日本産科婦人科内視鏡学会雑誌Vol.28 No.2; , 2012.

Size: px

Start display at page:

Download "日本産科婦人科内視鏡学会雑誌Vol.28 No.2; , 2012."

ふさこのしろ
4 years ago
Views:

1 日産婦内視鏡学会第 28 巻第 2 号 2012 December 原著当院での腹腔鏡下子宮全摘術 312 症例の後方視的検討四谷メディカルキューブウィメンズセンター 1) 臨床工学部 2) 荻窪病院産婦人科 3) 4) 順天堂大学練馬病院産婦人科勢多真理子 1) 子安保喜 1) 西尾元宏 1) 山田昌代 1) 徳永誠 1) 山本享子 1) 関川智重 2) 宇都博文 3) 4) 菅直子 A retrospective study of laparoscopic hysterectomy: 312 cases Mariko Seta 1), Yasuki Koyasu 1), Motohiro Nishio 1), Masayo Yamada 1), Makoto Tokunaga 1), Kyoko Yamamoto 1), Tomoshige Sekikawa 2), Hirofumi Uto 3), Naoko Suga 4) Department of Women s Center, Gynecology, Yotsuya Medical Cube 1), Department of Clinical Engineering, Yotsuya Medical Cube 2), Department of Obstetrics and Gynecology, Ogikubo hospital 3), Department of Obstetrics and Gynecology, Juntendo Univesity nerima hospital 4) Abstract Our hospital was established 6 years ago as an institution that specializes in the laparoscopic surgery. A recent increase has been observed in the number of women who develop multiple and giant uterine myomas, indicating the need to react according to each case. In this report we present a method of laparoscopically assisted hysterectomy that we introduced as a countermeasure against multiple and giant uterine myomas. We review and compare the 312 cases of laparoscopic hysterectomy that we have performed and discuss on the selection of operation method based on the review. Further experience and technical improvements in laparoscopic hysterectomy based on each case will lead to improved safety and proper indications. Key words: laparoscopic hysterectomy, retrospective study, laparoscopically assisted hysterectomy はじめに当院は腹腔鏡下手術に特化した施設として開院し6 年が経過した最近の子宮筋腫は晩婚化や出産年齢の高齢化に伴い多発化や巨大化した症例の割合が高く子宮温存術にしても子宮全摘術にしても腹腔鏡下手術の難度は高くなっており個々の症例に応じた対応が必要となる今回我々は開院当初から施行してきた腹腔鏡下子宮全摘術 312 症例について後方視的検討を行った近年の術式はTLH(Total Laparoscopic Hysterectomy) が主体となっており当院での TLHの標準術式を提示するとともに TLH 困難症例に対して2009 年より導入したLAH(Laparos- copically Assisted Hysterectomy) の方法について紹介する合わせて腹腔鏡下子宮摘出法に関する諸家の論文を列挙し当院における術式の選択に関しても提示する対象 2005 年開院当初から2011 年 12 月までに腹腔鏡下子宮全摘術を施行した312 症例を対象とした方法 312 症例における年齢や分娩歴術前の治療既往手術歴などの特徴を示し LAVH(Laparoscopically 645

Assisted Vaginal Hysterectomy) LH(Laparoscopic Hysterectomy) TLH LAHの各術式間における出血量手術時間子宮重量の手術成績を比較検討したまた当院で経験した合併症を列挙しその原因の考察とその後の対策について提示した当院でのTLH LH LAVHの手術方法および新たに導入したLAHの具体的な方法を以下に示す

2 Assisted Vaginal Hysterectomy) LH(Laparoscopic Hysterectomy) TLH LAHの各術式間における出血量手術時間子宮重量の手術成績を比較検討したまた当院で経験した合併症を列挙しその原因の考察とその後の対策について提示した当院でのTLH LH LAVHの手術方法および新たに導入したLAHの具体的な方法を以下に示すすべての術式を気腹法で行っておりカメラは5mmのカメラを使用トロッカーの位置はダイヤモンド法で施行している ⅰ)TLH まず最初に子宮動脈尿管の同定を後方アプローチを基本として行いのちの操作は尿管の走行や蠕動を常に視認しながらの操作としている子宮動脈上部靭帯傍子宮組織の処理は時間の短縮化と止血の確実性を考慮しベッセルシーリングシステムであるリガシュアーアトラス TM による凝固切断とし基靭帯処理は膣パイプで子宮を押し上げて凝固切断する腟管はモノポーラにて切離し子宮回収後の腟断端はモノフィラメントによる2 層縫合とする断端縫合後に膀胱鏡による尿管からの尿の流出を確認して手術を終えることにしている ⅱ)LH 腹腔鏡操作下 TLH 同様に子宮動脈上部靭帯基靭帯の処理までをおこないその後の操作は経腟的に施行する腟管を切開したのち子宮を遊離し回収腹膜や腟断端の縫合は経腟的に施行する ⅲ)LAVH 腹腔鏡操作下に上部靭帯の処理を行い子宮動脈処理を含め後のすべての操作を経腟的に施行する ⅳ)LAH 巨大子宮筋腫や多発子宮筋腫による視野確保の困難な症例や腟狭小化症例などを適応として導入している子宮筋腫が大きな場合には当院で行うLAM(Laparoscopically Assisted Myomectomy) の要領で 1) 図 1のように恥骨上 2 横指上方に約 4cmの横切開を加え先に腹腔内で子宮筋腫核出を行う止血目的にて恥骨上創部より筋層を応急処置的に縫合修復し子宮を縮小させて視野を確保しその後の摘出操作を進めている結果 2005 年開院から2011 年 12 月までの当院での全腹腔鏡下手術症例は2033 症例であった子宮筋腫または子宮腺筋症症例が1200 症例でありうち子宮全摘術症例は312 症例 (26%) と子宮温存術が大半を占めていた平均年齢は45.7±3.91 才で分娩歴では未産婦が 133 症例 (42.6%) 経産婦が 179 症例 (57.4%) であり比較的未産婦の割合が高い傾向であった経産婦症例の中で経腟分娩既往症例が159 症例 (88.8 %) 帝王切開分娩既往が20 症例 (11.2%) であった術前 GnRHa 療法施行症例は148 症例 (47.4%) であり以前使用した際の副作用経験から術前のホルモン療法を拒否される症例も多かった手術既往症例は76 症例 (24.4%) あり高度癒着を認めた症例もあったが癒着により開腹手術に移行した症例はなかった手術既往の内訳は腹腔鏡手術既往が9 症例帝王切開手術既往が20 症例 (5 例は前 2 回帝王切開既往 ) 虫垂炎手術既往が 22 症例であったその他開腹手術既往症例が28 症例であり婦人科手術既往症例の21 症例の中で筋腫核出術既往が16 症例であった子宮全摘術 312 症例の内訳はLAVHが10 症例 LHが149 症例 TLHが112 症例 LAHが41 症例であった各術式の割合の年次推移を図 2に示した近年になりLAHの導入による症例数の増加 646

3 TLHを選択する症例数の増加が認められる各術式間における手術時間出血量子宮重量の比較検討を行った各測定値の分布は正規分布から逸脱していたため四分位点 (25% 点中央値 75 % 点 ) で要約した数値を表 1にグラフ化した結果を図 3~5に示した各術式の中央値の差を Wilcoxon 順位和検定にて解析し結果を表 2に示した統計的有意性検定の有意水準は0.05とした手術時間の中央値はTLHがLHより有意に長かった出血量の中央値はTLHがLAVH LH LAH より有意に少なかった子宮重量の中央値は LAHがLAVH LH TLHより有意に重くまた LHがTLHより有意に重かった合併症に関しては消化管漿膜損傷が3 例 ( トロッカー挿入時 1 例癒着剥離時 2 例 ) 手術時脳出血が1 例術中一時的心停止が1 例尿路系損傷が3 例 ( 膀胱損傷 2 例膀胱尿管損傷が1 例 ) の合計 8 例 (2.6%) であった開腹移行症例は膀胱尿管損傷の1 例で (0.3%) この症例では他家血輸血を要したそのほかの症例では出血が多い場合は術中のセルセーバー使用にて対処し他家血輸血症例を認めなかったまた術後の腟断端離解症例も認めなかった考察子宮筋腫子宮腺筋症に対する腹腔鏡下子宮全摘術は従来の開腹手術と比較して低侵襲な方法として認識されており術中出血量や入院期間や手術からの回復期間などにおいて多くの利点が挙げられており 2) 近年患者側からのニーズも増加している 1989 年のReichらの報告以来 3) TLHは従来の腹式子宮全摘術に変わる方法として認識されるようになり本来は開腹手術の適応とされていた巨大筋腫や頚部筋腫未産婦や既往手術症例に対しても実施可能な術式と述べている 4) しかしながらTLHは腹式子宮全摘術と比較し 647

4 尿管損傷のリスクは高いとの報告もあり安全に行うためには熟練が必要である 5-7) また合併症を回避するための術式の標準化が必要であると考える当院でも複数の術者でTLHを施行する際にその再現性を確保するために術式の標準化を図っている当院での腹腔鏡下子宮全摘術において経験した 8 例の合併症に関してそれぞれの原因の考察とその後の対策を示す消化管漿膜損傷に関してはトロッカー挿入時の小腸で1 例子宮筋腫核出術既往の症例で子宮と腸との癒着剥離時に2 例のS 状結腸損傷を認めた 3 例とも漿膜のみの損傷であり腹腔鏡下での縫合修復にて対処可能であったトロッカー挿入時の損傷はクローズド法での無理な挿入時に生じた症例であり以後トロッカー挿入時に抵抗を感じた場合オープン法での挿入に早急に切り換えるようにしている手術時脳出血はLH 症例における腟壁へのエピネフリン局注時の血圧上昇に伴って生じたと考えており術中には判明しなかったが手術翌日の軽度の左半身麻痺により診断された MRIにて小範囲の右被殻部の脳出血を確認したが保存的な経過観察を行い後遺症は認めなかった以降腟操作での腟壁切開時のエピネフリンは使用しないことにしている術中の一時的な心停止は術前に心疾患や不整脈などの既往のないTLHの症例で経験した術中約 30 秒ほどで投薬などの必要なく自然に回復を認めたが原因としては腟パイプ使用時の子宮の頭側への押し上げのための副交感神経反射によるものであったと考えているこの症例はその後の操作をLHに切り換えて手術を終了させた当院での尿路系損傷は3 例である膀胱損傷の2 例はいずれも帝王切開後の癒着症例で子宮頚部から膀胱を剥離する過程で1 例膀胱挙上症例で基靭帯の処理を施行する際に1 例の膀胱損傷を認めたいずれも腹腔鏡下縫合による修復を行ったが解剖学的誤認によるものと考えている最も重篤な症例は膀胱尿管損傷の1 例であり開腹移行とし泌尿器科医による修復術を要した TLH 症例で腟管切開後に遊離した子宮を経腟的に回収する際に生じた損傷である性経験のない腟狭小化症例でもあったが解剖学的誤認によるものであり以後子宮が大きな腟狭小化症例に対してはLAHの手法で小切開からの子宮回収を行ったりまずモルセレーターにて腹腔内で子宮の細切を図った後に経腟的な回収を試みるようにしている TLHの子宮動脈基靭帯の処理法に関しては議論の分かれるところである Kohらは Koh cupで子宮腟部を押し上げることにより尿管との距離をとることができるため尿管の同定や子宮動脈の処理を省略することが可能であり基靭帯を結紮することなく安全に処理できると述べている 8) 安藤らは子宮動脈の結紮切断を全例で施行し尿管も尿管トンネルまで同定し走行確認をすることにより基靭帯の結紮処理時の尿管への熱損傷のリスクを軽減すると述べている 9,10) 久野らは症例によって子宮動脈や基靭帯の処理を分けており結紮症例と無結紮症例での比較検討をしている子宮重量の重い症例や高度癒着症例を除いては子宮動脈基靭帯の結紮処理を施行しなくても安全に子宮摘出の手技が進められる可能性を示唆している 11) 当院では後方アプローチによる尿管と子宮動脈の同定を基本としているそれは尿管の同定が比較的容易であることと広間膜の切開部が少なく済むことより選択している尿管は尿管トンネルまでの同定は行っておらず走行がわかる範囲での同定遊離を基本としている骨盤内高度癒着症例や内膜症により後方アプローチが困難な症例に対しては前方アプローチや側方アプローチへの切り替えも臨機応変に行っている子宮動脈や基靭帯の処理は時間の短縮化と止血の確実性を考慮しベッセルシーリングシステムであるリガシュアーアトラス TM による凝固切断を選択している松本はTLHに関しての適応と限界について述べているモルセレーターの存在により腟からのアクセスは適応の限界とはならないまた熟練した技術により巨大子宮筋腫に対しても比較的安全にTLHを遂行することができ大きな子宮に対しては出血のコントロールも含めTLHが最良の術式であると述べている 7) 当院では腟狭小化症例や未産婦の巨大子宮筋腫症例に対しては先に示したLAHを導入しているこの方法は巨大な頚部筋腫においても応用できる方法であり安全に手術を遂行するためのひとつの選択肢として有用ではないかと考えている頚部筋腫や巨大筋腫にて視野確保が困難な症例においてLAMの要領で子宮筋腫を核出し止血目的に筋層を縫合修復することにより子宮が縮小し視野が良好となるため安全にその後の子宮摘出操作が進められるようになるまた子宮筋腫が多発で大きな場合には LAMの要領で可能な限り子宮筋腫を腹腔鏡下や恥骨上創部より核出して縮小した子宮を体外へ牽引しその後の操作は開 648

5 腹手術に準じて進めていく方法も取り入れている子宮の回収も恥骨上創部より行うので腟狭小化症例でも安全に行うことが可能であり時間短縮を図ることができる当院での統計でも手術時間はTLHと遜色はなく子宮重量が他の術式より有意に重かったことからも非常に大きな子宮に対応可能であったことが確認されたこのことからLAHは巨大多発筋腫や頚部筋腫など腹腔鏡下では困難とされている症例に対する手術の適応を拡大してきたと考えている LHはTLHより出血量は多いものの短時間でより大きい子宮に対応できているため経産婦や腟に余裕のある症例では有用な方法であると考えるなおLAVHに関しては開院当初癒着症例や巨大子宮筋腫症例に対して施行した際に出血が多くなった経験のもと現在ほとんど選択することはなくなっている当院での子宮摘出の方法として特に出血量の観点から現在 TLHが主体となっている TLHの手技に習熟することを基本として症例に応じて LHやLAHの術式の選択ができれば更なる安全性の確立にもつながると考える and complications. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: ) 松本貴 : 子宮筋腫 -TLHの適応と限界- 産婦人科の実際 2004;53: )Koh Charles H.: A new technique and system for simplifying total laparoscopic hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5: ) 安藤正明伊熊健一郎依光正枝 : 腹腔鏡下子宮全摘術を安全に行うために- 全腹腔鏡下子宮全摘術 : TLHより- 産婦の実際 2005;54: ) 安藤正明出浦伊万里三木通保 : 腹腔鏡下子宮全摘術産と婦 2009;76Supple: ) 久野敦佐伯愛奥久人 :TLHにおける子宮下部の処理法 - 子宮動脈と基靭帯の処理法とそのバリエーションから- 日産婦内視鏡学会誌 2010; 26: おわりに当院での腹腔鏡下子宮全摘術に関して後方視的検討を行った各々の症例に応じて臨機応変に対応することによって更なる適応の拡大や安全性の確立につながると考える文献 1) 子安保喜 : 腹腔鏡補助下子宮筋腫核出術産婦人科内視鏡下手術スキルアップ改訂 2 版 : )Garry R, Fountain J, Mason S.: The evaluated study: two parallel randomized trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ 2004; 328: )Reich H, Decaprio J, Mcglynn F.: Lapariscopic hysterectomy. Journal of Gynecol Surg 1989; 5: )Reich H: Total laparoscopic hysterectomy: indications, techniques and outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: )Harkki-Siren P, Sjoberg J, Tiitinen A.: Urinarry tract injuries after hysterectomy. Obstet gynecol 1998; 92: )Nicholas M, Elkington and Danny Chou.: A review of total laparoscopic hysterectomy: role, techniques 649

Microsoft PowerPoint - komatsu 2

Microsoft PowerPoint - komatsu 2 Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas 子宮摘出術に代わる子宮筋腫の外科的選択肢 ACOG PRACTICE BULLETIN 2000 M6 31 番小松未生子宮筋腫女性の骨盤内腫瘍で最も頻度が高い大部分は無症状治療は子宮摘出術が一般的挙児希望子宮温存希望の女性も多い治療法の選択肢は増えているが