NPPV 装 着 中 の 看 護 ケア 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 附 属 病 院 集 中 ケア 認 定 看 護 師 泉 仁 美 和 歌 山 呼 吸 ケアセミナー
|
|
|
- あおし まつかた
- 7 years ago
- Views:
Transcription
1
2
3 NPPV 装 着 中 の 看 護 ケア 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 附 属 病 院 集 中 ケア 認 定 看 護 師 泉 仁 美 和 歌 山 呼 吸 ケアセミナー
4 はじめに NPPVの 施 行 には 医 療 スタッフのサポートが 必 須 であり 治 療 の 成 功 にはスタッフの 経 験 が 重 要 なポイントとなる 今 回 NPPV 装 着 患 者 を 担 当 した 看 護 師 が 看 護 をおこなううえで 困 難 であった 状 況 につ いて 2012 年 度 の 呼 吸 ケアチーム(RST)で 関 わった 症 例 のデータをもとに 調 査 したので 報 告 する
5 当 院 の 紹 介 特 定 機 能 病 院 地 域 の 中 核 病 院 病 床 数 800 床 診 療 科 22 科 病 棟 数 16 棟 平 均 在 院 日 数 15 日 一 般 病 棟 での 人 工 呼 吸 器 使 用 患 者 数 1 日 1~10 台
6 RSTラウンド 患 者 のべ 人 数 NPPV 患 者 IPPV 患 者 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 2012 年 度
7 当 院 のNPPV 使 用 状 況 循 環 器 内 科 7% 心 臓 血 管 外 科 21% 科 別 の 割 合 神 経 内 科 22% 小 児 科 7% 呼 吸 器 内 科 29% 血 液 内 科 14% 挿 管 拒 否 患 者 の 呼 吸 不 全 23% 術 後 呼 吸 不 全 8% その 他 8% 神 経 筋 疾 患 の 呼 吸 不 全 23% NPPV 装 着 の 目 的 COPDの 急 性 増 悪 23% 急 性 心 原 性 肺 水 腫 7% 免 疫 不 全 に 合 併 す る 呼 吸 不 全 8% 2012 年 度
8 NPPV 装 着 時 の 看 護 で 困 難 であったこと 内 容 件 数 RST 介 入 SpO2 低 下 によるケアの 困 難 さ 8 件 2 件 皮 膚 障 害 の 予 防 ケア 7 件 3 件 患 者 の 受 け 入 れ 困 難 5 件 1 件 マスクからのリークが 補 正 できない 4 件 2 件 口 渇 の 訴 え 2 件 1 件 不 眠 の 訴 え 2 件 0 件 加 温 加 湿 器 ダイアルの 調 整 2 件 2 件 誤 嚥 のリスク 1 件 1 件 家 族 の 受 け 入 れ 困 難 1 件 0 件
9 困 難 であった 状 況 と 対 処
10 SpO2 低 下 によるケアの 困 難 さ 口 腔 ケアの 際 にSpO2が 低 下 するため 口 腔 内 を 清 潔 に 保 持 することが 難 しい(6) 短 時 間 で 行 える 方 法 の 検 討 動 くと 肩 呼 吸 や 頻 呼 吸 が 出 現 し 体 を 十 分 動 かすことができない(2) 動 ける 範 囲 を 把 握 し 呼 吸 困 難 とならない よう 介 助
11 皮 膚 障 害 の 予 防 ケア 予 防 的 に 皮 膚 保 護 材 を 貼 付 した(5) 保 護 材 の 種 類 貼 付 部 位 の 選 択 鼻 根 部 に 皮 膚 障 害 が 生 じた(2) 皮 膚 障 害 の 原 因 をアセスメント 悪 化 しない ためのケア
12 患 者 の 受 け 入 れ 困 難 もう 無 理 これ 外 して こんなん つけてら れるか 自 分 でマスクを 外 そうとする(3) 受 容 的 態 度 薬 剤 考 慮 圧 が 強 い タイミングが 合 わない と 具 体 的 な 訴 え(2) マスクフィッティング 調 整 呼 吸 器 設 定 変 更
13 マスクからのリークが 補 正 できない 安 静 時 の 状 態 でもリーク(40L/ 分 以 上 )が 生 じ てしまう(2) 会 話 やあくび 側 臥 位 となった 際 にリークが 増 加 する(2) マスクサイズの 変 更 隙 間 をうめる 工 夫 ぴったりのマスクはなかなかみつからない!
14 口 渇 不 眠 の 訴 え 口 渇 の 訴 えがたびたびある(2) 湿 潤 環 境 をつくる 工 夫 夜 間 眠 れない と 訴 える(2) 薬 剤 考 慮
15 加 温 加 湿 ダイアルの 調 整 加 湿 器 ダイアル5でマスク 内 に 水 滴 が 貯 留 し ている(1) マスク 内 にくもりが 確 認 できず 痰 も 粘 稠 (1)
16 誤 嚥 のリスク 食 事 時 もNPPVマスクを 装 着 しないと 不 安 で 休 憩 をとることなく 摂 取 するたびにNPPVマス クを 装 着 (1) 食 事 摂 取 時 は 他 の 酸 素 吸 入 療 法 にきりか える
17 家 族 の 受 け 入 れ 困 難 この 器 械 は 一 度 つけたら 外 せないんです か? こんなにしんどい 思 いをすることを 望 んでいなかったと 思 います (1) 再 度 説 明 しご 理 解 いただく
18 まとめ NPPV 装 着 中 の 看 護 ケアで 困 難 な 状 況 は SpO2 低 下 によるケアの 困 難 さ 皮 膚 障 害 の 予 防 ケア 患 者 の 受 け 入 れ 困 難 の 順 に 多 かった 困 難 な 状 況 に 対 し 各 病 棟 で 工 夫 しながら 看 護 ケアをおこなっていた 病 棟 だけでは 解 決 困 難 であったことが RST 介 入 により 解 決 できた 症 例 もあった
19 当 院 におけるNPPV 管 理 業 務 の 現 状 ~ 臨 床 工 学 技 士 の 立 場 から~ 公 立 那 賀 病 院 MEセンター 土 生 川 仁 美
20 施 設 概 要 基 本 理 念 地 域 住 民 から 親 しまれ 信 頼 される 病 院 病 床 数 約 300 床 診 療 科 内 科 循 環 器 科 呼 吸 器 内 科 外 科 小 児 科 整 形 外 科 産 婦 人 科 眼 科 耳 鼻 咽 喉 科 皮 膚 科 放 射 線 科 乳 腺 呼 吸 器 外 科 脳 神 経 外 科 リハビリテーション 科 泌 尿 器 科 麻 酔 科 リウマチ 科 検 診 科 神 経 内 科 精 神 科 病 理 診 断 室 腎 臓 内 科 (22 科 )
21 臨 床 工 学 技 士 4 名 当 院 の 臨 床 工 学 技 士 業 務 内 容 人 工 呼 吸 器 管 理 心 臓 カテーテル 検 査 手 術 室 支 援 業 務 血 液 浄 化 業 務 中 央 滅 菌 業 務 医 療 機 器 管 理 内 科 外 科 領 域 におけるラジオ 波 の 操 作 使 用 状 況 や 環 境 にあわせ た 人 工 呼 吸 器 の 安 全 管 理 をより 専 門 的 に 行 う 導 入 からウィーニングまで 立 ち 会 うこともある 等
22 現 状 保 有 台 数 BIPAP VISION 1 台 保 有 (1 台 使 用 後 メーカー よりレンタルを 行 い 器 在 庫 には 常 に 一 台 準 備 している ) 保 有 場 所 病 棟 の 器 材 室 ( 呼 吸 器 内 科 外 科 の 器 材 室 )
23 NPPV 使 用 患 者 発 生 貸 し 出 しの 流 れ( 中 央 管 理 ) 定 位 置 にとりに 行 く 臨 床 工 学 技 士 に 連 絡 NPPVのセッティング 導 入 使 用 中 る 臨 床 ラ 工 ウ 学 ン ド 技 開 士 始 に よ 医 療 機 器 中 央 管 理 使 用 終 了 使 用 後 点 検 を 行 う ( 臨 床 工 学 技 士 による 定 期 点 検 メーカーによる 保 守 契 約 ) 返 却
24 NPPV 管 理 NPPVの 保 守 点 検 日 常 点 検 ( 使 用 中 点 検 使 用 後 点 検 ) 比 較 的 簡 易 な 点 検 方 法 である 始 業 前 点 検 日 常 点 検 使 用 中 点 検 使 用 後 点 検 定 期 点 検 ( 臨 床 工 学 技 士 1 回 /1ヶ 月 メーカー 1 回 /1 年 ) 日 常 点 検 とは 異 なり 詳 細 な 点 検 や 消 耗 物 品 の 交 換 など 機 器 の 性 能 を 点 検 する
25 使 用 中 点 検 ラウンド 回 数 : 1 回 /1 日 内 容 : 動 作 確 認 設 定 確 認 回 路 の 汚 れや 固 定 確 認 マスクフィッティングの 確 認 患 者 の 呼 吸 との 同 調 確 認 回 路 交 換 マスク 交 換 : 1 回 /2 週 間 ( 汚 れなどがある 場 合 は 適 宜 交 換 する ) トラブル 対 応 日 勤 帯 呼 吸 器 担 当 臨 床 工 学 技 士 夜 勤 帯 その 他 呼 び 出 し 対 応 電 話 対 応
26 医 師 初 期 設 定 設 定 変 更 時 に チェックリストに 記 入 看 護 師 各 勤 務 一 回 以 上 チェックリストに 記 入 臨 床 工 学 技 士 技 士 のチェックリストに 記 入 臨 床 工 学 技 士 によるラウンド 風 景 臨 床 工 学 技 士 のNPPVチェックリスト
27 使 用 後 点 検 呼 吸 器 本 体 のチェック メーカーの 定 期 点 検 時 期 確 認 臨 床 工 学 技 士 による チェックリスト に 基 づく 使 用 後 点 検 回 路 ディスポ 回 路 を 使 用 マスク リユースタイプゲルマスク 蘇 生 バッグセット 蘇 生 バッグセットを 準 備 する 機 器 本 体 を 清 掃 し マスクは 洗 浄 し 滅 菌 に 提 出 する 以 上 の 事 が 完 了 すれば 埃 が 被 らない 様 にし 定 位 置 に 保 管 しておく
28 BIPAP Vision 一 台 のため 使 用 後 は メーカーからのレンタルを 行 う そのため 夜 間 帯 や 臨 床 工 学 技 士 が 不 在 の 時 の 手 順 を 書 いたポスター をかけておく 呼 吸 器 の 付 属 物 品 1
29 呼 吸 器 の 付 属 物 品 2 簡 易 取 り 扱 い 説 明 書 と 当 院 独 自 の 注 意 事 項 を 記 載 し 使 用 するスタッフの 目 に 付 きや すい 場 所 に 掛 けておく ( 過 去 に こんなことが ) 週 末 医 師 と 看 護 師 で 導 入 し 週 明 け 臨 床 工 学 技 士 がラウンドに 行 くまでの 間 加 温 加 湿 器 のスイッチが 入 っていなかった
30 呼 吸 器 の 付 属 物 品 3 蘇 生 バッグセットを 一 台 の 呼 吸 器 (NPPVも 含 む) に 対 し1セット 準 備 内 容 バックバルブマスク マスク 酸 素 チューブ リザーバーバッグ カフ 圧 計 ( 人 工 呼 吸 器 のみ)
31 リークの 種 類 1 意 図 したリーク(INTENTIONAL LEAK) その 構 造 と 動 作 原 理 から,リークがなければ 作 動 しないどころか, 患 者 さんは 窒 息 状 態 となります すなわち, 意 図 的 リークはNPPV 専 用 機 が 安 全 に 作 動 するため 必 要 なリークです 意 図 的 リークが 有 効 なのはBIPAP VISIONなどのNPPV 専 用 機 を 使 用 する 場 合 のみ このリークは 見 つけても 塞 いではいけません 2 意 図 しないリーク(UNINTENTIONAL LEAK) 本 来 あってはならないリークのこと 例 えば, 顔 面 とインターフェイスの 間 から 漏 れるリークがそうです しかし 絶 対 に 回 路 の 外 れのリークなどは あってはならないリークです
32 マスクの 選 択 マスクフィッティング フィットするマスクを 選 択 意 図 するリーク( 許 容 できるリーク) 量 20~40l/ 分 リーク 量 が 極 端 に 少 ない? リーク 量 が 多 すぎる? 固 定 ベルトの 締 めすぎ マスクが 大 きすぎる 固 定 ベルトがゆるすぎ マスクの 上 部 からの 多 量 のリークは 角 膜 の 乾 燥 や 炎 症 を 引 き 起 こし 開 眼 を 困 難 にさせる 恐 れがあるため 注 意 が 必 要 マスクの 上 部 は 鼻 根 部 下 部 は 下 唇 を 覆 う 程 度 にする マスクの 種 類 やサイズをそろえておく
33 当 院 に 置 いてあるマスクの 種 類 リユースマスク/ヘッドギア 鼻 マスク/ヘッドギア トータルマスク/ヘッドギア スタンダードエルボー/Caps trap フィリップス 社 のコンフォートジェルブルーのフルフェイスマスク(サイズS,M,L) ディスポ リユースタイプ ( 現 在 ディスポ 製 品 リユース 製 品 へと 移 行 中 ) 普 通 のヘッドギアでの 固 定 では 固 定 しきれない 場 合 は CapStrapへ 変 更 する
34 ディスポマスクとリユースマスクの 違 い ディスポマスク リユースマスク
35 病 棟 の 部 屋 の 特 徴 病 棟 の 個 室 の 空 調 ( 以 前 ) 病 棟 の 空 調 の 送 風 部 分 が 直 接 患 者 の 顔 にあたる ( 問 題 点 ) 加 温 された 酸 素 が 冷 却 され 回 路 内 に 水 滴 がたまり 患 者 の 口 元 まで 十 分 加 湿 された 酸 素 が 流 れていない ( 対 策 ) 回 路 をガーゼ 等 で 覆 い 回 路 内 が 冷 却 される 事 を 防 いでいた ( 現 在 ) 空 調 の 送 風 部 分 は 患 者 の 顔 に 直 接 あたらないような 形 に 変 更 した
36 実 際 に 起 こったトラブル1 ( 事 例 ) 患 者 がマスクを 頻 回 にさわり 破 った マスクを 交 換 し 様 子 観 察 していたが 再 び 破 った ( 対 応 ) 医 師 と 相 談 し 家 族 の 同 意 を 得 たうえで 抑 制 を 行 い BIPAPを 使 用 した
37 実 際 に 起 こったトラブル2 ( 事 例 ) ディスポ 回 路 にディスポマスクをセッティングしていた 使 用 する 予 定 で 看 護 師 がスタンバイした マスクサイズを 変 更 したくて 交 換 したかったが 病 棟 にはリユースマスクしか 置 いていなかった 接 続 部 分 の 一 部 をハサミで 切 断 し 無 理 やり 接 続 した ( 対 応 ) 院 内 のNPPVマスクを 全 部 回 収 し 整 理 をおこなった 院 内 のディスポマスクをリユースマスクに 変 更 をした
38 ディスポマスクとリユースマスクの 接 続 部 分 ディスポマスク リユースマスク
39 第 六 回 和 歌 山 呼 吸 ケアセミナー 開 催 にあたり ご 尽 力 された 辻 本 先 生 はじめ 諸 先 生 方 座 長 の 加 藤 先 生 には この 度 は このようなすばらしい 会 での 発 表 という 貴 重 な 経 験 をさせて 頂 く 機 会 を 与 えて 下 さいまして 心 から 感 謝 いたします
40 ご 清 聴 ありがとうございました
41 第 6 回 和 歌 山 呼 吸 ケアセミナー チームで 取 り 組 むNPPV 理 学 療 法 士 としての 関 わり 方 平 成 25 年 10 月 19 日 ( 日 ) 於 : 和 歌 山 県 民 文 化 会 館 和 歌 山 県 立 医 科 大 学 付 属 病 院 リハビリテーション 部 堀 晋 之 助
42 項 目 1.PTの 役 割 について 2.NPPV 使 用 中 の 注 意 点 (リハビリ 中 ) 3.NPPVの 利 点 を 活 かした 今 後 の 展 望
43 臥 床 による 影 響 特 に 仰 臥 位 管 理 では 肺 容 量 減 少 下 側 肺 領 域 の 肺 胞 虚 脱 や 換 気 血 流 のミス マッチ 気 道 クリアランス 障 害 など 呼 吸 器 系 にとって 不 利 益 が 大 きい
44 PTとして 介 入 できること 身 体 に 動 きをつけること 対 象 者 に 動 いてもらうこと 座 位 立 位 など 抗 重 力 位 を 取 ってもらう ( 重 力 を 利 用 する)
45 動 きをつけること とは? 関 節 可 動 域 訓 練 四 肢 の 自 動 介 助 運 動 胸 郭 可 動 域 訓 練 呼 吸 排 痰 介 助 リラクゼーション など 廃 用 症 候 群 の 予 防 気 道 のクリアランス 交 感 神 経 活 性 の 抑 制
46 動 いてもらうこと とは? 背 臥 位 から 動 いてもらう 換 気 血 流 のミスマッチの 改 善 深 呼 吸 口 すぼめ 呼 吸 の 促 し 側 臥 位 前 傾 側 臥 位 腹 臥 位 効 率 の 良 い 呼 吸 様 式 へ 呼 吸 困 難 感 の 軽 減 自 分 で 頸 部 肩 などゴソゴソと 動 いてもらう 気 道 のクリアランス 酸 素 化 の 改 善
47 抗 重 力 位 を 取 ってもらう 臥 位 からギャッジアップ ギャッジアップから 座 位 ( 端 坐 位 椅 子 ) 機 能 的 残 気 量 の 上 昇 臓 器 による 横 隔 膜 へ の 圧 迫 解 除 胸 郭 が 拡 がりやすくなる 立 位 足 踏 み 歩 行 運 動 による 換 気 の 改 善 筋 力 低 下 予 防 酸 素 化 改 善 廃 用 症 候 群 予 防
48 PTの 役 割 は 気 道 クリアランス 酸 素 化 改 善 廃 用 症 候 群 予 防 を 考 えながら 介 入 しています 早 期 のADL-up 呼 吸 困 難 感 による 活 動 量 低 下 予 防
49 もちろん 良 いことばっかりではない なんとなく 病 態 が 悪 化 するんじゃないか? さらに 呼 吸 困 難 感 が 出 現 するのでは? 離 床 時 の 転 落 事 故 抜 管 など 実 際 には 低 酸 素 血 症 の 増 悪 心 負 荷 の 増 大 酸 素 消 費 量 の 増 加 などの 有 害 性 は 指 摘 されています
50 開 始 前 のやるべきこと 病 態 の 把 握 治 療 方 針 今 後 の 方 向 性 の 確 認 血 液 検 査 所 見 レントゲン スパイロ 心 電 図 心 エコーなどの 検 査 所 見 の 統 合 と 解 釈 リハ 前 後 での 呼 吸 様 式 バイタル 自 覚 症 状 フィジ カルアセスメント などチームで 取 り 組 むケアに 沿 って+αして いくつもりで 介 入 してます
51 項 目 1.PTの 役 割 について 2.NPPV 使 用 中 の 注 意 点 (リハビリ 中 ) 3.NPPVの 利 点 を 活 かした 今 後 の 展 望
52 NPPVのメリット VAP 予 防 鎮 静 不 要 会 話 食 事 ができる ICU 入 室 期 間 の 短 縮 など リハビリ 介 入 において また ADL-upにおいても 有 効 である
53 気 をつけておくべきところ 呼 吸 器 設 定 の 確 認 蛇 管 内 の 水 滴 がウォータートラップに 落 ち ているか 口 腔 内 の 観 察 ( 乾 燥 舌 苔 の 有 無 ) マスクのフィッテイング(ズレの 確 認 ) リハ 前 後 のtotal leak 量 の 確 認 安 静 時 運 動 時 の 呼 吸 回 数 一 回 換 気 量 マスク 外 している 時 間 を 最 小 限 に
54 マスクのフィッティング 臥 位 座 位 座 位 でもフィッティングを 行 い 調 整 する
55 もれやすい 場 所 鼻 周 囲 顎 周 囲 から 空 気 がもれることが 多 い 鼻 腔 チューブなどの ラインが 顔 とマスク の 間 に 隙 間 ができる Leak 量 と 実 際 にもれ ている 箇 所 を 確 認 し ながら フィッティ ングの 再 調 整 をする
56 項 目 1.PTの 役 割 について 2.NPPV 使 用 中 の 注 意 点 (リハビリ 中 ) 3.NPPVの 利 点 を 活 かした 今 後 の 展 望
57 臥 床 による 廃 用 予 防 循 環 動 態 が 安 定 し 局 所 安 静 が 必 要 な 方 安 静 による 起 立 性 低 血 圧 を 予 防 目 的 臥 位 で 静 脈 還 流 量 増 加 し 体 液 循 環 量 の 減 少 圧 受 容 器 反 射 の 減 弱 NPPVにより 胸 腔 内 圧 を 上 昇 させ 静 脈 還 流 量 増 加 を 抑 制 できるのでは 実 際 に 健 常 成 人 で 確 認
58 結 果 と 考 察 PEEP:4 8 12cmの 陽 圧 負 荷 を 加 えインピーダ ンス 方 を 用 いて 心 拍 数 血 圧 一 回 心 拍 出 量 心 拍 出 量 を 測 定 CPAP(PEEP:12cm)で 一 回 心 拍 出 量 が 有 意 に 減 少 した 運 動 療 法 と 併 用 すること で 臥 床 による 起 立 性 低 血 圧 が 予 防 できるのでは
59 第 6 回 和 歌 山 呼 吸 ケアセミナー チームで 取 組 むNPPV 和 歌 山 労 災 病 院 九 鬼 新 太 郎
60 急 性 期 慢 性 心 不 全 の 急 性 増 悪 交 感 神 経 の 鎮 火! 慢 性 期 難 治 性 高 血 圧 不 整 脈 ( 特 に 夜 間 の 発 作 性 心 房 細 動 ) 睡 眠 障 害 を 合 併 した 心 不 全 入 退 院 を 繰 り 返 す 慢 性 心 不 全
61 急 性 心 不 全 の 分 類 と 病 態 発 症 機 序 による 分 類 cardiac failure cardiac failure: 体 液 貯 留 水 を 抜 く vascular failure: 血 管 収 縮 (central volume sift) 血 管 を 拡 げる vascular failure cardiac failureで 少 しずつ 水 が 溜 まっているところに Vascular failureが 生 じ 入 院 に 至 ることもある
62 Cardiac Failure と Vascular Failureとは? Cardiac failure うっ 血 がその 病 態 の 主 体 である 収 縮 性 心 不 全 が 基 本 病 態 である 基 礎 病 態 は 心 腎 連 関 であり,その 治 療 目 標 は 亢 進 した 神 経 体 液 性 因 子 の 沈 静 化 をはかりながら, 利 尿 をつけることとなる Vascular failure 血 圧 上 昇 すなわち 動 静 脈 の 収 縮 が 主 体 である 拡 張 性 心 不 全 が 基 本 病 態 にある 治 療 目 標 は 血 管 拡 張 薬 を 用 いて,afterload mismatchの 改 善 やcentral volume shiftからの 循 環 血 液 量 の 再 分 布 を めざすことになる
63 Clinical Scenarios 収 縮 期 血 圧 140mmHg< mmHg 100mmHg> CS 1 CS 2 CS 3 急 性 冠 症 候 群 右 心 不 全 CS 4 CS 5 Crit Care Med 36:S129-S139, 2008
64 SBP vs Cardiac index CCU-NMS data base from 1983 to n=309 Y = X R = 0.19 P = 0.01 JCS 2009
65 Three major factors for AHF syndrome Vascular function Cardiac function Renal Function
66 Initial managements CS 1 48% CS 2 42% CS 3 8% Vascular dysfunction 血 管 拡 張 薬 with NPPV Renal dysfunction ハンプ or ラシックス or サムスカ with NPPV Cardiac dysfunction 強 心 薬 やミルリーラ を 考 慮
67 P.69 図 17 治 療 のフローチャート 2011 年 版 慢 性 心 不 全 急 性 増 悪 急 性 心 原 性 肺 水 腫 高 血 圧 性 急 性 心 不 全 Cardiac failure 血 圧 : 正 常 ( 収 縮 期 血 圧 mmHg 目 安 ) 病 態 の 進 行 : 緩 徐 うっ 血 : 肺 うっ 血 より 体 うっ 血 が 主 体 聴 診 :ラ 音 を 聴 取 しないことあり 胸 部 X 線 : 肺 うっ 血 所 見 を 認 めないことあり 体 重 増 加 : 著 明 な 増 加, 浮 腫 を 伴 う 左 室 駆 出 率 : 低 下 Vascular failure 血 圧 : 上 昇 ( 収 縮 期 血 圧 >140mmHg 目 安 ) 病 態 の 進 行 : 突 然 の 発 症 うっ 血 : 肺 うっ 血 聴 診 :ラ 音 (+) 胸 部 X 線 : 著 明 な 肺 うっ 血 所 見 体 重 増 加 : 増 加 は 目 立 たない 左 室 駆 出 率 : 比 較 的 保 たれている 薬 物 治 療 呼 吸 管 理 呼 吸 管 理 薬 物 治 療 血 液 浄 化 法 硝 酸 薬 の 舌 下,スプレー 硝 酸 薬 の 点 滴, 持 続 静 注 カルペリチドの 点 滴, 持 続 静 注 体 うっ 血 所 見 を 認 める 場 合 は, 利 尿 薬 を 使 用 する * 心 拍 出 量 低 下 を 認 める 場 合 : ドパミン( 少 量 )ドブタミン( 少 量 ) PDEⅢ 阻 害 薬 ドブタミンとPDEⅢ 阻 害 薬 の 併 用 アデニル 酸 シクラーゼ 賦 活 薬 酸 素 投 与 で 改 善 がない NPPV 気 管 内 挿 管,PEEP 適 応 の 確 認 効 果 なし 補 助 循 環 法 酸 素 投 与 で 改 善 がない NPPV 気 管 内 挿 管,PEEP 適 応 の 確 認 硝 酸 薬 の 舌 下,スプレー 硝 酸 薬 の 点 滴, 持 続 静 注 カルペリチドの 点 滴, 持 続 静 注 * 体 うっ 血 所 見 が 認 められない 限 り, 利 尿 薬 は 使 用 しない * 著 明 な 高 血 圧 の 場 合 : 硝 酸 薬 の 増 量 カルシウム 拮 抗 薬 の 点 滴, 持 続 静 注 血 液 浄 化 法 補 助 人 工 心 臓 心 臓 移 植 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン(2010 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) 急 性 心 不 全 治 療 ガイドライン(2011 年 改 訂 版 )
68 P 年 版 表 6 入 院 中 初 期 治 療 ATTEND レジストリ 項 目 例 数 (%) 患 者 数 1,100 静 注 薬 利 尿 薬 894 (80.4%) カルペリチド 770 (69.4%) 硝 酸 イソソルビド 102 (9.2%) ニトログリセリン 289 (26.0%) ニコランジル 118 (10.6%) 強 心 薬 230 (20.7%) ドブタミン 141 (12.7%) ドパミン 122 (11.0%) ノルエピネフリン 69 (6.2%) ミルリノン 31 (2.8%) オルプリノン 8 (0.7%) ジゴキシン 72 (6.5%) カルシウム 拮 抗 薬 91 (8.2%) 項 目 例 数 (%) 非 薬 物 療 法 持 続 的 気 道 陽 圧 241 (21.7%) 二 相 性 気 道 陽 圧 160 (14.4%) 気 管 挿 管 123 (11.1%) Swan-Ganzカテーテル 223 (20.1%) ペースメーカー 52 (4.7%) 心 臓 再 同 期 療 法 27 (2.4%) 植 込 み 型 除 細 動 器 29 (2.6%) 血 液 濾 過 39 (3.5%) 持 続 血 液 濾 過 透 析 41 (3.7%) 経 皮 的 冠 動 脈 インターべンション 107 (9.6%) 冠 動 脈 バイパス 術 15 (1.4%) 弁 置 換 術 19 (1.7%) 大 動 脈 内 バルーンパンピング 40 (3.6%) 経 皮 的 心 肺 補 助 装 置 7 (0.6%) 左 心 補 助 装 置 1 (0.1%) 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン(2010 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) 急 性 心 不 全 治 療 ガイドライン(2011 年 改 訂 版 )
69 当 院 での 急 性 心 不 全 に 対 する NPPVの 使 用 件 数 5 例 6 例 19 例 20 例 21 例 % 53.8%
70 急 性 増 悪 = 入 院 心 機 能 時 間 Gheorghiade M et al. Am J Cardiol 2005;96(6A):11G
71 心 血 管 疾 患 患 者 における 睡 眠 時 無 呼 吸 の 罹 患 率 全 高 血 圧 30% Kaleset al. Lancet 1984 薬 剤 耐 性 高 血 圧 症 80% Logan et al. J Hypertension 2001 心 不 全 76% Oldenburg et al. Eur J HF 2007 心 房 細 動 50% Gami et al. Circulation 2004 冠 動 脈 疾 患 急 性 冠 症 候 群 大 動 脈 解 離 31% 57% 37% Schafer et al. Cardiology 1999 Umino et al. Am J Cardiol 2007 Sampol et al. AJRCCM 2003
72 睡 眠 時 無 呼 吸 関 連 キーワード 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 :SAS(Sleep Apnea Syndrome) 睡 眠 呼 吸 障 害 :SDB(Sleep Disordered Breathing) OSA 閉 塞 性 睡 眠 時 無 呼 吸 :OSA(Obstractive Sleep Apnea) 上 気 道 の 閉 塞 による 無 呼 吸 タイプ( 肥 満 患 者 生 活 習 慣 病 患 者 に 多 くみられる) 呼 吸 努 力 は 認 められるが 無 呼 吸 の 状 態 CSA 中 枢 性 無 呼 吸 :CSA(Central Sleep Apnea) CSR(Cheyne-Stokes Respiration)チェーンストークス 呼 吸 呼 吸 中 枢 に 障 害 が 見 られる 無 呼 吸 タイプ( 心 不 全 患 者 に 多 くみられる) 呼 吸 努 力 を 認 めない 無 呼 吸 の 状 態 CSR 無 呼 吸 低 呼 吸 指 標 :AHI(Apnea Hypopnea Index) 回 数 / 時 間 1 時 間 あたりに 起 こる 無 呼 吸 低 呼 吸 の 回 数 5 以 上 は 軽 度 15 以 上 は 中 等 度 30 以 上 は 重 症
73
74
75 適 応 補 助 換 気 (AdaptiveServoVentilation:ASV) 呼 吸 フロー イメージ 例 チェーン ス トークス 呼 吸 CPAP 一 定 圧 を 供 給 Bi-Level 吸 気 呼 気 2 段 階 の 圧 を 供 給 AutoSV 吸 気 呼 気 2 段 階 の 圧 力 を 呼 吸 の 低 下 度 合 いに 合 わせ 供 給
76 Auto EPAP & Auto PSの 作 動 原 理 - 閉 塞 と 開 存 ( 中 枢 )への 対 応 - Flow Non-Response 上 気 道 の 閉 塞 Flow Response 上 気 道 の 開 存 ( 中 枢 ) 閉 塞 中 枢 EPAPを 上 昇 EPAPは 上 昇 させず Auto PSにて 対 応 閉 塞 による 無 呼 吸 Auto EPAPで 解 消 全 ての 無 呼 吸 タイプに Autoで 対 応 Auto PSで 解 消 中 枢 による 無 呼 吸
77 心 不 全 におけるASV 療 法 の 作 用 機 序 呼 吸 筋 疲 労 回 復 心 不 全 症 状 改 善 心 不 全 の QOL 改 善 前 負 荷 軽 減 うっ 血 の 改 善 ASV 心 臓 周 囲 圧 の 上 昇 不 安 定 な 呼 吸 の 改 善 後 負 荷 軽 減 交 感 神 経 緊 張 軽 減 心 機 能 障 害 の 進 展 予 防 心 不 全 の 予 後 改 善 木 原 康 樹, 日 経 メディカルアペンディックス2012 年 7 月 号
78
79 AHI (/h) AHI (/h) LVEF (%) LVEF (%) CPAPでCSAが 十 分 に 抑 制 されない 収 縮 不 全 心 不 全 患 者 に 対 するASVの 心 機 能 改 善 効 果 対 象 : CPAP 治 療 を3か 月 以 上 実 施 してもCSAが 十 分 に 抑 制 されない 収 縮 不 全 心 不 全 患 者 23 例 方 法 :ASV 治 療 群 12 例 CPAP 治 療 群 11 例 に 無 作 為 割 付 (RCT) して3ヵ 月 フォローアップ AHIの 変 化 LVEFの 変 化 P=1.000 P< P< P=0.784 P< P< ベースライン 3M CPAP 群 (n=11) 0 ベースライン 3M AutoSV 群 (n=12) 0 0 ベースライン 3M ベースライン 3M CPAP 群 (n=11) AutoSV 群 (n=12) AutoSV 群 ではCPAP 群 と 比 較 して3ヵ 月 後 におけるAHI LVEFの 有 意 な 改 善 を 認 めた Kasai et al. JACC, 2013
80 慢 性 心 不 全 患 者 に 対 する ASV 導 入 時 のクリニカルパス 導 入 成 功 率 78% 93.8% 継 続 率 50% 63.6% 当 院 でもいただいてます( 無 許 可 ) ちなみに 本 邦 ではASVは 睡 眠 時 呼 吸 障 害 の 有 無 に 関 わらず 使 用 できます ASVはあくまでも 心 不 全 の 治 療 器 具 です 誤 解 なきように 日 本 心 臓 病 学 会 誌 2013; 8:
81 多 職 種 介 入 による 包 括 的 管 理 医 師 看 護 師 理 学 療 法 士 教 育 生 活 指 導 服 薬 指 導 運 動 処 方 カウンセリング 食 事 指 導 臨 床 工 学 技 士 薬 剤 師 ソーシャル ワーカー 栄 養 士
82
83 チームで 取 組 む 心 不 全 治 療 なによりも 内 服 遵 守 β 遮 断 薬 を 中 心 に 神 経 体 液 因 子 の 抑 制 外 来 点 滴 療 法 (ハンプ) できれば 運 動 処 方 ASVの 導 入 適 応 があれば 心 臓 再 同 期 療 法 (CRT) 患 者 教 育 の 徹 底 多 職 種 介 入 による 包 括 的 管 理 慢 性 心 不 全 認 定 看 護 師 の 育 成 病 診 連 携 の 活 用
84 NPPV 療 法 の 実 際 大 阪 府 立 呼 吸 器 アレルギー 医 療 センター 呼 吸 器 内 科 集 中 治 療 科 石 原 英 樹 慢 性 呼 吸 不 全 患 者 の 在 宅 呼 吸 ケアには 包 括 的 なアプローチが 必 要 になる NPPV の 導 入 にあたっては 薬 物 療 法 酸 素 療 法 呼 吸 リ ハビリテーションなどを 行 った 上 で 必 要 性 を 判 断 することが 望 ま しい 呼 吸 不 全 に 対 する 代 表 的 な 在 宅 呼 吸 ケアメニューの 一 つである 在 宅 酸 素 療 法 は わが 国 でも 広 く 普 及 定 着 している また 近 年 高 二 酸 化 炭 素 血 症 を 伴 う 患 者 に 対 する 換 気 補 助 療 法 と して NPPV が 普 及 しつつある これまでは Ⅱ 型 呼 吸 不 全 患 者 の 低 酸 素 血 症 に 対 する 治 療 は 酸 素 療 法 を 中 心 に 行 われてきたが 肺 胞 低 換 気 を 認 める 患 者 には 酸 素 療 法 だけではなく 何 らかの 換 気 補 助 療 法 の 必 要 性 が 指 摘 されていた しかし NPPV が 普 及 するまでは 換 気 補 助 療 法 の 選 択 肢 としては 気 管 切 開 下 陽 圧 換 気 療 法 が 中 心 であ ったため 在 宅 症 例 数 はかなり 限 られていた しかし NPPV の 普 及 とともに 在 宅 NPPV 症 例 数 は 加 速 度 的 に 増 加 傾 向 にある NPPV 療 法 には 呼 吸 筋 の 休 息 効 果 や 呼 吸 調 節 系 のリセッティング の 可 能 性 が 示 唆 されている また 慢 性 呼 吸 不 全 に 伴 う 睡 眠 呼 吸 障 害 ( 睡 眠 の 質 も 含 めて)が NPPV で 改 善 するという 報 告 もあり 健 康 関 連 QOL の 改 善 再 入 院 の 減 少 や 急 性 増 悪 の 頻 度 の 減 少 につながる と 考 えられている また 円 滑 な 在 宅 医 療 継 続 のためには 地 域 医 療 連 携 が 必 要 であ る 地 域 とのネットワーク 形 成 によって 医 療 福 祉 の 両 面 から 総 合 的 に 支 援 することが 可 能 になる 本 講 演 では 慢 性 呼 吸 器 疾 患 患 者 に 対 する NPPV 療 法 について 考 察 する
85 本 日 のトピック 第 6 回 和 歌 山 呼 吸 ケア( 和 歌 山 県 民 文 化 会 館 Oct.19,2013) 急 性 呼 吸 不 全 と 肺 保 護 戦 略 生 長 会 府 中 病 院 総 合 急 病 救 急 センター 西 山 明 秀 1. 肺 胞 虚 脱 と 肺 胞 を 開 くに 必 要 な 知 識 2. Open Lung ( Recruitment Maneuver ) 3. PEEP の 重 要 性 4. どの 換 気 を 選 択 するか 5. APRV ( Airway Pressure Releasing Ventilation ) 2011 年 10 月 に ESICM( 欧 州 集 中 治 療 学 会 )から 新 しい ARDS の 定 義 (ベルリン 定 義 ) が 発 表 された 以 前 の ALI( 急 性 肺 障 害 )という 言 葉 は 無 くなり mild,moderate,severe の 3 つの 重 症 度 に 分 類 (Ranieri VM. JAMA. 2012;307: ) 低 酸 素 血 症 の 原 因 低 換 気 肺 内 シャント 換 気 血 流 不 均 等 分 布 拡 散 障 害 換 気 血 流 分 布 拡 散 障 害 は 原 疾 患 治 療 と FiO2 を 増 やすだけ
86 肺 内 シャントこそが 人 工 呼 吸 のターゲット 肺 胞 虚 脱 が 肺 内 シャントの 原 因 (スライド 参 照 ) 肺 胞 虚 脱 が 起 こる 機 序 1. 周 囲 の 臓 器 ( 心 臓 腹 腔 内 臓 器 )や 胸 水 の 肺 圧 迫 2. 高 濃 度 酸 素 による 吸 収 性 無 気 肺 3. 炎 症 や 過 伸 展 によるサーファクタント 失 活 や 喪 失 による 表 面 張 力 の 低 下 肺 胞 虚 脱 の 予 防 と 再 開 通 が 低 酸 素 血 症 治 療 に 直 結 表 面 張 力 : 液 体 が 気 体 との 境 界 面 で 液 体 同 士 くっつこうとする 力 critical opening pressure:この 圧 に 打 ち 勝 って 肺 胞 を 開 く 必 要 がある 肺 胞 の 内 面 はサーファクタントが 存 在 する サーファクタントが 表 面 張 力 を 低 下 させ 虚 脱 を 防 ぎ 再 開 通 をさせやすくする サーファクタントが 少 ない: 肺 胞 の 表 面 張 力 は 大 きい 肺 胞 は 伸 展 しにくい サーファクタントが 十 分 ある: 表 面 張 力 は 小 さい 肺 胞 は 大 きく 伸 展 できる サーファクタントが 減 らない 換 気 が 重 要 過 換 気 を 避 ける 過 膨 張 を 避 ける 低 1 回 換 気 量 の 盲 点 baby lung concept:ali/ards 肺 のコンプライアンスが 著 しく 低 下 し 硬 くなるのは 含 気 が 保 たれている 部 分 のメカニクスの 悪 化 によるのではなく FRC( 機 能 的 残 気 量 )の 低 下 によるもの(baby lung)であるという 考 え 方 つまり ARDS の 肺 は 硬 い のではなく 小 さい のである 含 気 が 低 下 している 肺 :eg. 50%に 低 下 なら 6ml/kg が 12ml/kg の 相 当 体 重 あたりの 一 回 換 気 量 低 下 を 規 定 するだけでは 意 味 を 成 さない Luciano Gattinoni. Intensive Care Med(2005)31:
87 人 工 呼 吸 による 直 接 的 な 肺 障 害 Cyclic opening and closing: 肺 胞 気 道 の 周 期 的 な 開 放 と 虚 脱 の 繰 り 返 し Overdistension: 肺 胞 の 過 伸 展 以 上 を 避 けるような 換 気 が 肺 に 愛 護 的 な 換 気 となる 肺 保 護 戦 略 現 在 ARDS では 低 一 回 換 気 量 ( low tidal volume ) Open Lung 法 が 頻 用 されている Recruitment maneuver technique ( 以 後 RM と 略 記 ) : 短 時 間 だけ 高 い 陽 圧 をかけて 肺 を 換 気 し 虚 脱 した 肺 を 再 開 通 させる 手 技 方 法 は 標 準 化 されていないため 様 々な 方 法 がある 理 論 的 には 最 高 気 道 内 圧 を 目 的 とする 肺 胞 の opening pressure よりも 高 くする 高 い PSV で 数 回 換 気 高 い PEEP を 与 える 内 因 性 PEEP を 利 用 する 実 際 の 頻 用 法 (スライド 動 画 閲 覧 ) 3 breath 法 40 40(40cmH2O 40 秒 ) Amato 変 法 短 時 間 とは 云 え 非 常 に 高 い 圧 を 与 えるためリスクもある モニター A-line 循 環 動 態 が 耐 えうるかつ 肺 病 変 の 把 握 CT 上 RM で 改 善 が 期 待 できそうな 画 像 など もし 必 要 と 判 断 した 場 合 病 状 が 悪 化 してからより 早 い 段 階 で RM 施 行 する Open lung! 引 き 続 き 開 いた 状 態 を 維 持 し 虚 脱 予 防 を 行 う Keep opened! 維 持 するには 十 分 な PEEP が 必 要 高 ければ 虚 脱 予 防 効 果 はあるが 圧 損 傷 や 循 環 動 態 の 悪 化 をはじめと 知 る 人 工 呼 吸 関 連 の 合 併 症 が 増 える 再 虚 脱 を 予 防 できる 最 小 限 の PEEP が 理 想 的 だが 設 定 は 困 難 至 適 PEEP の 設 定 ( 動 画 閲 覧 )
88 low constant flow inflation 法 による P-V loop を 用 い 10L/min の slow flow ( 準 静 的 )で 大 体 の PMC(point of maximum curvature)を 見 付 け 2-5cmH2O を 付 加 した PEEP を PEEP ( or Plow )とする (Intensive Care Med(2002)28: ) LIP (lower inflection point) : 吸 期 初 期 から 圧 を 増 やしていくと 虚 脱 した 肺 胞 が 開 き 始 める 点 (PV-loop 吸 期 から 呼 期 に 転 ずるまでの 最 初 の 変 曲 点 ) UIP (upper inflection point) : 吸 期 の 後 の 変 曲 点 呼 期 に 転 ずるまで これ より 先 は 肺 胞 が 過 伸 展 を 起 こす PMC (point of maximum curvature) : 呼 期 でこの 点 から 急 に 肺 胞 が 閉 じ 始 め 容 量 が 減 少 する 点 別 名 P-flex どんな 換 気 法 を 選 択 するか( 個 人 的 な 見 解 ) PEEP12-15 以 下 で 管 理 可 能 なら 自 発 呼 吸 でCPAP or Bilevelどちらか 選 択 同 程 度 の 圧 で 管 理 可 能 だが 毎 回 呼 吸 がバラバラで 自 発 が 活 かせない:PAV 高 いPEEPまたはMAP( 平 均 気 道 内 圧 )が 必 要 :APRV APRVでも 管 理 困 難 な 循 環 動 態 肥 満 :IRV 特 にPAVとAPRV APRV ( Airway Pressure Releasing Ventilation ) Nader M. Habashi. Crit Care Med 2005 ; 33 : s 吸 気 時 間 を 長 くする 事 で 平 均 気 道 内 圧 を 高 く 維 持 高 いCPAPの 元 自 発 呼 吸 を 温 存 できる
89 肺 保 護 換 気 に 最 適 重 力 の 影 響 を 受 けやすい 背 側 など 虚 脱 しやすい 部 位 にも 圧 がかかり 再 開 通 や 虚 脱 防 止 に 効 果 を 発 揮 PS + PEEPでは PS 圧 を 大 きくかけても 肺 胞 を 開 いて 閉 じての 繰 り 返 し Cyclic opening and closing 再 開 通 するために 高 圧 を 要 する ( 最 高 気 道 内 圧 の 割 に) 再 虚 脱 するため 平 均 気 道 内 圧 は 高 く 維 持 できない higher risk of overdistension PS + PEEP vs APRV (スライド 動 画 閲 覧 ) APRVの 設 定 で 重 要 なのは 以 下 を 適 時 微 調 節 すること 必 要 最 低 限 のMAP( 平 均 気 道 内 圧 )の 設 定 心 拍 出 量 の 許 容 できるP high T high の 設 定 T low の 設 定 重 要 なのはT-PEFR ( peak expiratory flow rate termination point )の 決 定
90 呼 気 時 に 再 虚 脱 が 発 生 しない 最 小 限 の 呼 気 時 間 後 に 吸 気 に 転 換 させる(このポイント がT-PEFR ) 必 要 がある 呼 気 時 間 はP high と 肺 のコンプライアンスによって 決 まる( 個 々の 症 例 で 異 なる) ARDSでは 短 く( %PEFR=75% 前 後 COPDでは 長 く(%PEFR=50% 前 後 )なるが 基 礎 疾 患 に 加 え 肺 の 病 態 の 変 化 (CTやレントゲン エコー 聴 診 )に 合 わせて 再 調 節 する 必 要 が ある 一 般 的 にT low は 一 秒 以 内 で コンプライアンスの 低 下 しているARDSでは< 0.7 秒 が 殆 ど Phighの 設 定 前 設 定 のMAP( 平 均 気 道 内 圧 )よりも 通 常 :2-3cmH2O 高 く 設 定 高 度 肥 満 胸 膜 癒 着 など 肺 外 からの 強 い 拘 束 性 障 害 :4-5cmH2O 高 く 気 胸 歴 高 度 気 腫 ステロイド 長 期 患 者 など 気 胸 縦 隔 気 腫 の 高 リスク:-3~0cmH20 ( 前 設 定 が 何 かで 大 きく 変 わる) Aacn Clinical Issues (2001) (12), Issue: 2, ; P Frawley, N. Habashi Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.) APRVは 基 本 的 にはrelease 相 のあるCPAPと 同 じ 高 圧 相 (P high ) で 自 発 呼 吸 無 ければ 効 果 半 減
91 PSでは 同 調 せず 自 発 効 果 が 減 弱 するためATC (automatic tube compensation)を 使 用 目 標 平 均 気 道 内 圧 (MAP)を 常 に 考 えて P high,t low を 設 定 自 発 呼 吸 温 存 の 利 点 背 側 (dependent lung) 換 気 量 を 増 やす 横 隔 膜 の 生 理 的 運 動 で 背 側 無 気 肺 予 防 改 善 換 気 血 流 不 均 衡 を 改 善 循 環 動 態 を 改 善 最 高 平 均 気 道 内 圧 の 上 昇 を 抑 えられる Wrigge, Putensen : Crit Care ; 9 (6) : R780-9 Peter Neumann ; Crit Care Med 2005 ; 33 : 1090 weaningについて Phigh 減 圧 は 2-4cmH2O/ 日 位 にしておく 少 しのPEEP 低 下 でもSpO2は 急 激 に 低 下 (PMC 再 評 価 ) 最 終 的 段 階 はCPAP cmh2o 最 後 まで 自 発 呼 吸 を 温 存 する 鎮 静 管 理 FiO2を 早 めに 下 げてからPhighを 下 げる 戦 略 ( 逆 は 駄 目 )
92 腹 臥 位 について 連 日 6 時 間 を10 日 間 Crit Care Med 2003;31: 連 日 6 時 間 以 上 を 平 均 5 日 間 (PS Ⅰ study) NEJM 2001;345: 連 日 18 時 間 以 上 を 平 均 8 日 (PS Ⅱ study) JAMA. 2009;302(18): 共 に 酸 素 化 は 換 気 中 改 善 したが 戻 すと 元 に 戻 る 予 後 改 善 なし しかし 最 近 後 述 するPROSEVA Sudyの 様 な 長 時 間 の 腹 臥 位 が 有 効 とする 報 告 あり 長 時 間 (48 時 間 以 上 )の 腹 臥 位 換 気 で 仰 臥 位 に 戻 しても 呼 吸 状 態 は 改 善 維 持 Romero CM, et al.. J Crit Care. 2009;24: 時 間 以 上 の 腹 臥 位 を 経 過 中 平 均 4 回 繰 り 返 した 結 果 28 日 死 亡 率 ( 腹 臥 位 23.6% vs 背 臥 位 32.8%)90 日 死 亡 率 (23.6% vs 41.0%) と 腹 臥 位 群 が 有 意 に 少 ない Claude Guerin. NEJM 2013;368: (PROSEVA Study) 腹 臥 位 は 単 に 虚 脱 無 気 肺 の 解 除 だけが 目 的 で 無 く VALI 予 防 という 観 点 でも 注 目 されている しかしやり 慣 れた 施 設 でないと 寧 ろチューブトラブルの 元 となる 施 設 間 の 積 極 性 と 安 全 性 に 左 右 される あとがき: 今 回 の 発 表 で 使 用 した 人 工 呼 吸 器 は 当 院 ( 生 長 会 府 中 病 院 )ではEvita XL Infinity V500 Hamilton C1 前 勤 務 地 (NHO 近 畿 中 央 胸 部 疾 患 センター)で はPuritan Benette840を 中 心 に 一 部 Hamilton G5を 使 用 して 肺 保 護 換 気 を 行 った. 機 種 が 変 わるとリクルートメントの 方 法 やモードが 異 なるため 自 施 設 で 個 々の 人 工 呼 吸 器 の 最 適 なリクルートメントや 肺 保 護 換 気 を 行 う 事 が 重 要 と 考 えます.
17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病
資 料 22 ( 別 紙 第 1 2 号 様 式 ) 平 成 24 年 度 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 における 計 画 評 価 シート 1 の 概 要 神 奈 川 県 ( 金 額 の 単 位 は 千 円 ) 補 助 金 等 名 称 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 補 助 年 度 平 成 24 年 度 担 当 課 神 奈 川 県 保 健 福 祉 局 保 健 医 療
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 東 海 地 震 注 意 情 報 発 表 時 (1) 医 務 課 衛 生 薬 務 課 Ⅶ-1 Ⅶ-1 Ⅶ-2 2 病 院 診 療 所 の 対 応 (1) 院 内 の 安 全 確 保 等 (2) 医 療 救 護 活 動 の 準 備 Ⅶ-3 Ⅶ-4 Ⅶ-4 3 基 幹 災 害 拠 点 病 院 基
各論_1章〜7章.indd
第 7 章 健 康 指 標 分 野 ( 糖 尿 病 循 環 器 疾 患 がん COPD) 1 推 進 の 方 向 糖 尿 病 (1) 糖 尿 病 の 発 症 を 予 防 するための 生 活 習 慣 の 改 善 あらゆる 機 会 に 多 様 な 伝 達 手 段 を 使 って 県 民 に 糖 尿 病 の 正 しい 知 識 や 糖 尿 病 発 症 予 防 のため の 生 活 習 慣 の 改 善 について
<5461726F2D3038303232315F97CC8EFB8F91814596BE8DD78F9192CA926D>
保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告
頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮
子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 法 律 ( 案 ) 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 第 二 条 ) 第 二 章 子 宮 頸 がん 予 防 方 針 等 ( 第 三 条 第 六 条 ) 第 三 章 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 具 体 的 な 施 策 第 一 節 子 宮 頸 がん 及 び 子 宮 頸 がんの 予
診療行為コード
別 添 5 オンライン 又 は 光 ディスク 等 による 請 求 に 係 る 診 療 行 為 コード ( 医 科 用 DPC 用 ) 平 成 20 年 4 月 版 凡 例 1 診 療 行 為 コードは 次 により 設 定 している (1) コードの 設 定 対 象 範 囲 コードの 設 定 対 象 範 囲 は 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 3 月 5 日 厚 生 労 働
学校安全の推進に関する計画の取組事例
学 校 安 全 の 推 進 に 関 する 計 画 と Ⅱ 学 校 安 全 を 推 進 するための 方 策 項 目 1. 安 全 に 関 する 教 育 の 充 実 方 策 (1) 安 全 教 育 にお ける 主 体 的 に 行 動 する 態 度 や 共 助 公 助 の 視 点 (2) 教 育 手 法 の 改 善 被 災 地 へのボランティア 活 動 を 行 う 学 校 等 の 生 きる 力 をはぐくむ
公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 1 職 員 給 与 費 の 状 況 ア 決 算 区 分 総 費 用 純 利 益 職 員 給 与 費 総 費 用 に 占 める ( 参 考 ) 職 員 給 与 費 比 率 22 年 度 の 総 費 用 に 占 A B B/A める 職 員 給 与
電 子 版 職 員 給 与 のあらまし < 公 営 企 業 版 > 平 成 24 年 度 目 次 公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 2 工 業 用 水 道 事 業 3 下 水 道 事 業 4 自 動 車 運 送 事 業 5 高 速 度 鉄 道 事 業 6 病 院 事 業 < 問 い 合 わせ 先 > 上 下 水 道 局 総 務 部 総 務 課 交 通 局 総 務 部 労 務 課
<947A957A8E9197BF8253817C8250816082532E786C73>
資 料 1 資 料 2 資 料 3 資 料 4 資 料 5 資 料 6 保 護 観 察 新 規 受 理 人 員 の 推 移 資 料 7 ( 千 人 ) ( 昭 和 24 年 ~ 平 成 17 年 ) 80 70 60 保 護 観 察 処 分 少 年 50 40 30 20 10 保 護 観 察 付 執 行 猶 予 者 仮 釈 放 者 0 少 年 院 仮 退 院 者 24 年 30 35 40 45
2-1膠原病.doc
後 期 臨 床 研 修 プログラム I. 一 般 目 標 初 期 臨 床 研 修 で 修 得 した 臨 床 技 能 を 基 礎 として 入 院 患 者 および 外 来 患 者 における 膠 原 病 リウ マチ 性 疾 患 に 必 要 な 臨 床 能 力 を3 年 間 で 修 得 すること II. 行 動 目 標 1 研 修 の 対 象 とする 疾 患 (1) 全 身 性 エリテマトーデス (2) 強
( 減 免 の 根 拠 等 ) 第 1 条 こ の 要 綱 は, 地 方 税 法 第 4 5 4 条 の 規 定 に 基 づ く 市 税 条 例 第 6 9 条 の 2 の 規 定 を 根 拠 と す る 身 体 障 害 者 等 に 対 す る 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 具 体 的 な 対
軽 自 動 車 税 減 免 取 扱 要 綱 函 館 市 財 務 部 ( 減 免 の 根 拠 等 ) 第 1 条 こ の 要 綱 は, 地 方 税 法 第 4 5 4 条 の 規 定 に 基 づ く 市 税 条 例 第 6 9 条 の 2 の 規 定 を 根 拠 と す る 身 体 障 害 者 等 に 対 す る 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 具 体 的 な 対 象 お よ び 処 理 方 法
<5461726F2D874491E682528FCD2091E6825490DF8169939C94419561816A2E>
第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人
別紙３
別 紙 3 1 総 括 平 成 26 年 度 栃 木 市 の 給 与 定 員 管 理 等 に つ い て (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 1 月 1 日 ) A B B / A 24 年 度 の 件 費 率 % % 25 年 度 146,544 56,331,297
Microsoft PowerPoint - 報告書(概要).ppt
市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 論 点 と 意 見 について ( 概 要 ) 神 奈 川 県 市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 検 討 会 議 について 1 テーマ 地 方 公 務 員 制 度 改 革 ( 総 務 省 地 方 公 務 員 の 労 使 関 係 制 度 に 係 る 基 本 的 な 考 え 方 )の 課 題 の 整
3 薬 局 サービス 等 (1) 健 康 サポート 薬 局 である 旨 の 表 示 健 康 サポート 薬 局 である 旨 を 表 示 している 場 合 健 康 サポート 薬 局 とは かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 としての 基 本 的 な 機 能 に 加 えて 積 極 的 な 健 康 サポート 機
薬 局 機 能 情 報 の 事 項 の 説 明 薬 局 機 能 情 報 の 各 事 項 については 次 のとおりです また 等 の 欄 は 各 事 項 についての 該 当 の 又 は が 薬 局 機 能 に 関 する 情 報 欄 は その 項 目 について 該 当 する 情 報 の 内 容 が 記 載 されています 第 1 管 理 運 営 サービス 等 に 関 する 事 項 1 基 本 事 項 (1)
目 次 1. 社 会 保 障 分 野 でできること 1 1 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 制 度 の 改 善 2 保 険 証 機 能 の 一 元 化 3 自 己 診 療 情 報 の 活 用 4 給 付 可 能 サービスの 行 政 側 からの 通 知 2. 年 金 分 野 でできること 5
資 料 3 番 号 制 度 で 何 ができるようになるか 2011 年 1 月 31 日 内 閣 官 房 社 会 保 障 改 革 担 当 室 ( 注 )ここで 示 される 利 用 場 面 については 関 係 者 にシステム 対 応 等 の 負 担 を 求 める 可 能 性 があることや 個 人 情 報 等 の 取 扱 い 等 に 特 に 留 意 が 必 要 な 場 合 もあることから 引 き 続 き
1 総 合 設 計 一 定 規 模 以 上 の 敷 地 面 積 及 び 一 定 割 合 以 上 の 空 地 を 有 する 建 築 計 画 について 特 定 行 政 庁 の 許 可 により 容 積 率 斜 線 制 限 などの 制 限 を 緩 和 する 制 度 である 建 築 敷 地 の 共 同 化 や
参 考 資 料 1-17 民 間 都 市 整 備 事 業 建 築 計 画 に 関 わる 関 連 制 度 の 整 理 都 市 開 発 諸 制 度 には 公 開 空 地 の 確 保 など 公 共 的 な 貢 献 を 行 う 建 築 計 画 に 対 して 容 積 率 や 斜 線 制 限 などの 建 築 基 準 法 に 定 める 形 態 規 制 を 緩 和 することにより 市 街 地 環 境 の 向 上 に
有 料 老 ホーム ( ) ( 主 として 要 介 護 状 態 にある を 入 居 させるも のに 限 る ) 第 29 条 ( 届 出 等 ) 第 二 十 九 条 有 料 老 ホーム( 老 を 入 居 させ 入 浴 排 せつ 若 しくは 食 事 の 介 護 食 事 の 提 供 又 はその 他 の
消 防 法 施 行 令 別 表 第 1(6) 項 ロに 掲 げる 施 設 の 概 要 ( 細 目 欄 の 印 は275m2 未 満 の 施 設 が 想 定 されるものを 示 す ) 細 目 根 拠 法 令 規 定 規 模 要 件 根 拠 規 定 構 造 要 件 根 拠 規 定 参 考 資 料 10 老 短 期 入 所 施 設 ( ) (ショートステイ) 第 20 条 の3 ( 老 短 期 入 所 施
Microsoft Word - ３大疾病保障特約付団体信用生命保険の概要_村上.docx
3 大 疾 病 保 障 特 約 付 団 体 信 用 生 命 保 険 の 概 要 一 般 団 体 信 用 生 命 保 険 3 大 疾 病 保 障 特 約 死 亡 保 障 + 高 度 障 害 保 障 全 国 保 証 ( 一 社 )しんきん 保 証 基 金 保 険 契 約 者 全 国 保 証 信 金 中 央 金 庫 申 込 時 年 齢 と 実 行 時 年 齢 満 20 歳 以 上 満 50 歳 未 満 満
Microsoft PowerPoint - 090706_GP向けGL_final
睡 眠 障 害 のスクリーニングガイドライン 満 足 のいく 睡 眠 がとれているか 必 ず 問 診 する 症 状 のより 詳 しい 特 徴 や 専 門 用 語 につ いては 別 紙 に 解 説 してあります 睡 眠 の 問 題 がある どのような 睡 眠 の 問 題 か 特 定 する 不 眠 過 眠 睡 眠 中 の 呼 吸 異 常 睡 眠 中 の 異 常 感 覚 異 常 運 動 睡 眠 中 の 異
スライド 1
社 会 保 障 税 一 体 改 革 における 年 金 関 連 法 案 について 年 金 機 能 強 化 法 案 (3 月 30 日 提 出 ) 国 会 提 出 時 の 法 案 の 内 容 1 基 礎 年 金 国 庫 負 担 2 分 の1の 恒 久 化 2 受 給 資 格 期 間 の 短 縮 (25 年 10 年 ) 3 産 休 期 間 中 の 社 会 保 険 料 免 除 4 遺 族 基 礎 年 金
Microsoft Word - 目次.doc
長 寿 医 療 制 度 と 国 民 健 康 保 険 一 体 化 に 関 する 舛 添 大 臣 私 案 イメージ < 現 行 > < 見 直 し 後 > 75 歳 長 寿 医 療 制 度 ( 県 単 位 広 域 連 合 ) 長 寿 医 療 ( 都 道 府 県 ) 1 両 者 を 一 体 化 し 都 道 府 県 が 運 営 75 歳 65 歳 被 用 者 保 険 から 財 政 調 整 国 保 国 保 被
<6D33335F976C8EAE825081698CF6955C9770816A2E786C73>
国 立 大 学 法 人 新 潟 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 18 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 本 学 が 定 める 役 員 に 支 給 する 期 末 特 別 手 当 (ボーナス)において, 役 員 の 本 給
2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (26 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 区 分 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与
1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 人 口 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 1 月 1 日 ) A B B/A 24 年 度 の 人 件 費 率 人 千 千 千 % % 25 年 度 41,213 25,799,074 423,690 4,234,063 16.4 18.0 (2)
<96DA8E9F81698D8791CC9770816A2E786C73>
[ 薬 と 疾 病 ] C13 薬 の 効 くプロセス 医 薬 品 の 作 用 する 過 程 を 理 解 するために 代 表 的 な 薬 物 の 作 用 作 用 機 序 および 体 内 での 運 命 に 関 する 基 本 的 知 識 と 態 度 を 修 得 し それらを 応 用 する 基 本 的 技 能 を 身 につける (1) 薬 の 作 用 と 生 体 内 運 命 作 用 部 位 に 達 した
2 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (26 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 静 岡 県 国 類 似 団 体 2 技 能 労 務 職 区 41.8 歳 42.6 歳 43.5
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 一 般 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 )24 年 度 の (26 年 1 月 1 日 ) A B B/A 件 費 率 25 年 度 千 円 千 円 千 円 % % 61,419 20,666,887 1,276,279 4,024,627
障 害 者 政 策 委 員 会 第 2 小 委 員 会 ( 第 3 回 ) 資 料 一 覧 資 料 1-1 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減 等 )について に 関 する 厚 生 労 働 省 資 料 1 資 料 1-2 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減
平成25年度 独立行政法人日本学生支援機構の役職員の報酬・給与等について
平 成 25 年 度 独 立 行 政 法 日 本 学 生 支 援 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 日 本 学 生 支 援 機 構 は 奨 学 金 貸 与 事 業 留 学 生 支 援
国 立 研 究 開 発 法 人 日 本 原 子 力 研 究 開 発 機 構 防 災 業 務 計 画 平 成 17 年 10 月 1 日 制 定 平 成 25 年 3 月 8 日 修 正 平 成 26 年 6 月 19 日 修 正 平 成 27 年 12 月 1 日 修 正 国 立 研 究 開 発 法 人 日 本 原 子 力 研 究 開 発 機 構 国 立 研 究 開 発 法 人 日 本 原 子 力
伊勢崎市職員職場復帰支援制度
職 場 復 帰 支 援 制 度 実 施 マニュアル 平 成 22 年 4 月 伊 勢 崎 市 総 務 部 職 員 課 目 次 1 趣 旨 1 2 対 象 者 1 3 用 語 の 定 義 1 4 病 気 休 業 に 係 る 休 暇 制 度 等 について 1 (1) 病 気 休 暇 について (2) 休 職 について 5 職 場 復 帰 支 援 制 度 について 2 < 第 1ステップ> 病 気 休 業
Microsoft Word - conference
当 科 では 診 断 IVR 放 射 線 治 療 の 三 部 門 を 軸 に 臨 床 研 究 に 日 夜 励 んでいま 院 内 の 医 学 生, 研 修 医, 他 科 医 師 はご 連 絡 いただかなくても いつでも 参 加 可 能 でただし 突 然 のスケジュール 変 更 もあり 得 るので 事 前 にお 問 い 合 わせいただいた 方 が 無 難 で 院 外 の 方 でもご 興 味 がありましたら
その 他 事 業 推 進 体 制 平 成 20 年 3 月 26 日 に 石 垣 島 国 営 土 地 改 良 事 業 推 進 協 議 会 を 設 立 し 事 業 を 推 進 ( 構 成 : 石 垣 市 石 垣 市 議 会 石 垣 島 土 地 改 良 区 石 垣 市 農 業 委 員 会 沖 縄 県 農
国 営 かんがい 排 水 事 業 石 垣 島 地 区 事 業 の 概 要 本 事 業 は 沖 縄 本 島 から 南 西 約 400kmにある 石 垣 島 に 位 置 する 石 垣 市 の4,338haの 農 業 地 帯 において 農 業 用 水 の 安 定 供 給 を 図 るため 農 業 水 利 施 設 の 改 修 整 備 を 行 うものである 事 業 の 目 的 必 要 性 本 地 区 は さとうきびを
経 常 収 支 差 引 額 の 状 況 平 成 22 年 度 平 成 21 年 度 対 前 年 度 比 較 経 常 収 支 差 引 額 4,154 億 円 5,234 億 円 1,080 億 円 改 善 赤 字 組 合 の 赤 字 総 額 4,836 億 円 5,636 億 円 800 億 円 減
平 成 22 年 度 健 保 組 合 決 算 見 込 の 概 要 平 成 23 年 9 月 8 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 問 い 合 わせ 先 : 健 保 連 企 画 部 調 査 分 析 グループ :03-3403-0926 本 概 要 は 平 成 23 年 3 月 末 に 存 在 した 1,458 組 合 の 22 年 度 決 算 見 込 状 況 を 集 計 した 結 果 をまとめたものである
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600
本 巣 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 (21 年 度 末 ) (A) (B) 35,523 歳 出 額 14,360,892 実 質 収 支 件 費 999,985 2,521,801 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 17.6 20 年 度 の 件 費 率 18.8
<4D6963726F736F667420576F7264202D2087472D3188C091538AC7979D8B4B92F6814594F292B98CF092CA81698A94816A2E646F63>
飛 鳥 交 通 株 式 会 社 安 全 管 理 規 程 平 成 23 年 11 月 10 日 改 定 目 次 第 一 章 総 則 第 二 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 運 営 の 方 針 等 第 三 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実 施 及 びその 管 理 の 体 制 第 四 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実
( 医 療 機 器 の 性 能 及 び 機 能 ) 第 3 条 医 療 機 器 は 製 造 販 売 業 者 等 の 意 図 する 性 能 を 発 揮 できなければならず 医 療 機 器 としての 機 能 を 発 揮 できるよう 設 計 製 造 及 び 包 装 されなければならない 要 求 項 目 を
様 式 3の 記 載 方 法 基 本 要 件 基 準 の 基 本 的 考 え 方 ( 別 紙 3)も 併 せて 参 照 すること チェックリストの 作 成 にあたっては 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いること 注 意 改 正 基 準 であっても 規 定 書 式 に 整 合 させるために 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いて 作 成 すること( 不 欄 適
独立行政法人国立病院機構呉医療センター医療機器安全管理規程
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センタ- 医 療 機 器 安 全 管 理 規 程 目 次 第 1 章 総 則 ( 第 1 条 ~ 第 4 条 ) 第 2 章 組 織 及 び 職 務 ( 第 5 条 ~ 第 10 条 ) 第 3 章 研 修 ( 第 11 条 ~ 第 12 条 ) 第 4 章 保 守 点 検 及 び 修 理 ( 第 13 条 ~ 第 16 条 ) 第 5 章
3 保 険 料 ( 掛 金 )を 納 めていること 原 則 として 初 診 日 月 前 々 月 まで 国 民 年 金 加 入 期 間 全 体 うち 3 分 2 以 上 きち んと 納 めている( 保 険 料 免 除 期 間 も 含 む)ことが 必 要 です 現 在 は 特 例 として 初 診 日 が
厚 生 年 金 手 当 金 支 援 制 度 概 要 厚 生 年 金 手 当 金 は 疾 病 (がんも 対 象 )やケガで が 残 った 場 合 生 活 保 をする 給 付 であり 支 給 要 件 を 満 たし 厚 生 年 金 1 2 級 に 該 当 すれば 基 礎 年 金 に 厚 生 年 金 が 上 乗 せされ 支 給 され 厚 生 年 金 3 級 に 該 当 すれば 厚 生 年 金 厚 生 年 金
(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 概 要 国 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている 総 合 的
矢 掛 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) A B B/A 24 年 度 の 件 費 率 25 年 度 5,055 千 7,78,45 千 48,9 千 877,259.3 2.8 (2) 職 員 給
Microsoft Word - 佐野市生活排水処理構想（案）.doc
佐 野 市 生 活 排 水 処 理 構 想 ( 案 ) 平 成 27 年 12 月 佐 野 市 目 次 1. 生 活 排 水 処 理 構 想 について 1.1 生 活 排 水 処 理 構 想 とは P.1 1.2 生 活 排 水 処 理 施 設 の 種 類 P.1 2. 佐 野 市 の 現 状 と 課 題 2.1 整 備 状 況 P.2 2.2 主 な 汚 水 処 理 施 設 P.2 2.3 生 活
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 級 の 給 料 月 額 最 高 号 級 の 給 料 月 額 1 級 ( 単 位 : ) 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 8 級 9 級 1 級 135,6 185,8 222,9 261,
別 紙 3 宇 治 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 (23 年 度 末 ) A B B/A 23 年 度 19,158 6,283,229 364,56 11,757,664 19.5 ( 参 考 ) 22 年 度 の 件 費 率 2.9
公 的 年 金 制 度 について 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 め 将 来 の 世 代 の 給 付 水 準 の 確 保 等 を 図 るため 持 続 可 能 な 社 会 保 障 制 度 の 確 立 を 図 るための 改 革 の 推 進 に 関 する 法 律 に 基 づく 社 会 経 済 情
資 料 2-1 公 的 年 金 制 度 の 持 続 可 能 性 の 向 上 を 図 るための 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 案 の 概 要 厚 生 労 働 省 年 金 局 平 成 28 年 4 月 21 日 公 的 年 金 制 度 について 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 め 将 来 の 世 代 の 給 付 水 準 の 確 保 等 を 図 るため 持 続 可
https://www.takara-dic-net.jp/xeditor_ne/xeditor_web/html_gene.
平 成 23 年 3 月 期 第 1 四 半 期 決 算 短 信 日 本 基 準 ( 連 結 ) 平 成 22 年 8 月 11 日 上 場 会 社 名 松 井 建 設 株 式 会 社 上 場 取 引 所 東 コ ー ド 番 号 1810 URL http://www.matsui-ken.co.jp/ 代 表 者 ( 役 職 名 ) 取 締 役 社 長 ( 氏 名 ) 松 井 隆 弘 ( 役 職
<4D6963726F736F667420576F7264202D203032208E598BC68A8897CD82CC8DC490B68B7982D18E598BC68A8893AE82CC8A76905682C98AD682B782E993C195CA915B9275964082C98AEE82C382AD936F985E96C68B9690C582CC93C197E1915B927582CC898492B75F8E96914F955D89BF8F915F2E646F6
様 式 租 税 特 別 措 置 等 に 係 る 政 策 の 事 前 評 価 書 1 政 策 評 価 の 対 象 とした 産 業 活 力 の 再 生 及 び 産 業 活 動 の 革 新 に 関 する 特 別 措 置 法 に 基 づく 登 録 免 租 税 特 別 措 置 等 の 名 称 許 税 の 特 例 措 置 の 延 長 ( 国 税 32)( 登 録 免 許 税 : 外 ) 2 要 望 の 内 容
2. ど の 様 な 経 緯 で 発 覚 し た の か ま た 遡 っ た の を 昨 年 4 月 ま で と し た の は 何 故 か 明 ら か に す る こ と 回 答 3 月 17 日 に 実 施 し た ダ イ ヤ 改 正 で 静 岡 車 両 区 の 構 内 運 転 が 静 岡 運
地 本 業 務 ニ ュ ー ス J R 東 海 労 静 岡 地 方 本 部 NO.1 8 2 0 1 2 年 6 月 1 9 日 発 行 者 : JR 東 海 労 静 岡 地 方 本 部 山 本 繁 明 申 6 号 に 関 する 幹 事 間 折 衝 を 開 催!! 6 月 15 日 地 本 は 静 岡 車 両 区 に お け る 構 内 運 転 士 に 対 す る 誤 支 給 及 び 戻 入 に つ
平成１６年年金制度改正 ～年金の昔・今・未来を考える～
第 2 回 社 会 保 険 料 労 働 保 険 料 の 賦 課 対 象 となる 報 酬 等 の 範 囲 に 関 する 検 討 会 平 成 24 年 9 月 20 日 資 料 1 通 勤 手 当 について 1 これまでの 通 勤 に 要 する 費 用 に 関 する 考 え 方 では 通 勤 手 当 の 金 額 が 実 費 弁 償 的 に 算 定 される 場 合 でも それは 通 常 使 用 者 が 負
は 固 定 流 動 及 び 繰 延 に 区 分 することとし 減 価 償 却 を 行 うべき 固 定 の 取 得 又 は 改 良 に 充 てるための 補 助 金 等 の 交 付 を 受 けた 場 合 にお いては その 交 付 を 受 けた 金 額 に 相 当 する 額 を 長 期 前 受 金 とし
3 会 計 基 準 の 見 直 しの 主 な 内 容 (1) 借 入 金 借 入 金 制 度 を 廃 止 し 建 設 又 は 改 良 に 要 する 資 金 に 充 てるための 企 業 債 及 び 一 般 会 計 又 は 他 の 特 別 会 計 からの 長 期 借 入 金 は に 計 上 することとなりまし た に 計 上 するに 当 たり 建 設 又 は 改 良 等 に 充 てられた 企 業 債 及
m07 北見工業大学 様式①
国 立 大 学 法 人 北 見 工 業 大 学 ( 法 人 番 号 6460305000387)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 当 該 法 人 の 主 要 事 業 は 教 育 研 究 事 業 である 役
(2) 支 状 況 保 育 所 ( 定 員 60 人 以 上 ) 支 状 況 は 次 とおりです 1 総 入 構 成 比 は 割 合 が88.1% 活 動 外 入 が2.1% 特 別 入 が9.8%でした 2 構 成 比 は 運 営 費 入 が80.1% 経 常 経 費 補 助 金 入 が17.8%
認 可 保 育 所 経 営 析 参 考 指 標 ( 平 成 22 年 度 決 算 ) 1. 保 育 所 ( 定 員 60 人 以 上 ) (1) 機 能 性 状 況 保 育 所 ( 定 員 60 人 以 上 ) 有 効 集 対 象 3,086 施 設 機 能 性 状 況 は 次 とおりです 1 平 均 認 可 定 員 数 は108.5 人 で 利 用 率 は110.0%でした 2 在 所 児 1 人
東 京 電 力 ホールディングス 株 式 会 社 労 働 環 境 改 善 2016/9/29 在 分 野 名 括 り 5 内 容 これまで1ヶ 月 の 動 きと 今 後 1ヶ 月 の 予 定 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 備 考 員 の 確 保 状 況 と 地 元 雇 用 率 の 実
東 京 電 力 ホールディングス 株 式 会 社 労 働 環 境 改 善 2016/9/29 在 分 野 名 括 り 管 理 対 象 区 域 の 運 用 区 分 及 び 放 射 線 防 護 装 備 の 適 正 化 管 理 対 象 区 域 の 運 用 区 分 に 応 じた 放 射 線 防 護 装 備 の 適 正 化 の 運 用 開 始 (2016 年 3 月 8 日 ~) 労 働 環 境 改 善 スケジュール
5 月 25 日 2 口 腔 咽 頭 唾 液 腺 の 疾 患 2 GIO: 口 腔 咽 頭 唾 液 腺 の 疾 患 を 理 解 する SBO: 1. 急 性 慢 性 炎 症 性 疾 患 を 説 明 できる 2. 扁 桃 の 疾 患 を 説 明 できる 3. 病 巣 感 染 症 を 説 明 できる 4
日 付 時 限 内 容 4 月 6 日 2 総 論 GIO: 耳 鼻 咽 喉 科 疾 患 を 持 つ 患 者 の 診 断 と 治 療 ができるようになるために これらの 系 の 基 本 的 知 識 特 性 を 理 解 する SBO: 1. 耳 疾 患 について 説 明 できる 2. 鼻 疾 患 について 説 明 できる 3. 咽 頭 喉 頭 疾 患 について 説 明 できる 4 月 13 日 2 鼻
(5 ) 当 該 指 定 居 宅 介 護 事 業 所 の 新 規 に 採 用 し た 全 て の 居 宅 介 護 従 業 者 に 対 し 熟 練 し た 居 宅 介 護 従 業 者 の 同 行 に よ る 研 修 を 実 施 し て い る こ と (6 ) 当 該 指 定 居 宅 介 護 事 業
厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 基 準 ( 平 成 十 八 年 九 月 二 十 九 日 ) ( 厚 生 労 働 省 告 示 第 五 百 四 十 三 号 ) 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づ く 指 定 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 等 及 び 基 準 該 当 障 害 福 祉 サ ー ビ ス に 要 す る 費 用 の 額 の 算 定 に 関 す る 基 準 ( 平 成 十 八 年
Microsoft Word - 1表紙.doc
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 55 55 71 熟 達 した 診 療 情 報 管 理 士 の 採 用 看 護 師 確 保 取 り 組 み 強 化 (7 対 1への 展 開 開 始 ) 嘱 託 職 員 制 度 による 人 材 の 有 効 活 用 院
- 1 - 総 控 負 傷 疾 病 療 養 産 産 女 性 責 帰 べ 由 試 ~ 8 契 約 契 約 完 了 ほ 契 約 超 締 結 専 門 的 知 識 技 術 験 専 門 的 知 識 高 大 臣 専 門 的 知 識 高 専 門 的 知 識 締 結 契 約 満 歳 締 結 契 約 契 約 係 始
部 案 参 照 文 目 1 1 持 可 能 療 険 制 構 築 国 民 険 部 9 部 11 1 5 特 別 15 6 17 7 運 確 18 8 0 9 独 立 10 - 1 - 総 控 負 傷 疾 病 療 養 産 産 女 性 責 帰 べ 由 試 ~ 8 契 約 契 約 完 了 ほ 契 約 超 締 結 専 門 的 知 識 技 術 験 専 門 的 知 識 高 大 臣 専 門 的 知 識 高 専 門
根 本 確 根 本 確 民 主 率 運 民 主 率 運 確 施 保 障 確 施 保 障 自 治 本 旨 現 資 自 治 本 旨 現 資 挙 管 挙 管 代 表 監 査 教 育 代 表 監 査 教 育 警 視 総 監 道 府 県 警 察 本 部 市 町 村 警 視 総 監 道 府 県 警 察 本 部
1 部 改 案 旧 照 文 昭 和 百 傍 線 部 改 部 改 案 現 服 服 管 研 修 研 修 罰 罰 附 附 総 総 休 懲 戒 服 管 研 休 懲 戒 服 研 修 修 福 祉 益 保 護 福 祉 益 保 護 根 本 確 根 本 確 民 主 率 運 民 主 率 運 確 施 保 障 確 施 保 障 自 治 本 旨 現 資 自 治 本 旨 現 資 挙 管 挙 管 代 表 監 査 教 育 代 表 監
前橋市軽自動車税減免要綱（案）1
前 橋 市 軽 自 動 車 税 減 免 事 務 取 扱 要 綱 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 要 綱 は 前 橋 市 市 税 条 例 ( 昭 和 26 年 前 橋 市 条 例 第 302 号 以 下 条 例 という ) 第 89 条 及 び 第 90 条 に 規 定 する 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 取 扱 いに 関 し 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする ( 減 免 要 件 の
2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 役 名 法 人 の 長 理 事 理 事 ( 非 常 勤 ) 平 成 25 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 16,936 10,654 4,36
独 立 行 政 法 人 駐 留 軍 等 労 働 者 労 務 管 理 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 検 証 結 果 理 事 長 は 今 中 期 計 画 に 掲 げた 新 たな 要
(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 (16 年 度 末 ) A 千 16 年 度 実 質 収 支 千 件 費 B 千 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 15 年 度 の 件 費 率 (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 予 算 ) 職 員 数 給 与 費 A
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) ( 単 位 : ) 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 1 級 135,6 243,7 2 級 185,8 37,8 3 級 4 級 222,9 354,7 ( 注 )
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 平 成 23 年 度 (23 年 度 末 ) 31,244 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 件 費 率 B/A 千 千 千 21,46,642 97,678 2,698,812 B 12.6 ( 参 考 ) 前 年 度 の 件 費 率 13.1 (2)
2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 25 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 給 与 月 額 平 均 年 齢 平 均 給 料
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 の 給 与 定 員 管 理 等 について 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) ( 平 成 24 年 度 末 ) A B B/A 平 成 23 年 度 の 件 費 率 平 成 24 年 度 81,619 27,450,520 1,365,377 4,783,695 17.4%
スライド 1
平 成 28 年 度 市 県 民 税 の 計 算 方 法 ( 鳥 取 市 ) まず 計 算 の 全 体 の 流 れを 示 すと 以 下 のようになります 総 所 得 金 - 所 得 控 除 = ( 千 円 未 満 切 り 捨 て ) 課 税 標 準 所 得 割 の 税 率 6% 所 得 割 の 税 率 4% 算 出 調 整 税 控 均 等 割 所 得 割 - - + 控 除 除 = 算 出 調 整
監 修 北 辰 会 有 澤 総 合 病 院 内 科 大 八 木 秀 和 1 時 間 目 子 宮 内 膜 症 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 産 婦 人 科 中 原 辰 夫 NAKAHARA Tatsuo 月 経 困 腎 難 不 を 全 訴 とはどのような えて 来 院 される
お 詫 びと 訂 正 本 誌 2014 年 7 月 号 連 載 医 師 とのmutual respectに 必 要 な 臨 床 医 学 知 識 中 に 誤 りが ございました 著 者 の 中 原 辰 夫 先 生 はじめ 読 者 の 方 々にお 詫 びして 訂 正 いたします( 編 集 部 ) また, 以 下 に 全 文 を 掲 載 いたします 127 頁 誤 正 監 修 北 辰 会 有 澤 総 合
経 常 収 支 差 引 額 等 の 状 況 平 成 26 年 度 予 算 早 期 集 計 平 成 25 年 度 予 算 対 前 年 度 比 較 経 常 収 支 差 引 額 3,689 億 円 4,597 億 円 908 億 円 減 少 赤 字 組 合 数 1,114 組 合 1,180 組 合 66
平 成 26 年 度 健 保 組 合 予 算 早 期 集 計 結 果 の 概 要 平 成 26 年 4 月 18 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 問 い 合 わせ 先 : 健 保 連 企 画 部 調 査 分 析 グループ :03-3403-0926 本 概 要 は 平 成 26 年 度 における 健 保 組 合 の 財 政 状 況 等 を 早 期 に 把 握 するため 26 年 度 予 算
スライド 1
公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 について 厚 生 労 働 省 年 金 局 公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 25 年 法 律 第 63 号 )の 概 要
国 家 公 務 員 の 年 金 払 い 退 職 給 付 の 創 設 について 検 討 を 進 めるものとする 平 成 19 年 法 案 をベースに 一 元 化 の 具 体 的 内 容 について 検 討 する 関 係 省 庁 間 で 調 整 の 上 平 成 24 年 通 常 国 会 への 法 案 提
国 家 公 務 員 の 年 金 払 い 退 職 給 付 の 創 設 について 財 務 省 主 計 局 給 与 共 済 課 長 調 査 主 任 土 谷 晃 浩 加 塩 雄 斗 1.はじめに ( 以 下 19 年 一 元 化 法 案 という )において 厚 退 職 給 付 ( 退 職 金 + 年 金 ( 事 業 主 分 ))の 官 民 均 衡 を 図 る 観 点 から 国 家 公 務 員 の 退 職 手
18 国立高等専門学校機構
様 式 1 公 表 されるべき 事 項 独 立 行 政 法 人 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 当 機 構 役 員 給 与 規 則 で 文 部 科
目 次 事 例 法 別 5 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 3 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 法 別 83 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置
難 小 児 慢 性 東 京 都 医 費 助 成 事 業 等 に 関 する 請 求 事 例 集 平 成 7 年 月 東 京 都 国 民 健 康 団 体 連 合 会 目 次 事 例 法 別 5 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 3 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 法 別 83 70
(2) 特 別 障 害 給 付 金 国 民 年 金 に 任 意 加 入 していなかったことにより 障 害 基 礎 年 金 等 を 受 給 していない 障 がい 者 の 方 に 対 し 福 祉 的 措 置 として 給 付 金 の 支 給 を 行 う 制 度 です 支 給 対 象 者 平 成 3 年 3
1. 障 害 年 金 制 度 等 (1) 障 害 年 金 障 害 年 金 は 疾 病 又 は 負 傷 し これらに 起 因 する 傷 病 について 一 定 の 障 がい 等 級 に 該 当 する 程 度 の 障 がいの 状 態 にある 時 に 支 給 される 公 的 年 金 制 度 です 支 給 要 件 障 がいの 原 因 となった 傷 病 の 症 状 を 初 めて 医 師 に 診 察 してもらった
母 子 医 療 対 策 費 462 (313,289) 国 4,479 1 不 妊 治 療 助 成 事 業 8,600 不 妊 治 療 費 用 の 一 部 を 助 成 し 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 る 230,008 238,608 不 妊 治 療 費 の 増 加 による 増 額 分
健 康 福 祉 政 策 課 低 所 得 者 自 立 更 生 融 資 対 策 費 659,521 (1,516,423) 国 328,209 財 656 1 生 活 福 祉 資 金 貸 付 金 補 助 414,400 滋 賀 県 社 会 福 祉 協 議 会 が 実 施 する 低 所 得 者 等 が 必 要 とする 生 活 福 祉 資 金 の 貸 付 けに 要 する 原 資 を 助 成 する 660,000
<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D208CE38AFA8D8297EE8ED288E397C390A7937882CC8A549776816998568AE98EBA8DEC90AC816A2E707074>
第 1 回 社 会 保 障 審 議 会 後 期 高 齢 者 医 療 の 在 り 方 に 関 する 特 別 部 会 平 成 1 8 年 1 0 月 5 日 資 料 2-1 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 概 要 現 行 の 医 療 保 険 制 度 の 基 本 構 造 老 人 保 健 制 度 75 歳 65 歳 国 保 老 人 保 健 制 度 退 職 者 医 療 制 度 75 歳 以 上 の 人
Microsoft Word - nagekomi栃木県特定医療費（指定難病）支給認定申請手続きのご案内 - コピー
栃 木 県 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 ) 支 給 認 定 申 請 手 続 きのご 案 内 はじめに 発 病 の 機 構 が 明 らかでなく かつ 治 療 方 法 が 確 立 していない 希 少 な 疾 病 であって 当 該 疾 病 にかか ることにより 長 期 にわたり 療 養 を 必 要 とすることとなるもののうち 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 疾 病 を 指 定 難 病 といいます
人生の最終段階における医療に関する意識調査 結果の概要
資 料 1 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 に 関 する 意 識 調 査 集 計 結 果 ( 速 報 )の 概 要 1 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 に 関 する 意 識 調 査 について 調 査 方 法 : 郵 送 調 査 < 一 般 国 民 > 20 歳 以 上 の 男 女 から 層 化 2 段 階 無 作 為 抽 出 < 医 師 看 護 師 施 設 介 護 職 員
(Microsoft Word - \213\213\227^\201E\222\350\210\365\212\307\227\235\214\366\225\\\201iH27.03.01\)\201iHP\227p\201j.doc)
津 島 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 市 職 員 の 給 与 は 地 方 自 治 法 地 方 公 務 員 法 等 の 定 めに 基 づき 市 の 条 例 規 則 により 定 められてい ます 今 回 はその 状 況 を 公 表 します 平 成 26 年 4 月 1 日 の 数 値 は 平 成 26 年 の 地 方 公 務 員 給 与 実 態 調 査 地 方 公 共 団 体 定 員 管
( 新 ) 医 療 提 供 の 機 能 分 化 に 向 けたICT 医 療 連 携 導 入 支 援 事 業 費 事 業 の 目 的 医 療 政 策 課 予 算 額 58,011 千 円 医 療 分 野 において あじさいネットを 活 用 したICT したICT 導 入 により により 医 療 機 能
事 業 の 目 的 生 活 困 窮 者 自 立 支 援 事 業 費 生 活 困 窮 者 自 立 支 援 法 に 基 づき づき 生 活 保 護 に 至 る 前 の 段 階 の 自 立 支 援 策 の 強 化 を 図 るため 生 活 困 窮 の 方 々に 々に 対 し し 各 種 事 業 を 実 施 福 祉 保 健 課 予 算 額 50,265 千 円 自 立 相 談 支 援 事 業 23,960 千
6 構 造 等 コンクリートブロック 造 平 屋 建 て4 戸 長 屋 16 棟 64 戸 建 築 年 1 戸 当 床 面 積 棟 数 住 戸 改 善 後 床 面 積 昭 和 42 年 36.00m2 4 50.40m2 昭 和 43 年 36.50m2 3 50.90m2 昭 和 44 年 36.
市 営 住 宅 建 替 えPFI 等 導 入 可 能 性 調 査 業 務 委 託 仕 様 書 1. 適 用 範 囲 本 仕 様 書 は 十 和 田 市 ( 以 下 発 注 者 という )が 実 施 する 市 営 住 宅 建 替 えPFI 等 導 入 可 能 性 調 査 業 務 委 託 ( 以 下 本 業 務 委 託 という )に 適 用 するものとする 2. 業 務 目 的 十 和 田 市 営 住
東京事務所ＢＣＰ【実施要領】溶け込み版
添 付 資 料 東 京 事 務 所 版 BCP 実 施 要 領 この 実 施 要 領 は 非 常 時 における 具 体 的 な 対 応 方 法 必 要 な 人 員 体 制 連 携 体 制 を 想 定 し これを 実 現 するために 事 前 に 準 備 しておかなければならないこと 等 について 定 めるものです 実 施 要 領 は 次 のように 構 成 します 項 目 非 常 時 事 前 の 備 え(
<4D6963726F736F667420576F7264202D20836E8393836883758362834E819592E88C5E83748348815B838081698251824F944E82548C8E89FC90B3816A5F6A6161777795D28F57>
平 成 18 年 12 月 平 成 19 年 10 月 ( 追 加 改 正 ) 平 成 20 年 5 月 ( 改 正 ) ポジティブアクション 推 進 プロジェクト 一 人 で 悩 む 前 に まずご 相 談 ください 妊 娠 したのですが どのような 手 続 をすればいいのですか? 産 休 から 育 児 休 暇 への 流 れは 次 の 通 りです 産 前 休 暇 出 産 産 後 休 暇 育 児 休
3 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 ( ベース) 43.7 歳 32,743 353,826 341,321
平 成 24 年 度 職 員 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B B/A 22 年 度 の 件 費 率 千 千 千 23 年 度 16,465 1,969,859 183,816 2,34,765 21.3
公表表紙
国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 の 役 の 報 酬 給 与 等 について 国 立 大 学 法 人 等 の 役 員 の 報 酬 等 及 び の 給 与 の 水 準 の 公 表 方 法 等 について(ガイドライン) ( 平 成 17 年 2 月 7 日, 総 務 大 臣 策 定 )に 基 づく 公 表 平 成 26 年 9 月 国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 国 立 大 学 法 人 山
●幼児教育振興法案
第 一 九 〇 回 衆 第 五 〇 号 幼 児 教 育 振 興 法 案 目 次 前 文 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 - 第 八 条 ) 第 二 章 幼 児 教 育 振 興 基 本 方 針 等 ( 第 九 条 第 十 条 ) 第 三 章 基 本 的 施 策 ( 第 十 一 条 - 第 十 七 条 ) 附 則 幼 児 期 において 人 は その 保 護 者 や 周 囲 の 大 人 との 愛 情
●電力自由化推進法案
第 一 八 五 回 参 第 二 号 電 力 自 由 化 推 進 法 案 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 - 第 三 条 ) 第 二 章 電 力 自 由 化 の 基 本 方 針 ( 第 四 条 - 第 九 条 ) 第 三 章 電 力 自 由 化 推 進 本 部 ( 第 十 条 - 第 十 九 条 ) 附 則 第 一 章 総 則 ( 目 的 ) 第 一 条 この 法 律 は 平 成 二 十
(3) 福 祉 施 設 から 一 般 就 労 への 移 行 本 市 の 福 祉 施 設 利 用 者 の 中 で 平 成 24 年 度 に 一 般 就 労 により 退 所 した 人 は 3 人 です ここでいう 福 祉 施 設 とは 生 活 介 護 事 業 自 立 訓 練 事 業 ( 生 活 訓 練
第 5 章 数 値 目 標 ( 第 4 期 案 ) (1) 入 所 施 設 入 所 者 の 地 域 生 活 への 移 行 本 市 の 平 成 25 年 度 末 時 点 の 施 設 入 所 者 は39 人 です 平 成 29 年 度 までに 入 所 施 設 を 退 所 し 自 立 訓 練 事 業 等 を 利 用 しながら グル ープホームや 一 般 住 宅 等 に 移 行 する 人 ( 地 域 移 行
(Microsoft Word - \212\356\226{\225\373\220j2014220_\217C\220\263\201j.doc)
平 成 26 年 2 月 20 日 日 本 医 師 従 業 員 国 民 年 金 基 金 年 金 資 産 運 用 の 基 本 方 針 日 本 医 師 従 業 員 国 民 年 金 基 金 ( 以 下 当 基 金 という)は 年 金 給 付 等 積 立 金 ( 以 下 年 金 資 産 という)の 運 用 にあたり 以 下 の 基 本 方 針 を 定 める 当 基 金 から 年 金 資 産 の 管 理 又
(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 概 要 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 き 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている
清 瀬 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) 25 年 度 千 74,247 27,195,534 A 768,602 千 4,616,550 B 千 17.0 B/A 昨 年 度 の 件 費 率 17.3
(\202g22\214\366\225\\.xls)
別 (1) 紙 3 区 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 分 住 民 基 本 (21 台 年 帳 度 人 末 口 ) 歳 出 額 A 人 件 費 別 海 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (2) 職 員 給 与 16,052 費 の 状 況 ( 普 14,873,338 通 会 計 決 算 ) 586,003千 円 2,316,507 千
(4) 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 との 連 携 1 市 は 国 の 現 地 対 策 本 部 長 が 運 営 する 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 に 職 員 を 派 遣 するなど 同 協 議 会 と 必 要 な 連 携 を 図 る
第 4 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 及 びNBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 等 市 は 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 への 対 処 等 については 原 則 として 県 地 域 防 災 計 画 ( 原 子 力 等 防 災 計 画 ) 等 に 定 められた 措 置 に 準 じた 措 置 を 講 ずるものとし また NBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 については 国 の
する ( 評 定 の 時 期 ) 第 条 成 績 評 定 の 時 期 は 第 3 次 評 定 者 にあっては 完 成 検 査 及 び 部 分 引 渡 しに 伴 う 検 査 の 時 とし 第 次 評 定 者 及 び 第 次 評 定 者 にあっては 工 事 の 完 成 の 時 とする ( 成 績 評 定
射 水 市 建 設 工 事 施 行 に 関 する 工 事 成 績 評 定 要 領 平 成 8 年 3 月 7 告 示 第 44 号 ( 目 的 ) 第 条 この 要 領 は 射 水 市 が 所 掌 する 工 事 の 成 績 評 定 ( 以 下 評 定 という )に 必 要 な 事 項 を 定 め 公 正 かつ 的 確 な 評 定 を 行 うことにより もって 請 負 業 者 の 選 定 及 び 指
添 付 資 料 の 目 次 1. 当 四 半 期 決 算 に 関 する 定 性 的 情 報 2 (1) 経 営 成 績 に 関 する 説 明 2 (2) 財 政 状 態 に 関 する 説 明 2 (3) 連 結 業 績 予 想 などの 将 来 予 測 情 報 に 関 する 説 明 2 2.サマリー 情 報 ( 注 記 事 項 )に 関 する 事 項 3 (1) 当 四 半 期 連 結 累 計 期 間
社 会 保 障 税 一 体 改 革 ( 年 金 分 野 )の 経 緯 社 会 保 障 税 一 体 改 革 大 綱 (2 月 17 日 閣 議 決 定 ) 国 年 法 等 改 正 法 案 (2 月 10 日 提 出 ) 法 案 を 提 出 する または 法 案 提 出 を 検 討 する と された 事
資 料 5 これまでの 取 組 状 況 と 今 後 の 課 題 ( 年 金 分 野 ) 平 成 24 年 12 月 7 日 神 野 委 員 提 出 資 料 社 会 保 障 税 一 体 改 革 ( 年 金 分 野 )の 経 緯 社 会 保 障 税 一 体 改 革 大 綱 (2 月 17 日 閣 議 決 定 ) 国 年 法 等 改 正 法 案 (2 月 10 日 提 出 ) 法 案 を 提 出 する または
<6D313588EF8FE991E58A778D9191E5834B C8EAE DC58F4992F18F6F816A F990B32E786C73>
国 立 大 学 法 人 茨 城 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 24 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 役 員 に 支 給 される 給 与 のうち 期 末 特 別 手 当 については 国 立 大 学 評 価 委 員 会
全設健発第 号
全 設 健 発 第 114 号 平 成 28 年 2 月 23 日 事 業 主 殿 全 国 設 計 事 務 所 健 康 保 険 組 合 理 事 長 石 井 純 公 印 省 略 健 康 保 険 法 の 改 正 の ご 案 内 等 に つ い て 時 下 益 々ご 清 栄 のこととお 慶 び 申 し 上 げます 当 健 康 保 険 組 合 の 運 営 につきましては 日 頃 よりご 協 力 いただき 厚
<4D F736F F D F8D828D5A939982CC8EF68BC697BF96B38F9E89BB82CC8A6791E52E646F63>
平 成 22 年 11 月 9 日 高 校 等 の 授 業 料 無 償 化 の 拡 大 検 討 案 以 下 は 大 阪 府 の 検 討 案 の 概 要 であり 最 終 的 には 平 成 23 年 2 月 議 会 での 予 算 の 議 決 を 経 て 方 針 を 確 定 する 予 定 です Ⅰ. 検 討 案 の 骨 子 平 成 23 年 度 から 大 阪 の 子 どもたちが 中 学 校 卒 業 時 の
Microsoft Word - 02目次.doc
5 税 金 1 国 税 に 関 する 控 除 非 課 税 適 用 を 受 けるには 所 得 税 に 関 する 障 がい 者 の 所 得 控 除 税 額 の 計 算 の 基 礎 となる 所 得 から 所 得 控 除 として 次 の 区 分 により 一 定 額 が 控 除 されます 等 級 身 体 障 害 知 的 障 害 精 神 障 害 123456 左 記 左 記 重 度 1 級 区 分 級 級 級
資 料 -6 平 成 20 年 度 第 2 回 北 陸 地 方 整 備 局 事 業 評 価 監 視 委 員 会 特 定 構 造 物 改 築 事 業 事 後 評 価 説 明 資 料 平 成 20 年 11 月 北 陸 地 方 整 備 局 -0-
平 成 20 年 度 事 後 評 価 対 象 事 業 の 概 要 事 業 名 特 定 構 造 物 改 築 事 業 ( ) 事 業 区 分 河 川 事 業 事 業 箇 所 新 潟 県 三 条 市 須 頃 地 先 事 業 採 択 平 成 9 年 度 都 市 計 画 決 定 - 用 地 着 手 - 工 事 着 手 平 成 9 年 度 完 成 に 至 る 経 緯 平 成 9 年 度 特 定 構 造 物 改
(Microsoft Word - \220V\227v\215j\221S\225\266.DOC)
( 目 的 ) 広 島 コインランドリー 営 業 施 設 衛 生 指 導 要 綱 第 の 管 1 確 理 条 保 及 この 及 び びその 利 要 用 綱 に は, 適 関 正 する 県 な 内 利 基 ( 用 準 県 の 等 保 普 を 健 及 定 所 を めることにより,コインランドリー が 図 管 り,もって 轄 する 区 域 公 )のコインランドリー 衆 衛 生 の 向 上 に 寄 与 営
003-00個人の健康増進・疾病予防の推進のための所得控除制度の創設（個別要望事項：ＨＰ掲載用）
平 成 28 年 度 地 方 税 制 改 正 ( 税 負 担 軽 減 措 置 等 ) 要 望 事 項 ( 新 設 拡 充 延 長 その 他 ) No 3 府 省 庁 名 厚 生 労 働 省 対 象 税 目 要 望 項 目 名 要 望 内 容 ( 概 要 ) 個 人 住 民 税 法 人 住 民 税 事 業 税 不 動 産 取 得 税 固 定 資 産 税 事 業 所 税 その 他 ( ) 個 人 の 健
1
-------------------------------------------------------------------------------- 別 添 5-4 事 後 調 査 の 計 画 -------------------------------------------------------------------------------- 1 事 後 調 査 項 目 の 選
技 能 労 務 職 公 務 員 民 間 参 考 区 分 平 均 年 齢 職 員 数 平 均 給 与 月 額 平 均 給 与 月 額 平 均 給 料 月 額 (A) ( 国 ベース) 平 均 年 齢 平 均 給 与 月 額 対 応 する 民 間 の 類 似 職 種 東 庄 町 51.3 歳 18 77
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 東 庄 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 分 ( 年 度 末 ) A B B/A 1 年 度 の 件 費 率 千 千 千 年 度 15,408 5,093,505 1,033,984 517,441 0.3 0.8 ()
第 1 章 総 括 事 項 第 1 節 一 般 事 項 1 仕 様 書 の 適 用 この 仕 様 書 は 山 形 県 企 業 局 酒 田 水 道 事 務 所 発 注 の 平 成 28 年 度 平 田 浄 水 場 及 び 酒 田 工 業 用 水 道 天 日 乾 燥 床 管 理 業 務 委 託 に 適
平 成 28 年 度 平 田 浄 水 場 及 び 酒 田 工 業 用 水 道 天 日 乾 燥 床 管 理 業 務 委 託 仕 様 書 平 成 28 年 3 月 山 形 県 企 業 局 第 1 章 総 括 事 項 第 1 節 一 般 事 項 1 仕 様 書 の 適 用 この 仕 様 書 は 山 形 県 企 業 局 酒 田 水 道 事 務 所 発 注 の 平 成 28 年 度 平 田 浄 水 場 及 び
平成１７年度高知県県産材利用推進事業費補助金交付要綱
高 知 県 副 業 型 林 家 育 成 支 援 事 業 募 集 要 領 第 1 趣 旨 この 要 領 は 高 知 県 副 業 型 林 家 育 成 支 援 事 業 費 補 助 金 交 付 要 綱 に 基 づき 当 該 補 助 金 の 交 付 の 対 象 となる 事 業 者 を 公 募 して 選 定 する 手 続 等 当 該 事 業 の 円 滑 な 実 施 を 図 るために 必 要 な 事 項 を 定