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ときなはなだて
5 years ago
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1 Progress in Medicine (2008.2) 28 巻 2 号 :3077~3080. 群抗不整脈薬塩酸ソタロール ( ソタコール ) の使用経験他剤 ( 群もしくは群薬 ) からの切り替え症例アミオダロンの重篤な副作用によりソタロールへ変更し奏効した心室細動合併陳旧性心筋梗塞の例川村祐一郎

2 Prog.Med. 28 : 3077t-3080, 2008 叢難莚例報簿欝鍵皿. 他剤 ( 群もしくは皿群薬 ) からの切り替え症例アミオダロンの重篤な副作用によりソタロールへ変更し, 奏効した心室細動合併陳旧性心筋梗塞の例 Kawamura Yuichirou 川村祐一郎 * 欝じめにソタコール ( 塩酸ソタ斉一ル ) は,Kチャネル遮断作用 (Vaughan-Williams 分類のm 群 ) を主な機序とする抗不整脈薬であり, 他の抗不整脈薬が無効かまたは使用できない心室頻拍, 心室細動に有効とされる). 本薬剤はまた, 交感神経 β 受容体遮断作用 (Vaughan-Williams 分類のll 群 ) も併せ持つため, 特に虚血性心疾患を背景とした不整脈に対して有効性が期待できる2). 陳旧性心筋梗塞, 心筋症などで心ポンプ機能の低下した症例に重症心室性不整脈が合併した場合, 一般に第一選択とされる薬剤はアミオダロンである. しかしながら, 本薬剤は時に重篤な副作用を発現し, 特に肺合併症は生命予後も危惧される合併症である. その徴候が認められた際には速やかにアミオダロンを中止せざるを得ないが, その後の抗不整脈治療に苦慮することは循環器医がしばしば経験するところである. 今回われわれは, 肺合併症のためにアミオダロン中止を余儀なくされたが, その後のソタロールの導入で重症心室性不整脈の発生をコントロールでき, 良好な経過をたどった陳旧性心筋梗塞の症例を経験したので報告する. 謁提示症例 :57 歳, 男性. 現病歴 :45 歳時より糖尿病にて加療を受けていた. * 旭川医科大学保健管理センター准教授深夜, 突然の左前胸部痛が出現したが我慢してそのまま眠り, 朝になっても軽快しないため近医受診. 心電図および心エコー一 F 所見より前壁心筋梗塞と診断された. 冠動脈造影所見上 2 枝病変であり, 左室駆出分画 24.8% と低下であった. 直ちに経皮的冠動脈形成術が施行されたが, 待機中に一度心室細動が出現し, 電気的除細動にて洞調律化するというエピソードがあった. 術後の経過は順調であり, 左室駆出分画 46.2% と改善していたが,0 日目に失神を伴う心室頻拍および心室細動 ( 図,2) が反復し, 電気的除細動が反復された. リドカインの点滴静注に加え, 経口薬としてアミオダロン400mg/ 日, メトプロロール60 mg/ 日が併用され, 心室性不整脈はコントロールされた.2 週間後にアミオダロンを200mg/ 日に減量し, 退院外来通院となった. 約 2カ月間は順調に経過したが, その頃より全身倦怠感と呼吸困難感が出現, 徐々に増悪し外来受診. 胸部 X 線写真 ( 図 3) で中下肺野を中心に網状影が著しく, 低酸素血症も認めたため直ちに入院. アミオダロンによる間質性肺炎と考え, 気管内挿管管理の上ステロイドパルス療法を開始し, アミオダロンは中止とした. なお, 問質性肺炎のマーカーとされるKL-6 値は, 退院直後において245U/mしであったが, 今回入院日には2,460 U/m: しと著明に上昇していた. 肺炎の治療経過は順調であり, アミオダロン中止カ月後のKL-6 も490U/mしと改善していたが, 入院後 5 日目ころより, 失神を伴わない心室頻拍が二度出現し, 以降も抗不整脈薬の継続は必要と考えられた. しかしながら, 経過からアミオダロンの再開は困難と考えられたため, 一 249 (3077) 一

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3 -i; 一 li- 一一,.., 仏脆脆w覧コごモニターにて確認された心室細動に先行する多形性心室頻拍 Progress in~ へ edicine>bl.28 No 協図心拍数 220/ 分の術後 0 日目に出現した心室頻拍 lt 瓢轟心ご臨窯一州一概魚蝋じ τ 一... トル晶一い細欄諜 P 羅鞭難蓼墾藪黙謡叢警無 = ゴ郵悪逸一: 襲職 7 宝醜麹漕鳳物識痴艶甦瓢哩罐無難懸轍かタおごはロゆハ竃縫唖聾驚センチξ 譲蓑饗皿鱒難欝欝覇鱗鞭 avr 蜩於輩叢懸盤難讐騒騒霊黛難翼そ灘貯励うと獅 7 曲淵掌一一論ゴ此鱗, 冨野隔素一声篇. ご一てきし一ひ胤一碑一一. 一ジ=きト一 M 一 a はガリマごニコけロぎロサぎ畝塾簗 { 轄塾国璽羅にヂ脳噸一畠曜 } キロ冊蛎 _ 脚贈 ~ _ 一一悼脅 _ 且一 _ 悉七一葉 } ごご続町坦ヤ一びレら =ふごトル : 誹猷高山鵡曜 ρ 二二二玉二 F 際 }; 評 ; fa ri Hrw Z 一一 lr 一 i 江穿簿腫 i: 一一一一 r 一一一図 2 胃に鉱 } :} ヒーゼ一 -Lll 曇 lf e:llrlvl 一一, 噛幡一 r 璽 l i きユロ hiff g. T.T. Llll/i, 握il 一 :ha-rsil.es 等脚mm網 i.,..ti 7 i,. 一.+ 一ヨ : 耳ユ一垂一嶋嚇十二 r 一 μ+ 十トチ誌 ++ 十十ト暮ナ十十五,, lf l y t 一一頭n二一L 講嚥.9 s 醜臓 r 嬢灘艦講講掘雑図 3 アミオダロン投与下に出現した間質性肺炎両側中下肺野に著しい網状影が認められる. ソタロール 80mg/ 日が開始された. その後退院し, 外来処方としてソタロール 80mg/ 日, メトプロロールはソ隔世ールの β 受容体遮断作用を考慮し 30mg/ 日へ減量し経過をみている. その後, 重症心室性不整脈の発生はなく, 肺炎軽快後, 心臓突然死予防のため CD 植え込み術を施行したが, 未だ作動をみていない 2 誘導心電図上の QTc は 0.48sec と軽度の延長にとどまっている ( 図 4). 本症例の経過を図 5 に示した. 欝察心筋梗塞, 心筋症など基礎心疾患があり, 左室機能の低下した症例に合併した致死性心室性不整脈に対しては, 突然死の予防のための CD 植え込みが予後改善をもたらすが 3>, 心室性不整脈の発生そのものの抑制一 250 (3078) 一

4 ( ク2,400 V 一一一 s.l L A.. し皿一一師ノト一一一一 VL. ヨ皿一 Zr~l VR r~ 一一窒, サ V 一一し _ 一 L - hl う l 一一 :: 己 V6 一一 Ni,.rvg, 一 :. レ l,. こ. - il ii 図 4 ソ四四ール80mg, メトプロロール30 mg 投与下の2 誘導心電図薪楢 ~ T 一VF:. ; 9.~ ~ カロリーり ( 心拍数 55/ 分,QTc=O.48 sec) i r {7} 一 J / : ミリットル [ 巨 }: レ il,i. r 噂需ヅ町二聡 _L!L 函 L ノ \ 2,20e KL-6 \ )Φ一 /60!0 y t 一AM onset PC 曲ご一 mg /min DV Amiodarone 400 mg /day mh Metoprolol 60 mg/da day 2 図 5 本症例の経過図蟷螂講盤藤響撫 } 毒購 L 一一一一一一一 30mg/day 3 4month year はCDでは得られず, カテーテルアブレーションの施行や薬剤の投与が行われる. 前者は不整脈の根治術として画期的なものであるが, 基礎心疾患に伴う心室頻拍の起源は複雑でかつ単一とは限らないため, カテS 一一一テルアブレーションのみで心室性不整脈を完全にコントロールすることは極めて困難である. よって薬物療法を併用せざるを得ない場合がほとんどで,CD 一カテーテルアブレーションー薬物療法の三者の組み合わせが治療の通例である. こういつた場合に使用される薬剤としては, 心機能を低下させず, かつ強力な抗不整脈作用を発揮するm 群抗不整脈薬であるアミオダロンが標準的である. しかしながら, アミオダロンは時に, 上述のとおり重篤な肺合併症を引き起こし, 投与中止とステロイド療法により治癒可能とはいえ, その後のアミオダロン再開は一般には不可能である. 同じ皿群抗不整脈薬であるソタロールにはこのような肺合併症はみられず, 心室性不整脈に対して高い有効性を示すため, このような場合の次なる選択として積極的に用いるべき薬剤と思われる. 特に, 高齢者などで基礎に既に肺疾患を有し一 25 (3079) 一

5 Progress in Medicine Vol.28 No ている場合など, アミオダロンによる肺合併症は致死的となる可能性が高く, ソタロールを第一選択として用いても良い. また, 上述のとおり, 本剤は皿群作用とともにβ 受容体遮断作用 (H 群作用 ) も併せ持つため, 本症例のように虚血性心疾患を背景とした症例にはさらに有効性が期待できる2). ソタロールの使用に当たって注意すべき点は,QT 延長およびこれに伴うTorsades de pointesの発生であり, 外来診療にて丹念に心電図を記録し, 本剤の増量減量を行っていくことが重要である. 夢献 ) 森田邦彦, 谷川原祐介 : おもな抗不整脈薬薬剤一覧. 抗不整脈薬のすべて第 2 版 ( 小川聡, 大江透, 井上博編 ), 先端医学社, 東京,2003:pp, ) Singh BN, Singh SN, Reda DJ, et al : Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005 ; 352 : ) Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al : Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure, N Engl J Med 2005 ; 352 : 一 252 (3080) 一

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心房細動1章[ ].indd 1 心房細動は, 循環器医のみならず一般臨床医も遭遇することの多い不整脈で, 明らかな基礎疾患を持たない例にも発症し, その有病率は加齢とともに増加する. 動悸などにより QOL が低下するのみならず, しばしば心機能低下, 血栓塞栓症を引き起こす原因となり, 日常診療上最も重要な不整脈のひとつである. 1 [A] 米国の一般人口における心房細動の有病率については,4 つの疫学調査をまとめた Feinberg