Japanese Japar ユ Soclety Society of Psychosomatic Psychosomatlc Medlclr Medicine ユe 症例研究加ノ P ワ clzo som 4ed ,2007 ウェルシュ菌を疑われる起炎菌により, 出血性壊死性

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なおみはかまや
4 years ago
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1 症例研究加ノ P ワ clzo som 4ed ,2007 ウェルシュ菌を疑われる起炎菌により, 出血性壊死性腸炎にて死亡した神経性食思不振症患者の剖検例西田愼二杤原京子 / 小山敦子 / 岩上芳 / 松岡弘道 / 平野智子 / 陣内里佳子抄録 ; 患者は 23 歳女性. 低体重にて X 2 年 9 月に当院を初めて受診した, 神経性食思不振症と診断され, 即日入院となった. 行動療法を行うことによって体重が増加し, 同年 12 月に退院したその後外来でも体重は増加しつつあったが, X 1 年 6 月を最後に通院が途絶えた, X 年 2 月 1 日, 夜間より腹痛を生じ他院を受診し, 点滴を受けたが症状は改善せず, 翌朝当院に受診した. 来院時, 極度の低体重を認めるとともにショック状態であり, 人工呼吸の施行と, 輸液, 昇圧剤, ステロイド, 重炭酸塩などの投与による救命治療がなされた. 全身状態は一時改善したが, 麻痺性イレウスされた. と消化管出血を生じ, 来院より 17 時間後に死亡, その後剖検が施行剖検結果および臨床症状より, 出血 1 生壊死性腸炎, 腸管嚢腫様気腫症, 門脈内ガス血症と診断した. この原因としてウェルシュ菌感染が強く疑われた. ウェルシュ菌は自然界に広く存在するとともに, ヒトや動物の腸管常在菌であり, 発病や死を牛じるようなことはきわめてまれである. しかし神経性食思不振症患者のように低栄養で免疫力の低下がある患者にとっては, 重篤な転帰をたどることもあると考えられた. Key words : 神経性食思不振症, ウェルシュ菌, 出血性壊死性腸炎, 腸管嚢腫様気腫症, 門脈内ガス血症はじめに神経陸食思不振症患者の死亡率は, 報告によって異なるが,5 20 % であるとされており, 死亡原因は合併症, 自殺, 原因不明の順という報告がある 1}. 合併症のうち呼吸器感染症につての報告はしばしばみられるが, い消化管感染による死亡例の報告は乏しい. 今回われわれは, 治療により体重が増加傾向にあったにもかかわらず通院を自己中断し, その 8 カ月後に腹痛お 2006 年 5 月 31 日受稿,2007 年 1 月 11 日受理大阪大学大学院医学系研究科漢方医学寄附講座絡先 : 西田愼二, 大阪府吹田市山田丘 2 2 ) S 近畿大学医学部堺病院心療内科 ( 連よび意識レベルの低下を主訴に再度受診したが, 受診より 17 時間で死亡した症例を経験した. そして剖検の結果, ウェルシュ菌と思われる感染により腸管嚢腫様気腫症, 門脈内ガス血症を生じていることが明らかになった. 神経性食思不振症患者のウエルシュ菌感染もしくは腸管嚢腫様気腫症の文献的報告はみられず, 若干の考察を加えて報告する. 症例患者 :23 歳, 女性. 主訴 : 腹痛, 意識レペルの低下. 現病歴 : 高校卒業後看護専門学校に人学, 勉学のストレスにより過食をするようになったこのため体重が 50kg から 60 kg となったが, ダ Vol.47 No,10.20e71 心身医 875

2 Table 1 来院時血液検査所見ヌ囁設? eriphef 詑 b 職り σdl 萼萼囁 ll F 隔饗君 1δQa 誓含 s analys 曩 sll ;BI 而礁帥鱒驫 i 粥量詮 ll 灘 P 噂動茸 WBC 30600/ H 6.734CRP 1.2m /dj stab 25.5% pco2 29 3mmHgTP 6,49 /d ど seg 52.5 % PO2HCO 412.9mmHg ゆ 9.0% 3.8mmHAlbT 4.49 /α Bil. 1.2mg / E Mo 8.0% SBE 一 31.9mE / ALP 4431U/ Eo 0.5% GOT 971U/ RBC 565 x104 /μ Coagulationtest GPT 821U / HbHt /dj 胃 16s66LDHCPK 4491U /1761U 55,4% PT,0% / Plt / μ APTT 59.2sBUN 22mg / E Contro1 32.9sCre 1.6m / U FDP 20 μ 9/n UA 10.6m / U Glu 550m /dj Na 126mE /! Cl 87mE / K 7.6mE / イエットを始め体重が減少, 学校も 2 年生末で退学した, この後他院心療内科を受診したが改善せず, X 2 年 9 月当院受診となった. 体重へのこだわりがみられ, のの市販下剤を多用していること, 自己誘発性嘔吐はないもに対して 26.1kg (BMI : 10.0) とい身長 161.4cm う低体重などから,DSM IV (Diagnosticand Statistica1 Man nual of Mental Disease4 th ed ) 診断基準における神経性食思不振症 ( むちゃ食い / 排出型 ) であると診断した. 外来では治療困難と考え, 即日入院とした. 経鼻経管栄養, 末梢点滴などの施行にて全身状態の安定を図った後, 行動療法を導入することによって体重が増加し, 同年 12 月に 35.5kg の体重で退院した. その後, 40kg を目標として外来フォローを行っはむちゃ食い行為により腹痛をきたし, 来を受診することも時折みられたが, 外来にてた. 当初救急外しだいにそのような行為は消失し, 体重は日ごとに増加した. また, 体が楽になるとともに就労も開始した. 経過は順調のように思われたが, X 1 年 6 月えた. ( 体重 38.3kg ) 受診を最後に通院は途絶ところが, 同年 12 月に風邪をひいたのをきっかけに体重が減少, 拒否していた. そして X 年 2 月, 876 家人が当院再診を勧めたが夜間から強い腹痛を訴え近医受診, 一般診療と腹部エコーで異常なしと判断され, 維持液 500 ml の点滴にて帰宅した. しかしその後も症状は軽快せず, 朝より両親が当院心療内科を受診させる途中に意識レベルが低下したため, 午前 11 時に当院救急外来に受診となった. 既往歴 : 市販下剤の多用あり. 心理社会的背景 : 両親と兄との 4 人家族, 父親は仕事で長期出張が多い. 母親も仕事をしているために忙しい. 患者は老人保健施設の補助員のアルバイトをしており, 受診 3 日前まで勤 i 務をしていた. 心理検査所見査 ;D 型, TEG NP :90, A 翌 (X 2 年入院時 ) : YG 性格検 ( 東大式エゴグラム );(CP : 60, : 40, FC : 96, AC :4 パーセンタイルーロルシ ), ャッハテスト ; 反応数 14, 平凡反応 3. 著しい不良形態反応はみられず, 病水準ではない精神. 主観的感情で物ごとをみやすいが, 本人なりに学んだ社会適応の方法として, そのまま行動化しないという策が取られていると思われる, というものであった. 来院時現症 : 全身状態不良, 意識レベル JCS 300, 身長体重 ; 測定不能だが著明なるい痩あり, 体温 33.8, 脈拍触知せず. 血圧 ; 測定不能, 眼瞼結膜 ; 貧血様, 眼球結膜 ; 黄疽 ( 一 ), VbL 47 No 心身医

3 Fig.1 腹部 X 線 ( 側臥位 ) 著明な腸管の拡大とニボー像を認める. Fig.2 腹部 x 線 ( 仰臥位 ) 右上腹部拡大像門脈にガス像を認める. 顔面蒼白, 瞳孔左右とも 5mm. 心音 ; 速整, 雑音 ( 一 ), 肺音 ; 清, 腹部 ; 平坦硬, グル音低下, 肝脾触知せず, 腹水 ( 一 ), 四肢 ; 浮腫 ( 一末梢チアノーゼ著明 ),, 皮膚 ; 乾燥著明. 来院時血液検査所見 (Table 1) : 著明な白血球増多, アシドーシス, 高カリウム血症, 高血糖, また凝固時間の延長を認めた. 画像所見 : 胸部単純 X 線 ; 肺野清, CTR 胸郭比 )34 %. ( 心経過 : 直ちに気管内挿管を行い, 人工呼吸を開始した. また, 中心静脈輸液ルート複数および末梢静脈輸液ルートを確保した. 脈拍を触知せず, 血圧測定も不可能なことより, 極度の hypo volemic shock に陥っていると考え, 循環動態の安定を目標に急速輸液を行った. さらに重炭酸塩,dopamine, methylprednisolone の点滴投与も行った. 治療開始後約 2 時間で血圧は 120/70 mmhg 程度まで回復し, 痛み刺激にも反応するようになった. なお, 輸液量はこの間で 4,500 mi にも達した. しかしその後しだいに血圧が低下, また 16 時頃より肛門から鮮血の出血がみられるようになった. このとき腹部は硬く緊満し, 腸雑音はなく, 打診で腹部全体に著明な鼓音を呈していた, このため肛門鏡を施行したが, 明らかな出血源は認めなかった. また, 腹部単純 X 線 (Fig.1, Fig.2) 検査をしたところ, 著 VoL 47 No.10,20071 心身医明な腸管の拡張およびニボー像, さらに, 肝臓において門脈の走行に一致して空気の像を認めた. 凝固系検査データの悪化もあり, DIC ( 播腫性血管内血液凝固症候群 ) による消化管出血, 麻痺性イレウスおよび門脈内ガス血症を考え, 新鮮凍結血漿 3 単位の輸血を行った. ところがさらにその後経鼻チューブからも鮮血の排液がみられるようになり, 濃厚赤血球輸血 3 単位を行った. しかし肛門出血, 経鼻チューブからの出血はまったく改善がみられず, 血圧もしだいに低下し, 翌朝 4 時に死亡が確認された. 死後 4 時聞で病理解剖を行った. 体型は細身で栄養不良の状態であった. 腹部は膨満し, 腹部と両下肢に出血斑と肛門からは出血を認めた. 開腹時異臭を伴い, 血性腹水が 300ml みられ, 小腸は鼓腸し暗赤調を呈していた小腸粘膜には, 散在性に出血びらんと広範囲に粘膜下気腫を認めた (Fig.3). 大腸においても. 回盲部より上行結腸に同様の所見が観察された. 組織では, 小腸壁全層が凝固壊死となり, 粘膜下組織は気腫状を呈していた. そしてグラム染色では, 粘膜に多数のグラム陽性桿菌が認められた (Fig. 4). 他の臓器所見としては, 急性壊死性膵炎, 膠様変性を伴う低形成骨髄, 感染睥. 急性尿細管壊死と腎うっ血, 肝細胞萎縮と肝うっ血, そして心筋萎縮が認められた. 877

4 い IG i,1 ろ., じ?/ttt tft!o ガさ耀躍霾. Fig,3 回腸肉眼所見散在性に出血びらんがみられ, 広範囲に粘膜下気腫が観察された, Fig.4 回腸組織所見小腸壁は, 全層が凝固壊死となり, 粘膜下組織は気腫状を呈していたまた, グラム染色 ( 右上 ) では, 粘膜に多数のグラム陽性桿菌が認められた, 考察受診時の血液データにおける著しいアシドーシスと高カリウム血症は, 一時的な心肺停止の存在が推察されよう. また, 患者に糖尿病の既往はないものの高血糖を生じている原因につては, 急性の劇症膵炎も考えられるが, 病理所見はあくまでも死戦期の循環不全に伴う急性膵炎像であり, 時間的には説明がっかない. 敗血 2)3> 症性ショックやアシドーシスなどの影響で高血糖になるとの報告があるが, 最も疑わしいのは点滴投与後の採血による影響であろう. い主要毒素 α,β, ε, の産生性から A から E の 5 つの毒素型に分類される. わが国におけるウェルシュ菌食中毒事件数はそれほど多いものではない, しかし, 1 事件当たりの患者数は他の細菌性食中毒に比べて圧倒的に多い. 原因食品は大量に加熱調理された後, そのまま数時間から一夜室温に放置されていることが多く, 加熱調理された食品中では, 共存細菌の多くが死滅するが, 熱抵抗性が強い下痢原性ウェルシュ菌芽胞は生存する. そして, 加熱により芽胞の発芽が促進され, 同時に, 食品内に含まれる酸素が追い出されてウェルシュ菌腸管の剖検所見および腹部 X 線像からは, 出の発育に好条件が与えられる. そして食品中の血性壊死性腸炎を伴う腸管嚢腫様気腫症に, 脈内ガス血症も生じたもの門と診断できる. そしてこの原因として, グラム陽性桿菌ガス産生菌である, ClostridiumPePtringens ( ウェルシュ菌 ) の感染が強く疑われる. ウェルシュ菌は偏性嫌気性の芽胞形成菌であるクロストリジウム属の一菌種で, 長さ 3 9 μm, 幅 μ m, 非運動性のグラム陽 1 生大型桿菌である, ヒトや動物の大腸内常在菌であるとともに, 下水, 河川, 海, 耕地などの土壌に広く分布する, 発育至適温度は他の食中毒菌とは異なりと高く, 分裂時間も 45 で約 10 分間と短い特徴がある. また, 4 種類のウェルシュ菌は, 加熱調理食品が徐々に冷却していく間に急速に増殖する. 食中毒やガス壊疽の原因になるのはほとんどが A 型菌である. 食中毒の主要症状は腹痛と下痢で, 下痢回数は 1 日 1 3 回程度のものが多く, 主に水様便と軟便である. 腹部膨満感がある場合もあるが, 嘔吐や発熱などの症状はきわめて少なく, 症状は一般的に軽く 1 2 しかし, 日で回復する. 日本の老人福祉施設における 103 人の集団発生事例では, うち 2 例が死亡している 4). これとは異なり, 壊死性腸炎を引き起こすことも知られている. これは B あるい β 毒素によっは C 型菌のて惹起されるものであり, 喫食後 878 Vol.47 No 心身医

5 24 時間以内に腹部膨満, 上腹部痛, 出血性下痢, 嘔吐などが出現し, その後腸蠕動消失, ショック状態となって重篤な例では死亡する. 事例としては第 2 次大戦後の栄養状態の悪いドイツで 400 人以上が発病し, 致死率 40% 5), その後パプアニューギニアにおいての集団発生で致死率 35 40% という報告がある 6 ).β 毒素はトリプシンで容易に破壊されてしまうが, 宿主の栄養状態が不良な場合は, これが不活化されないことが考えられる. 上記のように食餌性感染だけでなく, 腸管常ことと, 病理組織にてグラム陽性桿菌が見出されたことから, 1 司菌の感染症である可能性はきわめて高い. また, 食事により感染したのか, 不食や下剤の乱用により腸内細菌叢が乱れたことによる日和見感染なのかは興味深いところである. なお, 神経性食思不振症患者の壊死性腸炎による死亡例は 2 例報告がある. 受診時 2 例とも極度の低体重でショック状態にあり, 1 例は門脈内ガス血症を生じていたことは本症例と一同であるが, 便培養についての記載はともにない 10 )11). 在菌であることより, 日和見感染を生じること神経性食思不振症患者は普段より便秘や腹満もある症例報告として多いものは急性気腫性胆嚢炎である 7) が, 肝細胞癌に対する TAE ( 経カテーテ S ル動脈塞栓術 ) 後の感染での死亡例 ) や, 9 敗血症での死亡例の報告 ) もある. なお, これらを発症したものはいずれも高齢者で, かつステロイドや免疫抑制剤の使用, あるいは悪性腫瘍の合併している者も多い. 腸管嚢腫様気腫症は, 腸管の粘膜下に空気の侵入によって生じる. 発生の機序は次の 2 つに分類される. 1 ) 機械説 : 腸管内圧の尢進によって空気が粘膜下に侵入することによって生じる. 2 ) 細菌感染説 : ガス産生細菌が粘膜下に侵入することによって生じる. 原因となる疾患は虚血性腸炎, 外傷, イレウス, 感染, 炎症性腸疾患, 膠原病ス, テロイドの使用, 慢性閉塞性肺疾患, 特発性などである. 門脈内ガス血症とは, 文字どおり門脈系に空気が侵入する疾患である. この疾患の発症の機序は, 腸管粘膜が炎症や壊死などの損傷を受ける, イレウス, 大腸内視鏡, 腸炎などで腸管の内圧が高まる, ガス産生菌が門脈に侵入する, に分類できる, 本症例は残念ながら血液培養および糞便培養を訴えるものが多い. しかし, そのような中には消化管の細菌感染症によるものも存在するかもしれない. 重症神経性食思不振症患者は低栄養, 易感染性などがみられ, 重篤化の可能性も考えられる. 鑑別や治療は非常に困難であるが, ウェルシュ菌感染症は留意すべき疾患の一っといえるであろう. まとめ極度の低栄養を伴うショック状態の神経性食思不振症患者に対して治療を行ったが, り 17 時間後に死亡した. 剖検の結果, 受診よ出血性壊死性腸炎, 腸管嚢腫様気腫症, そして門脈内ガス血症がみられ, ウェルシュ菌の感染が強く疑われた. 神経性食思不振症患者の消化管感染症の一つとして, 留意すべき疾患と考えられた. 発表の同意について, および謝辞 1 本症例の発表については, 御遺族の同意を得ました. また, 救急外来にて救命にあたっていただいた近畿大学医学部堺病院の多数の医師, そして剖検の施行ならびに貴重なアドバイスをいただいた同院臨床検査部前倉先生に深謝致します. 本症例については第 18 回世界心身医学会会議, ならびに第 47 同日本心身医学会総会にて発表した. を行っていないので, ウェルシュ菌の感染にっいての確定診断はつかなかった. しかし, 門脈内ガス血症, 腸管嚢腫様気腫症を生じたという V { ) 1.47No 心身医文献 1)Sullivan PF :Mortalityin anorexia nervosa.am 879

6 Japanese Soclety Society of Psychosomatic Psychosomatlc Medlclne Medicine fflsychiaop 152 : , )CarlsonGL :Huntedan Lecture ;Insulinresis tance in human sepsis :implicationsfor the nutritional and metabolic care of the critically ill surgical patient.ann R CollSurg Engl 86 : 75 81,2004 3)Wolfe RR :Substrateutilization /insulinresis tanceinsepsi /trauma.ballieres ClinEndocrinol Metab ,1997 : 4) 増田義重, 稲松孝思, 濱松晶彦, 他 ;CIDstridium 汐 6 吻 ngens 食中毒における重症化例の検討. 嫌気性菌感染症研究 21 :11 16, SternbergR : Enteritisnecroticans )ZeisslerJ, due to clostridium welchii type E Br Medf 2 : ,1949 6)MurrellTG :Pigbelin Pbpua New Guinea : an ancient disease rediscovered.int / 1 : pidemiol 12 :211, > 和田敏史, 森谷雅人, 山本啓一郎, 他 : 急性気腫性胆嚢炎の 3 例. 日本臨床外科学会雑誌 65 : ,2004 8) 中願寺義通浦牛原幸治, 山本栄篤, 他 :TAE 後 ClostridiumPeijfringens 敗血症による急激な溶血をきたして死亡した多発性骨髄腫合併肝細胞癌の 1 剖検例. 日本消化器病学会雑誌 100 : ,2003 9) 塚本吉胤, 春日井務, 西澤恭子, 他 : 全身臓器に嚢胞様変化をきたし ClostridiumPenytfringens 敗血症が推定された 1 剖検例. 診断病理 20 : , )Kaye JC, Madden MV,Leaper DJ :Anorexianer vosa and necrotizing colitis.postgradmed / 61 : 41 42, )Sakka S,Hurst P,Khawaja H : Anorexianervosa and necrotizing colitis : case report and review of Iiterature.Postgrad Med / 70 ; , VQL 47 No.IO.20e71 心身医

7 JapaneseSociety Society of ofpsychosomatic Psychosomatic Medicine Abstract Autopsy Report fbr an Anorexia Nervosa PatientWho Died of Hemorrhagic NecroticColitis due to Suspected Clestridiumperf}'ingensInfection ShmiiNishida,MD" Atsuko Koyama, MD, PhD" HiromichiMatsuoka,MD' 'Ibmoko Hirano, MD" rukakojinnai, MD" " KYoko l[bchihara, Ed. M" ' KaoriIwagami,Ed. M' " "Department 'Department of Kampo Medicine,Osaka UniyersityGraduateSchoolof Medicine : ShiajiNishida,2-2 Yarnadaoka,Suita"shi,Osaka ,Japan) of PsychesomaticMedicine,SakaiHospital KinkiUniversity Schoolof Medicine (MailingAcldress The patient was a 23Lyear-oldwoman. InSeptember "X-2" yeag she visitedour hospital dueto excessive weight loss.anorexianervosa was diagnosedand she was hospitalized the same day Conditionimprovedwith behaviortherapy at the hospitaland she was dischargedin Decembe: Howeveg she discontinuedfo11owmupsat the hospital untiljune "X-1" yeaf: On February1, "X" yeag thepatient experienced abdominal pain duringthe night, so she visitecl another hospital and received dripinfusion. Condition worsened and she was broughto our hospitalthenext morning. On arrival, she was severely emaciated and in shock, so immediaterescue with anificial respiration and dripinfusionof saline, corticosteroid, vasopressor and bicarbonate was initiated. ConditionimprovedtemporarilM but paralyticileusand gastrointestinalbleedingdevelopedand she died17h after arrival. Based on autopsy findingsand clinical symptoms, hemorrhagicnecrotic colitis,pneumatosiscystoids intestinalis and hepaticporta1 vein gas were diagnosed.clostridiumperfringens was considered as the causative agent. This bacterium iswidelydistributed in the environment and frequentlyoccurs in the intestinal tract of humans and many domesticand feralanimals. Complications and death only occur very rarely Howeveg inmalnourished patients with poor immune status as seen with anorexia nervosa, C Petfi'i?rgens may cause severe disease. Key words: anorexia nervosa, aostridi"mpetfringens, hemorrhagicnecrotic colitis,pneumatosis cystoids intestinalis, hepaticportal vein gas (Received May 31,2006 ;accepted January11,2e07) lk)1. 47 No ,ismpt 881 NII-Electronic NII-Electionic Library Service

緑膿菌 Pseudomonas aeruginosa グラム陰性桿菌ブドウ糖非発酵緑色色素産生水まわりなど生活環境中に広く常在腸内に常在する人も30%くらいペニシリンやセファゾリンなどの第一世代セフェム薬に自然耐性テトラサイクリン系やマクロライド系抗生物質などの抗菌薬にも耐性を示す傾

2 緑膿菌 Pseudomonas aeruginosa グラム陰性桿菌ブドウ糖非発酵緑色色素産生水まわりなど生活環境中に広く常在腸内に常在する人も30%くらいペニシリンやセファゾリンなどの第一世代セフェム薬に自然耐性テトラサイクリン系やマクロライド系抗生物質などの抗菌薬にも耐性を示す傾向が強い多剤耐性緑膿菌は5類感染症定点把握疾患赤痢菌属グラム陰性通性嫌気性桿菌腸内細菌科

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