1. 簡 易 専 用 水 道 とは 水 道 事 業 者 から 供 給 を 受 ける 水 のみが 水 源 であり マンションや 大 型 店 舗 など 受 水 槽 を 経 由 して 建 物 に 水 道 水 を 供 給 する 施 設 ( 貯 水 槽 水 道 )のうち 受 水 槽 の 有 効 容 量 の 合

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1 太 田 市 簡 易 専 用 水 道 の 手 引 き 問 い 合 わせ 先 太 田 市 役 所 環 境 政 策 課 電 話 : FAX :

2 1. 簡 易 専 用 水 道 とは 水 道 事 業 者 から 供 給 を 受 ける 水 のみが 水 源 であり マンションや 大 型 店 舗 など 受 水 槽 を 経 由 して 建 物 に 水 道 水 を 供 給 する 施 設 ( 貯 水 槽 水 道 )のうち 受 水 槽 の 有 効 容 量 の 合 計 が 10m 3 以 上 のものが 簡 易 専 用 水 道 に 該 当 します 小 規 模 貯 水 槽 水 道 ( 受 水 槽 有 効 容 量 10m3 以 下 ) 簡 易 専 用 水 道 ( 受 水 槽 有 効 容 量 10m3 超 ) 貯 水 槽 水 道 水 道 事 業 者 が 管 理 設 置 者 が 管 理 高 置 水 槽 受 水 槽 の 有 効 容 量 が 10m3 を 超 えるものが 簡 易 専 用 水 道 です 給 水 管 通 気 管 受 水 槽 オーバ 揚 水 管 防 虫 網 マンホール( 施 錠 する) ーフロ ー 管 最 高 水 位 流 入 管 有 効 容 量 最 低 水 位 水 抜 管 配 水 管 ( 水 道 業 者 が 水 道 水 を 供 給 ) 防 虫 網 間 接 排 水 有 効 容 量 : 受 水 槽 で 適 正 に 利 用 されることが 可 能 な 容 量 水 槽 の 最 高 水 位 と 最 低 水 位 との 間 に 貯 留 される 水 量 受 水 槽 が 複 数 ある 場 合 はその 合 計 とし 直 接 水 道 水 を 受 けな い 高 置 水 槽 等 の 容 量 は 含 まれません 1

3 2. 簡 易 専 用 水 道 の 維 持 管 理 義 務 簡 易 専 用 水 道 の 利 用 者 は 水 道 事 業 によって 供 給 される 水 ( 水 質 基 準 に 適 合 した 清 浄 なもの)を 直 接 飲 用 等 に 使 用 するのではなく 一 旦 貯 水 槽 に 受 けた 後 当 該 簡 易 専 用 水 道 の 施 設 を 経 て 給 水 される 水 を 使 用 するため 水 道 の 管 理 が 適 正 に 行 われない 場 合 には 給 水 される 水 の 水 質 が 水 質 基 準 に 適 合 しないものとなるおそれがあります そのた め 簡 易 専 用 水 道 設 置 者 は その 維 持 管 理 にあたり 下 記 の 義 務 があります 1 設 置 変 更 休 廃 止 の 届 出 ( 太 田 市 簡 易 専 用 水 道 指 導 要 綱 第 2 条 ) 2 水 道 の 管 理 ( 水 道 法 第 34 条 の 2 第 1 項 ) 3 定 期 検 査 ( 水 道 法 第 34 条 の 2 第 2 項 ) 1 設 置 変 更 休 廃 止 の 届 出 簡 易 専 用 水 道 を 設 置 変 更 休 廃 止 した 者 は 速 やかに 市 長 へ 届 ける 必 要 があります 届 出 事 項 簡 易 専 用 水 道 を 設 置 した 場 合 届 け 出 た 事 項 を 変 更 した 場 合 簡 易 専 用 水 道 を 休 止 または 廃 止 した 場 合 提 出 書 類 簡 易 専 用 水 道 設 置 届 ( 太 田 市 簡 易 専 用 水 道 指 導 要 綱 様 式 第 1 号 ) 建 物 および 給 水 系 統 の 概 略 図 簡 易 専 用 水 道 変 更 届 ( 太 田 市 簡 易 専 用 水 道 指 導 要 綱 様 式 第 2 号 ) 簡 易 専 用 水 道 休 廃 止 届 ( 太 田 市 簡 易 専 用 水 道 指 導 要 綱 様 式 第 3 号 ) 2 水 道 の 管 理 簡 易 専 用 水 道 の 設 置 者 は 厚 生 労 働 省 で 定 める 管 理 基 準 に 従 い その 水 道 を 管 理 しなければいけません 管 理 基 準 ア) 水 槽 の 定 期 清 掃 イ) 水 槽 施 設 の 点 検 等 汚 染 防 止 のため 必 要 な 措 置 ウ) 水 質 の 確 認 および 異 常 時 の 水 質 検 査 エ) 給 水 の 緊 急 停 止 関 係 者 への 周 知 内 容 1 年 以 内 ごとに1 回 定 期 に 実 施 すること (1 年 を 上 回 ってはならない) 点 検 内 容 : 貯 水 槽 等 の 周 囲 の 状 態 亀 裂 漏 水 箇 所 の 有 無 内 部 の 状 態 マンホールの 状 態 オーバーフロー 管 通 気 管 水 抜 管 の 状 態 等 についての 検 査 を 含 むもの 必 要 な 措 置 : 施 設 の 補 修 誤 接 合 の 防 止 等 給 水 栓 における 水 の 色 濁 り 臭 い 味 その 他 異 常 を 認 めたときは 検 査 を 実 施 すること 供 給 する 水 が 人 の 健 康 を 害 するおそれのあることを 知 ったときは 直 ちに 給 水 を 停 止 し かつ その 水 を 使 用 することが 危 険 である 旨 を 関 係 者 に 周 知 させる 措 置 を 講 ずること 2

4 ア) 水 槽 の 定 期 清 掃 清 掃 の 目 的 と 意 義 は 貯 水 槽 水 道 の 水 を 安 全 で 衛 生 的 な 状 態 で 常 に 供 給 できるように 槽 内 の 沈 殿 物 質 浮 遊 物 質 壁 面 付 着 物 の 除 去 と 消 毒 等 を 行 い 水 道 法 に 定 められた 水 質 基 準 に 適 合 した 水 と 同 等 の 飲 料 水 を 供 給 する ことです 1 年 以 内 に 1 回 定 期 に 実 施 しなければいけません 清 掃 作 業 実 施 前 の 注 意 点 槽 清 掃 時 には 大 半 の 場 合 一 時 的 にせよ 断 水 を 要 求 されます 水 が 生 活 にとって 必 需 である 以 上 断 水 す る 場 合 は 作 業 時 間 をできるだけ 短 くすることが 望 ましいと 言 えます 作 業 実 施 計 画 の 策 定 にあたっては 事 前 準 備 や 実 施 時 の 注 意 事 項 ( 断 水 時 間 等 )を 明 記 して 作 業 実 施 の 際 に 不 測 の 事 態 を 生 じないように 配 慮 しなけ ればなりません 特 に 緊 急 時 の 連 絡 先 連 絡 方 法 については 十 分 な 打 ち 合 わせをしておくことが 必 要 です 清 掃 作 業 実 施 後 の 注 意 点 作 業 完 了 時 に 作 成 される 報 告 書 には 清 掃 工 程 表 事 前 調 査 及 び 点 検 清 掃 結 果 が 詳 細 に 記 載 されていま すので その 内 容 を 確 認 してください なお 厚 生 労 働 省 告 示 第 119 号 ( 平 成 15 年 3 月 25 日 付 )では 貯 水 槽 の 清 掃 の 方 法 を 次 のように 定 めてい ます A. 受 水 槽 の 清 掃 を 行 った 後 高 置 水 槽 圧 力 水 槽 等 の 清 掃 を 行 うこと B. 貯 水 槽 内 の 沈 殿 物 質 及 び 浮 遊 物 質 並 びに 壁 面 等 に 付 着 した 物 質 を 洗 浄 等 により 除 去 し 洗 浄 を 行 った 場 合 には 用 いた 水 を 完 全 に 排 除 するとともに 貯 水 槽 周 辺 の 清 掃 を 行 うこと C. 貯 水 槽 の 清 掃 終 了 後 塩 素 剤 を 用 いて 2 回 以 上 貯 水 槽 内 の 消 毒 を 行 い 消 毒 終 了 後 は 消 毒 に 用 いた 塩 素 剤 を 完 全 に 排 除 するとともに 貯 水 槽 内 に 立 ち 入 らないこと D. 貯 水 槽 の 水 張 り 終 了 後 給 水 栓 及 び 貯 水 槽 内 における 水 について 次 の 表 の 左 欄 に 掲 げる 事 項 に ついて 調 査 を 行 い 当 該 各 号 の 右 欄 に 掲 げる 基 準 を 満 たしていることを 確 認 すること 基 準 を 満 たし ていない 場 合 は その 原 因 を 調 査 し 必 要 な 措 置 を 講 ずること 項 目 基 準 1 残 留 塩 素 の 含 有 率 遊 離 残 留 塩 素 0.2mg/l 以 上 結 合 残 留 塩 素 1.5mg/l 以 上 2 色 度 5 度 以 下 3 濁 度 2 度 以 下 4 臭 気 異 常 でないこと 5 味 異 常 でないこと 3

5 イ) 水 槽 施 設 の 点 検 等 汚 染 防 止 のため 必 要 な 措 置 受 水 槽 方 式 による 給 水 の 水 質 事 故 の 原 因 としては 受 水 槽 や 高 置 水 槽 の 内 部 の 汚 れ マンホールその 他 から の 汚 水 雨 水 異 物 の 侵 入 あるいは 給 水 用 配 管 その 他 給 水 器 具 の 腐 食 等 施 設 の 管 理 が 十 分 でないために 生 じた 事 例 が 多 数 見 受 けられます これらの 水 質 事 故 を 未 然 に 防 止 するためには 給 水 設 備 の 定 期 的 な 点 検 整 備 等 が 必 要 です 簡 易 専 用 水 道 における 汚 染 防 止 のための 点 検 は 次 の 要 領 で 実 施 されます A. 水 槽 の 点 検 ( 受 水 槽 高 置 水 槽 ) 水 槽 にヒビ 割 れがないか 外 部 からの 汚 水 等 に 汚 染 されていないか マンホールを 開 けて 水 槽 内 に 異 物 の 混 入 はないか B. その 他 の 衛 生 管 理 受 水 槽 周 辺 の 整 理 整 頓 は 完 全 か 水 槽 マンホールの 破 損 はないか 防 水 防 錆 は 完 全 か オーバーフロー 管 通 気 管 の 防 虫 網 は 完 全 か C. A,B について 定 期 的 に 点 検 し その 結 果 を 記 録 として 残 す ウ) 水 質 の 確 認 および 異 常 時 の 水 質 検 査 簡 易 専 用 水 道 の 設 置 者 は 水 道 事 業 者 から 供 給 される 水 を 利 用 するため 色 濁 り 臭 い 味 について 日 常 的 に 検 査 をし 異 常 が 認 められた 場 合 には 水 道 水 質 基 準 のうち 必 要 なものについて 検 査 を 行 うこととされていま す ( 残 留 塩 素 の 検 査 は 7 日 以 内 に 1 回 定 期 に 実 施 しましょう) 日 常 の 水 質 検 査 は 一 般 に 次 の 方 法 で 行 います A. 給 水 系 統 の 末 端 給 水 栓 において 透 明 なガラスコップに 水 を 採 ります B. コップの 背 景 に 黒 色 の 紙 等 を 用 いて 目 視 により 濁 りの 有 無 を 観 察 します C. 白 色 の 紙 等 を 用 いて B と 同 様 に 色 の 有 無 を 観 察 します D. 水 を 口 に 含 み 味 や 臭 いの 有 無 を 確 認 します( 塩 素 臭 は 除 く) E. 検 査 の 結 果 は 帳 簿 に 記 録 し 保 存 します 次 頁 の 表 に 給 水 の 水 質 変 化 とその 原 因 の 代 表 的 なものを 示 します エ) 給 水 の 緊 急 停 止 関 係 者 への 周 知 供 給 する 水 が 人 の 健 康 を 害 するおそれのあることを 知 ったときは 直 ちに 給 水 を 停 止 し かつ その 水 を 使 用 することが 危 険 である 旨 を 関 係 者 に 周 知 させる 措 置 を 講 ずること 4

6 水 質 の 変 化 に 係 る 原 因 と 対 策 ( 代 表 的 なもの) 白 い 赤 い コップに 汲 んで 静 置 し たとき 下 層 から 澄 んでくる 透 明 には ならないが 上 層 から 澄 んでくる 空 気 の 混 入 ( 気 泡 ) 問 題 ない 亜 鉛 メッキ 鋼 管 ( 最 近 は 布 設 されていない)からの 亜 鉛 の 溶 出 ( 金 属 臭 を 伴 う 場 合 がある)が 考 えられる 飲 用 しても 健 康 に 影 響 を 及 ぼすことはないが 暫 く 流 して 水 が 澄 んできたら 飲 用 等 に 使 用 するとよい 抜 本 的 には 布 設 替 え 水 道 管 に 発 生 した 鉄 さび( 金 属 臭 を 伴 う) 飲 用 しても 健 康 に 影 響 を 及 ぼすことはないが 暫 く 流 して 水 が 澄 んできたら 飲 用 等 に 使 用 するとよい 長 時 間 続 く 等 抜 本 的 には 布 設 が 替 え 水 の 着 色 異 臭 黒 い 青 い 塗 料 臭 薬 品 臭 油 臭 し 尿 臭 かび 臭 生 臭 い 1 魔 法 瓶 の 内 面 が 黒 くなる 場 合 湯 沸 器 からの 銅 の 溶 出 が 考 えられる 暫 く 流 してから 使 用 するか 水 道 水 を 直 接 沸 かすと 良 い 2アルミ 製 の 鍋 ややかんが 黒 くなる 場 合 アルミの 腐 食 を 防 ぐアルマイトが 損 傷 している ことが 考 えられる 鍋 等 をたわしで 強 くこすったり 酸 性 又 はアルカリ 性 が 強 い 食 品 ( 酢 の 物 こんにゃ く 等 )を 入 れたままにしない 3ほ 乳 瓶 に 使 用 するゴム 製 乳 首 が 黒 くなる 場 合 湯 沸 器 からの 銅 の 溶 出 又 はゴム 自 身 の 劣 化 が 考 えられる 銅 の 溶 出 の 場 合 は1を 参 照 他 水 切 りかご 風 呂 場 のタイルなどが 黒 く( 又 は 桃 色 紫 色 )なるのは 細 菌 やカビ の 繁 殖 が 考 えられる 1 浴 槽 などの 場 合 は 光 の 散 乱 が 考 えられる 問 題 ない 2タオル 等 の 着 色 の 場 合 は 湯 沸 器 からの 銅 の 溶 出 が 考 えられる 暫 く 流 してから 使 用 するとよい なお 銅 は 石 鹸 や 湯 垢 と 反 応 して 水 に 溶 けない 青 色 化 合 物 を 生 成 するのでこの 場 合 は 石 鹸 等 が 残 らないようこまめに 洗 浄 すること が 必 要 最 近 水 道 管 の 取 り 替 えや 塗 装 をした 場 合 には 接 着 剤 や 塗 装 の 乾 燥 が 不 十 分 であった ことが 考 えられる 施 工 業 者 等 に 相 談 する( 油 臭 については 揚 水 ポンプの 機 械 油 の 混 入 も 考 えられ る) 地 下 式 あるいは 半 地 下 式 の 受 水 槽 のヒビ 割 れや 誤 接 合 (クロスコネクション)によって 給 水 中 に 汚 水 が 流 入 しているおそれがある 至 急 清 掃 業 者 検 査 機 関 等 に 相 談 する 水 道 水 源 に 由 来 する 場 合 のほか 貯 水 槽 に 藻 類 が 繁 殖 している 場 合 等 が 考 えられる 貯 水 槽 を 点 検 する( 特 に 原 水 水 質 が 良 好 な 地 域 や 高 度 浄 水 処 理 を 導 入 している 地 域 の 場 合 は 貯 水 槽 が 原 因 である 可 能 性 が 高 いと 考 えられます) 異 物 生 物 固 形 物 マンホールがずれている 又 はオーバーフロー 管 や 通 気 管 の 防 虫 網 が 破 れている 等 が 考 えられる 至 急 貯 水 槽 を 点 検 する 又 は 清 掃 業 者 検 査 機 関 等 に 相 談 する 管 内 塗 装 の 剥 離 水 道 事 業 者 による 配 管 工 事 等 に 伴 う 土 砂 の 流 入 パッキン 等 のゴムの 劣 化 などが 考 えられる 至 急 水 道 事 業 者 等 に 相 談 する 鍋 底 蛇 口 の 周 り 加 湿 器 の 吹 き 出 し 口 等 の 白 いものは 水 道 水 中 のミネラル 分 (カル シウム 等 )に 起 因 することが 考 えられる 5

7 3 定 期 検 査 簡 易 専 用 水 道 の 管 理 については 地 方 公 共 団 体 の 機 関 又 は 厚 生 労 働 大 臣 の 登 録 を 受 けたものの 検 査 を 定 期 (1 年 に 1 回 )に 受 けなければいけません この 検 査 は 設 置 者 自 らがその 管 理 の 適 否 について 専 門 的 な 知 識 を 有 する 検 査 機 関 の 検 査 を 受 けることによ り 供 給 される 水 の 衛 生 的 な 確 保 の 実 効 を 高 めるために 行 うものです 簡 易 専 用 水 道 の 検 査 は 当 該 施 設 の 設 置 場 所 において 次 のような 検 査 を 行 います 1. 水 槽 等 施 設 の 外 観 検 査 水 槽 等 に 有 害 物 汚 染 等 衛 生 上 有 害 なものが 混 入 するおそれの 有 無 の 検 査 水 槽 およびその 周 辺 の 清 潔 の 保 持 についての 検 査 水 槽 内 における 沈 積 物 浮 遊 物 質 等 の 異 常 な 存 在 の 有 無 についての 検 査 等 2. 給 水 栓 における 水 質 の 検 査 色 濁 り 臭 気 味 等 の 検 査 や 残 留 塩 素 の 測 定 水 質 検 査 の 推 奨 9 項 目 : 一 般 細 菌 大 腸 菌 塩 化 物 イオン 有 機 物 ( 全 有 機 炭 素 (TOC)の 量 ph 値 味 臭 気 色 度 濁 度 3. 書 類 検 査 簡 易 専 用 水 道 の 設 備 の 配 置 及 び 系 統 図 面 受 水 槽 周 囲 の 構 造 物 の 配 置 図 面 水 槽 の 清 掃 の 記 録 その 他 の 管 理 についての 記 録 の 整 備 保 存 状 況 のチェック 受 水 槽 以 下 の 給 水 施 設 から 供 給 される 飲 料 水 が 汚 染 することが ないよう 適 正 な 維 持 管 理 が 行 われるようにお 願 い 致 します 小 規 模 貯 水 槽 水 道 の 設 置 者 についても 簡 易 専 用 水 道 に 準 じ 管 理 基 準 の 遵 守 をお 願 いします 6

8 太 田 市 簡 易 専 用 水 道 指 導 要 綱 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 要 綱 は 水 道 法 ( 昭 和 32 年 法 律 第 177 号 以 下 法 という ) 水 道 法 施 行 令 ( 昭 和 32 年 政 令 第 336 号 ) 及 び 水 道 法 施 行 規 則 ( 昭 和 32 年 厚 生 省 令 第 45 号 )に 定 めるもののほか 簡 易 専 用 水 道 ( 法 第 3 条 第 7 項 に 規 定 する 簡 易 専 用 水 道 をい う 以 下 同 じ )の 適 正 な 管 理 を 保 持 することに 関 し 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする ( 設 置 届 等 ) 第 2 条 簡 易 専 用 水 道 を 設 置 した 者 ( 以 下 設 置 者 という )は 簡 易 専 用 水 道 設 置 届 ( 様 式 第 1 号 )により 速 やかに 市 長 へ 届 け 出 るものとする 2 設 置 者 は 前 項 の 規 定 により 届 け 出 た 事 項 を 変 更 したときは 簡 易 専 用 水 道 変 更 届 ( 様 式 第 2 号 )により 速 やかに 市 長 へ 届 け 出 るものとする 3 設 置 者 は 簡 易 専 用 水 道 を 休 止 又 は 廃 止 したときは 簡 易 専 用 水 道 休 廃 止 届 ( 様 式 第 3 号 )により 速 やかに 市 長 へ 届 け 出 るものとする ( 設 置 者 の 責 務 ) 第 3 条 設 置 者 は 簡 易 専 用 水 道 に 関 する 法 令 及 び 例 規 を 遵 守 することにより 衛 生 的 で 安 全 な 水 の 供 給 に 努 めるものとする ( 水 道 事 業 者 との 連 携 ) 第 4 条 市 長 は 簡 易 専 用 水 道 の 管 理 等 について 水 道 事 業 者 ( 法 第 3 条 第 5 項 に 規 定 する 水 道 事 業 者 をいう )と 連 携 協 力 し 簡 易 専 用 水 道 の 管 理 水 準 の 向 上 を 図 る 措 置 を 講 ずる ものとする ( 登 録 検 査 機 関 との 連 携 ) 第 5 条 市 長 は 簡 易 専 用 水 道 の 管 理 水 準 向 上 のために 必 要 と 認 めるときは 登 録 検 査 機 関 ( 法 第 34 条 の2 第 2 項 に 規 定 する 登 録 検 査 機 関 をいう )に 対 して 必 要 な 情 報 の 提 供 を 求 めるものとする (その 他 ) 第 6 条 この 要 綱 の 施 行 に 関 し 必 要 な 事 項 は 市 長 が 別 に 定 める 附 則 この 要 綱 は 平 成 25 年 4 月 1 日 から 施 行 する 7

9 様 式 第 1 号 ( 第 2 条 関 係 ) 簡 易 専 用 水 道 設 置 届 記 入 例 年 月 日 ( 宛 先 ) 太 田 市 長 住 所 届 出 者 氏 名 印 電 話 番 号 法 人 又 は 組 合 にあっては 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 及 び 名 称 並 びに 代 表 者 の 氏 名 次 のとおり 簡 易 専 用 水 道 を 設 置 しましたので 太 田 市 簡 易 専 用 水 道 指 導 要 綱 第 2 条 第 1 項 の 規 定 により 届 け 出 ます 建 物 の 名 称 建 物 の 所 在 地 管 理 者 名 及 び 連 絡 先 設 置 者 と 異 なる 場 合 氏 名 又 は 名 称 ( 電 話 ) 会 社 ビル 太 田 市 町 - 用 途 延 べ 面 積 m2 利 用 者 数 ビル 管 理 法 適 用 の 有 無 有 無 受 水 す る 水 道 事 業 者 名 受 水 槽 の 使 用 開 始 年 月 日 ほとんどが 太 田 市 上 下 水 道 局 年 月 日 施 設 の 概 要 受 水 槽 高 置 水 槽 設 置 場 所 1 建 物 の 外 2 建 物 の 中 3 その 他 ( ) 位 置 1 地 上 式 2 地 下 式 3 その 他 ( ) 材 質 有 効 容 量 m3 設 置 場 所 1 建 物 の 外 2 建 物 の 中 3 その 他 ( ) 位 置 1 建 物 の 屋 上 2 その 他 ( ) 材 質 有 効 容 量 m3 その 他 水 槽 滅 菌 器 ( 二 次 滅 菌 )の 有 無 地 下 : 地 上 : 有 無 滅 菌 の 方 法 建 物 及 び 給 水 系 統 の 概 略 図 を 添 付 すること その 他 水 槽 も 有 効 容 量 を 記 入 すること 簡 易 専 用 水 道 に 該 当 するその 他 水 槽 設 置 場 所 有 効 容 量 等 を 記 入 8

10 様 式 第 2 号 ( 第 2 条 関 係 ) 記 入 例 簡 易 専 用 水 道 変 更 届 年 月 日 ( 宛 先 ) 太 田 市 長 住 所 届 出 者 氏 名 印 法 人 又 は 組 合 にあっては 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 及 び 名 称 並 びに 代 表 者 の 氏 名 電 話 番 号 簡 易 専 用 水 道 を 次 のとおり 変 更 しましたので 太 田 市 簡 易 専 用 水 道 指 導 要 綱 第 2 条 第 2 項 の 規 定 により 届 け 出 ます 簡 易 専 用 水 道 の 名 称 会 社 ビル( 設 置 届 に 記 載 した 建 物 の 名 称 ) 変 更 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 事 項 を 記 入 変 更 理 由 変 更 理 由 を 記 入 変 更 年 月 日 年 月 日 変 更 があった 日 9

11 様 式 第 3 号 ( 第 2 条 関 係 ) 記 入 例 簡 易 専 用 水 道 休 廃 止 届 ( 宛 先 ) 太 田 市 長 年 月 日 届 出 者 住 所 氏 名 印 法 人 又 は 組 合 にあっては 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 及 び 名 称 並 びに 代 表 者 の 氏 名 どちらかに 印 電 話 番 号 簡 易 専 用 水 道 の 施 設 を 次 のとおり 休 止 廃 止 しましたので 太 田 市 簡 易 専 用 水 道 指 導 要 綱 第 2 条 第 3 項 の 規 定 により 届 け 出 ます 簡 易 専 用 水 道 の 名 称 会 社 ビル( 設 置 届 に 記 載 した 建 物 の 名 称 ) 休 止 する 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで 廃 止 した 年 月 日 年 月 日 廃 止 した 日 休 止 又 は 廃 止 の 理 由 10