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1 0-1 計画年度 計画年度は変更できません 0-2 記入年月日 平成 24 年度奈良県 介護サービス情報の公表 計画で定められた報告月報告月の月末月末までにまでに調査票調査票に記入記入したした日付日付を記載してください 訪問調査の対象となっている場合は この 記入現月日 の日付が 訪問調査の確認対象期間の基点になります 0-3 記入者名 事業所を代表する役職にある方 ( 管理者 施設長 事務長等 ) 運営法人の代表者等 現在作成している調査票の内容に対し 責任をお持ちいただける立場の方のお名前を記入してください 0-4 所属 職名 記入者名 にお名前を頂いた方の所属部署の名称及び役職名を記入してください 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 こちらの項目項目は事業所運営法人事業所運営法人の 1-1 法人等の種類 ( 記入年月日の状況 ) 事業所運営法人等の種類を選択してください 医療法人社団の場合は 医療法人 を選択してください 状況を記入記入してくださいしてください 株式会社 有限会社 合資会社は 営利法人 を選択してください その他 を選択した場合は 下欄 その他の場合 その名称 に具体的名称を記入してください 1-2 法人等の名称 ( 記入年月日の状況 ) 運営法人等の名称を 登記上の正式名称で記入してください 1-3 法人等の主たる事務所の所在地 ( 記入年月日の状況 ) 所在地は 登記上の住所を都道府県名から記入してください 1-4 法人等の連絡先 ( 記入年月日の状況 ) ホームページアドレスの有無で あり を選択した場合は そのアドレスを半角半角で記入してください メールアドレスではありませんではありません 1-5 法人等の代表者の氏名及び職名 ( 記入年月日の状況 ) 運営法人等の代表者の氏名および役職名を記入してください 1-6 法人等の設立年月日 法人等の設立年月日を登記事項に合わせて西暦にて記入してください

2 奈良県内及び当該当該サービスサービスを含め事業所運営法人事業所運営法人が実施実施するするサービスサービスの状況を記入記入してくださいしてください 1-7 介護サービスの種類 ( 記入年月日の状況 ) 介護サービスの種類 として列挙されている各サービスについて 運営法人等が奈良県内でそのサービスを実施していれば 1. あり を 実施していない場合は 0. なし を選択してください 重要 * 介護予防支援 * 地域包括支援センター委託による 介護予防支援 を実施していれば 1. あり を選択してください * 対象外となるサービス グループ法人が運営している介護サービス事業所 休止中のサービス * あり を選択した場合は 右欄の か所数 主な事業所等の名称 (1 か所分所分のみ ) 所在地 ( 主な事業所として記入した事業所の所在地 ) も記入してください 同所在地 同事業所名でも異なるサービスであれば あり として記入してください 1-8 か所数 ( 記入年月日の状況 ) 1-7 で あり を選択した場合 当該当該サービスサービスを含む事業所数を記入してください 1-9 主な事業所等の名称 ( 記入年月日の状況 ) 1-7 で あり を選択した場合 主な事業所名を 1か所のみのみ記入してください 1-10 所在地 ( 記入年月日の状況 ) 1-7 で あり を選択した場合 1-9 主な事業所等の名称 欄に記入した事業所の住所を記入してください

3 2. 介護サービスを提供し 又は提供しようとする施設に関する事項 2-1 施設の名称 ( 記入年月日の状況 ) 施設の名称を 正式名称で記入してください 2-2 施設の所在地 ( 記入年月日の状況 ) 所在地は 住所を都道府県名から記入してください 市町村コード は プルダウンより選択してください コード 市町村 コード 市町村 コード 市町村 奈良市 生駒郡平群町 北葛城郡広陵町 大和高田市 生駒郡三郷町 北葛城郡河合町 大和郡山市 生駒郡斑鳩町 吉野郡吉野町 天理市 生駒郡安堵町 吉野郡大淀町 橿原市 磯城郡川西町 吉野郡下市町 桜井市 磯城郡三宅町 吉野郡黒滝村 五條市 磯城郡田原本町 吉野郡天川村 御所市 宇陀郡曽爾村 吉野郡野迫川村 生駒市 宇陀郡御杖村 吉野郡十津川村 香芝市 高市郡高取町 吉野郡下北山村 葛城市 高市郡明日香村 吉野郡上北山村 宇陀市 北葛城郡上牧町 吉野郡川上村 山辺郡山添村 北葛城郡王寺町 吉野郡東吉野村 誤記入の場合場合 公表公表システムシステムにおいてにおいて市町村名市町村名でのでの検索検索ができないことがありますができないことがあります 2-3 施設の連絡先 ( 記入年月日の状況 ) ホームページアドレスの有無で あり を選択した場合は そのアドレスを半角半角で記入してください メールアドレスではありませんではありません 2-4 介護保険事業所番号 10 桁の事業所番号を記入してください 2-5 施設の管理者の氏名及び職名 ( 記入年月日の状況 ) 県へ届け出ている管理者の氏名および役職名を記入してください

4 2-6 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日 ( 記入年月日の状況 ) 事業の開始年月日 は 指定年月日に関係なく 事業を開始した年月日を西暦にて記入してください 運営法人が途中で替わった等の理由で 介護保険事業所番号が変更になっても 事業として継続していた場合は 介護事業を開始した最初の年月日を西暦にて記入してください 介護保険制度開始以前も対象となります 指定の年月日 は 今現在の介護保険事業所番号で指定を受けた年月日を西暦にて記入してください 指定の更新年月日 は 更新手続更新手続きがきが完了完了したした事業所事業所のみのみ その更新年月日を西暦にて記入してください 更新を行っていない場合は 指定の年月日 を記入してください 2-7 生活保護法第 54 条の 2 に規定する介護機関の指定の有無 ( 記入年月日の状況 ) 生活保護法第 54 条の 2 に規定する介護機関としての指定の有無を選択してください 2-8 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の 6 に規定する登録喀痰吸引等事業者 当該施設が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の 6 に規定する登録喀痰吸引等事業者の登録を受けている場合は あり に記入してください 2-9 施設までの主な利用交通手段 ( 記入年月日の状況 ) 路線 最寄り駅から施設までの行き方 ( 徒歩 バス タクシー等 ) 所要時間等をわかりやすく記入してください

5 3. 施設において介護サービスに従事する従業者に関する事項 3-1 実人数 ( 記入年月日の前日の状況 ) に従事する者 ( 派遣労働者を含む ) の 職種別 勤務形態別の人数と 職種ごとの実人数を整数で記入してください 列挙されている職種以外のものは その他の従業者 として記入してください 専従 とは当該職種にのみ従事している者 非専従 とは他の職種と兼務している者を指します 常勤 とは事業所の所定労働時間を通じて勤務する労働形態 非常勤 とは所定労働時間のうち一部を勤務する形態を指します ここで言う 従業者 に管理者は含めませんが 提供介護サービスに直接係わる職種を兼務している場合は 常勤 非専従 として人数に加えてください 該当者がいないがいない場合場合は必ず 0 を記入記入してくださいしてください 3-2 常勤換算人数 ( 記入年月日の前月実績で算出 ) 常勤換算人数とは 常勤 非常勤の従業者数を 常勤 専従 従業者に置き換えた場合の人数のことです 次のいずれかの方法を参考に 常勤換算人数を算出してください なお 算出にあたっては次の事項に注意してください 常勤 の従業者の 1 日の勤務時間数は 勤務実績に係わらず 各施設の就業規則または雇用契約書等で決められた時間数とする 常勤の従業者 1 名が勤務すべき 1 週間の時間数 が 32 時間未満の場合は 32 時間として算出する 計算結果は小数点第 2 位を切り捨て 小数点第 1 位まで記入する * 1 週間分の勤務実績勤務実績をもとにをもとに算出算出するする場合 * 各従業者が当該職種に従事した1 週間の総勤務時間数 常勤の従業者 1 名が勤務すべき1 週間の時間数 * 1ヶ月分月分の勤務実績勤務実績をもとにをもとに算出算出するする場合 * 各従業者が当該職種に従事した1ヶ月の総勤務時間数 ( 常勤の従業者 1 名が勤務すべき1 週間の時間数 X4) * 計算例 *( 訪問介護サービスの場合 ) 常勤の従業者 1 名が勤務すべき1 週間の時間数 :40 時間 各従業者の1 週間の勤務実績 Aサービス提供責任者 ( 常勤 専従 ) 40 時間勤務 B 訪問介護員 ( 常勤 専従 ) 40 時間勤務 C 訪問介護員 ( 常勤 非専従 ) 20 時間勤務 D 訪問介護員 ( 非常勤 非専従 ) 10 時間勤務 常勤換算計算式 ( ) 40 = 2.75 常勤換算人数 : 2.7 人 についての補足補足 1. 管理者が提供提供サーヒサーヒ スに直接係直接係わるわる職種職種を兼務兼務しているしている場合 本報告において管理者は 従業者 に含めませんが 提供サーヒ スに直接係わる職種を兼務している場合は 常勤 非専従 として該当職種の人数に記入してください 常勤換算人数 欄は 管理者としての勤務時間を含めた時間をもとに算定してください

6 2. 従業者が事業所内事業所内で他職種他職種を兼務兼務しているしている場合 兼務している職種ごとに 常勤 非専従 欄または 非常勤 非専従 欄に記入します 常勤換算人数 欄は 各職種に従事した時間をもとに算定してください 3. 従業者が 短期入所生活介護短期入所生活介護サーヒサーヒ ス を除く他のサーヒサーヒ スの職種職種を兼務兼務しているしている場合 各サーヒ スの 常勤 非専従 または 非常勤 非専従 欄に記入します 常勤換算人数 欄は他のサーヒ スの職種として従事した勤務時間を除いて 当該サーヒ スの勤務時間をもとに算定してください 常勤の生活相談員 看護職員 介護職員が 併設の 短期入所生活介護 で同職種を兼務している場合 それぞれ 常勤 非専従 欄に記入します 常勤換算人数 欄は と短期入所生活介護の勤務時間を分けずに記入してください 4. 従業者が サーヒサーヒ ス と 短期入所生活介護短期入所生活介護サーヒサーヒ ス を兼務兼務しているしている場合 各サーヒ スの 常勤 非専従 または 非常勤 非専従 欄に記入します 常勤換算人数 欄は事業所の体制によって以下のように対応してください 1 サーヒ ス と 短期入所生活介護サーヒ ス を同一の事業所において 一体的に運営している場合 サーヒ ス と 短期入所生活介護サーヒ ス の勤務時間をわけずに算定してください ( 従って 両サーヒ スの常勤換算人数は同じ数字になります ) 一体的に運営されている場合でも 4. 介護サービスの内容に関する事項 における 介護サービス利用者への提供実績 の 利用者の人数 欄は それぞれの状況をご記入ください 2 上記 1 以外の場合 ( 別単位として運営されている場合 ) サーヒ ス 短期入所生活介護サーヒ ス それぞれの勤務時間をもとに算定してください * 上記 1 一体的に運営運営し常勤職員常勤職員が週 40 時間勤務の場合 サーヒサーヒ ス 短期入所生活介護短期入所生活介護サーヒサーヒ ス 常勤 非常勤 常勤 非常勤 専従非専従専従非専従 専従 非専従 専従 非専従 1 1 * 上記 2で常勤職員週 40 時間のうちのうち 6: 短期入所生活介護 4 の割合割合の場合 サーヒサーヒ ス 短期入所生活介護短期入所生活介護サーヒサーヒ ス 常勤 非常勤 常勤 非常勤 専従 非専従 専従 非専従 専従 非専従 専従 非専従

7 3-3 1 週間のうち 常勤の従業者が勤務すべき時間数 ( 記入年月日の前日の状況 ) 施設の就業規則等で定められている 常勤常勤の従業者 1 名の1 週間あたりのあたりの勤務時間数勤務時間数を記入してください 職種により時間数が異なる場合は 提供する介護サービスに主に携わる職種に対し 設定されている時間数を記入してください 勤務すべきすべき時間数時間数の算出常勤職員一日労働時間数 1 週間の労働日数 算出例常勤職員一日労働時間数 (8 時間 ) 1 週間の労働日数 (5 日 )=40 時間 3-4 従業者である介護職員が有している資格 ( 記入年月日の前日の状況 ) 介護職員の持つ資格および研修修了状況について 勤務形態別に記入してください 1 人で複数の資格を持つ場合はその全てを記入してください 前項目の 実人数実人数 の数と一致一致しなくてもしなくても構いませんいません 該当者がいないがいない項目項目についてはについては必ず 0 を記入記入してくださいしてください ホームヘルパー は 訪問介護員 と同一の養成研修修了者ではありませんが 当報告においては 訪問介護員 の欄に該当する人数を記入してください 3-5 従業者である機能訓練指導員が有している資格 ( 記入年月日の前日の状況 ) 機能訓練指導員の持つ資格について 勤務形態別に記入してください 1 人で複数の資格等を持つ場合は その全てを記入してください 前項目の 実人数実人数 の数と一致一致しなくてもしなくても構いませんいません 該当者がいないがいない項目項目についてはについては必ず 0 を記入記入してくださいしてください 3-6 管理者の他の職務との兼務の有無 ( 記入年月日の前日の状況 ) 他の職務 とは 施設内の他の職務だけではなく 同一敷地内にある他施設の職務を兼務している場合等も対象となります 3-7 管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 ( 記入年月日の前日の状況 ) 管理者が有する 提供サービスに係る資格等の有無について選択し 1. あり を選択した場合は その名称を右欄に記入してください ( 複数記入可 ) 3-8 看護職員及び介護職員 1 人当たりの入所者数 ( 記入年月日の前日の実績で算出 ) 記入年月日前日時点における入所者数 ( 介護サービスの入所者への提供実績 4-8 で算出 ) を 看護職員および介護職員の常勤換算人数 ( 前項目 職種別の従業者の数 3-2 で算出 ) で割り 算出してください 計算結果は小数点第 2 位を切り捨て 小数点第 1 位まで記入してください 入所者数 看護 介護職員の常勤換算人数 3-9 夜勤 ( 宿直を除く ) を行う看護職員及び介護職員の人数 ( 記入年月日前月実績で算出 ) 最少時の人数 には 看護 介護を行うために夜間配置する最少人数を記入してください この場合 単に宿直として夜間勤務に従事する者 ( 看護 介護対応をしない者 ) は除いてください 平均の人数 には 記入年月日前月の 1 か月分の実績から 看護 介護のために夜間勤務に就いた者の平均人数を算出し 算出結果は小数点第 2 位を切り捨てて 第 1 位まで記入してください 3-10 医師の氏名勤務先当該医師が担当している診療科の名称 ( 記入年月日の前日の状況 ) 医師として従事する者 ( 前項目 職種別の従業者の数 3-1 で記入 ) のうち 主な者 1 人について その 氏名 勤務先

8 担当している診療科の名称 を記入してください 3-11 前年度 1 年間の採用者数 ( 平成 23 年 4 月 1 日 ~ 平成 24 年 3 月 31 日の状況 ) 新規採用した従業者の人数を 勤務形態別に記入してください 該当者がいないがいない項目項目についてはについては必ず 0 を記入記入してくださいしてください * 同法人内での異動は新規採用に含めないでください * 対象期間中に新規指定を受けた施設の場合 開所時に採用した従業者は当項目の対象ではありません 3-12 前年度 1 年間の退職者数 ( 平成 23 年 4 月 1 日 ~ 平成 24 年 3 月 31 日の状況 ) 退職した従業者の人数を 勤務形態別に記入してください 該当者がいないがいない項目項目についてはについては必ず 0 を記入記入してくしてくださいださい * 同法人内での異動は退職に含めないでください 3-13 業務に従事した経験年数 ( 記入年月日の前日の状況 ) 従業者の経験年数別人数を 職種別 勤務形態別に記入してください 3-1 職種別の従業者従業者の合計人数合計人数と同数同数になることをになることを確認確認してくださいしてください 経験年数には 現施設における年数のみではなく 他のまた介護保険法の施行の前後に関わらず高齢者を対象とする保健医療福祉サービスの分野において同職種として勤務した経験も含めてください 非常勤の人の経験年数は 勤務時間にとらわれず 経験年数 ( 期間 ) でカウントします 該当者がいないがいない項目項目についてはについては必ず 0 を記入記入してくださいしてください 3-14 従業者の健康診断の実施状況 ( 記入年月日の状況 ) 全ての従業者 ( 健康診断を義務付けられていない者も含む ただし 本人が受診を希望しなかった者は除く ) に対する健康診断の実施の有無を選択してください

9 4. 介護サービスの内容に関する事項 4-1 施設の運営に関する方針 ( 記入年月日の状況 ) 運営規程 における 事業の目的及び運営の方針 の記載内容を 200 字で以内記入してください 200 字を超える場合は 運営規程 との整合性を図り 要約してください Excel で記入し印刷した場合 ####~ で表示されますが 記入内容に問題はありません 4-2 介護サービスの内容等 ( 記入年月日よりも前 1 年間における実績 ) 各介護報酬加算の実績の有無を選択してください 届出のみの場合は 0. なし を選択してください 4-3 リハビリテーション等の実施状況 ( 記入年月日の状況 ) 施設において機能訓練を実施しているか否かを選択し 1. あり を選択した場合は その内容や実施時間等について 200 字以内で具体的に記入してください Excel で記入し印刷した場合 ####~ で表示されますが 記入内容に問題はありません 4-4 協力病院の名称 /( 協力に関する内容 ) ( 記入年月日の状況 ) 協力病院として定めている病院の名称を記入し ( 協力の内容 ) には どのような協力体制がとられているか等 200 字以内で記入してください Excel で記入し印刷した場合 ####~ で表示されますが 記入内容に問題はありません 4-5 協力歯科医療機関 / その名称 /( 協力に関する内容 ) ( 記入年月日の状況 ) 協力歯科医療機関を定めているか否かを選択し 1. あり を選択した場合は その名称 および ( 協力の内容 ) には どのような協力体制がとられているか等 200 字以内で具体的記入してください Excel で記入し印刷した場合 ####~ で表示されますが 記入内容に問題はありません 4-6 入所定員 ( 記入年月日の状況 ) 入所定員を記入してください ショートステイ分は含めないでください 4-7 待機者数 ( 入所申込者の数が入所定員から入所者の数を差し引いた数を超える場合 その人数 ) ( 記入年月日の状況 ) 記入年月日現在で入所待機者の有無を選択し 1. あり を選択した場合は その人数 も記入してください 4-8 介護サービスの入所者への提供実績 ( 記入年月日の前月の実績で算出 ) 記入年月日の前月 1 か月の利用者実績を 介護度別 年齢別に記入してください 延べ人数ではなく 請求実績ベースの人数とし 該当者がいない場合は必ず 0 を記入してください 入所者の平均年齢 は 前月末日の状況で算出し 計算結果は小数点第 2 位以下を切り捨て 第 1 位まで記入してください 入所者数の男女別人数 は 前月の入所者数の男女別人数を記入してください *** 短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護地域密着型入所者生活介護 *** 介護サービスの利用者への提供実績 ( 記入年月日の前月の実績 ) 記入年月日の前月 1 か月の利用者の実績を 介護度別 年齢別に記入してください 延べ人数ではなく 請求実績ベースの人数とし 該当者がいない場合は必ず 0 を記入してください 利用者の平均年齢 は 前月末日の状況で算出し 計算結果は小数点第 2 位以下を切捨て 第 1 位まで記入してください 利用者数の男女別人数 は 前月の利用者数の男女別人数を記入してください 4-9 前年度の退所者の人数 ( 平成 23 年 4 月 1 日 ~ 平成 24 年 3 月 31 日の状況 ) 前年度 1 年間の退所者の人数を 介護度別 退所先別に記入してください

10 グループホームは 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 として扱ってください 4-10 入所者の平均的な入所日数 ( 平成 22 年 3 月 31 日時点の状況 ) 平成 24 年 3 月 31 日における入所者の延べ入所日数の合計を 入所者数で割り 平均値を算出してください 計算結果は小数点第 2 位以下を切り捨てて 第 1 位まで求めてください 平成 24 年 3 月 31 日における入所者全員の延べ入所日数 平成 24 年 3 月 31 日における入所者数 4-11 建物の構造 ( 記入年月日の状況 ) 施設の耐火構造について 該当するものは 1. あり を 該当しない項目については 0. なし を選択してください 地上階 には 施設が地上何階建であるかを, 地下階 には同様にその建物が建築基準法による地下階を何フロア有しているのかを記入してください 地下階がない場合は 必ず 0 を記入してください 4-12 報酬類型 ( 記入年月日の状況 ) 各タイプの有無を選択してください 4-13 居室の状況 ( 記入年月日の状況 ) 各居室について有している室数と その床面積 ( 小数点第 2 位以下を切り捨て 第 1 位まで ) を記入してください 床面積 が複数タイプある場合は その中で代表的なものについて 半角数字で記入してください m2 ~ m2 の記入はできません 4-14 共同便所の設置数 ( 記入年月日の状況 ) 共同便所の設置数 とは 便器の数ではなく 場所としての数を記入してください 男子専用の共同便所のか所数 女子専用の共同便所のか所数 男女共用の共同便所のか所数を記入し それぞれの車いす対応可能となっているか所数を記入してください 該当がない場合は必ず 0 を記入してください 4-15 個室の便所の設置数 ( 記入年月日の状況 ) 個室の居室における便所の設置数を記入し その 設置割合 ( 個室の便所の設置数 個室の居室の数 X100 うち車椅子等の対応が可能な数 についても記入してください この場合 ポータブルトイレは対象としません 4-16 浴室の設備状況 ( 記入年月日の状況 ) 浴室の総数 には浴室の室数を 個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴 については設備の個数を記入してください 該当がない場合は 必ず 0 を記入してください その他の浴室の設備の状況 には浴室 入浴に関する特記事項などがあれば 200 字以内で記入してください 4-17 食堂の設備状況 ( 記入年月日の状況 ) 食堂の設備状況 には 食堂が施設内でどのような位置に設置されているか等 食堂施設に関することを 200 字以内で記入してください 入所者等が調理を行う設備状況 では 入所者自身が使用できる調理設備 ( 電子レンジ 電磁調理器等 簡易なものを含む ) の有無を選択してください 4-18 消火設備等の状況 ( 記入年月日の状況 ) 消火設備等の状況 では 消火設備 消火活動上必要な設備 消火器具等の有無を選択し 1. あり を選択した場合は その具体的内容を 200 字以内で記入してください 4-19 短期入所生活介護事業所を併設している場合 その利用定員 ( 記入年月日の状況 ) 事業所が短期入所生活介護事業所を併設しているか否かを選択し 1. あり を選択した場合は その利用定員を記入してください

11 4-20 入所者等からの苦情に対応する窓口等の状況 ( 記入年月日の状況 ) 市町村や国保連窓口等 公的窓口以外で 事業所または運営法人等が設置した対応窓口について記入してください 対応窓口を複数設置している場合は 主な窓口ひとつについて記入してください 対応している時間 は 24 時間制で記入し 24 時間対応の場合は 0 時 00 分 ~24 時 00 分 と記入してください 定休日 には定期的な休業日 ( 曜日等 ) があれば記入してください 留意事項 には通常の対応時間以外の対応状況や 年末年始等の特別休業期間等 営業時間に関する留意事項があれば 200 字以内で記入してください Excel で記入し印刷した場合 #### で表示されますが 記入内容に問題はありません 4-21 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み ( 記入年月日の状況 ) 利用者に対する損害賠償のための保険加入について その有無を選択してください 4-22 介護サービスの提供内容に関する特色等 ( 記入年月日の状況 ) 施設の特色 利用者にアピールしたい事項等について 虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえたうえで 400 字以内で記入してください Excel で記入し印刷した場合 #### で表示されますが 記入内容に問題はありません 4-23 介護相談員の受け入れ状況の有無 ( 記入年月日の状況 ) 市区町村が派遣する 介護相談員 ( 専門の研修を受講した者で 第三者的立場に立ち 入所者の相談等を受ける者 ) の受け入れの有無について選択してください 4-24 入所者アンケート調査 意見箱等入所者の意見等を把握する取組の状況 ( 記入年月日よりも前 1 年間における実績 ) 入所者アンケートの実施や意見箱の設置等 入所者の意見を把握する取組の有無を選択してください 1. あり を選択した場合は その結果の開示状況の有無についても選択してください 4-25 第三者による評価の実施状況 ( 実施時期不問 ) 第三者評価機関による第三者評価の実施の有無を選択してください 1. あり を選択した場合は 実施した直近の年月日 実施した評価機関の名称 を記入し その 開示状況 の有無を選択してください * 内部監査 法人監査 県や市町村の行う指導監査 税務調査 モデル調査 介護サービス情報の公表調査等は該当しません

12 5. 介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項 5-1 食事の提供に要する費用の額及びその算定方法 ( 記入年月日の状況 ) 食事の提供に要する費用について その額と算定方法を 200 字以内で記入してください 算定方法については簡略で結構です 5-2 居住に要する費用の額及びその算定方法 ( 記入年月日の状況 ) 居住に要する費用について その額と算定方法を 200 字以内で記入してください 算定方法については簡略で結構です *** 短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護 *** 滞在に要する費用の額及びその算定方法 ( 記入年月日の状況 ) 滞在に要する費用について その額と算定方法を 200 字以内で記入してください 算定方法については簡略で結構です 5-3 入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法 ( 記入年月日の状況 ) 入所者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用について その額と算定方法を 200 字以内で記入してください 算定方法については簡略で結構です *** 短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護 *** 利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法 ( 記入年月日の状況 ) 利用者が選定する特別な居室の提供を行ったことに伴い必要となる費用について その額と算定方法を 200 字以内で記入してください 算定方法については簡略で結構です 5-4 入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法 ( 記入年月日の状況 ) 入所者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用について その額と算定方法を 200 字以内で記入してください 算定方法については簡略で結構です *** 短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護 *** 利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用の額及びその算定方法 ( 記入年月日の状況 ) 利用者が選定する特別な食事の提供を行ったことに伴い必要となる費用について その額と算定方法を 200 字以内で記入してください 算定方法については簡略で結構です

13 5-5 理美容代及びその算定方法 ( 記入年月日の状況 ) 理美容代について その額と算定方法を 200 字以内で記入してください 算定方法については簡略で結構です 5-6 当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち 日常生活においても通常必要となるものに係る費用 ( 日常生活費 ) の額及びその算定方法 ( 記入年月日の状況 ) 日常生活においても通常必要となるものに係る費用について その額と算定方法を 200 字以内で記入してください 算定方法については簡略で結構です 5-7 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無 ( 記入年月日の状況 ) 社会福祉法人等による生計困難者に対する負担軽減措置 ( 社会福祉法人等が介護保険サービスを利用する所得の低い方に対して 利用料の軽減を行う ) の実施の有無を選択してください

入力規則 年月日 / 年月 英数字 数値 西暦 半角数字 和暦は使用しない 年月日 yyyy/m/d (2014/4/1) yyyy/mm/dd (2014/04/01) 年月 yyyy/m (2014/4) yyyy/mm (2014/04) 半角文字で入力してください 全角文字は不可です ( 郵

入力規則 年月日 / 年月 英数字 数値 西暦 半角数字 和暦は使用しない 年月日 yyyy/m/d (2014/4/1) yyyy/mm/dd (2014/04/01) 年月 yyyy/m (2014/4) yyyy/mm (2014/04) 半角文字で入力してください 全角文字は不可です ( 郵 基本情報項目記入上の留意点 各サービス共通 基本情報は 記入年月日現在における内容を記載します なお 記載要領中 別の指示がある場合には それに従います 記載要領 入力規則に沿って入力してください エクセル版の調査票のみの注意点 人数 時間等の入力必須欄は 初期値としてあらかじめ 0 を入力してあります 必要な箇所に数値等入力をしてください セルの色 黄 は入力必須 それ以外の欄は 必要に応じて入力する欄です

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入力規則 年月日 / 年月 英数字 数値 西暦 半角数字 和暦は使用しない 年月日 yyyy/mm/dd (2016/04/01) 年月 yyyy/mm (2016/04) 半角文字で入力してください 全角文字は不可です ( 郵便番号 電話番号 年月日 人数や回数 面積などの数値欄 ) 人数は小数点

入力規則 年月日 / 年月 英数字 数値 西暦 半角数字 和暦は使用しない 年月日 yyyy/mm/dd (2016/04/01) 年月 yyyy/mm (2016/04) 半角文字で入力してください 全角文字は不可です ( 郵便番号 電話番号 年月日 人数や回数 面積などの数値欄 ) 人数は小数点 基本情報項目記入上の留意点 各サービス共通 基本情報は 記入年月日現在における内容を記載します なお 記載要領中 別の指示がある場合には それに従います 記載要領 入力規則に沿って入力してください エクセル版の調査票のみの注意点 人数 時間等の入力必須欄は 初期値としてあらかじめ 0 を入力してあります 必要な箇所に数値等入力をしてください セルの色 黄 は入力必須 それ以外の欄は 必要に応じて入力する欄です

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b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本 夜間対応型訪問介護 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類

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