Japanese Orthoptic Journal 46: , 2017.

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ちとらおとべ
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1 第 46 巻 (2017) 第 57 回日本視能矯正学会一般講演 Spot TM Vision Screener を導入した小児科と眼科の連携西田朋夏髙木満里子上野重文野村代志子藤井京子山口素三池祐美山口房子 2) 山口省之 2) みふね眼科 2) 山口医院 Cooperation With a Pediatrics Clinic That Had Introduced Spot TM Vision Screener Tomoka Nishida, Mariko Takaki, Shigefumi Ueno, Yoshiko Nomura, Kyoko Fuzii, Motoshi Yamaguti, Yumi Miike Fusako Yamaguti 2),Seishi Yamaguti 2) Mifune Eye Clinic 2) Yamaguti Clinic 要約目的 Spot TM Vision Screener( 以下 SVS) を導入した小児科による屈折異常と斜視の検出率を明らかにし小児科と眼科の連携の有用性を報告する対象及び方法対象は平成 27 年 9 月 ~ 平成 28 年 6 月迄に小児科でSVSを施行した1422 例とそのうち異常値を示し眼科へ紹介受診した47 例である小児科でのSVS 全施行者の年齢分布を調べ 47 例に眼科精査を行い治療状況について調査した結果小児科のSVS 施行者 1422 例 (3.2±2.3 歳 ) 中 54 例 (3.8%) に異常が検出された眼科を受診した54 例中 47 例 (87%) のSVSの結果は乱視 47 眼遠視 9 眼遠視と乱視 2 眼近視と乱視 2 眼不同視 5 例内斜視が8 例であった SVS と検影法の検査ができた41 例について屈折値の比較を行うと球面度数では有意差はみられず円柱度数はSVSの方が有意に大きく検出された 47 例の診断と内訳は眼鏡処方した24 例中遠視性乱視 13 例不同視 8 例混合乱視 2 例近視性乱視 1 例内斜視 2 例 ( 重複含 ) であった経過観察の12 例は遠視性乱視 4 例混合乱視 7 例近視性乱視 1 例治療不要例は11 例であった眼鏡処方を行った24 例のうち 3 歳児健康診査における視覚検査 ( 以下 3 歳児健診 ) 前が10 例 (41.7%) 3 歳児健診後の処方は14 例 (58.3%) であったこの14 例中 3 歳児健診で異常を指摘されたのは3 例のみで 11 例は異常を指摘されていなかったこの11 例の地域では屈折検査は行われて別冊請求先 ( ) 熊本県上益城郡御船町辺田見馬場 Tel. 096(282)3711 Fax. 096(282)3714 n.ganka@spice.ocn.ne.jp Key words: Spot TM Vision Screener 小児科連携 3 歳児健診屈折検査 Spot TM Vision Screener, Pediatrics clinic, Cooperation, Health-check program for threeyear-old child, Refractometry 137

2 日本視能訓練士協会誌いなかった結論 SVSを導入した小児科との連携により視覚の感受性が高い時期に早期発見早期治療を行い 3 歳児健診での見逃し例を検出できた Abstract Purpose Through our cooperation with a pediatrics clinic that had introduced Spot TM Vision Screener (SVS), we examined the detection rates of refractive errors and strabismus and reported the effect of the cooperation. Subjects and Methods Subjects were 1422 children who received the SVS examination at Pediatrics Clinic between September 2015 and June Of 1422, 47 subjects were found with abnormality and were referred to eye clinic. Age distribution of the 1422 children and treatment for the 47 subjects were investigated. Results Of the 1422 subjects (average age, 3.2 ± 2.3 years) who received the SVS examination at pediatrics Clinic, 54 (3.8%) subjects were found with abnormality and 47 (87%) of them visited eye clinic. As shown by the SVS results, their visual abnormalities included astigmatism (47 eyes), hyperopia (9 eyes), myopia (2 eyes), anisometropia (5 subjects), and esotropia (8 subjects). In the 41 subjects who had been examined by both SVS and retinoscopy, their refractive errors obtained by both methods were compared. While no significant difference was observed between spherical equivalents measured by both methods, cylindrical equivalents obtained by the SVS were significantly greater than the values by retinoscopy. For the 47 subjects, 24 subjects (13 with hyperopic astigmatism, 8 with anisometropia, 2 with mixed astigmatism, 1 with myopic astigmatism, and 2 with esotropia) (repeatedly counted cases included) received prescription eyeglasses, 12 subjects (4 with hyperopic astigmatism, 7 with mixed astigmatism, and 1 with myopic astigmatism) were followed up, and 11 subjects did not need any treatment. Of the 24 subjects who received prescription glasses, 10 (41.7%) received the prescription before the vision testing in health check program for 3-year-olds children and 14 (58.3%) already had the checkup. Of the 14 prescribed with glasses, 11 subjects had normal findings and did not receive refraction examination, 3were found with refractive errors. Conclusion Through the cooperation with a pediatrics clinic that had introduced the SVS examination, early detection and initiation of treatment could be achieved in the early sensitive period and even cases that had been overlooked in a regular health-check program for 3-yearolds children could be detected. Ⅰ. 緒言乳幼児健診や園医として多くの小児に接している小児科医は小学校入学前後に弱視の診断を受けた患児に接して 3 歳児健康診査における視覚検査 ( 以下 3 歳児健診 ) の弱視の見逃しにかかりつけ医として責任を感じるという ~2) 平成 28 年熊本県小児科医学学術集会において小児科でも積極的に屈折検査を取り入れようという動きが高まった近年乳幼児にも測定可能な他覚的屈折検査機器が開発されたことで乳幼児の屈折異常の検出率が高くスクリーニングに有用であると報告されている 3)~5) 眼科と診診連携( 以下連携 ) を行っている小児科は Spot TM Vision Screener( 以下 SVS) を導入し屈折異常と斜視のスクリーニングを行っているそこで今回小児科におけるSVSによる屈折異常と斜視の検出率を明らかにし眼科での精査結果と比較検討を行い小児科と眼科の連携 138

3 第 46 巻 (2017) の有用性について報告する Ⅱ. 対象及び方法対象は平成 27 年 9 月から平成 28 年 6 月までの9ヵ月間に小児科にてSVSを施行した1422 例 ( 平均年齢 3.2±2.3 歳 )( 図とそのうち異常値を示し眼科へ紹介され受診した47 例 ( 平均年齢 4.3±2.1 歳 ) である熊本県と宮崎県の県境の山間部に位置する小児科は周辺地域 6) の0 歳から14 歳の小児約 6300 人の健康管理を担っている方法は小児科では受診した患児に無料で SVSを行うことを伝え検査辞退の2 名を除き全員にSVSを施行した SVSは検査の質を一定にするため常に特定の看護師が検査し患児の不安を和らげるために検査室は明室 ( 室内照度 14.59lux) で行う方法を用いた Spot TM Vision Screener( ウェルチアレンジャパン株式会社製造 ) は明室で他覚的屈折及び眼位検査ができる手持ち式機器で検査距離は1mで行う光と音を発し注視を促すため小児の患者に対しても測定しやすいように 7) なっている SVSの正常基準値 (American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus 改編 )( 表は屈折関係と眼位の項目を年齢ごとに基準値を設けておりこれを超えるものが異常として検出される今回 SVS 全施行者の年齢分布とその中で上述したSVS 正常基準値により異常と判定された症例について検討した異常と判定され眼科を受診した症例に調節麻痺下の検影法による屈折検査視力検査眼位検査を行い SVS 値との比較検討を行った調節麻痺薬は内斜視を認めた症例にはアトロピン硫酸塩 (1 歳未満の症例には0.5% 1 歳以上は1.0%) それ以外は全てシクロペントラート塩酸塩を用いた SVSと検影法による屈折値の比較にはWilcoxon signedrank testを用いた次に眼科精査による治療状況を分析した屈折異常による弱視が疑われる症例には眼鏡装用を行った眼科における眼鏡処方の基準は両眼性の遠視と近視は3.0D 以上乱視は2.0D 以上不同視の場合は全て2.0D 以上とし調節図 1 SVS 施行者の年齢分布異常が検出された 54 例を黒の棒グラフで示した 139

4 日本視能訓練士協会誌表 1 SVS 正常基準値 AAPOS(American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus) 推奨より ( 改変 ) 正常基準値より超えるものが異常として検出される麻痺下の屈折値での完全矯正を基本とするが年齢を考慮し適宜調整を行ったなお症例は検査および治療の説明と同意のもとに学会等での資料使用の許可を得て行った Ⅲ. 結果 1.SVSと眼科での屈折検査眼位検査の結果 SVS 施行者 1422 例のうち 54 例 (3.8%) に異常が検出され 54 例中 47 例 (87.0%) が眼科を受診したこの47 例のSVSの判定の結果を表 2 に示す屈折については94 眼中 60 眼に異常が検出され 34 眼は正常基準値内であった不同視は5 例に認められ眼位は8 例に内斜視が検出された SVSと検影法による屈折値を比較すると球面度数では有意差はなく円柱度数はSVSの方が有意に大きく等価球面値は検影法で有意に遠視寄りに検出された ( 表 3) 検影法を行わなかった6 例中 3 例は SVSでは混合乱視が認められたが裸眼視力と両眼視機能は良好であった残り3 例は経過観察となった SVSで内斜視が検出された8 例と眼科での精査結果を表 4に示す SVSで内斜視が検出された8 例のうち2 例が眼科でも内斜視を認めたが残り6 例には内斜視は検出されなかったこの6 例の SVSでの検査値は内斜視を検出する最低値 5 付近でそのうち1 例 (1 歳 10ヵ月 ) は調節麻痺下の検影法により +3.00DCyl- 0.50DAx180 の遠視性乱視が認められたが 5 例は軽度の屈折異常のみであった 2. 眼科での治療状況 ( 眼鏡処方 ) 眼科を受診した47 例のうち 24 例に眼鏡処方を行い 12 例は経過観察 11 例は治療不要となった眼鏡処方を行った24 例の内訳は遠視性乱視が13 例 ( 内斜視 2 例を含む ) 不同視が8 例混合乱視が2 例近視性乱視が1 例で球面値 + 7.0Dの遠視遠視 2.0D 以上を有する内斜視 2 例を認めた経過観察の12 例 ( 表 5) は遠視性乱視が4 例混合乱視が7 例近視性乱視が1 例であったそのうち生後 8ヵ月以内が3 例 1 歳から 3 歳未満が5 例であった治療不要例は11 例で 11 例中 9 例は調節麻痺下の検影法で屈折異常が軽度であり眼位両眼視機能に異常がなかった ( 表 6) 140

5 第 46 巻 (2017) 表 2 SVS の判定の結果 (47 例 ) 各表の年齢区分は SVS 正常基準値に基づく表 3 SVS と検影法による屈折値の比較 141

6 日本視能訓練士協会誌表 4 SVS における内斜視と眼科での精査結果空欄は内斜視が認められなかった表 5 経過観察 12 例の精査結果 Nikon: 遠見立体視検査 Nikon ツインチャート NC-10 で測定視力検査は症例 1 から 3 は選好注視法症例 4 から 7 森実式ドットカード症例 8 から 12 は字ひとつ視力表での測定値空欄は眼位異常なし 142

7 第 46 巻 (2017) 表 6 治療不要 11 例の精査結果遠見立体視は Nikon ツインチャート NC-10 で測定視力検査は症例 1 は森実式ドットカード症例 2 から 11 は字ひとつ視力表での測定値空欄は眼位異常なし 3.3 歳児健診と眼鏡処方との関係 ( 表 7 8) 眼鏡処方をした24 例のうち3 歳児健診前に処方したのは10 例 (41.7%) で ( 表 7)3 歳児健診後の処方は14 例 (58.3%)( 表 8) であったこの14 例のうち3 歳児健診で異常を指摘された 3 例は眼科医と視能訓練士が視力検査立体視検査屈折検査を行っていたしかし3 例のうち2 例は3 歳児健診で指摘されていたにもかかわらず眼科における精密検査を受けていなかったその後小児科でSVSの検査にて屈折異常を指摘され眼鏡処方となった異常が指摘されなかった11 例の地域では視力検査及び屈折検査は行われなかった表 7 眼鏡処方例 (3 歳児健診前 ) 症例 7 から 10 は字ひとつ視力表での測定値症例 6 と 8 に内斜視が認められた 143

8 日本視能訓練士協会誌表 8 眼鏡処方例 (3 歳児健診後 ) 症例 1 から 7 は字ひとつ視力表症例 8 から 14 は字づまり視力表での測定値全症例眼位異常は認められなかった Ⅳ. 考按今回 SVSを導入した小児科との連携により視覚の感受性期の高い時期である3 歳児健診前に早期発見早期治療を行うことができたまた 3 歳児健診で異常を指摘されたが眼科における精密検査を受けなかった例に対し小児科でSVSを行うことにより屈折異常が再確認され治療を行うことができた小児科にてSVSを施行した1422 例のうち54 例 (3.8%) に異常が検出され眼科を受診した47 例を精査したが治療不要は11 例のみであった治療不要とは他覚的屈折値で屈折異常が軽度で眼位両眼視機能に異常がなかったものである精査した47 例のうち治療不要の11 例を除外した36 例 (2.5%) は異常ありで大まかではあるがこの地域での斜視あるいは屈折異常の有病率は2.5% と考える屈折矯正の治療が必要であったのは24 例で 12 例は経過観察となったこの12 例のうち生後 6ヵ月から2 歳 11ヵ月の年少時が8 例と多く屈折の状態からいずれ眼鏡作製が必要と考えているが斜視がないため現在は検討中である治療を必要とした24 例のうち3 歳児健診を受ける前に治療を行うことができた10 例は眼科的症状が無く小児科で希望者全員にSVSを施行した結果発見できたものである特に Dの遠視例や内斜視を2 例検出できたことは連携の意義が十分にあったと考える 144

9 第 46 巻 (2017) 3 歳児健診後に治療を行った14 例のうち異常を指摘されていたのはわずか3 例ではあるがそのうち2 例は治療に積極的ではなかった異常の指摘がなかった11 例のうち屈折を見ると 3 歳児健診の視力基準である0.5 程度の視力を有していた例も含まれていたと考えられる 3 歳児健診への視能訓練士の参加や屈折検査を導入することにより斜視弱視の検出に有効であることは多くの報告がされている 8)~15) 3 歳児健診で異常を指摘された3 例は眼科医及び視能訓練士が参加した地域であったこれに比べ11 例は視力検査のみで屈折検査は行われておらずまた視能訓練士の参加がなかった 3 歳児健診に屈折検査の義務が無くまた幼稚 16) 園保育園での視力検査実施率が低い現状では小児科での屈折検査の実施及び適切な連携により治療開始できることは有用である SVSで異常が検出された54 例のうち47 例が眼科を紹介され受診しており受診率 87% と高率であったこのことは眼科が小児眼科に力を入れている医院であり小児科の近隣には眼科がなく日頃より連携が密に構成されているためと考えられた SVSは小児科の1422 例全員に測定可能であった眼科検査に精通していない医療従事者でも簡便に弱視斜視のスクリーニングができる機器として有効と考える今回の結果からSVSは検影法と比較して乱視が有意に強く内斜視も過剰に検出していると思われた小児科で内斜視の指摘があった8 例のうち眼科で精査の結果内斜視が認められなかった6 例中 5 例の屈折は軽度の屈折異常のみで 6 例は SVSでは内斜視検出の基準値の最低値 5 付近で定量されていたまた6 例の年齢は1 歳 10ヵ月から7 歳 2ヵ月でわずかな固視の不安定さが関与し過剰に検出した可能性があるのではないかと考えた 17) 視能訓練士法にて他の医療機関との連携に関して第 18 条の2に視能訓練士はその業務を行うに当たっては医師その他の医療関係者との緊密な連携を図り適正な医療の確保に務めなければならないと定められている SVS を導入している医療機関は眼科だけでなく小児科や健診施設に普及していく傾向にあり眼科への紹介が増加すると推測される連携では SVSを持つ小児科や他施設の情報を眼科が共有して異常の見逃しをなくすことが可能ではないかと考えたまた SVSで異常が検出された症例に対しては眼科的な精密検査に基づいた治療を行うことが重要である 3 歳児健診により検出された弱視斜視の治療の成功の鍵はいかに治療を継続させるかに尽きる高畠ら 8) が3 歳児健診で異常が見つかってもその後の治療の中断も多いと述べており渡邉ら 9) と矢吹ら 10) が幼稚園保育園での眼科検査を繰り返すことにより弱視の発見率を上げ中断者も少なくなるのではないかと報告しているしたがって 3 歳児健診以外の幼稚園保育園健診を行っている施設での小児のための視力検査や他覚的屈折検査の機器を導入している小児科医と連携し治療の重要性を保護者に訴え続けることが大切である参考文献 1 ) 江上公康, 江上経誼 : 保育園幼稚園検診時の弱視スクリーニング検査の検討. 第 31 回熊本県小児科医学学術集会, 2016 年 1 月 31 日 2 ) 北野昭人, 猿渡典子, 西本和美, 松本かよ子, 水口みどり : シェアサイトビジョンスクリーナーの使用経験. 第 31 回熊本県小児科医学学術集会, 2016 年 1 月 31 日 3 ) 小林泰子, 三木淳司, 西本朋代, 片岡楓希, 平田遥香, 藤原実央, 他 : Welch Allyn 社製 Vision Screener と 3 種類の他覚的屈折検査装置の比較. 第 72 回日本弱視斜視学会総会, ) 森啓太, 黒崎祥平, 小澤香穂, 羅錦營 : 小児眼科領域における SPOT Vision Screener の使用経験. 第 41 回小児眼科学会総会, ) 中川浩明, 石子智士, 菅原一博, 間瀬智子, 吉田晃敏 : 3 種類の他覚的屈折検査装置. 日視会誌 43 : , )GD freak (internet) : (accessed ) 7 ) スポットビジョンスクリーナー特設ページウェルチアレンジャパン (internet) : 145

10 日本視能訓練士協会誌 (accessed ) 8 ) 高畠愛由美, 大淵有里, 小井出優子, 小倉央子, 吉川英子, 吉川英子, 佐藤真由美, 他 : 三歳児健診での要精検者の経過報告. 日視会誌 31 : , ) 渡邉央子, 河津愛由美, 大淵有理, 森山早香, 佐藤みゆき, 佐藤真由美, 他 : 三歳児健診での弱視の見逃しについて. 日視会誌 36 : , ) 矢吹明子, 工藤奈美, 吉川英子, 佐藤真由美, 野村代志子 : 熊本県御船町の幼稚園保育園における眼科健診の報告. 日視会誌 27 : , 瀧畑能子 : 三歳児健診の現状と問題点. あたらしい眼科 23 : , ) 谷村亞紀, 中岡真美子, 旭香代子, 谷知子, 筑田昌一, 池淵純子, 他 : 宝塚市における3 歳児視覚健康診査の現状について. 日視会誌 39 : , ) 丹治弘子, 八子恵子, 飯田知弘 : 福島市三歳児眼科健診への多施設の視能訓練士の共同参加. 日視会誌 39 : , ) 宇部雅子, 渋谷政子, 工藤利子, 森敏郎 : 3 歳児健診で視力異常を指摘されなかった弱視症例. 日視会誌 35 : , ) 勝俣公美子, 江頭有美, 佐々本研二, 八木秀和, 上野盛夫, 川浪美穂 : 京都市における乳幼児健康診査の現状と課題. 日視会誌 28 : , ) 伊藤淳一, 岡山裕子, 河上なつみ, 本田久美, 山川良治, 藤原裕之, 他 : 久留米大学医療センターにおける3 歳児健診と弱視の検討. 日視会誌 45 : , ) 健康政策六法視能訓練士法 (internet) : S46HO064.html (accessed ) 146

Japanese Orthoptic Journal 46: , 2017.

Japanese Orthoptic Journal 46: , 2017. 第 57 回日本視能矯正学会一般講演 3 歳児健康診査での Spot TM Vision Screener の使用経験鈴木美加比金真菜佐藤千尋松野希望齋藤章子森隆史橋本禎子 2) 八子恵子 3) 石龍鉄樹福島県立医科大学眼科学講座 2) 桜水さかい眼科 3) 仁泉会北福島医療センター Experience of Using Spot TM Vision Screener in a Health