スライド 1

Transcription

1 小児の Hib 肺炎球菌ワクチン 1Hib 肺炎球菌の特徴と免疫 2Hib ワクチン 肺炎球菌ワクチンの効果 3Hib ワクチン 肺炎球菌ワクチンの今後と対策 * 高い接種率 2 ヶ月からの接種 同時接種 *Breakthrough infection の原因 アクテイブ サーベイランス /passive reporting system PCV13 の導入 耐性菌 移行抗体抗体産生能 2012 年 10 月 17 日国立病院機構三重病院小児科庵原俊昭

2 莢膜多糖体 ( ポリサッカライド ) 抗原と感染防御 インフルエンザ菌 b 型 肺炎球菌 髄膜炎菌 薬剤耐性 オプソニン化抗体 (IgG2) 補体 莢膜 ( 多糖体 ポリサッカライド ) *IgG2 抗体産生能が成熟するのは 4 歳頃 細胞内殺菌 好中球の貪食

3 ワクチン 感染と抗体産生 : ポリサッカライド抗原 感染 ワクチン 直接刺激 T cell-independent (T 細胞非依存性 ) circulatory B cells ( 循環性 B 細胞 ) Bc 免疫記憶細胞 T cell-dependent (T 細胞依存性 ) Bc Bf Bf Bf タンパク抗原 :IgG3 画分の抗体 (avidity 弱い ) ポリサッカライド抗原 :IgG2 画分の抗体 priming( 初期化 ) Bf class switching (IgM 抗体から IgG 抗体 ) follicular B cells ( 濾胞性 B 細胞 ) SLPC( 短命形質細胞 ) LLPC( 長命形質細胞 ) タンパク抗原 :IgG1 画分の抗体 (avidity 強い ) 結合型ポリサッカライド抗原 :IgG2 画分

4 1)IgG 画分と含まれる抗体 IgG1: タンパク抗原に対する中和抗体 ウイルス 毒素 IgG2: ポリサッカライド抗原に対するオプソニン化抗体 莢膜を持つ細菌 2)IgG 画分の母児間移行 IgG1:1.2~1.5 倍濃縮して児に移行 麻疹自然感染時代では多くの子どもで移行抗体が消失するのは1~1.5 歳 麻疹ワクチン世代では多くの子どもで移行抗体が消失するのは6ヶ月頃 IgG2:70% ぐらいしか移行しない 移行抗体は早期に消失 3)IgG2 抗体産生能の成熟 IgA 抗体とパラレルに成熟 多くの子どもでIgG2 抗体産生能が成熟するのは5 歳以降

5 莢膜多糖体 ( ポリサッカライド ) 抗原に対するワクチン ポリサッカライド抗原の接種 ;T 細胞非依存性 B B Circulatory B cells を刺激 IgG2 抗体 ; 長続きしない ( 防御 :~5 年間 ) 4 歳未満児は産生力が弱い IgG2 抗体 ; 長続きする 4 歳未満児は産生力が弱い Follicular B cells を刺激 PRP T 細胞依存性 T T T

6 Hib 抗体価の推移 (IVIG を使用しなかった化膿性髄膜炎症例 ) 抗体価 (EIA) (μg/ml) ( 日 ) 1Y4M 1Y7M 2Y4M 3Y4M 3Y9M 病日 ( 坂田佳子 他 : 日小誌 113:58, 2009)

7 Hib ワクチン接種スケジュール ( 日本 ) 1)2 ヶ月 ~6 か月 おおむね 1 年後 ブースタは 6 か月後以降 2)7 か月以上 12 か月未満 3)1 歳以上 5 歳未満 1 回接種 * 年齢により抗体反応が異なる (IgG2 抗体産生能の成熟化 )

8 PCV 接種スケジュール ( 日本 ) 1)2~6 か月児 12~15 ヶ月齢 ブースタは 6 か月後以降 2)7 か月以上 11 か月児 3)1 歳 60 日間以上の間隔 4)2 歳 ~9 歳 :1 回接種

9 基本スケジュールから外れた時のワクチン接種 1) タンパク抗原 タンパク抗原 1 回接種 気づいたときに 1 期 2 回目接種 6 か月後以降 1 期追加接種 5 年以上 2 期接種 タンパク抗原 2 回接種 6 か月後以降気づいたときに 2) ポリサッカライド抗原 ポリサッカライド抗原 気づいたときに ポリサッカライド抗原 気づいたときの年齢が必要とする接種回数で接種

10 10 万人当たりの発症人数 ( 起炎菌別 ) 米国における Hib ワクチン導入の効果 ( 人 ) インフルエンザ菌髄膜炎菌肺炎球菌 PRP ワクチン接種開始 (24 か月齢以上 ) 結合型ワクチン 接種開始 (18 か月齢以上 ) (2 か月齢以上 ) ( 年 ) 結合型ワクチン : Hib の莢膜成分 PRP のみでは免疫原性 免疫記憶誘導能が小さいため キャリア蛋白と結合させて免疫記憶誘導能を高めた Hib ワクチン Hib 感染症の罹患率が導入前の 1/100 に激減 Adams WG et al : JAMA 269(2), , 1993 より

11 結合型 Hib ワクチンの効果 ( 接種開始 5~10 年後 ) 国 Hibワクチン 髄膜炎発症 鼻咽頭 接種開始 ( 年 ) 減少率 コロニー率 フィンランド % ~0% アイスランド % ~0% ノルウエー % スエーデン % ~0% イングランド % フランス % デンマーク % ドイツ % USA % 日本 * % *2008 年から発売が開始され 2010 年 12 月に子宮頸がん等ワクチン接種緊急処置事業が開始 多くの市町において公費助成で接種が可能となったのは 2011 年 4 月以降 2011 年の減少率 ( 庵原俊昭 : モダンメデイア 54:15; 2008 改編 )

12 (/ イングランド ウエールズでの Hib 感染症の報告数 350 Hib ワクチン開始 報告数 米国での侵襲性肺炎球菌感染症 1993 年から Hib ワクチンの定期接種 発症頻度 PC-susceptible ワクチンの使用 10 万人 ) 160 PC-not susceptible 2000 年から PCV7 を定期接種 (Vaccine 5th eds.)

13 発症率 (10 万対 ) 高齢者の感染症予防にもつながったプレベナー接種の間接効果 ( 米国 ) プレベナー導入前後での年齢 年次ごとのワクチン血清型株の IPD 発症率 100定期接種の対象となる年齢層 % の減少 プレベナー未接種集団 65% の減少 20 0 < 年齢 ( 歳 ) Active Bacterial Core 調査, 米国, 1998 年 年 p<0.05, 2003 年対 年 to MMWR 54(36):893, 2005

14 2008 Hib ワクチン承認 2010 PCV7 承認 2010 緊急促進事業 2011 助成での接種開始 ( 新しく開発された Hib 肺炎球菌 ロタウイルス HPV 等の各ワクチンの有効性 安全性並びにその投与方法に関する基礎的 臨床的研究 ) 研究テーマ 1) 小児侵襲性細菌感染症のアクテイブサーベイランス 2) ロタウイルス感染症のアクテイブサーベイランス 4)HPV ワクチンの登録制度の研究 3) ワクチン投与方法 ( 皮下注 筋注 ) の安全性の研究

15 小児期侵襲性細菌感染症の罹患率 ( 最新版 ) (5 歳未満人口 10 万人当たり ) 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 Hib 髄膜炎 Hib 非髄膜炎 肺炎球菌髄膜炎 肺炎球菌非髄膜炎 GBS 髄膜炎 GBS 非髄膜炎 * 北海道 2010 年の岡山県は髄膜炎のみが報告対象 減少率 (%) P value Hib 髄膜炎 57 < Hib 非髄膜炎 SP 髄膜炎 SP 非髄膜炎

16 三重県における侵襲性感染症の推移 人 平成 23 年度 (4~12 月 ) Hibワクチン接種率 43.6% PCV 7 接種率 50.1% Hib ワクチン導入 PCV7 導入 接種率 = 被接種者数 接種対象者数接種対象者数は 平成 22 年国勢調査結果から対象年齢に該当する接種対象者数を拾い上げ 平成 22 年度の被接種者数 (H23 年度対象外となる者を除く ) を控除した人数とする ( 庵原 神谷班 )

17 侵襲性感染症の年齢別頻度 人 血清型 3, 23F 血清型 14, 19A 血清型 23F PCV 7 でカバー PCV 13 でカバー ( 庵原 神谷班 )

18 肺炎球菌分離例の年齢群別年度変異 ( 三重病院 ) 耳鼻科 ( 中耳炎 ) 中耳腔液 小児科 ( 気道感染症による入院例 ) 咽頭拭い液 H21 年度 H22 年度 H23 年度 H21 年度 H22 年度 H23 年度 歳未満 1-2 歳未満 2-3 歳未満 3-4 歳未満 4 歳以上 0 1 歳未満 1-2 歳未満 2-3 歳未満 3-4 歳未満 4 歳以上 P= (H22) 年 PCV7 の発売開始 2010 年 12 月緊急接種促進事業の国会承認 ( 補正予算 ) 2011(H23) 年 2~4 月三重県市町で公費助成による接種開始 P= (NHO 三重病院資料 )

19 ワクチンの接種時期と接種方法 1) 発症リスクが高くなる前までに必要な回数接種する 2) 副反応出現リスクが低い時に接種する 3) 適切な免疫応答が期待できるときに接種する 4) 公費助成で接種が受けられる期間に接種する 5) 次のワクチン接種までに 生ワクチン接種後は 4 週間 不 活化ワクチン接種後は 1 週間あける ( 日本の規則 ) 6) 保護者が一度に希望するワクチンの数を接種する 対策 2ヶ月からの接種 季節限定接種(JE, OPV) の排除 同時接種 自己負担の軽減(0 円へ ) 集団接種を個別接種 ワクチン交互の接種間隔の再検討 相互乗り入れ 米国 : 生ワクチン接種後次に注射で接種する生ワクチンは 28 日間以上あけるその他の組み合わせでは spacing は不要

20 <3 ヶ月 3<6 ヶ月 6<12 ヶ月 12<18 ヶ月 18<24 ヶ月 2 歳 3 歳 4 歳 Hib 肺炎球菌疾患別の患者年齢分布 (5 歳未満人口カバー率 17%) Hib 髄膜炎 Hib 非髄膜炎 SP 髄膜炎 SP 非髄膜炎 ( 庵原 神谷班研究 :2010 年度報告書 )

21 生後 6 ヶ月までに接種が勧められるワクチンと接種回数 ( 三重県小児科医会 ) ワクチン BCG ポリオ (IPV) DPT Hib PCV ロタ HB 接種時期と接種回数 1 回 3 回 3 回 3 回 3 回 2 回 3 回 ヶ月 HB ワクチン接種スケジュール日本 :2 3 5 ヶ月 WHO:0 1 6 ヶ月

22 生後 2 ヶ月から予防接種が開始できる体制 ( 三重県方式 ) 県内出産児 : 産婦人科医会 助産師会と小児科医会の協力県外出産児 : 行政との協力 情報交換 小児科医会 情報提供 医師会 情報提供 情報提供 産科助産所 1ヶ月健診ワクチンスケジュール 1 ヶ月健診 2 ヶ月受診 ワクチンスケジュールワクチン接種 小児科 出生届 市役所 役場 ワクチンスケジュール 予診票 新生児訪問 保健師 ワクチンスケジュール 質問 情報提供 予防接種センター小児科医会 2 ヶ月からワクチン接種を こんにちは赤ちゃん事業 ( 三重県小児科医会 )

23 同時接種 (simultaneous administration) 定義 2 種類以上のワクチンを同じ診察日に 異なった解剖部位に 別々の注射器で接種 必要時 流行時 海外渡航時 次のワクチン接種機会が不明と医療関係者が判断したとき 原則 生ワクチンと不活化ワクチンを同時に行っても 個別接種時と免疫原性はかわらず 副反応の増加もない 人の免疫力はゆとりがあり 一度に多くの抗原が入っても対応する能力がある 接種するワクチンの数 ( 種類 ) には制限はないが 接種数は柔軟に対応する それぞれのワクチンが必要とする接種回数を接種する ブースター接種は最後の接種が終了してから 6 ヶ月後以降に接種する (MMWR: 60, RR2, 2011) 日本での同時接種のネック BCG や OPV が集団接種 同日接種は同時接種と見なされない 2011 年 3 月 4 日の Hib ワクチン PCV 接種の一時見合わせ

24 諸外国の死亡例の状況 ( 平成 23 年 3 月 24 日資料 ) 1. 小児用肺炎球菌ワクチンによる海外での死亡例の報告頻度は おおむね0.1~1/10 万接種 2.Hibワクチンによる海外での死亡例の報告頻度は おおむね 0.02~1/10 万接種 3. 死亡報告の死因としては 乳幼児突然死症候群 (SIDS) 感染症が大半を占めており いずれもワクチンとの因果関係は不明 4. 国内での死亡報告例の頻度は 小児用肺炎球菌ワクチン 0.2/10 万接種 Hibワクチン 0.2/10 万接種 諸外国の多くは同時接種 * 公費助成となり接種者数が急増した 死亡率 >0.5/10 万接種 専門家と協議 死亡率 >1.0/10 万接種 接種見合わせ 平成 委員会 Hib 死亡率 0.2/10 万接種 PCV 死亡率 0.2/10 万接種

25 15 種類ハイリスク HPV 90 種類の肺炎球菌 子宮頸がん 侵襲性肺炎球菌感染症 HPV ワクチン 16 型 18 型 PCV7 ニューモバックス (23 価 ) 莢膜型 6 種類 7 種類ロタウイルス 侵襲性インフルエンザ菌感染症 Hib ワクチン ロタウイルス感染症 RV1, RV5 * 現行のワクチンでは 100% カバーできない カバーできない血清型 / 遺伝子型の流行を監視

26 *Breakthrough Infection 1 インフルエンザ菌 Nontypable Haemophilus Influenzae (NTHi) の侵襲性感染 不十分なワクチン接種による感染 2 肺炎球菌 PCV7でカバーしない血清型の感染:19A, 3, 6A, serotype 15など 不十分なワクチン接種による感染:2ヶ月からの接種 (1 歳早期のブースタ接種は必要 ) オプソニン化抗体の産生不十分 *1 歳以上の未接種者の発症 1 キャッチアップ接種 アクテイブサーベイランスが必要

27 serotype 15

28 各種ワクチンの医療経済効果 ワクチン医療経済効果 ( 億円 )* ファクトシート (2010 年 ) 水痘 382~ ムンプス 406~ Hib PCV PPSV 5115 医療経済効果 ( 億円 ) ICER( 万円 ) HPV HBV 1830 ICER: incremental cost-effectiveness ratio( 増分費用効果比, yen/qaly, quality-adjusted life year) Hib: H. influenza b, PCV: 肺炎球菌結合型ワクチン, PPV: 肺炎球菌ポリサッカライドワクチン, HBV: B 型肝炎ワクチン, HPV: ヒトパピローマウイルスウイルスワクチン * 文献より When ICER is less than 5 million (GDP in Japan), cost-effectiveness could be acceptable in Japan. 2 回接種 効果が 5 年間持続するとしたときの医療経済効果