呼吸器外科雑誌23巻2号

Size: px

Start display at page:

Download "呼吸器外科雑誌23巻2号"

よりおいいはた
4 years ago
Views:

1 44(156) 症例多発結節影を呈した結節性リンパ組織過形成 (NLH) の1 例 *1*2 *1*2 *1 *2 吉川拓磨, 神崎正人, 小原徹也, 大貫恭正要旨症例は65 歳女性. 近医で胸部異常陰影指摘され, 当院呼吸器内科を受診した. 胸部 CT 上両側に数 mm 大の多発結節影を認めた. 身体所見, 血液検査所見に異常なく, 喀痰培養検査, ツ反検査等から結核, 真菌症, サルコイドーシスは否定的であった.PET 検査でも, 集積はなかったが, 増大傾向を認めたため, 確定診断をつけるため胸腔鏡下肺部分切除術を施行した. 病理検査では, 結節性リンパ組織過形成 (NHL) と診断された.NLH は MALT リンパ腫と鑑別すべき疾患の1つであり, 今後報告例はさらに増加すると思われる.NLH の中でも多発結節を呈する症例はいまだ報告例が少なく, 病態, 予後, 治療方針に関し不明な点が多いことから, 今後の症例の蓄積が必要と思われる. 索引用語 : 結節性リンパ組織過形成, 肺リンパ増殖性疾患, 多発結節陰影, 胸腔鏡下手術 nodularlymphoidhyperplasia(nlh),lymphoproliferativedisorder,multiplenodularlesions video-assistedthoracoscopicsurgery(vats) はじめに近年,MALT リンパ腫を始めとする肺リンパ増殖性疾患は,CT などの画像診断の普及とその解析能力の向上, 加えて疾患概念の浸透に伴い, 報告例が増加している. 今回, 多発結節影を呈した結節性リンパ組織過形成 (nodularlymphoidhyperplasia:nlh) の1 例を経験したので報告する. 症症例 :65 歳, 女性. 主訴 : 胸痛. 既往歴 : 高血圧で内服加療中,31 歳時扁桃摘出,58 歳時ラクナ梗塞. 喫煙歴 :2 本 / 日 12 年. 飲酒歴 : ビール350 ml/ 日. *1 都立府中病院胸部外科 *2 東京女子医科大学第 1 外科原稿受付 2008 年 4 月 3 日原稿採択 2008 年 8 月 28 日例粉塵曝露歴 : なし. 家族歴 : 特記すべきことなし. 現病歴 :2006 年 7 月, 近医で胸部異常陰影を指摘され, 当院呼吸器科に紹介となった. 胸部 CT で数 mm 大の両側多発結節影を指摘され諸検査施行したが, 確定診断には至らず経過観察となった.2007 年 2 月, 胸部 CT 上結節影の増大を認めたため, 悪性腫瘍を疑い, PET-CT 検査を施行したが, 集積像はなかった. その後, 結節影に変化はなかったが悪性病変を否定できず, 2007 年 10 月, 確定診断目的に当科紹介となった. 入院時現症 : 身長 cm, 体重 65.3 kg, 意識清明. 体温 36.1, 脈拍 61 回 / 分整, 血圧 134/78 mm Hg, 胸部聴診上異常所見はなく, その他身体所見に異常を認めなかった. 検査所見 (Table1): 明らかな異常値はなく, 腫瘍マーカーも正常範囲内であった. 抗核抗体が160 倍であったが, リウマチ因子, 抗 SS-A 抗体は陰性であった. 喀痰培養検査で抗酸菌, 真菌とも陰性, ツ反検査は陽性であった.Ca9.8 mg/dl,ace10.4 IU/l と正常範囲内, 抗 TBGL 抗体, クリプトコッカス抗体はともに

多発結節影を呈した NLH の 1 例 45(157) Table1 LaboratoryData Hematology& Biochemistry WBC 4700/nl RBC 428 10 4 nl Hb 13.3g/dl Ht 40.9% TP 8.1g/dl Alb 4.3g/dl AST 23U/l ALT 16U/l LD 188U/l T-Bil 0.4mg/dl BUN 22.

2 多発結節影を呈した NLH の 1 例 45(157) Table1 LaboratoryData Hematology& Biochemistry WBC 4700/nl RBC nl Hb 13.3g/dl Ht 40.9% TP 8.1g/dl Alb 4.3g/dl AST 23U/l ALT 16U/l LD 188U/l T-Bil 0.4mg/dl BUN 22.9mg/dl Cre 0.7mg/dl Na 141mEq/lK 4.7mEq/l Ca 9.8mg/dl CRP 0.1mg/dl ACE Immunology 10.4IU/l sil-2reab 497 TBGLAb 1.8 CryptcoccusAb(-) ANA 160 Rheumatoidfactor< 40 antiss-aab(-) Tumormakers CEA 2.0ng/ml SLX 24.1/ml SCC 0.9ng/ml CA U/ml AFP 4.1ng/ml Antiacidbacteria TbDNAPCR(-)MACDNAPCR(-) 陰性であった. 胸部 X 線所見 (Fig.1): 両肺野に多数の粒状陰影を認めた. 胸部 CT 所見 (Fig.2): やや右側優位の両肺野に小結節陰影を多数認めた. 結節の大きさは多くは数 mm 大で, 最大径は12 mm であった. 辺縁は比較的明瞭で, 石灰化は認めなかった. PET-CT 所見 (Fig.3):FDGの集積を認めず, 中葉に存在する最大径の腫瘤の SUVmax は1.23 だった. 以上より結核, 真菌症, サルコイドーシスは否定的であり, 確定診断のために胸腔鏡下肺生検を施行する方針とした. 手術および術中所見 : 術前に右中葉の腫瘤に対し CT 下にマーキングを行い, 全身麻酔, 分離肺換気下に手術を行った.3ヵ所にポートを挿入し, 内腔を観察すると, 肺の分葉は良好で, 癒着はなく, 胸水貯留も認めなかった. 表面からは腫瘤を確認できず, マーキングの糸を目標とし自動縫合器で中葉部分切除を行った. 腫瘍を触知するとやや弾性軟であった. 摘出標本 (Fig.4): 割面では境界明瞭な白色結節を多数認め, 最大のものは長径 8 mm であった. 病理組織所見 (Fig.5): 細気管支中心性に胚中心を Fig.1 Chestradiographshowedmultiplenodular shadowsinbothlungfields. 伴うリンパ濾胞の増生を認めた. 免疫染色では胚中心付近に抗汎 B 細胞抗体である CD20(L26),CD79a が陽性, 濾胞辺縁には抗汎 T 細胞抗体である CD3, CD45RO(UCHL-1) が陽性であり, ポリクローナルなパターンを示していた. 形質細胞も混在していたが, 著明な浸潤像は目立たず,MALT を疑う細胞の異型やリンパ上皮性病変 (lymphoepitheliallesion) は認めなかった. 病変周囲の肺胞は虚脱し, 内腔に泡沫細胞が多数認められ, 閉塞性肺炎を呈していた. 以上より, MALT リンパ腫は否定的で結節性リンパ組織過形成と診断した. 術後経過 : 術後経過は良好で, 術後 2 日目にドレーン抜去し, 術後 5 日目に退院した. 後療法は行わず, 外来経過観察中である. 考肺では, 結節状あるいはびまん性にリンパ球系細胞が浸潤増生し, 組織学的に反応性病変か腫瘍性病変かの鑑別が困難なものをリンパ増殖性疾患と呼んできた. 結節性リンパ組織過形成 (nodularlymphoidhyperplasia:nlh) は, 胚中心を伴ったリンパ濾胞形成の目立つ豊富なリンパ組織の増生から成る限局性反応性病変で, 肺の気管支血管束沿いに分布する節外性のリンパ網である mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) 1) の結節性過形成病変とみなされている 2,3). また,NLH は以前 Saltzstein 4) により提唱された偽リン察

3 46(158) Fig.2 ChestCTscanrevealedmultiplenodulesinbothlungfields. パ腫 (pseudolymphoma) と同意語と認識されていた. しかし, 免疫組織化学的および分子生物学的検索法の発達により, 現在では偽リンパ腫のうちポリクローナルな反応性病変を結節性リンパ組織過形成 (NLH), モノクローナルな病変は腫瘍性病変として肺 MALT リンパ腫と認識されている 5). NLH は稀な疾患であり,Abdondanzo ら 6) の報告によると, やや女性に多く, 中高年に発生する. 多くの症例は無症状で, 胸部 X 線で孤立性結節陰影を示すものが多いが, 稀に多結節性のものも認められるとされている. 肉眼的には, 胸膜下の肺組織内に境界明瞭な2~4 cm 大の灰白色ないし黄褐色調の結節が単発ないしは多発性にみられるとされ, 組織学的には, 既存の気管支, 肺構造を置換して胚中心を有する多数のリンパ濾胞形成を伴い, 成熟したリンパ球, 形質細胞が結節性に増殖し, 病変の中心部に密な膠原線維からなる線維痕跡が認められる.MALT リンパ腫に特徴的なリンパ球の気管支上皮浸潤である lymphoepitheliallesion の像はみられないとされている. 免疫組織化学的には, 浸潤するリンパ球は T 細胞と B 細胞が混在して反応性の性格を呈し, また免疫グロブリン L 鎖では明らかなバンドはみられず, 数本のバンドを認めるポリクローナルのパターンを示すとされている. 遺伝子解析では免疫グロブリン H 鎖の再構成バンドを示さないとされている. 所属リンパ節の腫大をみる場合があるが, 組織学的には benignfolicularhyperplasia の像を示す. 少量の好中球や好酸球を含むことや病変周囲に器質化

多発結節影を呈した NLH の 1 例 47(159) Fig.3 PET-CTshowednoFDG accumulation. Fig.4 Specimen obtained by thoracoscopiclung biopsy(from rights4).

MALT リンパ腫とは組織学的所見が類似しているので, 組織学的鑑別が困難な場合には免疫組織化学的および遺伝子学的検索が必要となるとされている.

と診断した. いくつかの報告では,NLH の多くは術前未確診のまま, 外科的生検ではじめて確定診断が得られている. Fig.5 Histologicalfindingsofthe thoracoscopic lung biopsy specimen (H. E.

4 多発結節影を呈した NLH の 1 例 47(159) Fig.3 PET-CTshowednoFDG accumulation. Fig.4 Specimen obtained by thoracoscopiclung biopsy(from rights4).thereweremany white nodules in the cutsurface ofthe specimen. 肺炎を伴うこともあるとされている 6,7). 鑑別診断には MALT リンパ腫, リンパ球間質性肺炎 (LIP), 濾胞性気管支炎細気管支炎 (FB), 炎症性偽腫瘍などがある.MALT リンパ腫とは組織学的所見が類似しているので, 組織学的鑑別が困難な場合には免疫組織化学的および遺伝子学的検索が必要となるとされている. 今回の症例では浸潤したリンパ球は免疫染色で T 細胞,B 細胞が混在したポリクローナルなパターンを示しており,MALT に特徴的なリンパ上皮性病変 (lymphoepitheliallesion) も認めないことから, MALT リンパ腫は否定的と判断し, 遺伝子解析による免疫グロブリン軽鎖制限や遺伝子可変領域の再構成の確認は行わず,NLH と診断した. いくつかの報告では,NLH の多くは術前未確診のまま, 外科的生検ではじめて確定診断が得られている. Fig.5 Histologicalfindingsofthe thoracoscopic lung biopsy specimen (H. E. staining) showing numeroushypertrophiclymphoid folicles and prominentbenign lymphoid aggregates. 単発例に関しては外科的切除のみで, その後再発の報告はない 8). 本症例のように多発例の場合, 術後も多くの結節が残存することや経過中増大傾向を認めた経緯などから慎重な観察を要すると思われる. ただ, いまだ報告例が少なく, 長期経過観察された例もないことから, 適切な治療方針を決定するためにもさらなる今後の症例の蓄積が必要と思われた. 結 NLH は MALT リンパ腫と鑑別すべきリンパ増殖性疾患の1つであり, 画像診断の普及と解析能力の向上に伴い, 報告例はさらに増加すると思われる. NLH, 特に多発結節を呈する症例はいまだ報告例が語

5 48(160) 少なく, 病態, 予後, 治療方針に関し不明な点が多いことから, 今後の症例の蓄積が必要と思われる. 文 1. 太田聡, 深山正久. 肺リンパ種肺リンパ増殖性疾患の病理. 日胸 2007;66: NicholsonAG,HarisNL.MarginalzoneB-cellymphoma ofthemucosa-associatedlymphoidtissue (MALT)type. In:TravisWD,BrambilaE,Mule-HermelinkHK,Haris CC,ed.Pathology and geneticstumorsofthe lung, pleura,thymusandheart.lyon:iarcpress;2004; Travis WD, Colby TV, Koss MN. Non-Neoplastic DisordersoftheLowerRespiratoryTract.In:AFIPed. Atlasofnontumorpathology,WashingtonDC:American 献 RegistryofPathology;2002; Saltzstein SL.Pulmonary malignantlymphomas and pseudolymphomas;classification,therapyandprognosis. Cancer1963;16: AddisBJ,Hyjek E,Isaacson PG.Primarypulmonary lymphoma:a re-appraisalofits histogenesis and its relationshiptopseudolymphomaandlymphoidinterstitial pneumonia.histopathology1988;13: AbdondanzoSL,RushW,BijwaardKE,etal.Nodular lymphoid hyperplasiaofthe lung;aclinicopathologic studyof14cases.am JSurgPathol2000;24: 冨地信和, 小野貞英, 佐熊勉. 肺リンパ増殖性疾患の病理と病態. 病理と臨床 2006;24: 菊池昌弘. 肺リンパ増殖性疾患. 気管支学 2000;22:92-7. A caseofmultiplenodularlymphoidhyperplasia(nlh) TakumaKikkawa,MasatoKanzaki,TetsuyaObara,TakamasaOonuki ThoracicSurgery,TokyoMetropolitanFuchuHospital Wereportararecaseofmultiplenodularlymphoidhyperplasia(NLH).A65-year-oldfemalewhohadhypertension wasadmitedtoourhospitalbecauseofabnormalshadowsonchestx-ray.chestcomputedtomography(ct)scan revealedmultiplenodulesinbothlungfields.thephysicalfindingsandlaboratorydatawerealmostalwithinnormal limits,andweconsideredthepatienttobenegativefortuberculosis,mycosis,andsarcoidosis.wesuspectedprimary lung cancer or metastatic lung tumors.pet-ct showed no FDG accumulation.biopsy by video-assisted thoracoscopicsurgery(vats)yieldedadiagnosisofmultiplenodularlymphoidhyperplasia(nlh).multiplenlhis rareandnon-elucidatedentity,anddificulttodiferentiateitfrom MALT lymphoma.furtherinvestigationwith accumulatedcaseswilberequired.

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or 33 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 2015 年第 2 版 NCCN.org NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) の Lugano