本 日 のお 話 1. 地 域 包 括 ケアシステムの 背 景 社 会 保 障 をどのように 支 えるか? 高 齢 者 ケアの 体 制 をどのように 確 保 するか? 2. 地 域 包 括 ケアシステムの 考 え 方 地 域 包 括 ケアシステムの 概 念 と 構 成 要 素 高 齢 者 のニーズに

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1 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 と 医 療 介 護 連 携 の 推 進 平 成 26 年 11 月 22 日 全 国 保 健 師 長 会 代 議 員 総 会 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 長 迫 井 正 深 講 演 には 私 見 や 必 ずしも 厚 生 労 働 省 の 公 的 な 見 解 ではない 内 容 が 含 まれておりますことをご 承 知 おきください

2 本 日 のお 話 1. 地 域 包 括 ケアシステムの 背 景 社 会 保 障 をどのように 支 えるか? 高 齢 者 ケアの 体 制 をどのように 確 保 するか? 2. 地 域 包 括 ケアシステムの 考 え 方 地 域 包 括 ケアシステムの 概 念 と 構 成 要 素 高 齢 者 のニーズに 応 じた 対 応 体 制 の 構 築 生 活 支 援 と 介 護 予 防 の 強 化 医 療 と 介 護 の 連 携 推 進 3. 地 域 包 括 ケアシステムを 支 える 取 組 み 今 後 のニーズを 見 据 えた 新 たな 取 組 みの 推 進 効 果 的 効 率 的 なシステムの 構 築 を 目 指 して 2

3 1. 地 域 包 括 ケアシステムの 背 景 3

4 人 口 の 高 齢 化 がもたらす 社 会 への 影 響 改 革 が 求 められる 背 景 4

5 人 口 ( 万 人 ) 14, 12, 1, 8, 6, 4, 2, 75 歳 以 上 の 高 齢 者 数 の 急 速 な 増 加 実 績 値 ( 国 勢 調 査 ) 75 歳 以 上 人 口 65~74 歳 人 口 15~64 歳 人 口 人 口 ピーク(24 年 ) 12,779 万 人 11.9% 12,86 1,419 1,529 8, % 平 成 24 年 推 計 値 ( 日 本 の 将 来 人 口 推 計 ) 12,67 2,179 1, % 75 歳 以 上 人 口 の 割 合 65~74 歳 人 口 の 割 合 12.3% 7,85 高 齢 者 数 のピーク 3,878 万 人 (242 年 ) 26.9% 8,674 2, % 1,128 4,418 (%) 歳 以 下 人 口 1,684 1, ( 資 料 ) 総 務 省 統 計 局 国 勢 調 査 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 日 本 の 将 来 推 計 人 口 ( 平 成 24 年 1 月 推 計 ) 出 生 中 位 ( 死 亡 中 位 ) 推 計 21 年 の 値 は 総 務 省 統 計 局 平 成 22 年 国 勢 調 査 による 基 準 人 口 ( 国 籍 年 齢 不 詳 人 口 を 按 分 補 正 した 人 口 )による 3

6 性 年 齢 階 級 別 にみた 受 給 者 の 数 割 合 75 歳 を 過 ぎると 男 女 ともに 受 給 者 数 の 割 合 が 増 える 男 性 では 8 歳 ~84 歳 をピークに 受 給 者 数 は 減 少 女 性 では 85 歳 から89 歳 をピークに 受 給 者 数 は 減 少 受 給 者 のうち 高 齢 の 女 性 の 占 める 割 合 が 大 きい 平 成 23 年 11 月 審 査 分 ( 千 人 ) 受 給 者 数 : 男 ( 千 人 ) 受 給 者 数 : 女 ( 千 人 ) 受 給 者 割 合 : 男 (%) 受 給 者 割 合 : 女 (%) ~69 7~74 75~79 8~84 85~89 9~94 95 歳 以 上 女 8.9 男 (%) 注 : 人 口 は 総 務 省 統 計 局 平 成 23 年 1 月 1 日 現 在 推 計 人 口 ( 総 人 口 ) を 使 用 した 出 典 平 成 23 年 度 介 護 給 付 費 実 態 調 査 の 概 況 6

7 要 介 護 率 が 高 く な る 75 歳 以 上 の 人 口 の 推 移 介 護 保 険 料 を 負 担 す る 4 歳 以 上 人 口 の 推 移 75 歳 以 上 人 口 は 介 護 保 険 創 設 の2 年 以 降 急 速 に 増 加 してきたが 225 年 までの1 年 間 も 急 速 に 増 加 〇 23 年 頃 から75 歳 以 上 人 口 は 急 速 には 伸 びなくなるが 一 方 85 歳 以 上 人 口 はその 後 の1 年 程 度 は 増 加 が 続 く 3, ( 万 人 ) ( 万 人 ) 9, 保 険 料 負 担 者 である4 歳 以 上 人 口 は 介 護 保 険 創 設 の 2 年 以 降 増 加 してきたが 225 年 以 降 は 減 少 する 8, 2,5 2, 1,5 1, , ,419 1,37 1, , ,179 2,278 2,245 2,223 2,257 2,385 2,41 2, 歳 ~ 1, ,37 75~84 歳 1,442 1,47 1,242 1,432 1,135 1,231 1,272 1, ,35 1,149 1,366 1,187 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1, 7,645 7,787 7,769 7,626 7,293 7, ,192 6, ,15 6,933 6, ,37 1,135 1,37 6,664 6,387 1,242 1, 歳 ~ 985 6, , ,231 1,186 1,35 75~84 歳 1,149 1,272 1,47 1,366 1,33 1,412 1,529 1,749 1,733 1,479 1,47 1,495 1,645 65~74 歳 4,371 4,357 4~64 歳 4,344 4,25 4,175 3,941 4,112 3,68 3,324 3,77 1,187 1,6 1,383 1,225 1,128 2,896 2,761 2,596 ( 資 料 ) 将 来 推 計 は 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 日 本 の 将 来 推 計 人 口 ( 平 成 24 年 1 月 推 計 ) 出 生 中 位 ( 死 亡 中 位 ) 推 計 実 績 は 総 務 省 統 計 局 国 勢 調 査 ( 国 籍 年 齢 不 詳 人 口 を 按 分 補 正 した 人 口 ) 7

8 65 歳 以 上 人 口 割 合 の 推 移 45% 4% 39.9% 65 歳 以 上 人 口 割 合 35% 3% 25% 2% 15% 1% スウェーデン 23.% 2.4% 18.2% 16.8% 16.6% 13.1% 11.1% 日 本 ドイツ アメリカ フランス イギリス 韓 国 33.6% 3.1% 26.2% 25.1% 21.9% 5% % ( 年 ) ( 出 所 ) 日 本 は 総 務 省 国 勢 調 査 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 日 本 の 将 来 推 計 人 口 ( 平 成 24 年 1 月 推 計 ): 出 生 中 位 死 亡 中 位 推 計 ( 各 年 1 月 1 日 現 在 人 口 ) 諸 外 国 は United Nations, World Population Prospects 21

9 高 齢 化 のスピード: ( 国 際 比 較 ) 倍 化 に 要 する 期 間 65 歳 以 上 人 口 の 割 合 ( 到 達 年 ) 国 名 ( 年 ) 7% 14% 7% 14% 日 本 ドイツ 英 国 米 国 スウェーデン フランス 韓 国 ブラジル タイ チュニジア 中 国

10 人 口 の 急 速 な 高 齢 化 社 会 への 影 響 は 何 か? 高 齢 者 ケアの 体 制 をどのように 確 保 するか? 1

11 ( 参 考 ) 死 亡 数 の 年 次 推 移 ( 千 人 ) 1,8 1,6 推 計 値 1,4 1,2 1, 実 績 値 平 成 51 年 (239 年 ) 166 万 人 元 昭 和 平 成 出 典 : 平 成 23 年 までは 厚 生 労 働 省 人 口 動 態 統 計 平 成 24 年 以 降 は 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 日 本 の 将 来 推 計 人 口 ( 平 成 24 年 1 月 推 計 ) ( 出 生 中 位 死 亡 中 位 ) 11

12 死 亡 場 所 の 推 移 2 世 紀 半 ばには 自 宅 で 死 亡 する 者 が8 割 超 であったが 現 在 では8 割 近 くの 者 が 病 院 で 死 亡 している 8% 82.5% 78.4%( 病 院 ) 6% 4% 2% 12.4%( 自 宅 ) 9.1% 3.2%( 老 人 ホーム) 2.4%( 診 療 所 その 他 ) % 2.6% 1.5%.1% 1.1%( 老 健 ) % 病 院 診 療 所 介 護 老 人 保 健 施 設 老 人 ホーム 自 宅 その 他 1994 年 までは 老 人 ホームでの 死 亡 は 自 宅 に 含 まれている 出 典 ) 厚 生 労 働 省 人 口 動 態 調 査 12

13 死 亡 の 場 所 ( 各 国 比 較 ) 死 亡 場 所 の 内 訳 スウェーデン オランダ フランス 日 本 % 2% 4% 6% 8% 1% 病 院 ナーシングホーム ケア 付 き 住 宅 自 宅 その 他 出 典 : 医 療 経 済 研 究 機 構 要 介 護 高 齢 者 の 終 末 期 における 医 療 に 関 する 研 究 報 告 書 他 国 との 比 較 のため 日 本 のデータは2 年 時 点 のデータを 使 用 13 32

14 死 亡 場 所 別 死 亡 者 数 の 年 次 推 移 と 将 来 推 計 1,8, 1,6, 1,4, 1,2, 1,, 8, 6, 4, 2, 課 題 人 年 推 計 死 亡 者 数 1,597 千 人 (45 千 人 増 ) 21 年 死 亡 者 数 1,192 千 人 65 歳 以 上 1,2 千 人 自 宅 介 護 施 設 その 他 病 院 診 療 所 23 年 までに 約 4 万 人 死 亡 者 数 が 増 加 すると 見 込 まれるが 看 取 り 先 の 確 保 が 困 難 実 績 推 計 年 資 料 21 年 ( 平 成 22 年 )までの 実 績 は 厚 生 労 働 省 人 口 動 態 統 計 211 年 ( 平 成 23 年 ) 以 降 の 推 計 は 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 人 口 統 計 資 料 集 (26 年 度 版 ) から 推 定 介 護 施 設 は 老 健 老 人 ホーム 14

15 高 齢 者 ケアの 場 が 必 要 どのような 場 が 必 要? 15

16 6. 医 療 機 関 に 入 院 して 介 護 を 2% 5. 特 別 養 護 老 人 ホームなどの 施 設 で 介 護 を 7% 介 護 の 希 望 ( 本 人 の 希 望 ) 自 分 が 介 護 が 必 要 になった 場 合 の 介 護 の 希 望 7.その 他 3% 8. 無 回 答 2% 1. 自 宅 で 家 族 中 心 に 介 護 を 4% 2. 自 宅 で 家 族 の 介 護 と 外 部 の 介 護 サービスを 組 み 合 わせて 24% 4. 有 料 老 人 ホー ムやケア 付 き 高 齢 者 住 宅 に 住 み 替 えて 介 護 を 12% 3. 家 族 に 依 存 せ ずに 生 活 できるよ うな 介 護 サービス があれば 自 宅 で 46% 資 料 出 所 : 介 護 保 険 制 度 に 関 する 国 民 の 皆 さまからのご 意 見 募 集 ( 結 果 概 要 について) 厚 生 労 働 省 老 健 局 16

17 6. 医 療 機 関 に 入 院 して 介 護 を 2% 5. 特 別 養 護 老 人 ホームなどの 施 設 で 介 護 を 6% 4. 有 料 老 人 ホー ムやケア 付 き 高 齢 者 住 宅 に 住 み 替 えて 介 護 を 5% 介 護 の 希 望 ( 家 族 の 希 望 ) ご 両 親 が 介 護 が 必 要 となった 場 合 の 介 護 の 希 望 7.その 他 3% 8. 無 回 答 4% 1. 自 宅 で 家 族 中 心 に 介 護 を 4% 2. 自 宅 で 家 族 の 介 護 と 外 部 の 介 護 サービスを 組 み 合 わせて 49% 3. 家 族 に 依 存 せ ずに 生 活 できるよ うな 介 護 サービス があれば 自 宅 で 27% 資 料 出 所 : 介 護 保 険 制 度 に 関 する 国 民 の 皆 さまからのご 意 見 募 集 ( 結 果 概 要 について) 厚 生 労 働 省 老 健 局 17

18 6% 以 上 の 国 民 が 自 宅 で 療 養 したい と 希 望 終 末 期 医 療 に 関 する 調 査 自 宅 で 最 期 まで 療 養 するには 家 族 の 負 担 や 急 変 したときの 対 応 などに 不 安 を 感 じている 終 末 期 の 療 養 場 所 に 関 する 希 望 平 成 2 年 平 成 15 年 平 成 1 年 % 2% 4% 6% 8% 1% なるべく 今 まで 通 った(または 現 在 入 院 中 の) 医 療 機 関 に 入 院 したい 自 宅 で 療 養 して 必 要 になればそれまでの 医 療 機 関 に 入 院 したい 自 宅 で 最 後 まで 療 養 したい 老 人 ホームに 入 所 したい 自 宅 で 最 期 まで 療 養 することが 困 難 な 理 由 ( 複 数 回 答 ) 1% 8% 平 成 15 年 平 成 2 年 6% 4% 2% % なるべく 早 く 緩 和 ケア 病 棟 に 入 院 したい 自 宅 で 療 養 して 必 要 になれば 緩 和 ケア 病 棟 に 入 院 したい 専 門 的 医 療 機 関 (がんセンターなど)で 積 極 的 に 治 療 が 受 けたい その 他 出 典 ) 厚 生 労 働 省 終 末 期 医 療 に 関 する 調 査 ( 各 年 ) 出 典 ) 厚 生 労 働 省 平 成 2 年 終 末 期 医 療 に 関 する 調 査 18

19 2. 地 域 包 括 ケアシステムの 考 え 方 19

20 (1) 地 域 包 括 ケアシステムの 概 念 と 構 成 要 素 2

21 地 域 包 括 ケア 研 究 会 報 告 書 ( 平 成 22 年 3 月 ) 225 年 に 実 現 を 目 指 すべき 地 域 包 括 ケアシステムの 姿 地 域 包 括 ケアを 支 えるサービス 提 供 体 制 の 在 り 方 地 域 住 民 は 住 居 の 種 別 ( 従 来 の 施 設 有 料 老 人 ホーム グループ ホーム 高 齢 者 住 宅 自 宅 )にかかわらず おおむね3 分 以 内 ( 日 常 生 活 域 )に 生 活 上 の 安 全 安 心 健 康 を 確 保 するための 多 様 なサービス ( 注 )を24 時 間 365 日 を 通 じて 利 用 しながら 病 院 等 に 依 存 せずに 住 み 慣 れた 地 域 での 生 活 を 継 続 することが 可 能 になっている ( 注 ) 居 場 所 の 提 供 権 利 擁 護 関 連 の 支 援 生 活 支 援 サービス 家 事 援 助 サービス 身 体 介 護 ターミナルを 含 めた 訪 問 診 療 看 護 リハビリテーションなどのサービスが 個 々 人 のニーズに 応 じて 切 れ 目 なく 総 合 的 かつ 効 率 的 に 提 供 される 良 質 なケアを 効 率 的 に 提 供 するための 人 材 の 役 割 分 担 225 年 には 地 域 包 括 ケアを 支 える 人 材 間 の 役 割 分 担 と 協 働 が 図 られ 人 材 の 専 門 能 力 の 一 層 の 向 上 と 生 産 性 効 率 性 向 上 が 図 られて いる また 医 療 や 介 護 の 専 門 職 のほか 高 齢 者 本 人 や 住 民 によるボ ランティアといった 自 助 や 互 助 を 担 う 者 など 様 々な 人 々が 連 携 しつつ 21 参 画 している

22 地域包括ケアシステムの構築について 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に 重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らし い暮らしを人生の最後まで続けることができるよう 医療 介護 予防 住まい 生活支援が一体的に提供される 地域包括ケアシステムの構築を実現 今後 認知症高齢者の増加が見込まれることから 認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも 地域 包括ケアシステムの構築が重要 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部 ７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する 町村部等 高齢化の進展状況には大きな地域差 地域包括ケアシステムは 保険者である市町村や都道府県が 地域の自主性や主体性に基づき 地域の 特性に応じて作り上げていくことが必要 地域包括ケアシステムの姿 病気になったら 医 療 介護が必要になったら 介 護 病院 急性期 回復期 慢性期 日常の医療 かかりつけ医 有床診療所 地域の連携病院 歯科医療 薬局 通院 入院 通所 入所 住まい 在宅系サービス 訪問介護 訪問看護 通所介護 小規模多機能型居宅介護 短期入所生活介護 24時間対応の訪問サービス 複合型サービス 小規模多機能型居宅介護 訪問看護 等 地域包括支援センター ケアマネジャー 施設 居住系サービス 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 認知症共同生活介護 特定施設入所者生活介護 等 介護予防サービス 自宅 サービス付き高齢者向け住宅等 相談業務やサービスの コーディネートを行います いつまでも元気に暮らすために 生活支援 介護予防 老人クラブ 自治会 ボランティア NPO 等 地域包括ケアシステムは おおむね３０ 分以内に必要なサービスが提供される日 常生活圏域 具体的には中学校区 を単 位として想定 2

23 地 域 包 括 ケアシステムにおける 5つの 構 成 要 素 介 護 医 療 予 防 という 専 門 的 なサービスと その 前 提 としての 住 まい と 生 活 支 援 福 祉 サービス が 相 互 に 関 係 し 連 携 しながら 在 宅 の 生 活 を 支 えている 介 護 医 療 予 防 個 々 人 の 抱 える 課 題 にあわせて 介 護 リハビリテーション 医 療 看 護 保 健 予 防 が 専 門 職 によって 提 供 される( 有 機 的 に 連 携 し 一 体 的 に 提 供 ) ケアマネジメントに 基 づき 必 要 に 応 じて 生 活 支 援 と 一 体 的 に 提 供 すまいとすまい 方 生 活 の 基 盤 として 必 要 な 住 まいが 整 備 され 本 人 の 希 望 と 経 済 力 にかなった 住 まい 方 が 確 保 されていることが 地 域 包 括 ケ アシステムの 前 提 高 齢 者 のプライバシーと 尊 厳 が 十 分 に 守 ら れた 住 環 境 が 必 要 生 活 支 援 福 祉 サービス 心 身 の 能 力 の 低 下 経 済 的 理 由 家 族 関 係 の 変 化 などでも 尊 厳 ある 生 活 が 継 続 できるよう 生 活 支 援 を 行 う 生 活 支 援 には 食 事 の 準 備 など サービス 化 できる 支 援 から 近 隣 住 民 の 声 かけや 見 守 りなどのインフォーマルな 支 援 まで 幅 広 く 担 い 手 も 多 様 生 活 困 窮 者 などには 福 祉 サービスと しての 提 供 も 平 成 25 年 3 月 地 域 包 括 ケア 研 究 会 報 告 書 概 要 版 より 23

24 自 助 互 助 共 助 公 助 からみた 地 域 包 括 ケアシステム 費 用 負 担 による 区 分 公 助 は 税 による 公 の 負 担 共 助 は 介 護 保 険 などリスクを 共 有 する 仲 間 ( 被 保 険 者 )の 負 担 であり 自 助 には 自 分 のことを 自 分 でする ことに 加 え 市 場 サービスの 購 入 も 含 まれる これに 対 し 互 助 は 相 互 に 支 え 合 っているという 意 味 で 共 助 と 共 通 点 があるが 費 用 負 担 が 制 度 的 に 裏 付 けられていない 自 発 的 なもの 自 分 のことを 自 分 でする 自 らの 健 康 管 理 (セルフ ケア) 市 場 サービス の 購 入 自 助 共 助 介 護 保 険 に 代 表 される 社 会 保 険 制 度 及 びサー ビス 当 事 者 団 体 による 取 組 高 齢 者 によるボランティア 生 きがい 就 労 互 助 公 助 ボランティア 活 動 住 民 組 織 の 活 動 ボランティア 住 民 組 織 の 活 動 への 公 的 支 援 一 般 財 源 による 高 齢 者 福 祉 事 業 等 生 活 保 護 時 代 や 地 域 による 違 い 225 年 には 高 齢 者 のひとり 暮 らしや 高 齢 者 のみ 世 帯 がより 一 層 増 加 自 助 互 助 の 概 念 や 求 められる 範 囲 役 割 が 新 しい 形 に 都 市 部 では 強 い 互 助 を 期 待 する ことが 難 しい 一 方 民 間 サービス 市 場 が 大 きく 自 助 によるサービス 購 入 が 可 能 都 市 部 以 外 の 地 域 は 民 間 市 場 が 限 定 的 だが 互 助 の 役 割 が 大 少 子 高 齢 化 や 財 政 状 況 から 共 助 公 助 の 大 幅 な 拡 充 を 期 待 すること は 難 しく 自 助 互 助 の 果 たす 役 割 が 大 きくなることを 意 識 した 取 組 が 必 要 平 成 25 年 3 月 地 域 包 括 ケア 研 究 会 報 告 書 より 24

25 地 域 包 括 ケアシステムの 構 成 要 素 の 関 係 性 地 域 包 括 ケアシステムでは 高 齢 者 は 自 らの 意 思 で 住 まい ( 住 居 の 形 態 ) を 選 択 し 本 人 の 希 望 にかなった 住 まい 方 ( 家 族 近 隣 友 人 との 関 係 性 ) を 確 保 した 上 で 心 身 の 状 態 や 住 まいと 住 まい 方 の 変 化 の 応 じて 支 援 サービス を 柔 軟 に 組 み 合 わせて 提 供 する 医 療 介 護 予 防 ( 葉 ) 生 活 支 援 ( 土 )の 総 称 = 支 援 サービス 医 療 看 護 介 護 リハビリテーション ( 葉 )と 生 活 支 援 福 祉 サービス ( 土 )の 関 係 従 来 のサービスでは 医 療 介 護 の 専 門 職 が 生 活 支 援 を 提 供 することもあるが 生 活 支 援 が 民 間 事 業 者 やNPO ボランティア 地 域 住 民 な ど 多 様 な 主 体 により 提 供 されるようになれば 医 療 介 護 の 専 門 職 は 医 療 介 護 に 注 力 するこ とができ 在 宅 限 界 点 の 向 上 につながる 平 成 26 年 3 月 地 域 包 括 ケア 研 究 会 報 告 書 概 要 版 より

26 今 後 の 介 護 保 険 をとりまく 状 況 について 1 65 歳 以 上 の 高 齢 者 数 は 225 年 には3,657 万 人 となり 242 年 にはピークを 迎 える 予 測 (3,878 万 人 ) また 75 歳 以 上 高 齢 者 の 全 人 口 に 占 める 割 合 は 増 加 していき 255 年 には 25%を 超 える 見 込 み 212 年 8 月 215 年 225 年 255 年 65 歳 以 上 高 齢 者 人 口 ( 割 合 ) 3,58 万 人 (24.%) 3,395 万 人 (26.8%) 3,657 万 人 (3.3%) 3,626 万 人 (39.4%) 75 歳 以 上 高 齢 者 人 口 ( 割 合 ) 1,511 万 人 (11.8%) 1,646 万 人 (13.%) 2,179 万 人 (18.1%) 2,41 万 人 (26.1%) 2 65 歳 以 上 高 齢 者 のうち 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 Ⅱ 以 上 の 高 齢 者 が 増 加 していく ( 万 人 ) 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 Ⅱ 以 上 の 高 齢 者 数 の 推 計 ( 括 弧 内 は65 歳 以 上 人 口 対 比 ) 28 万 人 (9.5%) 345 万 人 (1.2%) 41 万 人 (11.3%) 47 万 人 (12.8%) 21 年 215 年 22 年 225 年 3 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 や 夫 婦 のみの 世 帯 が 増 加 していく (1, 世 帯 ) 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 及 び 夫 婦 のみ 世 帯 数 の 推 計 (%) 15, ,512 6,453 6,328 6,254 1, ,29 5,43 5, 1. 4,98 6,8 6,679 7,7 7,298 7, 年 215 年 22 年 225 年 23 年 235 年 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 夫 婦 のみの 世 帯 数 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 数 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 と 夫 婦 のみ 世 帯 の 世 帯 数 全 体 に 占 める 割 合 4 75 歳 以 上 人 口 は 都 市 部 では 急 速 に 増 加 し もともと 高 齢 者 人 口 の 多 い 地 方 でも 緩 やかに 増 加 する 各 地 域 の 高 齢 化 の 状 況 は 異 なるため 各 地 域 の 特 性 に 応 じた 対 応 が 必 要 埼 玉 県 千 葉 県 神 奈 川 県 大 阪 府 愛 知 県 東 京 都 ~ 鹿 児 島 県 島 根 県 山 形 県 全 国 21 年 <>は 割 合 58.9 万 人 <8.2%> 56.3 万 人 <9.1%> 79.4 万 人 <8.8%> 84.3 万 人 <9.5%> 66. 万 人 <8.9%> 万 人 <9.4%> 25.4 万 人 <14.9%> 11.9 万 人 <16.6%> 18.1 万 人 <15.5%> 万 人 <11.1%> 225 年 <>は 割 合 ( )は 倍 率 万 人 <16.8%> (2. 倍 ) 18.2 万 人 <18.1%> (1.92 倍 ) 万 人 <16.5%> (1.87 倍 ) 万 人 <18.2%> (1.81 倍 ) 万 人 <15.9%> (1.77 倍 ) 万 人 <15.%> (1.6 倍 ) 29.5 万 人 <19.4%> (1.16 倍 ) 13.7 万 人 <22.1%> (1.15 倍 ) 2.7 万 人 <2.6%> (1.15 倍 ) 万 人 <18.1%> (1.53 倍 ) 26

27 (2) 高 齢 者 のニーズに 応 じた 対 応 体 制 の 構 築 生 活 支 援 と 介 護 予 防 の 強 化 医 療 と 介 護 の 連 携 推 進 27

28 要 介 護 度 別 認 定 者 数 の 推 移 要 介 護 ( 要 支 援 )の 認 定 者 数 は 平 成 25 年 4 月 現 在 564 万 人 で この13 年 間 で 約 2.59 倍 に このうち 軽 度 の 認 定 者 数 の 増 が 大 きい また 近 年 増 加 のペースが 再 び 拡 大 ( 単 位 : 万 人 ) H12.4 末 H13.4 末 H14.4 末 H15.4 末 H16.4 末 H17.4 末 H18.4 末 H19.4 末 H2.4 末 H21.4 末 H22.4 末 H23.4 末 H24.4 末 H25.4 末 要 支 援 要 支 援 1 要 支 援 2 経 過 的 要 介 護 1 ( 注 1) ( 注 2) 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 ( 出 典 : 介 護 保 険 事 業 状 況 報 告 ) 注 1) 陸 前 高 田 市 大 槌 町 女 川 町 桑 折 町 広 野 町 楢 葉 町 富 岡 町 川 内 村 大 熊 町 双 葉 町 浪 江 町 は 含 まれていない 注 2) 楢 葉 町 富 岡 町 大 熊 町 は 含 まれていない 28

29 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 で 求 められる 視 点 1. 急 速 な 高 齢 者 の 増 加 と 若 年 層 の 減 少 1 特 に23 年 以 降 の 若 年 層 減 少 傾 向 を 見 据 えた 効 果 的 / 効 率 的 なシステム 構 築 が 急 務 2. 高 齢 者 のニーズに 応 じた 対 応 体 制 の 構 築 1 軽 度 者 に 対 応 した 生 活 支 援 と 介 護 予 防 の 強 化 地 域 力 ( 自 助 互 助 )による 高 齢 者 の 活 動 向 上 と 社 会 参 画 の 促 進 2 中 重 度 者 に 対 応 した 介 護 医 療 サービスの 充 実 多 職 種 連 携 と 機 能 統 合 ( 機 能 連 携 ) による 医 療 介 護 の 連 携 推 進

30 生 活 支 援 介 護 予 防 の 充 実 ( 高 齢 者 の 活 動 向 上 と 社 会 参 画 の 促 進 ) 3

31 .% 2.% 4.% 6.% 8.%.% 歩 行 で き る 移 動 自 立 排 便 自 立 排 尿 自 立 食 事 摂 取 自 立 着 脱 ( ズ ボ ン ) 自 立 着 脱 ( 上 衣 ) 自 立 整 髪 自 立 洗 顔 自 立 口 腔 清 潔 自 立 洗 身 自 立 つ め 切 り 自 立 薬 の 内 服 自 立 金 銭 管 理 自 立 簡 単 な 調 理 自 立 買 い 物 自 立 外 出 頻 度 週 1 回 以 上 要 支 援 1 要 支 援 2 要 介 護 1 要 介 護 2 身 の 回 りの 動 作 (ADL) 生 活 行 為 (IADL) 要 支 援 者 のほとんどは 身 の 回 りの 動 作 は 自 立 しているが 買 い 物 など 生 活 行 為 の 一 部 がしづらくなっている ( 参 考 ) 要 支 援 1~ 要 介 護 2の 認 定 調 査 結 果 n=851,756 n=855,173 n=1,47,954 n=854,999 2 平 成 23 年 度 要 介 護 認 定 における 認 定 調 査 結 果 ( 出 典 : 認 定 支 援 ネットワーク( 平 成 24 年 2 月 15 日 集 計 時 点 )) n= 二 次 判 定 件 数 1 歩 行 できる には 何 かにつかまればできる を 含 む 31

32 生 活 支 援 のニーズ 15, 1, 5, 大 都 市 郊 外 A 団 地 B 市 中 心 市 街 地 C 町 全 域 5, , ,512 6,453 6,328 6,254 4,98 6,8 6,679 7,7 7,298 7, 年 215 年 22 年 225 年 23 年 235 年 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 夫 婦 のみの 世 帯 数 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 数 高 齢 者 世 帯 の 年 次 推 移 買 い 物 で 不 便 や 苦 労 がある 世 帯 の 割 合 平 成 23 年 農 林 水 産 政 策 研 究 所 食 料 品 アクセス 問 題 の 現 状 と 対 応 方 向 28. 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 と 夫 婦 のみ 世 帯 の 世 帯 数 全 体 に 占 める 割 合 国 立 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 213( 平 成 25) 年 1 月 推 計 の 日 本 の 世 帯 数 の 将 来 推 計 ( 全 国 推 計 ) 認 知 症 高 齢 者 数 の 将 来 推 計 ( 単 位 : 万 人 ) 年 215 年 22 年 225 年 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 Ⅱ 以 上 の 高 齢 者 数 について, 厚 生 労 働 省 1 人 暮 らし 高 齢 者 世 帯 が 生 活 行 動 の 中 で 困 っていること ( 愛 知 県 居 住 で75 歳 以 上 の1 人 暮 らし 高 齢 者 n=379) 家 の 中 の 修 理 電 球 交 換 部 屋 の 模 様 替 え 自 治 会 活 動 掃 除 買 い 物 散 歩 外 出 食 事 の 準 備 調 理 後 始 末 通 院 ごみだし 薬 をのむ はる ぬる 選 択 つめきり 預 貯 金 の 出 し 入 れ 家 庭 の 中 の 移 動 体 の 向 きをかえる 寝 起 き 動 作 入 浴 洗 髪 歯 磨 き 入 れ 歯 の 管 理 排 泄 着 替 え 職 維 持 を 食 べる 公 共 料 金 の 支 払 い 洗 顔 19.7% 16.7% 15.% 14.7% 14.2% 12.% 1.9% 9.9% 8.8% 8.5% 7.5% 6.9% 5.5% 5.2% 4.4% 3.8% 3.8% 3.6% 3.6% 3.% 平 成 23 年 度 老 健 事 業 1 人 暮 らし 高 齢 者 高 齢 者 世 帯 の 生 活 課 題 とその 支 援 方 策 に 関 する 調 査 (みずほ 総 研 ) 41.7% 34.% 困 る とても 困 る と 回 答 した 人 の 割 合 32

33 生 活 支 援 サービスの 充 実 と 高 齢 者 の 社 会 参 加 単 身 世 帯 等 が 増 加 し 支 援 を 必 要 とする 軽 度 の 高 齢 者 が 増 加 する 中 生 活 支 援 の 必 要 性 が 増 加 ボランティア NPO 民 間 企 業 協 同 組 合 等 の 多 様 な 主 体 が 生 活 支 援 サービスを 提 供 することが 必 要 高 齢 者 の 介 護 予 防 が 求 められているが 社 会 参 加 社 会 的 役 割 を 持 つことが 生 きがいや 介 護 予 防 につながる 多 様 な 生 活 支 援 サービスが 利 用 できるような 地 域 づくりを 市 町 村 が 支 援 することについて 制 度 的 な 位 置 づけの 強 化 を 図 る 具 体 的 には 生 活 支 援 サービスの 充 実 に 向 けて ボランティア 等 の 生 活 支 援 の 担 い 手 の 養 成 発 掘 等 の 地 域 資 源 の 開 発 や そのネットワーク 化 などを 行 う 生 活 支 援 サービスコーディネーター の 配 置 などについて 介 護 保 険 法 の 地 域 支 援 事 業 に 位 置 づける 生 活 支 援 サービス ニーズに 合 った 多 様 なサービス 種 別 住 民 主 体 NPO 民 間 企 業 等 多 様 な 主 体 によるサービス 提 供 地 域 サロンの 開 催 見 守 り 安 否 確 認 外 出 支 援 買 い 物 調 理 掃 除 などの 家 事 支 援 等 地 域 住 民 の 参 加 生 活 支 援 の 担 い 手 としての 社 会 参 加 高 齢 者 の 社 会 参 加 現 役 時 代 の 能 力 を 活 かした 活 動 興 味 関 心 がある 活 動 新 たにチャレンジする 活 動 一 般 就 労 起 業 趣 味 活 動 健 康 づくり 活 動 地 域 活 動 介 護 福 祉 以 外 の ボランティア 活 動 等 バックアップ 市 町 村 を 核 とした 支 援 体 制 の 充 実 強 化 バックアップ 都 道 府 県 等 による 後 方 支 援 体 制 の 充 実 33

34 市 町 村 介 護 予 防 強 化 推 進 事 業 ( 介 護 予 防 モデル 事 業 ) 132

35 予 防 モデル 事 業 実 施 市 区 町 村 1 北 海 道 下 川 町 (しもかわちょう) 茨 城 県 神 栖 市 (かみすし) 埼 玉 県 和 光 市 (わこうし) 4 東 京 都 世 田 谷 区 (せたがやく) 5 東 京 都 荒 川 区 (あらかわく) 6 三 重 県 いなべ 市 (いなべし) 7 奈 良 県 生 駒 市 (いこまし) 岡 山 県 岡 山 市 (おかやまし) 香 川 県 坂 出 市 (さかいでし) 福 岡 県 大 牟 田 市 (おおむたし) 大 分 県 竹 田 市 (たけたし) 長 崎 県 佐 々 町 (さざちょう) 沖 縄 県 北 中 城 村 (きたなかぐすくそん) 134

36 大 分 県 竹 田 市 の 取 り 組 み 生 活 支 援 サービス( 有 償 サービス) 暮 らしのサポートセンターの 会 員 同 士 が ちょっとした 困 りごとを 有 償 でサポート 見 守 り 支 援 話 相 手 外 出 支 援 家 事 支 援 ゴ ミだし 草 むし 買 い 物 代 行 配 食 簡 単 な 修 繕 ペットの 世 話 りなど 子 守 り できる 人 が できることを できる 時 に 利 用 登 録 者 数 (H25.2 月 現 在 ) 登 録 実 人 数 12 人 うち モデル 事 業 実 人 数 16 人 利 用 会 員 25 人 9 人 活 動 会 員 23 人 1 人 協 力 会 員 13 人 1 人 賛 助 会 員 44 人 9 人 延 べ 人 数 15 人 2 人 利 用 実 績 (H25.2 月 現 在 ) うち モデル 事 業 見 守 り 服 薬 確 認 話 相 手 56 人 53 人 外 出 支 援 27 人 12 人 入 院 中 の 家 事 代 行 18 人 人 掃 除 9 人 6 人 ごみ 出 し 6 人 人 草 むしりなど 11 人 人 買 い 物 代 行 5 人 5 人 延 べ 人 数 132 人 76 人 介 護 サービスの 利 用 者 障 害 者 子 育 て 世 帯 一 人 暮 らし 高 齢 者 などが 利 用 36

37 長 崎 県 佐 々 町 の 取 り 組 み 総 合 事 業 及 び 予 防 モデル 事 業 のメニュー 支 援 メニュー 実 施 頻 度 1 回 当 たりの 時 間 利 用 料 金 実 施 者 生 きがい 教 室 週 1 回 5 時 間 15 円 地 域 包 括 支 援 センター 予 防 サ ー ビ ス サ 生 ー 活 ビ 支 ス 援 卒 業 の 後 場 の 通 い はつらつ 塾 (5 教 室 ) 週 1 回 2 時 間 15 円 地 域 包 括 支 援 センター 1 いきいきサロン 2 おとこ 料 理 クラブ 3 手 作 業 クラブ 4 3B 体 操 5 カラオケクラブ 水 中 運 動 教 室 週 1 回 2 時 間 月 15 円 スポーツクラブに 委 託 リハビリ 個 別 指 導 週 1 回 1 時 間 15 円 地 域 包 括 支 援 センター 訪 問 型 介 護 予 防 指 導 予 防 モデル 事 業 により 追 加 週 1 回 1 時 間 無 料 地 域 包 括 支 援 センター 訪 問 型 生 活 支 援 サービス 週 1 回 3 分 15 円 介 護 予 防 ボランティア さくらの 会 適 宜 3 分 3 円 シルバー 人 材 サービス 適 宜 3 分 3 円 地 域 デイサービス (3 箇 所 ) 介 護 予 防 推 進 地 区 活 動 (14 地 区 ) 月 1~2 回 2~3 時 間 無 料 有 償 ボランティアの 会 ( 公 費 の 補 填 なし) シルバー 人 材 センター ( 活 動 事 務 費 補 助 ) 社 会 福 祉 協 議 会 に 委 託 (セーフティネット 補 助 金 ) 月 1~4 回 2~3 時 間 無 料 介 護 予 防 ボランティア 37

38 予 防 モデル 事 業 における 利 用 者 の 変 化 モデル 事 業 の 利 用 者 ( 要 支 援 1~ 要 介 護 2)は 家 事 や 散 歩 の 他 地 域 の 集 いなどに 参 加 する 人 の 割 合 が 高 くなっており 生 活 や 行 動 に 広 がりが 見 られるようになっている 調 査 方 法 モデル 事 業 を 実 施 する11 市 区 町 村 において 新 規 要 介 護 認 定 を 受 けた 要 支 援 1から 要 介 護 2までの 高 齢 者 のうち 保 険 給 付 の 利 用 者 245 人 ( 比 較 群 ) とモデル 事 業 の 利 用 者 229 人 ( 介 入 群 )に 対 し,サービス 開 始 時 3カ 月 6カ 月 12カ 月 の4 時 点 におけるIADL 社 会 参 加 等 の 評 価 を 実 施 モデル 事 業 開 始 212 年 213 年 8 月 9 月 1 月 11 月 12 月 1 月 2 月 比 較 群 (245 人 ) 介 入 群 (229 人 ) 追 跡 調 査 の 実 施 47.1% 家 事 : 介 入 群 では 自 分 で 料 理 やごみ 出 しをする 人 の 割 合 が 高 くなっていた 料 理 55.6% 54.3% 39.5% 42.4% 42.7% 37.1% ごみ 出 し 47.9% 53.1% 35.1% 37.2% 38.% 新 規 認 定 者 の 全 数 に 事 業 の 説 明 を 行 い 同 意 の 得 られた 者 全 てに 調 査 を 実 施 3ヶ 月 後 評 価 を 実 施 できたのは 比 較 群 212 人 介 入 群 196 人 であった 6ヶ 月 後 評 価 を 実 施 できたのは 比 較 群 192 人 介 入 群 162 人 であった 開 始 時 3 月 後 6 月 後 介 入 群 開 始 時 3 月 後 6 月 後 比 較 群 活 動 : 体 操 や 散 歩 ウォーキングをする 人 の 割 合 が 介 入 群 の 方 でより 高 くなっていた 参 加 : 介 入 群 では 地 域 の 集 いや 趣 味 活 動 に 参 加 する 人 の 割 合 が 高 くなっていた 体 操 散 歩 ウォーキング 地 域 の 集 いや 趣 味 活 動 への 参 加 42.3% 45.1% 34.% 43.8% 47.5% 31.% 44.3% 45.1% 21.8% 2.8% 32.% 32.8% 29.3% 33.% 32.3% 21.6% 21.6% 21.4% 開 始 時 3 月 後 6 月 後 介 入 群 開 始 時 3 月 後 6 月 後 比 較 群 開 始 時 3 月 後 6 月 後 介 入 群 比 較 群 142

39 地 域 の 実 情 に 応 じた 効 果 的 効 率 的 な 介 護 予 防 の 取 組 事 例 39

40 長 崎 県 佐 々 町 ~ 介 護 予 防 ボランティアを 主 軸 にした 地 域 づくり~ 中 高 年 齢 層 を 対 象 として 介 護 予 防 ボランティアを 養 成 し ボランティア 活 動 が 無 理 なく 継 続 で きるように 連 絡 会 を 組 織 してバックアップしている 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 におい ても 介 護 予 防 ボランティアが 生 活 支 援 や 通 所 の 場 で 担 い 手 として 活 躍 している 基 本 情 報 ( 平 成 25 年 4 月 1 日 現 在 ) 人 口 は 平 成 24 年 3 月 31 日 地 域 包 括 支 援 センター 設 置 数 直 営 委 託 1 カ 所 カ 所 総 人 口 13,786 人 65 歳 以 上 高 齢 者 人 口 75 歳 以 上 高 齢 者 人 口 3, , 人 % 人 % 第 5 期 1 号 保 険 料 5,59 円 第 1 号 被 保 険 者 における 要 介 護 認 定 率 の 推 移 24.% 22.% 2.% 18.% 16.% 14.% 12.% 1.% 16.2% 15.4% 12.4% 全 国 長 崎 県 佐 々 町 佐 々 町 佐 賀 県 長 崎 県 22.% 18.% 17.29% 介 護 予 防 の 取 組 の 変 遷 平 成 18 年 地 域 包 括 支 援 センターが 始 動 し 介 護 予 防 の 普 及 啓 発 を 行 うも のの 住 民 の 主 体 的 取 組 につながらず 2 年 が 経 過 町 内 唯 一 の 地 域 サロ ンは 職 員 の 関 与 無 しには 成 り 立 たない 状 況 だった 平 成 2 年 普 及 啓 発 のあり 方 を 見 直 し 自 主 活 動 の 育 成 に 主 眼 を 置 いた 介 護 予 防 ボランティア 養 成 講 座 をスタート 修 了 者 がそれぞれの 地 区 で 地 域 型 介 護 予 防 推 進 活 動 に 取 り 組 むようになり 初 年 度 に 8 地 区 で 集 いの 場 が 立 ち 上 がる 以 後 毎 年 新 たなボランティアを 養 成 し 現 在 団 塊 世 代 を 対 象 に 地 域 デビュー 講 座 として 継 続 中 修 了 者 による 集 いの 場 は 現 在 14 地 区 で 開 催 されている ( 最 終 目 標 は 全 町 内 会 3 地 区 ) 65 才 以 上 高 齢 者 のうち 毎 月 参 加 している 者 の 割 合 11.6 % 65 才 以 上 高 齢 者 のうち 二 次 予 防 事 業 対 象 者 である 参 加 者 の 割 合 6.6 % 専 門 職 の 関 与 の 仕 方 介 護 予 防 ボランティア 養 成 講 座 の 企 画 と 実 施 月 1 回 の 定 例 会 で 研 修 終 了 者 の 活 動 をバックアップ(にっこり 会 ) 住 民 関 係 団 体 と 協 議 の 機 会 を 設 け 課 題 やめざすべき 方 向 などを 共 有 地 域 の 活 動 の 場 通 所 型 介 護 予 防 推 進 活 動 介 護 予 防 ボランティア 養 成 研 修 地 域 型 介 護 予 防 推 進 活 動 ボランティア 登 録 訪 問 型 介 護 予 防 推 進 活 動 8.% H13 年 14 年 15 年 16 年 17 年 18 年 19 年 2 年 21 年 22 年 23 年 介 護 予 防 推 進 連 絡 会 (にっこり 会 ) 介 護 予 防 推 進 連 絡 会 での 実 習 風 景 4

41 予 防 給 付 の 見 直 しと 地 域 支 援 事 業 の 充 実 予 防 給 付 のうち 訪 問 介 護 通 所 介 護 について 市 町 村 が 地 域 の 実 情 に 応 じた 取 組 ができる 介 護 保 険 制 度 の 地 域 支 援 事 業 へ 移 行 (29 年 度 末 ま で) 財 源 構 成 は 給 付 と 同 じ( 国 都 道 府 県 市 町 村 1 号 保 険 料 2 号 保 険 料 ) 既 存 の 介 護 事 業 所 による 既 存 のサービスに 加 えて NPO 民 間 企 業 ボランティアなど 地 域 の 多 様 な 主 体 を 活 用 して 高 齢 者 を 支 援 ( 高 齢 者 の 状 態 像 等 に 応 じたケアマネジメント) 高 齢 者 は 支 え 手 側 に 回 ることも 総 合 事 業 の 事 業 費 の 上 限 は 事 業 への 移 行 分 を 賄 えるように 見 直 し 国 は 指 針 (ガイドライン)を 策 定 し 市 町 村 による 事 業 の 円 滑 な 実 施 を 支 援 予 防 給 付 ( 全 国 一 律 の 基 準 ) 訪 問 介 護 移 行 地 域 支 援 事 業 既 存 の 訪 問 介 護 事 業 所 による 身 体 介 護 生 活 援 助 の 訪 問 介 護 NPO 民 間 事 業 者 等 による 掃 除 洗 濯 等 の 生 活 支 援 サービス 住 民 ボランティアによるゴミ 出 し 等 の 生 活 支 援 サービス 専 門 的 なサービスを 必 要 とする 人 に は 専 門 的 サービスの 提 供 ( 専 門 サービスにふさわしい 単 価 ) 多 様 な 担 い 手 による 多 様 なサービス ( 多 様 な 単 価 住 民 主 体 による 低 廉 な 単 価 の 設 定 単 価 が 低 い 場 合 には 利 用 料 も 低 減 ) サービスの 充 実 多 様 なニーズに 対 するサービスの 拡 がりにより 在 宅 生 活 の 安 心 確 保 同 時 に 実 現 通 所 介 護 移 行 既 存 の 通 所 介 護 事 業 所 による 機 能 訓 練 等 の 通 所 介 護 NPO 民 間 事 業 者 等 によるミニテ イサーヒ ス コミュニティサロン 住 民 主 体 の 運 動 交 流 の 場 リハビリ 栄 養 口 腔 ケア 等 の 専 門 職 等 関 与 する 教 室 支 援 する 側 とされる 側 という 画 一 的 な 関 係 性 ではなく サービスを 利 用 しながら 地 域 とのつながりを 維 持 で きる 能 力 に 応 じた 柔 軟 な 支 援 により 介 護 サービスからの 自 立 意 欲 が 向 上 費 用 の 効 率 化 住 民 主 体 のサービ ス 利 用 の 拡 充 認 定 に 至 らない 高 齢 者 の 増 加 重 度 化 予 防 の 推 進 < 地 域 支 援 事 業 の 充 実 > 1 生 活 支 援 介 護 予 防 の 充 実 住 民 主 体 で 参 加 しやすく 地 域 に 根 ざした 介 護 予 防 活 動 の 推 進 元 気 な 時 からの 切 れ 目 ない 介 護 予 防 の 継 続 リハビリテーション 専 門 職 等 の 関 与 による 介 護 予 防 の 取 組 見 守 り 等 生 活 支 援 の 担 い 手 として 生 きがいと 役 割 づくりによる 互 助 の 推 進 2 在 宅 医 療 介 護 連 携 の 推 進 3 認 知 症 施 策 の 推 進 4 地 域 ケア 会 議 の 推 進 41

42 < 現 行 > 新 しい 地 域 支 援 事 業 の 全 体 像 介 護 保 険 制 度 < 見 直 し 後 > 財 源 構 成 国 25% 都 道 府 県 12.5% 市 町 村 12.5% 1 号 保 険 料 21% 2 号 保 険 料 29% 財 源 構 成 国 39.5% 都 道 府 県 19.75% 市 町 村 19.75% 1 号 保 険 料 21% 介 護 給 付 ( 要 介 護 1~5) 介 護 給 付 ( 要 介 護 1~5) 介 護 予 防 給 付 ( 要 支 援 1~2) 地 域 支 援 事 業 介 護 予 防 事 業 又 は 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 二 次 予 防 事 業 一 次 予 防 事 業 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 の 場 合 は 上 記 の 他 生 活 支 援 サービスを 含 む 要 支 援 者 向 け 事 業 介 護 予 防 支 援 事 業 包 括 的 支 援 事 業 地 域 包 括 支 援 センターの 運 営 介 護 予 防 ケアマネジメント 総 合 相 談 支 援 業 務 権 利 擁 護 業 務 ケアマネジメント 支 援 任 意 事 業 介 護 給 付 費 適 正 化 事 業 家 族 介 護 支 援 事 業 その 他 の 事 業 訪 問 看 護 福 祉 用 具 等 訪 問 介 護 通 所 介 護 現 行 と 同 様 事 業 に 移 行 全 市 町 村 で 実 施 多 様 化 充 実 新 しい 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 ( 要 支 援 1~2 それ 以 外 の 者 ) 介 護 予 防 生 活 支 援 サービス 事 業 訪 問 型 サービス 通 所 型 サービス 生 活 支 援 サービス( 配 食 等 ) 介 護 予 防 支 援 事 業 (ケアマネジメント) 一 般 介 護 予 防 事 業 包 括 的 支 援 事 業 介 護 予 防 給 付 ( 要 支 援 1~2) 地 域 包 括 支 援 センターの 運 営 ( 左 記 に 加 え 地 域 ケア 会 議 の 充 実 ) 在 宅 医 療 介 護 連 携 の 推 進 認 知 症 施 策 の 推 進 ( 認 知 症 初 期 集 中 支 援 チーム 認 知 症 地 域 支 援 推 進 員 等 ) 生 活 支 援 サービスの 体 制 整 備 (コーディネーターの 配 置 協 議 体 の 設 置 等 ) 任 意 事 業 介 護 給 付 費 適 正 化 事 業 家 族 介 護 支 援 事 業 その 他 の 事 業 地 域 支 援 事 業

43 医 療 介 護 サービスの 充 実 ( 多 職 種 連 携 と 機 能 統 合 ( 機 能 連 携 ) による 医 療 介 護 の 連 携 推 進 ) 43

44 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 の 考 え 方 地 域 包 括 ケアシステム = 概 念 ( 考 え 方 ) 各 地 域 の 医 療 関 係 者 に 期 待 されている 具 体 的 な 役 割 は 見 えてこない どのような ご 当 地 システム を 創 るのか 地 域 で 考 えることが 不 可 欠 <ポイント> 各 市 町 村 の 介 護 保 険 事 業 計 画 策 定 のプロセスが 重 要 特 に215 年 度 以 降 の 介 護 保 険 制 度 では 地 域 支 援 事 業 において 在 宅 医 療 介 護 連 携 を 推 進 する 事 業 が 全 ての 市 町 村 において 順 次 実 施 される 方 向 で 制 度 改 正 が 進 められている 在 宅 医 療 を 中 心 とした 地 域 医 療 と 介 護 との 連 携 は 新 たな 段 階 に! 3つの 段 階 (1) 地 域 における 在 宅 医 療 体 制 の 構 築 (2) 医 療 介 護 サービスの 一 体 的 な 提 供 体 制 の 構 築 (3) 地 域 づくりへの 反 映 44

45 在宅医療の充実 地域包括ケアシステムの構築 高度急性期への医療資源集中投入などの入院医療強化 在宅医療の充実 地域包括ケアシステムの構築 改革のイメージ 病気になったら 人員１.6倍 2倍 退院したら 急性期病院 早期退院 包括的 マネジメント 救急 手術など高度医療 亜急性期 回復期 リハビリ病院 地域の連携病院 集中リハビリ 早期回復 元気でうちに 帰れたよ 在宅医療連携拠点 地域包括 支援センター ケアマネジャー 日 常 の 医 療 かかりつけ医 地域の病院 拠点病院 回復期病院の役割 分担が進み 連携が強化 発症から入院 回復期 退院までスムーズ にいくことにより早期の社会復帰が可能に どこに住んでいても その人にとって適切な医療 介護サービスが受けられる社会へ 地域包括ケアシステム 人口１万人の場合 医療 通院 在宅医療 訪問看護 在宅医療等 １日当たり 17 29人分 訪問看護 １日当たり 31 51人分 グループホーム 17 37人分 小規模多機能.22か所 ２か所 デイサービス など 介護 介護人材 ( 人) 通所 住まい 訪問介護 看護 24時間対応の定期巡 回 随時対応サービス 15人分 自宅 ケア付き高齢者住宅 地域包括ケアは 人口１万人程度の 中学校区を単位と して想定 医療から介護への 円滑な移行促進 相談業務やサービス のコーディネート 老人クラブ 自治会 介護予防 生活支援 等 生活支援 介護予防 数字は 現状は212年度 目標は225年度のもの 45

46 46 在 宅 医 療 介 護 の 連 携 推 進 のイメージ 24 年 度 要 求 額 :184 百 万 円 地 域 の 医 療 介 護 関 係 者 による 協 議 の 開 催 医 療 介 護 関 係 機 関 の 連 携 促 進 在 宅 医 療 に 関 する 人 材 育 成 や 普 及 啓 発 24 時 間 在 宅 医 療 提 供 体 制 の 支 援 (1 人 開 業 医 等 の 夜 間 対 応 の 支 援 急 変 時 の 一 時 入 院 受 け 入 れ レス パイト 等 ) 在 宅 療 養 支 援 病 院 / 診 療 所 の 中 から 位 置 づけられることを 想 定 在 宅 医 療 連 携 拠 点 機 能 ( 市 町 村 医 師 会 等 ) 在 宅 医 療 において 積 極 的 役 割 を 担 う 医 療 機 関 24 時 間 体 制 の 支 援 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 ( 無 床 ) (1 人 開 業 医 ) 訪 問 診 療 患 者 連 携 関 係 機 関 の 連 携 体 制 の 構 築 支 援 訪 問 診 療 地 域 包 括 支 援 センター 一 時 入 院 介 護 サービス 訪 問 看 護 等 訪 問 診 療 介 護 サービス 事 業 所 薬 局 訪 問 看 護 ステーション 等 在 宅 療 養 支 援 病 院 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 ( 有 床 ) 入 院 ( 急 変 時 の 一 時 受 け 入 れ)

47 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 の 進 め 方 (1) 地 域 における 在 宅 医 療 体 制 の 構 築 ( 基 盤 構 築 の 段 階 ) それぞれの 地 域 住 民 や 患 者 利 用 者 に 対 して 在 宅 医 療 が 提 供 され る 体 制 を 確 実 に 整 備 従 来 から 在 宅 医 療 に 熱 心 に 取 り 組 んできた 医 師 や 施 設 が 核 となり 既 に 一 定 のネットワークが 形 成 されている 地 域 も 一 方 で 整 備 が 進 んでいない 地 域 は 特 に 郡 市 区 医 師 会 の 理 解 と 協 力 が 不 可 欠 地 域 における 具 体 的 な 整 備 状 況 をマッピング 等 により 明 らかに 地 域 全 体 がカバーできるような 体 制 の 構 築 に 向 けて 地 域 医 療 関 係 者 の 理 解 と 協 力 を 得 る( 郡 市 区 医 師 会 のリーダーシップに 期 待 ) 47

48 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 事 業 について(イメージ) 事 業 の 概 要 医 療 と 介 護 の 両 方 を 必 要 とする 状 態 になっても 住 み 慣 れた 地 域 で 自 分 らしい 暮 らしを 人 生 の 最 後 まで 続 けることができるよう に 住 民 に 身 近 な 市 町 村 が 中 心 となって 国 と 都 道 府 県 の 支 援 の 下 地 域 の 医 師 会 等 と 連 携 しつつ 在 宅 医 療 介 護 連 携 の 推 進 に 取 り 組 む 事 業 の 主 な 内 容 ( 案 ) ➀ 地 域 の 医 療 福 祉 資 源 の 把 握 及 び 活 用 ➁ 在 宅 医 療 介 護 連 携 に 関 する 会 議 への 参 加 又 は 関 係 者 の 出 席 の 仲 介 ➂ 在 宅 医 療 介 護 連 携 に 関 する 研 修 の 実 施 ➃24 時 間 365 日 の 在 宅 医 療 介 護 提 供 体 制 の 構 築 ➄ 地 域 包 括 支 援 センター 介 護 支 援 専 門 員 等 への 支 援 ➅ 退 院 支 援 に 資 する 医 療 介 護 サービス 提 供 施 設 間 の 連 携 体 制 を 構 築 するための 支 援 ➆ 在 宅 医 療 介 護 サービスに 関 する 地 域 住 民 への 普 及 啓 発 可 能 な 市 町 村 は 平 成 27 年 4 月 から 取 組 を 開 始 すべての 市 町 村 で 平 成 3 年 4 月 から 取 組 を 開 始 複 数 市 町 村 による 共 同 実 施 も 可 能 ➀ 地 域 の 医 療 福 祉 資 源 の 把 握 及 び 活 用 4 24 時 間 365 日 の 提 供 体 制 の 構 築 6 退 院 支 援 ルールの 策 定 地 域 の 医 療 機 関 の 分 布 医 療 機 能 を 把 握 し 地 図 又 はリスト 化 さらに 連 携 に 有 用 な 項 目 ( 在 宅 医 療 の 取 組 状 況 医 師 の 相 談 対 応 が 可 能 な 日 時 等 )を 調 査 した 結 果 を 関 係 者 間 で 共 有 公 表 等 2 多 施 設 連 携 のための 協 議 会 在 宅 医 療 介 護 サービス 提 供 施 設 の 関 係 者 が 集 まる 会 議 を 開 催 し 情 報 共 有 のための 様 式 の 統 一 ケアマネタイム 等 を 検 討 し 合 意 形 成 を 図 る 等 3 多 職 種 連 携 のための 研 修 グループワーク 等 の 多 職 種 参 加 型 研 修 訪 問 診 療 同 行 研 修 介 護 職 種 を 対 象 とした 医 療 教 育 に 関 する 研 修 等 ( 熊 本 市 ) 主 治 医 副 主 治 医 制 のコーディネート 等 主 治 医 副 主 治 医 制 在 宅 診 療 所 ( 主 治 医 ) 地 区 医 師 会 調 整 連 携 5 地 域 包 括 支 援 センター ケアマネ 等 への 支 援 在 宅 診 療 所 ( 副 主 治 医 ) ( 板 橋 区 医 師 会 ) 地 域 包 括 支 援 センターやケアマネ 等 から の 在 宅 医 療 介 護 に 係 る 総 合 的 な 問 い 合 わせへの 対 応 等 病 院 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 地 域 包 括 支 援 セ ンターなどの 関 係 者 が 集 まる 会 議 を 開 催 し 円 滑 な 退 院 に 資 する 情 報 共 有 のための 様 式 方 法 の 統 一 等 を 検 討 し 合 意 形 成 を 図 る 地 域 連 携 クリティカルパスの 作 成 等 7 地 域 住 民 への 普 及 啓 発 地 域 住 民 を 対 象 に したシンポジウムの 開 催 パンフレット チラシ 区 報 HP 等 を 活 用 し 在 宅 医 療 介 護 サービス に 関 する 普 及 啓 発 等 ( 鶴 岡 地 区 医 師 会 )

49 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 の 進 め 方 (2) 在 宅 医 療 体 制 構 築 と 並 行 で 地 域 の 介 護 サービスとの 一 体 的 提 供 を 推 進 ( 連 携 強 化 ) 2つの 局 面 1 在 宅 医 療 を 中 心 とした 地 域 における 医 療 介 護 の 地 域 完 結 型 在 宅 サービスとしての 連 携 2 急 性 期 医 療 ( 川 上 ) 退 院 後 等 と 在 宅 介 護 との 連 携 49

50 在 宅 医 療 介 護 連 携 推 進 の 進 め 方 (3) 地 域 づくり の 推 進 地 域 の 創 意 工 夫 と 努 力 に 委 ねられた 地 域 包 括 ケアシステム の 具 現 化 は 地 方 分 権 の 試 金 石 連 携 調 整 のための 体 制 づくりや 関 係 職 種 のネットワークづくりは 介 護 保 険 制 度 のための 仕 組 みづくりにとどまらず 地 域 づくり に 他 ならない ( 例 : 地 域 の 災 害 対 応 にも 貢 献 ) < 取 組 み 例 > 地 域 ケア 推 進 会 議 への 医 療 介 護 関 係 者 の 積 極 的 な 参 画 ( 単 に 医 療 介 護 連 携 や 介 護 保 険 事 業 計 画 策 定 への 協 力 という 次 元 を 越 えた 市 町 村 を 中 心 とする 地 域 づくりへの 参 画 ) それぞれの 地 域 が 抱 える 固 有 の 医 療 介 護 の 課 題 や 必 要 な 取 組 の 明 確 化 と 政 策 への 反 映 地 域 社 会 に 大 きく 貢 献 5

51 在 宅 医 療 介 護 の 推 進 に 当 たっての 課 題 65 歳 以 上 高 齢 者 のうち 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 Ⅱ 以 上 の 高 齢 者 が 増 加 していく( 図 1) 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 や 夫 婦 のみの 世 帯 が 増 加 していく( 図 2) 在 宅 医 療 介 護 を 推 進 するには 地 域 における 医 療 介 護 の 関 係 機 関 の 連 携 が 重 要 であるが 現 状 では 訪 問 診 療 を 提 供 し ている 医 療 機 関 の 数 も 十 分 とは 言 えず( 図 3) また 連 携 も 十 分 には 取 れていない( 図 4) ( 図 1) 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 Ⅱ 以 上 の 高 齢 者 の 数 と65 歳 以 上 高 齢 者 に 占 める 割 合 ( 万 人 ) 28 万 人 (9.5%) 345 万 人 (1.2%) 41 万 人 (11.3%) 47 万 人 (12.8%) 21 年 215 年 22 年 225 年 出 典 : 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 Ⅱ 以 上 の 高 齢 者 数 について( 厚 生 労 働 省 ) ( 図 3) 訪 問 診 療 を 実 施 している 医 療 機 関 箇 所 対 全 数 の 割 合 (%) 病 院 2, 診 療 所 19,95 2. 訪 問 看 護 ステーション 5,815 - 出 典 : 病 院 診 療 所 医 療 施 設 調 査 ( 静 態 ) ( 平 成 23 年 )( 厚 生 労 働 省 ) 訪 問 看 護 ステーション 介 護 給 付 費 実 態 調 査 ( 平 成 23 年 )( 厚 生 労 働 省 ) ( 図 2) 世 帯 数 15, 1, 5, 5, , ,512 6,453 6,328 6,254 4,98 6,8 6,679 7,7 7,298 7, ( 世 帯 ) 21 年 215 年 22 年 225 年 23 年 235 年 (%) ( 図 4)ケアマネジャーが 困 難 に 感 じる 点 業 務 多 忙 で 全 員 のケアプランを 十 分 に 作 成 できない 利 用 者 家 族 の 意 見 を 十 分 に 聞 く 時 間 がない 課 題 を 抽 出 し 長 期 目 標 短 期 目 標 をたてるのが 難 しい 利 用 者 と 家 族 の 意 見 に 違 いがあり 調 整 が 難 しい 利 用 者 や 家 族 の 意 見 と ケアマネジャーの 意 見 に 違 いがあり 調 整 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 夫 婦 のみの 世 帯 数 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 数 世 帯 主 が65 歳 以 上 の 単 独 世 帯 と 夫 婦 のみ 世 帯 の 世 帯 数 全 体 に 占 める 割 合 必 要 なサービスが 地 域 に 不 足 している サービス 提 供 事 業 者 を 探 すのに 時 間 がかかる 事 業 所 の 併 設 サービス 等 をケアプランに 入 れるような 事 業 所 の 方 針 医 師 との 連 携 が 取 りづらい 介 護 保 険 以 外 のインフォーマルなサービスが 不 足 している 指 導 監 査 を 前 提 にしてサービスを 調 整 してしまう その 他 無 回 答 出 典 : 日 本 の 世 帯 数 の 将 来 推 計 ( 全 国 推 計 )( 社 会 保 障 人 口 問 題 研 究 所 ) 医 療 系 (N=572) 介 護 系 (N=1242) 出 典 : 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 及 び 介 護 支 援 専 門 員 の 実 態 に 関 する 調 査 報 告 書 ( 平 成 21 年 度 老 人 保 健 健 康 増 進 等 事 業 ) 51

52 在 宅 医 療 推 進 のための 地 域 における 多 職 種 連 携 研 修 会 研 修 会 開 催 支 援 ツール(1) 研 修 運 営 ガイド - 国 立 長 寿 医 療 研 究 センター/ 東 京 大 学 高 齢 社 会 総 合 研 究 機 構 / 日 本 医 師 会 / 厚 生 労 働 省 による 共 同 名 義 - 研 修 開 催 事 務 局 が 用 いる 手 順 書 としての 活 用 を 想 定 - 開 催 日 程 に 応 じていくつかのパターンを 例 示 ホームページ 上 で 公 開 中 随 時 活 用 可 能 研 修 会 開 催 支 援 ツール(2) ホームページ - 講 師 となる 方 が 活 用 できる 資 料 ( 講 義 スライド 読 み 原 稿 動 画 など)を 収 載 - 事 務 局 使 用 様 式 ( 依 頼 状 など)も 一 式 収 載 - テーマ 別 の12 分 構 成 のコンテンツ( 講 義 +グループ ワーク)を 整 備 地 域 のニーズに 応 じて 研 修 内 容 のカスタマイズが 可 能 上 記 URLにアクセスし 主 催 者 講 師 向 け ページにてパスワード 発 行 依 頼 あらゆる 資 料 を 使 用 可 能 ( 講 義 スライ ド 講 師 読 み 原 稿 動 画 など) スライドは 出 典 明 記 の 上 基 本 的 に 自 由 にお 使 いいた だけます 追 加 改 変 時 はその 旨 明 記 ください 研 修 会 開 催 に 関 する 問 合 せ 先 東 京 大 学 高 齢 社 会 総 合 研 究 機 構 / 医 学 部 在 宅 医 療 学 拠 点 ( 在 宅 医 療 研 修 担 当 ) Mail homecare_info@iog.u-tokyo.ac.jp Tel Fax 千 葉 県 柏 市 柏 の 葉 第 2 総 合 研 究 棟 問 合 せは 原 則 メールにてお 願 いいたします 一 度 に 多 数 のお 問 合 せをいただいた 場 合 即 日 返 信 が 難 しい 場 合 がございます 研 修 会 開 催 支 援 ツール(3) 効 果 検 証 支 援 - 東 京 大 学 高 齢 社 会 総 合 研 究 機 構 / 医 学 部 在 宅 医 療 学 拠 点 では 評 価 アンケートを 受 講 前 / 直 後 /1 年 後 /2 年 後 と 実 施 ( 地 域 間 比 較 が 可 能 ) - 意 識 変 化 のほか 医 師 に 対 しては 診 療 報 酬 の 算 定 状 況 の 変 化 を 調 査 し 行 動 変 容 を 追 跡 検 証 を 希 望 される 場 合 は 左 記 問 合 せ 先 まで 本 研 修 会 は 平 成 24~25 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ならびに 千 葉 県 地 域 医 療 再 生 基 金 の 成 果 の 一 部 として 開 発 されています 52

53 まとめ( 私 見 ) 1 今 後 の 急 速 な 高 齢 化 の 進 展 高 齢 者 の 在 宅 ケアニーズ 都 市 部 は 特 に 深 刻 しかし 地 方 や 中 山 間 も 含 めた 全 国 での 体 制 整 備 は 不 可 避 2 特 にマンパワーの 将 来 的 な 不 足 を 見 据 えた 体 制 構 築 が 急 務 軽 度 者 への 対 応 は 元 気 高 齢 者 自 身 やNPO 等 の 多 様 な 主 体 で 医 療 ニーズを 伴 う 中 重 度 者 は 看 護 介 護 の 連 携 による 訪 問 サービスを 基 軸 とした 在 宅 ケアで( 関 係 多 職 種 で 効 率 的 に!!) 3 多 様 な 主 体 が 参 画 する 市 町 村 を 中 心 とした 地 域 づくり を 高 齢 者 の 自 助 / 互 助 を 引 き 出 す 相 乗 効 果 を! 高 齢 者 社 会 参 画 を 目 指 した 市 町 村 の 地 域 づくりを( 災 害 対 応 にも 貢 献 ) 4 在 宅 医 療 と 介 護 の 連 携 体 制 が 鍵 医 師 会 や 地 域 事 業 者 との 協 動 で( 関 係 職 種 が 顔 を 見 ながら) 川 上 の 急 性 期 / 回 復 期 医 療 の 理 解 と 協 力 が 不 可 欠 特 に 在 宅 医 療 体 制 の 構 築 は 医 師 会 はじめ 地 域 医 療 コミュニティー の 総 力 戦 53 キープレイヤーは 地 域 の 看 護 職 / 保 健 師

54 ご 清 聴 ありがとうございました 54