僕が、標準予防策をしない理由

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1 病院は 院内感染の温床です 世間とは違う 巨大ビル : 県庁の星 古い建築物 : 丹下健三作 密閉空間 抵抗力が低下した患者術後 好中球減少 感染症患者が菌を持ち込む

2 病院基礎セミナー 院内感染対策 彼を知り己を知らずんば百戦危うからず 感染対策チーム (ICT) 第一血液内科部長 大西宏明

3 最初に自分の手を見てくださいどんなふうに見えますか? 手の写真

4 本当は ばい菌がいっぱい スタンプ培養 細菌そのものは 小さいため肉眼では見えないが 培地上で増殖をさせて コロニーを作らせると判る ( でも 手掌では コロニーにはならない 存在するけど生育は困難 ) 皮膚の常在菌 写真提供 : 香川大学医学部感染対策室

5 問題 人間の体に存在する細菌の量 ( 重さ ) は?

6 解答およそ 1kg と推定されている ( 腸内細菌叢 ) 嫌気性菌

7 解答 およそ 1kg と推定されている ということは 高松赤十字病院の場合 : 患者入院 450 人 + 外来患者 1000 人 + 職員 850 人 =2300 人 = 2300kg=2.3t( 一日あたり ) の細菌がいる

8 病赤十字病 経営陣 病院内の構成員 狭い空間 ICT 職員も菌を持ち込む 診療担当者 職員 患者 患者 患者 患者 患者 抵抗力が低下した患者術後 好中球減少 免疫抑制 感染症患者が菌を持ち込む ( 入院 外来 )

9 院内感染防止の目的 病赤十字病 誰が? 目的は? 患者 患者 経営陣 三つがごちゃ混ぜになって啓発されている ICT 院内の水平感染の予防職員患者抵抗力の弱い患者の保護 患者 職員 診療担当者 職員自身の身を守る

10 ICT からの指摘 目的は? 1 つ あるいは 複数 手を洗ってください 患者 患者 リキャップ禁止 院内の水平感染の予防 サージカルマスク着用 職員 患者 抵抗力の弱い患者の保護 穿刺の際には手袋をして 患者 職員 サンダル履きは禁止 職員自身の身を守る

11 病赤十字病 各構成員の役割 経営陣 病院の構造 物品の購入 ベッドコントロール ICT 院内環境の充実 ( 届出書類の簡略化 ) 耐性菌情報の把握と介入 啓発活動 診療担当者 手指衛生による接触感染予防マスク着用による飛沫感染予防標準予防策

12 病赤十字病 経営陣 今日のセミナーの目的 病院の構造 物品の購入 ベッドコントロール ICT 院内環境の充実 ( 届出書類の簡略化 ) 耐性菌情報の把握と介入 啓発活動 診療担当者 手指衛生による接触感染予防マスク着用による飛沫感染予防標準予防策 患者 患者 職員 患者 患者 職員

13 今日の内容 本院の院内感染対策 標準予防策 ( スタンダードプリコーション ) していただきたいこと

14 当院の院内感染対策 医療安全委員会 院内感染対策委員会 ( 毎月第 4 金曜日 ) 院内感染対策チーム (ICT) 丸岡師長 (PHS=5329) 感染対策専従看護師 薬剤部報告検査部報告 ICT 報告針刺し事故報告その他 院内ラウンドアウトブレイク監視抗菌薬適正使用チェック院内感染対策講習会 監視対象細菌 :MRSA 多剤耐性緑膿菌 ESBL 産生大腸菌など

15 ICT の活動 知らないところで守られている 新人看護師への教育風景 病棟ラウンド

16 抗菌薬を選択する際に ローカルエリアの情報が重要 各種のガイドライン 彼を知り己を知らずんば百戦危うからず

17 問題 高松赤十字病院の入院患者において 過去 1 年間に血液培養で検出された細菌のうち 最も頻度が高かったものは何か? 敗血症 : 感染症による SIRS 菌血症 : 細菌による血液感染症

18 血液から検出された菌 : 菌血症の原因菌 答え 敗血症 : 感染症による SIRS 菌血症 : 細菌による血液感染症 高松赤十字病院 (2010 年 26 件 ) 1 CNS(G+) 7(30.4%) 2 大腸菌 (G-) 5(21.7%) 3 MRSA(G+) 2(8.7%) クレブシエラ (G-) 2(8.7%) 合計 26 香川大学 ( ~ ) 1 CNS(G+) 58(38%) 2 大腸菌 (G-) 20(13%) 3 MSSA(G+) 20(13%) 合計 154 注 : 高松赤十字の件数は患者数 香川大学はのべ検出数 CNS: コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 = 表皮ブドウ球菌 coagulase-negative staphylococci

19 血液培養セットおよび自動血液培養装置 答え 東 4 階血液培養セット 検査部では 24 時間 365 日検体を受理 自動血液培養装置に入れられた検体は 最短 11 時間で陽性になります

20 血液培養における注意 採取は動脈血である必要はありません 突然 発熱し菌血症が疑われる際 には速やかに血液培養検体を採取してください 採取は 2 箇所が原則です 可能なら ルートからの採血も (3 月 月 51.9%) 血液は 無菌であるため診断的価値が高い 血液培養件数が多い病院ほど 感染制御がなされていると考えられています 好中球減少 中心静脈カテーテル留置患者等 Sepsis: ACCP/ SCCM consensus conference, Surviving Sepsis Campaign guidelines 2008

21 採血のタイミング 採血 血流中菌量 体温 0 分 30 分 60 分 90 分 検査部松田さん提供

22 採血のタイミング 熱の上がり始めが Point! 採血 血流中菌量 発熱がピークを迎えたときには 既に細菌は排除されているためこの期間での血培の検出感度は低くなる 血流中に細菌が侵入する と好中球 マクロファージなどが働き各種サイトカイン 体温 が放出される その後 脳 0 分 30 分 60 分 90 分 に伝達され 血管収縮 代 謝亢進 筋肉収縮によって 発熱が起こる 検査部松田さん提供

23 血液培養のタイミング 発熱時 血液培養 2 箇所 という指示が出た場合 発熱は 37.5 なの?38 なの? という議論になりますが 敗血症 ( 菌血症 ) が予想される患者 ( 好中球減少 中心静脈カテーテル留置患者 手術後で体内にドレナージチューブがいっぱい挿入されている患者 ) の場合は 体温が上がりかけたら 血液培養をためらう必要はない ( 注 )IDSA ガイドラインでは 発熱とは 1 回の測定において 38.3 以上の口腔温 または 38.0 以上が 1 時間以上持続 と定義されている

24 血液から検出された菌 : 菌血症の原因菌 答え 高松赤十字病院 (2010 年 26 件 ) 1 CNS(G+) 7(30.4%) 2 大腸菌 (G-) 5(21.7%) 3 MRSA(G+) 2(8.7%) クレブシエラ (G-) 2(8.7%) 従来は コンタミと考えられていた 現在は カテーテル関連血流感染症 (CRBSI) と考えられている 腸内細菌からの感染症と考えられている カテーテル関連血流感染症 (CRBSI) と考えられる 合計 26 CRBSI: カテーテル関連血流感染症デバイス関連感染症 :CRBSI CAUTI VAP 膀胱カテーテル関連尿路感染症 呼吸器関連肺炎 デバイス : コンピューターのシステムの中で 特定の機能を果たす周辺装置

25 感染経路と要因 * 汚染された手指 * 挿入時の不潔操作 * 挿入部位の不潔管理 1 挿入部の汚染 * 汚染された手指 * ホ ート ラインの不潔操作 2 接続部の汚染 3 薬液の汚染 皮膚の常在菌 * 汚染された手指 * 汚染された環境 感染 4 フィブリン * 汚染された手指など

26 三方活栓を利用するとき たった 1 人のスタッフが不適切な操作をしてしまうと 細菌が侵入して定着してしまいます アルコール綿を有効利用してください

27 三方活栓を利用するとき たった 1 人のスタッフが不適切な操作をしてしまうと 細菌が侵入して定着してしまいます 医療の先進性は指導者の技量が関与して 医療の質は標準職員の日々の処置で決まる アルコール綿を有効利用してください

28 抗菌薬を選択する際に ローカルエリアの情報が重要 各種のガイドライン 彼を知り己を知らずんば百戦危うからず

29 竹簡孫子 孫子の兵法 百戦百勝は善の善なるものに非ず 戦わずして人の兵を屈するは善の善なるものなり 彼を知り己を知らずんば百戦危うからず 抗菌薬の知識も大事だけれど 感染対策の知識もとても重要だよ

30 感染様式の復習 空気感染 飛沫感染 接触感染 空気中を病原体が浮遊しており それを吸入飛沫核または感染病原体を含む塵が空気中に浮遊してそれを吸入することによって伝播する 飛沫核は水分が蒸発した直径 5μ 以下の粒子であり非常に軽く 空中に浮遊し広範囲に飛散する 咳とともに排出された病原体を含む飛沫を吸入微生物を含んだ 5μ 以上の飛沫がくしゃみ 咳や会話などによって飛んだ飛沫を吸入することで伝播する 飛沫が飛ぶ範囲は 1~2m 以内 水分を含んだ直径 5μ 以上の粒子であり大きく重みがあるので空中を浮遊しない 病原体を触った手を介して体内にはいる病原体を触った手を介して あるいは患者に使用した物品や環境表面を介して感染する

31 標準予防策 ( スタンダードプリコーション )? 中心静脈カテーテルを挿入する時には マキシマル プリコーションをしなさいとマニュアルには書かれているけれど なんとなく マスクはしているけれど 処置の途中で局所麻酔薬の入った注射器をリキャップしている 罪悪感 上記の疑問に答えるために

32 手指衛生 標準予防策とは 防護用具の着用 ( 手袋 マスク ガウン 靴 ) 患者配置 汚染機材の管理 環境整備 鋭利な器具の取り扱い ( リキャップ禁止 ) リネン管理等 標準予防策とは 院内感染 ( 下図 ) を制御するために通常業務を行うための知識と実践のこと 患者 患者 職員 患者 患者 職員

33 感染症のある患者さんには標準予防策+ 空気予防策 陰圧個室 飛沫予防策 インフルエンザ マイコプラスマ肺炎風疹 個室または集団隔離 結核 麻疹 水痘 入室時に N95 マスク 入室時に外科用マスク 標準予防策 + 感染経路別予防策 接触予防策 MRSA VRE MDRP ノロウイルス胃腸炎 流行性角結膜炎 個室または集団隔離 入室時に手袋 処置はガウン

34 標準予防策 手指衛生患者だけでなく自分を守る 防護用具の着用 ( 手袋 マスク ガウン 靴 ) 患者配置 汚染機材の管理 環境整備 鋭利な器具の取り扱い ( リキャップ禁止 ) リネン管理等

35 手指衛生の基本 手指消毒剤 手洗い 腕時計は禁 指輪もなるべく外して 番外 : 聴診器も不潔

36 これをしようとしたら 腕時計なんかできませんよね

37 某有名大学病院の ICU にて 腕時計をしている ICU スタッフ

38 本当は ばい菌がいっぱい スタンプ培養 細菌そのものは 小さいため肉眼では見えないが 培地上で増殖をさせて コロニーを作らせると判る ( でも 手掌では コロニーにはならない 存在するけど生育は困難 ) 写真提供 : 香川大学医学部感染対策室

39 摩擦式消毒用アルコールは強力 でも 下記には無効 エンベロープを持たないウイルス : ノロウイルス 芽胞のある菌 : クロストリジウム 枯草菌

40 手指衛生は 基本です

41 標準予防策 手指衛生 防護用具の着用 ( 手袋 マスク 靴 ) 患者配置患者だけでなく自分を守る 汚染機材の管理 環境整備 鋭利な器具の取り扱い ( リキャップ禁止 ) リネン管理等

42 個人防護具 (PPE:Personal Protective Equipment) 手袋 ガウン マスク これらは 各病棟で 医療従事者がすぐに使えるように置いてください

43 クイズ :100 人に聞きました なぜ 手袋をしないのですか? プリセプター ( 指導医 ) が手袋をしていないから 手袋をすると手技に自身がないから 患者さんが手袋をしてると不快になるのでは

44 でも 手袋を使い捨てるのはもったいない? コスト意識

45 そういう時には これを思い出してください LZD300mg=17,779 円手袋 1 箱 (100 枚入 )=278~294 円 ザイボックス ( 注 )1 袋と手袋 64 箱 (640 枚 ) が同じ購入費

46 手指衛生 手袋は 最重要項目

47 空気感染 感染様式の復習 空気中を病原体が浮遊しており それを吸入 飛沫感染 咳とともに排出された病原体を含む飛沫を吸入 接触感染 病原体を触った手を介して体内にはいる

48 写真提供 : 高松赤十字病院感染対策室

49 インフルエンザは飛沫感染します 飛沫 ~5μm 赤血球 7~8μm 大腸菌 1~2μm 結核菌 2~4μm インフルエンザウイルス 80~100nm 手洗いと咳エチケット ( マスク ) が重要です

50 外科用マスクと N95 マスク 写真 写真 病原体の 内部から外部 の移動を防ぐ 飛沫の移動を防ぐ 患者も着用 病原体の 外部から内部 の移動を防ぐ 医療従事者がつける

51 外科用マスクと N95 マスクの性能差 飛沫 ~5μm 外科用マスクの穴 3μm ブドウ球菌 3μm N95 マスクの穴 100nm インフルエンザウイルス 80~100nm 結核菌 2~4x0.3~0.6μm

52 外科用マスク バクテリア ( 細菌 ) 濾過効率 :BFE(%) 95 細菌の捕集性能 培養したブドウ状球菌 3μm をマスクに流し マスク無しとの比較で BFE を求める 数値が高いほど マスクの性能は良い事になる

53 N95 マスク 0.1~0.3μm(100~300nm) の微粒子を 95% 以上除去できる 空気感染予防策 医療従事者用 結核診療の全医療従事者 麻疹 水痘では 抗体を持たない医療従事者 装着練習が必要 ( フィットテスト )

54 標準予防策 手指衛生 防護用具の着用 ( 手袋 マスク 靴 ) 患者配置自分を守る 汚染機材の管理 環境整備 鋭利な器具の取り扱い ( リキャップ禁止 ) リネン管理等

55 リキャップをしてはいけない? 針刺し事故はリキャップの際に起こりやすい 特に 1 年目の医師 看護師 リキャップ禁止 手袋をしていると 針刺し時の血液の混入量が減る 足に針刺しをしないために ツッカケ ( サンダル ) は禁止 (CROCS もダメ )

56 針刺し 粘膜汚染時 ( マニュアル参照 ) まず行うこと ( 流水で洗浄 直属の上司に報告 ) 担当医師に連絡 汚染源 ( 患者さん ) の検査 汚染源別の対応 HBVの場合 : HCVの場合 : HIVの場合 : HBBIGあるいはHBワクチン予防方法なし抗 HIV 薬内服

57 高松赤十字病院における感染症の傾向 コアグラーゼ陰性ブドウ球菌菌血症が多い 肺炎の原因菌は MRSA が多い 多剤耐性緑膿菌はブレイクしていない 耐性菌 ( マルトフィリア菌 耐性大腸菌 ) が少ない MRSA の多くは持ち込みである MRSA 感染率は低い ( 感染制御は良好 ) 針刺しマニュアル : リニューアル中

58 さて もう一度手を見てください アスペルギルス ノロウイルス 表皮ブドウ球菌 MRSA こんな風に見えたら今日の講習会は合格です

59 ここも見てください ( 床頭台 ドアノブ キーボード ) MRSA ノロウイルス 表皮ブドウ球菌 MRSA

60 竹簡孫子 孫子の兵法 百戦百勝は善の善なるものに非ず 戦わずして人の兵を屈するは善の善なるものなり 彼を知り己を知らずんば百戦危うからず 抗菌薬の知識も大事だけれど 感染対策の知識もとても重要だよ

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<4D F736F F F696E74202D208B678FCB8E9B D C982A882AF82E98AB490F5975C966891CE8DF482CC8A B8CDD8AB B83685D> 当院における 院内感染対策の概要 院内合同研修会 H19 年 8 月 22 日 B2 病棟師長河岸光子 1 院内感染予防対策委員会規程 第 2 条 ( 所轄事項 ) 1 各職種 各職場ごとの院内感染予防対策に関すること 全職場に関係している ( マニュアルの存在 ) 2 院内感染予防対策実施の監視と指導に関すること 感染チェックと指導 啓蒙 3 職員の教育に関すること 院内研修! 2 院内感染予防対策委員会規程

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