1 回 )を 中 心 にグループホーム 会 議 ( 月 1 回 )にも できる 限 り 出 席 し 情 報 収 集 課 題 の 共 有 に 努 めました 現 在 は 少 しずつではありますが 年 度 末 に 行 う 施 設 長 課 長 担 当 生 活 支 援 者 看 護 師 管 理 栄 養 士 とい

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1 栄 養 ケア マネジメントの 始 め 方 ( 通 所 施 設 ) 社 会 福 祉 法 人 訪 問 の 家 障 がい 者 通 所 施 設 集 (つどい) 管 理 栄 養 士 三 ツ 石 美 佐 はじめに 社 会 福 祉 法 人 訪 問 の 家 は 一 人 ひとりを 大 事 にし 障 がいのある 人 も 高 齢 者 も 誰 もが 健 康 で 平 和 に 暮 らせる 真 の 豊 かさをもつ 社 会 づくりをめざす を 理 念 にかかげ 昭 和 47 年 に 横 浜 市 立 小 学 校 の 訪 問 学 級 と 母 親 学 級 が 母 体 となり 学 校 卒 業 後 も 通 える 場 集 える 場 をとの 願 いと 運 動 の 結 実 として 誕 生 しました 現 在 は 横 浜 市 栄 区 磯 子 区 旭 区 などで 障 がい 児 者 や 高 齢 者 の 支 援 事 業 を 展 開 しています その 中 で 集 は 磯 子 区 にて 障 がい 者 の 生 活 介 護 事 業 所 ( 通 所 )として 自 立 生 活 アシ スタント 派 遣 事 業 や 短 期 入 所 などを 行 い グループホームを3ホーム 運 営 しています 集 の 栄 養 管 理 業 務 は 管 理 栄 養 士 1 名 が 他 職 種 と 連 携 し 全 利 用 者 を 対 象 に 給 食 委 員 会 や 年 1 回 のケースカンファレンスを 中 心 に 行 っています 給 食 調 理 業 務 は 直 営 で 上 記 理 念 に 基 づき 厨 房 全 体 で 考 えた 忠 実 にコミュニケーションをとりながら 綺 麗 でおい しい 給 食 を 提 供 する をモットーに 行 事 食 やイベント 食 年 度 ごとにテーマを 決 めた 献 立 など 個 々 人 の 嗜 好 摂 食 嚥 下 状 態 に 配 慮 した 食 事 提 供 を 心 がけています 栄 養 ケア マネジメント 導 入 状 況 と 現 在 栄 養 ケア マジメントの 必 要 性 を 感 じながらも 通 所 施 設 ということもあり なかなか 本 格 的 に 導 入 できないでいたところ 平 成 26 年 横 浜 市 の 障 害 者 施 設 の 栄 養 ケア マ ネジメントに 関 する 事 例 集 作 成 プロジェクト に 参 加 することになりました プロジェク トでは 栄 養 ケア マネジメントを 行 っている 施 設 から 導 入 状 況 と 現 在 の 様 子 を 発 表 し て 頂 き それを 参 考 に 参 加 施 設 すべてが 各 施 設 にあった 方 法 で 取 り 組 み 1 年 間 の 結 果 を 事 例 集 としてまとめることになりました それに 伴 い 同 年 5 月 施 設 内 にて 常 勤 職 員 が 参 加 するスタッフ 会 議 ( 月 1 回 )で 栄 養 ケア マネジメントの 説 明 を 行 いました( 資 料 1) まずは 昨 年 度 のカンファレンスで 高 脂 血 症 にて 支 援 計 画 表 にあがったメンバーさん ( 訪 問 の 家 では 利 用 者 さんのことをメンバーさんと 呼 んでいます 以 下 メンバーと 表 記 さ せていただきます)を 中 心 に 栄 養 ケア マネジメントを 実 施 ( 資 料 ) これまでは 問 題 のあるメンバーのみ 栄 養 管 理 ソフトに 入 力 していましたが 全 メンバー の 基 本 データを 入 力 し 毎 月 1 回 支 援 スタッフが 行 っている 体 重 測 定 年 1 回 の 健 康 診 断 結 果 を 反 映 しかし 健 康 診 断 も 事 務 から ご 本 人 ご 家 族 に 受 診 をお 願 いし 結 果 の 提 出 をお 願 いしているため 検 査 項 目 も 必 ずしも 栄 養 スクリーニングに 適 している 内 容 で はありません 現 状 の 食 事 状 況 も ご 家 庭 での 食 生 活 が 実 際 にどうであるのか 把 握 に 困 難 を 感 じています 同 年 9 月 には 施 設 長 看 護 師 に 相 談 し 月 1 回 行 われる 法 人 内 診 療 所 の 医 師 診 察 時 (ご 本 人 ご 家 族 希 望 者 のみ)に 管 理 栄 養 士 も 参 加 また 給 食 委 員 会 ( 月

2 1 回 )を 中 心 にグループホーム 会 議 ( 月 1 回 )にも できる 限 り 出 席 し 情 報 収 集 課 題 の 共 有 に 努 めました 現 在 は 少 しずつではありますが 年 度 末 に 行 う 施 設 長 課 長 担 当 生 活 支 援 者 看 護 師 管 理 栄 養 士 という 構 成 で 開 催 するケースカンファにて 情 報 を 提 供 し ご 本 人 ご 家 族 との 面 談 時 に 説 明 と 同 意 を 行 っています ご 本 人 ご 家 族 の 高 齢 化 や 日 々の 生 活 に 追 われ 自 身 では 大 きな 課 題 と 重 要 視 していないことにも 目 を 向 けるいい 機 会 になっていると 同 時 に 栄 養 ケア マネジメントを 通 して 家 庭 に 介 入 することで 今 までの 食 生 活 の 変 化 を 危 惧 する 様 子 もうかがえます ご 本 人 ご 家 族 の 意 向 を 伺 い 家 庭 の 日 常 で 無 理 なく 行 動 変 容 できる 流 れを 作 ることも 栄 養 士 のスキルとして 求 められてい ると 感 じています 来 年 度 からはメンバーの 障 害 特 性 に 合 わせた 問 題 解 決 策 が 出 来 るよう 他 職 種 ご 家 族 との 連 携 を 深 めていきたいと 思 います おわりに 今 回 このような 横 浜 市 のプロジェクトに 参 加 させていただき 栄 養 ケア マネジメン トを 立 ち 上 げる 機 会 をいただいたことで メンバーの 健 康 や 生 活 の 向 上 に 微 力 ではありま すが 貢 献 できる 道 を 開 いていただいたことに 感 謝 しております グループホームや 入 所 施 設 を 希 望 しても すぐには 決 まらない 現 実 や 人 材 不 足 でなかなか 施 設 の 運 営 も 厳 しい 今 だからこそ 通 所 施 設 にも 栄 養 ケア マネジメントが 必 要 であり 将 来 医 療 費 の 削 減 高 齢 化 社 会 への 対 応 にもつながるのではないでしょうか まだまだ 導 入 したばかりで 課 題 は 山 積 みですが 日 々 切 磋 琢 磨 し 取 り 組 みたいと 思 います

3 資 料 1 横 浜 市 障 害 者 施 設 の* 栄 養 ケア マネジメントに 関 する 事 例 集 作 成 プロジェクト( 平 成 26 年 度 )について プロジェクトの 目 的 1 栄 養 ケア マネジネントの 事 例 集 作 成 2 使 用 しやすいフォーマット 用 紙 作 成 3 厚 生 労 働 省 へのQ&A 集 今 後 2カ 月 に1 回 開 催 参 加 したすべての 施 設 が 栄 養 ケア マネジメントにとりかかり より 良 い 方 法 を 追 及 し 利 用 者 の 生 活 の 質 の 向 上 に 役 立 たせる * 栄 養 ケア マネジメントとは 栄 養 健 康 状 態 の 維 持 や 食 生 活 の 向 上 を 図 るため 個 別 の 栄 養 健 康 状 態 に 着 目 して 下 記 の 流 れで 進 めていく 1 サービス 開 始 時 における 情 報 収 集 本 人 家 族 からの 希 望 の 聴 取 主 治 医 からの 情 報 2 栄 養 スクリーニングの 実 施 ( 低 栄 養 又 は 過 栄 養 状 態 のリスクの 把 握 ) 性 別 年 齢 身 長 体 重 肥 満 度 身 体 活 動 レベル 疾 病 状 況 食 事 摂 取 状 況 食 習 慣 アレルギー 等 3 栄 養 アセスメントの 実 施 ( 解 決 すべき 課 題 の 把 握 ) ア 医 師 からの 療 養 食 の 指 示 の 有 無 通 院 状 況 ( 治 療 経 過 服 薬 等 ) 身 体 状 況 ( 臨 床 データ 下 痢 便 秘 浮 腫 褥 そう 歯 の 状 態 発 熱 等 ) 看 護 師 歯 科 衛 生 士 支 援 スタッフからの 情 報 収 集 イ 日 常 生 活 機 能 ( 身 支 度 歩 行 等 )や 日 常 的 な 食 事 摂 取 食 行 動 の 状 況 ( 咀 嚼 嚥 下 過 食 早 食 い 等 ) 及 び 生 活 状 況 支 援 スタッフ 看 護 師 歯 科 衛 生 士 食 事 介 助 者 等 からの 情 報 収 集 4 栄 養 ケア 計 画 書 の 作 成 ア 栄 養 補 給 イ 栄 養 食 事 相 談 ウ 課 題 解 決 のための 関 連 職 種 の 分 担 等 5 利 用 者 又 は 家 族 等 への 説 明 6 栄 養 ケアの 実 施 7 モニタリングの 実 施 栄 養 状 態 の 低 リスク 者 は3か 月 毎 栄 養 状 態 の 高 リスク 者 及 び 栄 養 補 給 方 法 の 移 行 の 必 要 性 がある 者 の 場 合 には 2 週 間 毎 8 評 価 多 職 種 との 意 見 交 換 等 含 む 上 記 8から2を 繰 り 返 す 現 在 入 所 施 設 では 加 算 がとれます 通 所 施 設 ではとれません 集 では まったく 出 来 ていないわけではなく メンバーさん 全 員 分 の 一 目 瞭 然 の 資 料 等 はないけれど みなさんの 協 力 のもと 今 までもやってきていることです これからの 集 みなさんに 相 談 やお 願 いごと 等 ( 細 かいこと 等 も)で 協 力 して 頂 くことがありますので 宜 しくお 願 いいたしま す ( 徐 々に ) 管 理 栄 養 士 三 ツ 石

4 栄 養 スクリーニング 資 料 2ー1 氏 名 生 年 月 日 主 障 害 主 障 害 の 原 因 疾 患 (ふりがな) A 記 入 者 氏 名 三 ツ 石 美 佐 作 成 年 月 日 平 成 26 年 5 月 12 日 男 障 害 程 度 区 分 女 糖 尿 病 肝 疾 患 大 正 昭 和 平 成 年 月 日 脂 質 異 常 症 高 血 圧 併 存 症 知 的 障 害 身 体 障 害 その 他 ( ) ダウン 症 脳 性 まひ てんかん 脊 椎 損 傷 脳 血 管 疾 患 特 記 事 項 : 肝 数 値 高 い 傾 向 尿 タンパク+ 中 性 脂 肪 高 い その 他 ( 自 閉 診 断 あり ) 栄 養 状 態 のリスクのレベル 実 施 日 H 26 年 5 月 1 日 H 26 年 6 月 30 日 H 26 年 8 月 31 日 年 月 日 リスク 低 中 高 低 中 高 低 中 高 低 中 高 身 長 (cm) cm cm cm 0.00 cm 体 重 (kg) kg kg kg 0.00 kg * 肥 満 度 成 人 BMI 低 中 27.3 高 成 人 BMI 低 中 26.5 高 成 人 BMI 低 中 26.4 高 低 中 0.0 高 1 ヶ 月 に -2.6 % 1 ヶ 月 に -0.1 % 1 ヶ 月 に 0.6 % 1 ヶ 月 に 0.0 % 体 重 変 化 率 (%) 増 減 増 減 増 減 増 減 低 中 高 低 中 高 低 中 高 低 中 高 血 清 アルブミン 値 ( 検 査 日 ) 0.0 g/dl ( ) 0.0 g/dl ( ) 0.0 g/dl ( ) 0.0 g/dl ( ) (g/dl) 低 中 高 低 中 高 低 中 高 低 中 高 主 食 平 均 主 食 平 均 主 食 平 均 主 食 0.0 % 平 均 副 食 } 副 食 } 副 食 } 副 食 0.0 % } 0.0 % 食 事 摂 取 量 内 容 : 集 低 カロリー 食 内 容 : 内 容 : 内 容 : 低 中 高 低 中 高 低 中 高 低 中 高 経 腸 栄 養 経 腸 栄 養 経 腸 栄 養 経 腸 栄 養 栄 養 補 給 法 静 脈 栄 養 静 脈 栄 養 静 脈 栄 養 静 脈 栄 養 中 高 中 高 中 高 中 高 褥 瘡 褥 瘡 褥 瘡 褥 瘡 褥 瘡 高 高 高 高 * 肥 満 度 を 判 定 した 指 標 を 入 れる 検 査 値 がわかる 場 合 に 記 入 栄 養 状 態 のリスクの 判 断 上 記 の 全 ての 項 目 が 低 リスクに 該 当 する 場 合 には 低 リスク と 判 断 する 高 リスクにひとつでも 該 当 する 項 目 があれば 高 リスク と 判 断 する それ 以 外 の 場 合 は 中 リスク と 判 断 する 食 事 摂 取 量 栄 養 補 給 法 については その 程 度 や 個 々 人 の 状 態 等 により 栄 養 状 態 のリスクは 異 なることが 考 えられるため 入 所 ( 児 ) 者 個 々の 状 態 に 応 じて 判 断 し 高 リスク と 判 断 される 場 合 もある リスク 分 類 低 リスク 中 リスク 高 リスク 知 的 やせ 15~19 未 満 やせ 15 未 満 肥 満 度 成 人 BMI 障 害 19~26 未 満 肥 満 26~30 未 満 肥 満 30 以 上 (18 歳 以 上 ) 身 体 やせ 11.5~16 未 満 やせ 11.5 未 満 16~24.5 未 満 障 害 肥 満 24.5~28.5 未 満 肥 満 28.5 以 上 変 化 なし 1ヶ 月 に3~5% 未 満 1ヶ 月 に5% 以 上 体 重 変 化 率 ( 増 減 :3% 未 満 ) 3ヶ 月 に3~7.5% 未 満 3ヶ 月 に7.5% 以 上 6ヶ 月 に3~10% 未 満 6ヶ 月 に10% 以 上 血 清 アルブミン 値 ( 成 人 のみ) 3.6g/dl 以 上 3.0~3.5g/dl 3.0g/dl 未 満 食 事 摂 取 量 76%~100% 75% 以 下 栄 養 補 給 法 経 腸 栄 養 静 脈 栄 養 褥 瘡 褥 瘡 大 和 田 浩 子 中 山 健 夫 : 知 的 障 害 者 ( 児 ) 身 体 障 害 者 ( 児 )における 健 康 栄 養 状 態 における 横 断 的 研 究 - 多 施 設 共 同 研 究 - 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 障 害 者 の 健 康 状 態 栄 養 状 態 の 把 握 と 効 果 的 な 支 援 に 関 する 研 究 平 成 19 年 度 総 括 分 担 研 究 報 告 書 P から 算 出

5 栄 養 アセスメント モニタリング 資 料 2-2 (ふりがな) 利 用 者 名 記 入 者 三 ツ 石 美 佐 身 体 状 況 栄 養 食 事 に 関 する 意 向 健 康 でいてほしい A 家 族 構 成 と キーパーソン ( 以 下 は 入 所 者 個 々の 状 態 に 応 じて 作 成 ) H 26 年 4 月 1 日 H 26 年 5 月 1 日 H 26 年 6 月 1 日 実 施 日 三 ツ 石 美 佐 三 ツ 石 美 佐 三 ツ 石 美 佐 体 重 (Kg) (Kg) (Kg) (Kg) 肥 満 度 1) 成 人 BMI 27.4 成 人 BMI 27.3 成 人 BMI 26.8 身 3% 以 上 の 体 重 変 化 無 有 ( 0.00 Kg/ ヶ 月 ) 無 有 ( 0.00 Kg/ ヶ 月 ) 無 有 ( Kg/ ヶ 月 ) 体 血 清 アルブミン 値 (g/dl) 無 有 0.0 (g / dl) 無 有 0.0 (g / dl) 無 有 (g / dl) 計 その 他 ( 必 要 に 応 じて 高 血 TG532,LDL70,HDL35 血 糖 92γ 測 圧 高 血 糖 脂 質 異 常 症 貧 血 GTP103(H25 年 )400,57,32,81,92(H 等 等 に 関 する 指 標 ) 24)396,60,32,98,92(H23) 食 生 活 状 況 等 栄 食 事 摂 取 の 状 況 [ 1 ] [ 1 ] [ 1 ] 養 主 食 の 摂 取 状 況 [ 1 ] [ 1 ] [ 1 ] 補 主 菜 の 摂 取 状 況 [ 1 ] [ 1 ] [ 1 ] 給 の 副 菜 の 摂 取 状 況 [ 1 ] [ 1 ] [ 1 ] 状 その 他 ( 補 助 食 品 [ ] 0.0 % [ ] 0.0 % [ ] 0.0 % 況 経 腸 静 脈 栄 養 など) ( ) ( ) ( ) 必 要 栄 養 量 kcal kcal 1800 kcal (エネルギー たんぱく 質 など) 75.0 g 75.0 g 75 g 食 事 の 留 意 事 項 の 有 無 無 有 無 有 無 有 ( 療 養 食 の 指 示 食 事 形 態 嗜 好 禁 忌 アレルギーなど) 常 食 低 カロリー 食 トマト 好 んで 食 べない 多 職 種 に よ る 栄 養 ケ ア の 課 題 その 他 ( 食 習 慣 生 活 習 慣 食 行 動 などの 留 意 事 項 など) 低 栄 養 過 栄 養 関 連 問 題 特 記 事 項 問 題 点 等 評 価 判 定 朝 :おにぎり2ケ 味 噌 汁 目 玉 焼 (1 ケ)リンゴ1/2 コーヒー 夕 :ご 飯 1 杯 肉 味 噌 汁 おやつ: 牛 乳 1 杯 パン 過 食 拒 食 過 食 拒 食 過 食 拒 食 偏 食 早 食 い 丸 呑 み 偏 食 早 食 い 丸 呑 み 偏 食 早 食 い 丸 呑 み 異 食 盗 食 異 食 盗 食 異 食 盗 食 隠 れ 食 い 開 口 閉 口 障 害 隠 れ 食 い 開 口 閉 口 障 害 隠 れ 食 い 開 口 閉 口 障 害 食 べこぼし 褥 瘡 食 べこぼし 褥 瘡 食 べこぼし 褥 瘡 口 腔 及 び 摂 食 嚥 下 嘔 気 嘔 吐 口 腔 及 び 摂 食 嚥 下 嘔 気 嘔 吐 口 腔 及 び 摂 食 嚥 下 嘔 気 嘔 吐 下 痢 便 秘 浮 腫 下 痢 便 秘 浮 腫 下 痢 便 秘 浮 腫 脱 水 感 染 発 熱 脱 水 感 染 発 熱 脱 水 感 染 発 熱 経 腸 静 脈 栄 養 生 活 機 能 経 腸 静 脈 栄 養 生 活 機 能 経 腸 静 脈 栄 養 生 活 機 能 医 薬 品 その 他 医 薬 品 その 他 医 薬 品 その 他 コーヒー(シュガーカット 小 3 杯 ミルク 少 々) 果 物 はりんご 又 はみかんが 多 い 夜 食 にコーヒーと 食 パン1/2 枚 :ヨーグルト1/3ケ 毎 日 残 りご 飯 を 食 べてしまう( 夜 中 ) おやつはすべてをやめることができない 休 日 昼 は 麺 類 多 い が 主 に 食 事 管 理 している 負 担 大 ( との 関 係 にて) 休 日 : と1 時 間 散 歩 (14:00から) 起 床 :7:30(8:00) 就 寝 23:00 朝 食 :7:30(8:30) 夕 食 :18:00おやつ15:30 改 善 改 善 傾 向 維 持 改 善 改 善 傾 向 維 持 改 善 改 善 傾 向 維 持 改 善 が 認 められない 改 善 が 認 められない 改 善 が 認 められない [ 1: 良 2: 不 良 ]の 中 から[ ]へ 該 当 数 字 を 記 入 し 食 事 摂 取 量 を%で 記 載 利 用 者 の 状 態 及 び 家 族 等 の 状 況 により 確 認 できない 場 合 は 空 欄 とする

6 資 料 2-3 栄 養 ケア 計 画 書 資 料 2-3 氏 名 A 殿 入 所 日 年 月 日 作 成 者 三 ツ 石 美 佐 初 回 作 成 日 平 成 26 年 5 月 22 日 作 成 ( 変 更 ) 日 平 成 26 年 8 月 28 日 利 用 者 または 家 族 の 意 向 解 決 すべき 課 題 (ニーズ) 長 期 目 標 と 期 間 健 康 でいてほしい( 家 族 ) 体 重 がこれ 以 上 増 えないようにしたい(クラススタッフ) 栄 養 状 態 のリスク( 低 中 高 ) いつも 食 べ 物 が 手 の 届 くところにあること 家 族 の 意 識 : 食 べ 物 を 残 しておかないようにする 家 族 で 情 緒 の 安 定 を 保 ちつつもムダな 摂 取 量 を 削 減 できるところを 共 に 考 えていくBMI25を 目 指 す( 体 重 81kg) 短 期 目 標 と 期 間 栄 養 ケア (1 栄 養 補 給 2 栄 養 食 事 相 談 3 多 職 種 による 栄 養 ケアなど) 担 当 者 頻 度 期 間 体 重 を1kgでも 減 らす クラスにて1 週 間 に1 回 体 重 はかる( 意 識 づけ) クラス 週 1 回 金 3 20まで 同 上 スナック 菓 子 は 控 える 家 庭 でも 体 重 測 定 マヨネース たらこを 購 入 しない ご 家 族 毎 日 5 22まで 同 上 残 りご 飯 バター ジャム スナック 菓 子 は 控 える(たらこは 購 入 ) ご 家 族 毎 日 8 28まで 同 上 現 状 維 持 甘 い 間 食 を 減 らす(かき 氷 棒 ジュース) ご 家 族 毎 日 10 22まで 同 上 集 にてなるべく 体 を 動 かせるようクラスと 検 討 ( 給 食 委 員 会 等 ) 集 月 ー 金 10 22まで 特 記 事 項 説 明 と 同 意 日 年 月 日 サイン 続 柄

7 栄 養 ケア 提 供 経 過 記 録 資 料 2-4 栄 養 ケア 提 供 経 過 記 録 年 月 日 サービス 提 供 項 目 平 成 平 成 ケースカンファで 体 重 減 少 がH26の 目 標 となる 家 族 も 体 重 には 関 心 があるが 他 家 族 との 関 係 より 踏 み 出 せない 1ケ 月 間 の 目 標 を 決 め 取 り 組 むことにする クラスにて 週 1 回 体 重 測 定 おやつのお 菓 子 をやめるようにする 本 人 も 安 定 している 家 庭 で2 日 1 回 風 呂 上 りに 体 重 測 定 2ケ 月 間 に1 ケの 目 標 立 てに 変 更 平 成 マヨネーズをやめ 夜 食 のご 飯 夜 食 時 のハ ンにハ ター シ ャムを 付 けない スナック 菓 子 も 引 き 続 きやめている 平 成 月 より(シロッフ がなくなり 次 第 )より かき 氷 棒 シ ュースをやめる 体 を 動 かす 機 会 を 集 にて 増 やせるかクラスと 相 談 平 成 クラスより 夏 場 ランナーを 距 離 短 くしていた( 熱 中 症 対 策 )ので 今 後 はもとに 戻 す 予 定

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