活動画表埼玉県立長瀞げんきプラザ枚目 6: 7: : : :5 9: : : 清掃朝食部屋点検午前の活動昼食月 ( ) 月 ( ) 月 ( ) ( 記入例 ) :5~5: 入所のつどい ( 研 ) 5:~6: バードコール作り ( 美 ) ( 場所 : 第研修室美術工芸室 ) (

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すずりつちかね
5 years ago
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1 受付 No. 様式第 ( 第条関係 ) 埼玉県立長瀞げんきプラザ宿泊利用申請書平成年月埼玉県立長瀞げんきプラザ所長様住所 - 代表者名電話番下記のとおり埼玉県立長瀞げんきプラザを利用したいので活動画表他一式を添えて申請します記利用目的利用期間利用人数 ( 帰り含む ) 平成年月 ( ) 時分から平成年月 ( ) 時分まで男人女人人利用責任者宿泊施設名宿泊月ふりがな氏名宿泊者人数宿泊室男人テント月女人人宿泊室男人テント月女人人宿泊室男人テント月女人人宿泊室男人テント月女人人宿泊室男人テント月女人人利用したい施設名など電話番宿泊者の内訳 ( 人 ) ( 該当に印 ) 65 歳以上一般大学生高校生小中学生就学前利用の条件または制限 - - 帰り ( 人 ) 使用料使用料注太線内だけ記入してくださいこの用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的以外には使用いたしません H.6. 改定

2 活動画表埼玉県立長瀞げんきプラザ枚目 6: 7: : : :5 9: : : 清掃朝食部屋点検午前の活動昼食月 ( ) 月 ( ) 月 ( ) ( 記入例 ) :5~5: 入所のつどい ( 研 ) 5:~6: バードコール作り ( 美 ) ( 場所 : 第研修室美術工芸室 ) ( 部屋点検 ) 食堂炊事その他目 6:~7: 休憩 ( 各宿泊室 ) 目目起床 6: 朝は芝生広場のみ活動可食堂 7:~: 食堂 7:~: 炊事炊事 : : その他その他利用宿泊室清掃利用宿泊室清掃 :5~9: ( 部屋点検 ) :5~9: 起床 6: 朝は芝生広場のみ活動可食堂食堂炊事炊事 : : : その他その他 :~: :~: :~: 午後の活動 7: 7: : 打合代表者打ち合わせ ( エントランスホール )7: 食堂食堂食堂夕食炊事炊事炊事 : : : その他その他その他 7:~9: 7:~9: 7:~9: : 夜間の活動入浴時間 :~9: 9:~: :~: :~: : 備考借用備品など消灯就寝自転車台アンプ延長コードプロジェクタースクリーンその他 ( ) 駐車場利用希望台活動内容の後にかっこ書きで活動場所を記入してください ( 例 ) 入所のつどい ( 第研修室 ) 入浴時間は ~から選択してください人数によって選択できる枠数が増減しますこの用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的以外には使用いたしません

3 利用期間宿泊者名簿利用責任者平成年月 ( ) から平成年月 ( ) まで埼玉県立長瀞げんきプラザ宿泊施設名 ( 該当に印 ) 宿泊室テント記入例を参考に小中高大学生は学年を一般の方は年齢を必ずご記入ください住所は市町村までご記入ください県外にお住まいの方は都道府県名からご記入ください本国内にお住まいでない外国人の方は国籍と旅券番を備考欄にご記入ください帰り利用者の方は備考欄に帰りとご記入くださいこの用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的以外には使用いたしません No. 例氏草木染五郎合名長瀞町子性別年齢宿泊に印住所 ( 市町村まで ) 職業男女学年中秩父郡長瀞町中学生 6 東京都葛飾区柴又自営業備考帰り男女未就学小学生中学生高校生 6~ 歳大学生一般 5~6 歳 65 歳以上合 7.. 改定

をつけてくださいテント泊テント点検時刻月時分毛布使用枚数組 A B C D E F G 備考 ( ドームテントその他 ) 枚数 ( 留意点 ) 宿泊室での飲食はできません宿泊室は点検表を参考にご利用前の状態に整理整頓してください

4 部屋割予定表埼玉県立長瀞げんきプラザ利用責任者宿泊施設名 ( 該当に印 ) 利用期間平成平成年月 ( ) から年月 ( ) まで宿泊室テント部屋点検時刻月時分シーツ使用組数組本館宿泊室階 ( 和室 ) 階 ( 洋室 ) 階 ( 洋室 ) 男男男男男男男男男男男男男男男男男男男男男男女女女女女女女女女女女女女女女女女女女女女女人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人部屋割は職員と打ち合わせてから決定致します大人のみの部屋にはをつけてくださいテント泊テント点検時刻月時分毛布使用枚数組 A B C D E F G 備考 ( ドームテントその他 ) 枚数 ( 留意点 ) 宿泊室での飲食はできません宿泊室は点検表を参考にご利用前の状態に整理整頓してください忘れ物のないよう念入りにお確かめください階に医務室がございます必要な方はご利用ください F 一人シーツ : 枚枕カバー : 枚表示された数だけ各団体ごとに持って行く足りない場合や余分がある場合は事務室までお話ください最終の朝青の返却袋にシーツを戻します (9 室前 )

5 野外炊事用具借用申込書同時利用団体 H.5. 更新使用時月 : ~ : 品名包丁 5 チャッカマン飯ごうしゃもじ 6 鍋焼きそば用ヘラ小大片手鍋トングバーベキュー鉄板バーベキュー台バーベキュー串 79 フライ返し組おたままな板金属ボウルザル付ボウル 5 洗い桶 6 皮むき現有数必要数品名兵式 7 筒型 6 コップカレー皿スプーン小分け皿 ( 銀 ) 5 小分け皿 ( 白 ) 平皿 7 ご飯茶碗汁用おわん 95 フォーク量カップヤカン 5 さいばし火ばしバケツ薪 ( 束 : 円 ) 炭 ( 袋 : 円 ) 多数移動式かまどかまど軍手布巾現有数 6 組多数多数個ヶ所持参必要数

6 アレルギー等記入表利用責任者利用期間平成平成年月 ( ) から年月 ( ) まで氏名年齢性別内容持ち込み薬部屋 No その他留意点等ございましたら書き込んでください

7 指導依頼書 ( ) 期平成年月時間 : ~ : 参加人数プラザ担当スタッフ ( 人 ). 指導依頼内容 ( 該当に ) 勾玉作りハンコ作りスポーツチャンバラバードコール作り. 活動場所. 材料用具等. 備考

8 食堂月食事申込書責任者名連絡先埼玉県立長瀞げんきプラザ ( 単位 : 食 ) 朝食 (7:~:) 昼食 (:~:) 夕食 (7:~9:) 66 円 6 円 56 円無料 7 円 6 円 6 円無料円 7 円 69 円無料中学生歳中学生歳中学生歳小学生未就学小学生未就学小学生未就学以上未満以上未満以上未満月月月月野外炊事月月月月月メニューカレー炊飯セット ( 7 円 ) バ - ベキュ - A セット ( 9 円 ) バ - ベキュ - B セット ( 円 ) バ - ベキュ - C セット ( 9 円 ) 焼きそばセット ( 67 円 ) 引き渡し時間時分時分時分時分時分注文数班編成人分人分人分人分人分班班班班班班班班班班班班班班班材料米カレーどちらかにをつけてください焼きそば米焼きそばフライドポテト鶏のからあげ食材調理済食材での提供です調理済みメニュー弁当月月月メニュー引き渡し時間時時分注文数時分個分おにぎり ( 個 ) 弁当 ( 円 ): おにぎり ( 個 ) 弁当 (5 円 ) からあげ弁当 (67 円 ) 弁当は全て 5ml のお茶付き個個酒類月月月メニュー飲酒時間夕食時夕食後夕食時夕食後夕食時夕食後注文数缶ビール (9 円 ): 本酒 ( 円 ) : オードブル (6 円 ) 個個個連絡事項 ( アレルギー他 ) お支払方法退所時に宿泊料等と一括で事務室窓口にて現金でお支払いください退所の朝に事務室でお支払いください. 申込み後内容に変更が生じた場合は別紙食事数変更連絡票でご連絡ください. 利用前の午前中までの変更についてはキャンセル料は生じません. 利用前の午後から前の変更はキャンセル料料金の半額が生じます. 当の変更の場合は全額お支払いいただきますあらかじめご了承くださいこの用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的以外には使用いたしません.5. 改定

9 利用食数中学生以上食事数変更連絡票小学生未就学歳未満中学生以上小学生未就学責任者名歳未満中学生以上平成年月連絡先 ( 単位 : 食 ) 朝食昼食夕食小学生未就学歳未満前回変更前回変更前回変更前回変更前回変更その他のメニュー ( 野外炊事など ) 前回変更前回変更その他連絡事項. 変更希望数だけではなく前回の申込数もご記入ください. 特に配慮してほしいことがありましたらその他連絡事項欄にご記入ください ( アレルギー等 ). 下記のFAX 番へ送信してくださいこの用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的以外には使用いたしません長瀞げんきプラザ FAX 番 :

10 飲酒許可申請書平成年月埼玉県立長瀞げんきプラザ所長様責任者氏名電話下記のとおり情報交換交流を図るため飲酒をしたいので申請します記時平成年月 ( ) 時分 ~ 時分長瀞げんきプラザでは飲酒禁止が原則です活動上飲酒が必要な場合はこの申請書を提出してください注意事項飲酒時間は夕食時以降時間以内で午後時分までとしてください炊事場は午後 9 時までです飲酒場所は食堂またはキャンプ場ですそれ以外の場所ではご遠慮ください後片付けは各自責任をもっておこなってください未成年者には絶対飲酒をさせないでくださいなお未成年者を含む団体の場合は飲酒をせずに未成年者を監督できる成人の方を決めてください 5 緊急事態に対応できるよう車の運転ができる方を決めてください 6 酒類の持ち込みは禁止です 7 食中毒防止のため食物 ( 特に生もの等の調理物 ) の持ち込みは禁止です酒類は食事注文書で注文してください ( 注文は人あたりビール缶または本酒合までとします ) 9 他団体の迷惑になる行為はしないでくださいその他所員の指示に従ってください以上皆さんのご協力をお願いしますこの用紙に記入いただいた個人情報は宿泊利用目的には使用いたしません

受付 No. 様式第 1 号 ( 第 3 条関係 ) 埼玉県立長瀞げんきプラザ宿泊利用申請書令和年月日埼玉県立長瀞げんきプラザ所長様住所 - 団体名代表者名電話番号下記のとおり埼玉県立長瀞げんきプラザを利用したいので活動計画表他一式を添えて申請します記利用目的利用期間利用人数 (

受付 No. 様式第 1 号 ( 第 3 条関係 ) 埼玉県立長瀞げんきプラザ宿泊利用申請書令和年月日埼玉県立長瀞げんきプラザ所長様住所 - 団体名代表者名電話番号下記のとおり埼玉県立長瀞げんきプラザを利用したいので活動計画表他一式を添えて申請します記利用目的利用期間利用人数 ( 受付 No. 様式第 ( 第条関係 ) 埼玉県立長瀞げんきプラザ宿泊利用申請書令和年月埼玉県立長瀞げんきプラザ所長様住所 - 代表者名電話番下記のとおり埼玉県立長瀞げんきプラザを利用したいので活動画表他一式を添えて申請します記利用目的利用期間利用人数 ( 帰り含む ) 令和年月 ( ) 時分から令和年月 ( ) 時分まで男人女人人利用責任者ふりがな氏名電話番 -

活動画表 埼玉県立長瀞げんきプラザ 枚目 6: 7: : : :5 9: : : 清掃 朝食 部屋点検 午前の活動 昼食 月 ( ) 月 ( ) 月 ( ) ( 記入例 ) :5~5: 入所のつどい ( 研 ) 5:~6: バードコール作り ( 美 ) ( 場所 : 第 研修室 美術工芸室 ) (

活動画表埼玉県立長瀞げんきプラザ枚目 6: 7: : : :5 9: : : 清掃朝食部屋点検午前の活動昼食月 ( ) 月 ( ) 月 ( ) ( 記入例 ) :5~5: 入所のつどい ( 研 ) 5:~6: バードコール作り ( 美 ) ( 場所 : 第研修室美術工芸室 ) (