薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報

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1 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 はじめに 現 在 製 造 販 売 されている 多 くの 医 薬 品 の 中 では 複 数 の 医 薬 品 の 間 で 名 称 が 類 似 することがあ り この 類 似 性 を 背 景 要 因 とするヒヤリ ハット 事 例 が 報 告 されている その 中 には 薬 効 が 異 な を 間 違 えた 事 例 やハイリスク 薬 を 間 違 えた 事 例 もあることから 投 薬 されると 医 療 事 故 につな がる 可 能 性 がある そこで 平 成 21 年 年 報 では を 分 析 テー マとして 取 り 上 げ 販 売 名 の 頭 文 字 の2 文 字 または3 文 字 以 上 が 一 致 した 販 売 名 に 関 し 分 析 を 行 い その 結 果 を 公 表 した しかし その 後 も 事 例 は 多 く 報 告 されている ことから 平 成 22 年 23 年 年 報 においても 再 び 集 計 し 分 析 した 名 称 類 似 に 関 する 医 療 事 故 防 止 については 従 来 様 々な 取 り 組 みが 行 われてきた 本 事 業 では 平 成 21~23 年 年 報 でも をテーマとして 取 り 上 げ 集 計 分 析 を 行 うとともに 併 せて 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 を 作 成 しホームページに 掲 載 して 薬 局 に 周 知 し 1) てきた また 当 機 構 の 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 では 平 成 18 年 年 報 医 療 安 全 情 報 の No.4 薬 の 取 り 違 え 2) No.68 薬 の 取 り 違 え( 第 2 報 ) 3) において 名 称 類 似 に 関 する 医 療 事 故 情 報 の 提 供 を 行 っている 日 本 病 院 薬 師 会 では 会 員 に 向 けた 通 知 処 方 点 検 や 調 時 病 棟 への 供 給 時 に 注 意 を 要 する 医 薬 品 について 4) ( 平 成 15 年 11 月 12 日 付 )において 注 意 喚 起 を 行 い さらに 厚 生 労 働 省 も 平 成 15 年 11 月 27 日 付 け 医 政 発 第 号 薬 食 発 第 号 厚 生 労 働 省 医 政 局 長 厚 生 労 働 省 医 薬 食 品 局 長 通 知 医 療 機 関 における 医 療 事 故 防 止 対 策 の 強 化 について 5) 及 び 医 薬 品 医 療 用 具 等 安 全 性 情 報 No.202 6) ( 平 成 16 年 6 月 厚 生 労 働 省 医 薬 食 品 局 )を 発 出 し 情 報 提 供 している また 医 薬 品 の 名 称 類 似 に 関 し 医 薬 品 の 名 称 の 視 覚 的 音 韻 的 な 類 似 性 を 数 値 化 して 表 示 するな どの 取 り 組 みも 行 われている 平 成 20 年 3 月 には 名 称 類 似 性 を 客 観 的 に 評 価 するための 医 薬 品 類 似 名 称 検 索 システム 7) が 公 開 され 一 般 財 団 法 人 日 本 医 薬 情 報 センター(JAPIC)がこれを 運 営 し ている 以 上 のように 当 機 構 や 様 々な 機 関 団 体 による 名 称 類 似 に 関 する 医 療 事 故 防 止 の 取 り 組 みが 行 われてきたが 本 事 業 では 引 き 続 き 名 称 類 似 によると 考 えられるヒヤリ ハット 事 例 が 報 告 されて いることから 本 事 業 の 総 合 評 価 部 会 において 継 続 して 報 告 されていることの 重 要 性 や 経 年 的 な 比 較 の 重 要 性 などが 指 摘 され 本 年 報 においても 事 例 について 集 計 分 析 を 行 うとともに 平 成 23 年 の 集 計 との 比 較 を 行 った 95

2 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報 告 があっ たヒヤリ ハット 事 例 のうち 事 例 収 集 項 目 の 調 に 関 する 事 例 の 内 容 の 項 目 で 薬 取 違 え が 選 択 されていた 事 例 1,005 件 に 記 載 されている 薬 名 に 対 し 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 の 間 で 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 を 抽 出 し それらが 報 告 されて いた 事 例 を 名 称 類 似 に 関 する 事 例 とした 薬 の 名 称 の 類 似 性 には 頭 文 字 の 一 致 だけでなく 音 韻 的 な 類 似 性 などいくつかの 着 眼 点 があるが 本 年 報 では 平 成 21 年 22 年 23 年 に 着 目 した 頭 文 字 の 一 致 に 再 び 着 目 し 経 年 的 な 比 較 も 含 めて 分 析 した また 異 なる 販 売 名 の 医 薬 品 を 適 切 に 識 別 するた めに 販 売 名 の 頭 文 字 の3 文 字 を 用 いることが 一 般 に 行 われていることから 販 売 名 の 頭 文 字 の 文 字 としての 一 致 を 1)2 文 字 のみ 2)3 文 字 以 上 の2つに 分 けて 集 計 分 析 した 名 称 類 似 に 関 する 事 例 の 報 告 件 数 は 以 下 の 通 りである 図 表 1-1 報 告 件 数 薬 取 違 え の 事 例 名 称 類 似 に 関 する 事 例 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として3 文 字 以 上 一 致 してい る 医 薬 品 の 事 例 件 平 成 24 年 平 成 23 年 平 成 22 年 平 成 21 年 1,005 (100%) 注 2) 259 (25.8%) 注 2) 82 (8.2%) 注 2) 177 (17.6%) 871 (100%) 注 1) 264 (30.3%) 85 (9.8%) 180 (20.7%) 数 1,372 (100%) 402 (29.3%) 144 (10.5%) 258 (18.8%) 171 (100%) 41 (24.0%) 13 (7.6%) 28 (16.4%) 注 1) 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 と 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 の 両 方 に 該 当 する 事 例 が1 事 例 あるため 名 称 類 似 に 関 する 事 例 の 件 数 (264 件 ) は 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 の 件 数 と 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として 3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 の 件 数 の 合 計 (265 件 )と 異 なる 注 2) 一 般 名 処 方 に 関 する 事 例 は 含 まない 名 称 類 似 に 関 する 事 例 は259 件 であった そのうち 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ 一 致 し ている 医 薬 品 の 事 例 は82 件 頭 文 字 が 文 字 として3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 は177 件 であ り 3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 の 報 告 件 数 が 多 かった また 販 売 名 の 頭 文 字 が2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 が 薬 取 違 え の 事 例 の 件 数 に 占 める 割 合 は8.2%であり 頭 文 字 が3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 が 薬 取 違 え の 事 例 の 件 数 に 占 める 割 合 は17.6%であった 平 成 23 年 年 報 では それぞれ9.8% 20.7%であったので 同 程 度 であった 96

3 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 2) 名 称 類 似 に 関 する 医 薬 品 の 分 析 (1) 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 の 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 の 組 み 合 わせについて 具 体 的 な 医 薬 品 の 名 称 及 び 主 たる 薬 効 を 整 理 して 以 下 に 示 す 図 表 1-2 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 処 方 された 医 薬 品 主 たる 薬 効 間 違 えた 医 薬 品 主 たる 薬 効 アイトロール 錠 20mg 血 管 拡 張 アイロクール 錠 20 血 管 拡 張 アクトシン 軟 膏 3% その 他 の 外 皮 用 薬 アクロマイシン 軟 膏 3% 化 膿 性 疾 患 用 アクロマイシン 軟 膏 3% 化 膿 性 疾 患 用 アクアチムクリーム1% 化 膿 性 疾 患 用 アレグラ 錠 30mg その 他 のアレルギー 用 薬 アレロック 錠 2.5 その 他 のアレルギー 用 薬 アレグラ 錠 60mg その 他 のアレルギー 用 薬 アレロック 錠 5 その 他 のアレルギー 用 薬 アレジオン 錠 20 その 他 のアレルギー 用 薬 アレロックOD 錠 5 その 他 のアレルギー 用 薬 アレロック 錠 5 その 他 のアレルギー 用 薬 アレグラ 錠 60mg その 他 のアレルギー 用 薬 アロシトール 錠 100mg 痛 風 治 療 アロプリノール 錠 100mg 痛 風 治 療 イムセラカプセル0.5mg 他 に 分 類 されない 代 謝 性 医 薬 品 イムラン 錠 50mg エパデールS900 その 他 の 血 液 体 液 用 薬 エパロース 粒 状 カプセル 900mg 他 に 分 類 されない 代 謝 性 医 薬 品 その 他 の 血 液 体 液 用 薬 オパプロスモン 錠 5μg その 他 の 血 液 体 液 用 薬 オパルモン 錠 5μg その 他 の 血 液 体 液 用 薬 オパルモン 錠 5μg その 他 の 血 液 体 液 用 薬 オパプロスモン 錠 5μg その 他 の 血 液 体 液 用 薬 オフサロン 点 眼 液 眼 科 用 オフロキサシン 点 眼 液 0.3% タナベ 眼 科 用 オメラップ 錠 20 消 化 性 潰 瘍 用 オメプラール 錠 20 消 化 性 潰 瘍 用 ガスターD 錠 10mg 消 化 性 潰 瘍 用 ガスポートD 錠 10mg 消 化 性 潰 瘍 用 ガスター 錠 20mg 消 化 性 潰 瘍 用 ガスロンN 錠 2mg 消 化 性 潰 瘍 用 ガスポートD 錠 20mg 消 化 性 潰 瘍 用 ガスターD 錠 20mg 消 化 性 潰 瘍 用 ガスモチン 錠 5mg その 他 の 消 化 器 官 用 薬 ガスコン 錠 40mg 止 しゃ, 整 腸 カルデナリン 錠 4mg 血 圧 降 下 カルバドゲン 錠 4mg 血 圧 降 下 クラビット 錠 250mg 合 成 抗 菌 クラリシッド 錠 200mg 主 としてグラム 陽 性 菌 グリミクロン 錠 40mg 糖 尿 病 用 グリメピリド 錠 1mg 科 研 糖 尿 病 用 グルコバイ 錠 50mg 糖 尿 病 用 グルファスト 錠 10mg 糖 尿 病 用 セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg CH 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す セフジトレンピボキシル 錠 100mg CH 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg サワイ 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す セフジニルカプセル100mg 日 医 工 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す セフジトレンピボキシル 錠 100mg サワイ 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg サワイ 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す 97

4 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 処 方 された 医 薬 品 主 たる 薬 効 間 違 えた 医 薬 品 主 たる 薬 効 セレスタミン 配 合 錠 副 腎 ホルモン セレキノン 錠 100mg その 他 の 消 化 器 官 用 薬 チアパストンカプセル5mg 自 律 神 経 チアトンカプセル5mg 自 律 神 経 チモプトール 点 眼 液 0.5% 眼 科 用 チモレート 点 眼 液 0.5% 眼 科 用 テオロング 錠 100mg 気 管 支 拡 張 テオドール 錠 100mg 気 管 支 拡 張 テオロング 錠 200mg 気 管 支 拡 張 テオドール 錠 200mg 気 管 支 拡 張 トランサミンカプセル250mg 止 血 トラネキサム 酸 カプセル 250mg トーワ 止 血 ノボリン30R 注 フレックスペ ン その 他 のホルモン ( 抗 ホルモン を 含 む ) ノボラピッド30ミックス 注 フ レックスペン その 他 のホルモン ( 抗 ホルモン を 含 む ) バクトラミン 配 合 顆 粒 その 他 の 化 学 療 法 バクタ 配 合 顆 粒 その 他 の 化 学 療 法 ハルシオン0.125mg 錠 催 眠 鎮 静 抗 不 安 ハルラック 錠 0.125mg 催 眠 鎮 静, 抗 不 安 ハルスローOD 錠 0.2mg その 他 の 泌 尿 生 殖 器 官 及 び 肛 門 用 薬 ハルナールD 錠 0.2mg その 他 の 泌 尿 生 殖 器 官 及 び 肛 門 用 薬 ビオスリー 配 合 錠 止 しゃ 整 腸 ビオフェルミンR 錠 止 しゃ 整 腸 ビオスリー 配 合 錠 止 しゃ 整 腸 ビオフェルミン 錠 止 しゃ 整 腸 ビタノイリンカプセル25 混 合 ビタミン (ビタミ ンA D 混 合 製 を 除 く ) ビタメジン 配 合 カプセルB25 混 合 ビタミン (ビタミ ンA D 混 合 製 を 除 く ) ファムビル 錠 250mg 抗 ウイルス ファロム 錠 200mg 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す ファロム 錠 200mg 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す ファムビル 錠 250mg 抗 ウイルス フルメトロン 点 眼 液 眼 科 用 フルオメソロン 眼 科 用 フルメトロン 点 眼 液 0.1% 眼 科 用 フルオロメトロン0.1% 点 眼 液 T プロスタンディン 軟 膏 % 眼 科 用 その 他 の 外 皮 用 薬 プロトピック 軟 膏 0.1% その 他 の 外 皮 用 薬 プロヘパール 配 合 錠 肝 臓 疾 患 用 プロパジール 錠 50mg 甲 状 腺 副 甲 状 腺 ホルモ ン プロマックD 錠 75 消 化 性 潰 瘍 用 プロテカジン 錠 10 消 化 性 潰 瘍 用 ベザテートSR 錠 200 高 脂 血 症 用 ベザトールSR 錠 200mg 高 脂 血 症 用 ベザトールSR 錠 200mg 高 脂 血 症 用 ベザレックスSR 錠 200 高 脂 血 症 用 ベザフィブラートSR 錠 200mg 日 医 工 高 脂 血 症 用 ベザトールSR 錠 200mg 高 脂 血 症 用 ペルサンチン-Lカプセル 150mg 血 管 拡 張 ペルジピンLAカプセル 20mg 血 圧 降 下 マグミット 錠 制 酸 マグラックス 制 酸 マグミット 錠 330mg 制 酸 マグラックス 錠 330mg 制 酸 マグミット 錠 500mg 制 酸 マグラックス 錠 500mg 制 酸 マグラックス 錠 250mg 制 酸 マグミット 錠 250mg 制 酸 マグラックス 錠 330mg 制 酸 マグミット 錠 330mg 制 酸 マグラックス 錠 330mg 制 酸 マグミット 錠 500mg 制 酸 98

5 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 処 方 された 医 薬 品 主 たる 薬 効 間 違 えた 医 薬 品 主 たる 薬 効 ムコサール-Lカプセル 45mg 去 たん ムコソルバンLカプセル 45mg 去 たん ムコサールドライシロップ1.5 % 去 たん ムコダインDS50% 去 たん ムコスタ 消 化 性 潰 瘍 用 ムコダイン 去 たん ムコソルバン 錠 15mg 去 たん ムコブリン 錠 15mg 去 たん ムコダイン 錠 250mg 去 たん ムコソルバン 去 たん ムコダイン 錠 500mg 去 たん ムコスタ 錠 100mg 消 化 性 潰 瘍 用 ムコダイン 錠 500mg 去 たん ムコソルバン 錠 15mg 去 たん ムコトロン 錠 250mg 去 たん ムコダイン 錠 250mg 去 たん ムコブリン 錠 15mg 去 たん ムコサール 錠 15mg 去 たん メチクール 錠 500μg メチコバール 錠 500μg メトトレキサート 錠 2mg タナベ ビタミンB (ビタミン B1 を 除 く ) ビタミンB (ビタミン B1 を 除 く ) 他 に 分 類 されない 代 謝 性 医 薬 品 メチコバール 錠 500μg メチクール 錠 500μg メトレート 錠 2mg ビタミンB (ビタミン B1 を 除 く ) ビタミンB (ビタミン B1 を 除 く ) 他 に 分 類 されない 代 謝 性 医 薬 品 レスタス 錠 2mg 催 眠 鎮 静, 抗 不 安 レスリン 錠 25 精 神 神 経 用 レボフロキサシン 点 眼 液 0.5 % NP ロキシスロマイシン 錠 150mg タナベ 眼 科 用 主 としてグラム 陽 性 菌 レボカバスチン 塩 酸 塩 点 眼 液 0.025% わかもと ロキソプロフェン 錠 60mg EMEC 眼 科 用 解 熱 鎮 痛 消 炎 以 上 の 通 り 事 例 数 82 件 のうち 2 文 字 のみ 一 致 している 頭 文 字 のパターンは37パターンあり その 中 に 成 分 やブランド 名 銘 柄 等 の 違 いにより 生 じる 医 薬 品 の 組 み 合 わせが70 通 りあった 99

6 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 (2) 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 の 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 組 み 合 わせについて 具 体 的 な 医 薬 品 の 名 称 及 び 主 たる 薬 効 を 整 理 して 以 下 に 示 す なお 漢 方 製 は 株 式 会 社 ツムラが 製 造 販 売 している などのように 販 売 名 が 製 造 販 売 業 者 名 ( ツムラ など)から 始 まっているため 当 然 に 頭 文 字 が 一 致 している このような 組 み 合 わせも 含 めて 示 した 図 表 1-3 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 処 方 された 医 薬 品 主 たる 薬 効 間 違 えた 医 薬 品 主 たる 薬 効 アーチワン 錠 20 血 圧 降 下 アーチスト 錠 20mg 血 圧 降 下 アスパラ-CA 錠 200 カルシウム アスパラカリウム 錠 300mg 無 機 質 製 アダラートL 錠 10mg 血 管 拡 張 アダラートCR 錠 20mg 血 管 拡 張 アタラックス-Pカプセル 25mg アトルバスタチン 錠 5mg DSEP アムロジピンOD 錠 2.5mg JG アムロジピンOD 錠 2.5mg タイヨー アムロジピンOD 錠 2.5mg 明 治 アムロジピンOD 錠 5mg EMEC アムロジピンOD 錠 5mg NS アムロジピンOD 錠 5mg あすか アムロジピンOD 錠 5mg トーワ アムロジピン 錠 2.5mg アメル アムロジピン 錠 5mg EMEC アムロジピン 錠 5mg NP アムロジピン 錠 5mg サン ド 精 神 神 経 用 アタラックス 錠 10mg 精 神 神 経 用 高 脂 血 症 用 アトルバスタチン 錠 5mg EE 高 脂 血 症 用 血 管 拡 張 アムロジンOD 錠 2.5mg 血 管 拡 張 血 管 拡 張 アムロジピンOD 錠 2.5mg サワイ 血 管 拡 張 血 管 拡 張 アムロジンOD 錠 2.5mg 血 管 拡 張 血 管 拡 張 血 管 拡 張 アムロジピン 錠 5mg ケ ミファ アムロジピンOD 錠 5mg 日 医 工 血 管 拡 張 血 管 拡 張 血 管 拡 張 アムロジンOD 錠 5mg 血 管 拡 張 血 管 拡 張 血 管 拡 張 アムロジピンOD 錠 5mg NP アムロジピン 錠 2.5mg TYK 血 管 拡 張 血 管 拡 張 血 管 拡 張 アムロジン 錠 5mg 血 管 拡 張 血 管 拡 張 アムロジピン 錠 5mg サンド 血 管 拡 張 血 管 拡 張 アムロジン 錠 5mg 血 管 拡 張 アムロジンOD 錠 5mg 血 管 拡 張 アムロジピンOD 錠 5mg トーワ アムロジン 錠 2.5mg 血 管 拡 張 アムロジピン 錠 2.5mg ケミ ファ アムロジン 錠 2.5mg 血 管 拡 張 アムロジピン 錠 2.5mg サワ イ 血 管 拡 張 血 管 拡 張 血 管 拡 張 100

7 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 処 方 された 医 薬 品 主 たる 薬 効 間 違 えた 医 薬 品 主 たる 薬 効 アムロジン 錠 5mg 血 管 拡 張 アムロジピン 錠 5mg 日 医 工 血 管 拡 張 アルファロールカプセル0.5 μg ビタミンA 及 びD アルファスリーカプセル0.5 μg ビタミンA 及 びD アルファロールカプセル1 μg ビタミンA 及 びD アルファスリーカプセル1 μg ビタミンA 及 びD アルフロシン 錠 1mg 血 圧 降 下 アルファロールカプセル1 μg ビタミンA 及 びD イソジンガーグル 液 7% 含 嗽 イソジンゲル10% 外 皮 用 殺 菌 消 毒 イソジンガーグル 液 7% 含 嗽 イソジン 液 10% 外 皮 用 殺 菌 消 毒 イソジン 液 10% 外 皮 用 殺 菌 消 毒 イソジンガーグル 液 7% 含 嗽 インタール 点 眼 液 2% 眼 科 用 インタール 点 鼻 液 2% 耳 鼻 科 用 インタール 点 鼻 液 2% 耳 鼻 科 用 インタール 点 眼 液 眼 科 用 エクセミド 散 20% 抗 てんかん エクセグラン 散 20% 抗 てんかん エリスロマイシン 錠 200mg サワイ オイラックスHクリーム オメプラゾール 錠 10mg ア メル 主 としてグラム 陽 性 菌 エリスロシン 錠 200mg 主 としてグラム 陽 性 菌 オイラックスクリーム10% 消 化 性 潰 瘍 用 オメプラール 錠 10 消 化 性 潰 瘍 用 クラシエ 五 苓 散 料 エキス 錠 クラシエ 八 味 地 黄 丸 料 エキ ス 錠 クラシエ 半 夏 厚 朴 湯 エキス クラシエ 半 夏 白 朮 天 麻 湯 エ キス 細 粒 クラシエ 補 中 益 気 湯 エキス 細 粒 クラリシッド 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリシッド ドライシロッ プ10% 小 児 用 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリシッド 錠 200mg 主 としてグラム 陽 性 菌 クラシエ 桃 核 承 気 湯 エキス 細 粒 クラリス 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリスドライシロップ10% 小 児 用 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリス 錠 200 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリシッド 錠 200mg 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリシッド 錠 50mg 小 児 用 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリス 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリス 錠 50 小 児 用 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリス 錠 50 小 児 用 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリシッド 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリスドライシロップ10% 小 児 用 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリシッド ドライシロッ プ10% 小 児 用 主 としてグラム 陽 性 菌 101

8 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 処 方 された 医 薬 品 主 たる 薬 効 間 違 えた 医 薬 品 主 たる 薬 効 クラリスドライシロップ10 % 小 児 用 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリスロマイシンDS 小 児 用 10% タカタ 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリスロマイシンDS 小 児 用 10% タカタ 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリスドライシロップ10 % 小 児 用 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリスロマイシン 錠 200 mg EMEC 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリス 錠 200 主 としてグラム 陽 性 菌 クラリス 錠 200 主 としてグラム 陽 性 菌 グリメピリド 錠 1mg AA グリメピリド 錠 1mg 科 研 クリンダマイシンゲル1 % DK コンドロンデキサ 点 眼 点 耳 点 鼻 液 0.1% ジゴキシン 錠 0.25mg AFP センノサイド 錠 12mg サワ イ 糖 尿 病 用 糖 尿 病 用 化 膿 性 疾 患 用 クラリシッド 錠 200mg 主 としてグラム 陽 性 菌 グリメピリド 錠 3mg サ ワイ グリメピリド 錠 1mg オー ハラ クリンダマイシンゲル1 % タイヨー 糖 尿 病 用 糖 尿 病 用 化 膿 性 疾 患 用 眼 科 用 コンドロン 点 眼 液 眼 科 用 強 心 ジゴキシンKY 錠 0.25 強 心 下 浣 腸 センノシド 錠 12mg タイヨー 下 浣 腸 ゾビラックス 眼 軟 膏 3% 眼 科 用 ゾビラックス 軟 膏 5% 抗 ウイルス ゾビラックス 軟 膏 5% 抗 ウイルス ゾビラックス 眼 軟 膏 3% 眼 科 用 ゾルピデム 酒 石 酸 塩 錠 5 mg DSP 催 眠 鎮 静 抗 不 安 ゾルピデム 酒 石 酸 塩 錠 5 mg DSEP 催 眠 鎮 静 抗 不 安 タケプロンOD 錠 15 消 化 性 潰 瘍 用 タケプロンカプセル15 消 化 性 潰 瘍 用 タリビッド 眼 軟 膏 0.3% 眼 科 用 タリビッド 耳 科 用 液 0.3% 耳 鼻 科 用 タリビッド 耳 科 用 液 0.3% 耳 鼻 科 用 タリビッド 点 眼 液 0.3% 眼 科 用 ツムラ 加 味 帰 脾 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ツムラ 大 黄 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 葛 根 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキ ス 顆 粒 ツムラ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキ ス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 加 芍 薬 大 黄 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 加 芍 薬 湯 エキ ス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 エキス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 加 朮 附 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 エキス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 加 よく 苡 仁 エキス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 加 よく 苡 仁 エキス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 エキス 顆 粒 102

9 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 処 方 された 医 薬 品 主 たる 薬 効 間 違 えた 医 薬 品 主 たる 薬 効 ツムラ 五 苓 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 牛 車 腎 気 丸 エキス 顆 粒 ツムラ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキ ス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキ ス 顆 粒 ツムラ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エ キス 顆 粒 ツムラ 柴 胡 桂 枝 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 柴 朴 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 柴 苓 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 小 柴 胡 湯 加 桔 梗 石 膏 エ キス 顆 粒 ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 葛 根 湯 加 川 きゅう 辛 夷 エキス 顆 粒 ツムラ 麦 門 冬 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 大 黄 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 大 建 中 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 大 建 中 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 牛 車 腎 気 丸 エキス 顆 粒 ツムラ 桃 核 承 気 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 当 帰 四 逆 加 呉 茱 萸 生 姜 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 当 帰 芍 薬 散 エキス 顆 粒 ツムラ 当 帰 芍 薬 散 エキス 顆 粒 ツムラ 当 帰 芍 薬 散 エキス 顆 粒 ツムラ 八 味 地 黄 丸 エキス 顆 粒 ツムラ 麻 杏 よく 甘 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 麻 子 仁 丸 エキス 顆 粒 ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 補 中 益 気 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 桂 枝 加 朮 附 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ツムラ 当 帰 四 逆 加 呉 茱 萸 生 姜 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 牛 車 腎 気 丸 エキス 顆 粒 ツムラ 清 上 防 風 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 六 君 子 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 半 夏 瀉 心 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 抑 肝 散 加 陳 皮 半 夏 エ キス 顆 粒 ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ツムラ 六 味 丸 エキス 顆 粒 ツムラ 六 君 子 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 二 朮 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 茯 苓 飲 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 エキス 顆 粒 ツムラ 茯 苓 飲 エキス 顆 粒 ツムラ 茯 苓 飲 合 半 夏 厚 朴 湯 エキス 顆 粒 103

10 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 処 方 された 医 薬 品 主 たる 薬 効 間 違 えた 医 薬 品 主 たる 薬 効 ドグマチール 錠 100mg 精 神 神 経 用 ドグマチール 錠 50mg 消 化 性 潰 瘍 用 トラネキサム 酸 カプセル250 mg トーワ 止 血 トラネキサム 酸 錠 250mg YD ニトロペン 舌 下 錠 0.3mg 血 管 拡 張 ニトログリセリン 舌 下 錠 0.3 mg NK 止 血 血 管 拡 張 ノイロビタン 配 合 錠 混 合 ビタミン (ビタミ ンA D 混 合 製 を 除 く ) ノイロトロピン 錠 4 単 位 解 熱 鎮 痛 消 炎 ノボリン30R 注 フレックス ペン その 他 のホルモン ( 抗 ホルモン を 含 む ) ノボリンR 注 フレックスペ ン その 他 のホルモン ( 抗 ホルモン を 含 む ) ピオグリタゾン 錠 30mg MEEK 糖 尿 病 用 ピオグリタゾン 錠 15mg FFP 糖 尿 病 用 ビオフェルミン 配 合 散 止 しゃ 整 腸 ビオフェルミンR 散 止 しゃ 整 腸 ヒューマログミックス その 他 のホルモン ( 抗 ホルモン を 含 む ) ヒューマリンN 注 ミリオペ ン その 他 のホルモン ( 抗 ホルモン を 含 む ) ヒルドイドソフト 軟 膏 0.3% 血 液 凝 固 阻 止 ヒルドイドゲル0.3% ファモスタジンD 錠 20mg 消 化 性 潰 瘍 用 ファモチジンD 錠 20mg KOBA 消 化 性 潰 瘍 用 フェロチーム 錠 50 無 機 質 製 フェロミア 錠 50mg 無 機 質 製 フェロミア 錠 50mg 無 機 質 製 フェロチーム 錠 50 無 機 質 製 プラバスタチンNa 塩 錠 10mg タナベ 高 脂 血 症 用 プラバスタチンNa 錠 5 mg アメル 高 脂 血 症 用 プラバスタン 錠 5 高 脂 血 症 用 プラバメイト 錠 5mg 高 脂 血 症 用 プリビナ 点 眼 液 0.5mg/mL 眼 科 用 プリビナ 液 0.05% 耳 鼻 科 用 プレドニゾロン 錠 タケダ 5mg プレドニゾロン 錠 5mg( 旭 化 成 ) プレドニゾロン 錠 5mg トー ワ 副 腎 ホルモン プレドニン 錠 5mg 副 腎 ホルモン 副 腎 ホルモン プレドニン 錠 5mg 副 腎 ホルモン 副 腎 ホルモン プレドニン 錠 5mg 副 腎 ホルモン プレドニン 眼 軟 膏 眼 科 用 プレドニゾロン 軟 膏 0.5% マイラン プレドニン 錠 5mg 副 腎 ホルモン プレドニゾロン 錠 タケダ 5mg プレドニン 錠 5mg 副 腎 ホルモン プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 ) プロトピック 軟 膏 0.03% 小 児 用 フロモックス 錠 100mg 副 腎 ホルモン 副 腎 ホルモン その 他 の 外 皮 用 薬 プロトピック 軟 膏 0.1% その 他 の 外 皮 用 薬 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す フロモックス 小 児 用 細 粒 100 mg 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 す ベタマック 錠 100mg 精 神 神 経 用 ベタマック 錠 50mg 消 化 性 潰 瘍 用 ボグリボースOD 錠 0.3 mg サワイ 糖 尿 病 用 ボグリボースOD 錠 0.3 mg ケミファ 糖 尿 病 用 ポピヨドン 液 10% 外 皮 用 殺 菌 消 毒 ポピヨドンガーグル7% 含 嗽 104

11 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 処 方 された 医 薬 品 主 たる 薬 効 間 違 えた 医 薬 品 主 たる 薬 効 マイスリー 錠 催 眠 鎮 静 抗 不 安 マイスタン 錠 抗 てんかん ムコソレート 錠 15mg 去 たん ムコソルバン 錠 15mg 去 たん メイントーワ 錠 2.5 不 整 脈 用 メインテート 錠 2.5mg 不 整 脈 用 メインハーツ 錠 2.5 不 整 脈 用 メインテート 錠 2.5 不 整 脈 用 メチコバール ビタミンB (ビタミン B1 を 除 く ) メチコバイド 錠 500μg ビタミンB (ビタミン B1 を 除 く ) メチコバール 錠 500μg ビタミンB (ビタミン B1 を 除 く ) メチコバイド 錠 500μg ビタミンB (ビタミン B1 を 除 く ) モーラステープ20mg モーラステープL40mg ユベラNカプセル100mg その 他 の 循 環 器 官 用 薬 ユベラ 錠 50mg ビタミンE ユベラ 錠 50mg ビタミンE ユベラNソフトカプセル200 mg ラタノプロスト 点 眼 液 0.005% ニッテン 眼 科 用 ラタノプロスト 点 眼 液 0.005% 科 研 その 他 の 循 環 器 官 用 薬 眼 科 用 ラックビー 微 粒 N 止 しゃ 整 腸 ラックビーR 散 止 しゃ 整 腸 リボスチン 点 眼 液 0.025% 眼 科 用 リボスチン 点 鼻 液 0.025mg 112 噴 霧 用 リボスチン 点 鼻 液 0.025mg 112 噴 霧 用 リンデロン-VG リンデロン-VGクリーム 0.12% リンデロン-VGローショ ン リンデロン-VG 軟 膏 0.12 % リンデロン-V 軟 膏 0.12% 耳 鼻 科 用 耳 鼻 科 用 リボスチン 点 眼 液 0.025% 眼 科 用 レバミピド 錠 100mg NS 消 化 性 潰 瘍 用 レボフロキサシン 点 眼 液 0.5% FFP 眼 科 用 リンデロン-V リンデロン-Vクリーム 0.12% リンデロン-Vローション リンデロン-V 軟 膏 0.12% リンデロン-VG 軟 膏 0.12 % レバミピド 錠 100mg NP 消 化 性 潰 瘍 用 レボフロキサシン 点 眼 液 0.5% 科 研 ロキソニン 錠 60mg 解 熱 鎮 痛 消 炎 ロキソプロフェンナトリウム 錠 60mg タイヨー 眼 科 用 解 熱 鎮 痛 消 炎 ロキソプロフェンナトリ ウム 錠 60mg タイヨー 解 熱 鎮 痛 消 炎 ロキソプロフェン 錠 60mg EMEC 解 熱 鎮 痛 消 炎 ロキソプロフェン 錠 60mg EMEC 解 熱 鎮 痛 消 炎 ロキソプロフェンナトリ ウム 錠 60mg CH 解 熱 鎮 痛 消 炎 ロキソマリン 錠 60mg 解 熱 鎮 痛 消 炎 ロキソニン 錠 60mg 解 熱 鎮 痛 消 炎 亜 鉛 華 軟 膏 シオエ 亜 鉛 華 (10%) 単 軟 膏 シオエ 亜 鉛 華 軟 膏 ハチ 亜 鉛 華 軟 膏 ニッコー 白 色 ワセリン*(シオエ) 軟 膏 基 白 色 ワセリン ケンエー 軟 膏 基 105

12 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 以 上 事 例 数 177 件 のうち 3 文 字 以 上 一 致 している 頭 文 字 のパターンは59パターンあり その 中 に 成 分 やブランド 名 銘 柄 等 の 違 いにより 生 じる 医 薬 品 の 組 み 合 わせが142 通 りあった なお 3 文 字 以 上 が 一 致 している 場 合 のパターン 数 は 一 致 する 文 字 数 を 多 くしてそれを 条 件 に すると 一 致 するパターン 数 が 増 える このようにパターン 数 が 変 化 するため 本 分 析 では 3 文 字 以 上 一 致 の 場 合 は 一 致 する 最 小 の 文 字 数 を 条 件 として 集 計 した つまり パターン 数 が 出 来 る だけ 少 なくなる 条 件 で 集 計 した 例 えば アムロジピン 同 士 の 組 み 合 わせは6 文 字 が 一 致 し アムロジン と アムロジピン の 組 み 合 わせは4 文 字 が 一 致 しているので それらを 異 なるパ ターンとして 整 理 する 考 え 方 もあるが 先 述 した 条 件 に 従 って それらの 組 み 合 わせはいずれも アムロジ の4 文 字 が 一 致 している 同 じパターンとして 整 理 し 集 計 した (3) 医 薬 品 の 名 称 のパターン 組 み 合 わせの 数 及 び 薬 効 等 (1) 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 及 び (2) 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 で 掲 載 した 医 薬 品 の 組 み 合 わせについて 多 く 見 ら れた 名 称 のパターンや 組 み 合 わせの 数 薬 効 などを 集 計 分 析 した (ⅰ) 販 売 名 の 頭 文 字 が2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 の 名 称 のパターン 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 の 組 み 合 わせの 数 および 内 容 図 表 1-4 頭 文 字 2 文 字 販 売 名 の 頭 文 字 が2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 の 名 称 のパターン 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 の 組 み 合 わせの 数 および 内 容 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 数 ムコ 9 内 組 み 合 わせは 様 々であるが ムコスタ と ムコダイン が 2 通 り ムコソルバン と ムコダイン が2 通 り などが あった 9 通 りの 中 には ムコダイン が 入 が6 通 り ムコソ ルバン が 入 が4 通 り ムコサール が 入 が3 通 りあった 9 通 りのうち2 通 りは 薬 効 の 異 なる 組 み 合 わせであった 具 体 的 には ムコスタ と ムコダイン であった ムコスタ は 消 化 性 潰 瘍 用 であり ムコダイン は 去 たん であっ た 容 マグ 6 アレ 4 全 て マグミット と マグラックス の 組 み 合 わせであった 主 たる 薬 効 は 全 て 制 酸 であり 成 分 名 は 全 て 酸 化 マグ ネシウム であった 4 通 りのうち3 通 りは アレグラ と アレロック の 組 み 合 わせであった その 他 に アレジオン と アレロック の 間 違 いがあった 主 たる 薬 効 は 全 て その 他 のアレルギー 用 薬 であった 106

13 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 頭 文 字 2 文 字 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 数 内 容 ガス 4 組 み 合 わせは 様 々であるが ガスター と ガスポート が 2 通 り などがあった 4 通 りのうち1 通 りは 薬 効 の 異 なる 組 み 合 わせであった 具 体 的 には ガスモチン と ガスコン の 間 違 いであり ガス モチン は その 他 の 消 化 管 器 官 用 薬 であり ガスコン は 止 しゃ 整 腸 であった 3 通 りのうち2 通 りは セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 と セ フジトレンピボキシル の 組 み 合 わせであった その 他 に セ セフ 3 フカペンピボキシル 塩 酸 塩 と セフジニル の 間 違 いがあっ た 主 たる 薬 効 は 全 て 主 としてグラム 陽 性 陰 性 菌 に 作 用 するも の であった 全 て 異 なる 組 み 合 わせであった 3 通 りのうち1 通 りは 薬 効 の 異 なる 組 み 合 わせであった 具 体 プロ 3 的 には プロヘパール と プロパジール の 間 違 いであり プロヘパール は 肝 臓 疾 患 用 であり プロパジール は 甲 状 腺 副 甲 状 腺 ホルモン であった 全 てSR 錠 ( 徐 放 錠 )の 事 例 であり 販 売 名 の 末 尾 付 近 に ベザ 3 SR 錠 が 含 まれている 主 たる 薬 効 は 全 て 高 脂 血 症 用 であり 成 分 名 は 全 て ベ ザフィブラート であった 平 成 23 年 年 報 で 取 り 上 げた 報 告 件 数 が 多 かった 頭 文 字 のパターン 及 び 医 薬 品 の 組 み 合 わせ の 数 は ムコ(8 通 り) アロ(4 通 り) ガス(4 通 り) ベザ(4 通 り) マグ(4 通 り) であった これらのうち 本 分 析 においても 引 き 続 報 告 件 数 が 多 かったものは ムコ(9 通 り) マグ (6 通 り) ガス(4 通 り) ベザ(3 通 り) であった ムコ は 平 成 22 年 23 年 年 報 に おいても 本 分 析 においても 最 も 組 み 合 わせの 数 が 多 かった 107

14 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 (ⅱ) 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 名 称 のパターン 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 の 組 み 合 わせの 数 および 内 容 図 表 1-5 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 名 称 のパターン 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 の 組 み 合 わせの 数 および 内 容 頭 文 字 3 文 字 以 上 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 数 内 容 アムロジ 15 クラリ 11 プレドニ 6 リンデロン-V 5 ロキソ 4 イソジン 3 15 通 りのうち9 通 りは アムロジピン と アムロジン の 組 み 合 わせであった その 他 に アムロジピン と アムロジピ ン の 間 違 いがあった 15 通 りのうち8 通 りはOD 錠 ( 口 腔 内 崩 壊 錠 )を 含 む 事 例 であっ た そのうち7 通 りはOD 錠 同 士 の 間 違 いであった 残 り1 例 は 通 常 の 錠 とOD 錠 を 間 違 えた 事 例 であった 主 たる 薬 効 は 全 て 血 管 拡 張 であった 成 分 名 は 全 て アムロジピンベシル 酸 塩 であった 11 通 りのうち8 通 りは クラリシッド と クラリス の 組 み 合 わせであった その 他 に クラリス と クラリスロマイシ ン の 間 違 いがあった また 形 が ドライシロップ である 組 み 合 わせは4 通 りあっ た 6 通 りは 全 て プレドニゾロン と プレドニン の 組 み 合 わ せであった 6 通 りのうち5 通 りは 副 腎 ホルモン の 医 薬 品 の 組 み 合 わ せであった 6 通 りのうち1 通 りは 薬 効 の 異 なる 組 み 合 わせであった 具 体 的 には プレドニン 眼 軟 膏 と プレドニゾロン 軟 膏 の 間 違 いであり プレドニン 眼 軟 膏 は 眼 科 用 であり プ レドニゾロン 軟 膏 は であった 5 通 りは 全 て リンデロン-VG と リンデロン-V の 組 み 合 わせであった 5 通 りのうち2 通 りは 軟 膏 の 事 例 であった 主 たる 薬 効 は 全 て であり 成 分 名 は リンデロン-VG は ベタメタゾン 吉 草 酸 エステル ゲンタマイシン 硫 酸 塩 であり リンデロン-V は ベタメ タゾン 吉 草 酸 エステル であった 4 通 りのうち2 通 りは ロキソニン と ロキソプロフェンナ トリウム ロキソマニン の 組 み 合 わせであった 4 通 りのうち2 通 りは ロキソプロフェン 錠 と ロキソプロ フェンナトリウム 錠 を 間 違 えた 事 例 であった 主 たる 薬 効 は 全 て 解 熱 消 炎 鎮 痛 であった 主 成 分 名 は 全 て ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 であった 3 通 りのうち2 通 りは イソジンガーグル 液 と イソジン 液 の 組 み 合 わせであった その 他 に イソジンガーグル 液 と イソジンゲル の 間 違 いがあった 全 て 薬 効 の 異 なる 組 み 合 わせであった 具 体 的 には イソジ ンガーグル 液 は 含 嗽 であり イソジンゲル イソ ジン 液 は 外 皮 用 殺 菌 消 毒 であった 108

15 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 平 成 23 年 年 報 で 取 り 上 げた 報 告 件 数 が 多 かった 頭 文 字 のパターンは アムロジ(17 通 り) クラリ(9 通 り) ビオフェルミン(5 通 り) ファモチジン(5 通 り) ロキソ(5 通 り) であった これらのうち 本 分 析 においても 引 き 続 き 報 告 が 多 かったものは アムロジ(15 通 り) ク ラリ(11 通 り) であった アムロジ は 平 成 22 年 23 年 年 報 においても 本 分 析 において も 最 も 組 み 合 わせの 数 が 多 かった (4) 医 薬 品 の 組 み 合 わせにおける 薬 効 の 相 違 と 医 薬 品 の 交 付 の 有 無 名 称 類 似 に 関 する 事 例 のうち の 事 例 40 件 を 除 いた219 件 について 医 薬 品 の 組 み 合 わ せの 間 で 薬 効 が 同 じもの 薬 効 が 異 な 及 び 患 者 に 対 する 医 薬 品 の 交 付 の 有 無 を 表 す 実 施 の 有 無 を 集 計 分 析 した 図 表 1-6 薬 効 の 相 違 と 実 施 の 有 無 ( 単 位 : 件 ) 薬 効 の 相 違 実 施 の 有 無 実 施 あり 実 施 なし 合 計 薬 効 が 同 じもの (68.5%) 薬 効 が 異 な (31.5%) 合 計 (100%) 名 称 類 似 に 関 する 事 例 のうち 薬 効 が 異 なる 組 み 合 わせの 事 例 が219 件 中 69 件 (31.5%)あった このうち 実 際 に 患 者 に 医 薬 品 を 交 付 したことを 示 す 実 施 あり を 選 択 していたものが15 件 あっ た (5) 薬 効 の 異 なる 医 薬 品 を 交 付 した 主 な 事 例 (4) 医 薬 品 の 組 み 合 わせにおける 薬 効 の 相 違 と 医 薬 品 の 交 付 の 有 無 で 指 摘 した 患 者 に 医 薬 品 を 交 付 した15 件 のうち 主 な 事 例 を 以 下 に 示 す 販 売 名 ( 薬 効 ) 事 例 の 内 容 等 事 例 1 処 方 された 医 薬 品 ゾビラックス 眼 軟 膏 3% (その 他 の 眼 科 用 ) 間 違 えた 医 薬 品 ゾビラックス 軟 膏 5% ( 抗 ウイルス ) ( 事 例 の 内 容 ) ゾビラックス 眼 軟 膏 3%を 渡 すところ ゾビラックス 軟 膏 5%を 渡 し てしまった ( 背 景 要 因 ) 調 者 鑑 査 者 が 不 慣 れな 職 員 だったので 規 格 違 いに 気 が 付 かなかっ た ( 改 善 策 ) 規 格 違 いのあには 調 棚 に 分 りやすく 印 をつける 109

16 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 事 例 2 販 売 名 ( 薬 効 ) 事 例 の 内 容 等 処 方 された 医 薬 品 ペルサンチン-Lカプセル 150mg ( 冠 血 管 拡 張 ) ( 事 例 の 内 容 ) ペルサンチン Lカプセル150mg 処 方 の 所 間 違 ってペルジピンLA カプセル20mgを 投 薬 した ご 本 人 が 気 付 き 電 話 を 受 けた 謝 罪 し 交 換 した 服 用 前 の 交 換 で 健 康 被 害 はなかった 服 用 時 間 が 少 し 遅 れる 事 態 となった 間 違 えた 医 薬 品 ペルジピンLAカプセル20mg (その 他 の 血 圧 降 下 ) ( 背 景 要 因 ) 処 方 薬 に 不 足 している 薬 が1 品 目 あり その 手 配 に 気 を 取 られ 鑑 査 がおろそかになっていた ( 改 善 策 ) 薬 のピッキング 時 ピッキングした 薬 をカゴに 入 れる 時 に 再 度 処 方 せんと 照 らし 合 わせる 薬 の 保 管 場 所 を 離 して 管 理 する 薬 品 名 を 規 格 の 最 後 までキチンと 読 み 込 んで 鑑 査 する 上 記 を 徹 底 する 事 例 3 処 方 された 医 薬 品 ユベラ 錠 50mg (ビタミンE ) ( 事 例 の 内 容 ) ユベラNソフトカプセル200mgとユベラ 錠 50mgと 取 り 違 えて 調 し た ( 背 景 要 因 ) 間 違 えた 医 薬 品 ユベラNソフトカプセル 200mg 忙 しくてダブルチェックを 怠 ってしまった ( 改 善 策 ) ダブルチェックを 徹 底 する カセットに 規 格 違 いの 表 示 を 付 ける (その 他 の 循 環 器 官 用 薬 ) 事 例 4 処 方 された 医 薬 品 ノイロビタン 配 合 錠 (その 他 の 混 合 ビタミン ( 事 例 の 内 容 ) 正 :ノイロビタン 配 合 錠 誤 :ノイロトロピン 錠 4 単 位 2T 2 (28)MA (ビタミンA D 混 合 製 ( 背 景 要 因 ) を 除 く )) 在 庫 を 置 いてある 場 所 が 違 い 注 意 喚 起 表 示 もなかった 薬 情 が 不 要 の 方 のため 薬 情 を 出 しておらず 写 真 との 照 合 が 出 来 なかっ 間 違 えた 医 薬 品 ノイロトロピン 錠 4 単 位 (その 他 の 解 熱 鎮 痛 消 炎 ) た いつもお 急 ぎの 方 なので 患 者 と 一 緒 に 確 認 していなかった ノイロビタンが 在 庫 されている 事 を 知 らなかった 薬 局 長 が2 日 間 おらず 気 持 ちが 動 揺 していた ( 改 善 策 ) 鑑 査 手 順 を 見 直 し 手 順 表 を 作 成 した 名 前 が 似 ている 薬 のリスト を 作 成 した 両 リストを 鑑 査 台 から 見 えるところに 貼 った 薬 情 が 不 要 な 人 でも 必 ず 薬 情 を 出 すように 変 更 する ノイロビタンの 在 庫 をノイロトロピンと 同 じ 棚 にした ノイロトロピ ンには 注 意 喚 起 のラベルを 付 けた 予 製 を 作 成 する 薬 歴 のポップアップにノイロビタンとノイロトロピンを 間 違 えない 旨 を 記 入 する 110

17 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 (6) 薬 効 の 異 なる 医 薬 品 を 交 付 しなかった 理 由 と 主 な 事 例 患 者 に 医 薬 品 を 交 付 しなかったことを 示 す 実 施 なし が 選 択 されていた 事 例 の 内 容 や 背 景 要 因 の 項 目 には 患 者 に 医 薬 品 を 交 付 する 前 に 間 違 いに 気 づいた 理 由 が 記 載 されている 事 例 があり それを 分 析 することは 名 称 類 似 に 関 する 医 療 事 故 を 防 止 するために 有 用 な 情 報 であると 考 えられ る そこで 対 象 となる54 件 について 誤 りを 発 見 した 理 由 を 分 析 した その 結 果 実 際 には 事 例 の 内 容 や 背 景 要 因 の 項 目 に 誤 りを 発 見 した 理 由 が 記 載 されていない 事 例 が 多 かったが 記 載 されていた 少 数 の 事 例 から 理 由 をまとめると 鑑 査 で 間 違 いを 発 見 した と 記 載 されていた 事 例 が 多 かった 他 には 他 の 薬 師 が 間 違 いを 発 見 した 事 例 交 付 時 に 薬 師 が 間 違 いを 発 見 した 事 例 調 補 助 を 行 っていた 登 録 販 売 者 が 間 違 いを 発 見 した 事 例 などがあった 上 記 のうち 医 薬 品 を 交 付 しなかった 理 由 が 記 載 されていた 主 な 事 例 を 以 下 に 示 す 事 例 1 販 売 名 ( 薬 効 ) 事 例 の 内 容 等 処 方 された 医 薬 品 ロキシスロマイシン 錠 150mg タナベ (その 他 の 主 としてグラム 陽 性 菌 マイコプラズマに 作 用 す) 間 違 えた 医 薬 品 ロキソプロフェン 錠 60mg EMEC (その 他 の 解 熱 鎮 痛 消 炎 ) 事 例 2 処 方 された 医 薬 品 インタール 点 眼 液 2% (その 他 の 眼 科 用 ) 間 違 えた 医 薬 品 インタール 点 鼻 液 2% (その 他 の 耳 鼻 科 用 ) 事 例 3 処 方 された 医 薬 品 アスパラ-CA 錠 200 ( 有 機 酸 カルシウム 製 ( 乳 酸 グリセロリン 酸 グル コン 酸 カルシウム 製 を 除 く ); 果 糖 リン 酸 カルシウ ム 等 ) 間 違 えた 医 薬 品 アスパラカリウム 錠 300mg (その 他 の 無 機 質 製 ) ( 事 例 の 内 容 ) ロキシスロマイシン 錠 150mgを 調 するところを ロキソプロフェン 錠 60mgを 調 した ( 背 景 要 因 ) 薬 品 名 の 頭 2 文 字 の ロキ を 見 て ロキソプロフェン 錠 と 勘 違 いして 調 し 別 の 薬 師 が 鑑 査 の 際 に 気 がついた ( 改 善 策 ) 処 方 せんの 処 方 内 容 と 薬 品 名 をよく 確 認 し 調 をする ( 事 例 の 内 容 ) インタール 点 眼 液 2%を 間 違 えてインタール 点 鼻 薬 2%を 取 っていた のを 調 の 途 中 で 他 の 薬 師 が 気 付 いた ( 背 景 要 因 ) インタール 点 眼 液 2%の 他 に 点 鼻 薬 が 処 方 されていたので インター ルも 点 鼻 薬 だと 思 い 込 んでしまった ( 改 善 策 ) 処 方 せんに 記 載 された 薬 品 名 は 最 後 まで 読 む 事 を 怠 らない 様 にする ( 事 例 の 内 容 ) 一 包 化 指 示 の 処 方 せんを 持 った 患 者 が 来 局 処 方 された12 種 類 の 薬 の 中 にアスパラ-CA 錠 200が 含 まれていた しかし 間 違 えてアスパラカリ ウム300mgをだした 鑑 査 する 者 も 気 がつかず そのまま 一 包 化 に 進 ん だ 一 ヶ 月 前 と 同 じ 内 容 だったため 一 包 化 と 登 録 販 売 者 に 伝 え 分 包 機 に 手 作 業 で 一 包 化 していた その 時 に 先 月 の 内 容 を 覚 えていた 登 録 販 売 者 が 薬 が 違 うことに 気 がついて 確 認 したため 間 違 いに 気 がついた ( 背 景 要 因 ) 多 忙 な 時 間 にたくさんの 薬 が 処 方 され かつ 一 包 化 指 示 があったため 注 意 力 が 低 下 していた またアスパラCA 錠 200とアスパラカリウム300 mgは 名 称 も 似 ているため 見 間 違 いやすい 薬 だった ( 改 善 策 ) 記 載 なし 111

18 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 (7) 再 び 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 名 称 類 似 に 関 する 事 例 において 報 告 された 処 方 された 医 薬 品 と 間 違 えた 医 薬 品 の 組 み 合 わせの うち 平 成 23 年 に 報 告 され 再 び 本 年 も 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせは 以 下 の 通 りである 特 に 平 成 21~24 年 のいずれも 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせについては 備 考 欄 に 丸 印 を 付 した なお 図 表 中 の 薬 効 とは その 医 薬 品 の 個 別 医 薬 品 コードの 先 頭 4 桁 に 対 応 する 医 薬 品 分 類 をいう また は いずれも 個 別 医 薬 品 コードの 先 頭 4 桁 が 5200 であるが 実 際 には 漢 方 薬 はそれぞれ 主 な 効 能 効 果 が 異 なるため その 他 として 分 類 した 図 表 1-7 再 び 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 薬 効 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 件 数 同 じ 2 文 字 のみ 一 致 (22 件 ) 備 考 ( 平 成 21~24 年 のいずれ も 報 告 された 組 み 合 わせ) マグミット 錠 330mg マグラックス 錠 330mg 6 オパプロスモン 錠 5μg オパルモン 錠 5μg 5 メチコバール 錠 500μg メチクール 錠 500μg 4 アイトロール 錠 20mg アイロクール 錠 20 1 ビオスリー 配 合 錠 ビオフェルミン 錠 1 ベザテートSR 錠 200 ベザトールSR 錠 200mg 1 マグミット 錠 250mg マグラックス 錠 250mg 1 ガスモチン 錠 5mg ガスコン 錠 40mg 1 異 なる 同 じ ムコダインDS50% ムコサールドライシロップ1.5% 1 ムコダイン ムコスタ 1 3 文 字 以 上 一 致 (47 件 ) クラリスドライシロップ10% 小 児 用 クラリシッド ドライシロップ10% 小 児 用 3 クラリスドライシロップ10% 小 児 用 クラリスロマイシンDS 小 児 用 10% タカ タ クラリス 錠 200 クラリシッド 錠 200mg 2 オイラックスHクリーム オイラックスクリーム10% 2 フェロチーム 錠 50 フェロミア 錠 50mg 2 アムロジンOD 錠 5mg アムロジピンOD 錠 5mg トーワ 1 アムロジン 錠 2.5mg アムロジピン 錠 2.5mg ケミファ 1 クラリス 錠 50 小 児 用 クラリシッド 錠 50mg 小 児 用 1 ニトロペン 舌 下 錠 0.3mg ニトログリセリン 舌 下 錠 0.3mg NK 1 ビオフェルミン 配 合 散 ビオフェルミンR 散 1 ロキソマリン 錠 60mg ロキソニン 錠 60mg

19 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 効 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 件 数 リンデロン-VG 軟 膏 0.12% リンデロン-V 軟 膏 0.12% 13 リボスチン 点 眼 液 0.025% リボスチン 点 鼻 液 0.025mg112 噴 霧 用 3 備 考 ( 平 成 21~24 年 のいずれ も 報 告 された 組 み 合 わせ) 異 なる インタール 点 眼 液 2% インタール 点 鼻 液 2% 2 マイスリー 錠 マイスタン 錠 2 タリビッド 耳 科 用 液 0.3% タリビッド 点 眼 液 0.3% 1 ドグマチール 錠 100mg ドグマチール 錠 50mg 1 その 他 ツムラ 当 帰 芍 薬 散 エキス 顆 粒 ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 3 ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 麦 門 冬 湯 エキス 顆 粒 2 ツムラ 加 味 帰 脾 湯 エキス 顆 粒 ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 1 ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ツムラ 加 味 逍 遙 散 エキス 顆 粒 1 ツムラ 抑 肝 散 エキス 顆 粒 ツムラ 抑 肝 散 加 陳 皮 半 夏 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 平 成 23 年 に 引 き 続 き 平 成 24 年 も 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせは32 通 り 69 件 あった そのうち 薬 効 が 同 じ 組 み 合 わせは18 通 り 36 件 であり 薬 効 が 異 なる 組 み 合 わせは9 通 り 25 件 であった また 平 成 21~24 年 のいずれも 報 告 された 組 み 合 わせは 漢 方 薬 を 除 き 3 通 りあり マグミッ ト 錠 330mgとマグラックス 錠 330mg ベザテートSR 錠 200とベザトールSR 錠 200mg クラリ ス 錠 200とクラリシッド 錠 200mg であった 平 成 23 年 に 引 き 続 き 本 年 も 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせについて 薬 効 が 同 じ 組 み 合 わせの 内 訳 を 見 ると マグミット 錠 330mg と マグラックス 錠 330mg の 組 み 合 わせが6 件 あり 特 に 多 かった また クラリ から 始 まる 医 薬 品 は クラリシッド クラリス から 始 まる 医 薬 品 との 組 み 合 わせを 集 計 すると8 件 であった 薬 効 が 異 なる 組 み 合 わせの 内 訳 を 見 ると 9 通 りの 組 み 合 わせがあった このうち リンデロ ン-VG 軟 膏 0.12% と リンデロン-V 軟 膏 0.12% の 組 み 合 わせが13 件 あり 特 に 多 かった また マイスリー 錠 と マイスタン 錠 の2 件 ドグマチール 錠 100mg と ドグマチール 錠 50mg の1 件 のように ハイリスク 薬 に 該 当 する 医 薬 品 を 含 む 組 み 合 わせがあった 1 薬 効 が 異 なる 医 薬 品 の 組 み 合 わせについて 具 体 的 な 薬 効 の 相 違 を 整 理 し 以 下 に 示 す 図 表 1-8 再 び 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせのうち 薬 効 が 異 な 医 薬 品 の 組 み 合 わせ( 販 売 名 及 びその 主 たる 薬 効 薬 効 ) ガスモチン 錠 5mg 薬 効 その 他 の 消 化 器 官 用 薬 他 に 分 類 されない 消 化 器 官 用 薬 ムコダインDS50% 薬 効 去 たん システイン 系 製 ガスコン 錠 40mg 薬 効 止 しゃ 整 腸 ジメチコン 製 ムコサールドライシロップ1.5% 薬 効 去 たん その 他 の 去 たん 113

20 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 医 薬 品 の 組 み 合 わせ( 販 売 名 及 びその 主 たる 薬 効 薬 効 ) ムコダイン 薬 効 去 たん システイン 系 製 リンデロン-VG 軟 膏 0.12% 薬 効 鎮 痛, 鎮 痒, 収 斂, 消 炎 抗 生 物 質 及 び 副 腎 皮 質 ホルモン 混 合 製 リボスチン 点 眼 液 0.025% 薬 効 眼 科 用 その 他 の 眼 科 用 インタール 点 眼 液 2% 薬 効 眼 科 用 その 他 の 眼 科 用 マイスリー 錠 薬 効 催 眠 鎮 静 抗 不 安 その 他 の 催 眠 鎮 静, 抗 不 安 ムコスタ 薬 効 消 化 性 潰 瘍 用 その 他 の 消 化 性 潰 瘍 用 リンデロン-V 軟 膏 0.12% 薬 効 鎮 痛, 鎮 痒, 収 斂, 消 炎 副 腎 皮 質 ホルモン 製 リボスチン 点 鼻 液 0.025mg112 噴 霧 用 薬 効 耳 鼻 科 用 その 他 の 耳 鼻 科 用 インタール 点 鼻 液 2% 薬 効 耳 鼻 科 用 その 他 の 耳 鼻 科 用 マイスタン 錠 薬 効 抗 てんかん その 他 の 抗 てんかん タリビッド 耳 科 用 液 0.3% タリビッド 点 眼 液 0.3% 薬 効 耳 鼻 科 用 その 他 の 耳 鼻 科 用 薬 効 眼 科 用 その 他 の 眼 科 用 ドグマチール 錠 100mg ドグマチール 錠 50mg 薬 効 精 神 神 経 用 その 他 の 精 神 神 経 用 薬 効 消 化 性 潰 瘍 用 その 他 の 消 化 性 潰 瘍 用 これらをみると 内 服 薬 の 組 み 合 わせが5 通 り 外 用 薬 の 組 み 合 わせが4 通 りであった 外 用 薬 について ブランド 名 が 同 じであっても 点 眼 薬 と 点 耳 薬 がある 医 薬 品 具 体 的 には 薬 効 が 眼 科 用 その 他 の 眼 科 用 と 耳 鼻 科 用 その 他 の 耳 鼻 科 用 の 間 違 いの 組 み 合 わ せが3 通 りあった 3) 薬 局 から 報 告 された 主 な 改 善 策 (1) 処 方 せんの 受 付 (ⅰ) 薬 服 用 歴 ( 薬 歴 )の 確 認 薬 歴 を 確 認 後 に 調 鑑 査 を 行 う 先 取 りはしない (ⅱ) 後 発 医 薬 品 への 変 更 の 有 無 を 確 認 汎 用 後 発 医 薬 品 については 先 発 品 希 望 の 患 者 の 薬 歴 に 先 発 希 望 と 記 載 する 処 方 せんへ 鉛 筆 で 後 発 品 名 を 記 載 している その 際 メーカー 名 を 記 載 する 旨 注 意 喚 起 する 薬 歴 または 患 者 に 確 認 した 後 に 調 する 面 処 方 の 時 は 薬 品 名 に 注 意 し 薬 歴 申 送 りには 門 前 とは 同 成 分 でも 異 なる 品 名 である 旨 を 記 入 しておく 病 院 ごとに 同 成 分 処 方 がある 場 合 は 先 発 後 発 メーカー 等 をご 本 人 に 確 認 し 統 一 しておく 処 方 せんの 規 格 形 を 確 認 する アムロジピンOD の 採 用 をやめ OD に 統 一 した 114

21 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 (2) 入 力 間 違 いの 防 止 (ⅰ) 入 力 の 確 認 漢 方 は 特 に 含 まれる 成 分 によって 似 た 名 称 が 存 在 するため 処 方 入 力 の 段 階 で 処 方 せんと 自 分 の 入 力 したものを 再 度 確 認 する 確 認 が 大 事 であるため どんなものでも 入 力 後 の 確 認 を 怠 らない (ⅱ)その 他 大 量 処 方 は 特 に 慎 重 に 声 出 し 指 さし 確 認 を 徹 底 する 曖 昧 な 表 記 で 自 身 で 判 断 が 難 しいと 思 う 処 方 せんについては 第 三 者 に 確 認 をしてもらうよう にする 入 力 前 に 一 通 り 処 方 内 容 を 読 む 3 文 字 で 検 索 する (3) 調 (ⅰ) 処 方 せんの 確 認 広 域 から 処 方 を 受 けているため 見 慣 れない 処 方 の 時 には 規 格 メーカーの 確 認 を 強 化 する 調 をする 前 にしっかりと 処 方 せんを 確 認 する 用 途 が 多 種 ある 薬 名 は 眼 軟 膏 耳 科 点 眼 など 最 後 まで 読 み 取 り 選 択 を 誤 らない (ⅱ) 薬 取 り 揃 え 一 日 量 を 確 認 して 調 する 類 似 名 称 がある 際 の 調 は 再 確 認 してから 投 薬 カゴに 入 れるように 徹 底 する 薬 を 取 ったときにも 確 認 を 行 う ながら 調 を 行 わないよう 徹 底 する 手 順 書 通 り 手 元 に 処 方 せんを 置 いた 状 態 で 調 する バーコードピッキングシステムの 使 用 を 徹 底 し エラー 表 示 が 出 た 場 合 には 原 因 を 必 ず 追 究 する 1 一 包 化 調 ( 一 包 化 )する 前 に 鑑 査 を 行 って それから 錠 のばらし 等 を 行 うようにする 自 動 分 包 調 中 は 中 断 しないように 集 中 して 行 う 中 断 したときは 調 メモで 改 めてよく 確 認 してから 再 開 する 2 漢 方 薬 袋 に 漢 方 薬 の 番 号 が 表 示 されるよう 設 定 する 漢 方 の 番 号 と 名 前 を 確 認 する 薬 歴 に 出 した 漢 方 の 番 号 も 記 載 する 漢 方 薬 は 番 号 に 気 を 取 られがちだが 薬 品 名 の 確 認 を 必 ず 行 う 115

22 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 (ⅲ) 自 己 鑑 査 自 身 によるダブルチェックを 徹 底 する (4) 鑑 査 方 法 鑑 査 台 に 置 いてある 手 順 表 に 実 物 の 鑑 査 時 全 部 が 同 じものである 事 の 確 認 を 追 記 する 1ヒートずつきちんと 確 認 を 行 う 薬 情 報 提 供 文 書 の 写 真 と 調 医 薬 品 を 見 比 べ 視 覚 的 に 最 終 確 認 を 行 う 薬 袋 なし 希 望 の 患 者 は 特 に 鑑 査 時 にしっかりと 調 録 薬 歴 を 確 かめる 調 した 者 以 外 のものが 再 度 確 認 する (ⅰ) 後 発 医 薬 品 中 間 最 終 鑑 査 時 の 先 発 品 / 後 発 品 確 認 を 徹 底 する メーカー 名 まで 含 む 薬 名 の 声 出 し 指 差 し 確 認 を 徹 底 する メーカー 名 の 部 分 にチェックをつけて 確 認 する (ⅱ) 一 包 化 調 ( 一 包 化 )する 前 に 鑑 査 を 行 い その 後 錠 のばらし 等 を 行 うようにする (5) 交 付 患 者 様 と 薬 名 メーカー 名 まで 確 認 する それまでの 会 話 を 一 度 切 り 上 げ ご 確 認 ください と 伝 えた 後 に 交 付 作 業 に 入 る 鑑 査 はもちろん 交 付 時 にも 処 方 せんと 薬 を 確 認 することを 徹 底 する (6) 調 室 の 環 境 (ⅰ) 表 示 等 による 注 意 喚 起 注 意 喚 起 の 表 示 が 小 さすぎたため 本 当 にメインテート?メインハーツでは? と 記 載 した 透 明 のシートをのれん 状 にたらした 薬 歴 のポップアップに ノイロビタンとノイロトロピンを 間 違 えない 旨 を 記 入 した 医 薬 品 の 箱 の 語 尾 にマーカーで 線 を 引 き 手 に 取 った 時 に 注 意 喚 起 出 来 るようにする オメ プラール はオメプラゾンやオメプラゾールなど 似 た 名 前 が 多 いので 最 初 の 文 字 だけを 見 て 判 断 しないように 注 意 する 本 当 に 合 っているかどうかの 確 認 をするようメモを 貼 り ワンクッションしてからでないと 取 り 出 せないようにした (ⅱ) 医 薬 品 の 配 置 後 発 品 は 引 き 出 しの 中 に 配 置 するようにした 在 庫 棚 の 漢 方 の 置 き 方 を 改 善 した 1~10 20~40など 同 じ 色 の 漢 方 が 同 じ 箱 に 入 らないよう にクリアボックスへ 入 れることにした 116

23 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 使 用 頻 度 が 低 い 薬 を 別 の 場 所 へ 移 した (ⅲ) 医 薬 品 の 管 理 納 品 時 も ほかの 職 員 に 確 認 してもらってから 棚 に 置 くようにする (7) 情 報 の 共 有 名 称 類 似 品 について 店 内 で 再 確 認 を 実 施 した 頭 文 字 が 類 似 する 薬 に 関 して 再 度 例 を 見 せながら 職 員 間 での 注 意 喚 起 を 実 施 する 事 務 職 員 登 録 販 売 者 薬 師 全 員 で 確 認 をする 鑑 査 手 順 を 見 直 し 手 順 表 を 作 成 名 前 が 似 ている 薬 のリストを 作 成 両 方 を 鑑 査 台 から 見 えるところに 貼 った (8) 知 識 の 確 認 習 得 同 じ 名 前 で 形 の 異 なを 前 もって 知 っておく 間 違 えやすい 薬 品 を 認 識 しておく (9)その 他 口 頭 で 伝 え 聞 く 場 合 は 自 分 で 必 要 な 情 報 を 聞 き 返 すようにする 復 唱 して 確 認 する 体 調 不 良 時 は 勤 務 交 代 出 来 る 体 制 を 取 る 業 務 が 繁 忙 になっても 間 違 えが 起 きないよう 待 合 室 に 待 ち 時 間 の 掲 示 を 行 い 薬 師 が 多 少 なりとも 余 裕 を 持 った 調 が 行 えるようにする 大 日 本 住 友 製 薬 のアルファベット 表 記 が DSP 第 一 三 共 が DSEP と 一 文 字 違 いな ので 紛 らわしい 後 発 品 名 は 一 般 名 +メーカー 名 なので 結 果 として E 一 文 字 しか 両 薬 名 で 異 なる 点 がない 一 文 字 違 いは 大 きなリスクファクターとなりえる 在 庫 に 注 意 を 促 す 札 な どを 付 け 調 時 にメーカー 違 いがあることを 気 付 かせる 工 夫 をする 疑 義 照 会 なりで 患 者 を 待 たせてしまっている 場 合 焦 っていることが 多 く 間 違 えやすいため そのような 時 ほど 確 認 を 徹 底 する 117

24 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 4) 平 成 23 年 年 報 に 掲 載 した 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 平 成 23 年 年 報 でも 本 テーマを 取 り 上 げて 名 称 類 似 の 事 例 について 分 析 した そして 報 告 され た 医 薬 品 の 名 称 を 掲 載 した 表 を 見 やすく 加 工 した 下 記 の 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 8) を ホー ムページに 掲 載 している 本 事 業 では 年 報 に 掲 載 している 集 計 分 析 の 結 果 をお 読 みいただくとと もに 薬 局 における 調 などの 業 務 の 合 間 でも 見 やすいように 視 認 性 に 配 慮 し また 短 時 間 の 研 修 にも 使 用 しやすいように 情 報 を 絞 り 込 んだ 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 を 作 成 し その 活 用 促 進 を 図 っている 本 年 報 に 掲 載 されている 本 年 報 における 分 析 の 結 果 から 作 成 した 薬 局 ヒヤリ ハッ ト 分 析 表 と 併 せてご 活 用 いただきたい なお 掲 載 されているWeb 上 のURLは 次 の 通 りである htp:// 図 表 1-9 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 再 び 報 告 があった 薬 効 が 異 なる 名 称 類 似 医 薬 品 118

25 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 5) 本 事 業 のデータベースの 活 用 による 注 意 喚 起 医 薬 品 の 製 造 販 売 企 業 により 本 事 業 の 事 例 データベースを 活 用 した 注 意 喚 起 がなされるように なった 例 えば アルマールとアマリール ノルバスクとノルバデックス などの 名 称 類 似 薬 の 取 違 えについて 注 意 喚 起 がなされている 2012 年 6 月 には マイスリー( 一 般 名 :ゾルピデム 酒 石 酸 塩 ): 催 眠 鎮 静 ( 入 眠 ) と マイ スタン( 一 般 名 :クロバザム): 抗 てんかん 9) が 2012 年 10 月 には セロクエル( 一 般 名 : クエ チアピンフマル 酸 塩 ): 抗 精 神 病 と セロクラール( 一 般 名 :イフェンプロジル 酒 石 酸 塩 ): 脳 代 謝 賦 活 について 10) 同 様 な 注 意 喚 起 がなされているので 紹 介 する 公 表 された 文 書 では 本 事 業 の 事 例 検 索 システムを 活 用 して マイスリーとマイスタン および セロクエルとセロクラール を 取 違 えた 事 例 が 引 用 されている 図 表 1-10 マイスリーとマイスタンの 取 り 違 えに 関 する 注 意 喚 起 119

26 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 図 表 1-11 セロクエルとセロクラールの 取 り 違 えに 関 する 注 意 喚 起 薬 局 では 誤 って 医 薬 品 が 交 付 された 後 の 患 者 への 影 響 を 把 握 することが 必 ずしも 出 来 ないことか ら 医 薬 品 の 取 り 違 えによって 患 者 の 病 状 に 一 定 以 上 の 影 響 を 及 ぼした 事 例 が 含 まれる 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 分 析 結 果 や 医 療 安 全 情 報 などを 活 用 することは 薬 局 にとっても 有 用 と 考 えられる そこで この 点 に 関 してこれまでに 作 成 された 成 果 物 である 医 療 安 全 情 報 No.4 薬 の 取 り 違 え 11) ( 平 成 19 年 3 月 号 ) No.68 薬 の 取 り 違 え( 第 2 報 ) ( 平 成 24 年 7 月 号 ) 及 び 第 25 回 報 告 書 ( 平 成 23 年 6 月 23 日 )の 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 の 項 目 に 掲 載 された 取 違 えた 薬 の 組 み 合 わせ を 次 に 示 す 120

27 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 図 表 1-12 医 療 安 全 情 報 No.4 薬 の 取 り 違 え 図 表 1-13 医 療 安 全 情 報 No.68 薬 の 取 り 違 え( 第 2 報 ) 121

28 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 図 1-14 医 療 事 故 事 例 における 投 与 すべき 薬 と 取 り 違 えた 薬 の 組 み 合 わせ ( 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 第 25 回 報 告 書 ) 投 与 すべき 薬 取 り 違 えた 薬 ( 薬 効 分 類 名 ) ( 薬 効 分 類 名 ) アルマール ( 高 血 圧 症 狭 心 症 不 整 脈 治 療 本 態 性 振 戦 治 療 ) アイデイト 錠 アマリール (スルホニルウレア 系 経 口 血 糖 降 下 ) アイデイトロール 錠 ( 高 尿 酸 血 症 治 療 ) (βー 遮 断 ) アミノレバン アミグランド ( 肝 性 脳 症 改 善 アミノ 酸 注 射 液 ) (アミノ 酸 ビタミンB1 加 総 合 電 解 質 ) そして 名 称 類 似 ( 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 以 上 一 致 )で 薬 効 が 異 なる 医 薬 品 を 投 与 し 患 者 への 影 響 が 記 載 されていた 内 服 薬 についての 事 例 を 以 下 に 示 す (1)フェノバール 散 のところフェニトイン 散 10%を 調 した 事 例 12) ( 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 第 12 回 報 告 書 平 成 19 年 年 報 より) ( 事 例 概 要 ) フェノバール 散 を 調 すべきところ フェニトイン 散 10%を 調 した フェニトインは 患 者 にとって 禁 忌 薬 であり 発 熱 や 発 疹 等 の 症 状 が 出 現 した 2 日 後 看 護 師 が 今 まで 内 服 して いた 散 と 色 が 違 うことから 薬 科 に 疑 義 照 会 し 調 の 間 違 いに 気 付 いた (2)フェノバルビタール 散 120mgをフェニトインで 秤 量 した 事 例 13) ( 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 第 17 回 報 告 書 平 成 21 年 年 報 より) ( 事 故 の 内 容 ) 病 棟 定 時 処 方 を 調 する 際 フェノバルビタール 散 120mgをフェニトインで 秤 量 した 分 包 鑑 査 においても 誤 りに 気 付 かず 病 棟 へ 払 い 出 し 患 者 に 投 与 された 1ヶ 月 後 の 血 液 検 査 でフェ ノバルビタールの 血 中 濃 度 が 低 いため 主 治 医 が 薬 科 へ 連 絡 した 薬 科 で 原 因 調 査 した 結 果 調 する 際 フェノバルビタール 散 とフェニトインと 取 り 違 えたことが 判 明 した (3)ノルバスク5mgのところノルバデックス20mgを 処 方 した 事 例 ( 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 第 18 回 報 告 書 平 成 21 年 年 報 より) ( 事 故 の 内 容 ) 医 師 は ノルバスク( 高 血 圧 症 狭 心 症 治 療 薬 )5mg1 錠 1(7 日 分 )をオーダリング 処 方 したつもりで ノルバデックス( 抗 乳 癌 )20mg1 錠 1(7 日 分 )を 処 方 し 患 者 に 投 与 した 翌 日 患 者 に 嘔 気 出 現 したため ノルバデックスは 一 時 中 止 となった 投 与 4 日 後 患 者 の 症 状 が 落 ち 着 いたため 内 服 再 開 の 指 示 を 出 した( 指 示 簿 にはノルバスク 再 開 と 記 述 され ている)ため 患 者 に 与 薬 した 122

29 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 6) 医 薬 品 の 名 称 類 似 性 の 客 観 的 評 価 名 称 類 似 性 による 医 薬 品 の 取 違 えを 防 ぐために 名 称 類 似 性 を 客 観 的 に 評 価 するための 研 究 成 果 を 取 りまとめた 厚 生 科 学 研 究 費 補 助 金 特 別 研 究 事 業 医 療 事 故 防 止 のための 医 薬 品 基 本 データベー スの 開 発 運 用 平 成 13 年 度 特 別 研 究 報 告 書 にしたがって 医 薬 品 類 似 名 称 検 索 システム (htps:// 開 発 された 現 在 日 本 医 薬 情 報 センター(JAPIC)がそのシス テムの 運 営 を 行 っている このシステムを 用 いることで 以 下 に 示 す10の 指 標 を 用 いて 医 薬 品 の 名 称 類 似 性 を 数 値 化 すること が 出 来 ることから 薬 局 における 採 用 薬 同 士 や 採 用 薬 と 新 規 採 用 薬 との 名 称 類 似 性 を 比 較 することが 出 来 る これは 名 称 類 似 の 医 療 事 故 防 止 に 有 用 であると 考 えられるので ここに 紹 介 する 図 表 1-15 指 標 の 定 義 指 標 edit head dlen cos1 htco cos2 tail ehcos1 h3cos1 t3cos1 意 味 置 き 換 え 挿 入 削 除 という 編 集 の 基 本 的 な 操 作 を 何 回 行 うことにより 両 者 を 一 致 させ ることが 可 能 かを 示 す 値 先 頭 からの 文 字 の 一 致 した 文 字 数 それぞれの 語 幹 の 文 字 長 の 差 1 文 字 単 位 での 構 成 文 字 の 類 似 度 係 数 先 頭 及 び 末 尾 2 文 字 の 類 似 度 係 数 2 文 字 単 位 での 構 成 文 字 の 類 似 度 係 数 末 尾 からの 文 字 の 一 致 した 文 字 数 先 頭 の1 文 字 を 除 いた1 文 字 単 位 での 構 成 文 字 の 類 似 度 係 数 先 頭 3 文 字 における1 文 字 単 位 での 構 成 文 字 の 類 似 度 係 数 末 尾 3 文 字 における1 文 字 単 位 での 構 成 文 字 の 類 似 度 係 数 123

30 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 当 該 システムを 用 いて ブランド 名 の アロテック と 名 称 が 類 似 するブランド 名 を 検 索 した 結 果 を 以 下 に 示 す 例 ) 医 薬 品 名 : アロテック 第 1キー: edit 第 2キー: head 第 3キー: cos1 として 検 索 した 結 果 を 示 す 図 表 1-16 アロテック の 検 索 結 果 検 索 の 場 合 アロテック と 名 称 が 類 似 する 医 薬 品 として 痛 風 治 療 である アロック や 気 管 支 拡 張 である ベロテック 不 整 脈 用 である アロテノ などが 検 索 された 例 えば アロッ ク は テ の 文 字 を1 回 挿 入 すると アロテック になるので edit = 1 頭 文 字 は アロ の2 文 字 が 共 通 しているので head = 2 といった 要 領 で 表 示 されている 124

31 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 7) 考 察 (1) 名 称 類 似 に 関 する 事 例 の 報 告 件 数 等 名 称 類 似 に 関 する 事 例 は259 件 であり ヒヤリ ハット 事 例 に 占 める 割 合 は 昨 年 と 同 程 度 であっ た また 薬 取 違 えに 占 める 割 合 は25.8%であり 平 成 23 年 分 析 の 結 果 である30.3%と 比 較 して 低 かった そのうち 販 売 名 の 頭 文 字 が2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 は82 件 頭 文 字 が3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 事 例 は177 件 であり これらの 件 数 やヒヤリ ハット 事 例 に 占 める 割 合 も 昨 年 と 同 程 度 であった 名 称 類 似 の 医 薬 品 の 取 り 違 えの 組 み 合 わせを 分 析 したところ 平 成 23 年 分 析 に 引 き 続 き 本 年 報 でも 再 び 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせは32 通 り 69 件 であった また 平 成 21~23 年 いず れも 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせは3 通 りあり マグミット 錠 330mgとマグラックス 錠 330 mg ベザテート SR 錠 200とベザトール SR 錠 200mg クラリス 錠 200とクラリシッド 錠 200 mg であった これらの 毎 年 報 告 されている 組 み 合 わせは 報 告 件 数 は 少 ないものの 特 に 周 知 する 必 要 性 が 示 唆 された 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ または3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 組 み 合 わせ に 関 する 分 析 医 薬 品 名 のパターンとその 組 み 合 わせの 数 や 薬 効 及 び 再 び 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせとの 比 較 に 関 する 分 析 結 果 から 考 察 するところ 同 様 の 内 容 が 繰 り 返 し 報 告 され ていた 例 えば 先 頭 2 文 字 が 一 致 する 医 薬 品 では ムコ マグ ガス ベザ が 3 文 字 以 上 が 一 致 する 医 薬 品 では アムロジ クラリ のパターンの 医 薬 品 の 組 み 合 わせが 繰 り 返 し 報 告 されていた また ムコ アムロジ は 平 成 23 年 24 年 ともに もっとも 報 告 回 数 が 多 かった さらに アレ セフ プロ プレドニ リンデロン-V イソジン といっ た 昨 年 は 多 くなかったパターンの 医 薬 品 組 み 合 わせが 平 成 24 年 では 多 く 報 告 されていた そのため 今 後 も 引 き 続 き 同 様 の 集 計 分 析 を 行 い 繰 り 返 し 報 告 されている 事 例 報 告 回 数 が 多 い 事 例 を 重 点 的 に 周 知 していくことが 重 要 であると 考 えられた (2) 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 販 売 名 の 頭 文 字 が 文 字 として2 文 字 のみ 一 致 している 医 薬 品 の 組 み 合 わせと 3 文 字 以 上 一 致 している 医 薬 品 の 組 み 合 わせとに 分 け さらに その 中 をブランド 名 や 規 格 の 違 いから 生 じる 全 ての 異 なる 組 み 合 わせに 分 けて 示 した 2 文 字 のみ 一 致 している 頭 文 字 のパターンは37パターンあり その 中 にブランド 名 や 規 格 等 の 違 いにより 生 じる 医 薬 品 の 組 み 合 わせは70 通 りあった 事 例 数 は82 件 であった 頭 文 字 のパターン 別 では ムコ で 始 まる 医 薬 品 の 組 み 合 わせが9 通 りあり 同 様 に マグ が6 通 りなどのように 多 くの 異 なる 医 薬 品 の 組 み 合 わせからなるパターンがあり これらの うち 平 成 23 年 に 報 告 され 再 び 本 年 も 報 告 されたパターンもあった 特 に マグ は 平 成 年 ともに 最 も 報 告 件 数 が 多 かった また パターンの 内 容 を 詳 細 に 分 析 すると 医 薬 品 を 取 違 えても 薬 効 や 一 般 名 が 同 じ 組 み 合 わせが 多 かったが ペルサンチン ( 血 管 拡 張 )と ペ ルジピン ( 血 圧 降 下 )のようにそれらが 異 なる 組 み 合 わせもあり 周 知 が 必 要 であると 考 えられた 125

32 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 3 文 字 以 上 一 致 している 頭 文 字 のパターンは59パターンあり その 中 にブランド 名 や 規 格 等 の 違 いにより 生 じる 医 薬 品 の 組 み 合 わせは142 通 りあった 事 例 数 は177 件 であった また 3 文 字 以 上 一 致 している アムロジ クラリ は それぞれ15 通 り 11 通 りという 多 くの 医 薬 品 の 組 み 合 わせからなるパターンであった 他 にも プレドニ が6 通 り リンデロン V が 5 通 りなどがあった 特 に アムロジ は 平 成 年 ともに 最 も 報 告 件 数 が 多 かった これらのパターンの 種 類 や 報 告 件 数 の 経 年 的 な 傾 向 を 周 知 することの 重 要 性 が 示 唆 された (3) 名 称 類 似 の 医 薬 品 の 組 み 合 わせにおける 薬 効 の 相 違 及 び 医 薬 品 を 交 付 した 事 例 名 称 類 似 に 関 する 事 例 259 件 のうち を 除 いた219 件 について 薬 効 が 異 なる 組 み 合 わせ の 事 例 が69 件 あり 31.5%を 占 めた この 割 合 は 平 成 23 年 分 析 の27.1%と 比 較 して 多 かった また 薬 効 が 異 なる 医 薬 品 を 患 者 に 交 付 した 事 例 が15 件 あり 薬 効 が 異 なる 組 み 合 わせの 事 例 の21.7%(15/69 件 )であった これらの 事 例 の 中 から 主 な 事 例 を 紹 介 した その 中 には 冠 血 管 拡 張 である ペルサンチン- Lカプセル と 血 圧 降 下 である ペルジピンLAカプセル を 取 違 えた 事 例 や 混 合 ビタミ ン である ノイロビタン 配 合 錠 と 解 熱 鎮 痛 消 炎 である ノイロトロピン 錠 4 単 位 を 取 違 えた 事 例 がある このような 事 例 の 中 には その 後 医 師 が 意 図 した 薬 効 が 得 られず 病 状 に 影 響 を 与 える 事 例 もありうると 考 えられ 取 違 えた 医 薬 品 の 交 付 を 防 ぐ 仕 組 みづくりの 重 要 性 が 示 唆 された (4) 医 薬 品 を 交 付 しなかった 事 例 の 理 由 医 薬 品 を 交 付 しなかったことを 示 す 実 施 なし が 選 択 された 事 例 には 誤 った 医 薬 品 の 交 付 を 防 ぐことが 出 来 た 理 由 が 記 されている 事 例 がある それらを 分 析 したところ 調 者 が 思 い 込 みで 調 したが 鑑 査 者 が 間 違 いに 気 づいた という 内 容 が 多 く 改 めて 鑑 査 の 重 要 性 が 認 識 された また 大 半 の 事 例 には 実 施 に 至 らなかった 理 由 の 記 載 がなされていなかった こ の 状 況 と 課 題 は 平 成 23 年 年 報 でも 指 摘 したところであるが 現 状 が 大 きく 改 善 するには 至 っ ていない したがって 再 発 防 止 に 有 用 であるこのような 情 報 が 背 景 要 因 に 記 述 されるよう に 周 知 し 報 告 内 容 の 質 を 向 上 させることが 引 き 続 き 課 題 であると 考 えられた (5) 再 び 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせ 平 成 21~23 年 年 報 に 引 き 続 き 平 成 24 年 も 名 称 類 似 の 事 例 として 報 告 された 医 薬 品 の 組 み 合 わせを 集 計 分 析 した 特 に 薬 効 が 異 なる 医 薬 品 の 組 み 合 わせ9 通 りについて 薬 効 を 図 表 に 示 した その 中 には ハイリスク 薬 は 少 なかったが マイスリー ( 催 眠 鎮 静 抗 不 安 ) と マイスタン ( 抗 てんかん )などがあり 交 付 されると 患 者 の 病 状 に 影 響 を 与 えること が 考 えられ このような 繰 り 返 し 報 告 されており かつ ハイリスク 薬 に 関 する 組 み 合 わせの 周 知 の 重 要 性 が 示 唆 された これに 関 し マイスリー と マイスタン に 関 しては 本 事 例 のデータベースを 活 用 して 平 成 24 年 6 月 にそれぞれの 医 薬 品 の 製 造 販 売 業 者 が 連 名 で 注 意 喚 起 の 文 書 を 公 表 しているので この 内 容 を 紹 介 した 本 事 業 の 成 果 物 でもある 事 例 データベー スが 医 療 安 全 に 関 する 様 々な 団 体 や 企 業 で 活 用 され その 周 知 効 果 が 高 まるように 協 力 して 126

33 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 いくことが 重 要 と 考 えられた さらに 本 事 業 において 本 年 報 のような 集 計 分 析 を 継 続 的 に 行 うことにより 繰 り 返 し 報 告 される 組 み 合 わせを 一 層 明 らかにすることが 出 来 重 点 的 な 注 意 喚 起 をすることが 出 来 と 期 待 される (6) 薬 局 から 報 告 された 改 善 策 報 告 があった 薬 局 からの 改 善 策 を 見 ると 未 記 載 が30.5%であった また 記 載 されていた 内 容 には しっかり 確 認 する 等 個 人 の 注 意 不 足 を 指 摘 すが 大 半 を 占 めていた このよ うに 改 善 策 が 考 察 されていない 可 能 性 がある 事 例 がまだ 多 いことや 個 人 の 注 意 に 依 存 する だけで 組 織 の 改 善 を 図 ることにつながらない 改 善 策 が 多 く 報 告 されていることも 現 実 である この 現 実 を 参 加 薬 局 によく 周 知 し 組 織 の 改 善 を 促 進 することが 今 後 の 課 題 であると 考 えられ た 一 方 で 事 例 の 中 には 薬 歴 の 活 用 など 処 方 せんの 確 認 方 法 を 改 善 することや バーコードピッ キングシステムの 活 用 鑑 査 の 手 順 書 の 改 善 名 称 類 似 薬 に 関 する 注 意 喚 起 のための 表 示 を 調 室 に 掲 示 するなど 薬 局 のシステムを 改 善 すなどが 報 告 されていたので 整 理 して 示 した 掲 載 した 改 善 策 は いずれも 基 本 的 な 内 容 であり 薬 局 において 実 施 可 能 な 改 善 策 であ ると 考 えられた (7) 名 称 類 似 に 関 する 医 療 事 故 防 止 のための 参 考 情 報 平 成 23 年 年 報 作 成 時 に 名 称 類 似 の 図 表 を 活 用 出 来 る 有 用 な 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 や 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 で 作 成 した 医 療 安 全 情 報 No.4 薬 の 取 り 違 え 医 療 安 全 情 報 No. 68 薬 の 取 り 違 え( 第 2 報 ) 第 25 回 報 告 書 の 再 発 類 似 事 例 の 発 生 状 況 に 掲 載 した 名 称 類 似 に 関 する 医 療 事 故 など 引 き 続 き 活 用 していく 意 義 の 高 い 資 料 を 紹 介 した これらの 既 存 の 資 料 や 本 年 報 の 情 報 日 本 薬 師 会 や 厚 生 労 働 省 の 通 知 などを 一 時 的 な 活 用 に 終 わらせる ことなく 新 しい 知 識 を 得 ることや 既 に 身 につけている 知 識 を 再 確 認 し 定 着 させるために 活 用 していくなど 継 続 して 活 用 して 行 くことが 重 要 であると 考 えられた 平 成 24 年 6 月 に マイスリー と マイスタン について 10 月 には セロクエル と セ ロクラール について 名 称 類 似 に 関 する 注 意 喚 起 がなされたので その 文 書 を 紹 介 した また 同 年 6 月 に 大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社 より アルマール と アマリール の 名 称 類 似 に 関 連 した 医 療 事 故 防 止 対 策 の 一 環 として 販 売 名 称 を 変 更 することが 通 知 されている これらに 関 して 本 事 業 及 び 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 成 果 物 である 事 例 データベースから 医 療 事 故 事 例 などが 引 用 活 用 されている このことは 本 事 業 に 参 加 し 報 告 することで 全 国 的 な 注 意 喚 起 がなされたり モノの 改 善 につながることを 示 していると 考 えられ 本 事 業 に 参 加 するこ との 意 義 のひとつであると 考 えられた 医 薬 品 の 名 称 の 類 似 性 には いくつもの 着 眼 点 例 えば 本 年 報 で 着 目 した 販 売 名 の 頭 文 字 の 一 致 その 他 には 音 韻 的 な 類 似 性 などがある 音 韻 的 な 類 似 性 としては 例 えば アレロッ ク 錠 5 と アテレック 錠 5 テグレトール 錠 100mg と テオドール 錠 100mg などは 頭 文 字 2 文 字 以 上 の 一 致 はないが 音 韻 的 に 類 似 している 本 年 報 の 分 析 対 象 にはしていないが 127

34 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 このような 事 例 も 報 告 されているため 今 後 の 課 題 と 考 えられる 参 考 として 事 例 を 下 記 に 紹 介 する ( 事 例 の 内 容 ) アレロック 錠 5が 処 方 されていたが 誤 ってアテレック 錠 5を 調 した ( 背 景 要 因 ) 名 前 が 似 ていたため 間 違 えてしまった 十 分 確 認 していなかった ( 改 善 策 ) 調 時 の 確 認 を 怠 らない 名 称 の 類 似 性 については いくつかの 要 素 について 類 似 名 称 の 医 薬 品 を 検 索 出 来 る 医 薬 品 類 似 名 称 検 索 システム を 紹 介 した これを 用 いて 薬 局 における 採 用 薬 同 士 や 新 規 採 用 薬 と 採 用 薬 の 名 称 類 似 性 を 調 べ 注 意 喚 起 のために 活 用 することが 出 来 と 考 えられた 8)まとめ 名 称 類 似 に 関 する 事 例 について 集 計 分 析 した その 中 で 販 売 名 の 具 体 的 な 組 み 合 わせや 一 致 する 文 字 のパターンの 分 析 薬 効 の 相 違 や 実 施 の 有 無 再 び 報 告 された 医 薬 品 を 分 析 した また 報 告 された 事 例 や 改 善 策 を 紹 介 した さらに 日 本 病 院 薬 師 会 や 厚 生 労 働 省 による 注 意 喚 起 本 事 業 の 平 成 23 年 年 報 の 名 称 類 似 に 関 する 薬 局 ヒヤリ ハット 分 析 表 や 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 による 関 連 情 報 本 事 業 の 成 果 物 によりモノの 改 善 につながった 実 績 名 称 の 類 似 性 を 検 索 出 来 る Web 上 のシステムを 紹 介 した 名 称 類 似 に 関 する 事 例 は 継 続 して 報 告 されている 本 年 報 で 分 析 した 結 果 や 既 存 の 資 料 などを 活 用 しながら 名 称 類 似 による 医 療 事 故 を 防 ぐ 取 り 組 みを 続 けることが 重 要 である 参 考 資 料 1) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業. 平 成 18 年 年 報 htp:// 参 照 ). 2) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業. 医 療 安 全 情 報 No.4 薬 の 取 り 違 え htp:// 参 照 ). 3) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業. 医 療 安 全 情 報 No.68 薬 の 取 り 違 え( 第 2 報 ) htp:// 参 照 ). 4) 日 本 病 院 薬 師 会." 処 方 点 検 や 調 時 病 棟 への 供 給 時 に 注 意 を 要 する 医 薬 品 について" htp:// 参 照 ). 5) 厚 生 労 働 省 医 政 局, 厚 生 労 働 省 医 薬 食 品 局." 医 政 発 第 号, 薬 食 発 第 号 医 療 機 関 における 医 療 事 故 防 止 対 策 の 強 化 について ". 厚 生 労 働 省 htp:// ( 参 照 ). 128

35 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 6) 厚 生 労 働 省 医 薬 食 品 局." 医 薬 品 医 療 用 具 等 安 全 性 情 報 202 号 ". 厚 生 労 働 省 htp:// 参 照 ). 7) 一 般 財 団 法 人 日 本 医 薬 情 報 センター." 医 薬 品 類 似 名 称 検 索 システム". htps:// 参 照 ). 8) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業." 薬 局 ヒヤリ ハッ ト 分 析 表 平 成 23 年 No.1 再 び 報 告 があった. 薬 効 が 異 なる 名 称 類 似 医 薬 品 ". htp:// 参 照 ). 9)アステラス 製 薬 株 式 会 社 大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社."マイスリー とマイスタン との 販 売 名 類 似 による 取 り 違 え 注 意 のお 願 い" htp:// 参 照 ). 10)アステラス 製 薬 株 式 会 社 サノフィ 株 式 会 社."セロクエル とセロクラール の 販 売 名 類 似 に よる 取 り 違 え 注 意 のお 願 い" htp:// 参 照 ). 11) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業. 第 25 回 報 告 書 ,p htp:// 参 照 ). 12) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業. 平 成 19 年 年 報 htp:// 参 照 ). 13) 公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業. 平 成 21 年 年 報 htp:// 参 照 ). 129