Ventricular tachycardia recurrence as an electrical storm three years after radiofrequency ablation in a non ischemic cardiomyopathy and apical aneury

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れれむらかわ
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1 Ventricular tachycardia recurrence as an electrical storm three years after radiofrequency ablation in a non ischemic cardiomyopathy and apical aneurysm case Key words

心臓 Vol.43 SUPPL.3 2011 169 図1 初回入院時VT 2007年 8 月図2 洞調律時12誘導心電図音聴取せず腹部異常所見なし心臓超音波 LA 46.8mm LVDd/Ds 54.1/39.3 mm EF 52.

局してakinesis dyskinesisでaneurysmal様所見であった図 3 VTは右室心尖部 RV apex からのプログラム刺激にて容易に誘発された誘発されたVTは臨床的に認められたVTと同一で頻拍周期 TCL は薬物での停止も困難で血行動態もやや不安定となり電気的除細動 biphasic 100J にて停止した洞調 363msの右脚ブロックタイプ

2 心臓 Vol.43 SUPPL 図1 初回入院時VT 2007年 8 月図2 洞調律時12誘導心電図音聴取せず腹部異常所見なし心臓超音波 LA 46.8mm LVDd/Ds 54.1/39.3 mm EF 52.7 LV motion diffuse mild hypo, apexは球状化し aneurysmal mild MR, AR 初回入院時の心電図 HR 170bpm 右脚ブロックタイプ上方軸 wide QRS tachycardia 図 1 左室造影 L V G 電気生理学的検査 E P S 施行 CAGは異常所見なし LVGでは左室心尖部領域に限局してakinesis dyskinesisでaneurysmal様所見であった図 3 VTは右室心尖部 RV apex からのプログラム刺激にて容易に誘発された誘発されたVTは臨床的に認められたVTと同一で頻拍周期 TCL は薬物での停止も困難で血行動態もやや不安定となり電気的除細動 biphasic 100J にて停止した洞調 363msの右脚ブロックタイプ上方軸移行帯Ｖ 2 3 であった図 4 律時の心電図はHR 56bpm 四肢のlow voltageと頻拍中の意識は清明で血行動態も収縮期血圧60 70台と比較的保たれておりVT中にpacing studyを行の早期再分極様のST上昇所見を認めた図 2 経過-1 VTに対する精査加療目的にて冠動脈造影 CAG い CARTO systemを用いてmappingを施行した Entrainment mappingでは RV apexからのpacing にてconstant fusion, progressive fusionを認めた

3 170 心臓 Vol.43 SUPPL A 図3 B 初回入院時LVG 右前斜位像 A 収縮期 B 拡張期頻拍周期 363ms 図4 誘発された心室頻拍 CARTO mappingでは洞調律時のvoltage mapping を認めた図 6 同部位を通電したところVTは速やでは心尖部瘤に一致して低電位領域を認め activa- かに停止した通電直後の同部位でのpace mapping tion mappingでは心尖部前壁側の低電位領域の一部から伝播するcentrifugal patternを呈していた図 5 では VT波形と比してperfect mappingであった図 7 以後周囲を追加通電したが RV apexからの VTの機序としてはリエントリが考えられたが起源は心外膜起源が疑われた低電位領域内の詳細な刺激では同様のVTは誘発されたカテーテルアブレーションのみでの根治は困難と判断し植込み型除細 mappingを施行しややカテーテルを強くコンタク動器 I C D を挿入した症例は左上大静脈遺残トしたところでQRSに30ms先行したfractionated potentialとqrsより70ms先行したdiastolic potential persistent left superior vena cava PLSVC と右大動脈弓 right aortic arch 合併症例であり左側から

4 心臓 Vol.43 SUPPL Voltage mapping sinus Activation mapping VT VT TCL 363ms 300ms 270ms Entrainment pacing RVA pacing 図5 初回入院時EPS CARTO mapping a VF HRA 1,2 HRA 3,4 HIS 1,2 HIS 3,4 HIS 1,4 CS 1,2 CS 3,4 CS 5,6 CS 7,8 CS 9,10 RVa 1,2 RVa 3,4 ABL 1,2 ABL 3,4 ABL 1,4 Stim 2 30ms 70ms 図6 初回入院時 ablation potential

position PLSVC Right aortic arch 図8 ICD植え込み後の挿入は困難で右側から留置を行った図 8 経過-2 2010年 6 月に覚醒下でのDC作動を自覚し当院受診 Fast VTによる適正作動でその際は

5 172 心臓 Vol.43 SUPPL Activation mapping VT VT TCL 363ms 図7 Ablation position Pace mapping Post ablation 初回入院時pace mappingとablation position PLSVC Right aortic arch 図8 ICD植え込み後の挿入は困難で右側から留置を行った図 8 経過年 6 月に覚醒下でのDC作動を自覚し当院受診 Fast VTによる適正作動でその際は甲状腺機能亢その後内服療法 carvedilol 5mg, amiodarone 進症 Basedow病と診断を呈しており抗甲状腺薬の内服加療開始したところ甲状腺機能は正常化 VT 100mg, furosemide 30mg, aspara potassium 900mg, も消失し退院したしかし退院 2 カ月後に再度DC warfarin 2.5mg のみでVTの再発なく経過良好だった頻回作動を伴うVT stormを認め当院緊急入院とな

$3 2011 173 図9 再発したVT 2010年 8 月 LVG Voltage mapping sinus LAO RAO Activation mapping VT Ablation position 図10 2nd session時carto mappingとablation position った QRSに15ms先行したfractionated$ potentialのみであっ入院時のVTは HR 181bpmで波形は前回同様の右たが同部位でのpace mappingではconcealed fusion 脚ブロックタイプ上方軸であったが移行帯はV 1 2 と変化を認めた図 9 心臓超音波検査では心尖を呈していたまた同部位でのpost pacing interval PPI は頻拍周期と一致していたしかし

potentialのみであっ入院時のVTは HR 181bpmで波形は前回同様の右たが同部位でのpace mappingではconcealed fusion 脚ブロックタイプ上方軸であったが移行帯はV 1 2 と変化を認めた図 9 心臓超音波検査では心尖を呈していたまた同部位でのpost pacing interval PPI は頻拍周期と一致していたしかし

6 心臓 Vol.43 SUPPL 図9 再発したVT 2010年 8 月 LVG Voltage mapping sinus LAO RAO Activation mapping VT Ablation position 図10 2nd session時carto mappingとablation position った QRSに15ms先行したfractionated potentialのみであっ入院時のVTは HR 181bpmで波形は前回同様の右たが同部位でのpace mappingではconcealed fusion 脚ブロックタイプ上方軸であったが移行帯はV 1 2 と変化を認めた図 9 心臓超音波検査では心尖を呈していたまた同部位でのpost pacing interval PPI は頻拍周期と一致していたしかし同部位で部の低収縮領域は拡大し EF 40%前後に低下していた再度施行したLVGでも同様の所見を認めた洞の通電では VTは停止せず最終的には電気的除細動での停止が必要であったところがその後の経過は調律時のvoltage mappingでは心尖部の低電位領域はほとんど抗不整脈薬の内服の変更なしでsustained 前回より拡大を認めた Clinical VTはRV apexからのプログラム刺激にて容易に誘発され activation VTの再発はなく現段階では良好な経過をたどっている mappingでは前回とほぼ同様の部位からcentrifugal patternを認めた図10 VT中のmappingでは最早考察期部位でも前回認めたdiastolic potentialは認めず本症例において問題点の 1 つが本疾患のetiology

174 心臓 Vol.43 SUPPL.3 2011 1st session 2nd session 52msec 前壁の一部に非薄化を認める 178msec 126ms 244ms MDI 図11 0.29 0.

7 174 心臓 Vol.43 SUPPL st session 2nd session 52msec 前壁の一部に非薄化を認める 178msec 126ms 244ms MDI 図図12 心臓造影CT VT morphology である当院受診時より心尖部に限局した壁運動低下を認めており心筋生検や心臓MRIは施行できていないが近年報告されているleft ventricular apical cardiomyopathy2 とも考 index MDI 本症例でも初回のVTはMDI 0.29と起源は心内膜側寄りが疑われたが 2nd sessionのvtはmdi 0.51と aneurysms in hypertrophic えられるしかし本疾患は壁肥厚も明らかではなくより心外膜側に変化した可能性が示唆された図11 そのことは初回VTは 4 mm tipのアブレーションカ通常心腔内になんらかの閉塞起点を有する症例が多い3 が本症例ではそれらを示唆する所見も経過中は認テーテルの通電により停止を認めたが 2nd sessionの VTはirrigationカテーテルを用いても停止に至らなかめていない Maron 2 らは上記疾患であれば約半ったことからも説明ができるしかし本症例においては 2nd sessionの後もvt 数で突然死や血栓塞栓症などの疾患を併発すると報告している本症例も経時的に増悪している病態となっが抑制はできておりこれらは本症例の心臓造影CT ており今後も心機能のさらなる増悪やVT再発が予想されるにて焼灼部位近傍に一部心筋が非薄化した部位を認め図12 同部位からの通電にて心内膜側からでもVT 上記疾患に合併するVTの治療法としてはカテーの回路に影響を与えた可能性はあると考えるこのことは本邦でこの疾患によるVTの心内膜側テルアブレーションの有用性の報告が本邦および海外でも認める 4 本症例におけるVTの起源は EPS からのアブレーションが有効だとする報告が散見され施行前に心電図での波形のみでもある程度予想された波形からVTの起源が心内膜側か心外膜側かを判ることの裏付けになるかもしれないしかし本症例は心内膜側からのアプローチのみで断する報告は散見5 7 されるがわれわれはDaniels は今後もVTの再発の可能性は高いと考えるが変性進行性の疾患であることを考慮すると心外膜側から 5 の報告を基に診断した彼らは胸部誘導においてQRS幅とQRSのpeakとの時間比が最小の胸部誘導を用いて0.55をcut offとしそれ以上が心外膜起源の可能性が高いとしている maximum deflection らのアプローチを考慮するタイミングは慎重な検討が必要と思われる

8 J Am Coll Cardiol 41 Circulation 118 J Am Coll Cardiol 57 J Cardiovasc Electrophysiol 20 Circulation 113 Circulation 109 Europace 8

埼玉29.indb

埼玉29.indb 16 Symposium 29 WPW 1 1 1 1 1 78 PSVT 4 cibenzoline 200mg, verapamil 80mg 2 OMI #7 100 X 51% HbA 1c 5.9% 12 1A 55/ V 1,2 Q 1B 116/ narrow QRS tachycardia av F V 1 P LVEDD/LVESD 55/38mm EF 58 PSVT RV His