レーザー経鼻内視鏡の近接観察による<I>Helicobacter pylori</I>感染診断の検討　第59巻10号2526頁

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たかよしおとべ
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1 2526 経験レーザー経鼻内視鏡の近接観察による Helicobacter pylori 感染診断の検討吉田行哉,2) 仲又進宮坂信雄尹京華速水陽子中山聡三宿病院消化器科,2) 赤坂虎の門クリニック要旨レーザー経鼻内視鏡 EG-L580NW の LCI モードを用いて胃底腺粘膜の近接観察を行い集合細静脈 (CV) と腺管構造 (GS) の視認性を観察することが,Hp の現感染, 除菌後, 未感染の診断に有用か否かを後方視的に検討した.CV および GS 視認性はそれぞれ消失不明瞭明瞭の 3 群に分類した.1 現感染では CV の消失と明瞭な GS 視認性,2 除菌後では明瞭あるいは不明瞭な CV 視認性と GS 視認性の消失, 3 未感染では明瞭な CV 視認性, が診断の特異度を上げる所見であった. また, 除菌後は 2 年未満の早期から GS 視認性の消失が観察された.LCI モードでは, 色調が白色光観察と近似しており違和感なく日常臨床で使用できる点, また, 腸上皮化生巣が示唆されるラベンダー色を呈する領域を避けて胃底腺粘膜を観察できる点で有用である. Key words レーザー経鼻内視鏡 /LCI/ 近接観察 /Hp 胃炎 /RAC/ 集合細静脈 / 腺管構造 Ⅰ 緒言通常内視鏡による Helicobacter pylori( 以下 Hp) の感染診断は様々な内視鏡所見を把握して総合的に行われる.2014 年 9 月に公表された京都分類によると現感染, 除菌後, 未感染の各感染状態で診断に有用と考えられる所見は, 現感染例ではびまん性発赤, 粘膜腫脹, 白濁粘液, 除菌後例では地図状発赤,Hp 感染所見はあるが現感染の所見がない場合, 未感染では胃角までの regular arrangement of collecting vesels( 以下 RAC) である. しかしながら, これらの所見は各感染状態で必ずしも出現するわけではない. 一方, 本来どの胃にも存在する指標が現感染, 除菌後, 未感染の各状態に応じて一定の変化を示 Gastroenterol Endosc 2017;59: Yukiya YOSHIDA Diagnosis of Helicobacter pylori Status by Close Observation Using an EG-L580NW Laser Transnasal Endoscope. 別刷請求先 : 東京都目黒区上目黒三宿病院消化器科吉田行哉すのであれば, その変化を所見として捉えることにより感染診断に役立てることが出来ると推測される. 拡大内視鏡を用いた八木ら 2),3), 大久保ら 4) の報告を基にすると, 集合細静脈視認性と pits 形態が Hp 感染状態を判断する共通の指標として有用であると考えられる. 経鼻内視鏡は細径であるがゆえに焦点距離が短く 3 mm までの近接観察でもピントのあった画像を得ることができる. 近接観察により約 30 倍前後の弱拡大が可能である 5). さらに最近の経鼻内視鏡は様々な画像強調のモダリティーを備えている. これらの特性を応用することにより経鼻内視鏡を用いた近接観察で集合細静脈や pits 形態を反映する腺管構造 ( 窩間部と八木ら 2) の言う white zone を合わせた構造 ) の観察が可能と考えられる. そこで, レーザー経鼻内視鏡 EG-L580NW( 富士フイルムメディカル ) の Linked Color Imaging ( 以下 LCI) モードを用いた近接観察により集合細静脈 (collecting vessels, 以下 CV) と腺管構造 (glandular structure, 以下 GS) の視認性を観察することが,Hp の現感染, 除菌後, 未感染の診断に有用か否かを後方視的に検討した.

2 経験レーザー経鼻内視鏡の近接観察による Helicobacter pylori 感染診断の検討 2527 Figure 1 集合細静脈 (CV) 視認性明瞭, 腺管構造 (GS) 視認性消失. Hp 未感染例. ヒトデ状の形態を示す明瞭な集合細静脈を認める. 僅かに腺管構造を認めるが, その分別は難しい. Figure 2 集合細静脈 (CV) 視認性不明瞭, 腺管構造 (GS) 視認性消失. Hp 除菌後例. 一部にヒトデ状の集合細静脈も認められるが, 矢印で示すように, 血管の輪郭は不鮮明で腕の欠落したドット状のものが多い. 僅かに腺管構造を認めるが, その分別は難しい. Ⅱ 対象方法 1 対象 :2014 年 8 月 ~2016 年 10 月までの間, 経鼻内視鏡 EG-L580NW による近接観察が可能であった Hp 感染診断が確定した 235 例 238 回 ( 男 123 女 112 例, 平均年齢 62.7±13.2 歳 ) の内視鏡所見である. このうち 3 例が現感染から除菌後への経過観察例である. 内視鏡施行時の Hp 感染診断は現感染 77 回, 除菌後 108 回, 未感染 53 回である. 除菌後の中で除菌療法後の経過年数が明確な 75 回の経過年数別の内訳は 2 年未満 17 回, 2 年以上 5 年未満 34 回, 5 年以上 10 年未満 15 回,10 年以上 9 回である. 2 Hp 感染診断 : 血清抗 Hp 抗体価 (E プレート栄研 H. ピロリ抗体 Ⅱ),UBT, 内視鏡的萎縮 (L580NW による観察 ) の組み合わせで行った. ( 1 )Hp 抗体価 < 3 で, 内視鏡的萎縮なしの場合は未感染, 内視鏡的萎縮ありの場合は除菌後とした.( 2 ) 3 Hp 抗体価 <10 で UBT 陰性の場合は, 内視鏡的萎縮なしは未感染, 内視鏡的萎縮ありは除菌後とした. 一方, 3 Hp 抗体価 <10 で UBT 陽性の場合は現感染とした.( 3 )10 Hp 抗体価で,UBT 陰性の場合は除菌後,UBT 陽性の場合は現感染とした. 3 機器の設定と判定 : 近接観察は光量をピークに設定して行い, ピントの合う最近接の real time の画像で判断した. 判定は一人の同一の内視鏡医によって行われた. 内視鏡医は被検者の Hp 感染についての情報は知らされないで検査を実施した. 4 観察部位 : 血管透見像を認める領域性を伴った萎縮粘膜の大彎側 2 カ所の胃底腺粘膜を近接観察した. 領域性を伴った萎縮粘膜を認めない場合は体中部前壁および体中部大彎の胃底腺粘膜を観察した. 隆起や陥凹を呈する領域, あるいは,LCI モードでラベンダー色を呈する領域は観察対象から除いた. 5 観察項目 :⑴ CV 視認性 :LCI モードで観察し, 視認性を以下の 3 群に分類した. 明瞭 (Figure 1 ):CV のヒトデ状形態における腕の部分も鮮明に見えるもの. 分布が均一不均一にかかわらず明瞭とした. 不明瞭 (Figure 2 ): ヒトデ状形態の腕の部分が一部欠損しているもの, 腕のすべてが欠損し dot 状に見えるもの, 血管の輪郭が鮮明でないもの. 消失 (Figure 3~6 ):CV が観察されないもの.⑵ GS 視認性 :LCI モードで観察し, 視認性を以下の 3 群に分類した. 消失 (Figure 1,2,4 ):GS が見えない場合, あるいは, 分別困難な GS が密に観察される場合. 不明瞭 (Figure 5 ): 溝状の white zone が観察され, 窩間部の発赤が軽度である場合. 明瞭 (Figure 3, 6 ): 溝状の white zone の観察が容易であり, 窩間部の発赤が高度である場合. 観察部位によって所見が異なる場合は,CV 視認性はより不良なもの, GS 視認性はより明瞭なものを所見とした.

2528 日本消化器内視鏡学会雑誌 Figure 3 集合細静脈視認性消失, 腺管構造視認性明瞭. Hp 現感染例. 集合細静脈は認められない. 溝状の white zone の観察が容易で, 窩間部の発赤が高度である. Figure 4 集合細静脈 (CV) 視認性消失, 腺管構造 (GS) 視認性消失.

集合細静脈は認められない. 溝状の white zone は認められるが, 窩間部の発赤は軽度である. Figure 6 集合細静脈 (CV) 視認性消失, 腺管構造 (GS) 視認性明瞭. Hp 現感染例. 集合細静脈は認められない.

2 GS 視認性 (Figure 8 ): 現感染では明瞭が 84.4%, 除菌後では消失が 78.7% を占めた. 未感染では全例が消失であった.

3 2528 日本消化器内視鏡学会雑誌 Figure 3 集合細静脈視認性消失, 腺管構造視認性明瞭. Hp 現感染例. 集合細静脈は認められない. 溝状の white zone の観察が容易で, 窩間部の発赤が高度である. Figure 4 集合細静脈 (CV) 視認性消失, 腺管構造 (GS) 視認性消失. Hp 除菌後例. やや遠景からの画像である. 腸上皮化生巣が示唆されるラベンダー色の領域が認められる. ラベンダー色以外の領域では, 集合細静脈や分別可能な腺管構造は認められない. Figure 5 集合細静脈 (CV) 視認性消失, 腺管構造 (GS) 視認性不明瞭. Hp 除菌後例. 集合細静脈は認められない. 溝状の white zone は認められるが, 窩間部の発赤は軽度である. Figure 6 集合細静脈 (CV) 視認性消失, 腺管構造 (GS) 視認性明瞭. Hp 現感染例. 集合細静脈は認められない. 溝状の white zone が明瞭に観察され, 窩間部の発赤が高度である. Ⅲ 成績 1 CV 視認性 (Figure 7 ): 現感染では消失が 88.3%, 未感染では明瞭が 92.5% を占めた. 除菌後では不明瞭が 55.6%, 次いで明瞭が 28.7% であった. 2 GS 視認性 (Figure 8 ): 現感染では明瞭が 84.4%, 除菌後では消失が 78.7% を占めた. 未感染では全例が消失であった. 3 除菌後の経過年数別 ⑴ CV 視認性 (Figure 9 ): 2 年未満では 3 群は同等の頻度であったが, 年数が経過するに伴い消失例が減り 5 年以上経過した例には消失例は認められなかった. 一方, 明瞭例が経年的に増える傾向を認め, 不明瞭例は経過年数にかかわらず一定の割合を占めた.⑵ GS 視認性 (Figure 10): 消失が 2 年未満から 64.7% を占め, さらに, 経年的に増加する傾向を認め 10 年以上経過した例では全例が消失であった. 明瞭は 2 年以上経過した例では認められず, 不明瞭も経年的に減少し 10 年以上経過した例では認められなくなった.

4 経験レーザー経鼻内視鏡の近接観察による Helicobacter pylori 感染診断の検討 2529 Figure 7 Hp 感染状態別にみた集合細静脈 (CV) 視認性. 現感染では消失が, 未感染では明瞭がほとんどを占めた. 除菌後では不明瞭, 次いで明瞭が多かった. Figure 8 Hp 感染状態別にみた腺管構造 (GS) 視認性. 現感染では明瞭, 除菌後では消失が多かった. 未感染では全例が消失であった.

5 2530 日本消化器内視鏡学会雑誌 Figure 9 除菌後の経過年数別にみた集合細静脈 (CV) 視認性. 2 年未満では 3 群は同等の頻度であったが, 年数が経過するに伴い消失例が減り明瞭例が増える傾向を認めた. 一方, 不明瞭例は経過年数にかかわらず一定の割合を占めた. Figure 10 除菌後経過年数別にみた腺管構造 (GS) 視認性. 消失が 2 年未満から多くを占め, さらに, 経年的に増加する傾向を認めた.10 年以上経過した例では全例が消失であった. Ⅳ 考察八木ら 2) は非萎縮胃底腺粘膜領域の拡大内視鏡所見を CV や pits 周囲の毛細血管網および pits 形態の観点から B-0~B-3 に分類し,B-0 が Hp 未感染,B-1~B-3 が Hp 現感染の状態と述べている. また, 八木ら 3) は, 除菌 1 年後 25 例の体中部前壁 ~ 大彎の拡大内視鏡による観察で,pits 間の発赤や浮腫の消失が 100%,white pits から pinhole-like pits への変化が 96%,CV の視認性の回

6 経験レーザー経鼻内視鏡の近接観察による Helicobacter pylori 感染診断の検討 2531 復が 32% に認められたと報告している. また, 大久保ら 4) は除菌 12 週後 30 例の体部大彎を拡大観察し,enlarged or elongated pits から small oval or pinhole-like pits への変化と fine irregular vesseles の減少が高度萎縮や腸上皮化生がない 24 例では 100% に認められたと報告している. 除菌後では炎症の消退により窩間部の微細血管増生や浮腫が軽減すると伴に上皮の再構築が起こり pits の小型化や pinhole 状の pits が出現すると推測される. しかしながら, 経鼻内視鏡による近接観察では, このような除菌後の変化に伴った pinhole 状の pits や,Hp 未感染例に観察される八木ら 2) が提唱する B-0 で認められる pinhole 状の pits を必ずしも明瞭に観察できるとは限らない. そこで, 今回の検討では,white zone と窩間部を合わせた構造を GS とし,GS が見えない場合や分別困難な GS が密に観察される場合を GS 視認性消失として,pinhole 状あるいは小型の pits を示唆する所見とした. 未感染では CV 視認性が明瞭である所見は, 未感染と感染 ( 現感染と除菌後 ) との鑑別において感度 92%, 特異度 82%, 正診率 84% であった. 一方,CV 視認性が明瞭で同時に GS 視認性が消失である所見は, 感度 93%, 特異度 83%, 正診率 85% であり,GS 視認性の上乗せ効果は認められなかった. 現感染では CV 視認性が消失している所見は, 現感染とその他 ( 未感染と除菌後 ) との鑑別において感度 88%, 特異度 89%, 正診率 89% であった. また,CV 視認性が消失し同時に GS 視認性が明瞭である所見は, 感度 79%, 特異度 97%, 正診率 91% であり,GS 視認性の評価を加えることにより特異度の改善を認めた. 内視鏡で Hp 感染診断を行う際に最も判断に難渋するのは現感染と除菌後の鑑別である. 胃粘膜に萎縮や腸上皮化生巣は存在するが, 現感染に特徴的とされる内視鏡所見に乏しい場合や RAC を認める場合には除菌後を疑わせる所見と捉えることが多い. しかしながら, 除菌後の CV を詳細に観察すると未感染の時に見られる明瞭なヒトデ状形態を示すものは少ない. ヒトデ状形態の腕の部分が一部欠損しているもの, 腕のすべてがほとんど欠損し dot 状に見えるもの, 血管の輪郭が鮮明でないものなど, 多様な所見を呈するものが多い. 今回の検討ではこのような形態を示す CV を不明瞭としたが, 除菌後の 55.6% が不明瞭であり, 明瞭の 28.7% よりも多かった.CV 視認性が明瞭である所見は, 現感染と除菌後の鑑別において感度 29%, 特異度 97%, 正診率 67% であったが, 不明瞭に明瞭を加えると感度 84%, 特異度 88%, 正診率 86% であった. したがって CV 視認性不明瞭は除菌後の診断に有用な所見であると考えられる. 一方,GS 視認性については除菌後で消失としたものが 78.7% と最も多かったが,GS 視認性消失である所見は, 現感染と除菌後の鑑別において感度 77%, 特異度 99%, 正診率 87% であった. さらに,CV 視認性が明瞭あるいは不明瞭で同時に GS 視認性消失である所見は, 現感染と除菌後の鑑別において感度 66%, 特異度 99%, 正診率 80% であった. 除菌後と現感染の鑑別に CV 視認性の観察の他に GS 視認性を加えることにより特異度は 88% から 99% に改善した. 症例数が少ないという問題点はあるが, 除菌後の経過年数別に所見を検討した.CV 視認性は 2 年未満では 3 群でほぼ同等の頻度であったが,GS 視認性は消失例が 64.7% を占め, 除菌後早期の感染診断には GS 視認性の評価が重要と考えられた. また,CV 視認性は年数が経過するに伴い消失例が減り明瞭例が増える傾向を認めたが, 不明瞭例は経過年数にかかわらず一定の割合を占めた. 一方,GS 視認性の消失例は経年的にさらに増加し 10 年以上経過した例では全例が消失であった. したがって CV 視認性不明瞭である場合には GS 視認性の評価が診断に有用であると考えられる. 胃底腺粘膜の CV や GS 視認性を近接観察する場合には腸上皮化生巣を避けて観察する必要がある.LCI モードにおけるラベンダー色を呈する領 6) 域は腸上皮化生巣と考えられており,Figure 4 に示すように, ラベンダー色の領域を避けつつ注意深く近接観察を行うことが大切である. Ⅴ 結論経鼻内視鏡の短波長レーザー光による画像強調を近接観察で, 胃底腺粘膜の集合細静脈と腺管構造の視認性を評価することにより Hp 感染診断が可能であった. 除菌後と現感染の鑑別において, 非典型的な形態を示す集合細静脈を捉えることで

7 2532 日本消化器内視鏡学会雑誌正診率が改善し, 腺管構造の消失を加味することで特異度の改善が認められた. 本論文内容に関連する著者の利益相反 : なし文献 1. 鎌田智有. 胃炎の京都分類. 第 1 版, 春間賢監修, 日本メディカルセンター, 東京,2014; 八木一芳, 味岡洋一. 胃の拡大内視鏡診断. 医学書院, 東京,2010; Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Magnifying endoscopy of the gastric body : A comparison of the findings before and after eradication of Helicobacter pylori. Digestive Endoscopy 2002;14(Suppl.): Okubo M, Tahara T, Shibata T et al. Chages in gastric mucosal patterns seen by magnifying NBI during H.pylori eradication. J Gastroenterol 2011:46: 吉田行哉, 松岡正記, 速水陽子ほか. 楽な検査であっても, さらに診断精度を上げるには? - 近接観察の重要性 :EG530N を用いて -. 消化器内視鏡 2008;20: 小野尚子, 加藤元嗣, 坂本直哉ほか. 白色光と LCI (Linked color imaging) での腸上皮化生の色差画像強調観察による胃癌高リスク粘膜の評価.Gastroenterol Endosc 2016;58(Suppl.:679. 論文受付平成 28 年 12 月 1 日同受理平成 29 年 6 月 21 日 DIAGNOSIS OF HELICOBACTER PYLORI STATUS BY CLOSE OBSERVATION USING AN EG-L580NW LASER TRANSNASAL ENDOSCOPE Yukiya YOSHIDA,2), Susumu NAKAMATA, Nobuo MIYASAKA, Jinghua YIN, Yoko HAYAMI AND Satoshi NAKAYAMA Department of Gastroenterology, Mishuku Hospital. 2)Akasaka Toranomon Clinic. It was examined whether observing the visibility of collecting vessels (CV) and the glandular structure (GS) by close observation of the gastric fundic mucosa using the EG-L580NW laser transnasal endoscope, can be used to diagnose the Helicobacter pylori (Hp) status. CV and GS visibility were each classified into three groups of disappearance, or unclear or clear visibility, respectively. 1 In the case of present Hp infection, the CV had disappeared but the GS was clearly visible ; 2 in the case of post-hp eradication, the CV were clearly or unclearly visible, and the GS had disappeared ; 3 in the case of non-infection, the CV were clearly visible. It is suggested that these findings improve the specificity of the diagnosis of Hp status. Disappearance of GS was observed less than 2 years after Hp eradication. For diagnosis of Hp status, it is important to closely and carefully observe the gastric mucosa while avoiding lesions of intestinal metaplasia which are suggested by lavender coloration using the LCI (Linked Color Imaging) mode.

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胃粘膜胃炎と胃癌 - の拡大内視鏡診断の紹介新潟県立吉田病院八木一芳拡大内視鏡とはレンズのズーム機能を用いて消化管粘膜を拡大して観察し粘膜内の血管や腺管構造の詳細な構造の情報から通常内視鏡よりさらに正確な診断を得る検査法ですここでは胃の拡大内視鏡診断について述べますがピロリ菌による炎症の有無癌か胃炎かの鑑別などを行うことができます 1. ピロリ菌未感染の正常の胃の拡大像ピロリ菌未感染の正常の胃の胃体部

レーザー経鼻内視鏡の近接観察による<I>Helicobacter pylori</I>感染診断の検討 第59巻10号2526頁

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