15,000 例の分析では蘇生 bundle ならびに全身管理 bundle の順守は, 各々最初の 3 か月と比較し 2 年後には有意に高率となりそれに伴い死亡率は 1 年後より有意の減少を認め 2 年通算で 5.4% 減少したことが報告されていますこのように bundle の merit

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もりよりがうん
5 years ago
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2011 年 11 月 30 日放送真菌感染症兵庫医科大学感染制御学教授竹末芳生はじめに深在性真菌症の診断治療ガイドラインの改訂版が 2007 年に発表されそれを普及させる目的で真菌症フォーラムでは ACTIONs プロジェクトを行ってきましたこれは侵襲性カンジダ症の病態診断治療を Antifungals, Blood stream infection, Colonization

1 2011 年 11 月 30 日放送真菌感染症兵庫医科大学感染制御学教授竹末芳生はじめに深在性真菌症の診断治療ガイドラインの改訂版が 2007 年に発表されそれを普及させる目的で真菌症フォーラムでは ACTIONs プロジェクトを行ってきましたこれは侵襲性カンジダ症の病態診断治療を Antifungals, Blood stream infection, Colonization & β-d-glucan と A, B, C にまとめパワーポイントなどの資材を ICD に提供してきました 2011 年はそれをさらに発展させ侵襲性カンジダ症の診断治療の具体的な方法を箇条書きに明記しそれを個々で捉えるのでなく bundle( 束 ) にして実施することにより予後などの改善を得ることを目的としました Surviving sepsis campaign この bundle の活用に関してセプシス治療のガイドラインである Surviving sepsis campaign を例にとって説明してみましょう一般にガイドラインが発表されたからと言ってその内容がタイムリーに bedside practice に組みいれられることは稀ですそこでこの委員会は septic shock への対応として最初の 6 時間以内に達成する蘇生 bundle 8 項目と sepsis に対する全身管理として 24 時間以内に達成する management bundle 4 項目を示し啓発活動を行ってきました欧米のネットワーク 165 施設

2 15,000 例の分析では蘇生 bundle ならびに全身管理 bundle の順守は, 各々最初の 3 か月と比較し 2 年後には有意に高率となりそれに伴い死亡率は 1 年後より有意の減少を認め 2 年通算で 5.4% 減少したことが報告されていますこのように bundle の merit は項目毎の達成の有無をチェックすることにより施設における bundle の遵守率が評価されそれと有効率や死亡率との関係を検討することも可能となってきます同様な活動を侵襲性カンジダ症の診断治療でも行おうというのが ACTIONs bundle です ACTIONs bundle 今から述べる ACTIONs bundle の内容は専用のチェックリストがあり希望する施設には真菌症フォーラムから配布されることになっています初期における診断治療の bundle は 8 項目あり 1リスク因子の評価 2 抗真菌薬投与前に血液培養 2 セット採取 3 血液以外の監視培養を複数ヶ所実施 4 血清 β-d-グルカン測定 5 血液培養陽性例では中心静脈カテーテル早期抜去 6 正しい Empiric 治療開始基準の順守 7 適切な初期選択薬 8 適切な投与量があげられていますいずれも具体的にしめされた図表を参考にチェック可能となっています次に治療開始後の Bundle 6 項目ですが 1 血液培養陽性例では真菌性眼内炎の除外診断を行う 2 血液培養陽性例では治療開始後数日以内に血液培養実施し陰性を確認 3 初期治療薬の効果判定を 3-5 日後に行う 4 適切な第 2 選択薬 5 転移感染巣のないカンジダ血症において血培陰性化または症状改善した後 2 週間は抗真菌薬投与 6 経過良好な症例では経口薬への step down 治療を考慮があげられています各 Bunble の詳細以下各 Bunble について根拠も含めもう少し詳しく解説していきましょうまず治療開始時の診断ですが Surviving sepsis campaign 抗菌薬不応性発熱が続く場合侵襲性カンジダ症の診断の手始めとしてリスク因子の評価に続き血液培養 2 セットを採取しますカンジダは血流感染の 4 番目の検出率であり意外に高率であることも知っておく必要があります実際は真菌感染が確定診断される前に治療が行われることが多いのですが複数のリ

スク因子を有し他の発熱の原因がない抗菌薬不応性発熱患者において監視培養により複数ヶ所のカンジダ colonization の証明または血清 β-d グルカン陽性をエムピリック治療開始基準とします尿喀痰便などの監視培養によるカンジダ colonization の証明はその colonization 部位の感染としてではなくあくまでもカンジダ感染のリスク因子としてとらえる必要があります

3 スク因子を有し他の発熱の原因がない抗菌薬不応性発熱患者において監視培養により複数ヶ所のカンジダ colonization の証明または血清 β-d グルカン陽性をエムピリック治療開始基準とします尿喀痰便などの監視培養によるカンジダ colonization の証明はその colonization 部位の感染としてではなくあくまでもカンジダ感染のリスク因子としてとらえる必要があります例えば喀痰からカンジダ属が検出された場合他部位にカンジダが証明された場合か β-d-グルカンが陽性なら治療開始しますが決して肺炎として治療を行うわけではありません次に初期治療ですが IDSA ガイドラインでは非好中球減少患者におけるカンジダ血症発症時には中心静脈カテーテルが挿入されている場合出来るだけ早期に抜去することが推奨されています一方好中球減少患者では剖検により腸管由来の真菌血症の存在が証明されており抜去により改善しないことも稀でありませんそのため好中球減少患者においては推奨ではなく抜去を考慮するとの表現になっています抗真菌薬の第一選択はフルコナゾールまたはキャンディン系薬としますいずれも侵襲性カンジダ症カンジダ血症を対象とした無作為比較試験で AmB または L-AMB と非劣性が証明されており副作用は有意に低率でしたなお Septic shock 患者では当初より L-AMB の適応も考慮します Fluconazole は C. albicans に対して良好な活性を示しますが C. glabrata は FLCZ 用量依存性感受性でありまた C.krusei は耐性でこのようなカンジダ属が検出された場合は MCFG が推奨されますアゾール系薬使用の既往がある場合交叉耐性の問題があり MCFG が推奨されますしかし MCFG は万能なわけではなく N-ICU などにおける院内感染が特徴的な C.parapsilosis に対しては MCFG は比較的高い最小発育阻止濃度 (MIC) を呈するためこの真菌が検出された場合は FLCZ を選択します稀なカンジダ属ですが C.guillermondii は MCFG や FLCZ などの抗真菌薬耐性の傾向があり注意を要しますキャンディン系薬は硝子体移行性が不良で眼内炎では FLCZ を選択します最近は VRCZ による良好な治療成績も報告されています Septic shock 患者においてカンジダが検出された場合始めから活性を有する抗菌薬を投与した場合生存率が有意に高率となりまたカンジダ血症患者では治療開始までの時間と予後の間に相関があることも報告されていますまた C.glabarata は

150mを超える使用はアスペルギルスに対してのみ行います次に治療開始後の診断治療における Bundle の解説ですが真菌性眼内炎は血液培養陽性例の約 20% に証明され血液培養でカンジダ属が証明された場合は必ず眼科に紹介し眼底検査を行い真菌性眼内炎の除外診断をしなければなりません以前は外科的処置が必要な症例や視力低下失明例も見られましたが

4 C.albicans と比較し発育が不良で同定が遅れる傾向がありますこのようなこともあり IDSA ガイドラインでは initial appropriate therapyを重視し moderately severe または severe の感染症では C.glabarata にも活性を示し広い抗真菌スペクトラムのキャンディン系を推奨しています適切な用量が必要であることは言うまでもなくとくにアゾール系は早期に血中濃度を上げる必要性から初期に loading dose( 負荷量 ) 投与が行われます MCFG において 1 日投与量 50mg は推奨されておらず通常 mg/ 日投与します 150mを超える使用はアスペルギルスに対してのみ行います次に治療開始後の診断治療における Bundle の解説ですが真菌性眼内炎は血液培養陽性例の約 20% に証明され血液培養でカンジダ属が証明された場合は必ず眼科に紹介し眼底検査を行い真菌性眼内炎の除外診断をしなければなりません以前は外科的処置が必要な症例や視力低下失明例も見られましたが最近では早期診断治療により硝子体浸潤を示すような進行した眼内炎は稀となっておりほとんどの場合脈絡網膜病変にとどまっていますカンジダ血症例では再燃予防のためにも血液培養陰性化後 2 週間の抗真菌薬投与を行います注射薬で 2 週間はコストや血管確保の点がネックとなることもあり経過良好な症例では経口抗真菌薬への step down 治療も考慮します血清 β-d-グルカン値の推移が臨床効果の指標となることも多いのですがその場合でも陰性化まで抗真菌治療を継続する必要はありません抗真菌薬の臨床的効果判定の時期ですが以前は5 日と抗細菌薬の3 日に比較しやや効果発現に時間を要するとされてきましたこの理由として FLCZ はカンジダ属に対し

て静菌的作用しかないことまた有効な血中濃度上昇に数日要することが挙げられていましたしかし今日では fosfluconazole は loading dose 投与を行うことにより早期の血中濃度上昇が得られるようになりましたまた MCFG はカンジダ属に対し殺菌的活性を有することより早期の効果発現が期待できます

ちなみに当院で感染制御部が治療を行った患者においてはほとんどの症例において bundle の遵守率 60% 以上であり遵守率 75% 以上が 3/4 を占めていましたこの高い遵守率のため治療効果や予後との関係は見出せませんでした ACTIONs bundle のチェックリストが希望される施設に配布されますので

5 て静菌的作用しかないことまた有効な血中濃度上昇に数日要することが挙げられていましたしかし今日では fosfluconazole は loading dose 投与を行うことにより早期の血中濃度上昇が得られるようになりましたまた MCFG はカンジダ属に対し殺菌的活性を有することより早期の効果発現が期待できます以上の理由から初期選択薬 3 日間使用し発熱や臨床データから臨床効果を評価し持続か変更かを検討することを推奨していますただし明確なエビデンスがないため bundle では 3-5 日目に評価するにとどめましたここら辺が今後の検討課題と考えますおわりに以上が bundle の解説ですがちなみに当院で感染制御部が治療を行った患者においてはほとんどの症例において bundle の遵守率 60% 以上であり遵守率 75% 以上が 3/4 を占めていましたこの高い遵守率のため治療効果や予後との関係は見出せませんでした ACTIONs bundle のチェックリストが希望される施設に配布されますので今後幅広い遵守率における治療効果や予後との関係の分析が出来れば一定の傾向が認められるかもしれませんまた過去の症例の遵守率を評価するだけでなく今後先生方が診断治療を行う患者においてこのチェックリストを利用し落ちがないようにすることも大切と考えています是非 ICD の先生方がこの bundle を活用しカンジダ感染患者の治療効果や予後が改善されることを期待しています

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS 65 2 Apr non-albicans 4 non-albicans C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei 4 C. guil

Apr. 2012 THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS 65 2 111 13 B ACTIONs Bundle ACTIONs Bundle 2009 7 ACTIONs Bundle ACTIONs project Appropriate Candidal Treatment, Implementation Of Nonneutropenic strategies