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1 福 祉 費 助 成 制 度 診 報 酬 明 細 書 記 載 事 例 香 川 県 国 民 健 康 保 団 体 連 合 会

2 概 要 香 川 県 における 福 祉 費 助 成 制 度 については 平 成 6 年 4 月 現 在 乳 幼 児 費 について 併 用 レセプトを 用 いた 現 物 支 給 を 県 下 全 市 町 で 実 施 しているが 平 成 6 年 8 月 診 分 から 乳 幼 児 同 様 に ひとり 親 家 庭 等 または 重 度 心 身 障 害 者 について 現 物 支 給 を 行 う 市 町 概 要 について 以 下 に 記 載 する 高 松 市. 助 成 対 象 費 乳 幼 児 ( ) 拡 張 分 (837007) 母 子 (ひとり 親 ) ( ) 重 度 心 身 障 害 者 (863700). 導 入 範 囲 歯 調 剤 訪 問 看 護 3. 助 成 範 囲 保 給 対 象 一 部 負 担 金 相 当 額 担 における 一 部 負 担 額 *7 給 場 合 3 分 [0: 長 ] 場 合 は 0,000 [6: 長 ] 場 合 は 0,000 * 入 院 時 食 事 ( 生 活 ) 養 費 標 準 負 担 額 は 助 成 対 象 外 4. 受 給 者 負 担 なし 5. 対 象 機 関 香 川 県 内 機 関 ( 県 外 機 関 受 診 分 は 現 物 給 対 象 外 ) 丸 亀 市. 助 成 対 象 費 乳 幼 児 ( ) 母 子 (ひとり 親 ) ( ). 導 入 範 囲 歯 調 剤 訪 問 看 護 3. 助 成 範 囲 保 給 対 象 一 部 負 担 金 相 当 額 担 における 一 部 負 担 額 *7 給 場 合 3 分 [0: 長 ] 場 合 は 0,000 [6: 長 ] 場 合 は 0,000 * 入 院 時 食 事 ( 生 活 ) 養 費 標 準 負 担 額 は 助 成 対 象 外 4. 受 給 者 負 担 なし 5. 対 象 機 関 香 川 県 内 機 関 ( 県 外 機 関 受 診 分 は 現 物 給 対 象 外 )

3 善 通 寺 市. 助 成 対 象 費 乳 幼 児 ( ) 母 子 (ひとり 親 ) ( ). 導 入 範 囲 歯 調 剤 訪 問 看 護 3. 助 成 範 囲 保 給 対 象 一 部 負 担 金 相 当 額 担 における 一 部 負 担 額 *7 給 場 合 3 分 [0: 長 ] 場 合 は 0,000 [6: 長 ] 場 合 は 0,000 * 入 院 時 食 事 ( 生 活 ) 養 費 標 準 負 担 額 は 助 成 対 象 外 4. 受 給 者 負 担 なし 5. 対 象 機 関 香 川 県 内 機 関 ( 県 外 機 関 受 診 分 は 現 物 給 対 象 外 ) 直 島 町. 助 成 対 象 費 乳 幼 児 ( ) 母 子 (ひとり 親 ) ( ) 母 子 (ひとり 親 ) ( ) 重 度 心 身 障 害 者 ( ) 重 度 心 身 障 害 者 ( ). 導 入 範 囲 歯 調 剤 訪 問 看 護 3. 助 成 範 囲 保 給 対 象 一 部 負 担 金 相 当 額 担 における 一 部 負 担 額 *7 給 場 合 3 分 [0: 長 ] 場 合 は 0,000 [6: 長 ] 場 合 は 0,000 * 入 院 時 食 事 ( 生 活 ) 養 費 標 準 負 担 額 は 助 成 対 象 外 4. 受 給 者 負 担 母 子 (ひとり 親 )( 非 課 税 世 帯 ) なし 母 子 (ひとり 親 ) 入 院 000 外 来 500 重 度 心 身 障 害 者 ( 非 課 税 世 帯 ) なし 重 度 心 身 障 害 者 入 院 000 外 来 対 象 機 関 香 川 県 内 機 関 ( 県 外 機 関 受 診 分 は 現 物 給 対 象 外 )

4 宇 多 津 町. 助 成 対 象 費 乳 幼 児 ( ) 母 子 (ひとり 親 ) ( ) 重 度 心 身 障 害 者 ( ). 導 入 範 囲 歯 調 剤 訪 問 看 護 3. 助 成 範 囲 保 給 対 象 一 部 負 担 金 相 当 額 担 における 一 部 負 担 額 *7 給 場 合 3 分 [0: 長 ] 場 合 は 0,000 [6: 長 ] 場 合 は 0,000 * 入 院 時 食 事 ( 生 活 ) 養 費 標 準 負 担 額 は 助 成 対 象 外 4. 受 給 者 負 担 なし 5. 対 象 機 関 香 川 県 内 機 関 ( 県 外 機 関 受 診 分 は 現 物 給 対 象 外 )

5 一 般 事 例

6 事 例 (70 歳 未 満 入 院 外 ) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8 * 37 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 単 独 本 外 併 4 六 外 費 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 氏 特 記 事 項 保 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :7 保 3,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 3,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.7,000 30, ,000,000 9,000

7 事 例 (70 歳 未 満 入 院 外 長 期 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8 * 37 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 氏 特 記 事 項 保 機 関 0 長 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :0 種 別 : 併 給 合 :7 保 5,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 5,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] ,000 50,000 5,000 長 期 高 額 養 費 0.3 5,000 0,000 マル 長 担 限 度 額 長 期 高 額 養 費 35,000 5,000 0,000

8 事 例 3( 法 別 5 併 用 70 歳 未 満 入 院 外 ) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 53 号 8 * 37 平 成 6 年 8 月 分 760 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 氏 特 記 事 項 保 機 関 8 一 般 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :8 種 別 :3 併 給 合 :7 保 3,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 6,000,750 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 3,000 連 合 会 で 計 算 0.7 [ 養 給 ] 4,000 60,000 5,50 特 疾 (5) 0.3 8,000,750 30, ,000 70, ,000 特 疾 (5) 9,000 5,50 3,750 3

9 事 例 4(70 歳 未 満 一 般 所 得 者 入 院 外 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8 * 37 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :7 保 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 額 30,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 30,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.7 0, ,000 9,570 高 額 養 費 ,000 80,430 担 限 度 額 80,00 +(300,000 67,000 ) % ( 連 合 会 にて 保 所 得 区 分 に 応 じて 費 用 算 定 ) 高 額 養 費 0,000 9,570 80,430 4

10 事 例 5( 法 別 5 併 用 70 歳 未 満 入 院 外 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 53 号 8 * 3 平 成 6 年 8 月 分 7 7 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 外 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 :3 併 給 合 :7 保 30,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 30,000 0,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 30,000 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.7 0, ,000 9,570 高 額 養 費 ,000 70,430 更 生 (5) 80,430 担 限 度 額 80,00 +(300,000 67,000 ) % 0,000 高 額 養 費 更 生 (5) 0,000 9,570 70,430 0,000 5

11 事 例 6( 法 別 5 併 用 70 歳 未 満 入 院 外 長 期 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 53 号 8 * 3 平 成 6 年 8 月 分 7 7 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 外 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 0 長 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :0 種 別 :3 併 給 合 :7 保 30,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 30,000 5,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 30,000 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.7 0, ,000 80,000 長 期 高 額 養 費 ,000 0,000 マル 長 担 限 度 額 5,000 5,000 更 生 (5) 長 期 高 額 養 費 更 生 (5) 0,000 80,000 5,000 5,000 6

12 事 例 7(70 歳 未 満 入 院 外 負 担 限 度 額 未 満 ) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8 * 37 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :7 保 55 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] へ 請 求 額 は 発 生 しませんが 担 記 載 が 必 要 です 0.7,085, ,

13 事 例 8(70 歳 未 満 入 院 外 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 8 号 号 * 3 平 成 6 年 8 月 分 7 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 外 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :7 保 3,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 3,000 給 500 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.7,000 30,000 8, , , ,500 8

14 事 例 9(70 歳 未 満 入 院 外 長 期 高 額 養 費 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8 * 37 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 特 記 事 項 保 氏 機 関 0 長 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :0 種 別 : 併 給 合 :7 保 5,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 5, 給 点 点 高 額 養 費 費 担 点 数 点 担 点 数 点 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] ,000 50,000 5,000 長 期 高 額 養 費 0.3 5,000 0,000 マル 長 担 限 度 額 9, 長 期 高 額 養 費 35,000 5, ,500 9

15 事 例 0( 法 別 5 併 用 70 歳 未 満 入 院 外 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 号 8 * 37 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 特 記 事 項 保 氏 機 関 8 一 般 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 実 開 費 (3) (3) 年 月 数 特 記 事 項 :8 種 別 :3 併 給 合 :7 保 3,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 6,000,750 給 点 点 高 額 養 費 費 3, 担 点 数 点 担 点 数 点 連 合 会 で 計 算 0.7 [ 養 給 ] 4,000 60,000 5,50 特 疾 (5) 0.3 8,000,750 30, ,000 70, ,000 0,500 9,000 特 疾 (5) 5, ,50 0

16 事 例 ( 法 別 5 併 用 70 歳 未 満 入 院 外 高 額 養 費 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 53 号 8 * 37 平 成 6 年 8 月 分 760 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 8 一 般 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :8 種 別 :3 併 給 合 :7 保 養 30,000 80,430 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 30,000,000 給 点 点 高 額 養 費 費 30, 担 点 数 点 担 点 数 点 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.7 0, ,000 9,570 高 額 養 費 ,000 69,430 特 疾 (5) 80,430 担 限 度 額 500 高 額 養 費 特 疾 (5) 80,00 +(300,000 67,000 ) % 0,000 9,570 69, ,000 0,500 0,500

17 事 例 ( 法 別 5 併 用 70 歳 未 満 入 院 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 5 号 8 * 3 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 入 7 高 入 一 3 六 入 5 家 入 9 高 入 7 給 合 7 氏 特 記 事 項 保 機 関 8 一 般 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 9 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :8 種 別 :3 併 給 合 :7 ( 8,930 ) ( 6,500 ) 保 回 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 保 60,000 97,930 食 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 事 点 点 回 生 費 55,000 費 給,500 活 点 点 養 回 費 60,000 費 連 合 会 で 計 算 0.7 [ 養 給 ] 385, ,000 8,070 高 額 養 費 600,000 65, ,430 特 疾 (5) 8,930 担 限 度 額,500 80,00 +(550,000 67,000 ) % ,000 50,000 高 額 養 費 特 疾 (5) 40,000 8,070 7,430 6, ,000

18 事 例 3( 法 別 5 併 用 70 歳 未 満 入 院 高 額 養 費 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 5 号 8 * 3 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 入 7 高 入 一 3 六 入 5 家 入 9 高 入 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 9 低 所 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 9 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :9 種 別 :3 併 給 合 :7 保 回 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 保 60,000 35,400 食 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 事 点 点 回 生 費 60,000 費 5,500 活 給 点 点 養 回 費 60,000 費,000 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] , ,000 44,600 高 額 養 費 ,000 9,900 特 疾 (5) 35,400 担 限 度 額,000 5,500 高 額 養 費 特 疾 (5) 40,000 44,600 9,900,000 4, ,500

19 事 例 4( 法 別 5 併 用 70 歳 未 満 入 院 高 額 養 費 双 方 で 発 生 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 5 号 8 * 3 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 入 7 高 入 一 3 六 入 5 家 入 9 高 入 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 8 一 般 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 9 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :8 種 別 :3 併 給 合 :7 ( 83,430 ) ( 87,430 ) 保 回 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 保 00,000 59,360 食 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 事 点 点 回 生 費 60,000 費,500 活 給 点 点 養 回 費 00,000 費,000 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.7 高 額 養 費 算 定 基 準 額 は 担 に 係 る 費 と 保 単 独 部 分 に 係 る 費 を 合 算 した 額 を 基 準 に 算 出 する 40, ,000 96,570 高 額 養 費 80, ,930 特 疾 (5),000,000 83,430 担 限 度 額,500 80,00 +(600,000 67,000 ) % , ,000 44,070 高 額 養 費 700,000 0,000 高 額 養 費 40, ,000 特 疾 (5) 7,930 75,930,000 (87,430,500 ) 74,930 86,430 4

20 前 期 高 齢 者 事 例

21 ( 事 例 5 高 齢 受 給 者 一 般 入 院 外 ) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8*3 7 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 単 独 本 外 費 併 3 3 併 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 3,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 3,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.8 4,000 30,000 3,000 指 定 費 0. 6,000 3,000 指 定 費 4,000 3,000 3,000 5

22 ( 事 例 6 高 齢 受 給 者 一 般 入 院 外 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 8*3 7 号 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 50 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 給 点 点 高 額 養 費 費 担 点 数 点 担 点 数 点 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] * へ 請 求 額 は 発 生 しませんが 担 記 載 が 必 要 です 0.8,000, 指 定 費 指 定 費,

23 ( 事 例 7 高 齢 受 給 者 一 般 入 院 外 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8*3 7 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 本 外 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 400 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 400 給 400 点 点 高 額 養 費 費 担 点 数 点 担 点 数 点 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] * へ 請 求 額 は 発 生 しませんが 担 記 載 が 必 要 です 0.8 3,00 4, 指 定 費 指 定 費 3,

24 事 例 8 高 齢 受 給 者 一 般 入 院 外 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 8 号 号 *3 7 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 8,000 8,000 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 養 点 点 費 8,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] ,000 80,000 4,000 高 額 養 費 0. 6, 指 定 費,000 担 限 度 額 8,000 高 額 養 費 指 定 費 64,000 4,000 4,000 8,000 8

25 事 例 9 高 齢 受 給 者 一 般 入 院 外 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8*3 7 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 単 独 本 外 費 併 3 3 併 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 額 4,000,000 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 養 点 点 費 4,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.8,000 40,000 6,000 高 額 養 費 0. 8,000,000 担 限 度 額 高 額 養 費,000 6,000,000 9

26 事 例 0 高 齢 受 給 者 一 般 入 院 外 長 期 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8*3 7 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 0 長 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :0 種 別 : 併 給 合 :8 保 養 6,000 6,000 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 6,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] ,000 60,000,000 長 期 高 額 養 費 0.,000 4,000 指 定 費 0,000 マル 長 担 限 度 額 6,000 長 期 高 額 養 費 指 定 費 48,000,000 4,000 6,000 0

27 ( 事 例 高 齢 受 給 者 一 般 入 院 外 長 期 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 537 号 8*3 7 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 単 独 本 外 費 併 3 3 併 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 特 記 事 項 保 氏 機 関 0 長 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 合 7 ( ) 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 養 8,000 8,000 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 6,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 8,000 連 合 会 で 計 算 0.8 [ 養 給 ] 48,000 60,000,000 長 期 高 額 養 費 0.,000 80,000 0,000 マル 長 担 限 度 額 更 生 (5) 0.8 6,000 0,000 更 生 (5) 長 期 高 額 養 費 64,000 0,000 6, ,000 長 期 高 額 養 費

28 ( 事 例 高 齢 受 給 者 7 入 院 外 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8*3 7 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :7 保 養 6,000 44,400 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 6,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.7,000 60,000 3,600 高 額 養 費 ,000 44,400 担 限 度 額 高 額 養 費,000 3,600 44,400

29 ( 事 例 3 法 別 5 併 用 高 齢 受 給 者 一 般 入 院 外 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 53 7 号 8*3 平 成 6 年 8 月 分 760 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 外 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 特 記 事 項 保 氏 機 関 8 一 般 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 8 種 別 :3 併 給 合 :8 保 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 額 8,000 8,000 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 養 点 点 費 8,000 9,350 給 点 点 高 額 養 費 費 8,000 担 点 数 点 担 点 数 点 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] ,000 80, ,000 高 額 養 費 0. 6,000,650 特 疾 (5) 指 定 費 特 疾 (5) 高 額 養 費 64,000,350,650 4,000 8,000,000 担 限 度 額 9,350,350 8,000 指 定 費 3

30 事 例 4( 法 別 5 併 用 高 齢 受 給 者 一 般 入 院 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 号 8 * 37 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 特 記 事 項 保 氏 機 関 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 単 独 本 入 7 高 入 一 費 併 3 3 併 3 六 入 5 家 入 9 高 入 7 給 合 7 8 一 般 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :8 種 別 :3 併 給 合 :8 ( 3,000 ) ( 44, ) 保 回 請 求 決 定 ( 標 準 負 担 額 ) 保 食 53,000 44,400 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 事 点 点 回 生 費 3,000 費 活,000 給 点 点 養 回 費 53,000 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] ,000 30,000 9,600 高 額 養 費 530, ,000 33,400 特 疾 (5) 44,400 担 限 度 額,000 68,000 0,000 8,600 高 額 養 費 4, 指 定 費 44,000,400 33,400 (44,400,000 ) 特 疾 (5) 33,400 高 額 養 費 8,00 3,000 4,400,000 指 定 費

31 ( 事 例 5 高 齢 受 給 者 一 般 ( 平 成 6 年 4 月 以 降 に70 歳 ) 入 院 外 ) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8*3 7 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 3,000 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 3,000 給 点 点 高 額 養 費 費 担 点 数 点 担 点 数 点 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.8 4,000 30, ,000 4,000 6,000 5

32 ( 事 例 6 高 齢 受 給 者 一 般 ( 平 成 6 年 4 月 以 降 に70 歳 ) 入 院 外 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8*3 7 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 外 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 保 者 合 7 ( ) 被 保 者 証 被 保 者 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 50 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 給 点 点 高 額 養 費 費 担 点 数 点 担 点 数 点 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] * へ 請 求 額 は 発 生 しませんが 担 記 載 が 必 要 です 0.8,000, ,

33 ( 事 例 7 高 齢 受 給 者 一 般 ( 平 成 6 年 4 月 以 降 に70 歳 ) 入 院 外 負 担 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8*3 7 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 本 外 併 4 六 外 3 3 併 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 ( ) 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 400 養 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 400 給 500 点 点 高 額 養 費 費 担 点 数 点 担 点 数 点 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] 0.8 3,00 4, ,

34 事 例 8 高 齢 受 給 者 一 般 ( 平 成 6 年 4 月 以 降 に70 歳 ) 入 院 外 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 号 8*3 7 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 外 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 : 種 別 : 併 給 合 :8 保 養 8,000,000 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 8,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] ,000 80,000 4,000 高 額 養 費 0. 6,000,000 担 限 度 額 高 額 養 費 64,000 4,000,000 8

35 事 例 9 高 齢 受 給 者 一 般 ( 平 成 6 年 4 月 以 降 に70 歳 ) 入 院 外 長 期 高 額 養 費 あり) 診 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 8*3 7 号 号 平 成 6 年 8 月 分 担 受 給 者 担 受 給 者 保 者 被 保 者 証 被 保 者 社 国 費 単 独 併 3 3 併 本 外 4 六 外 6 家 外 0 高 外 7 給 合 7 特 記 事 項 保 氏 機 関 0 長 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 診 () () 年 月 開 実 費 (3) (3) 年 月 帰 数 費 特 記 事 項 :0 種 別 : 併 給 合 :8 保 養 6,000 0,000 減 額 ( ) 免 除 支 払 猶 予 点 点 費 6,000 給 点 点 高 額 養 費 担 点 数 点 担 点 数 点 費 連 合 会 で 計 算 [ 養 給 ] ,000 60,000,000 長 期 高 額 養 費 0.,000 0,000 マル 長 担 限 度 額 長 期 高 額 養 費 48,000,000 0,000 9

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