平成 31 年 4 月 1 日長岡市長様平成 31 年度老人クラブ補助金交付申請書提出する日を記入平成 31 年度老人クラブ活動費補助金を受けたいので下記のとおり申請します ( フリガナ ) 老人クラブ名オオテフクジュカイ大手福寿会申請者 ( フリガナ ) 会長氏名会長の自宅

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ひできいなくら
5 years ago
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1 平成 31 年 4 月 1 日市長様平成 31 年度老人クラブ補助金交付申請書提出する日を記入平成 31 年度老人クラブ活動費補助金を受けたいので下記のとおり申請します ( フリガナ ) 老人クラブ名オオテフクジュカイ申請者 ( フリガナ ) 会長氏名会長の自宅住所会長の自宅電話番号補助金交付申請額 ( 頭部にをつけること ) ナガオカタロウ太郎市幸町 2 丁目 1 番 1 号補助金交付申請額は申請上限額か予算書支出の部補助対象とした経費小計 (A) のいずれか少ない方の金額を記入 49,800 長印岡訂正印の使用不可円申請上限額 30 人以上 : 29 人以下 : 1 均等割 1,950 円 12 か月 = 23,400 円 2 会員割 ( 40 円 12 か月 = 480 円 ) 55 名 = 26,400 円上記 = 49,800 円 1 均等割 1,350 円 12 か月 = 16,200 円 4 月 1 日現在の会員数 2 会員割 ( 40 円 12 か月 = 480 円 ) 名 = 円上記 = 円 (1) 平成 31 年度年間活動計画書添付書類 (2) 平成 31 年度予算書 (3) 平成 31 年度会員増減報告書および会員名簿

2 教養活動 (1) 平成 31 年度年間老人クラブ活動計画書主な活動内容に記入した活動が教養健康地域その他のどの活動にあてはまるかをつけてください (1) 月別活動内容月活動の種類健康地域活動活動その他 4 クラブ名主な活動内容新年度総会児童登下校見守り町内一斉清掃 5 花壇の整備及び花苗植付けペタンク大会 6 親睦旅行ゲートボール練習ゲートボール大会介護保険勉強会町内草刈ひとり暮らし高齢者訪問町内の防災訓練に参加町内の敬老会の運営に協力保育園との世代間交流冬に向けての健康教室神社冬囲い作品展忘年会友愛訪問研修旅行 1 2 新年会児童登下校見守り健康講座輪投げ交流大会高齢者スポーツ大会 3 総会児童登下校見守り 1 主な活動内容状況の欄は該当する項目にをつけ説明会資料 P4 5 を参考に活動を記入してください原則として年度内に教養健康地域の各種活動を総合的に行っていることが補助金の交付条件となっています 2 活動のない月は記入しなくてよいです

3 (2) 平成 31 年度老人クラブ予算書 (1) 収入の部項目金額 ( 円 ) 1 会費 45,000 この合計は4 月 1 日現在の会員数と同じになるように記載クラブ名説明 1,000 円 30 名 750 円 20 名 ( 夫婦加入者割引 ) ( 会費免除者 : 5 名 )(80 歳以上無料 ) 2 市補助金 49,800 表紙の補助金交付申請額と同額 3 町内会助成金 50,000 町内会より 4 その他の収入 49,772 資源回収預金利子等 5 前年度繰越金 25,428 平成 30 年度出納簿の年度末の額と一致収入の合計 (1~5 の合計額 ) (2) 支出の部 220,000 項目金額 ( 円 ) 説明補助対象とした経費小計 (A) 30,000 15,000 ゲートボール大会諸経費 5,000 町内草刈諸経費 50,000 研修旅行 ( 史跡めぐり ) 諸経費説明欄は諸経費と記載には活動計画書に記載した補助対象になる活動名が入ります ( 補助対象活動については 4 ページを参照 ) 小計が市補助金以上であれば OK この小計が申請上限額より少ない場合はこの金額が補助金交付申請額になります補助対象とした経費以外の金額 (B) 170,000 支出の合計 - 小計(A) を記入 1 忘年会新年会慰労会にかかる経費 2 親睦旅行にかかる経費 3 補助対象に含めなかった経費等が入ります支出の合計 (A+B の合計 ) 220,000 1 説明欄に内容を簡略に記入してください収入の合計 = 支出の合計となること 2 収入支出の各費目で金額が 0 円の場合は金額欄に 0 を記入してください 3 収入の部の説明欄は会費軽減者免除者も含めて全て記載し記載された総数が会員増減報告書又は会員名簿の総数と一致するようにします 4 支出の部で忘年会新年会慰労会や募金慶弔費分担金等については補助対象とはなりません

4 平成 31 年度会員増減報告書クラブ番号クラブ名 1 前回報告者数 ( 平成 30 年 4 月 1 日会員数 ) 男 22 名女 33 名 : 合計 55 名 2 加入者数男 3 名女 2 名 : 合計 5 名 ( 内訳 ) 氏名性別住所年齢 1 日越剛男女幸町 3 丁目 2 柏高志男女幸東町 1 丁目 3 柏和実男女幸東町 1 丁目 4 前田芳博男女幸西町 3 丁目 5 前田スミ子男女幸西町 3 丁目 6 男女 7 男女 8 男女 9 男女 10 男女 11 男女 12 男女 75 歳未満 3 退会者数 ( 内訳 ) 氏名性別 1 内山和文男女 2 酒井正己男女 3 小森仙一男女 4 花井富美子男女 5 沢村留美男女男 3 名女 2 名 : 合計 5 名退会理由死亡自己都合その他 ( ) 死亡自己都合その他 ( ) 死亡自己都合その他 ( ) 死亡自己都合その他 ( ) 死亡自己都合その他 ( 転出 ) 4 平成 31 年 4 月 1 日会員数男 22 名女 33 名 : 計 55 名

5 (3) 平成 31 年度老人クラブ会員名簿平成 31 年 4 月 1 日現在老人クラブ名 No.1 会員数会員総数 55 名男性 22 名女性 33 名 No 役職会長副会長会計会計フリガナ住所男女氏名 ( 役職者は電話番号も記入 ) ナガオカタロウ太郎アオキアキラ青木明アオシマヨウコ青島洋子ウメダマサユキ梅田正幸 5 青葉文治 TEL. TEL. TEL. 6 青葉裕子幸町 2 丁目 62 No.3~No.5 欄は 7 青山仁幸町 2 丁目役職者が5 名以下の場合は 63 8 青山千恵子幸町 2 丁目一般会員を詰めて記入し 62 空欄にしないでください 9 赤谷一茂幸町 2 丁目飯島丈栄幸町 2 丁目夫婦割引飯島郁美幸町 2 丁目夫婦割引飯塚良博幸町 2 丁目池之島悠子幸町 2 丁目会費免除上田美奈子幸町 2 丁目上の原かずえ会員名簿には幸町 2 丁目 4 月 1 日時点で実際に所属している梅野俣和志会員を記載します幸町 2 丁目海老島隆史幸町 2 丁目海老島陽子幸町 2 丁目王番田美佳幸町 3 丁目日越剛幸町 3 丁目 81 No.3~No.5 欄は役職者が 5 名以下の場合は一般会員を詰めて記入し空欄にしないこと会長副会長会計の方は氏名 ( フリガナも ) 正式住所電話番号を必ず記載しその他一般会員の方は氏名住所 ( 略式でも可 ) 欄を必ず記載してください男女は印を記入し名簿の先頭ページに会員数を記載してください年齢市幸町 2 丁目 1 番 1 号さいわいアパートH22 号室 88 TEL 人の人間が役職を市幸町 2 丁目 2 番 4 号複数兼務している場合は 89 TEL. その旨を空欄に記載し同じ人間を複数行記載しないでください市幸町 2 丁目 6 番 8 号市幸町 2 丁目 10 番 12 号市幸町 2 丁目夫婦割引

6 平成 31 年度老人クラブ補助金請求書平成 31 年月日市長様日付は記入しないでください!! 請求金額 49,800 金額の頭部にをつけてください訂正印による訂正はできません円ただし平成 31 年度老人クラブ補助金として上記金額を請求いたします会長住所市幸町 2 丁目 1 番 1 号請求者 ( 老人クラブ会長 ) 老人クラブ名役職名会長会長氏名太郎印は申請書と同じものを押印口座振替申請書振込先金融機関銀行本店信用金庫支店信用組合農協駅前出張所預金種目普通当座口座番号 ( 右詰めで記入 ) フリガナ口座名義オオテフクジュカイダイヒョウナガオカタロウ代表太郎注意!! ゆうちょ銀行の場合支店名は漢数字 3 桁になります振込先口座の通帳のコピーを添付してください ( 通帳の表紙及び2 枚目 ) 記載された個人情報は市からの支払いに関する業務以外には使用しません市処理欄請求書受理年月日市処理欄は何も記入しないでください平成 26 年月日確認者印

7 委任状平成 31 年月日市長様日付は記入しないでください!! 私 ( 委任者 ) は市から支払われる平成 31 年度老人クラブ補助金の受領に関する一切の権限を次のとおり受任者に委任します住所市大手通 1 丁目 4 番 10 号アオーレアパート 123 号室委任者 ( 老人クラブ会長 ) 受任者 ( 通帳の口座名義になっている人 ) 老人クラブ名通帳の口座名義が現在の老人クラブ名と違う場合又は個人名義の場合にこの様式を提出します住役職名会長会長氏名太郎印所団体名 + 役職名市大手通 1 丁目 4 番 10 号アオーレアパート 123 号室大手老人会代表氏名太郎印受任者欄の団体名 + 役職名及び氏名は受任者の口座名義と同一の記載となること口座振替申請書印は申請書と同じものを押印振込先金融機関銀行本店信用金庫支店信用組合農協大手通出張所預金種目普通当座口座番号 ( 右詰めで記入 ) フリガナ口座名義ナガオカオオテロウジンカイダイヒョウナガオカタロウ大手老人会代表太郎

高額介護合算療養費制度について

高額介護合算療養費制度について (21 年度 ) 1. 趣旨医療保険介護保険両制度の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることから高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1 年間の自己負担額の合計額について限度額を設けその負担の軽減を図ります 2. 概要医療保険の世帯内における年間の医療保険介護保険の自己負担額の合計額が