入札参加資格審査申請変更の手引き ( 建設工事以外 ) - 平成 29~31 年度 - 岐阜県出納事務局出納管理課平成 28 年 10 月 入札参加資格者名簿登載内容に変更があった場合及び営業の停止又は廃止をした場合は 下記要領に従い誤りや記入漏れがないよう正確に変更届及び提出書類を作成し 速やかに

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1 入札参加資格審査申請変更の手引き ( 建設工事以外 ) - 平成 29~31 年度 - 岐阜県出納事務局出納管理課平成 28 年 10 月 入札参加資格者名簿登載内容に変更があった場合及び営業の停止又は廃止をした場合は 下記要領に従い誤りや記入漏れがないよう正確に変更届及び提出書類を作成し 速やかにその旨を届け出てください 提出書類に 虚偽の事項を故意に記入した場合及び入札参加資格者名簿有効期限内に税金の未納が確認できた場合 ( 入札参加資格者名簿登載後 税金の完納証明書 (90 日以内に発行されたもの ) の提出を求められ その証明書が発行されない場合 ) は 入札参加資格を取り消します 申請書 変更届及び手引き等は 岐阜県出納管理課のホームページ ( 入札参加情報 ) よりダウンロード願います 1. 届出方法 ( 所定の様式以外での届出は お断り致します ) 変更届 及び 必要な提出書類 を郵送又は持参してください 2. 届出場所及び問い合わせ先 岐阜県岐阜市薮田南 2 丁目 1 番 1 号 岐阜県出納事務局出納管理課用度係 ( 岐阜県庁 2 階 ) 変更届の記入及び提出書類について 変更箇所のみ記入してください 業務内容 変更の場合は 業務内容 欄すべての項目を記入してください 入札参加資格者番号 は 岐阜県出納管理課のホームページ( 入札参加情報 ) で確認のうえ誤りのないよう 必ず記入してください 債権者事項 ( 法人の場合は 1-(1) 個人の場合は 1-(3) ) に変更が生じた場合は 口座振替依頼書 (6. 代金の振込先 ) の提出 ( 金融機関において 金融機関確認印 欄に確認の押印 を受けてください ) が必要となります 必要な書類の提出がない場合は 名簿登載内容の変更はできませんので 必ず提出してください 印の提出書類は 申請日前 90 日以内に発行されたものに限ります 詳細な記入要領については 入札参加資格審査申請の手引き ( 記入要領 ) を参照してください (1) 1-(1) 2-(1) 商号又は名称 の変更 ( 権限委任のある場合は 必ず支店及び営業所名等を記入してください ) 提出書類 個人の場合 営業譲渡譲受契約書等の譲渡譲受の確認できる書類 法人の場合 1 登記簿謄本 ( 写し可 ) 2 委任状 法人の場合 1-(1) に変更が生じた場合は 口座振替依頼書 (6. 代金の振込先 ) を提出してください 住所 所在地を県外から岐阜県内に変更する場合は 岐阜県納税証明書 ( 全税目に未納の徴収金のない旨の証明書 ) 消費税等納税証明書 ( 様式その3)( いずれも写し可 ) を提出してください この場合 3. 岐阜県への納税義務について にも記載が必要となります 法人の合併 分割等により商号又は名称を変更する場合は 登記簿謄本又は合併計画書等 県に対する債権 債務が譲渡されていることを確認できる書類及び岐阜県納税証明書等 新規登載申請時の提出書類を提出してください ( 県に対する債権 債務の一切が譲渡されていることを確認できない場合及び譲受人が入札参加資格を満たさない場合は変更できません )

2 (2) 1-(2) 1-(3) 2-(2) 2-(3) 代表者等職氏名 の変更 提出書類 個人の場合 上記 (1) に同じ 法人代表者の場合 1 登記簿謄本 ( 写し可 ) 2 委任状 支店等代表者の場合 1 登記簿謄本 ( 写し可 : 支店長等が取締役になっている場合 ) 2 委任状 個人の場合 1-(3) に変更が生じた場合は 口座振替依頼書 (6. 代金の振込先 ) を提出してください 代表者 ( 受任者 ) を変更した場合は 様式 5 頁 くじ引きに係る委任状 を併せてご提出ください (3) 2-(6) 委任状 の作成 岐阜県との取引先が本店以外の支店等の登載で 1-(1) 1-(2) 1-(3) 1-(5) 2-(1) 2-(2) 2-(3) 2-(5) のいずれかに変更が生じた場合は 委任状により権限委任してください (4) 1-(5) 2-(5) 住所又は所在地 の変更 提出書類 法人本店所在地の場合 1 登記簿謄本 ( 写し可 ) 2 委任状 支店等所在地の場合 1 登記簿謄本 ( 写し可 : 支店等が従たる事務所として登記されている場合 ) 2 委任状 本店所在地は原則として登記上の所在地としますが 登記上の本店に営業所としての実態がない場合等は 営業上の本拠となる事業所の所在地を記載してください (5) 1-(4) 1-(6) 2-(4) 連絡先等 の変更 E メールアドレスは 大 小文字 英 数字等が判別できるよう正確に記入し 岐阜県電子調達 システムで使用 するアドレスとなります ( 携帯電話のメールアドレスは 登録できません ) (6) 3. 岐阜県への納税義務 の発生 ( 納税証明書は 納税義務が免除されている場合においても提出が必要です ) レ印 を付け 岐阜県内に新たに開設( 営業の停止 ) した事業所等のみ記入してください 提出書類 1 岐阜県納税証明書 ( 全税目に未納の徴収金のない旨の証明書 ) の ( 写し可 ) 2 消費税等納税証明書 ( 様式その3)( 写し可 ) (7) 4. 営業概要 の変更 ( 業務内容 ) 業務名 は 変更後の岐阜県との取引を希望する業務を 別表 業務分類表 の中から コード番号 業務名 をそれぞれ選択し希望する順に3 業務まで記入してください 主な業務内容 は 業務内容を100 字以内で記入してください 提出書類 営業許可 認可等証明書の写し ( 営業上の許可 認可 免許等の必要な業務内容を登載する場合 ) ( その他 ) 提出書類 財務諸表 ( 直前決算時の事業税等申告書及び決算書等 ) の写し ( 資本金 売上金 変更の場合) (8) 5. 使用印鑑 の変更 変更後の岐阜県との取引に使用する印鑑 ( 法人の場合は 法人印及び代表者印 ) を鮮明に押印してください (9) 6. 代金の振込先 の変更 債権者事項 ( 法人の場合は 1-(1) 個人の場合は 1-(3) ) 又は代金の振込先 ( 口座番号等 ) に変更が生じた場合は 口座振替依頼書 を提出してください ( 記入要領 参照) 複数口座の登録はできません(1 事業者 1 口座登録です )

3 別表業務分類表 ( 4. 営業概要 業務内容は 下表から選択してください ) 分類 コード番号 業務名 業務内容の記入例 印刷 1 印刷物製造 2 コピー 青写真等 一般印刷 軽印刷 フォーム印刷 地図印刷 CAD 印刷 オンデマンド印刷 シルクスクリーン 製本 コピー 青写真 マイクロ写真 トレース デジタル変換 デジタル出力 写真撮影 現像 空中写真 航空写真 オルソフォト 事務用機器 文具 3 事務用品 機器 OA 用品類 4 コンピュータ 周辺機器 文具 事務機械 ゴム印 用紙 OA 用品 印章 トナーカートリッジ 事務機器等リース レンタル コンピュータ機器 コンピュータ周辺機器等 パソコン サーバー ネットワーク関連機器 コンピュータ機器等リース レンタル 5 ソフトウエアソフトウエア販売 什器 6 家具類 木製家具 鋼製家具 カーテン ブラインド カーペット 学校用家具 図書館用家具 特注家具製造販売 7 カメラ 視聴覚 電気機器 カメラ 視聴覚機器 映像機器 家庭用電気機器 電気工事材料 電装品 保守点検 修理等 録音 録画機器 電話機 FAX 機 照明機械器具 機械機器 8 理化学 医療関連 9 その他 医療機器 福祉介護用機器 理化学機器 分析機器 光学機器等 医療材料 衛生材料 環境測定機器 鑑識器具 機器保守点検 修理 工事作業機械 農業機械 建設機械 林業機械 産業機械 消火器 避難器具 防犯装備品 救助資機材 消防防災機器 ミシン ポンプ 計測機械 厨房機器 運搬器具 10 自動車関連 自動車販売 ( 修理 ) 自動車 特殊車 オートバイ等 フォークリフト トラック バス 除雪車 車両レンタル タイヤ 自動車用品 保守点検 車検 修理 11 その他ボート 航空機装備品等 航空機 ヘリコプター 燃料油脂 薬品 材料 12 燃料油脂 薬品 材料 ガソリン 軽油 灯油 重油 プロパン 一般高圧ガス 医療薬品 医療用ガス 工業薬品 化学薬品 農業薬品 動物薬品 凍結防止剤 鋼材 ガラス 木材建具 塗料 畳 管類 セメントコンクリート 砂利 砕石 アスファルト 路面補修資材 試薬 13 建物関連 常駐警備 防災 建築物管理 設備保守点検 ボイラー運転管理 空調機器保守 エレベーター保守 受付業務 清掃業務 ( 建物 公園 貯水槽等 ) 害虫等駆除等 樹木剪定 伐採 草刈 除草 交通誘導 プール監視 委託業務 14 電算関連 15 広告 看板 標識 16 その他 計算 プログラム作成 システム設計 システム保守 データ入力 ASP/SaaS ホームページ作成 データセンター IT コンサルティング IT 人材育成 教育 地理情報システム (GIS) イベントの企画 運営 デザイン 番組 ビデオ作成 看板製作 看板設置 幕 ディスプレイ品 デジタルサイネージ 道路標識等 広告代理業 調査 検査 測定 検診 紙類廃品回収 買受 廃金属類回収 買受 保険 運送 旅行 倉庫 給食業務 人材派遣 講師派遣 産業廃棄物処理 産業廃棄物収集運搬 特別管理産業廃棄物収集運搬 特別管理産業廃棄物処理 一般廃棄物収集運搬 一般廃棄物処理 経営コンサルティング 監査業務 医療事務 発掘調査業務 車両運行管理 テープ起こし 百貨 日用品 17 被服 衣料 寝具 作業服 防災服 白衣 寝具等, 帽子 靴 手袋 リネンサプライ クリーニング 18 百貨 記念品 日用品類荒物雑貨 日用雑貨 記章 記念品 貴金属 贈答品 その他金物 教育 文化 19 教育文化用品書籍 教材 楽器 楽譜 スポーツ用品 体育機器 スポーツ衣料 その他 20 その他 ( 他に分類できないもの ) 警察用品 ( けん銃 警防 手錠等 ) 食材 飲料販売 自動販売機設置 園芸資材 電気 電力供給その他上記に含まれないもの

4 地区区分表 ( 3. 納税義務 事業所一覧の地区 4. 営業概要 取引希望地区は 下表を参考にしてください ) 本 庁 県庁内各課 ( 室 ) 岐阜地区 岐阜市 羽島市 各務原市 山県市 瑞穂市 本巣市 羽島郡 本巣郡 西濃地区 大垣市 海津市 養老郡 不破郡 安八郡 揖斐郡 中濃地区 関市 美濃市 美濃加茂市 可児市 郡上市 加茂郡 可児郡 東濃地区 多治見市 中津川市 瑞浪市 恵那市 土岐市 飛騨地区 高山市 飛騨市 下呂市 大野郡 6. 代金の受領方法及び振込先 欄入札参加資格審査申請書 ( 建設工事以外 ) 口座振替依頼書 1. 岐阜県と取引する本店 支店及び営業所等 欄で登載された者が 債権者 ( 申請者 ) となります 債権者が申請し 県との取引に使用する印鑑 ( 5. 使用印鑑 で押印した印鑑 ) により記名押印してください 岐阜県知事様 入札参加資格者番号 ( 1020 ) 平成 29 年 月 日 申請者 1. 岐阜県と取引をする本店 住所又は所在地 岐阜県岐阜市東町 1 丁目 33 番 支店及び営業所 商号又は名称 ( 株 ) 岐阜商会岐阜支店 代表者職氏名 支店長岐阜一朗 印 ("5. 使用印鑑 " と同じ印を押印してください ) 私は この口座振込依頼の日から 1 年を経過する日までの間 岐阜県から受領する代金 ( 県税の還付金を除く ) は すべて下記の受領方法により支払いされるよう依頼しますなお 改めて意思表示をしない限り引き続き 1 か年継続するものとし 以後も同様とします また 依頼内容に変更が生じた場合は 通知します ( 申請事務担当者 ) 氏名岐阜三朗連絡先 注 ) 申請者は 1. 岐阜県と取引をする本店 支店及び営業所等 欄で登載された債権者となります 略語 1 法人略語 営業所略語の記入例 ( カナ文字略語は 略語判別表示としてカッコを付して記入してください ) (1) 名称の初めに使うとき 先頭の ( は省略する ( 株 ) 岐阜 カ ) キ フ (2) 名称の終わりに使うとき 末尾の ) は省略する 岐阜 ( 株 ) キ フ ( カ (3) 名称の中に使うとき 岐阜 ( 株 ) 中営業所 キ フ ( カ ) ナカ ( エイ 2 事業略語の記入例 ( カッコを付さず 続けて記入してください ) 岐阜県協同組合 キ フケンキヨウクミ 用語 ( 漢字略語 ) カナ文字略語用語カナ文字略語 1. 法人略語 株式会社 ( 株 ) 有限会社 ( 有 ) 合名会社 ( 名 ) 合資会社 ( 資 ) 医療法人 ( 医 ) 財団法人 ( 財 ) 社団法人 ( 社 ) 宗教法人 ( 宗 ) 学校法人 ( 学 ) 社会福祉法人 ( 福 ) 更生保護法人 ( 保護 ) 相互会社 ( 相 ) 特定非営利活動法人 ( 特非 ) 独立行政法人 ( 独 ) 弁護士法人 ( 弁 ) 合同会社 ( 同 ) 有限責任中間法人 ( 中 ) 無限責任中間法人 ( 無限責任中間法人 ) 行政書士法人 ( 行 ) 司法書士法人 ( 司法 ) 税理士法人 ( 税 ) 国立大学法人 ( 大 ) 農事組合法人 ( 農 ) 一般財団法人 ( 一財 ) 公益財団法人 ( 公財 ) 一般社団法人 ( 一社 ) 公益社団法人 ( 公社 ) 社会医療法人 ( 社医 ) 公立大学法人 ( 公立大学法人 ) 地方独立行政法人 ( 地方独立行政法人 ) カユメシイサ イシヤシユウカ クフクホコ ソトクヒドクベンドチユウ チユウギヨシホウゼイダイノウザイザイシヤシヤシヤカイイリヨウホウジンダイチホウドクリツギヨウセイホウジン 2. 営業所略語営業所出張所 3. 事業略語連合会共済組合協同組合信用組合生命保険海上火災保険火災海上保険健康保険組合国民健康保険組合国民健康保険団体連合会社会保険診療報酬支払基金厚生年金基金従業員組合労働組合生活協同組合農業協同組合農業協同組合連合会経済農業協同組合連合会共済農業協同組合連合会漁業協同組合漁業協同組合連合会公共職業安定所社会福祉協議会特別養護老人ホーム 注 ) 医療法人社団 及び 医療法人財団 は 共に 医療法人 ( 略語 イ ) である エイシユツ レンキヨウサイキヨウクミシンクミセイメイカイシ ヨウカサイケンホ コクホコクホレンシヤホコウネンジユウクミロウクミセイキヨウノウキヨウノウキヨウレンケイサ イレンキヨウサイレンキ ヨキヨウキ ヨレンシヨクアンシヤキヨウトクヨウ

5 代金の振込を希望する 金融機関名 店舗名 を記入してください 通帳を確認のうえ 金融機関コード 店番 口座番号 (- 符号は省略) 口座名義人( カナ ) を記入してください カナの濁点 半濁点 は 1 字として記入してください 振込先 ( 口座名義人 ) と債権者 ( 1. 岐阜県と取引する本店 支店及び営業所等 欄で登載された者 ) は 同一としてください 振込先 ( 口座名義人 ) が債権者と異なる場合は 委任状 により権限委任してください 金融機関確認印 欄は 振込先の金融機関において 口座内容の確認及び確認の押印を受けてください受領方法 口座振替 ( 下記の金融機関に振り込んでください ) ( レ印 を付けてください) 金融機関コード店番金融機関名店舗名 振 込 岐阜東銀行 金庫 組合高山支店 支所 出張所 預金種別 1. 普通 2. 当座 9. その他 ( ) ( 該当するものに 印を付けてください ) 口座番号 ( - 符号 を除いて 右詰で残りには 0 を記入してください ) 金融機関確認印 先 口座名義人 カナ ( 法人の場合は 法人名のみ記入し 代表者の職氏名は省略してください ) カ ) キ フシヨウカイ 岐阜東銀行 高山支店 注 ) 金融機関確認印 欄は 振込先の金融機関において 口座内容の確認の押印を受けてください 申請者 債権者 と 振込先 ( 口座名義人 ) が異なる場合は 権限委任してください 委任状 岐阜県知事様 平成 29 年 10 月 1 日 ( 委任者 債権者 ) 住所又は所在地 岐阜県岐阜市東町 1 丁目 33 番 1. 岐阜県と取引 商号又は名称 ( 株 ) 岐阜商会岐阜支店 をする本店 支店 代表者職氏名 支店長岐阜一朗 印 及び営業所等 私は 下記の者を代理人と定め 岐阜県との契約を締結するものについて 下記の権限を委任します 記 ( 受任者 本社等 ) 住所又は所在地 岐阜県高山市本町南山 1 番 2 号 商号又は名称 ( 株 ) 岐阜商会 代表者職氏名 代表取締役岐阜四朗 印 ( 委任事項 ) 1 代金の受領に関する件 ( 法人の場合は 法人名及び代表者役職氏名を記入し 法人印及び代表者印を押印してください )

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