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1 Vision Welch Allyn Spot TM for Vision Screener Future 小児の弱視を早期発見するために 関わるすべての医療従事者の皆様へ フロントライン医療の 信頼されるパートナーであるために - Vision for All - vol.14 / ウェルチ アレンは 1915 年に医師 Francis Welchと技術者 William Noah Allynが 患者さんの眼を もっと簡単に しかも的確に検査できる方法はないだろうか? と考え 世界初の携帯型直像検眼鏡の開発 および製造に成功したところから始まりました 創始者の想いは ウェルチ アレンの全ての機器に受け継がれ 今では世界各国にそのネットワークを拡げています 特に 眼 については Vision for All のスローガンを掲げ 乳幼児からご高齢の方々に至るまで 眼に関わる様々な診断機器 スクリーニング機器を提供しております 特に2015 年夏に販売を開始した ウェルチ アレンスポットビジョンスクリーナー ( 以下略 :SVS) は 測定距離が長いため被検者に圧迫感を与えず しかも両眼同時測定が可能で 非常に使いやすい 携帯型ビジョンスクリーナー として 日本で そして全世界で注目を浴びています 本紙 Vision for Future は SVSをご使用いただいている皆様への情報提供 および情報共有を目的としています そしてユーザーインタビューやご講演を通して 実際にお使いいただいている方々のお声をシリーズ化することで 弱視の早期発見の重要性についても様々な観点から考えていきたいと考えております 第 14 号となるVol.14では 4 月に福岡で行われた第 121 回日本小児科学会において120 名の定員を大幅に越す盛況ぶりであったモーニングセミナー 弱視 ~ 早期発見 早期治療の重要性 ~ の講演概要をご紹介します 第 121 回日本小児科学会学術集会 モーニング教育セミナー 年 4 月 22 日 / 福岡国際会議場 共催 ウェルチ アレン ジャパン株式会社 / アールイーメディカル株式会社 弱視 ~ 早期発見 早期治療の重要性 ~ 座長 高橋孝雄先生 ( 慶應義塾大学医学部小児科教授診療部長 ) 子どもの成長発達期の病気には早期発見 早期治療によってのみ治療可能なものが多くあるが 弱視 はその代表的な疾患である 早期発見については より早期の公的乳幼児健診に眼科健診を導入すべきと言われる先生方のご努力もあり 現在 各自治体でも徐々に行われてきているが まだパーフェクトとは言えない状況である 我々小児科医も 弱視について学び 正しい理解をもって健診に臨む必要があるであろう 本セミナーでは 弱視における早期発見 早期治療の重要性をテーマに 山形大学眼科の林先生には弱視スクリーニングの方法などを 東近江市立能登川病院小児科の石川先生には自治体 地元医師会との連携 取り組みについてご講演をお願いした 両講演とも小児眼科健診の重要性を踏まえ 小児科と眼科との連携の必要性も訴求され 我々の明日の診療への指針となるであろう 慶應義塾大学医学部小児科教授診療部長高橋孝雄先生

2 演者 1 3歳児健診の問題点 3歳児眼科健診にはいくつか課題がある 問診と家庭での視力検査 弱視について 早期発見の重要性 演 者 林 思音 では精度が不明である 親御さんの 見えているはず という思い込みで 検査をしてしまうと 弱視は見逃される可能性が高い また検査そのも 先生 山形大学 眼科 のを実施していないという可能性もあり得る 実際 弱視の見逃しが多 く 就学時健診や学校健診で発見される症例が多いと言われている 3歳児健診に視能訓練士が参加して行えば検査精度は向上する 3歳児健診の時期は 弱視発見のゴールデンタイム である 日本弱視学会のホームページには 3歳児眼科健診に関する提言が掲載されている この し 実際にそのように取り組んでおられる自治体も多いが 人員確保や 提言の中で 視覚異常の検出の頻度を向上させるためには オートレフラクトメーター あるいはフォトスクリーナーを併用することが望ましい とされている 費用の問題で必ずしも一般化されてはいない オートレフラクトメーターは眼の屈折を計測する機器で 屈折検査は眼科では必ずと言っていいほど行われている検査である またフォトスクリーナー このように3歳児眼科健診は眼のスクリーニングにはとても良い機会で は ウェルチ アレン社から出されているSpot Vision Screener が代表的な機種である このような機器を使用してスクリーニングをすることが なぜ あるが なかなか生かしきれていないというのが現状である 小児の視覚異常の発見につながるのか 本日の講演で紹介していきたい アメリカでの検査例 アメリカでは3歳以上に屈折検査や眼位検査を行い 弱視リスクファ いる このことから 弱視を発見し治療することは意義のあることと結論 クターが陽性の場合 二次健診として視力検査や調節麻痺下屈折 弱視の早期発見の重要性 状態が±0ジオプトリ になる 屈折率が強い場合は 網膜に像が写 づけている PEDIG, Arch Ophtalmol,2002 検査を行うという方法が採られている らず像がピンボケした状態になる では弱視治療に最適な時期はいつであろうか それは先述したように 弱視のリスクファクターは先述した3つで それぞれに基準値が設けら 弱視の原因と診断基準 ぼやけた像しか見ていないと 良好な視性刺激を受けないので視力 視覚の感受性の高い時期 に行われるべきであろう さらに重度の弱 れている その検出のために登場したのがフォトスクリーナーという機器で 小児の視力は 視覚刺激を繰り返し受けることで発達している 生 が発達しなくなる 片眼性が多いが 両眼屈折異常が強い場合は両 視では 5歳から7歳に治療した場合に比べ3歳から5歳に治療した場 ある 日本で購入可能なものはSpot Vision Screener 以下略 後1か月の新生児は眼の前で動くものしか見ることができないが 1歳 眼に生じる 合 反応が良好だったという報告もあるので3歳から5歳までに治療が SVS を含め2種類である になると0.2 そして3歳半になると0.7から1.0まで視力が成長する 斜視 開始されるべきであろうと考える もちろん従来通り屈折異常はレフラクトメーターで 斜視は眼位検査 この視力の成長する時期を 視力の発達期 と呼んでいる 斜視による弱視は 斜視眼の網膜に像が結ばないために生じる 特 弱視とは 視力の発達期に適切な視性刺激が受けられない もしく に内斜視に多く 発見時50 は弱視と言われている 弱視を疑うサイン 一般的なレフラクトメーターでは 場所をとる 持ち運び困難 高価と は両眼に同様な視性刺激を受けられないために生じる片眼 または両 形態覚の遮断 弱視を疑うサインは まず同胞や親に弱視の既往があること 片目つ いった問題があるし 携帯型は眼科医や視能訓練士でないと操作が 眼の視力低下のことをいう 形態覚の遮断による弱視は 網膜より前に視性刺激を遮断する何ら むりをする 首をかしげる または顔回しをする 階段を降りるのを怖が 難しい そして両方とも時間がかかるという問題点がある 図1は視力の発達を感受性の強さで表している 感受性の強さは1 かのものがあると生じる 例えば先天性眼瞼下垂では眼瞼が先天的に るなどの症状 そしてダウン症候群のような屈折異常や斜視を合併す 歳半で最もピークになり その後 8歳から10歳まで継続する この感 下がっているので 下がっている方の眼に弱視を発症する場合がある ることの多い症候群が挙げられる や斜視検査で検出できるが スクリーニングには困難であった 例えば 特にダウン症候群の80 は 屈折異常や斜視を合併すると言われ 受性の強い時期に視覚刺激が通常通り入らないと弱視が発症する これら3つのリスクファクターの内訳は斜視 片眼の屈折異常 そして ているので必ず確認することが必要となる こうした問題が克服できるものとして フォトスクリーナーが注目されて 斜視と片眼の屈折異常を併せ持ったものがそれぞれ3分の1ずつであ しかし実際は このようなサインのみでは弱視の発見は困難である そ いる そこでフォトスクリーナーの一つであるSVSを例に紹介する SVS る つまり弱視のリスクファクターは屈折異常と斜視が最も多いというこ の理由は2つある 幼児は見えないことを訴ず 視力検査に協力的で は 視機能のスクリーニング用に開発された携帯型検査機器である とと 弱視の大半が片眼弱視ということになる はない 幼児は視力が0.2あれば不自由なく行動できると言われてい 検査できる項目は 弱視リスクファクターのうち屈折値と斜視角であ 治療については 眼鏡による屈折矯正 そして弱視眼を積極的に使 る まして片眼の視力が良好であれば 生活に支障が出てこない ま る 特長としては弱視リスクファクターを自動判定できるということと 操 用させる弱視訓練 また斜視などがある場合は斜視手術などで原因 た 見えない眼の測定時 遮閉の上から見える方の眼で覗き見をする 作が簡便 誰でも検査ができるという点が挙げられる の除去が行われている ということが起こり得る 弱視は 原因を除去し弱視眼を積極的に使う環境を提供すれば 治すことのできる疾患である 図1 弱視の診断基準は 両眼弱視の場合 眼鏡等で視力を矯正して も 視力が年齢相応に育っていないものを言う 片眼弱視の場合も同 じく 眼鏡等で矯正しても視力の左右差が大きいものを言う 弱視の頻度は 一般小児における有病率2 で 40歳以下におけ る片眼失明の原因の第1位となっている 弱視のリスクファクター 弱視のリスクファクターは 屈折異常 と 斜視 形態覚の遮断 の 3つに大別される 屈折異常 屈折異常による弱視は 屈折の左右差が大きい場合 屈折異常が 強い眼に生じる 眼をカメラに例えると 角膜と水晶体がレンズの働き をしている この2つのレンズの力を屈折率というが 網膜にピントが合う フォトスクリーナーの有用性 フォトスクリーナーでの検査 弱視の発見と健診 図2に実際の検査風景を示す 機器の大きさは一眼レフカメラくらい そこで日本では 弱視を含む小児眼疾患発見のために各種健診が で 検査を開始するとキラキラしている指標と 鳥のさえずり音が出て子 弱視の治療の必要性と時期 行われている 乳児健診は 主に小児科の先生方の診察で斜視や そもそも弱視の治療は本当に必要だろうか 片眼が見えなくても も 白色瞳孔検査を行っている ただしこの時期はまだ視力検査ができな う片眼の視力が良ければ問題はないのだろうか い 視力検査が始まるのは3歳児健診からである Lancetには以下のような報告がされている 片眼弱視の人が大人 3歳児健診での眼科健診は全国の自治体の96 で実施されてお になり 事故などで健眼の視力障害をきたした場合 同じ仕事を続け り 実施率の非常に高い健診である 視力検査ができるようになるの られる割合は35 の確率 というデータである このように 子どものこ も概ね3歳になってからということもあり 眼科としてはこの3歳児健診が ろは問題がなかったとしても その児の一生を考えると 見過ごしてはい 大変重要なものと位置付けている けない疾患だと言える JS Rahi, Lancet 歳児眼科健診の実際 また 片眼の視力不良があると立体視を獲得できないという可能性 3歳児眼科健診の内容は 一次健診では各家庭での視力検査と もある そうなると乳幼児では階段を降りるのが怖いとか 学童期では 問診が行われる そこで視力が0.5未満 もしくは問診票異常があった ボールが取りづらい 球技が不得意という問題が出てくる さらに立体 場合は 二次健診として健診会場での視力の再検査と小児科の先 視ができないと 大型特殊自動車免許を取得できないということもある 生方による診察が行われる 精査が必要になった場合 各自眼科の ので 将来 職業の選択を制限される可能性も生じる このような弊 専門施設を受診することとなる 害が起こるので 片眼とはいえきちんと治療することが大切である 一次健診で行われる視力検査を山形市を例に説明する 市では視 どもの固視を促すという仕組みである 検者側から見てモニタ画面に検者の目元を映し出すと 機械が自動 的に検出してくれる 検査値が正常範囲の場合は モニタ画面にスク リーニング完了の文字が表示される 図2 力検査キットを配布している 受験者は クマのマスクにひもを通してお では弱視の治療は可能だろうか アメリカのPEDIC Pediatric 面のように被って目隠しをする そして2.5m離れたところから指標を見 Eye Disease Investigator Group という多施設スタディでは 7 て答えてもらうという方法である これを答えることができると視力は0.5 歳以下に弱視治療を行えば75 以上で視力が向上すると報告して ということになる 図2

3 演者 1 3歳児健診の問題点 3歳児眼科健診にはいくつか課題がある 問診と家庭での視力検査 弱視について 早期発見の重要性 演 者 林 思音 では精度が不明である 親御さんの 見えているはず という思い込みで 検査をしてしまうと 弱視は見逃される可能性が高い また検査そのも 先生 山形大学 眼科 のを実施していないという可能性もあり得る 実際 弱視の見逃しが多 く 就学時健診や学校健診で発見される症例が多いと言われている 3歳児健診に視能訓練士が参加して行えば検査精度は向上する 3歳児健診の時期は 弱視発見のゴールデンタイム である 日本弱視学会のホームページには 3歳児眼科健診に関する提言が掲載されている この し 実際にそのように取り組んでおられる自治体も多いが 人員確保や 提言の中で 視覚異常の検出の頻度を向上させるためには オートレフラクトメーター あるいはフォトスクリーナーを併用することが望ましい とされている 費用の問題で必ずしも一般化されてはいない オートレフラクトメーターは眼の屈折を計測する機器で 屈折検査は眼科では必ずと言っていいほど行われている検査である またフォトスクリーナー このように3歳児眼科健診は眼のスクリーニングにはとても良い機会で は ウェルチ アレン社から出されているSpot Vision Screener が代表的な機種である このような機器を使用してスクリーニングをすることが なぜ あるが なかなか生かしきれていないというのが現状である 小児の視覚異常の発見につながるのか 本日の講演で紹介していきたい アメリカでの検査例 アメリカでは3歳以上に屈折検査や眼位検査を行い 弱視リスクファ いる このことから 弱視を発見し治療することは意義のあることと結論 クターが陽性の場合 二次健診として視力検査や調節麻痺下屈折 弱視の早期発見の重要性 状態が±0ジオプトリ になる 屈折率が強い場合は 網膜に像が写 づけている PEDIG, Arch Ophtalmol,2002 検査を行うという方法が採られている らず像がピンボケした状態になる では弱視治療に最適な時期はいつであろうか それは先述したように 弱視のリスクファクターは先述した3つで それぞれに基準値が設けら 弱視の原因と診断基準 ぼやけた像しか見ていないと 良好な視性刺激を受けないので視力 視覚の感受性の高い時期 に行われるべきであろう さらに重度の弱 れている その検出のために登場したのがフォトスクリーナーという機器で 小児の視力は 視覚刺激を繰り返し受けることで発達している 生 が発達しなくなる 片眼性が多いが 両眼屈折異常が強い場合は両 視では 5歳から7歳に治療した場合に比べ3歳から5歳に治療した場 ある 日本で購入可能なものはSpot Vision Screener 以下略 後1か月の新生児は眼の前で動くものしか見ることができないが 1歳 眼に生じる 合 反応が良好だったという報告もあるので3歳から5歳までに治療が SVS を含め2種類である になると0.2 そして3歳半になると0.7から1.0まで視力が成長する 斜視 開始されるべきであろうと考える もちろん従来通り屈折異常はレフラクトメーターで 斜視は眼位検査 この視力の成長する時期を 視力の発達期 と呼んでいる 斜視による弱視は 斜視眼の網膜に像が結ばないために生じる 特 弱視とは 視力の発達期に適切な視性刺激が受けられない もしく に内斜視に多く 発見時50 は弱視と言われている 弱視を疑うサイン 一般的なレフラクトメーターでは 場所をとる 持ち運び困難 高価と は両眼に同様な視性刺激を受けられないために生じる片眼 または両 形態覚の遮断 弱視を疑うサインは まず同胞や親に弱視の既往があること 片目つ いった問題があるし 携帯型は眼科医や視能訓練士でないと操作が 眼の視力低下のことをいう 形態覚の遮断による弱視は 網膜より前に視性刺激を遮断する何ら むりをする 首をかしげる または顔回しをする 階段を降りるのを怖が 難しい そして両方とも時間がかかるという問題点がある 図1は視力の発達を感受性の強さで表している 感受性の強さは1 かのものがあると生じる 例えば先天性眼瞼下垂では眼瞼が先天的に るなどの症状 そしてダウン症候群のような屈折異常や斜視を合併す 歳半で最もピークになり その後 8歳から10歳まで継続する この感 下がっているので 下がっている方の眼に弱視を発症する場合がある ることの多い症候群が挙げられる や斜視検査で検出できるが スクリーニングには困難であった 例えば 特にダウン症候群の80 は 屈折異常や斜視を合併すると言われ 受性の強い時期に視覚刺激が通常通り入らないと弱視が発症する これら3つのリスクファクターの内訳は斜視 片眼の屈折異常 そして ているので必ず確認することが必要となる こうした問題が克服できるものとして フォトスクリーナーが注目されて 斜視と片眼の屈折異常を併せ持ったものがそれぞれ3分の1ずつであ しかし実際は このようなサインのみでは弱視の発見は困難である そ いる そこでフォトスクリーナーの一つであるSVSを例に紹介する SVS る つまり弱視のリスクファクターは屈折異常と斜視が最も多いというこ の理由は2つある 幼児は見えないことを訴ず 視力検査に協力的で は 視機能のスクリーニング用に開発された携帯型検査機器である とと 弱視の大半が片眼弱視ということになる はない 幼児は視力が0.2あれば不自由なく行動できると言われてい 検査できる項目は 弱視リスクファクターのうち屈折値と斜視角であ 治療については 眼鏡による屈折矯正 そして弱視眼を積極的に使 る まして片眼の視力が良好であれば 生活に支障が出てこない ま る 特長としては弱視リスクファクターを自動判定できるということと 操 用させる弱視訓練 また斜視などがある場合は斜視手術などで原因 た 見えない眼の測定時 遮閉の上から見える方の眼で覗き見をする 作が簡便 誰でも検査ができるという点が挙げられる の除去が行われている ということが起こり得る 弱視は 原因を除去し弱視眼を積極的に使う環境を提供すれば 治すことのできる疾患である 図1 弱視の診断基準は 両眼弱視の場合 眼鏡等で視力を矯正して も 視力が年齢相応に育っていないものを言う 片眼弱視の場合も同 じく 眼鏡等で矯正しても視力の左右差が大きいものを言う 弱視の頻度は 一般小児における有病率2 で 40歳以下におけ る片眼失明の原因の第1位となっている 弱視のリスクファクター 弱視のリスクファクターは 屈折異常 と 斜視 形態覚の遮断 の 3つに大別される 屈折異常 屈折異常による弱視は 屈折の左右差が大きい場合 屈折異常が 強い眼に生じる 眼をカメラに例えると 角膜と水晶体がレンズの働き をしている この2つのレンズの力を屈折率というが 網膜にピントが合う フォトスクリーナーの有用性 フォトスクリーナーでの検査 弱視の発見と健診 図2に実際の検査風景を示す 機器の大きさは一眼レフカメラくらい そこで日本では 弱視を含む小児眼疾患発見のために各種健診が で 検査を開始するとキラキラしている指標と 鳥のさえずり音が出て子 弱視の治療の必要性と時期 行われている 乳児健診は 主に小児科の先生方の診察で斜視や そもそも弱視の治療は本当に必要だろうか 片眼が見えなくても も 白色瞳孔検査を行っている ただしこの時期はまだ視力検査ができな う片眼の視力が良ければ問題はないのだろうか い 視力検査が始まるのは3歳児健診からである Lancetには以下のような報告がされている 片眼弱視の人が大人 3歳児健診での眼科健診は全国の自治体の96 で実施されてお になり 事故などで健眼の視力障害をきたした場合 同じ仕事を続け り 実施率の非常に高い健診である 視力検査ができるようになるの られる割合は35 の確率 というデータである このように 子どものこ も概ね3歳になってからということもあり 眼科としてはこの3歳児健診が ろは問題がなかったとしても その児の一生を考えると 見過ごしてはい 大変重要なものと位置付けている けない疾患だと言える JS Rahi, Lancet 歳児眼科健診の実際 また 片眼の視力不良があると立体視を獲得できないという可能性 3歳児眼科健診の内容は 一次健診では各家庭での視力検査と もある そうなると乳幼児では階段を降りるのが怖いとか 学童期では 問診が行われる そこで視力が0.5未満 もしくは問診票異常があった ボールが取りづらい 球技が不得意という問題が出てくる さらに立体 場合は 二次健診として健診会場での視力の再検査と小児科の先 視ができないと 大型特殊自動車免許を取得できないということもある 生方による診察が行われる 精査が必要になった場合 各自眼科の ので 将来 職業の選択を制限される可能性も生じる このような弊 専門施設を受診することとなる 害が起こるので 片眼とはいえきちんと治療することが大切である 一次健診で行われる視力検査を山形市を例に説明する 市では視 どもの固視を促すという仕組みである 検者側から見てモニタ画面に検者の目元を映し出すと 機械が自動 的に検出してくれる 検査値が正常範囲の場合は モニタ画面にスク リーニング完了の文字が表示される 図2 力検査キットを配布している 受験者は クマのマスクにひもを通してお では弱視の治療は可能だろうか アメリカのPEDIC Pediatric 面のように被って目隠しをする そして2.5m離れたところから指標を見 Eye Disease Investigator Group という多施設スタディでは 7 て答えてもらうという方法である これを答えることができると視力は0.5 歳以下に弱視治療を行えば75 以上で視力が向上すると報告して ということになる 図2

4 次に小児科外来において 小児科の先生にもSVSを施行していただ き 検査成功率と検査時間を眼科外来での場合と比較した 検査成 功率は同等であったが 検査時間は小児科の先生が行ったときの方が より短い時間で行われた この一番の理由は 小児科の先生は子ども の扱いが非常に上手だということと 子どもに信頼されていることがこの結 果に現れていると考えた このようにSVSは 眼科検査に不慣れでも習 得が可能である フォトスクリーナー検査での注意すべき点 以上のようにフォトスクリーナーは弱視発見をするためのすばらしい機 図3 まず検査の前提として 異常検出イコール弱視ではない という点で も容易に判定までできるようになっている 図3 ある 弱視リスクファクターの頻度は10 20 と言われている 一 方 弱視の頻度は2 である ここに大きな乖離がある 我々が調べたところ検査陰性で弱視と診断されないケースは92 と 非常に高く 取りこぼしが少ない健診に適した方法であるということがわ かった 一方 検査陽性で弱視と診断されるのは58 と決して高くはなかっ た つまり精密検査のために受診しても必ずしも弱視ではないということ になる そのため患者さんには異常が出た場合 不安をあおらずに 必 ずしも異常とは限らないけれども 眼科で検査を受けた方が良い と伝 えることが大切と考える 特に従来のレフラクトメーターに比べ乱視度数を大きく検出する つ まり乱視の偽陽性が高いと言われている Crescioni M, et al. J AAPOS 2015 この対策として 乱視の異常値が検出された場合は 2回測定することを勧めたい 均6歳の児を検討した報告になるが 弱視リスクファクターの感度は 87.7 特異度は75.9 と良好であった 次に気をつけるべき点として 両眼同時測定ができない場合は精 我々もSVSの有用性について検討を行った SVSによる屈折値と従 査が必要 ということである 通常SVSは両眼同時に測定することがで 来のレフラクトメーターでの屈折値の比較と スクリーニングにおける運 きる しかし白内障や網膜剥離などの疾患や 高度内斜視があると両 用性を検討することを目的に行った 眼同時に測定ができず 検査がなかなか終了しないという例がある こ 図5は屈折値の比較である 縦軸がSVSでの屈折値 横軸が従来 の場合は結果に異常と表示されなくても 異常の可能性があるので眼 の屈折計での値となっているが この両者には強い相関を認めた つま 科での検査が必要である りSVSで測定する屈折値の精度はこれまでのレフラクトメーターと同等 であるということがわかった 弱視発見の取り組み 病院 東近江市での取り組みについて 演 者 石川 依子 先生 東近江市立能登川病院 小児科 当院の小児科は 小児診療にとても熱心な眼科チームと共に仕事ができるという恵まれた環境にある 本日は眼科 小児科で協力して行っている 取り組み 東近江市での取り組みについてご紹介できればと考える 林先生の講演の中でフォトスクリーナーと表現されていたが 私の発表では携帯型 オートレフラクトメーター 携帯型オートレフという表現を用いているのでご了解願いたい ナー検査で注意すべきポイントを2点挙げておきたい ラートが表示され異常値の項目が表示される 眼科検査に不慣れで SVSによる弱視リスクファクターを検出した報告がある 444人で平 2 械であるが 残念ながら万能な検査ではない ここで フォトスクリー 異常値が見つかった場合は 眼の精密検査が推奨される というア 図4 演者 おわりに 本日の内容をまとめると 弱視の早期発見のため3歳の段階で弱視 のリスクファクターを見つけることが大変重要である そしてフォトスクリー ナーを眼科健診や小児外来で用いることで 弱視をより多く発見でき ると考えられる 視機能の早期チェックの重要性 現状と問題点 ている この子の眼は大丈夫でしょうか? と小児科医は様々な場面で保護 携帯型オートレフは 遠視 近視 乱視 不同視と瞳孔不同に加 者からの質問を受ける 結膜炎 斜視などについて答えることはできて えて瞳孔間距離と眼位の測定を瞬時に行うことができる 取得され も 子どもの見え方については小児科診察の範囲で的確に答えること たデータは米国小児斜視学会が2013年に発表した弱視のリスク は難しい ファクター規準に沿って解析され 精密検査の要 不要を瞬時に判 子どもの見えにくさは自覚症状も他覚所見も得にくく 病院受診に 別する 結びつかないからこそ乳幼児健診や就学前健診でのスクリーニングは 重要である 健診では家庭環境や運動神経発達などの確認に加え 2017年春 厚生労働省から発出された各都道府県への通知で 他科疾患のチェックを行うが 外科 整形外科 耳鼻科疾患に比べ は 3歳児健診において 強い屈折異常や斜視が見逃された場合 眼科疾患 特に視機能の評価は容易ではない 治療が遅れ十分な視力が得られないとの指摘がなされていると述べた 上で 視力検査と保健指導を適切に実施することについて通知するに 子どもの眼には視覚の感受性期間があり この期間に十分な視覚 留まっている 刺激が与えられなければ弱視になる 弱視は5歳までに治療を開始し て7歳までに終了することが望ましいとされている 弱視の早期発見 当院での取り組み 早期介入をめざし 我が国では1990年から3歳児健診に眼科健診 しかし我々は 現行の眼科健診の精度向上を目指すと同時に 携 が加えられているが 視覚の感受性が既に低下してきている時期に実 帯型オートレフ検査を健診に導入し 確実なスクリーニングの場として 施されるため より確実なスクリーニングが求められる 機能する健診の構築を目指せないかと市町と共に取り組んできた 健診では異常が指摘されず 既に感受性が低下した学童期に入っ 携帯型オートレフの院内使用は2016年夏 計7日間の検査実施 てから見えにくさに気づかれ眼科を受診する症例は少なくない 治療へ 日 検査内容 対象年齢などにつき 当院内と隣接する保健センター の反応は良くないという説明を受けた本人や保護者が 健診では異常 内に掲示し 任意に受診した児に対して検査を行った 期間内の受 がないと言われてきたのに と落胆される例も聞かれる 診数は計69人であった 現在の3歳児の眼科健診は 一次検査として家庭での視力検査と 実施場所が日頃から慣れた小児科診察室であったこともあり 検査 視覚に関する問診票への記入 二次検査として健診会場での視力 成功率は100 全例着席から60秒以内に検査を終了することが 再検査と問診票のチェック 診察が行われ 要精密検査症例が抽出 できた される方式が主流である 要精密検査と結果が出たのは69人中18人で 今回新たな介入が 家庭で絵カードを用いて行われる視力検査は非常に重要だが その 必要とされた要介入例は6人であった このうち3人は3歳未満で 反 重要性が保護者に十分伝わっていないこともあり 正確に行われてい 応性の高い時期に眼科介入を開始できた 反対に3人は 4か月健 るとはいえない 問診票のチェックについても 各項目につき保護者と 診から就学前健診まですべての健診を異常なしで通過して学童期に 共に確認するが 視覚の異常を見つけ出すのは困難である 健診へ 入っており 健診での視機能検査での困難さを改めて感じた の眼科医や視能訓練士の参加はまだ少なく 主に診察を担当する小 児科や内科医が 速やかな診察を求められる健診の場で 子どもの その後 当院では常に検査ができる環境が整い 小児眼科外来や 視機能を正確に評価するのは容易ではない 健診で視力検査が受けられなかった児を中心に診療を行ってきた し かし この検査は高い受診率を誇る乳幼児健診というスクリーニングの 図5 学会の提言と国の対応 場でこそ活用されるべきではないか そのことにより 地域の全ての子ど 2016年夏に発表された日本小児眼科学会の提言でも 眼科健 もたちに 良い眼をもって大人になるチャンスを与えることができないかと また 運用性の検討では 検査成功率はSVSと従来のレフラクト 診の精度向上のため一次検査を実施する保護者への啓発が重要で いう想いを眼科 小児科共に持ち続けていた メーターと同等であったが 検査時間はSVSが従来のレフラクトメーター あると述べられると共に 二次検査で視力検査に加えオート レフラクト の半分の時間で行うことができた メーターなどを用いた屈折検査や両眼視機能検査を行うことを推奨し

5 次に小児科外来において 小児科の先生にもSVSを施行していただ き 検査成功率と検査時間を眼科外来での場合と比較した 検査成 功率は同等であったが 検査時間は小児科の先生が行ったときの方が より短い時間で行われた この一番の理由は 小児科の先生は子ども の扱いが非常に上手だということと 子どもに信頼されていることがこの結 果に現れていると考えた このようにSVSは 眼科検査に不慣れでも習 得が可能である フォトスクリーナー検査での注意すべき点 以上のようにフォトスクリーナーは弱視発見をするためのすばらしい機 図3 まず検査の前提として 異常検出イコール弱視ではない という点で も容易に判定までできるようになっている 図3 ある 弱視リスクファクターの頻度は10 20 と言われている 一 方 弱視の頻度は2 である ここに大きな乖離がある 我々が調べたところ検査陰性で弱視と診断されないケースは92 と 非常に高く 取りこぼしが少ない健診に適した方法であるということがわ かった 一方 検査陽性で弱視と診断されるのは58 と決して高くはなかっ た つまり精密検査のために受診しても必ずしも弱視ではないということ になる そのため患者さんには異常が出た場合 不安をあおらずに 必 ずしも異常とは限らないけれども 眼科で検査を受けた方が良い と伝 えることが大切と考える 特に従来のレフラクトメーターに比べ乱視度数を大きく検出する つ まり乱視の偽陽性が高いと言われている Crescioni M, et al. J AAPOS 2015 この対策として 乱視の異常値が検出された場合は 2回測定することを勧めたい 均6歳の児を検討した報告になるが 弱視リスクファクターの感度は 87.7 特異度は75.9 と良好であった 次に気をつけるべき点として 両眼同時測定ができない場合は精 我々もSVSの有用性について検討を行った SVSによる屈折値と従 査が必要 ということである 通常SVSは両眼同時に測定することがで 来のレフラクトメーターでの屈折値の比較と スクリーニングにおける運 きる しかし白内障や網膜剥離などの疾患や 高度内斜視があると両 用性を検討することを目的に行った 眼同時に測定ができず 検査がなかなか終了しないという例がある こ 図5は屈折値の比較である 縦軸がSVSでの屈折値 横軸が従来 の場合は結果に異常と表示されなくても 異常の可能性があるので眼 の屈折計での値となっているが この両者には強い相関を認めた つま 科での検査が必要である りSVSで測定する屈折値の精度はこれまでのレフラクトメーターと同等 であるということがわかった 弱視発見の取り組み 病院 東近江市での取り組みについて 演 者 石川 依子 先生 東近江市立能登川病院 小児科 当院の小児科は 小児診療にとても熱心な眼科チームと共に仕事ができるという恵まれた環境にある 本日は眼科 小児科で協力して行っている 取り組み 東近江市での取り組みについてご紹介できればと考える 林先生の講演の中でフォトスクリーナーと表現されていたが 私の発表では携帯型 オートレフラクトメーター 携帯型オートレフという表現を用いているのでご了解願いたい ナー検査で注意すべきポイントを2点挙げておきたい ラートが表示され異常値の項目が表示される 眼科検査に不慣れで SVSによる弱視リスクファクターを検出した報告がある 444人で平 2 械であるが 残念ながら万能な検査ではない ここで フォトスクリー 異常値が見つかった場合は 眼の精密検査が推奨される というア 図4 演者 おわりに 本日の内容をまとめると 弱視の早期発見のため3歳の段階で弱視 のリスクファクターを見つけることが大変重要である そしてフォトスクリー ナーを眼科健診や小児外来で用いることで 弱視をより多く発見でき ると考えられる 視機能の早期チェックの重要性 現状と問題点 ている この子の眼は大丈夫でしょうか? と小児科医は様々な場面で保護 携帯型オートレフは 遠視 近視 乱視 不同視と瞳孔不同に加 者からの質問を受ける 結膜炎 斜視などについて答えることはできて えて瞳孔間距離と眼位の測定を瞬時に行うことができる 取得され も 子どもの見え方については小児科診察の範囲で的確に答えること たデータは米国小児斜視学会が2013年に発表した弱視のリスク は難しい ファクター規準に沿って解析され 精密検査の要 不要を瞬時に判 子どもの見えにくさは自覚症状も他覚所見も得にくく 病院受診に 別する 結びつかないからこそ乳幼児健診や就学前健診でのスクリーニングは 重要である 健診では家庭環境や運動神経発達などの確認に加え 2017年春 厚生労働省から発出された各都道府県への通知で 他科疾患のチェックを行うが 外科 整形外科 耳鼻科疾患に比べ は 3歳児健診において 強い屈折異常や斜視が見逃された場合 眼科疾患 特に視機能の評価は容易ではない 治療が遅れ十分な視力が得られないとの指摘がなされていると述べた 上で 視力検査と保健指導を適切に実施することについて通知するに 子どもの眼には視覚の感受性期間があり この期間に十分な視覚 留まっている 刺激が与えられなければ弱視になる 弱視は5歳までに治療を開始し て7歳までに終了することが望ましいとされている 弱視の早期発見 当院での取り組み 早期介入をめざし 我が国では1990年から3歳児健診に眼科健診 しかし我々は 現行の眼科健診の精度向上を目指すと同時に 携 が加えられているが 視覚の感受性が既に低下してきている時期に実 帯型オートレフ検査を健診に導入し 確実なスクリーニングの場として 施されるため より確実なスクリーニングが求められる 機能する健診の構築を目指せないかと市町と共に取り組んできた 健診では異常が指摘されず 既に感受性が低下した学童期に入っ 携帯型オートレフの院内使用は2016年夏 計7日間の検査実施 てから見えにくさに気づかれ眼科を受診する症例は少なくない 治療へ 日 検査内容 対象年齢などにつき 当院内と隣接する保健センター の反応は良くないという説明を受けた本人や保護者が 健診では異常 内に掲示し 任意に受診した児に対して検査を行った 期間内の受 がないと言われてきたのに と落胆される例も聞かれる 診数は計69人であった 現在の3歳児の眼科健診は 一次検査として家庭での視力検査と 実施場所が日頃から慣れた小児科診察室であったこともあり 検査 視覚に関する問診票への記入 二次検査として健診会場での視力 成功率は100 全例着席から60秒以内に検査を終了することが 再検査と問診票のチェック 診察が行われ 要精密検査症例が抽出 できた される方式が主流である 要精密検査と結果が出たのは69人中18人で 今回新たな介入が 家庭で絵カードを用いて行われる視力検査は非常に重要だが その 必要とされた要介入例は6人であった このうち3人は3歳未満で 反 重要性が保護者に十分伝わっていないこともあり 正確に行われてい 応性の高い時期に眼科介入を開始できた 反対に3人は 4か月健 るとはいえない 問診票のチェックについても 各項目につき保護者と 診から就学前健診まですべての健診を異常なしで通過して学童期に 共に確認するが 視覚の異常を見つけ出すのは困難である 健診へ 入っており 健診での視機能検査での困難さを改めて感じた の眼科医や視能訓練士の参加はまだ少なく 主に診察を担当する小 児科や内科医が 速やかな診察を求められる健診の場で 子どもの その後 当院では常に検査ができる環境が整い 小児眼科外来や 視機能を正確に評価するのは容易ではない 健診で視力検査が受けられなかった児を中心に診療を行ってきた し かし この検査は高い受診率を誇る乳幼児健診というスクリーニングの 図5 学会の提言と国の対応 場でこそ活用されるべきではないか そのことにより 地域の全ての子ど 2016年夏に発表された日本小児眼科学会の提言でも 眼科健 もたちに 良い眼をもって大人になるチャンスを与えることができないかと また 運用性の検討では 検査成功率はSVSと従来のレフラクト 診の精度向上のため一次検査を実施する保護者への啓発が重要で いう想いを眼科 小児科共に持ち続けていた メーターと同等であったが 検査時間はSVSが従来のレフラクトメーター あると述べられると共に 二次検査で視力検査に加えオート レフラクト の半分の時間で行うことができた メーターなどを用いた屈折検査や両眼視機能検査を行うことを推奨し

6 市 医師会との連携とエビデンス さらに羅錦営先生は外来診療や乳幼児健診 学校健診で携帯型 眼科的早期介入につながったこれらの症例については早期介入の 乳幼児健診という公的な場に新たな検査を導入することは容易で オートレフ Spot Vision Screener を用い 職種に関係なく高い成 効果や 長期予後を知るため今後も経過を追っていく予定である 保 はないが 市は眼科 小児科連名で市長に提出した要望書を受け 功率が得られたと報告しており 林先生は Spot Vision Screen- 健師から受診を促す連絡をしたが 3人は未受診であった 3歳6か月 研修会を通して徐々に理解を深めてくれた er で正常範囲内であれば弱視を否定できる確率が高いこと 3歳児 健診時に再度声をかけ 受診につなげられたらと考えている また 市の医師会の研修会では 地域で診療される医師 特に乳 健診などの状況で弱視を除外するには良い方法であると考えられると 試験導入では検査が母子に負担をかけることなく短時間で 高い成 幼児健診で精密検査受託医療機関になっている医師に理解を求め 報告している 功率で実施できること 客観的な結果に沿って混乱なく要精査児を ていった 研修では次のような国内外の報告を参考にした 羅錦営:小児眼科領域におけるSpot Vision Screenerの使用 選別できることが確認でき 問診票からは見つけ出せなかった要精査 経験 眼科臨床紀要:Vol10 6, 児を見つけ出すことができた 要精査率は55 と低値であったが 受 年 に 山 田 先 生 は 自 ら の 研 究 に 基 づ き 弱 視 の 有 病 率 を 0.58 と低く見積もっても現行の3歳児健診では半分以上の弱視患 林思音:小児屈折スクリーニングにおけるSpot Vision Screener 診児は適切な診療を受けることができた 受診した11人中8人は要 の有用性.眼科臨床紀要10 5 :2017. 図2 経過観察 1人は要治療と眼科的介入が必要とされた また 健診に何か一つ検査を加えるとすれば 矯正視力検査 屈折 検討会の立ち上げと試験導入 要精査18人のうち病院を受診したのはオートレフ検査異常の8人 たこと自体に意義があると判断され 東近江市では今年度から2歳6 検査 眼位検査 両眼視機能検査のうちでは 屈折検査が最も有 これらから 携帯型オートレフ検査は健診に新たな検査を導入する 問診票異常1人 検査不可1人の計10人で要精査受診率は55 か月健診に携帯型オートレフ検査が本導入されている 用性が高いとも述べられている 条件を満たし得ると考え 乳幼児健診視機能検査導入検討会 が であった 本導入に向けては 今年度1年間の検査実施率 成功率を確認 山 田 正 和 : 弱 視 ス ク リ ー ニ ン グ の エ ビ デ ン ス. あ た ら し い 眼 科 : 立ち上げられた 問診票異常の1人は 眼科受診で異常所見はなかったが 問診票 し 現場の状況を確認しながら進めていく予定である また 常に精度 Vol.27-12, 検討会では検査の導入時期と方法 フォローアップ体制の整備につ に記載された内容が テレビに近づいてみることがある という屈折異常 管理を意識し 適切な実施時期と方法 フォローアップ体制につき検 き協議し 2か月間の試験導入実施の上で本導入に向け検討する を疑うものであり 視力の発達確認目的で要経過観察となった 討を続けるつもりである 実際に 2006年から健診に視能訓練士が参加している宝塚市で 流れとなった 市の医師会会長や眼科医師 県の保健所職員 精 検査実施不可で受診した1人は 慣れた小児科診察室では混乱 さらに要精査ラインについては 今後発表されるガイドラインに沿い調 は 3歳6か月健診全例に据え置き型オートレフ検査を行い 視力検 密検査受託医療機関の医師も構成員になっていただき 都道府県レ なく検査を受けることができ 異常のないことを確認できた 整していけたらと考えている 要精査児の経過は長期的な予後も含め 査だけでは発見できなかった要医療児を発見することができたと報告し ベルで取り組んでおられる群馬県独自の手引書も参考に 検討を重 オートレフ検査異常の7人は屈折異常の診断で要経過観察にな 多職種で共有し 検査の意義を確認していけたらと思っている 加え ている この結果から 要医療児92例のうち51例は家庭での視力検 ねた り 1人は遠視性乱視による屈折性弱視の診断で眼鏡治療開始と て 要精査受診率の向上に対しては1歳6か月健診時にリーフレットを 査をパスしていることがわかる また 92例中46例はこの時点で弱視 試験導入の対象と方法 なった 配布し 保護者の意識が高まるよう働きかけていくつもりである の診断を受けている 当市では市内3か所の保健センターで月1回ずつ健診を行っており 岩手県で診療をされている鈴木先生は 3歳児健診で視能訓練士 導入時期と方法については各保健センターの保健師と密に意見交換 が屈折検査やカバーテストを行うことで 就学時健診まで放置されて を行った 既に健診にオートレフ検査を導入している自治体の多くは 3 おわりに いる弱視の児が激減したと報告し ランドルト環による視力検査を主と 歳時に健診が行われているのに対し 当市は視力検査を確実に行う 2017年8月に日本弱視斜視学会 日本小児眼科学会 日本視 したこれまでの3歳児健診は その内容を大幅に変える時期であろうと 目的で 3歳6か月時に健診を行っている 能訓練士協会から出された通知によると フォトスクリーナーは昨夏の 述べている 当初 この3歳6か月健診時にオートレフ検査を追加しようと考えた 時点で 眼科で600台 小児科で400台購入されており 急速に普 が 要精査児の病院受診は4歳前後になり眼科的介入には遅いので 及したこともあり混乱も見られる はないかという指摘が出た 小児科医は子どもの全身を診察し 他科疾患を疑った際には適切 この1年前に実施される2歳6か月健診に導入すると 視力検査と な診療科へ振り分ける役割も担っている 小児科医がこの検査の意 同時値にならないと懸念されたが 両眼機能の発達は3歳の終わり 義と限界について正しく保護者に説明した上で検査を行い 適切な受 ごろまでに完成するため 3歳6か月健診よりも早い段階で介入する方 診につなぐことで はじめて子どもの良好な予後と保護者の安心につな 者が発見されていないことが推測されると報告されている 鈴木武敏:3歳児健診の眼科検査法を変えよう.岩手県医師会報 誌.2017 が望ましい と眼科からも意見があり 2歳6か月健診への試験導入が 眼科的介入が必要な症例を 視覚感受性が高い時期に発見でき 図3 がるであろう こうして2017年11月 12月市内で計6回実施される2歳6か月受 オートレフ検査異常の11人の詳細を図4に示す 全員問診票には にまだまだ協議をしていく必要があると考える 病院や健診で最初に子 診児を対象に試験的に検査を行った 検査は視能訓練士が半暗室 異常はなく検査のみで異常が指摘されている 小児の弱視は遠視に どもと出会う立場にある小児科医と 専門的立場で受けてくださる眼 にて実施した 保護者には検査の意義や方法を文書と口頭で伝え よるものが多いと言われているが 今回も遠視性乱視 遠視性不同 科医で 今後も連携し子どもの眼の育ちのために共に取り組んでいけ 受験の有無を確認した 視が大半を占めた 1人は要治療 7人は要経過観察となり 視力発 ることを願ってやまない 図1 要精密検査対象はオートレフ検査異常 眼に関する問診票異常 達の確認を行っていくことになった 3歳 4歳 5歳児の視力検査と オートレフ検査を用いた視機能ス された解析基準に従った オートレフ検査異常と問診票異常は当院 クリーニング完了率を比較した海外の報告もある 視力検査によるスク 眼科で 検査実施不可は当院小児科で対応し 市の精密検査結 リーニング完了率は 年齢と共に上昇するが 3歳ではまだ困難な印 果報告書に沿って受診結果をまとめた 象を受ける それに対してオートレフ検査であれば 3歳から十分なスク 試験導入の結果 リーニングができることが読み取れる 図2に結果を示す 健診の対象は169人 実際の受診人数は146 発達特性を有し 視力検査ができない4歳未満の児でもオートレフ 人であった 健診受診率は86 眼科管理中の児が3人含まれてい を用いれば 弱視リスクファクターが検出できるという報告も出されてい た 検査を拒否された方はいなかった 着席から検査終了までは1人 る 健診に視能訓練士が参加できないという自治体でも 携帯型オー 当たり30秒程度で 検査成功率は95 であった トレフであれば導入することができるであろう 要精査となったのはオートレフ検査異常11人 問診票異常2人 検 決定した 小児科医がこの検査機器をどう活かしていくかについては 眼科と共 検査実施不可とした オートレフ検査異常については 機器内に設定 査実施不可5人で計18人 要精査率は12 であった 図4

7 市 医師会との連携とエビデンス さらに羅錦営先生は外来診療や乳幼児健診 学校健診で携帯型 眼科的早期介入につながったこれらの症例については早期介入の 乳幼児健診という公的な場に新たな検査を導入することは容易で オートレフ Spot Vision Screener を用い 職種に関係なく高い成 効果や 長期予後を知るため今後も経過を追っていく予定である 保 はないが 市は眼科 小児科連名で市長に提出した要望書を受け 功率が得られたと報告しており 林先生は Spot Vision Screen- 健師から受診を促す連絡をしたが 3人は未受診であった 3歳6か月 研修会を通して徐々に理解を深めてくれた er で正常範囲内であれば弱視を否定できる確率が高いこと 3歳児 健診時に再度声をかけ 受診につなげられたらと考えている また 市の医師会の研修会では 地域で診療される医師 特に乳 健診などの状況で弱視を除外するには良い方法であると考えられると 試験導入では検査が母子に負担をかけることなく短時間で 高い成 幼児健診で精密検査受託医療機関になっている医師に理解を求め 報告している 功率で実施できること 客観的な結果に沿って混乱なく要精査児を ていった 研修では次のような国内外の報告を参考にした 羅錦営:小児眼科領域におけるSpot Vision Screenerの使用 選別できることが確認でき 問診票からは見つけ出せなかった要精査 経験 眼科臨床紀要:Vol10 6, 児を見つけ出すことができた 要精査率は55 と低値であったが 受 年 に 山 田 先 生 は 自 ら の 研 究 に 基 づ き 弱 視 の 有 病 率 を 0.58 と低く見積もっても現行の3歳児健診では半分以上の弱視患 林思音:小児屈折スクリーニングにおけるSpot Vision Screener 診児は適切な診療を受けることができた 受診した11人中8人は要 の有用性.眼科臨床紀要10 5 :2017. 図2 経過観察 1人は要治療と眼科的介入が必要とされた また 健診に何か一つ検査を加えるとすれば 矯正視力検査 屈折 検討会の立ち上げと試験導入 要精査18人のうち病院を受診したのはオートレフ検査異常の8人 たこと自体に意義があると判断され 東近江市では今年度から2歳6 検査 眼位検査 両眼視機能検査のうちでは 屈折検査が最も有 これらから 携帯型オートレフ検査は健診に新たな検査を導入する 問診票異常1人 検査不可1人の計10人で要精査受診率は55 か月健診に携帯型オートレフ検査が本導入されている 用性が高いとも述べられている 条件を満たし得ると考え 乳幼児健診視機能検査導入検討会 が であった 本導入に向けては 今年度1年間の検査実施率 成功率を確認 山 田 正 和 : 弱 視 ス ク リ ー ニ ン グ の エ ビ デ ン ス. あ た ら し い 眼 科 : 立ち上げられた 問診票異常の1人は 眼科受診で異常所見はなかったが 問診票 し 現場の状況を確認しながら進めていく予定である また 常に精度 Vol.27-12, 検討会では検査の導入時期と方法 フォローアップ体制の整備につ に記載された内容が テレビに近づいてみることがある という屈折異常 管理を意識し 適切な実施時期と方法 フォローアップ体制につき検 き協議し 2か月間の試験導入実施の上で本導入に向け検討する を疑うものであり 視力の発達確認目的で要経過観察となった 討を続けるつもりである 実際に 2006年から健診に視能訓練士が参加している宝塚市で 流れとなった 市の医師会会長や眼科医師 県の保健所職員 精 検査実施不可で受診した1人は 慣れた小児科診察室では混乱 さらに要精査ラインについては 今後発表されるガイドラインに沿い調 は 3歳6か月健診全例に据え置き型オートレフ検査を行い 視力検 密検査受託医療機関の医師も構成員になっていただき 都道府県レ なく検査を受けることができ 異常のないことを確認できた 整していけたらと考えている 要精査児の経過は長期的な予後も含め 査だけでは発見できなかった要医療児を発見することができたと報告し ベルで取り組んでおられる群馬県独自の手引書も参考に 検討を重 オートレフ検査異常の7人は屈折異常の診断で要経過観察にな 多職種で共有し 検査の意義を確認していけたらと思っている 加え ている この結果から 要医療児92例のうち51例は家庭での視力検 ねた り 1人は遠視性乱視による屈折性弱視の診断で眼鏡治療開始と て 要精査受診率の向上に対しては1歳6か月健診時にリーフレットを 査をパスしていることがわかる また 92例中46例はこの時点で弱視 試験導入の対象と方法 なった 配布し 保護者の意識が高まるよう働きかけていくつもりである の診断を受けている 当市では市内3か所の保健センターで月1回ずつ健診を行っており 岩手県で診療をされている鈴木先生は 3歳児健診で視能訓練士 導入時期と方法については各保健センターの保健師と密に意見交換 が屈折検査やカバーテストを行うことで 就学時健診まで放置されて を行った 既に健診にオートレフ検査を導入している自治体の多くは 3 おわりに いる弱視の児が激減したと報告し ランドルト環による視力検査を主と 歳時に健診が行われているのに対し 当市は視力検査を確実に行う 2017年8月に日本弱視斜視学会 日本小児眼科学会 日本視 したこれまでの3歳児健診は その内容を大幅に変える時期であろうと 目的で 3歳6か月時に健診を行っている 能訓練士協会から出された通知によると フォトスクリーナーは昨夏の 述べている 当初 この3歳6か月健診時にオートレフ検査を追加しようと考えた 時点で 眼科で600台 小児科で400台購入されており 急速に普 が 要精査児の病院受診は4歳前後になり眼科的介入には遅いので 及したこともあり混乱も見られる はないかという指摘が出た 小児科医は子どもの全身を診察し 他科疾患を疑った際には適切 この1年前に実施される2歳6か月健診に導入すると 視力検査と な診療科へ振り分ける役割も担っている 小児科医がこの検査の意 同時値にならないと懸念されたが 両眼機能の発達は3歳の終わり 義と限界について正しく保護者に説明した上で検査を行い 適切な受 ごろまでに完成するため 3歳6か月健診よりも早い段階で介入する方 診につなぐことで はじめて子どもの良好な予後と保護者の安心につな 者が発見されていないことが推測されると報告されている 鈴木武敏:3歳児健診の眼科検査法を変えよう.岩手県医師会報 誌.2017 が望ましい と眼科からも意見があり 2歳6か月健診への試験導入が 眼科的介入が必要な症例を 視覚感受性が高い時期に発見でき 図3 がるであろう こうして2017年11月 12月市内で計6回実施される2歳6か月受 オートレフ検査異常の11人の詳細を図4に示す 全員問診票には にまだまだ協議をしていく必要があると考える 病院や健診で最初に子 診児を対象に試験的に検査を行った 検査は視能訓練士が半暗室 異常はなく検査のみで異常が指摘されている 小児の弱視は遠視に どもと出会う立場にある小児科医と 専門的立場で受けてくださる眼 にて実施した 保護者には検査の意義や方法を文書と口頭で伝え よるものが多いと言われているが 今回も遠視性乱視 遠視性不同 科医で 今後も連携し子どもの眼の育ちのために共に取り組んでいけ 受験の有無を確認した 視が大半を占めた 1人は要治療 7人は要経過観察となり 視力発 ることを願ってやまない 図1 要精密検査対象はオートレフ検査異常 眼に関する問診票異常 達の確認を行っていくことになった 3歳 4歳 5歳児の視力検査と オートレフ検査を用いた視機能ス された解析基準に従った オートレフ検査異常と問診票異常は当院 クリーニング完了率を比較した海外の報告もある 視力検査によるスク 眼科で 検査実施不可は当院小児科で対応し 市の精密検査結 リーニング完了率は 年齢と共に上昇するが 3歳ではまだ困難な印 果報告書に沿って受診結果をまとめた 象を受ける それに対してオートレフ検査であれば 3歳から十分なスク 試験導入の結果 リーニングができることが読み取れる 図2に結果を示す 健診の対象は169人 実際の受診人数は146 発達特性を有し 視力検査ができない4歳未満の児でもオートレフ 人であった 健診受診率は86 眼科管理中の児が3人含まれてい を用いれば 弱視リスクファクターが検出できるという報告も出されてい た 検査を拒否された方はいなかった 着席から検査終了までは1人 る 健診に視能訓練士が参加できないという自治体でも 携帯型オー 当たり30秒程度で 検査成功率は95 であった トレフであれば導入することができるであろう 要精査となったのはオートレフ検査異常11人 問診票異常2人 検 決定した 小児科医がこの検査機器をどう活かしていくかについては 眼科と共 検査実施不可とした オートレフ検査異常については 機器内に設定 査実施不可5人で計18人 要精査率は12 であった 図4

8 第 121 回日本小児科学会モーニングセミナーアンケート集計 ( 有効回答 52 件 ) Q1. 現在勤務先で弱視スクリーニングを行っていますか Q2. 小児の弱視のことについて 予防 治療可能な症状であるとご存じでしたか? はい いいえ 7 44 はい いいえ はい とお答えの方 スクリーニング方法は? 検査機器使用 SVS 絵カード式 そのほか Q3. 今回のセミナーを受けて 弱視のためのスクリーニングに対する考え方は変わりましたか? またそのスクリーニング時期は 1 歳半 2 42 はい いいえ そのほか 3 歳 親からの要望 Q4. 本発表で使用されていた機器のデモ器の使用を希望されますか? ワクチン時 6 か月 ~6 歳 6 か月 ~ 6~7 9~10 か月健診 乳児検診時 就園検診時 7 か月 10 か月 6 10 はい いいえ Q1 で いいえ とお答えの方 今まで必要性 / 重要性を感じておられましたか? 2 25 感じる 感じない そのほか すでに使っております 新しい情報を適宜アップデートして教えていただければと思いますウェルチ アレンの以前の機器を持っております 今の機器に比べて非常に使いにくいため スクリーニングにはつかえていません 下取り頂いて今の機器が安価に購入できるとよいのですが 大変参考になりました林先生の話が素晴らしかった わかりやすかった よく構成が練られていた Spot TM Vision Screener ( スポットビジョンスクリーナー ) について スポットは6か月乳児から成人まで より容易な屈折度測定を可能にしたビジョンスクリーナーです 瞳孔検知後 瞬時に両眼測定完了するスピーディで正確な測定技術 験者にとっても照準の容易さ 測定結果の速やかなリポート機能 ワイヤレスでのリポート印刷機能等 優れた特徴を多く兼ね備えた新しい携帯型スクリーナーです 製品に関するご質問 お問い合わせ より詳しい資料などにつきましては弊社までお問い合わせください Welch Allyn Spot TM User Interview, 2018 ウェルチ アレン ジャパン株式会社 WAVFF_2018VOL14