98 心臓 Vol.47 SUPPL.1 (2015) 第 27 回心臓性急死研究会重症不整脈に難渋した急性心筋梗塞の 1 例山田桂嗣櫻木悟市川啓之谷本匡史三木崇史大塚寛昭山本和彦川本健治田中屋真智子片山祐介抄録症例は 50 歳代女性.2013 年 10 月下旬, 胸痛を主

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よしじろうはなだて
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1 98 心臓 ol.47 SUPPL.1 (2015) 第 27 回心臓性急死研究会重症不整脈に難渋した急性心筋梗塞の 1 例山田桂嗣櫻木悟市川啓之谷本匡史三木崇史大塚寛昭山本和彦川本健治田中屋真智子片山祐介抄録症例は 50 歳代女性.2013 年 10 月下旬, 胸痛を主訴に当院へ救急搬送となった. 急性冠症候群の疑いにて緊急カテーテル検査を施行し, 左前下行枝 seg6 100%, 左回旋枝 seg11 90%,seg13 90%, 右冠動脈 seg2 90% の高度狭窄を認めた. 左前下行枝と回旋枝の病変部に経皮的冠動脈形成術を施行し, 薬剤溶出性ステント (DES:drug-eluting stent) を留置した. 右冠動脈の残存狭窄は後日 PCI の方針とした. その後, 第 5 病日未明に RonTからの心室細動 (F:ventricular fibrillation) あり, 計 5 回の除細動を施行した. アミオダロン急速投与後, 持続静注開始し,F は停止した. 洞調律復帰後の心電図では QT 延長を認めた. その後, 第 6, 第 7 病日にも R on T からの F を繰り返したため, 深い鎮静が必要と考え, 挿管の上, 人工呼吸器管理とし, アミオダロン 400 mg/ 日の内服を開始した. その後は F の再発もなく, 徐々に QT 延長も改善を認めた. 第 26 病日抜管,T study にて T が誘発されたため第 79 病日植込み型除細動器 (ICD:Implantable Cardioverter-Defibrillator) 留置, 第 99 病日自宅退院となった. 国立病院機構岩国医療センター循環器科 ( 山口県岩国市愛宕町 1-1-1) A case of acute myocardial infarction presenting with difficulties in serious illness arrhythmia management Keiji Yamada, Satoru Sakuragi, Keishi Ichikawa, Masafumi Tanimoto, Takashi Miki, Hiroaki Otsuka, Kazuhiko Yamamoto, Kenji Kawamoto, Machiko Tanakaya, Yusuke Katayama. Department of cardiology, Iwakuni Clinical Center Key words 急性心筋梗塞 Electrical storm ICD QT 延長はじめに近年, 冠動脈の再灌流療法が急性心筋梗塞 (AMI) 患者に対して積極的かつ迅速に行われるようになり, AMI の救命率は向上している. しかし,AMI に重篤な合併症を伴った患者では治療に難渋することが多く, 十分な救命効果は得られていない. 合併症のなかで最も危惧されるのは心室頻拍 (T), 心室細動 (F) などの重症心室性不整脈であり,AMI の急性期死亡の大部分を占める.2013 年の ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドラインでは, 亜急性期に出現する心室期外収縮あるいは非持続性単形性 T などの軽度の不整脈に対しては積極的な治療を要さないが, 危険性の高い心室性不整脈に対しては群抗不整脈薬で抑制することを推奨している 1). しかし, これらの薬物は即効性に乏しく,T や F が嵐のごとく突然に繰り返し出現する electrical storm を直ぐに抑制することは難しいといえる. 今回, 我々は AMI 経過中に多形性 T および F による electrical storm を突然きたし, 難渋するも抑制し得た症例を経験したので報告する. 症例患者 :50 歳代女性. 既往歴 : 型糖尿病, プロラクチノーマ, 高血圧. 冠危険因子 : 糖尿病, 高血圧. 内服薬 : 内服はすべて自己中断.

prepci RAO-CAU view 現病歴 2013 年 10 月上旬から繰り返し胸痛呼吸

view 検査所見心電図 -4 で ST 上昇 af で ST 低下(図 1) 心エコー

両側胸水およびうっ血あり(図 2) 血液検査 AST 50 U L ALT 54 U L

2 心臓図3 来院時 SUPPL 図1 ol.47 図2 来院時胸部レントゲン図4 CAG RCA 12 誘導心電図 CAG LCA prepci RAO-CAU view 現病歴 2013 年 10 月上旬から繰り返し胸痛呼吸苦があった 10 月下旬これまでにない突然の胸苦にて近医を受診し心電図で ST 上昇を認め当院へ救急搬送となった来院時現症意識清明 BP HR 110 SpO2 98 (経鼻 3 L) 呼吸音両側にラ音を聴取 prepci LAO view 検査所見心電図 -4 で ST 上昇 af で ST 低下(図 1) 心エコー anterior-anteroseptum akinesis 胸部 Xp 両側胸水およびうっ血あり(図 2) 血液検査 AST 50 U L ALT 54 U L g-gtp 51 U L LDH 721 U L CK 206 U L CKMB 33 U L 高感度 TnT ng ml LDL-C 157 mg dl HbA1c 12.6

100 心臓 ol.47 SUPPL.1 2015 RAO-CAU view 図5 CAG LCA HR 82 Sp02 97 LAO-CRA view postpci 0.8 PULSE 112 RESP 28 PC 2 ABP 135/ 67 92 BP?/?? ST A? 1 m ABP 45. 0/ 105.0 165.

狭窄を認め右冠動脈から左前下行枝に良好な側副血行路を認めた(図 4) Seg6 を責任病変と判断し引き続き経皮的冠動脈形成術(percutaneous coronary intervention PCI)を施行し薬剤溶出性ステント(drug eluting stent DES)を seg6 から seg7 にかけて留置した LMT に cross over stenting となる

の電気的除細動を施行したアミオダロンを急速投与し持続静注を開始した洞調律復帰後の心電図では QT の延長を認めた(図 7) 電解質異常は見られず右冠動脈の残存狭窄の関与を疑い PCI を行う方針としたはじめに左冠動脈の造影を行うも前回の PCI 終了後と変化は見られなかった体外式一時ペーシングを留置し右冠動脈 seg2 に DES を留置し終了した (図 8) ICU

3 100 心臓 ol.47 SUPPL RAO-CAU view 図5 CAG LCA HR 82 Sp02 97 LAO-CRA view postpci 0.8 PULSE 112 RESP 28 PC 2 ABP 135/ BP?/?? ST A? 1 m ABP 45. 0/ PLETH 図6 Electrical storm 発現時のモニター心電図(第 5 病日) 来院後経過心電図心エコー検査より ST 上昇型と判断し緊急冠動脈造影(coronary angiography CAG)を施行した左前下行枝 seg6 に 100 左回旋枝 seg11 に 90 seg13 に 90 狭窄を認めた(図 3) 右冠動脈 seg2 に 90 狭窄を認め右冠動脈から左前下行枝に良好な側副血行路を認めた(図 4) Seg6 を責任病変と判断し引き続き経皮的冠動脈形成術(percutaneous coronary intervention PCI)を施行し薬剤溶出性ステント(drug eluting stent DES)を seg6 から seg7 にかけて留置した LMT に cross over stenting となるため同時に seg11 seg13 にも DES を留置した(図 5) 右冠動脈の残存狭窄は後日 PCI の方針とし ICU 入室となった入院後経過 ICU 入室後の経過は良好であった最大 CK CKMB は ICU 入室直後のであったしかしながら第 5 病日未明 R on T からの f となった(図 6) 電気的除細動にて停止するも f を繰り返し計 5 回の電気的除細動を施行したアミオダロンを急速投与し持続静注を開始した洞調律復帰後の心電図では QT の延長を認めた(図 7) 電解質異常は見られず右冠動脈の残存狭窄の関与を疑い PCI を行う方針としたはじめに左冠動脈の造影を行うも前回の PCI 終了後と変化は見られなかった体外式一時ペーシングを留置し右冠動脈 seg2 に DES を留置し終了した (図 8) ICU 帰室後より b ブロッカーの内服を開始した第 6 病日 b ブロッカー内服アミオダロン持続静注下であったが再び R on T からの f を認めた (図 9) 電気的除細動 1 回で洞調律に復帰し心電図では QT の延長を認めたランジオロール静注リドカインマグネシウム投与し鎮静を行い経過観察としたしかしながら第 7 病日に三度 R on T からの f を認めた(図 10) 電気的除細動にて停止し気管挿管 deep sedation ペーシングを行いアミオダロン内服を開始したその後は f は発症することなく経過し第 14 病日にはペーシングを中止し第 26 病日に抜管し得た ICD の適応を判断するために T study を施行し右室流出路から triple pared で刺激したところ Cycle length(cl) の多形成心室頻拍が誘発された(図 11) 臨床でとらえられた T は

心臓 ol.47 SUPPL.1 (2015) 101 HR:82 10.00mm/m 25.0/s 35Hz 波形同期型 :6ch 2 00mm/m 25.0mm/s 35Hz 図 7 洞調律復帰後の 12 誘導心電図図 8 CAG:RCA postpci LAO view CL200-240 であった.

考察 ) Electrical storm について急性心筋梗塞患者において,T あるいは F は血行動態の悪化をきたし, 心臓死に導く重篤な不整脈である. 血行再建の直後に出現する再灌流性不整脈を除いて, 一般には反復性に出現することはまれである. しかし, 時に頻回に出現することがあり,Electrical storm と呼ばれる.

4 心臓 ol.47 SUPPL.1 (2015) 101 HR: mm/m 25.0/s 35Hz 波形同期型 :6ch 2 00mm/m 25.0mm/s 35Hz 図 7 洞調律復帰後の 12 誘導心電図図 8 CAG:RCA postpci LAO view CL であった. モニターで確認された T と類似した波形であり, 血圧は 40 台まで低下し, 血行動態の破綻した sustained T であったため, 除細動にて洞調律に復帰し終了した. 第 79 病日に ICD を留置し, 第 99 病日自宅退院となった. 退院時の心電図では QT 延長は改善を認めた ( 図 12). 退院後 1 年が経過しているが現在もイベントは発生していない. 考察 ) Electrical storm について急性心筋梗塞患者において,T あるいは F は血行動態の悪化をきたし, 心臓死に導く重篤な不整脈である. 血行再建の直後に出現する再灌流性不整脈を除いて, 一般には反復性に出現することはまれである. しかし, 時に頻回に出現することがあり,Electrical storm と呼ばれる.Electrical storm は原因の如何にかかわらず,24 時間以内に電気的除細動を 2 回以上必要とする心室性不整脈と定義されている 2).T あるいは F が持続すると, 血行動態の破綻をきたし, 繰り返し電気的除細動が行われることになる.Electrical storm の治療法には, 人工呼吸管理を伴う深い沈静,b 遮断薬の投与, 抗頻拍ペーシング, 群抗不整脈薬の投与が推奨されている 3). あるいはカテーテルアブレーションが有効であったとの報告がある 4) が, いまだ確立した治療法はない. 我々が今回経験した症例では,3 度目の Electrical storm 発現時には, 人工呼吸管理を伴わない浅い鎮静,b 遮断薬の投与, 群抗不整脈薬の投与がすでに行われていた. 結果的には, 人工呼吸器管理を伴う深い鎮静, 抗頻拍ペーシング, アンカロン内服を追加することで Electrical storm を沈めることができた. 心筋梗塞患者において Electrical storm が発現する場合は, 自律神経活動が, 主には, 交感神経緊張が関与すると考えられている 5). 頻回の電気ショックは, 患者の精神的負担を増し, 交感神経をさらに緊張させ,Electrical storm の発現に拍車をかけることが予想される. 本症例では発症は 3 度とも未明に発現しており, 自律神経活動の関与が疑われる. 各種抗不整脈薬や持続鎮静下での抗頻拍ペーシングや除細動が無効な症例に心臓交感神経抑制目的の胸部硬膜外麻酔が有効であった報告もある 6).Electrical storm の発症要因と機序はさまざまであり, 個々の患者において治療法を使い分けなければならない. ) ICD の適応について器質的心疾患に伴う持続性心室頻拍, 心室細動は不

102 心臓 ol.47 SUPPL.1 2015 ABP 152 / 93 116 BP?/?? ST 0.7 PULSE 172 RESP 15?? Electrical storm 発現時のモニター心電図(第 6 病日) 図9 Sp02 100 HR 62 PC 3 ABP 122 / 59 84 BP?/?? ST 0.2 PULSE 54 PAP?/?? CP 14 m BP 0.

0 LETH 図 10 Electrical storm 発現時のモニター心電図(第 7 病日) 19 20 HRA 1-2 HRA 3-4 Map1-2 Map3-4 During T 232ms 210ms Page:EPS2 Spood: 100mm s Currant Event Unspocified Currant Event Info:Time=11:05:36, During T

の解除が重要である急性冠症候群の急性期(発症 48 時間以内)に出現する持続性心室頻拍や心室細動は虚血の解除やその後の不整脈基質の安定化によって再発の可能性は低く必ずしも ICD の適応とならない一方心筋梗塞発症の 48 時間以降に出現する持続性心室頻拍や心室細動はその後も再発する危険性があり 8) ICD の適応について考察されるべきである本症例では急性心筋梗塞発症から 5

5 102 心臓 ol.47 SUPPL ABP 152 / BP?/?? ST 0.7 PULSE 172 RESP 15?? Electrical storm 発現時のモニター心電図(第 6 病日) 図9 Sp HR 62 PC 3 ABP 122 / BP?/?? ST 0.2 PULSE 54 PAP?/?? CP 14 m BP 0. 0/75. 0/ LETH 図 10 Electrical storm 発現時のモニター心電図(第 7 病日) HRA 1-2 HRA 3-4 Map1-2 Map3-4 During T 232ms 210ms Page:EPS2 Spood: 100mm s Currant Event Unspocified Currant Event Info:Time=11:05:36, During T 図 11 図 12 退院時 12 誘導心電図右室流出路から誘発された多形成心室頻拍整脈再発のハイリスク例であり 2 年間の再発率は 7) と報告されている陳旧性心筋梗塞例は長期にわたり心室不整脈の基質を有すると考えられ長期的視野に立った治療戦略を立てる必要があるまた活動性のある心筋虚血は不整脈基質を修飾しより高い不整脈源性を招来するため冠血行再建による虚血の解除が重要である急性冠症候群の急性期(発症 48 時間以内)に出現する持続性心室頻拍や心室細動は虚血の解除やその後の不整脈基質の安定化によって再発の可能性は低く必ずしも ICD の適応とならない一方心筋梗塞発症の 48 時間以降に出現する持続性心室頻拍や心室細動はその後も再発する危険性があり 8) ICD の適応について考察されるべきである本症例では急性心筋梗塞発症から 5 日後に Electrical storm を認めておりその後 T も誘発されたことから ICD 留置を行ったしかし発症 5 日から 7 日を急性期と考えればその後の入院中 f の再発もなかったことから必ずしも ICD の適応とはならなかった可能性がある本邦では平成 26 年 1 月 1 日付けで保険償還された着用型自動除細動器(Wearable Cardioverter Defibrillator WCD 旭化成ゾールメディカル社製 Lifeest)は欧米ですでに 10 年以上の使用実績のある優れた医療機器であり多くの症例の救命に寄与するものと考えられている血行再建後の WCD 着用の有無による生存率の検討では WCD の有用性は証明さ 9) れている ICD の適応の可否が未確定の症例または ICD 適応だが患者の状態により留置できない症例が対象となっており適応の可否が未確定の症例では原則的に 3 カ月を上限としその間に ICD 導入の是

6 心臓 ol.47 SUPPL.1 (2015) 103 非を検討するステートメントもある 10).WCD 問題点としては, 心電波形を体表心電図でモニタリングするため, 診断精度が ICD に比べて低くなり, 月 1.4% で不適切作動を認めた 9). 過去の死亡例では,WCD を着用していなかったケースや電極を正しく装着していなかったケースが報告されている. 本症例ではコンプライアンスも悪く,WCD の導入は困難であったと思われるが, 今後同様の症例において WCD の導入で ICD 留置を回避できる可能性がある. 文献 1) ST 上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン (2013 年改訂版 ) 2) Eng J Med 2004;351: ) 不整脈薬物治療に関するガイドライン ) Circulation 2003;108: ) Am J Cardiol 1995;25: ) Circulation. 2010;121: ) Curr Opin Cardiol 1997;12: ) 不整脈の非薬物治療ガイドライン (2011 年改訂版 ) 9) J Am Coll Cardiol. 2010;56: ) 着用型自動除細動器 (WCD) の臨床使用に関するステートメント質疑応答座長 : 飯沼宏之 ( 東和病院 ) 草野研吾 ( 国立循環器病センター ) 草野 ( 座長 : 国立循環器病センター ) はい, ありがとうございました. 大変難渋した症例ですけれども, フロアの方からいかがでしょうか. これを見ると QT ずっと長くて,MI の急性期に起きる虚血ベースでの発症というよりも,QT 延長があって徐脈であるために,2 次性 QT 延長症候群から起きたトルサードドポアンツじゃないかと思うんですけど, その点についてはどうですか. 山田入院直後の心電図では,PCI 直後の心電図では延びてはなかったんですけども, 入院以前の心電図がなくて確認はできてないんです. T 発症の直前には PC も多発しておりまして,PC によるアーロンティからの F かとみております. 草野ペーシングがかなり効いてますよね. おそらく. 山田そうですね. 今思えば 2 回目の T ストームになったときに, ペーシングをするべきだったかとも思ってるんですが,3 回目にペーシングをしてからは, ペーシングだけが効いたかどうかはちょっとわかりませんが, イベントは起きていません. 草野ただ, 最後に EPS やったときには,Tdp 様のものは誘発されたんですか. わかりました. フロアのほうからいかがでしょうか. 三浦貴重な症例報告ありがとうございます. 長野中央病院の循環器内科の三浦です.7 番のところにかなり高度狭窄が残ってるように見えるんですけども, それに対してなにか, 負荷シンチとかは難しいかもしれませんが, シンチとか虚血の評価とかは, 何かその後やられているでしょうか. 山田一応シンチでは評価しているんですが, 虚血は出ておりませんでした. 草野ベラパミルとかメキシチールとかは試されてはないんですね. 山田試してはないです. 草野はい, わかりました. それでは先生どうもありがとうございました.

1. 期外収縮正常なリズムより早いタイミングで心収縮が起きる場合を期外収縮と呼び期外収縮の発生場所によって心房性期外収縮と心室性期外収縮があります期外収縮は最も発生頻度の高い不整脈でわずかな期外収縮は多くの健康な人でも発生しますまた年齢とともに発生頻度が高くなり小学生でもみられる事もあ

1. 期外収縮正常なリズムより早いタイミングで心収縮が起きる場合を期外収縮と呼び期外収縮の発生場所によって心房性期外収縮と心室性期外収縮があります期外収縮は最も発生頻度の高い不整脈でわずかな期外収縮は多くの健康な人でも発生しますまた年齢とともに発生頻度が高くなり小学生でもみられる事もあ不整脈レポートこのレポートは過去当会が開催してきました初心者勉強会や講演会を基にし記述しておりますこれをお読みになって少しでもご自分の身体の事を理解されてより安心した生活を送られる事を節に願います通常心臓は規則正しいリズムで動いていますこの規則正しいリズムを維持するために心臓には刺激伝導系と呼ばれるものがあります刺激伝導系は刺激を発生する洞結節とその刺激を心筋に伝える伝導部分からなります