ストラクチャークラブ ジャパン COI 開示 発表者名 : 高木祐介 演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある 企業などはありません.

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1 ストラクチャークラブ ジャパンライブデモンストレーション 2017 < Others BAV > 心不全急性期における BAV 高木祐介 いわき市立総合磐城共立病院循環器内科

2 ストラクチャークラブ ジャパン COI 開示 発表者名 : 高木祐介 演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある 企業などはありません.

3 Q. 治療抵抗性の AS の心不全がいます. AVR も TAVI も難しく, このままでは厳しいです. どうしたら良いですか?

4 症例提示

5 85 歳女性 診断 ) 治療抵抗性心不全 既往歴 ) 高血圧症 現病歴 ) 2 年前の心エコーで A S を指摘されていたが, 無症状のために未治療. 感冒を契機として心不全を発症し, かかりつけ医療機関に入院. 心不全コントロールが困難で, 第 3 病日に転送.

6 初診時

7 他院で初期治療も, 改善なし 心機能低下 管理の長期化で, 予後不良の予想 臨時 BAV の方針

8 臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影

9 臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影 Swan-Ganz

10 臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影 Swan-Ganz 一時ペーシング

11 臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影 Swan-Ganz 一時ペーシング C A G

12 臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ルート造影 Swan-Ganz 一時ペーシング C A G A O G

13 臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ガイドワイヤー通過

14 臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ガイドワイヤー通過 同時圧

15 臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ガイドワイヤー通過 同時圧 L V G

16 臨時 BAV ( 第 5 病日 ) ガイドワイヤー通過 同時圧 L V G Stiff wire 留置

17 臨時 BAV ( 第 5 病日 )

18 同時圧 BAV 前 BAV 後 AV mean PG 52.6 mmhg AVA 0.66 cm 2, AVAI 0.53 cm 2 /m 2 AV mean PG 28.2 mmhg AVA 0.98 cm 2, AVAI 0.78 cm 2 /m 2

19 胸部レントゲン写真 BAV 前 BAV 後 1 週間

20 BAV 前 心エコー BAV 後 1 週間

21 第 3 病日 第 5 病日 第 6 病日 第 16 病日 約 7 ヶ月後 当院へ転送臨時 BAV 一般病棟へ転床リハビリ開始退院 TAVI

22 A S による急性心不全 1. 治療抵抗性 カテコールアミン, カルペリチド, フロセミドなどの薬物療法, NPPV などの呼吸管理で, 改善に乏しいもの. 2. 心原性ショック 血圧維持が困難なもの, 短時間で失神を繰り返すもの. 3. 保存的加療が奏功 一過性に心不全を生じ, 急性期の管理で改善し, 安定するもの.

23 先天性心疾患, 心臓大血管の構造的疾患 (SHD) に対するカテーテル治療のガイドライン (JCS2014).

24 症例データから, 心不全の急性期における BAV の意義を考えます.

25 BAV の年次推移 ( 件数 ) 過去 1 年間の月平均 5.1 件から推計 (60) 年 49 (2017 年 11 月現在累計 99 件 )

26 BAV の理由 悪性腫瘍の合併 8.5% 非心臓手術の術前 5.3% (n=94) 症状の緩和 10.6% AVR,TAVI への ブリッジ 34.0% 心原性ショック 9.6% 治療抵抗性の心不全 31.9%

27 患者背景 緊急 / 準緊急 (n=31) 待機的 (n=61) p 値 * 年齢, 中央値 (IQR), 歳 84.0 (80.0, 87.0) 84.0 (81.0, 89.0) 0.59 男性,n (%) 8 (25.8) 19 (31.1) 0.60 体表面積, 中央値 (IQR),m (1.35, 1.55) 1.39 (1.31, 1.50) 0.35 弁輪径, 中央値 (IQR),mm 19.0 (17.8, 20.0) 19.0 (17.1, 20.0) 0.65 冠動脈疾患,n (%) 18 (58.1) 26 (42.6) 0.16 血液透析,n (%) 3 (9.7) 9 (14.8) 0.75 IQR, interquartile range. * Chi-square test or Mann-Whitney test

28 患者背景 緊急 / 準緊急 (n=32) 待機的 (n=62) p 値 * NYHA クラス < I - II 0 (0) 22 (35.5) III - IV 32 (100) 40 (64.5) BNP, 中央値 (IQR), pg/ml (515.9, ) (127.9, 922.7) 心エコー 左室駆出率, 中央値 (IQR), % 58.8 (49.9, 67.1) 63.3 (57.6, 67.6) 0.13 弁血流速度, 中央値 (IQR), cm/s (439.3, 571.3) (440.0, 527.3) 0.37 平均圧較差, 中央値 (IQR), mmhg 57.2 (46.5, 78.5) 55.0 (43.8, 67.0) 0.24 弁口面積係数, 中央値 (IQR), cm 2 /m (0.26, 0.43) 0.42 (0.32, 0.50) BNP, brain natriuretic peptide; IQR, interquartile range; NYHA, New York Heart Association. * Chi-square test or Mann-Whitney test

29 手技内容 緊急 / 準緊急 (n=32) 待機的 (n=62) p 値 * アプローチ, n (%) 0.52 順行性 1 (3.1) 0 (0) 逆行性 ( シングルバルーン法 ) 30 (93.8) 60 (96.8) 逆行性 ( ダブルバルーン法 ) 1 (3.1) 2 (3.2) 麻酔, n (%) <0.001 全身麻酔 8 (25.0) 0 (0) 局所麻酔 24 (75.0) 62 (100) IABP, n (%) 16 (50.0) 2 (3.2) <0.001 最終バルーン径, 中央値 (IQR), mm 22 (20, 22) 22 (20, 22) 0.91 IABP, intra-aortic balloon pump; IQR, interquartile range. * Chi-square test or Mann-Whitney test

30 術後所見 緊急 / 準緊急 (n=32) 待機的 (n=62) p 値 * NYHA クラス III IV, n (%) 5 (15.6) 6 (9.7) 0.50 BNP, 中央値 (IQR), pg/ml (244.3, 648.4) (84.6, 529.6) 0.09 心エコー 左室駆出率, 中央値 (IQR), % 60.0 (46.5, 65.2) 64.2 (58.1, 67.5) 0.08 弁血流速度, 中央値 (IQR), cm/s (370.0, 487.0) (383.5, 457.0) 0.78 平均圧較差, 中央値 (IQR), mmhg 38.6 (31.3, 51.7) 38.8 (31.0, 48.5) 0.62 弁口面積係数, 中央値 (IQR), cm 2 /m (0.38, 0.58) 0.52 (0.41, 0.61) 0.14 BNP, brain natriuretic peptide; IQR, interquartile range; NYHA, New York Heart Association. * Chi-square test or Mann-Whitney test

31 (%) 14 Department of Cardiology 合併症 (n = 94) 高度 AR 弁輪破裂 大動脈損傷 心筋損傷 症候性脳卒中 穿刺部トラブル 房室ブロック ( 要 PMI) V F 肺疾患増悪 その他 30 日死亡

32 追加 AVR / TAVI ( % ) 100 p = 緊急 / 準緊急 ( n = 32 ) 待機的 ( n = 62 )

33 予 後 Kaplan-Meier 曲線 Cox モデル ( 単変量解析 ) 100 p = 0.25 HR 95% CI p 値 緊急 / 準緊急 非心臓手術の術前 手技合併症 生存率 (%) AVR / TAVI AS サブタイプ High gradient (Ref.) 待機的 (n=61) 緊急 / 準緊急 (n=31) 観察期間 ( ヶ月 ) Classical LF-LG < Paradoxical LF-LG < NF-LG AS, 大動脈弁狭窄症 ; AVR, 大動脈弁置換術 ; CI, 信頼区間 ; HR, ハザード比 ; LF, low flow; LG, low gradient; NF, normal flow; TAVI, 経カテーテル大動脈弁留置術.

34 緊急 / 準緊急例 100 p = 生存率 (%) AVR / TAVI (n=13) なし (n=18) 観察期間 ( ヶ月 )

35 まとめ 医学的, 社会的な問題で,( 直ぐには ) AVR / TAVI の適用と ならない症候性 AS で,BAV は選択肢となり得る. 治療抵抗性心不全, ショックへの緊急 / 準緊急 BAV は, 待機的な実施と同等の AS 軽減, 心不全の改善効果. 緊急 / 準緊急例と待機例で,3 ヶ月間の予後は同等. 全身状態が改善し,AVR / TAVI を受けた場合は予後良好.

36 Q. 治療抵抗性の AS の心不全がいます. AVR も TAVI も難しく, このままでは厳しいです. どうしたら良いですか?

37 A.BAV を考えて下さい. そして, もし全身状態が回復したら, AVR か TAVI を行って下さい. 予後が伸びるはずです.

38

TAVIを受ける 患者さんへ

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