平成 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業 助成金の手引 ( 別冊 ) 記入例集 平成 31 年 4 月 公益財団法人東京都福祉保健財団

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1 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業 助成金の手引 ( 別冊 ) 記入例集 31 年 4 月 公益財団法人東京都福祉保健財団

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3 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業記入例集目次 事業計画書 提出書類一覧 1p 様式 1 2p 様式 1-2 3p 様式 1-3 4~12p ( 項目別索引 ) 1 基本的な例 4p 2 礼金の計上 4p 3 日割り計算 5p 4 入居者転居 3p,5p,6p 5 入居者変更 3p,7p,8p 6 宿舎 入居者未定 3p,9p 7 更新料の計上 10p 8 シェアハウスの場合 11p,12p 交付申請書 提出書類一覧 13p 第 1 号様式 14p 第 1 号 -2 様式 15p 第 1 号 -3 様式 16~17p ( 項目別索引 ) 9 宿舎入居者が確定した場合 15p,16p 10 現時点でも宿舎 入居者未定の場合 15p,17p 実績報告書 提出書類一覧 18p 第 4 号様式 19p 第 4 号 -2 様式 20p 第 4 号 -3 様式 事業計画書 交付申請書記入例を参照してください 助成金請求書 第 5 号様式 21p 別紙類 入居確認及び雇用証明書 ( 別紙 1) 22p 実績報告時雇用状況等証明書 ( 別紙 3) 23p 払込証明書 ( 別紙 4) 24p 支払金口座振替依頼書 ( 別紙 5) 25p

4 注 記入例 A 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業提出書類一覧 ( 事業計画書提出時 ) 1 番から 6 番の書類は 提出必須です ABC の書類は 現時点で宿舎及び入居者が確定している場合には提出が必要です ( 昨年度提出していても 新たに提出が必要です ) 事業計画の提出にあたり 下記の太枠内を記入し提出してください 提出前に書類が揃っていることを確認し チェック記入欄に を記入して送付のこと 太線内 必ず記入 番号 提出書類 様式等 提出部数 1 東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業提出書類一覧 本表 部 提出の必要がない場合は 斜線をひいてください チェック記入欄 2 事業計画書様式 1 部 法人の総括表 1 部提出 3 事業計画書 ( 福祉避難所別 ) (1 福祉避難所につき1 部 ) 様式 1-2 部 4 事業計画書 ( 宿舎別 ) 様式 1-3 部 5 福祉避難所 であることを確認できる書類 ( 福祉避難所 協定書等) 任意様式 部 福祉避難所が複数ある場合は各 1 部提出 1 宿舎 1 部提出 1 福祉避難所につき 4 戸 (4 宿舎 ) まで 原則 : 福祉避難所協定書申請中等の場合は 申請中であることが確認できる書類 法人の印鑑証明書 ( 原本 ) 6 部 31 年 4 月 1 日以降に取得したもの 賃貸借契約書 ( 写し ) A ( 法人と貸主との間におけるもの ) 任意様式部 B 入居確認及び雇用証明書別紙 1 部 C 住民票 ( 写し ) 31 年 4 月 1 日以降に取得したもの 部 宿舎 対象者が確定している場合は 必ず ABC をセットにして提出 ( 昨年度提出していても 新たに提出が必要 ) * その他必要に応じて 書類の提出をお願いすることがあります 提出に際しては Q&A 集 53 番を参照のうえ 記載事項に注意 1

5 記入例 1 様式 1 31 年 6 月 14 日 職名も忘れず記入 所在地 東京都新宿区西新宿 - - 代表者職氏名理事長総合正男 印 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 必ず印鑑証明書と同じ印を押印のこと 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業助成金の手引に基づき 下記のとおり提出いたします 記 1 助成対象額金 2,778,000 円 2 内訳 網掛の部分は自動計算のうえ入力されるので直接入力不可 福祉避難所名 [A] 助成対象額 様式 1-2 の 1 助成対象額 を転記 1 障害者支援施設とうきょう園 2,778,000 円 2 円 3 福祉避難所ごとに記入 円 4 様式 1-2が1 枚の場合は 1 番のみに記入 円 5 円 合 計 2,778,000 円 事業計画書 ( 福祉避難所別 ) [ 様式 1-2] 事業計画書 ( 宿舎別 )[ 様式 1-3] 添付書類 ( 提出書類一覧にある必要書類 ) 必ず記入 事務取扱者 所 属 部 課 ふりがな しえん かずこ 氏 名 支援和子 連絡先 TEL: FAX: 財団記入欄 abcdefg@.com 書類送付先 * 通知文送付先が上記法人所在地と異なる場合は記入してください 送付先住所 通知文の送付先を法人所在地ではなく 事業所 ( 福祉避難所 ) 等とする場合に記入 2

6 記入例 2 1 福祉避難所 1 枚 様式 年 6 月 14 日 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 福祉避難所別 ) 1 助成対象額金 2,778,000 円 この額を様式 1 の [A] ( 助成対象額 ) 欄へ転記 2 内訳 福祉避難所名 所在地 障害者支援施設とうきょう園 東京都新宿区西新宿 - - 様式 1-3( 宿舎別 ) の 1 助成対象額 を転記 宿舎番号 宿舎住所 ( 建物名 部屋番号まで記載すること ) 入居者氏名 [B] 助成対象額 ( 注 ) 1 東京都中野区東中野 - - いろはレジデンス102 号室公益太郎 710,000 円 2 財団花子 832,000 円 3 東京都文京区小日向 - - ドミール小日向 305 号室 (~6/4) 東京都文京区目白台 - - ガーデン目白台 503 号室 (6/5~) 東京都渋谷区代々木 - - abc マンション 204 号室 (~6/30) 未定 (7/1~) 一郎 (~6/30) 未定 (7/1~) 810,000 4 未定未定 426,000 円 円 6/5 転居 一郎は 6/30 退職予定 7/1 より未定で申請 ( 注 ) 網掛の部分は自動計算のうえ合計 2,778,000 円入力されるので直接入力不可転居や退職等により 宿舎住所や入居者が変更 ( 予定 ) になり 様式様式 1-3の 1. 助成対象額 を 対応する宿舎番号の欄に記入してください なお 宿舎の変更により同一宿舎番号の宿舎別事業計画書が複数ある場合は その合計額を記入してください 1-3( 宿舎別 ) が複数ある場合は 同宿舎番号内に二段書き等にし 行は増やさない ただし 助成対象額は合算のうえ記入のこと宿舎 入居者が未定の場合 その旨を記入のこと福祉避難所が複数ある場合は 福祉避難所毎にこの事業計画書を作成してください 3

7 助成金交付要綱 ( 別表 1) に記載の該当コードを入力 記入例 3 基本的なもの 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 宿舎別 ) 障害者支援施設とうきょう園 1 コードは交付要綱別表に定めるア~ヒを選び ご記入ください この額を様式 1-2の [B] ( 助成対象額 ) 欄へ記入 開始日 31 年 6 月 1 日助成期間 1. 助成対象額金 710,000 円終了日 32 年 3 月 31 日 様式 内訳 種別 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 当該年度の経費として支払った礼金については 当該年度内の月数で礼金を除し 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分 2 月分 3 月分 合計 ( 円 ) た額を各月に振り分ける 対象経費がある場合は 必ず賃借料 86,000 86,000 例 この記入例の場合 礼金 86,000 86,000 86,000 86,000 86,000 円を当該年度内の助成対象月数 86,000 86,000 86,000 86, ,000 この欄に入力すること ( 右端の (6 月 ~3 月の10か月 ) で除した額 8,600 円 ( 小数点以下切り捨て ) を各月に計上 合計欄に反映される ) 共益費 ( 管理費 ) 8,000 8,000 なお 各月の計上額は小数点以下切り捨てのため その合計は支払額とは一致しない 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 8,000 80,000 建物名 部屋番号まで記入 入居者氏名 福祉避難所名 宿舎住所 コード 1 ケ ( 建物名 部屋番号も記載 ) 福祉避難所からの距離 1.9 km 31 年 6 月 14 日 宿舎番号 東京都中野区東中野 - - いろはレジデンス 102 号室 公益太郎 様式 1-2 の宿舎番号 (1 から 4 まで ) を記入 福祉避難所から宿舎の直線距離を記入 1 * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄または欄に氏名と助成期間を記入してください 実際の助成期間に関わらず 本年度における助成期間開始日及び終了日を記入 礼金または更新料支払額 86,000 ( 円 ) 8,600 8,600 8,600 8,600 8,600 8,600 8,600 8,600 8,600 8,600 86,000 合計 [a] , , , , , , , , , ,600 1,026,000 入居者負担額 [b] 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20, ,000 法人負担額 [c] (a-b) 選定額 [d] (c と基準額 82,000 円とを比較し少ない額 ) 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) ,600 82,600 82,600 82,600 入居確認及び雇用証明書 ( 別紙 1) 82,600 82,600 82,600 82,600 82,600 端数処理された対象月毎 82, ,000 の 入居者負担額 欄の額を記入 の合計に関わらず 合計 ,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000 額は実支払額となる 82, ,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71, ,000 網掛の部分は自動計算のうえ入力されるので直接入力不可 この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 4

8 記入例 4 1/2 転居した場合 ( 転居前 ) 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 宿舎別 ) 様式 年 6 月 14 日宿舎番号 2 開始日 31 年 4 月 1 日助成期間 1. 助成対象額金 130,000 円終了日 31 年 6 月 4 日 2. 内訳 種別 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分 2 月分 3 月分合計 ( 円 ) 礼金または更新料支払額 ( 円 ) 障害者支援施設とうきょう園 福祉避難所名コード 1 ケ 宿舎住所 ( 建物名 部屋番号も記載 ) この額と転居後 ( 記入例 42/2) 福祉避難所からの距離 5.5 km 1 コードは交付要綱別表に定めるア~ヒを選び ご記入ください の同欄額を合算し 様式 1-2の [B]( 助成対象額 ) 欄へ記入 入居者氏名 財団花子 賃借料 共益費 ( 管理費 ) 東京都文京区小日向 - - ドミール小日向 305 号室 * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄または欄に氏名と助成期間を記入してください 65,000 65,000 8,664 契約日が月途中の場合や 月の途中で転居した場合の日割り額については 実際 138,664 に支払った額と日割り計算した額とを比較し少ない額を記入 5,000 5, 日割り計算は 日を単位として小数点以下切り捨て 10,664 計算例 賃借料 65,000 円 30 日 (6 月 ) 2,166 円 この時点で小数点以下切り捨て 1 日 2,166 円 4 日 =8,664 円 0 共益費 ( 管理費 ) も同様に計算してください 原則 転居後の住民票 住定日 ( 転居日 転入日 ) の前日 合計 [a] 70,000 70,000 9, ,328 入居者負担額 [b] 0 法人負担額 [c] (a-b) 70,000 70,000 9, ,328 選定額 [d] (c と基準額 82,000 円とを比較し少ない額 ) 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) 6 月 5 日転居 ( 転居後は別紙にて申請 ) 70,000 70,000 9, 転居後と合算した額が71,000 円を超 61,000 61,000 8,000 過する場合には担当まで連絡すること ,000 転居した旨を欄に記入 この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 5

9 記入例 4 2/2 転居した場合 ( 転居後 ) 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 宿舎別 ) 様式 年 6 月 14 日宿舎番号 2 開始日 31 年 6 月 5 日助成期間 1. 助成対象額金 702,000 円終了日 32 年 3 月 31 日 2. 内訳 障害者支援施設とうきょう園 福祉避難所名コード 1 ケ 宿舎住所 ( 建物名 部屋番号も記載 ) この額と転居前 ( 記入例 41/2) 福祉避難所からの距離 4.7 km 1 コードは交付要綱別表に定めるア~ヒを選び ご記入ください の同欄額を合算し 様式 1-2の [B]( 助成対象額 ) 欄へ記入 入居者氏名 財団花子 東京都文京区目白台 - - ガーデン目白台 503 号室 * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄または欄に氏名と助成期間を記入してください 原則 転居後の住民票の住定日 ( 転居日 転入日 ) 種別 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分 2 月分 3 月分合計 ( 円 ) 賃借料 日割り計算につ 60,658 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70, ,658 いては 記入例 4 共益費 ( 管理費 ) 1/2を参照のこと 5,200 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 59,200 礼金または更新料支払額 70,000 ( 円 ) 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 70,000 合計 [a] ,858 83,000 83,000 83,000 83,000 83,000 83,000 83,000 83,000 83, ,858 対象経費がある場合は 必ずこの欄に入力すること入居者負担額 [b] ( 右端の合計欄に反映される ) 法人負担額 [c] (a-b) 転居により礼金が発生した場合は 当該宿舎にのみ計上する 例 5 月に新宿舎の礼金 70,000 円を支払った場合 0 70,000 円を新宿舎における助成対象月数 ,858 (6 月 ~3 月の10か月 ) で除した額 7,000 円を6 月 ~3 月に計上 83,000 83,000 83,000 83,000 83,000 83,000 83,000 83,000 83, ,858 選定額 [d] (c と基準額 82,000 円とを比較し少ない額 ) 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) ,858 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82, ,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71, ,000 転居後と合算した額が71,000 円を超過する場合には担当まで連絡すること この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 6

10 記入例 5 1/2 入居者変更 ( 変更前 ) 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 宿舎別 ) 様式 年 6 月 14 日宿舎番号 3 開始日 31 年 4 月 1 日助成期間 1. 助成対象額金 171,000 円終了日 31 年 6 月 30 日 2. 内訳 障害者支援施設とうきょう園 福祉避難所名コード 1 ケ 宿舎住所 ( 建物名 部屋番号も記載 ) この額と変更予定後 ( 記入例 5 福祉避難所からの距離 1.8 km 1 コードは交付要綱別表に定めるア~ヒを選び ご記入ください 2/2) の同欄額を合算し 様式 1-2の [B]( 助成対象額 ) 欄へ記入 入居者氏名 一郎 東京都渋谷区代々木 - - abc マンション 204 号室 * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄または欄に氏名と助成期間を記入してください 転居または退職等により助成期間が終了する予定日を記入 種別 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分 2 月分 3 月分合計 ( 円 ) 賃借料 62,000 62,000 62, ,000 共益費 ( 管理費 ) 礼金または更新料支払額 ( 円 ) 4,000 4,000 4,000 12,000 0 合計 [a] 66,000 66,000 66, ,000 入居者負担額 [b] 0 法人負担額 [c] (a-b) 選定額 [d] (c と基準額 82,000 円とを比較し少ない額 ) 66,000 66,000 66, ,000 66,000 66,000 66, 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) 57,000 57,000 57, 転居や退職により助成対象外となる旨 ,000 また その後の予定等を欄に記入 6 月 30 日退職により助成対象外 ( 予定 ) 7 月 1 日以降は宿舎及び入居者未定として別紙にて申請 この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 7

11 記入例 5 2/2 入居者変更 ( 変更後 ) 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 宿舎別 ) 様式 年 6 月 14 日宿舎番号 3 福祉避難所名コード 1 ケ 宿舎住所 ( 建物名 部屋番号も記載 ) この額と変更予定前 ( 記入例 5 福祉避難所からの距離 km 1 コードは交付要綱別表に定めるア~ヒを選び ご記入ください 1/2) の同欄額を合算し 様式 1-2の [B]( 助成対象額 ) 欄へ記入 入居者氏名 未定 開始日 31 年 7 月 1 日助成期間 1. 助成対象額金 639,000 円終了日 32 年 3 月 31 日 2. 内訳 障害者支援施設とうきょう園 種別 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分 2 月分 3 月分合計 ( 円 ) 賃借料 78,000 78,000 78,000 78,000 78,000 78,000 78,000 78,000 78, ,000 未定 宿舎や入居者が確定していない場合は 未定として作成 * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄または欄に氏名と助成期間を記入してください 変更前の助成期間終了日の翌日以降を助成期間開始日 ( 予定 ) とする 共益費 ( 管理費 ) 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 45,000 礼金または更新料支払額 78,000 ( 円 ) 8,666 8,666 8,666 8,666 8,666 8,666 8,666 8,666 8,666 78,000 合計 [a] ,666 91,666 91,666 91,666 91,666 91,666 91,666 91,666 91, ,000 対象経費がある場合は 必ず この欄に入力すること入居者負担額 [b] ( 右端の 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 90,000 合計欄に反映される ) 当該年度の経費として支払った礼金については 当該年度内法人負担額 [c] (a-b) 0 0 の月数で礼金を除した額を各月に振り分ける 0 81,666 81,666 81,666 81,666 81,666 81,666 81,666 端数処理された対象月毎 81,666 81, ,000 例 6 月に礼金 78,000 円を支払った場合の合計に関わらず 合計選定額 [d] 78,000 円を助成対象月数 (7 月 ~3 月の9か月 ) で除した額 (cと基準額 82,000 円とを ,666 81,666 81,666 81,666 81,666 81,666 81,666 額は実支払額となる 81,666 81,666 - 比較し少ない額 ) 8,666 円 ( 小数点以下切り捨て ) を7 月 ~3 月に計上 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) ,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71, ,000 この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 8

12 記入例 6 宿舎 入居者未定の場合 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 宿舎別 ) 宿舎や入居者が確定していない場合は 未定として作成 様式 年 6 月 14 日宿舎番号 4 福祉避難所名 宿舎住所 コード 1 ケ ( 建物名 部屋番号も記載 ) 福祉避難所からの距離 km 1 コードは交付要綱別表に定めるア~ヒを選び ご記入ください この額を様式 1-2の [B] ( 助成対象額 ) 欄へ記入 開始日 31 年 10 月 1 日助成期間 1. 助成対象額金 426,000 円終了日 32 年 3 月 31 日 2. 内訳 障害者支援施設とうきょう園 入居者氏名 種別 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分 2 月分 3 月分合計 ( 円 ) 賃借料 80,000 80,000 80,000 80,000 80,000 80, ,000 未定 未定 原則 助成期間開始日は 書類作成日以降となる * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄または欄に氏名と助成期間を記入してください 共益費 ( 管理費 ) 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 30,000 礼金または更新料支払額 ( 円 ) 0 合計 [a] ,000 85,000 85,000 85,000 85,000 85, ,000 入居者負担額 [b] 0 法人負担額 [c] (a-b) 選定額 [d] (c と基準額 82,000 円とを比較し少ない額 ) 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) 0 助成額は内示額を超えられないので 事業 ,000 85,000 85,000 85,000 85,000 85, ,000 計画時の助成対象額は余裕を持って作成 0 ( 助成対象額の上限は月 71,000 円 ) ,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82, ,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71, ,000 この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 9

13 助成金交付要綱 ( 別表 1) に記載の該当コードを入力 記入例 7 更新料がある場合 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 宿舎別 ) 都庁前ふくしの家 1 コードは交付要綱別表に定めるア~ヒを選び ご記入ください この額を様式 1-2の [B] ( 助成対象額 ) 欄へ記入 開始日 31 年 4 月 1 日助成期間 1. 助成対象額金 768,000 円終了日 32 年 3 月 31 日 様式 内訳 種別対象経費がある場合 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 当該年度の経費として支払った更新料については 当該年度内の 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分月数で更新料を除した額を各月に振り分ける 2 月分 3 月分 合計 ( 円 ) は 必ずこの欄に入力賃借料 73,000 73,000 73,000 73,000 例 73, 月に更新料 73,000 73,000 73,000 円を支払った場合 73,000 73,000 73,000 73,000 73, ,000 すること ( 右端の合計 73,000 円を当該年度内の助成対象月数 (4 月 ~3 月の12か月 ) で 欄に反映される共益費 ( 管理費 ) 5,000 5,000 5,000 5,000 除した額 6,083 円 ( 小数点以下切り捨て ) を各月に計上 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 60,000 建物名 部屋番号まで記入 入居者氏名 法人 福祉避難所名 宿舎住所 コード 1 ク ( 建物名 部屋番号も記載 ) 福祉避難所からの距離 1.6 km 31 年 6 月 25 日 宿舎番号 東京都新宿区南新宿 - - 小田急アベニュー 608 号室 東京二郎 様式 1-2 の宿舎番号 (1 から 4 まで ) を記入 福祉避難所から宿舎の直線距離を記入 1 * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄または欄に氏名と助成期間を記入してください 実際の助成期間に関わらず 本年度における助成期間開始日及び終了日を記入 礼金または更新料支払額 73,000 ( 円 ) 6,083 6,083 6,083 6,083 6,083 6,083 6,083 6,083 6,083 6,083 6,083 6,083 73,000 合計 [a] 84,083 84,083 84,083 84,083 84,083 84,083 84,083 84,083 84,083 84,083 84,083 84,083 1,009,000 入居者負担額 [b] 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10, ,000 法人負担額 [c] (a-b) 選定額 [d] (c と基準額 82,000 円とを比較し少ない額 ) 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 入居確認及び雇用証明書 ( 別紙 1) 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 端数処理された対象月毎 74, ,000 の 入居者負担額 欄の額を記入 の合計に関わらず 合計 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 74,083 額は実支払額となる 74,083-64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64,000 64, ,000 網掛の部分は自動計算のうえ入力されるので直接入力不可 この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 10

14 記入例 8 シェアハウスの場合 様式 福祉避難所 1 枚 31 年 6 月 25 日 法人 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 福祉避難所別 ) 1 助成対象額金 852,000 円 この額を様式 1 の [A] ( 助成対象額 ) 欄へ転記 2 内訳 福祉避難所名 所在地 都庁前ふくしの家 東京都新宿区西新宿 - - 様式 1-3( 宿舎別 ) の 1 助成対象額 を転記 宿舎番号 宿舎住所 ( 建物名 部屋番号まで記載すること ) 入居者氏名 [B] 助成対象額 ( 注 ) 東京都新宿区東新宿 - - 東新宿コート 201 号室 852,000 1 福祉優子他 1 名円 2 円 3 円 4 円 ( 注 ) 代表者氏名及び居住人数 ( 他 名 ) を記入 合計 852,000 様式 1-3 の 1. 助成対象額 を 対応する宿舎番号の欄に記入してください なお 宿舎の変更により同一宿舎番号の宿舎別事業計画書が複数ある場合は その合計額を記入してください 円 網掛の部分は自動計算のうえ入力されるので直接入力不可 福祉避難所が複数ある場合は 福祉避難所毎にこの事業計画書を作成してください 11

15 1 コードは交付要綱別表に定めるア~ヒを選び ご記入ください この額を様式 1-2の [B] ( 助成対象額 ) 欄へ記入 開始日 31 年 4 月 1 日助成期間 1. 助成対象額金 852,000 円終了日 32 年 3 月 31 日 2. 内訳 記入例 9 シェアハウスの場合 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業事業計画書 ( 宿舎別 ) 都庁前ふくしの家 代表者氏名及び居住人数 ( 他 名 ) を記入 福祉避難所名 宿舎住所 コード 1 ク ( 建物名 部屋番号も記載 ) 福祉避難所からの距離 1.7 km 東京都新宿区東新宿 - - 東新宿コート 201 号室 入居者氏名福祉優子他 1 名 種別 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分 2 月分 3 月分合計 ( 円 ) 様式 1-3 賃借料 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 1,080,000 代表者以外の氏名及び助成期間をこの欄に記入 ( 書ききれな 法人 い場合は 欄を使用 ) 31 年 6 月 25 日 宿舎番号 1 * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄または欄に氏名と助成期間を記入してください 保健良子 ( 助成期間 ) 開始日 : 31 年 4 月 1 日終了日 : 32 年 3 月 31 日 共益費 ( 管理費 ) 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 60,000 礼金または更新料支払額 ( 円 ) 0 合計 [a] 95,000 95,000 95,000 95,000 95,000 95,000 95,000 95,000 95,000 95,000 95,000 95,000 1,140,000 入居者負担額 [b] 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10, ,000 法人負担額 [c] (a-b) 選定額 [d] (c と基準額 82,000 円とを比較し少ない額 ) 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 入居者負担額は合算で計上 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 85,000 1,020,000 本例では 福祉さん5,000 円 / 月と 82,000 82,000 82,000 保健さん 82,0005,000 円 82,000 / 月の合算 82,000 10,000 円 / 月を計上 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000 82,000-71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71,000 71, ,000 網掛の部分は自動計算のうえ入力されるので直接入力不可 この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 12

16 記入例 B 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業提出書類一覧注 ( 交付申請時 ) 1 番から6 番の書類は 提出必須です 7 番の書類は 入居者が 非常勤職員の場合のみ 提出してください ABCの書類は 未定としていた宿舎及び入居者が確定した場合等には提出が必要です 事業計画時に提出し その後宿舎及び入居者に変更がない場合は 提出不要です 交付申請の提出にあたり 下記の太枠内を記入し提出してください 提出前に書類が揃っていることを確認し チェック記入欄に を記入して送付のこと 太線内 必ず記入 番号 提出書類 様式等 提出部数 東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ 1 本表部支援事業提出書類一覧 提出の必要がない場合は 斜線をひいてください チェック記入欄 2 助成金交付申請書第 1 号様式部 法人の総括表 1 部提出 3 助成金交付申請書 ( 福祉避難所別 ) (1 福祉避難所につき1 部 ) 第 1 号 -2 様式 部 4 助成金交付申請書 ( 宿舎別 ) 第 1 号 -3 様式 部 福祉避難所が複数ある場合は各 1 部提出 1 宿舎 1 部提出 1 福祉避難所につき 4 戸 (4 宿舎 ) まで 5 給与規程 ( 写し ) 任意様式部 6 誓約書別紙 2 部 規程及び規則の全頁の写しが必要です 両面コピーで提出する等 用紙削減にご配慮をお願いします 常勤職員 の就業規則( 写し ) 7 任意様式部 非常勤職員を入居者とする場合のみ提出 賃貸借契約書 ( 写し ) A 任意様式部 ( 法人と貸主との間におけるもの ) B 入居確認及び雇用証明書別紙 1 部 事業計画時に未定だった宿舎 対象者が確定した場合は 必ず ABC をセットにして提出 C 住民票 ( 写し ) 取得より 6 か月以内のもの 部 * 5 給与規程で 住居手当の不支給が確認できない場合 には 別途書類が必要です * 交付申請書提出後に変更等が生じた際には 第 2 号様式 : 交付申請変更 廃止届出書 の提出が必要となる場合があります * その他必要に応じて 書類の提出をお願いすることがあります 提出に際しては Q&A 集 53 番を参照のうえ 記載事項に注意 13

17 記入例 10 第 1 号様式 31 年 12 月 10 日 職名も忘れず記入 所在地 代表者職氏名 東京都新宿区西新宿 - - 理事長総合正男印 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業助成金交付申請書 標記について 下記のとおり関係書類を添えて申請いたします 必ず印鑑証明書と同じ印を押印のこと 記 1 助成金交付申請額金 2,328,000 円 2 内訳 網掛の部分は自動計算のうえ入力されるので直接入力不可 福祉避難所名 [A] 助成対象額 1 第 1 号 -2 様式の 1 助成対象額 を転記 内示額 助成金交付申請額 2 1 障害者支援施設とうきょう園 2,328,000 円 2 円 3 福祉避難所ごとに記入 円 4 第 1 号 -2 様式が1 枚の場合は 1 番のみに記入 円 5 円 通知された内示額を記入 合 計 2,328,000 円 2,778,000 円 2,328,000 円 助成金交付申請書 ( 福祉避難所別 ) [ 第 1 号 -2 様式 ] 助成金交付申請書 ( 宿舎別 )[ 第 1 号 -3 様式 ] 添付書類 ( 提出書類一覧にある必要書類 ) 助成金交付申請額は 内示額を上回ることができないため 助成対象額と内示額を比較して少ない方の額となる 1 2 第 1 号 -2 様式の 1 助成対象額 を記入してください 助成金交付申請額 は 助成対象額合計 と 内示額 を比較し 少ない方の額を記入してください 事務取扱者 所属 部 課 必ず記入 ふりがなしえんかずこ 氏名支援和子 連絡先 TEL: FAX: abcdefg@.com 書類送付先 * 通知文送付先が上記法人所在地と異なる場合は記入してください 送付先住所 財団記入欄 通知文の送付先を法人所在地ではなく 事業所 ( 福祉避難所 ) 等とする場合に記入 14

18 記入例 11 1 福祉避難所 1 枚 第 1 号 -2 様式 31 年 12 月 10 日 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業助成金交付申請書 ( 福祉避難所別 ) 1 助成対象額金 2,328,000 円 この額を第 1 号様式の [A] ( 助成対象額 ) 欄へ転記 2 内訳 福祉避難所名 所在地 障害者支援施設とうきょう園 東京都新宿区西新宿 - - 第 1 号 -3 様式 ( 宿舎別 ) の 1 助成対象額 を転記 宿舎宿舎住所番号入居者氏名 [B] 助成対象額 ( 建物名 部屋番号まで記載すること ) ( 注 ) 1 東京都中野区東中野 - - いろはレジデンス102 号室公益太郎 710,000 円 備 考 2 財団花子 832,000 円 6/5 転居 3 一郎 (~6/30) 昭和明男 (10/1~) 4 未定未定 213,000 円 ( 注 ) 東京都文京区小日向 - - ドミール小日向 305 号室 (~6/4) 東京都文京区目白台 - - ガーデン目白台 503 号室 (6/5~) 東京都渋谷区代々木 - - abc マンション 204 号室 (~6/30) 東京都新宿区北新宿 - - 北新宿ホーム 302 号室 (10/1~) 福祉避難所が複数ある場合は 福祉避難所毎にこの申請書を作成してください 573,000 円 一郎は 6/30 退職 10/1 より昭和明男が対象 網掛の部分は自動計算のうえ入合計 2,328,000 円力されるので直接入力不可転居や退職等により 宿舎住所や入居者が変更 ( 予定 ) になり 第 1 第号 1 号 -3 様式の ( 宿舎別 1. 助成対象額 を 対応する宿舎番号の欄に記入してください なお 宿舎の変更により同一宿舎番号の宿舎別申請書が複数ある場合は その合計額を ) が複数ある場合は 同宿舎番号内に二段書き等記入してください にし 行は増やさない ただし 助成対象額は合算のうえ記入のこと宿舎 入居者が未定の場合 その旨を記入のこと 15

19 記入例 12 宿舎 入居者が確定した場合 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業助成金交付申請書 ( 宿舎別 ) 第 1 号 -3 様式 31 年 12 月 10 日宿舎番号 3 障害者支援施設とうきょう園 福祉避難所名コード 1 ケ 宿舎住所 ( 建物名 部屋番号も記載 ) 同じ宿舎番号の申請書が複数ある場 福祉避難所からの距離 0.9 km 1 コードは交付要綱別表に定めるア合は 同欄額を合算し 第 ~ヒを選び ご記入ください 1 号 -2 様式の [B]( 助成対象額 ) 欄へ記入 入居者氏名 昭和明男 開始日 31 年 10 月 1 日助成期間 1. 助成対象額金 402,000 円終了日 32 年 3 月 31 日 2. 内訳 東京都新宿区北新宿 - - 北新宿ホーム 302 号室 * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄または欄に氏名と助成期間を記入してください 種別 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分 2 月分 3 月分合計 ( 円 ) 賃借料 73,000 73,000 73,000 73,000 73,000 73, ,000 共益費 ( 管理費 ) 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 12,000 礼金または更新料支払額 73,000 ( 円 ) 12,166 12,166 12,166 12,166 12,166 12,166 73,000 合計 [a] ,166 87,166 87,166 87,166 87,166 87, ,000 対象経費がある場合は 必ず この欄に入力すること入居者負担額 [b] ( 右端の 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 60,000 合計欄に反映される ) 当該年度の経費として支払った礼金については 当該年度内法人負担額 [c] (a-b) 0 0の月数で礼金を除した額を各月に振り分ける ,166 77,166 77,166 77,166 端数処理された対象月毎 77,166 77, ,000 例 9 月に礼金 73,000 円を支払った場合の合計に関わらず 合計選定額 [d] 73,000 円を助成対象月数 (10 月 ~3 月の6か月 ) で除した額 (c と基準額 82,000 円とを ,166 77,166 77,166 77,166 額は実支払額となる 77,166 77,166 - 比較し少ない額 ) 12,166 円 ( 小数点以下切り捨て ) を10 月 ~3 月に計上 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) ,000 67,000 67,000 67,000 67,000 67, ,000 この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 16

20 宿舎 入居者未定の場合 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業助成金交付申請書 ( 宿舎別 ) 宿舎や入居者が確定していない場合は 未定として作成 記入例 13 第 1 号 -3 様式 31 年 12 月 10 日宿舎番号 4 障害者支援施設とうきょう園 福祉避難所名宿舎住所 ( 建物名 部屋番号も記載 ) * 同一宿舎に対象者が複数居住している場合は 下欄原則 助成期間開始日は コード 1 ケ 福祉避難所からの距離 km または欄に氏名と助成期間を記入してください 書類作成日以降となる 1 コードは交付要綱別表に定めるア~ヒを選び ご記入ください この額を第 1 号 -2 様式の [B] 入居者氏名未定 ( 助成対象額 ) 欄へ記入 開始日 32 年 1 月 1 日助成期間 1. 助成対象額金 213,000 円終了日 32 年 3 月 31 日 2. 内訳 種別 4 月分 5 月分 6 月分 7 月分 8 月分 9 月分 10 月分 11 月分 12 月分 1 月分 2 月分 3 月分合計 ( 円 ) 未定 賃借料 80,000 80,000 80, ,000 共益費 ( 管理費 ) 5,000 礼金または更新料支払額 ( 円 ) 5,000 5,000 15,000 0 合計 [a] ,000 85,000 85, ,000 入居者負担額 [b] 0 法人負担額 [c] (a-b) 選定額 [d] (c と基準額 82,000 円とを比較し少ない額 ) 助成対象額 d 7/8 (1,000 円未満切捨 ) 助成額は交付申請額を超えられないので 交 ,000 85,000 85, ,000 付申請時の助成対象額は余裕を持って作成 ( 助成対象額の上限は月 71,000 円 ) ,000 82,000 82, ,000 71,000 71, ,000 この申請書は 宿舎一戸につき一枚作成してください なお 宿舎 入居者に変更があった場合には 別紙 ( 宿舎別 ) を作成してください 17

21 記入例 C 注 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業提出書類一覧 ( 実績報告時 ) 1 番から 11 番の書類は 提出必須です ABC の書類は 未定としていた宿舎及び入居者が確定した場合等は提出が必要です 交付申請時までに提出し その後宿舎及び入居者に変更がない場合は 提出不要です 実績報告の提出にあたり 下記の太枠内を記入し提出してください 提出前に書類が揃っていることを確認し チェック記入欄に を記入して送付のこと 太線内 必ず記入 番号 提出書類 様式等 提出部数 東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ 1 支援事業提出書類一覧本表部 提出の必要がない場合は 斜線をひいてください チェック記入欄 2 助成金実績報告書 第 4 号様式 部 3 助成金実績報告書 ( 福祉避難所別 ) (1 福祉避難所につき1 部 ) 第 4 号 -2 様式 部 4 助成金実績報告書 ( 宿舎別 ) 第 4 号 -3 様式 部 法人の総括表 1 部提出 福祉避難所が複数ある場合は各 1 部提出 1 宿舎 1 部提出 1 福祉避難所につき 4 戸 (4 宿舎 ) まで 5 実績報告時雇用状況等証明書別紙 3 部 6 賃金台帳 ( 写し ) 又は給与明細書 ( 写し ) 任意様式部 助成期間内のすべての明細が必要 7 払込証明書別紙 4 部 借り上げに係る経費支払書 8 ( 領収書 振込利用明細 WEB 振込明細等 )( 写し ) 任意様式部 9 助成金請求書第 5 号様式部 7 番 払込証明書 に記入した順番に 8 番の領収書等を A4 サイズにコピーして提出 10 口座振替依頼書別紙 5 部 11 振込先口座の預金通帳 ( 写し ) ( 表紙及び表紙裏面 ) 部 A 賃貸借契約書 ( 写し ) ( 法人と貸主との間におけるもの ) 任意様式 部 B 入居確認及び雇用証明書別紙 1 部 新たに宿舎 対象者が確定した場合は 必ず ABC をセットにして提出 C 住民票 ( 写し ) 取得より 6 か月以内のもの 部 * その他必要に応じて 書類の提出をお願いすることがあります 提出に際しては Q&A 集 53 番を参照のうえ 記載事項に注意 * 交付決定後に事業を廃止する ( 実績報告を提出しない ) 場合には 第 3 号様式 : 事業廃止承認申請書 の提出が必要です 18

22 記入例 14 第 4 号様式 32 年 4 月 1 日 職名も忘れず記入 所在地 東京都新宿区西新宿 - - 代表者職氏名理事長総合正男 印 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業助成金実績報告書 32 年 月 日付 財事支第 号で交付決定を受けた標記について 下記のとおり 関係書類を添えて報告します 記 必ず印鑑証明書と同じ印を押印のこと 1 助成所要額金 2,257,000 円 2 内訳 網掛の部分は自動計算のうえ入力されるので直接入力不可 福祉避難所名 [A] 助成対象額 1 第 4 号 -2 様式の 1 助成対象額 を転記 助成金交付予定額 2 助成所要額 3 1 障害者支援施設とうきょう園 2,257,000 円 2 円 3 福祉避難所ごとに記入 円 4 第 4 号 -2 様式が1 枚の場合は 1 番のみに記入 円 5 円 交付決定通知に記載されている助成金交付予定額を記入 合 計 2,257,000 円 2,328,000 円 2,257,000 円 助成金実績報告書 ( 福祉避難所別 ) [ 第 4 号 -2 様式 ] 助成金実績報告書 ( 宿舎別 ) [ 第 4 号 -3 様式 ] 添付書類 ( 提出書類一覧にある必要書類 ) 助成所要額は 助成金交付予定額を上回ることができないため 助成対象額と助成金交付予定額を比較して少ない方の額となる 第 4 号 -2 様式の 1 助成対象額 を記入してください 助成金交付予定額 は 助成金交付等決定通知書 に記載の金額を記入してください 助成所要額 は 助成対象額合計 と 助成金交付予定額 を比較し 少ない方の額を記入してください 事務取扱者 所属 部 課 必ず記入 ふりがなしえんかずこ 氏名支援和子 連絡先 TEL: FAX: 財団記入欄 abcdefg@.com 書類送付先 * 通知文送付先が上記法人所在地と異なる場合は記入してください 送付先住所 通知文の送付先を法人所在地ではなく 事業所 ( 福祉避難所 ) 等とする場合に記入 19

23 記入例 15 1 福祉避難所 1 枚 第 4 号 -2 様式 32 年 4 月 1 日 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業助成金実績報告書 ( 福祉避難所別 ) 1 助成対象額金 2,257,000 円 この額を第 4 号様式の [A] ( 助成対象額 ) 欄へ転記 2 内訳 福祉避難所名 所在地 障害者支援施設とうきょう園 東京都新宿区西新宿 - - 第 4 号 -3 様式 ( 宿舎別 ) の 1 助成対象額 を転記 宿舎宿舎住所番号入居者氏名 [B] 助成対象額 ( 建物名 部屋番号まで記載すること ) ( 注 ) 1 東京都中野区東中野 - - いろはレジデンス102 号室公益太郎 710,000 円 2 財団花子 832,000 円 6/5 転居 3 一郎 (~6/30) 昭和明男 (10/1~) 4 東京都新宿区南新宿 - - 南新宿マンション201 号室健康保子 142,000 円 ( 注 ) 東京都文京区小日向 - - ドミール小日向 305 号室 (~6/4) 東京都文京区目白台 - - ガーデン目白台 503 号室 (6/5~) 東京都渋谷区代々木 - - abc マンション 204 号室 (~6/30) 東京都新宿区北新宿 - - 北新宿ホーム 302 号室 (10/1~) 福祉避難所が複数ある場合は 福祉避難所毎にこの実績報告書を作成してください 573,000 円 一郎は 6/30 退職 10/1 より昭和明男が対象 網掛の部分は自動計算のうえ入合計 2,257,000 円力されるので直接入力不可転居や退職等により 宿舎住所や入居者が変更になり 第 4 号 -3 様第式 4 号 ( 宿舎別 -3 様式の ) 1. が複数ある場合は 同宿舎番号内に二段書き等にし 行助成対象額 を 対応する宿舎番号の欄に記入してください なお 宿舎の変更により同一宿舎番号の宿舎別実績報告書が複数ある場合は その合計額を記入してください は増やさない ただし 助成対象額は合算のうえ記入のこと 20

24 記入例 第 5 号様式 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業助成金請求書 年月日 日付は未記入とする 所在地 東京都新宿区西新宿 - - 代表者職氏名 理事長総合正男 印鑑証明書と同じ印 印 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業助成金として 下記金額を請求します 記 請求額金 2,257,000 円 ( 添付書類 ) 口座振替依頼書 21

25 必ず記入 記入例 入居確認及び雇用証明書 別紙 1 31 年 6 月 14 日 を甲 公益太郎を乙とする 甲は 乙の雇用について以下のとお り証明する また 借り上げ宿舎の入居に関し 甲乙間で以下のとおり確認する 氏名公益太郎 宿舎住所 ( 建物名 部屋番号まで記入 ) 入居者負担額 入居者の負担額を記入 東京都中野区東中野 - - いろはレジデンス 102 号室各様式 ( 宿舎別 ) の助成期間と同一の日付を記入のこと ( 単年度事業のため 月額 20,000 円すべて 31 年 4 月 1 日以降となる ) 助成期間 ( 開始 ) 31 年 6 月 1 日から ( 終了 ) 32 年 3 月 31 日まで 勤務先障害者支援施設とうきょう園 ( 賃料全額を記入しないこと ) 職 種 直接支援及び相談支援業務従事者 サービス提供責任者 サービス管理責任者 児童発達管理責任者 採用形態 * 非常勤の場合はその就労形態も記入のこと 常勤非常勤 就労形態 1 日 時間勤務 就労形態は 入居者が非常勤の場合のみ記入 (1 日の勤務時間が不定期の場合 : 平均 時間 ) 月日勤務 ( 一月の総勤務時間数時間 ) 雇用期間 ( 採用 ) 27 年 4 月 15 日から ( 退職 ) 年月日まで その他 1 勤務先の福祉避難所において災害対策上の業務に従事する者である 2 住居手当を受給していない者である また 同居人 ( 同一世帯の世帯員等 ) がいる場合 その同居人も住居手当を受給していない 3 助成期間開始日以降の長期間にわたる休暇 休業取得の有無 取得なし 取得あり 休暇 休業の種類 : 期間 : 年 1か月以上にわたる休暇 休業を取得した場合は 月 日 ~ 年 月 日 取得あり に をすること 必ず! 取得あり の場合は 休暇 休業の種類( 療養休暇 斜体字部分は いずれかを選択し〇をしてください法人印は産前産後休業 介護休業等 ) を記入のこと印鑑証明書と同じ印 必ず自署で! ( 甲 ) : 代表者職氏名 : 理事長総合正男 印 ( 乙 ) 氏名 ( 自署 ): 公益太郎 印 22

26 記入例 別紙 3 32 年 4 月 1 日 実績報告時雇用状況等証明書 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業の助成対象者の雇用 状況等について 次のとおり証明します 氏名公益太郎 宿舎住所 ( 建物名 部屋番号まで記入 ) 東京都中野区東中野 - - いろはレジデンス 102 号室 勤務先障害者支援施設とうきょう園 職種 採用形態 * 非常勤の場合はその就労形態も記入のこと 直接支援及び相談支援業務従事者 サービス提供責任者 サービス管理責任者 児童発達管理責任者 常勤非常勤 就労形態 1 日 時間勤務 就労形態は 入居者が非常勤の場合のみ記入 (1 日の勤務時間が不定期の場合 : 平均 時間 ) 月日勤務 ( 一月の総勤務時間数時間 ) 雇用期間 ( 採用 ) 27 年 4 月 15 日から ( 退職 ) 年月日まで ( 開始日 ) 31 年 6 月 1 日から ( 終了日 ) 32 年 3 月 31 日まで 助成期間 その他 退職によらず 31 年度の年度途中で助成期間が終了となった場合は 以下のいずれかに をしてください 各様式 ( 宿舎別 ) の助成期間と同一の日付を記入 退去した 助成対象外の事業所へ異動となった 助成対象外職種となった 長期間にわたる休暇 休業を取得した ( その他 3 欄に詳細を記入 ) その他 ( ) 対象入居者が 退職以外で年度の途中に助成 1 勤務先の福祉避難所において災害対策上の業務に従事する者である 対象外となった場合には その理由に をする 2 住居手当を受給していない者である また 同居人 ( 同一世帯の世帯員等 ) がいる場合 その同居人も住居手当を受給していない 3 助成期間開始日以降の長期間にわたる休暇 休業取得の有無 取得なし取得あり 休暇 休業の種類 : 必ず! 1か月以上にわたる休暇 休業を取得した場合は 期間 : 年月日 ~ 年月日法人印は 取得あり に をし その場合は 休暇 休業の種類 斜体字部分は いずれかを選択し〇をしてください印鑑証明書と同じ印 ( 療養休暇 産前産後休業 介護休業等 ) を記入 : 代表者職氏名 : 理事長総合正男 印 23

27 支払った日付ごと また経費支払書の支払明細ごとに1 行を使用し 記入 記入例宿舎毎に記入 払込証明書 代表者職氏名 別紙 4 32 年 4 月 1 日 理事長総合正男 印鑑証明書と同じ印 印 31 年度東京都障害福祉サービス等職員宿舎借り上げ支援事業の経費につき 以下のとおり支払ったことを証明します 1. 宿舎住所 2. 入居者氏名 3. 内訳 支払年月日 R 対象月等 東京都中野区東中野 - - いろはレジデンス 102 号室 公益太郎 賃料 経費の内容を記入 助成対象経費共益費礼金または ( 管理費 ) 更新料 助成対象外経費 支払額合計 H31.6 月敷金 鍵交換代は対象外 礼金 86,000 8,000 86, , , ,000 請求明細書参照 R H31.7 月 86,000 8,000 94,000 3,000 97,000 駐車場代は対象外 計 R H31.8 月 86,000 8,000 94,000 3,000 97,000 R H31.9 月 86,000 8,000 94,000 3,000 97,000 R H31.10 月 86,000 8,000 94,000 3,000 97,000 R H31.11 月 86,000 8,000 94,000 3,000 97,000 R H31.12 月 86,000 8,000 94,000 3,000 97,000 R H32.1 月 86,000 8,000 94,000 3,000 97,000 R H32.2 月 86,000 8,000 94,000 3,000 97,000 R H32.3 月 86,000 8,000 94,000 3,000 97, 対象外経費の内容を記入 0 書ききれないときは 0 代等と記入 第 4 号 -3 様式の 2. 内訳合計 [a] の合計額と一致する 網掛の部分は自動計算のうえ 0 0 入力されるので直接入力不可 合計 860,000 80,000 86,000 1,026, ,000 1,157,000 24

28 別紙 5 記入例 支払金口座振替依頼書 公益財団法人東京都福祉保健財団 理事長殿 年月日 日付は未記入とする 依頼人所在地電話 東京都新宿区西新宿 代表者職氏名 理事長総合正男 印鑑証明書と同じ印 印 貴財団からの支払金については 下記の預金口座へ振り込んで下さい この場合は 貴財団から金融機関に振り込まれた時をもって その支払金を領収したこととし 当該金融機関の振込明細書をもって 当方の領収書に代えるようお願いします どれか1つにチェック その他の金融機関 金融機関名 ( いずれかに ) 本 支店名 支店本 支店コード 預金種目 の場合は ( ) 内に金融機関名を記入 みずほ銀行 三菱 UFJ 銀行 三井住友銀行 りそな銀行 ゆうちょ銀行 その他金融機関 ( ) 預金種目に〇 金融機関コード 普通 当座 その他 口座番号 *1 右詰め フリガナ *2 マルマルマルホウシ ンマルマルマルマルマルマルリシ チョウソウコ ウマサオ 口座番号は右詰めで記入 口座名義 理事長総合正男 通帳表紙の裏面に記載されてい るとおりに 必ずフリガナを記入 *2 省略不可 個人情報について本 支払金口座振替依頼書 に記載された個人情報については 適正に管理を行い口座への振込など債権者管理の目的以外に利用することはありません 整理欄 登録番号 登録年月日 年 月 日 25