呼吸器外科雑誌25巻7号

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まなさくいし
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1 62(756) 症例慢性肺コクシジオイデス症 ( コクシジオイドーマ ) の 1 切除例 *1 *1 *1 尾崎良智, 井上修平, 藤田琢也 *1 *2 大内政嗣, 高萩亮宏要旨肺コクシジオイデス症は北米を中心に流行する風土病であり, 我が国ではまれな輸入感染症として知られている. 症例は24 歳の米国籍の男性. 米国アリゾナ州に5 年間の居住歴があり, 英語教師として来日し, 翌年の検診で胸部異常陰影を指摘された. 自覚症状はなく, 胸部 CT で右肺下葉に2 cm 大の円形孤立性結節影を認めた. 胸腔鏡下右肺部分切除を施行され, 切除標本より Coccidioidesimmitis を検出し, 慢性肺コクシジオイデス症 ( コクシジオイドーマ ) と診断された. 本症の我が国での報告数は増加傾向にあるが認知度はいまだ低く, 流行地への訪問歴, 滞在歴のある患者の診療においては留意すべきと考えられる. 索引用語 : 肺コクシジオイデス症, 輸入真菌症, コクシジオイドーマ pulmonarycoccidioidomycosis,aferentmycoces,coccidioidoma,vats 緒コクシジオイデス症は Coccidioidesimmitis が原因菌となる真菌症であり, 北米などで流行が見られる風土病である. その感染力の強さから我が国では4 類感染症に指定されているものの, まれな輸入真菌症であるため一般の認知度は低いのが現状である 1). 今回我々は切除で診断が確定した肺コクシジオイデス症の1 例を経験したので報告する. 症患者 :24 歳, 男性 ( 米国籍 ). 喫煙歴 : なし. 職業 : 英語教師. 既往歴 : 特記事項なし. 居住歴 :2002 年から2007 年までアメリカ合衆国アリ *1 独立行政法人国立病院機構滋賀病院呼吸器外科 *2 長浜赤十字病院呼吸器外科原稿受付 2011 年 2 月 22 日原稿採択 2011 年 6 月 13 日言例ゾナ州に居住していた. 現病歴 :2007 年 4 月に来日し, 中学校英語教員として勤務していた. 入職時の検診では異常を指摘されなかったが,2008 年 6 月の検診で右肺胸部異常陰影を指摘され, 近医での胸部 CT で右下葉に結節陰影を認めたため精査加療を目的に当院紹介となった. 入院時現症 : 身長 172 cm, 体重 85.5 kg. 体温脈拍 60/ 分, 整. 血圧 110/82 mmhg. 入院時検査所見 : 血算生化学所見で異常所見は無く, 腫瘍マーカー (CEA,SLX,CYFRA,SCC,NSE, progrp) は正常範囲内.b-D- グルカンも正常範囲内で, アスペルギルス抗原, クリプトコックス抗原, カンジダ抗原はすべて陰性であった. 胸部 X 線所見 (Fig.1): 右下肺野に2 cm 大の境界明瞭な結節陰影を認めた. 胸部 CT 所見 (Fig.2A,B): 右下葉 S 8 に径 2.0 cm 大の境界明瞭, 辺縁平滑な円形の結節陰影を認めた. 石灰化や脂肪成分の混在は指摘できず, 軽度の造影効果を認めた. 気管支鏡検査 : 右 B 8 より経気管支生検を行ったが確

慢性肺コクシジオイデス症の 1 例 63(757) Fig.1 Chestradiograph shows a round nodular shadowintherightlowerlungfield. 定診断を得られず, 気管支洗浄液の細胞診陰性, 抗酸菌塗抹 PCR 陰性であった. 以上の所見から肺腫瘍の可能性を第 1に考えた.

摘出標本所見 : 境界明瞭な黄白色の病巣内部は壊死状で, 病巣内容物のパパニコロウ染色において二重莢膜を有した球状の菌体を認めた. 内部には内性胞子が充満しており,C.immitis の寄生型である球状体を認めたため肺コクシジオイデス症と診断された. さらに PAS 染色および蛍光染色においても球状体や内生胞子, 各種発育段階の菌糸が陽性であった 2) (Fig.4A,B).

2 慢性肺コクシジオイデス症の 1 例 63(757) Fig.1 Chestradiograph shows a round nodular shadowintherightlowerlungfield. 定診断を得られず, 気管支洗浄液の細胞診陰性, 抗酸菌塗抹 PCR 陰性であった. 以上の所見から肺腫瘍の可能性を第 1に考えた. しかしながら患者の居住歴から肺コクシジオイデス症の可能性も否定できず, 確定診断のため胸腔鏡下切除を行うこととなった. 手術所見 :2ポート創下に胸腔鏡を挿入し, 手術を行った. 胸腔内には癒着はなく, 下葉 S 8 の病巣部位の臓側胸膜表層には血管増生を伴う発赤を認めた. 同部を自動縫合器で部分切除した (Fig.3). 摘出標本所見 : 境界明瞭な黄白色の病巣内部は壊死状で, 病巣内容物のパパニコロウ染色において二重莢膜を有した球状の菌体を認めた. 内部には内性胞子が充満しており,C.immitis の寄生型である球状体を認めたため肺コクシジオイデス症と診断された. さらに PAS 染色および蛍光染色においても球状体や内生胞子, 各種発育段階の菌糸が陽性であった 2) (Fig.4A,B). 病理学的所見 : 線維化や硝子化および壊死を伴う肉芽組織の中心部に球状の胞体を持つ真菌を認めた (Fig.4C). 術後経過 : 以上の所見から慢性肺コクシジオイデス症 ( コクシジオイドーマ ) と診断した. 術後にコクシジオイデス抗体価を測定したが IgG,IgM のいずれも陰性であった. 術後経過は良好で術翌日より Fig.2 A,B:ChestCTscanshowsawel-definedand slightlyenhancednoduleintherights 8. Fluconazole100 mg/ 日の内服を6ヵ月間行い, 再発なく経過観察中である. 考経済社会の国際化グローバル化の進展に伴い, 就労を目的として我が国に入国, 在留する外国人や, 海外赴任旅行からの帰国者など日常臨床において様々な輸入感染症に遭遇する機会が増えている. コクシジオイデス症は C.immitis が原因菌となる輸入真菌症で, 察

64(758) 日呼外会誌 25 巻 7 号 (2011 年 11 月 ) Fig.3 A: Thoracoscopic findings. The pleura adjacenttothetumorisreddishandinjected. B: Gross appearance of the resected speciemen.

吸入された分生子は肺内で成長し球状体となり, これが成長して無数の内生胞子となって再び球状体になる. 感染の初期には感冒様症状を呈し, 吸入量が少なく患者の免疫能が強固であった場合, 自然治癒の経過をとるものが多いが, 一部は慢性あるいは全身性へと進行する. コクシジオイデス症は以下の4 型に分類される 3). 1.

3 64(758) 日呼外会誌 25 巻 7 号 (2011 年 11 月 ) Fig.3 A: Thoracoscopic findings. The pleura adjacenttothetumorisreddishandinjected. B: Gross appearance of the resected speciemen. 米国アリゾナ, カリフォルニア, テキサス, ニューメキシコ州, 中南米など特定の地域で流行が見られる風土病である. 感染力が非常に強く, 流行地域を通過するだけで感染することもある 1,3). 肺コクシジオイデス症は C.immitis の分生子を吸入して肺に感染し発症する. この分生子は極めて飛散性が高く, 容易に空気中に飛散し肺内に吸入される. 吸入された分生子は肺内で成長し球状体となり, これが成長して無数の内生胞子となって再び球状体になる. 感染の初期には感冒様症状を呈し, 吸入量が少なく患者の免疫能が強固であった場合, 自然治癒の経過をとるものが多いが, 一部は慢性あるいは全身性へと進行する. コクシジオイデス症は以下の4 型に分類される 3). 1. 原発性 ( 急性 ) 肺コクシジオイデス症ほとんど無症状であるが, 約 40% において, 軽いカゼに似た症状を示す. 汚染地域の住民のほとんどは短期間に自然治癒する. 2. 原発性皮膚コクシジオイデス症潰瘍を形成し, 花キャベツ状の腫瘤となる. 3. 慢性肺コクシジオイデス症 ( コクシジオイドーマ ) 原発性コクシジオイデス症の数 % の患者の肺に, 肉芽腫が形成される. 結核に類似した空洞が形成をみることもある. 本症例はこれに該当し, 近年の本邦報告例のほとんどを占めている 4-7). 本例は来日前の5 年 Fig.4 AmaturespheruleofCoccidioidesimmitiswasdetectedbyPASstain (A);fungifloraYstainalsoclearlyshowedmycelium ofc.immitis. (B).C:Grocot sstainingofthespecimenrevealedmultiplespherules andendosporesinnecrotizinggranulomas.

4 慢性肺コクシジオイデス症の 1 例 65(759) 間, コクシジオイデス症の流行地である米国アリゾナ州に居住していたが, 入職時 ( 来日時点 ) での検診では異常を指摘されておらず, 約 1 年後の検診ではじめて胸部陰影を指摘された. 一瀬らの慢性コクシジオイデス手術例の検討では, 感染から手術までの経過は平均 17 ヵ月であり 7), 本病型の進展経過は比較的緩徐である. 4. 播種性コクシジオイデス症肺の初感染病巣が進行し, 血行性に全身に散布する. 原発性肺コクシジオイデス症の患者の約 0.5% に発生し, そのうち約半数が死の転帰をとる. 免疫不全の患者に多く, 急性の場合は髄膜炎を併発することが多い. 本疾患の Riskfactor として, 細胞性免疫障害 (AIDS, ステロイド剤投与, 臓器移植など ), 糖尿病, 妊娠 ( 特に後期 ),COPD などがある. 人種差があり, 特に黒人などの有色人種での感受性が高いと言われている 1). 確定診断は C.immitis の分離同定である. しかし本菌の取り扱いには注意が必要であり, 感染事故の危険があるため培養は特定の研究機関に依頼する必要があるが, 迅速な診断法としては塗抹標本での特徴的な内生胞子を充満した球状体の確認が有用である 5). 本例では術中迅速標本において真菌を特異的に染める蛍光染色が迅速な診断に極めて有用であった. 免疫学的診断, 特に血清抗体価は病状と相関すると言われ, 上昇例では治療のモニタリングに有用であるが本例のように抗体価の上昇を伴わない場合もある. 近年では PCR による C.immitis 遺伝子の検出も行われている. 治療については IDSA ガイドライン 8) によれば, 健常人に感染し症状が軽微な急性型であれば抗真菌剤の使用は一般的には推奨されていないものの, わが国では治療の対象とした方が良いとされている 1). 軽症 ~ 中等症では fluconazole( 経口あるいは静注 ) あるいは itraconazole( mg/ 日 ) の投与を3~6ヵ月程度行う. 重症例では amphotericinb あるいは L-AMB を用いるが, 高容量の voriconazole の有効例も報告されている 9). 本例のような孤立性限局性病変であれば外科的切除の適応とされる. 一方, 切除後の抗真菌剤の投与に関しては議論のあるところであるが,fluconazole の内服を追加した事例の報告 5) もあり, 本例でも術後 fluconazole の内服を行い, 再発を見ていない. 二次感染予防を考慮して本例では手術に際し, 以下の対応で臨んだ. 一般に本症は人から人への直接感染はないとされている 3) こと, 病巣は空洞化しておらず気道との交通はないことから, 本例の術中麻酔管理や術後管理は通常の対応とし, 手術室の消毒は結核に準じて行った. また摘出標本は割面を観察したのち直ちに検体を標本ビンに入れて, コクシジオイデス症の疑いがある旨を検査技師に連絡し提出した. 診断確定後に培養検査を千葉大学真菌医学研究センターに依頼した. コクシジオイデス症は感染症法により4 類感染症に定められており, 診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出なければならない. 我が国では感染症法施行後 10 年間 (1999~2008 年 ) で24 例 ( 本例を含む ) の届け出があった ( 国立感染症研究所感染症情報センター ). 結まれな輸入感染症である肺コクシジオイデス症の1 例を経験した. 本症の我が国での報告数は増加傾向にあり, なかでも米国アリゾナ州での感染事例が多い. 同地出身の外国人労働者や訪問歴, 滞在歴のある患者の診療においては本症について十分留意する必要がある. なお本症例は文献 2と同一症例であり, 細胞病理学的記載内容について引用していることをお断りいたします. 文 1. 亀井克彦. わが国の輸入真菌症とその問題点. 真菌誌 2005;46: 池田俊彦, 黒川聡, 向所賢一, 九嶋亮治. 慢性肺コクシジオイデス症の 1 例. 日臨細胞会誌 2011;50: 宮治誠. 海外から輸入される真菌症コクシジオイデス症. 千葉医誌 1992;68: KameiK,SanoA,KikuchiK,etal.Thetrendofimported mycosesinjapan.jinfectchemother2003;9: 伊藤勉, 古賀裕子, 楢橋直美, 他. 術中捺印細胞診で発見された Coccidioidomycosis の 1 例. 日臨細胞会誌 1988;27: 小林宣隆, 宮澤正久. 胸腔鏡下生検で診断した肺コクシジオイデス症の 1 例. 日呼外会誌 2008;22: 一瀬淳二, 河野匡, 吉屋智晴, 文敏景. 肺コクシジオイデス症 5 例の臨床的検討. 日呼外会誌 2009;23: GalgianiJN,AmpelNM,BlairJE,etal.Coccidioidomycosis. ClinInfectDis2005;41: 語献

5 66(760) 日呼外会誌 25 巻 7 号 (2011 年 11 月 ) 9.ProiaLA,TenorioAR.Successfuluseofvoriconazolefor treatmentofcoccidioidesmeningitis.antimicrobagents Chemother2004;48:2341. A resectedcaseofchronicpulmonarycoccidioidomycosis (Coccidioidoma) YoshitomoOzaki * 1,ShuheiInoue * 1,TakuyaFujita * 1 MasatsuguOuchi * 1,AkihiroTakahagi * 2 * 1 DepartmentofGeneralThoracicSurgery,NationalHospitalOrganizationShigaHospital * 2 DepartmentofGeneralThoracicSurgery,NagahamaRedCrossHospital Thepatientwasa24-year-oldmaleofUSnationality.HehadbeeninArizonaintheUSfor5yearsbeforevisiting JapanasanEnglishteacher.ChestCTshowedawel-definedroundnodulemeasuring2.0cm indiameterintheright lowerlobe.heunderwentpartialresectionofthelungemployingvats.coccidioidesimmitiswasdetectedinthe resectedspecimen,andhewasdiagnosedwithchronicpulmonarycoccidioidomycosis(coccidioidoma).althoughthe incidenceofcoccidioidomycosishasincreasedinjapan,theoverallevelofawarenessofthistypeofaferentmycosis isstilunsatisfactory.thecarefulexaminationofpatientswithahistoryofvisitingorlivinginendemicareasis thereforewaranted.

に真菌の菌体成分を検出する血清診断法が利用されます血清 βグルカン検査は真菌の細胞壁の構成成分である 1,3-β-D-グルカンを検出する検査です ( 図 1) カンジダ属やアスペルギルス属ニューモシスチスの細胞壁にはβグルカンが豊富に含まれており血液検査でそれらの真菌症をスクリーニングする

に真菌の菌体成分を検出する血清診断法が利用されます血清 βグルカン検査は真菌の細胞壁の構成成分である 1,3-β-D-グルカンを検出する検査です ( 図 1) カンジダ属やアスペルギルス属ニューモシスチスの細胞壁にはβグルカンが豊富に含まれており血液検査でそれらの真菌症をスクリーニングする 2017 年 6 月 7 日放送深在性真菌症感染症の診断と治療大阪市立大学大学院臨床感染制御学教授掛屋弘本日は深在性真菌症の診断と治療のポイントを概説しますカンジダ症深在性真菌症の中で最も頻度が高いのがカンジダ症ですカンジダ症にはカンジダ属が血液から検出されるカンジダ血症や血流を介して内臓に播種した播種性カンジダ症が挙げられますカンジダ血症の主な原因は血管内留置カテーテルです