【中小／代】様式第１号(1)(2)

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しゅんすけしろみず
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1 < 中小 / 代様式第 1 号 1>H 改正 ) 中小企業両立支援助成金代替要員確保コース ) の支給を受けたいので次のとおり申請しますなお下記に記載した事項については事実と相違ありません平成年月日申請事業主住所又は代理人労働局長殿中小企業両立支援助成金代替要員確保コース ) 支給申請書名称氏名欄は記載しないでください代理人が申請する場合は上欄に代理人の記名押等を下欄に中小企業両立支援助成金代替要員確保コース ) の支給申請に係る事業主の住所名称及び氏名の記入押不要 ) を社会保険労務士法施行規則第 16 条第 2 項に規定する提出代行者又は同令第 16 条の 3 に規定する事務代理者たる社会保険労務士が申請する場合は上欄に事業主の記名押等を下欄に社会保険労務士の記名押等をしてください申請事業主又は社会保険労務士提出代行者事務代理者 ) 住所名称氏名 1 雇用保険適用事業所番号 2 労働保険番号 3 申請月の初日において常時雇用する労働者の数人 4 主たる事業 5 資本の額若しくは出資の総額万円 6 事業所総数箇所うち他都道府県に存在する事業所数 ) 箇所平成者1 申 7 育児休業取得者の原職等復帰措置 a 労働協約 b 就業規則規定年月日年月日 1 )代替要員の氏名雇い入れの方法ア新規雇用イ労働者派遣請事 8 育児休業制度及び育児のための短時間勤務制度業主 9 一般事業主行動計画の策定届出公表及び労働者に周知させるための措置 10 両立支援レベルアップ助成金代替要員確保コース ) 又は育児休業代替要員確保等助成金の受給の有無有の場合中小 / 代様式第 1 号 2にも記載のこと 11 支給申請に係る労働者について精神障害者雇用安定奨励金代替要員確保 ) の受給の有無 12 次世代育成支援対策推進法第 13 条に基づく認定の有無平成 27 年 4 月 10 日以降初めて支給要件を満たす労働者が生じた事業主のみ記載のこと 2 雇用保険の被保険者となった 1 雇用保険被保険者番号年月日 1) 昭和平成年月日 3 育児休業産後休業の終了後引き続き育児休業をする場合には産後休業 ) を開始する日の前日から起算して過去 6か月の間期間の定めのない労働者だったことの有無対象育児休業取得者が期間雇用者である場合の加算を受けようとする事業主のみ記載のこと氏審名 4 産後休業期間平成年月日 ~ 平成年月日査結 2 フ果リ 5 育児休業期間平成年月日 ~ 平成年月日支カ給ナ)復帰日平成年月日復帰事業所育児休業前とア同じイ異なる支申請給に 6 原職等復帰ア復帰後係るイ育児休業前労人働上記 1から6については記載のとおりです連絡先電話番号目)本人確認欄注署名押期間不平成年月日から支月日 ) 雇い入れ期間左のうち上記 5 給 7 代替要員の確保月日注 2) と重なる期間平成年月日まで予定無期雇用雇い入れた

2 < 中小 / 代様式第 1 号 1> 2 支給申請に係る労働者注 1) 氏名 1 雇用保険被保険者番号 3 育児休業産後休業の終了後引き続き育児休業をする場合には産後休業 ) を開始する日の前日から起算して過去 6 か月の間期間の定めのない労働者だったことの有無対象育児休業取得者が期間雇用者である場合の加算を受けようとする事業主のみ記載のこと 4 産後休業期間フリカ 5 育児休業期間ナ)6 原職等復帰本人確認欄平成年月日 ~ 平成年月日平成年月日 ~ 平成年月日年月日復帰日平成年月日復帰事業所育児休業前とア同じイ異なる 2 雇用保険の被保険者となった年月日押昭和平成上記 1 から 5 については記載のとおりです連絡先電話番号署名ア復帰後イ育児休業前有無審査結果支給人目) 7 代替要員の確保 1 ) 期間平成年月日から月日 ) 雇い入れ期間注 2) 平成年月日まで予定無期雇用代替要員の氏名雇い入れの方法ア新規雇用イ労働者派遣左のうち上記 5 と重なる期間月日不支給雇い入れた 3 記載担当者役職氏名連絡先電話番号社会保険労務士記載欄作成年月日提出代行事務代理者の表示連絡先電話番号フリカナ 4 振込先銀行信用金庫店口座名義口座の種類普通当座 ) 口座番号 ) 処理欄受理年月日平成年月日受理番号支給決定決定年月日決定金額平成年月日決定番号局長室長担当円備考注 1)3 人以上の支給申請に係る労働者がいる場合は代替要員確保コース支給申請書に係る労働者名簿 < 中小 / 代様式第 1 号 < 続紙 >> に記載してください注 2) 現在も引き続き雇用している場合は予定にの上期間雇用者については雇用期間満了予定日を記載してください期間の定めのない労働者として雇用している場合は無期雇用にの上終期は空欄のままとしてください

3 中小 / 代様式第 1 号 1 裏面 ) 提出上の注意 ) 1 この申請書は支給申請に係る労働者の育児休業終了日の翌日からから起算して 6 か月を経過する日の翌日から 2 か月以内に本社人事労務管理の機能を有する部署が属する事業所 ) の所在地を管轄する都道府県労働局雇用均等室以下雇用均等室という ) に提出してください 2 支給申請は支給申請に係る労働者が生じた事業所にかかわらず本社で行ってください 3 この申請書を提出するためには下記の添付書類の写しの全て及び支給要件確認申立書共通要領様式第 1 号 ) が添付されていることが必要です 1) 労働協約又は就業規則及び関連する労使協定のうち次のことが確認できる部分育児休業取得者を育児休業終了後原職等に復帰させる旨の取扱いを規定していること育児介護休業法第 2 条第 1 号に規定する育児休業の制度及び育児のための短時間勤務制度を規定していることなお育児介護休業法第 2 条第 1 号に規定する育児休業以外の育児休業についても制度を規定している場合は当該部分も含む ) 具体的には本社等及び対象育児休業取得者が生じた事業所の労働協約又は就業規則を添付することなお対象育児休業取得者が生じた事業所以外の事業所であって上記就業規則と異なる就業規則を規定している事業所がある場合には当該労働協約又は就業規則を添付すること就業規則の作成及び労働基準監督署への届出義務のない常時 10 人未満の労働者を雇用する事業主の場合で就業規則を作成届出をしていない場合は制度の措置が明文により定められており労働者に周知されていることを確認できる書類例 : 労働者代表の署名があるもの ) を添付すること 2) 支給申請に係る労働者の育児休業申出書育児休業の期間が変更されている場合は育児休業期間変更申出書 ) 3) 育児休業取得者及び代替要員の就労実績等に関する書類 1 対象育児休業取得者と代替要員の部署職務及び所定労働時間対象育児休業取得者については育児休業取得前と復帰後のそれぞれのもの ) 所定労働日又は所定労働日数が確認できる書類例 : 組織図労働条件通知書所属所定労働時間就労予定日数等が確認できるもの ) 就業規則所定労働時間が確認できる部分 ) 企業カレンダー等 ) 2 対象育児休業取得者の育児休業期間育児休業終了後の就労実績が確認できる書類育児休業期間分及び育児休業終了後 6 か月分 ) 3 代替要員の就労実績が確認できる書類代替要員の雇入れ日から対象育児休業取得者の育児休業終了日までの分 ) 2 3 の例 : 育児休業取得者及び代替要員の出勤簿タイムカード賃金台帳等また対象育児休業取得者が在宅勤務である場合業務日報等 ) 4) 代替要員が新たに雇い入れられた又は新たに派遣された時期が確認できる書類例 : 労働条件通知書辞令労働者派遣契約書派遣先管理台帳等 ) 5) 対象育児休業取得者に育児休業に係る子がいることを確認できる書類例 : 母子健康手帳の子の出生を証明する該当部分健康保険証子が対象育児休業取得者の被扶養者である場合 ) 等 ) 6) 公表及び周知が義務付けられる前に一般事業主行動計画が策定されている事業主については自社のホームページの画面を刷した書類等一般事業主行動計画の公表及び労働者への周知を行っていることを明らかにする書類 7) 支給要件を満たす対象育児休業取得者の原職等復帰日から起算して 6 か月を経過する ) 日が平成 27 年 4 月 10 日以降である場合であって対象育児休業取得者が期間雇用者である場合の加算を受けようとする事業主については対象育児休業取得者が期間の定めのある労働者であることが確認できる書類対象育児休業取得者の労働条件通知書又は雇用契約書等 ) 4 この申請書を提出後に雇用均等室から申請書の記載内容の確認や必要な書類の提出を求めることがあります 5 この申請書の内容について雇用均等室が実地調査事情聴取等を行うことがあります 6 この助成金受給後に申請を行った事業主が支給要件に充足していないことが判明した場合には支給した助成金の返還を求めることがあります記入上の注意 ) 1 1 欄については企業全体について記入してください 1) 3 欄は支給申請を行う日の属する月の初日において申請事業主の企業全体で常時雇用している労働者 2 か月を超えて雇用される者でありかつ週当たりの所定労働時間が当該企業の通常の労働者と概ね同等である者 ) の数を記入してください 2) 4 欄は日本標準産業分類に従った主な産業を記入してください 3) 5 欄はいわゆる払込み済資本額を記入してください 4) 6 欄は申請事業主の雇用保険適用事業所の総数を記入してください 5) 7 欄は実施根拠について該当するものをで囲んだ上規定年月日を記入してください 6) 8 欄 ~11 欄は該当するものをで囲んでください 7) 12 欄は初めて支給要件を満たす対象育児休業取得者の原職等復帰日から起算して 6 か月を経過する ) 日が平成 27 年 4 月 10 日以降である場合のみ該当するものをで囲んでください 2 2 欄については支給申請に係る労働者について記入してください 1) 3 欄は支給要件を満たす対象育児休業取得者の原職等復帰日から起算して 6 か月を経過する ) 日が平成 27 年 4 月 1

4 0 日以降である場合であって対象育児休業取得者が期間雇用者である場合の加算を受けようとする事業主のみ該当するものをで囲んでください 2) 6 欄のについては所属する部署の最小単位まで記載してください 3) 本人確認欄は支給申請に係る労働者が記載内容について確認した上で署名押してくださいまた連絡先電話番号は本人あて連絡がとれる職場の電話番号を記入してください 4) 7 欄の雇い入れたについては所属する部署の最小単位まで記載してください 3 3 欄についてはこの申請書の作成担当者を記入してください雇用均等室から記載内容等当該申請に係る問合せを行うことがありますので詳細を承知している方を記入してください 4 4 欄については助成金の振込を希望する金融機関ネットバンクは除く ) の口座について記入してくださいなお当該口座は申請者名義の口座であり法人の場合は当該企業名等を併せて登録している口座であることが必要です書ききれない場合は余白をご利用ください ) その他の注意事項 ) 1 助成金の支給を受けた事業主は助成金の申請に当たって提出した書類等について当該助成金の最後の支給日の属する年度から起算して 5 年間保管してくださいまたこれらの書類等について都道府県労働局より提示提出を求められたときは速やかに提示又は提出してください 2 申請者が代理人の場合は本申請書に事業主の委任状写 ) を添付してください

5 者< 中小/ 代様式第 1 号 < 続紙 >> H 改正 ) 欄は記載しないでください注対象育児休業取得者が期間雇用者である場合の加算を受けようとする事業主のみ記載のこと審 1 氏査)4 産後休業期間平成年月日 ~ 名平成年月日結果フ 5 育児休業期間平成年月日 ~ 平成年月日代替要員確保コース支給申請に係る労働者名簿枚数と番号 / 申請事業主事業所名住所電話番号雇用保険適用事業所番号 1 雇用保険被保険者番号 2 雇用保険の被保険者となった年月日昭和平成年月日 3 育児休業産後休業の終了後引き続き育児休業をする場合には産後休業 ) を開始する日の前日から起算して過去 6か月の間期間の定めのない労働者だったことの有無対象育児休業取得者が期間雇用者である場合の加算を受けようとする事業主のみ記載のこと審氏査 4 産後休業期間平成年月日 ~ 名平成年月日結カナ復帰日平成年月日復帰事業所育児休業前とア同じイ異なる)支給6 原職等復帰ア復帰後果フ 5 育児休業期間平成年月日 ~ 平成年月日リイ育児休業前人上記 1から6については記載のとおりです連絡先電話番号本人確認欄目)署名押 2 代替要員の氏名雇い入れの方法ア新規雇用イ労働者派遣期間平成年月日から不支 7 代替要員雇い入れ期間月日 ) 左のうち上記 5 支給月日の確保注 ) と重なる期間給申平成年月日まで予定無期雇用請に係雇い入れたる 2 雇用保険の被保険者となった労 1 雇用保険被保険者番号昭和平成年月日年月日働 3 育児休業産後休業の終了後引き続き育児休業をする場合には産後休業 ) を開始する日の前日から起算して過去 6か月の間期間の定めのない労働者だったことの有無有無カナ復帰日平成年月日復帰事業所育児休業前とア同じイ異なる)支給6 原職等復帰ア復帰後リイ育児休業前本人確認欄上記 1 から 6 については記載のとおりです連絡先電話番号署名押人目)代替要員の氏名雇い入れの方法ア新規雇用イ労働者派遣 7 代替要員の確保雇い入れ期間注 ) 平成年月日から平成年月日まで期間月日 ) 左のうち上記 5 予定無期雇用と重なる期間月日不支給雇い入れた注 ) 現在も引き続き雇用している場合は予定にの上期間雇用者については雇用期間満了予定日を記載してください期間の定めのない労働者として雇用している場合は無期雇用にの上終期は空欄のままとしてください

6 < 中小 / 代様式第 1 号 2>H 改正 ) 申請事業主事業所名住所電話番号雇用保険適用事業所番号本社 ) 全事業所に係る次の情報を記載してください事業所名所在地住所 ) 雇用保険適用事業所番号電話番号両立支援レベルアップ助成金代替要員確保コース ) 等の受給最も前に支給がなされた年月日有の場合従業員氏名 1 有無 2 有無 3 有無 4 有無 5 有無 6 有無 7 有無 8 有無 9 有無 10 有無

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p (6) 出生時両立支援コース Ⅰ 男性労働者の育児休業 1 次の全ての要件に該当する事業主が対象となりますチェック項目 ( 下線部については以下の解説を参照して下さい ) 1 平成 28 年 4 月 1 日以降男性が育児休業を取得しやすい職場風土作りのために次のような取り組みを行ったア男性労働者を対象にした育児休業制度の利用を促進するための資料等の周知イ管理職による子が出生した男性労働者への育児休業取得の勧奨