循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) Ⅰ 序 文 1 ガイドライン 作 成 の 背 景 不 整 脈 の 非 薬 物 治 療 であるカテーテルアブレーション の 適 応 は, 不 整 脈 の 非 薬 物 治 療 ガ

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1 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン Guidelines for indications and procedural techniques of catheter ablation (JCS2012) 合 同 研 究 班 参 加 学 会 : 日 本 循 環 器 学 会, 日 本 小 児 循 環 器 学 会, 日 本 心 臓 病 学 会, 日 本 心 電 学 会, 日 本 不 整 脈 学 会 班 長 奥 村 謙 弘 前 大 学 循 環 器 内 科 班 員 相 澤 義 房 立 川 メディカルセンター 相 原 直 彦 千 里 中 央 病 院 青 沼 和 隆 筑 波 大 学 循 環 器 内 科 学 沖 重 薫 横 浜 みなと 赤 十 字 病 院 循 環 器 科 熊 谷 浩 一 郎 福 岡 山 王 病 院 ハートリズムセンター 庄 田 守 男 東 京 女 子 医 科 大 学 循 環 器 内 科 住 友 直 方 日 本 大 学 小 児 科 学 系 小 児 科 学 分 野 高 橋 淳 横 須 賀 共 済 病 院 循 環 器 内 科 内 藤 滋 人 群 馬 県 立 心 臓 血 管 センター 循 環 器 内 科 中 村 好 秀 近 畿 大 学 医 学 部 小 児 科 野 上 昭 彦 横 浜 労 災 病 院 不 整 脈 科 平 尾 見 三 東 京 医 科 歯 科 大 学 不 整 脈 センター 松 本 万 夫 埼 玉 医 科 大 学 国 際 医 療 センター 心 臓 内 科 村 川 裕 二 帝 京 大 学 溝 口 病 院 第 四 内 科 山 根 禎 一 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 循 環 器 内 科 協 力 員 大 和 田 真 玄 弘 前 大 学 循 環 器 内 科 佐 々 木 真 吾 弘 前 大 学 不 整 脈 先 進 治 療 学 里 見 和 浩 国 立 循 環 器 病 研 究 センター 不 整 脈 科 夛 田 浩 筑 波 大 学 循 環 器 内 科 学 池 主 雅 臣 新 潟 大 学 保 健 学 科 蜂 谷 仁 土 浦 協 同 病 院 循 環 器 センター 内 科 外 部 評 価 委 員 新 博 次 日 本 医 科 大 学 多 摩 永 山 病 院 家 坂 義 人 土 浦 協 同 病 院 櫻 田 春 水 大 久 保 病 院 筒 井 裕 之 北 海 道 大 学 循 環 病 態 内 科 学 三 田 村 秀 雄 東 京 都 済 生 会 中 央 病 院 ( 構 成 員 の 所 属 は2012 年 4 月 現 在 ) 目 4 1. ガイドライン 作 成 の 背 景 4 2. ガイドラインの 必 要 性 と 目 的 4 3. ガイドラインの 基 本 方 針 カテーテルアブレーションの 歴 史 と 推 移 5 2. アブレーションに 必 要 な 知 識, 設 備, 医 師, 施 設 要 件 6 3. 電 気 生 理 検 査 次 元 マッピングとロボットナビゲーション アブレーションの 合 併 症 頻 度 と 対 策 14 次 上 室 頻 拍 術 後 心 房 頻 拍 成 人 先 天 性 心 疾 患 心 房 細 動 心 室 性 不 整 脈 小 児 に 対 するカテーテルアブレーション ( 無 断 転 載 を 禁 ずる) 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

2 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) Ⅰ 序 文 1 ガイドライン 作 成 の 背 景 不 整 脈 の 非 薬 物 治 療 であるカテーテルアブレーション の 適 応 は, 不 整 脈 の 非 薬 物 治 療 ガイドライン 2001 年 初 版,2006 年 第 1 回 改 訂 版,2011 年 第 2 回 改 訂 版 に,そ れぞれの 刊 行 当 時 の 有 効 性 と 安 全 性 に 関 するコンセンサ ス,エビデンスに 基 づき 作 成,アップデートされてきた. 不 整 脈 の 非 薬 物 治 療 ガイドライン(2011 年 改 訂 版 ) 1) には,1 不 整 脈 に 対 する 電 気 生 理 検 査 の 適 応,2ペース メーカ 治 療 の 適 応,3カテーテルアブレーションの 適 応, 4 植 込 み 型 除 細 動 器 (ICD) 治 療 の 適 応,5 心 臓 再 同 期 療 法 (CRT)の 適 応,6 不 整 脈 外 科 治 療 の 適 応,が 記 載 されている. 不 整 脈 治 療 の 全 体 像 の 把 握 には 有 用 である が, 各 治 療 法 の 原 理, 技 術 と 治 療 成 績 の 推 移, 治 療 に 必 要 な 手 技 と 設 備, 適 応 決 定 の 背 景 となった 臨 床 研 究 に 対 する 評 価 などを 網 羅 するにはスペース 的 にも 困 難 であ る. カテーテルアブレーションの 上 室 頻 拍, 特 発 性 心 室 頻 拍 に 対 する 有 用 性 は 確 立 されたといっても 過 言 ではな く, 最 近 では 心 房 細 動 に 対 しても 積 極 的 に 適 用 されてい る. 高 齢 社 会 を 迎 えた 我 が 国 にとって 心 房 細 動 の 管 理 治 療 はますます 重 要 となるが, 再 発 予 防 のための 薬 物 治 療 には 限 界 があり,カテーテルアブレーションに 期 待 が かかっている. 心 房 細 動 アブレーションの 症 例 数 は 年 々 増 加 しているが, 公 表 されているハイボリュームセンタ ーの 治 療 成 績 が 我 が 国 の 平 均 的 な 成 績 とは 決 して 言 えな い.また 重 篤 な 合 併 症 もゼロというわけではない.さら に 地 域 や 施 設 によって 取 り 組 みに 差 があるのも 事 実 であ る. 最 新 の 知 見 に 基 づき, 疾 病 の 診 断 法 治 療 法 の 適 切 な 普 及 をはかることは 学 会 の 責 務 であり, 心 房 細 動 アブ レーションについて 言 えば, 安 全, 有 効 かつ 適 切 な 治 療 手 段 を 広 く 普 及 させることは 患 者 にとって 大 きな 利 益 と なる.カテーテルアブレーションは,かつては 特 殊 な, 一 部 の 専 門 医 のみが 実 施 可 能 な 治 療 と 考 えられていた が, 循 環 器 病 の 標 準 的 治 療 として 位 置 づける 必 要 がある. 2 ガイドラインの 必 要 性 と 目 的 不 整 脈 診 療 におけるカテーテルアブレーションの 役 割 は 年 々 増 加 している.ほとんどの 上 室 頻 拍 (WPW 症 候 群, 発 作 性 上 室 頻 拍, 心 房 粗 動, 心 房 頻 拍 )と 多 くの 特 発 性 心 室 頻 拍 が 根 治 可 能 となり, 安 全 性 も 確 立 され,ア ブレーションの 適 応 はクラスⅠまたはこれに 準 じるレベ ルにまで 引 き 上 げられている 1),2). 従 来 は 治 療 困 難 と 考 えられてきた 心 房 細 動 に 対 するアブレーションの 治 療 成 績 も 確 実 に 向 上 している. 心 房 細 動 アブレーションの 増 加 が 予 測 される 現 在, 治 療 の 適 応 のみでなく,アブレー ションの 理 論 的 背 景, 推 奨 される 手 技, 必 要 な 設 備 と 実 施 体 制,アブレーション 前 後 の 注 意 点 など, 治 療 の 全 工 程 を 標 準 化 する 必 要 が 生 じている. カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガ イドライン の 目 的 は, 上 室 頻 拍, 心 房 細 動, 心 室 頻 拍 期 外 収 縮 などの 不 整 脈 に 対 するアブレーション 治 療 の 適 応, 成 績, 合 併 症 を 明 確 にし,アブレーション 手 技 を 明 示 することにより 治 療 の 標 準 化 をはかることである. 手 技 については, 特 に 心 房 細 動 アブレーションに 関 して 詳 細 に 記 述 し, 実 施 前 実 施 中 実 施 後 の 処 置 やアブレー ションに 必 要 な 体 制 ( 人 員 と 設 備 )などについても 具 体 的 に 言 及 した. 術 者 に 求 められる 要 件 も 提 唱 した.ガイ ドラインはその 刊 行 時 点 でのエビデンスとコンセンサス により 作 成 されたものであり, 時 代 とともに 内 容 はアッ プデートされるべきである. 今 回 提 示 するガイドライン は2011 年 の 時 点 で 推 奨 される 適 応 と 手 技 について 記 載 した. 将 来 の 技 術 の 進 歩 により,アブレーション 治 療 の 適 応 はさらに 拡 大 され, 手 技 もより 確 実 で 簡 便 となるで あろう. 3 ガイドラインの 基 本 方 針 1 適 応 の 考 え 方 と 分 類 不 整 脈, 特 に 頻 拍 に 対 するカテーテルアブレーション の 適 応 設 定 は 他 の 疾 病 に 対 するそれと 異 なる. 例 えば, 高 血 圧 や 脂 質 異 常 症 の 治 療 の 目 標 は, 血 圧 値 や 脂 質 レベ ルの 改 善 を 通 して,これらに 起 因 する 心 血 管 病 の 発 症 を 予 防 することである. 一 方, 頻 拍 は.それ 自 体 が 強 い 症 状 とQOL 低 下 を 来 たし, 心 室 起 源 であれば 生 命 予 後 を 悪 化 させるため, 治 療 の 目 標 は 頻 拍 自 体 を 抑 制 すること である.このために 薬 物 または 非 薬 物 治 療 が 行 われるが, 薬 物 治 療 が 姑 息 的 治 療 であるのに 対 し, 非 薬 物 治 療 とし てのカテーテルアブレーションは 根 治 療 法 であり,この 点 で2つの 治 療 戦 略 は 根 本 的 に 異 なる. 前 者 の 中 心 とな る 抗 不 整 脈 薬 には 特 有 の 副 作 用 のリスクがあり,また 長 期 にわたって 服 薬 を 要 するなど,QOL の 観 点 からは 大 きな 限 界 がある. 再 発 予 防 もしばしば 困 難 で, 発 作 性 心 4 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012

3 カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン 房 細 動 は 多 くの 例 が 抗 不 整 脈 薬 療 法 にもかかわらず 慢 性 心 房 細 動 へと 移 行 する 3),4). 一 方,アブレーションはカ テーテル 手 技 を 用 いた 侵 襲 的 治 療 であり, 合 併 症 も 危 惧 されるが, 最 近 の 医 用 工 学 の 進 歩,カテーテル 技 術 の 改 善 などにより,ほとんどの 場 合, 重 大 な 合 併 症 なく 施 行 可 能 となっている. 姑 息 的 治 療 ( 薬 物 治 療 )と 根 治 療 法 (アブレーション 治 療 )のいずれが 適 応 となるかはその 侵 襲 性 と 安 全 性 に より 議 論 される. 上 室 頻 拍 に 対 するアブレーション 治 療 の 安 全 性 は 確 立 されており, 侵 襲 性 のみが 問 題 となるが, 根 治 性 であることを 考 慮 すれば 第 一 選 択 の 治 療 法 として 位 置 づけることに 問 題 はない. 実 際 に 上 室 頻 拍 に 対 する 抗 不 整 脈 薬 治 療 とアブレーション 治 療 を 無 作 為 に 比 較 検 討 した 臨 床 試 験 の 結 果 でもアブレーションの 有 用 性 が 示 されている 5),6). 一 方, 心 房 細 動 や 器 質 的 心 疾 患 に 伴 う 心 室 頻 拍 のアブレーション 治 療 は 他 の 頻 拍 に 比 して 難 易 度 が 高 い.これは1 回 のセッションの 治 療 成 績 が90%を 超 えるには 至 っておらず, 手 技 も 複 雑 で,また 合 併 心 疾 患 の 重 症 度 などにより 影 響 されるためである.しかしな がら 心 房 細 動 について 言 えば, 多 くの 症 例 と 経 験 の 積 み 重 ね,3 次 元 マッピングシステムの 開 発 と 普 及 により 成 績 は 向 上 し, 安 全 性 に 関 しても 客 観 的 データが 示 される に 至 った 7).2004 年 以 降, 特 に 発 作 性 心 房 細 動 に 対 する 抗 不 整 脈 薬 治 療 とアブレーション 治 療 の 前 向 き 比 較 試 験 が 行 われるようになり,メタ 解 析 の 結 果 でもアブレーシ ョンの 有 用 性 が 示 されている 8). 以 上 を 勘 案 し,さらにガイドライン 作 成 班 員, 協 力 員 の 見 解 とコンセンサスに 基 づき, 各 不 整 脈 に 対 するアブ レーション 治 療 の 適 応 を 決 定 した. 適 応 は 他 のガイドラ インと 同 様 に 以 下 の 推 奨 度 (クラス 分 類 )を 明 記 した. エビデンスレベルについては, 多 くのアブレーション 治 療 の 有 効 性 が 確 立 していること,レベル 設 定 の 参 考 とな る 前 向 き 比 較 試 験 が 不 足 していることより, 記 載 しない こととした. 立 されていない. クラスⅢ: 評 価 法, 治 療 が 有 用 でなく,ときに 有 害 とな る 可 能 性 が 証 明 されているか,あるいは 有 害 との 見 解 が 広 く 一 致 している. 2 施 設 設 備 と 医 師 の 要 件 カテーテルアブレーション 実 施 にあたっては, 詳 細 な 電 気 生 理 検 査 に 基 づいて 治 療 部 位 ( 焼 灼 部 位 )を 決 定 す る 必 要 があり,したがって 術 者 には 心 臓 電 気 生 理 に 関 す る 知 識 と 洞 察 力 が 求 められる.また 侵 襲 的 治 療 であり, 術 者 には 心 臓 カテーテル 技 術 が 求 められ, 電 極 カテーテ ルを 心 腔 内 で 自 在 に 操 作 する 技 術 を 身 に 付 けておく 必 要 がある.まれながら 重 篤 な 合 併 症 も 起 こり 得 るため, 設 備 を 整 えておくことは 当 然 ながら, 適 切 に 対 応 できるよ う 人 員 の 配 置 も 必 要 となる.このようにアブレーション 治 療 は, 施 設, 設 備, 人 員,そして 術 者 の 要 件 が 満 たさ れていることが 前 提 となる. 本 ガイドラインでは, 施 設, 設 備, 人 員 に 加 え,アブレーションの 対 象 となる 不 整 脈 の 種 類 により, 術 者 の 要 件 ( 熟 練 者 の 下 での 経 験 数 )を 明 記 した(Ⅱ 総 論 の2).また 心 房 細 動 アブレーション ではクラスⅠ 適 応 に 施 行 症 例 数 を 条 件 として 追 加 した. これらはアブレーションを 安 全 かつ 確 実 に 実 施 するため に 不 可 欠 と 考 えられたからである.カテーテルアブレー ションが 標 準 的 治 療 として 広 く 普 及 するためにも, 術 者 を 含 め, 要 件 を 満 たす 施 設 が 各 地 域 に 設 置 されることを 期 待 したい. Ⅱ 総 論 1 カテーテルアブレーションの 歴 史 と 推 移 クラス 分 類 クラスⅠ: 評 価 法, 治 療 が 有 用, 有 効 であることにつ いて 証 明 されているか,あるいは 見 解 が 広 く 一 致 している. クラスⅡ: 評 価 法, 治 療 の 有 用 性, 有 効 性 に 関 するデ ータ 又 は 見 解 が 一 致 していない 場 合 があ る. クラスⅡa: データ, 見 解 から 有 用, 有 効 である 可 能 性 が 高 い. クラスⅡb: 見 解 により 有 用 性, 有 効 性 がそれほど 確 カテーテルアブレーションは 経 静 脈 的 ないし 経 動 脈 的 に 電 極 カテーテルを 心 臓 血 管 内 に 挿 入 し,カテーテルを 通 じて 体 外 から 焼 灼 エネルギーを 不 整 脈 発 生 源 である 心 筋 組 織 に 加 え,これを 焼 灼 破 壊 する 治 療 法 である. 臨 床 応 用 は1982 年 にScheinman 9),Gallagher 10) らが 房 室 接 合 部 に 対 する 直 流 通 電 によるブロック 作 成 術 を 報 告 し, 翌 1983 年 にはJackman 11),Weber 12) らによって 副 伝 導 路 のカテーテルアブレーションの 成 功 例 が 報 告 された. 当 時 は 直 流 通 電 が 用 いられたため, 全 身 麻 酔 を 要 し,また 重 篤 な 合 併 症 も 少 なくなかった.1987 年 に 房 室 接 合 部, 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

4 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) 心 室 頻 拍,WPW 症 候 群 に 対 して 高 周 波 通 電 によるアブ レーションが 行 われた 13)-15). 合 併 症 は 激 減 したが, 特 に 基 礎 疾 患 を 伴 う 心 室 頻 拍 では 成 功 率 は 必 ずしも 高 くな かった.1990 年 代 に 入 り,steerableカテーテルに 加 え, large tip カテーテルが 開 発 された.これにより 目 標 部 位 のマッピングとカテーテルの 固 定 が 容 易 になり, 高 周 波 カテーテル 焼 灼 術 の 成 功 率 は 飛 躍 的 に 向 上 した. 現 在 で はさらに 改 良 された 多 種 large tip カテーテル(8 mm チ ップ, 両 方 向 カーブなど)に 加 え, 電 極 先 端 を 冷 水 で 灌 流 するイリゲーションカテーテルなどが 用 いられてい る. 現 在, 高 周 波 アブレーションは,WPW 症 候 群 ( 副 伝 導 路 ), 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍, 心 房 粗 動, 心 房 頻 拍, 特 発 性 頻 発 性 心 室 期 外 収 縮, 特 発 性 心 室 頻 拍 ( 右 室 流 出 路 起 源 心 室 頻 拍,ベラパミル 感 受 性 左 室 起 源 心 室 頻 拍 ) に 対 しては 治 癒 率 も 高 く,また 合 併 症 も 少 なく, 頻 拍 の 根 治 療 法 として 確 立 された. わが 国 では1983 年 に 直 流 通 電 によるカテーテルアブ レーションが 導 入 され,1990 年 には 日 本 心 臓 ペーシン グ 電 気 生 理 学 会 ( 現 日 本 不 整 脈 学 会 )がカテーテル アブレーション 委 員 会 を 設 立 し, 適 応 ガイドライン, 施 設 基 準 を 策 定 するとともに 16) 登 録 制 度 を 開 始 し, 現 在 も カテーテルアブレーション 研 究 会 として 活 動 を 行 ってい る.1994 年 に 経 皮 的 心 筋 焼 灼 術 として 保 険 償 還 される と 高 周 波 通 電 によるアブレーションは 急 速 に 普 及, 上 記 の 不 整 脈 に 対 する 成 功 率 は80-90%を 超 えるようになっ た. 器 質 的 心 疾 患 に 伴 う 心 室 頻 拍 では 成 功 率 は 限 られて いたが,イリゲーションカテーテル,3 次 元 マッピング システム(CARTO, EnSite)を 用 いた 画 像 解 析 の 発 展, 心 外 膜 側 起 源 の 頻 拍 に 対 するアプローチ 法 とマッピング 法 の 確 立 など, 急 速 な 技 術 的 進 歩 により,ほとんどの 不 整 脈 が 治 療 対 象 となっている. 電 気 生 理 検 査 とカテーテルアブレーションの 経 験 の 蓄 積 と 成 果,さらに 上 記 の 医 用 工 学 の 進 歩 により, 心 房 細 動 もカテーテルアブレーションの 対 象 となり,その 適 応 が 急 速 に 拡 大 している.トリガーとなる 期 外 収 縮 やプル キンエ 線 維 の 興 奮 をアブレーションすることで, 心 室 細 動 もカテーテルアブレーションの 対 象 となり 得 る. 持 続 性 心 室 頻 拍 や 心 室 細 動 などの 重 症 不 整 脈 に 対 してはまだ 多 くの 解 決 すべき 問 題 があり, 心 房 細 動 ではカテーテル アブレーションの 適 応 をどこまで 拡 大 すべきか,といっ た 課 題 もある.このようなカテーテルアブレーションの 光 の 部 分 に 対 して, 陰 としての 合 併 症 も 皆 無 では ない. 特 に 重 篤 な 合 併 症 として, 心 タンポナーデ, 完 全 房 室 ブロック, 一 過 性 脳 虚 血, 大 動 脈 弁 傷 害 の 他, 心 臓 の 近 接 臓 器 の 傷 害 ( 横 隔 膜 神 経 や 食 道 )の 合 併 症 が % の 頻 度 で 発 生 す る こ と に 留 意 す る べ き で あ る 7),17),18).カテーテルアブレーション 治 療 における 適 正 なガイドラインの 確 立 と,それを 可 能 にする 術 者 の 力 量 が 期 待 されてきた. 2 アブレーションに 必 要 な 知 識, 設 備, 医 師, 施 設 要 件 2006 年 に 刊 行 された 臨 床 心 臓 電 気 生 理 検 査 に 関 す るガイドライン 19) に アブレーションに 必 要 な 電 気 生 理 が 記 載 されていることからも 分 かるように, 心 臓 電 気 生 理 検 査 とアブレーションは 表 裏 一 体 の 検 査 治 療 手 技 である.2006 年 当 時 の 必 要 な 知 識, 設 備, 人 員 など の 基 本 的 事 項 は 今 日 も 十 分 通 用 する. 一 方, 今 日 のアブ レーションが,2006 年 当 時 のそれと 同 様 でないことも 確 かである. 心 房 細 動 に 対 するアブレーションが 多 くの 施 設 で 行 われていることが 最 近 のアブレーションの 特 徴 として 挙 げられる.さらに 器 質 的 心 疾 患 に 伴 う 心 室 頻 拍 や 心 室 細 動 に 対 するアブレーションも, 限 られた 施 設 で はなく, 新 しい 施 設 でも 行 われている. 限 られた 施 設 で はあるが, 新 しいアプローチ 方 法 として 心 外 膜 アブレー ションも 行 われている. 1 アブレーションに 必 要 な 知 識 術 者 は, 表 1の 項 目 に 関 して 十 分 な 知 識 を 持 ち,その 応 用 が 可 能 である 必 要 がある. 1 心 房 細 動 アブレーション 解 剖 学 的 要 件 として, 心 房, 各 大 静 脈, 肺 静 脈 の 位 置 関 係, 左 心 房 内 の 筋 束, 横 隔 膜 神 経, 交 感 神 経, 副 交 感 神 経 の 走 行, 肺 動 脈, 大 動 脈, 僧 帽 弁, 食 道 や 他 の 縦 隔 内 臓 器 について 熟 知 していることが 必 須 である. 電 気 生 理 学 的 要 件 としては, 肺 静 脈 電 位 を 認 識 ( 他 の 電 位 との 鑑 別 )でき, 冠 静 脈 洞 ペーシングなど 心 房 内 各 部 位 から のペーシング 法 の 意 義 を 理 解 し, 電 気 的 肺 静 脈 隔 離 のエ 表 1 カテーテルアブレーションに 必 要 な 知 識 1.アブレーションの 適 応 と 禁 忌 と 方 法 2. 合 併 症 の 種 類 と 対 応 策 3. 心 腔 内 心 電 図 の 記 録 方 法 とその 評 価 4.プログラム 刺 激 方 法 とその 意 義 5. 心 腔 内 およびその 周 辺 の 解 剖 学 的 特 徴 6. 各 不 整 脈 の 臨 床 および 電 気 生 理 学 的 特 徴,その 機 序 7. 頻 拍, 頻 脈 の 機 序 や 回 路 の 同 定 方 法 ( 特 にエントレインメ ント) 8. 抗 不 整 脈 薬 の 作 用 機 序 9. 放 射 線 被 曝 に 関 する 知 識 6 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012

5 カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン ンドポイントを 診 断 し,さらにfractionated atrial potentials を 認 識 でき,その 意 義 を 理 解 しておく 必 要 がある. 臨 床 的 には, 肺 静 脈 隔 離 法 の 意 義, 心 房 細 動 誘 発 因 子 の 除 去 の 意 義 を 理 解 し, 血 栓 塞 栓 症 のリスクや 抗 凝 固 療 法 を 熟 知 し,さらに 心 房 細 動 に 対 する 外 科 治 療 に 関 する 知 識 を 持 ち 合 わせ, 心 房 細 動 診 療 の 戦 略 全 体 を 理 解 しておく 必 要 がある. 2 心 室 頻 拍 アブレーション 各 心 室 の 解 剖 学 的 特 徴,すなわち 乳 頭 筋, 弁 および 弁 下 組 織 の 形 状 や 位 置 関 係, 冠 動 脈 の 走 行 や 壁 運 動 異 常 部 位 とその 走 行 との 関 連, 大 動 脈, 肺 動 脈 移 行 部 では, 流 出 路 と 弁,cuspとの 位 置 関 係 等 の 知 識 が 必 要 である. 電 気 生 理 学 的 には,fractionated potentialやdouble potential の 意 義 を 理 解 し,さらに 心 室 筋 の 障 害 ( 瘢 痕 など)に 由 来 する 心 室 頻 拍 の 場 合 には, 心 室 期 外 刺 激, 頻 回 刺 激 等 に 対 する 電 位, 異 常 電 位 の 反 応 等 から3 次 元 マッピング 上 でのリエントリ 回 路 の 同 定 に 関 する 知 識 が 必 要 とな る. 2 アブレーションに 必 要 な 設 備 ( 表 2) 1 心 臓 血 管 撮 影 装 置 カテーテルアブレーションは 専 用 の 心 臓 カテーテル 室 で 行 われることが 望 ましい. 心 臓 カテーテル 室 は, 刺 激 装 置, 記 録 装 置,3 次 元 マッピング 装 置 を 配 置 しても 十 分 な 広 さが 確 保 されなければいけない. 換 気 に 関 しては, 手 術 室 と 同 様 の 陽 圧 換 気 であることが 望 ましく, 酸 素, 窒 素, 圧 縮 空 気 などの 設 備 も 整 っていなければならない. 透 視 造 影 装 置 は,シングル,バイプレーンのどちら でもかまわないが,バイプレーン 装 置 がカテーテル 操 作 に 有 用 である. 常 に 照 射 線 量 に 留 意 をしておかなければ ならない. 心 房 細 動, 器 質 的 心 疾 患 に 伴 う 心 室 頻 拍 に 対 するアブ レーションは 手 技 時 間 が 長 くなることが 多 く, 透 視 線 量 の 抑 制 に 努 める 必 要 がある( 表 3).さらに, 被 曝 線 量 の 計 算, 長 時 間 の 被 曝 に 対 する 注 意 システムが 備 わって 表 2 カテーテルアブレーションに 必 要 な 設 備 1. 心 臓 血 管 撮 影 装 置 2. 各 種 電 極 カテーテル 3. アブレーション 用 高 周 波 発 生 装 置 4. 心 電 図 心 内 電 位 記 録 装 置 5. 電 気 刺 激 装 置 6.3 次 元 マッピング 装 置 およびディスプレイ 7. 電 気 的 除 細 動 器 および 救 急 蘇 生 に 必 要 な 用 具 8. シリンジポンプ いることが 望 ましい. 最 近 のデジタルパルスシステムに より 照 射 量 を 抑 えることが 可 能 である. 術 者 に 対 しても, 放 射 線 防 護 用 眼 鏡,カーテン,シールド 操 作 ボックスな どの 使 用 も 考 慮 すべきである. 2 電 極 カテーテル,アブレーションカテーテルお よび 高 周 波 発 生 装 置 1) 診 断 用 電 極 カテーテル 目 的 とする 頻 拍 に 応 じてカテーテル 種 類, 形 状 を 選 択 する. 2) 高 周 波 アブレーションカテーテル アブレーションカテーテルは, 先 端 電 極 の 大 きさ,ア ブレーション 方 法 の 違 いにより 選 択 される. 1 通 常 型 ( 非 イリゲーション)カテーテル カテーテル 先 端 のサーミスタにより 温 度 をモニター し, 設 定 温 度 になるまで 高 周 波 の 出 力 を 自 動 的 に 調 節 す る. 電 極 サイズは 4 mm,8 mm,10 mmなどがあり, 電 極 サイズが 大 きいほど, 血 流 による 冷 却 効 果 が 大 きく, より 高 い 出 力 での, 広 範 囲 の 焼 灼 が 可 能 になる. 一 方, 電 極 サイズが 大 きくなるとより 広 範 囲 (far field)の 電 位 を 記 録 するため, 電 位 の 評 価 が 困 難 になる 場 合 がある. 2イリゲーションカテーテル 先 端 電 極 を 生 理 食 塩 水 で 冷 却 することにより, 周 囲 血 流 に 依 存 せず, 安 定 した 出 力 を 発 生 することができる. また 電 極 の 血 栓 形 成 も 少 ないとされ, 左 心 系 のアブレー ションでは 有 用 である. 一 方, 先 端 温 度 は 組 織 温 度 を 反 映 しないため, 過 度 の 通 電 によるスチームポップ 現 象 ( 心 臓 壁 内 での 水 蒸 気 発 生 と 破 裂 )が 発 生 する 可 能 性 がある. 適 切 な 温 度 設 定 をするとともに 焼 灼 中 の 抵 抗 値 の 変 化 に 注 意 を 払 う 必 要 がある. 上 室 頻 拍,WPW 症 候 群 に 対 するアブレーションでは 通 常 型 カテーテルが, 心 房 細 動 や 心 室 頻 拍 にはイリゲー ションカテーテルが 望 ましい.イリゲーションカテーテ ルを 使 用 する 場 合 は 専 用 の 高 周 波 発 生 装 置 が 必 要 とな る. 表 3 透 視 線 量 の 抑 制 において 配 慮 すること 患 者 に 対 して 1. 皮 膚 障 害 の 予 防 2. 最 小 限 の 透 視 3. 透 視 時 間 が 長 くなった 場 合,アームの 角 度 を 動 かし, 放 射 線 が 同 一 部 位 に 集 中 することを 避 ける 4. 検 出 器 をできるだけ 近 づける 5.シャッター 使 用 し, 不 要 な 部 分 をカットする 術 者 に 対 して 1.ガラス 線 量 計 を 使 用 し, 被 曝 線 量 管 理 を 行 う 2. 遮 蔽 板 を 使 用 し, 下 方 のX 線 管 からの 被 曝 を 予 防 する 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

6 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) 3 心 内 電 位 記 録 装 置 最 近 はデジタルシステムが 多 く 使 用 され,12 誘 導 心 電 図 と32~64チャネルの 記 録 解 析 装 置 が 速 やかな 電 位 評 価 に 有 用 である.ディスプレイとしては,リアルタイ ム 電 位 表 示 用 と 電 位 解 析 用 のモニターが 必 要 である.な お, 心 臓 カテーテル 室 の 環 境 により, 心 内 心 電 図 にノイ ズが 発 生 することがある.ノイズのない 鮮 明 な 電 位 は 診 断 に 不 可 欠 であり,アースの 徹 底 や 不 要 な 電 気 機 器 の 使 用 を 控 える. 4 刺 激 装 置 心 房, 心 室 の 各 所 で 連 続 刺 激, 単 発 ~ 連 発 の 期 外 刺 激 などのプログラム 刺 激 が 可 能 な 専 用 の 刺 激 装 置 を 使 用 す る. 複 数 のペーシング 部 位 を 選 択 できる 装 置 が 望 ましく, 自 己 心 拍 やペーシング 心 拍 と 同 期 可 能 な 装 置 を 用 いる. 最 近 は 心 内 電 位 記 録 装 置 と 一 体 となったタイプも 市 販 さ れている. 53 次 元 マッピング 装 置 3 次 元 マッピング 装 置 は, 電 位 情 報 ( 興 奮 順 序 や 電 位 波 高 など)とその 記 録 部 位 の3 次 元 位 置 情 報 を 同 時 に 表 示 する 装 置 で, 頻 脈 回 路 の 同 定 や 不 整 脈 基 質 の 同 定 が 可 能 となった.さらに 心 臓 のCTやMRI の3 次 元 イメージ と 統 合 (merge またはfusion)することにより, 正 確 な 解 剖 学 的 情 報 の 把 握 と 安 全 かつ 確 実 なカテーテル 操 作 (ナビゲーション)が 可 能 となった. 心 房 細 動 や 複 雑 な 頻 拍 のアブレーションに 必 須 の 装 置 である. 6 各 モニターの 適 切 な 配 置 透 視 画 面,リアルタイムおよび 解 析 用 電 位,3 次 元 マ ッピング, 血 圧 ( 非 観 血 的, 観 血 的 ), 心 拍 数, 酸 素 飽 和 度 などを 表 示 するモニターを, 術 者 の 見 やすい 位 置 に 設 置 する.これらの 生 体 情 報 が 常 に 観 察 可 能 なシステム を 整 える 必 要 がある. 7 電 気 的 除 細 動 器 あらゆる 心 臓 カテーテル 検 査 治 療 には 心 室 細 動 など の 血 行 動 態 が 破 綻 する 不 整 脈 が 誘 発 されるリスクがあ る. 除 細 動 器 が 常 に 使 用 可 能 かどうか 術 前 に 点 検 してお く. 故 障 に 備 え,2 台 目 の 除 細 動 器 のスタンバイも 必 要 である. 対 象 不 整 脈 が 心 室 頻 拍 の 場 合 には, 最 初 から 除 細 動 用 電 極 パッドを 患 者 に 装 着 しておく. 8その 他 左 心 系 のアブレーションでは,ヘパリン 投 与 後, 活 性 化 凝 固 時 間 (ACT)を 定 期 的 に 測 定 する.ACTが 適 切 な 値 を 維 持 するように 適 宜 ヘパリンを 追 加 投 与 する. 心 タンポナーデの 発 生 に 備 え, 心 嚢 穿 刺 キットを 準 備 し, 常 に 遅 滞 なくドレナージが 行 えるよう 穿 刺 法 を 習 得 しておく 必 要 がある.なお 穿 刺 には 心 エコーガイドが 有 用 で, 心 エコー 装 置 を 準 備 しておくことが 望 ましい. 3 1 人 員 アブレーションに 必 要 な 人 員 ( 医 師 など, 手 技, 経 験 ) アブレーションに 関 わる 人 員 として, 術 者 ( 医 師 ), 助 手 ( 医 師 ), 電 気 的 除 細 動 や 薬 物 投 与, 人 工 呼 吸 など の 患 者 管 理 を 行 う 医 師, 記 録 装 置 および 刺 激 装 置 を 操 作 する 臨 床 工 学 士, 患 者 を 観 察 する 看 護 師,X 線 装 置 を 操 作 する 放 射 線 技 師 が 必 要 である.それぞれのスタッフが 電 気 生 理 検 査,アブレーションの 知 識 を 有 し, 緊 急 事 態, 合 併 症 に 対 応 できるよう, 研 修 を 行 っておく 必 要 がある. 術 者 のみでなく,すべての 医 師 が 電 気 生 理 検 査 の 記 録 装 置,アブレーション 装 置 の 使 用 法 を 理 解 し, 心 電 図 や 心 腔 内 電 位 図 の 評 価 が 可 能 であることが 望 ましい. 心 房 細 動 アブレーションでは, 心 房 細 動 以 外 の 上 室 頻 拍 の 診 断 法 やアブレーション 法 に 習 熟 しておく 必 要 があ る.これは 肺 静 脈 隔 離 術 後 に 心 房 頻 拍 や 心 房 粗 動 が 新 規 に 発 症 する 可 能 性 があり,これらに 適 切 に 対 応 しなけれ ばならないためである. 心 室 不 整 脈 に 対 するアブレーションでは, 不 整 脈 以 外 の 多 岐 にわたる 知 識 や 協 力 体 制 が 求 められる. 例 えば, 植 込 み 型 除 細 動 器 (ICD)のプログラム 法, 心 不 全 に 対 する 適 切 な 治 療 法, 冠 動 脈 疾 患 例 に 対 する 経 皮 的 冠 イン ターベンション 適 応 の 有 無, 心 臓 外 科 医 や 画 像 診 断 専 門 医 の 意 見 などが 挙 げられる. 心 室 不 整 脈 症 例 数, 経 験 数 が 少 ない 施 設 でのアブレーション 施 行 は 望 ましくなく, 症 例 数, 経 験 数 の 多 い 施 設 へのコンサルト, 転 院 などが 望 ましい. 心 室 頻 拍 アブレーションは 難 易 度 が 高 く, 高 度 なカテ ーテル 操 作 が 必 要 なことも 多 く,さらに 誘 発 された 不 整 脈 中 に 血 行 動 態 が 悪 化 することもしばしばあり, 熟 練 し た 術 者 とスタッフが 要 求 される.さらに3 次 元 マッピン グシステムに 精 通 しているスタッフも 必 要 である. 特 殊 な 例 として, 心 外 膜 アプローチや 大 動 脈 洞 からのアブレ ーション 時 には 冠 動 脈 造 影 が 必 要 となり, 緊 急 の 際 には 8 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012

7 カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン 短 時 間 で 循 環 補 助 が 確 立 可 能 な 体 制 を 整 えておく 必 要 が ある. 2 必 要 な 手 技, 技 術 アブレーションを 行 う 医 師 は 表 4に 示 す 技 術 を 習 得 し ておく 必 要 がある. アブレーションはしばしば 長 時 間 の 手 技 なり, 特 に 心 房 細 動 アブレーションでは 除 細 動 のための 電 気 ショック を 複 数 回 要 することもあり, 患 者 の 苦 痛 を 減 少 するため, 鎮 静 下 での 施 行 が 望 ましいことがある. 一 方, 過 度 の 鎮 静 により 呼 吸 が 抑 制 されることがあり, 手 技 がより 困 難 になる 場 合 もある. 呼 吸 障 害 を 有 する 例 や 血 行 動 態 の 不 安 定 な 高 リスク 例, 小 児 例 では 全 身 麻 酔 下 での 施 行 が 望 ましい 場 合 もある.なお 鎮 静 を 行 う 際 には, 心 拍 数, 呼 吸 数, 血 圧, 酸 素 飽 和 度 をモニターする. 可 能 であれば BIS モニターを 使 用 し, 麻 酔 深 度 を 測 定 することも 推 奨 される. 心 房 細 動 アブレーションでは, 心 房 中 隔 穿 刺 法 が 必 須 であり, 手 技 に 熟 練 しておく 必 要 がある. 施 設 により 手 技 が 異 なるが, 下 記 の 基 本 的 技 能 は 習 得 しておくべきで ある( 表 5). 心 室 頻 拍 アブレーションでは, 剣 状 突 起 下 ( 心 窩 部 ) 穿 刺 法 による 心 外 膜 腔 への 電 極 カテーテルの 挿 入 技 術 が 必 要 な 場 合 がある. 特 殊 な 手 技 であり, 経 験 数 の 多 い 施 設 に 委 ねるべきである. 3 中 心 的 術 者 の 必 要 経 験 症 例 数 以 下 の 熟 練 者 とは,アブレーションに 精 通 した 不 整 脈 専 門 医 を 指 す. 表 4 カテーテルアブレーションに 必 要 な 技 術 経 皮 的 経 血 管 的 な 右 心 系, 左 心 系 への 電 極 カテーテルの 挿 入 法 挿 入 した 電 極 カテーテルの 安 全 な 操 作 と 目 的 部 位 への 配 置 心 腔 内 の 電 位 記 録 とプログラム 刺 激 による 電 気 生 理 検 査 3 次 元 マッピング 法 冠 動 脈 造 影 法 および 心 臓 血 管 造 影 法 合 併 症 の 認 識 と 対 処 法 体 外 式 および 心 腔 内 電 気 的 除 細 動 の 使 用 法 抗 不 整 脈 薬 の 使 用 法 静 脈 麻 酔 法 または 鎮 静 法 救 急 処 置 ( 特 に 心 嚢 穿 刺 法 ) 表 5 心 房 細 動 アブレーションに 必 要 な 技 術 心 房 中 隔 穿 刺 法 左 房 内 でのカテーテル 操 作 法 とアブレーション 技 術 肺 静 脈 入 口 部 の 認 識 心 房 各 部 位 でのアブレーション 出 力 エネルギーの 調 節 3 次 元 マッピング 装 置, 心 腔 内 エコーの 操 作 と 診 断 技 術 1) 上 室 頻 拍 や 特 発 性 心 室 頻 拍 のアブレーション 熟 練 者 のもとで20 例 以 上 の 経 験 が 必 要 である. 2) 心 房 細 動 のアブレーション 20) 米 国 では 心 臓 電 気 生 理 検 査 のフェローシップを 得 るた めには,30ないし50 例 のアブレーションの 経 験 が 必 要 と 提 唱 されているが,これではまだ 症 例 数 が 少 ないと 考 える 専 門 家 もいる. 正 確 な 症 例 数 を 提 唱 するのは 困 難 で あるが, 各 施 設 の 結 果 をみると,100 例 以 上 施 行 してい る 施 設 での 成 績 が 良 いことも 確 かである. 当 ガイドライ ンは, 熟 練 者 のもとで, 少 なくとも30 症 例 以 上 の 経 験 が 必 要 と 提 唱 する. 3) 器 質 的 心 疾 患 に 伴 う 心 室 頻 拍 のアブレーション 21) 熟 練 者 のもとで10 症 例 以 上 の 経 験 が 必 要 である. 器 質 的 心 疾 患 に 伴 う 心 室 頻 拍 のアブレーションには 高 度 な 技 術 と 正 確 な 判 断, 熟 練 したスタッフが 必 要 であるため, 年 間 を 通 して10 例 以 上 の 心 室 頻 拍 アブレーションを 行 っている 術 者 に 限 定 されることが 望 ましい. 4 アブレーションに 必 要 な 施 設 要 件 術 者, 助 手 ( 医 師 ), 外 回 り( 医 師 ), 看 護 師, 臨 床 工 学 士, 放 射 線 技 師 が 常 に 従 事 可 能 なことが 要 件 として 挙 げられる.また, 安 全 性 を 高 めるために 知 識 と 技 術 を 共 有 していることが 望 ましい. 心 房 細 動 や 心 室 頻 拍 に 対 す るアブレーションでは3 次 元 マッピング 装 置 と 操 作 評 価 に 精 通 した 医 師 が 従 事 する 必 要 がある.また, 鎮 静 や 麻 酔, 緊 急 な 外 科 的 処 置 に 関 してコンサルト 可 能 な 麻 酔 科 医, 心 臓 外 科 医 もしくは 胸 部 外 科 医 のスタンバイが 望 ましい. なお, 薬 物 治 療 抵 抗 性 の 有 症 候 性 発 作 性 心 房 細 動 で, 著 明 な 左 房 拡 大 などを 認 めない 例 に 対 するアブレーショ ンに 関 しては, 年 間 の 心 房 細 動 アブレーション 施 行 数 が 50 例 以 上 であればクラスⅠ 適 応 となる. 3 電 気 生 理 検 査 1969 年,Scherlagらによるヒス 束 心 電 図 の 記 録 以 来, 心 房, 心 室 の 電 位 記 録 や 電 気 刺 激 法 を 含 む 電 気 生 理 検 査 は 広 く 普 及 し, 徐 脈 性 不 整 脈 のみならず, 頻 脈 性 不 整 脈 の 機 序 解 明 や 非 薬 物 療 法 の 適 応 の 決 定 および 評 価 に 不 可 欠 な 検 査 となっている. 電 気 生 理 検 査 は 心 腔 内 各 所 の 電 位 記 録 とプログラム 刺 激 の 組 み 合 わせを 基 本 とし,ここ から 得 られる 種 々の 電 気 生 理 学 的 現 象 を 記 録 し,プログ ラム 刺 激 に 対 する 反 応 性 を 評 価 して, 不 整 脈 を 系 統 的 に 解 析 していくものである. 当 初 は 不 整 脈 の 診 断 ならびに 治 療 方 針 の 決 定 を 目 的 としたが,カテーテルアブレーシ 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

8 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) ョンの 開 発, 普 及 により, 診 断 と 治 療 が 一 体 となったダ イナミックな 検 査 に 変 貌 を 遂 げた.さらにCARTOシス テムやEnSiteシステムといった3 次 元 マッピングシステ ムの 進 歩 により, 頻 脈 性 不 整 脈 に 対 する 電 気 生 理 検 査 の 役 割 は 以 前 とは 異 なったものになっている 22). 1 カテーテルアブレーション 時 の 電 23) 気 生 理 検 査 頻 拍 の 誘 発, 頻 拍 の 機 序 の 解 明, 頻 拍 回 路 または 頻 拍 起 源 部 位 の 同 定,アブレーション 部 位 の 同 定,アブレー ション 後 の 効 果 判 定 などを 目 的 として 行 われる. 頻 拍 の 機 序 は,1リエントリ,2 異 常 自 動 能,3 撃 発 活 動 (triggered activity)に 大 別 される. 頻 拍 の 機 序 がリエン トリであれば 期 外 刺 激 および 短 い 周 期 での 頻 回 刺 激 によ る 誘 発 法 (プログラム 刺 激 法 )が 用 いられる. 異 常 自 動 能 の 場 合 には 頻 拍 の 誘 発 はプログラム 刺 激 では 通 常 困 難 であり,イソプロテレノールの 持 続 静 注 による 誘 発 法 が 用 いられる. 撃 発 活 動 であれば 比 較 的 長 い 周 期 の 頻 回 刺 激 による 誘 発 法 が 用 いられる. 頻 拍 の 電 気 生 理 学 的 機 序 の 解 明 と 頻 拍 回 路 の 同 定 には 従 来 の 電 気 生 理 学 的 手 法 を 用 いた 方 法,および 近 年 の3 次 元 マッピング 法 により, 迅 速 かつ 精 度 の 高 い 頻 拍 機 序 の 解 明, 頻 拍 回 路 の 同 定 が 可 能 となっている.いずれの 方 法 においても 至 適 アブレ ーション 部 位 は, 異 常 自 動 能 や 局 所 (マイクロ)リエン トリによる 頻 拍 では 最 早 期 興 奮 部 位 であり,マクロリエ ントリ 性 頻 拍 ではリエントリ 回 路 内 の 必 須 伝 導 部 であ る.アブレーションの 効 果 は, 後 者 では 必 須 伝 導 路 の 切 断 により, 前 者 ではイソプロテレノールを 中 心 とする 薬 物 負 荷 やプログラム 刺 激 により 頻 拍 が 誘 発 されないこと により 確 認 される. WPW 症 候 群 のアブレーションにおける 電 気 生 理 検 査 の 役 割 は, 副 伝 導 路 の 伝 導 特 性 の 評 価 と 副 伝 導 路 の 部 位 診 断, 複 数 副 伝 導 路 や atriofascicular fiber(mahaim 束 ) の 鑑 別 診 断,さらには 房 室 リエントリ 頻 拍 の 誘 発 性 など の 評 価 を 目 的 として 実 施 される. 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 においては,slow/fast 型 と fast/slow 型 の 診 断,fast/slow 型 と 遅 い 副 伝 導 路 を 介 する permanent form junctional reentrant tachycardiaの 鑑 別, ATP 感 受 性 心 房 頻 拍 との 鑑 別 が 目 的 となる. 心 房 頻 拍 においては 頻 拍 の 誘 発 法 やATPに 対 する 反 応 性 から, 異 所 性 心 房 頻 拍, 局 所 リエントリ 心 房 頻 拍, マクロリエントリ 心 房 頻 拍 かの 鑑 別 が 可 能 となる. 心 房 粗 動 においては,Haloカテーテルによる 右 房 内 電 位 の 記 録 により, 三 尖 弁 輪 を 周 回 する 通 常 型 (typical) 粗 動 は 容 易 に 診 断 される.アブレーション 部 位 としての 三 尖 弁 輪 下 大 静 脈 間 峡 部 が 必 須 伝 導 路 であることを 確 認 す る に は, 峡 部 か らentrainmentを 行 い,concealed entrainmentを 証 明 しておく 必 要 がある. 認 められない 場 合 は 峡 部 非 依 存 性 であり,3 次 元 マッピングによりリ エントリ 回 路 を 同 定 し,アブレーション 部 位 を 検 索 する. 心 房 細 動 においては,カテーテルアブレーション 治 療 を 前 提 とした,あるいはアブレーションによる 治 療 効 果 の 確 認 のための 電 気 生 理 検 査 が 中 心 となる. 心 房 細 動 の 発 症 と 維 持 に 寄 与 するトリガーの 誘 発 と 起 源 部 位 の 同 定,アブレーション 後 の 肺 静 脈 隔 離 ( 両 方 向 性 ブロック) の 確 認, 心 房 細 動 の 誘 発 性 評 価 などが 目 的 となる. 心 室 頻 拍 においては, 流 出 路 起 源 特 発 性 心 室 頻 拍,ベ ラパミル 感 受 性 心 室 頻 拍, 器 質 的 心 疾 患 を 基 礎 とするマ クロリエントリ 心 室 頻 拍 など,その 頻 拍 機 序 と 病 型 によ り 適 切 な 誘 発 法 やマッピング 法 を 選 択 することが 重 要 と なる. 興 奮 マッピング,ペースマッピング,エントレイ ン マ ッ ピ ン グ(entrainment mapping), 不 整 脈 基 質 (substrate)マッピング 法 などにより 至 適 アブレーショ ン 部 位 を 同 定 する. 4 3 次 元 マッピングとロボット ナビゲーション 3 次 元 マッピング 法 は 心 臓 の 立 体 画 像 をコンピュータ 画 面 に 作 成 し,その 画 像 上 に 電 気 的 情 報 を 統 合 すること で,アブレーション 治 療 に 必 要 な 心 臓 形 態 と 不 整 脈 の 地 図 を 同 時 に 得 ることができる.さらに, 心 腔 内 に 挿 入 さ れた 電 極 カテーテルの 位 置 は,リアルタイムでその 心 臓 立 体 画 像 中 のアイコンで 表 示 されるので, 透 視 をほとん ど 使 用 しないでアブレーション 標 的 に 誘 導 することがで きる(カテーテルナビゲーション). 現 在 最 も 普 及 して いる 方 法 は 磁 気 を 利 用 したCARTOシステム 24),25) と 微 少 な 電 流 を 使 用 したEnSiteシステム 26),27) である.EnSite には 体 表 に 装 着 した 電 極 パッチからカテーテル 先 端 を 計 測 するNavX マッピングと, 特 殊 なメッシュ 構 造 のバル ーンカテーテルを 用 いるArray マッピングがある. ロボットナビゲーション 法 は 電 極 カテーテルを 人 の 手 で 直 接 触 れることなく 操 作 をする 方 法 である. 術 者 被 曝 の 軽 減 や 遠 隔 地 の 治 療 が 可 能 になる. 強 い 磁 場 を 使 用 し て カ テ ー テ ル を 操 作 す る 磁 気 ナ ビ ゲ ー シ ョ ン 法 (magnetic navigation)と 28), 自 在 に 屈 曲 する 二 重 構 造 シースを 機 械 的 に 操 りながらカテーテルを 操 作 する 機 械 的 ナビゲーション 法 (mechanical navigation)がある 29). 我 が 国 では 未 承 認 である(2012 年 ). 10 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012

9 カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン 1 CARTO システム 1 基 本 原 理 磁 気 を 発 生 するロケーションパッドをカテーテル 検 査 台 の 下 に 設 置 し, 電 極 カテーテル 先 端 の 磁 気 センサーで その 強 度 を 測 定 し, 磁 気 発 生 装 置 からの 距 離 を 測 定 する. 異 なる3 対 の 磁 気 発 生 装 置 からの 磁 力 を 同 時 に 計 測 し 空 間 上 の 位 置 座 標 が 決 定 される. 電 極 カテーテルの 位 置 座 標 をコンピュータに 記 憶 させると, 点 と 点 が 線 を, 線 と 点 が 面 を, 面 と 点 が 立 体 を 生 み 出 し, 実 際 の 空 間 ( 心 腔 ) に 近 い 立 体 像 が 認 識 される.このとき, 各 座 標 における 局 所 電 位 を 同 時 に 記 録 する. 局 所 電 位 のレファランス 電 位 からの 時 相 差 ( 局 所 興 奮 時 間 )をこの 心 臓 立 体 画 像 に 描 出 することで 興 奮 伝 播 過 程 の 地 図 (activation map, 図 1 左 )が 作 成 され,さらに 興 奮 の 伝 播 をアニメーショ ン 表 示 (propagation map)することもできる.また 各 部 位 の 電 位 髙 を 表 示 (voltage map, 図 1 右 )することに より, 病 的 心 筋 を 示 す 低 電 位 領 域 (low voltage area)を 認 識 できる. 局 所 電 位 の 周 波 数 解 析 や 電 位 幅 などの 表 示 も 可 能 である. CARTOシステムは, 電 気 生 理 学 的 情 報 と3 次 元 の 解 剖 学 的 情 報 がコンピュータ 上 でリアルタイムに 統 合 され た 初 めての 不 整 脈 診 断 機 器 であり,マクロリエントリ 回 路 や 不 整 脈 基 質 などの 解 剖 学 的 認 識 が 飛 躍 的 に 向 上 し た. 近 年,CTやMRI の3 次 元 画 像 をCARTOの 心 臓 立 体 画 像 と 統 合 し(CARTO Merge), 実 像 に 近 い 空 間 認 識 が 可 能 となった 30).CARTO 画 面 にはカテーテル 電 極 が アイコンでリアルタイムに 表 示 されるため.カテーテル 先 端 と 心 臓 解 剖, 不 整 脈 基 質 が 一 体 となってナビゲーシ ョンされる.マクロリエントリ 回 路 の 遮 断 などの 電 気 生 理 学 的 アプローチ, 肺 静 脈 隔 離 術 などの 解 剖 学 的 アプロ ーチによるアブレーションが 容 易 になり, 患 者 と 術 者 の 放 射 線 被 曝 は 劇 的 に 減 少 した. 最 近, 心 腔 内 エコーにCARTOの 技 術 が 応 用 され, CARTO 画 面 上 に2 次 元 エコー 画 像 を 重 ね 合 わすことが 可 能 となった(CARTO SOUND) 31),32).リアルタイム の 心 臓 画 像 で,カテーテルの 心 筋 との 接 触 状 況 の 把 握, 通 電 時 のエコー 輝 度 の 変 化 やバブル 形 成 の 観 察, 心 嚢 液 貯 留 の 迅 速 な 診 断 が 可 能 である. 後 述 するロボットナビ ゲーションシステムと 機 能 統 合 したCARTO RMTも 開 発 されている. 2 臨 床 応 用 1)リエントリ 回 路 の 描 出 開 心 術 後 の 心 房 には 切 開 線 や 瘢 痕, 病 的 心 筋 が 混 在 し, さまざまなリエントリ 回 路 が 生 じうるが, 古 典 的 な 電 気 生 理 検 査 では 回 路 の 局 在 を 正 確 に 診 断 することは 困 難 で ある.CARTOマップでは, 瘢 痕 部 位, 病 的 心 筋, 遅 延 伝 導 が 明 示 され, 興 奮 が 旋 回 する 様 子 が 描 出 される.ア ブレーションの 標 的 となる 回 路 成 立 に 必 須 となる 部 位 の 理 解 も 容 易 で,CARTO 画 面 上 でアブレーションカテー 図 1 通 常 型 心 房 粗 動 ( 開 心 術 後 )の 右 房 CARTO マップ( 左 前 斜 位 ) 左 はactivation map で, 興 奮 は 三 尖 弁 輪 を 反 時 計 方 向 に 周 回 している. 右 は voltage map で, 三 尖 弁 輪 側 およ び 右 房 自 由 壁 に 0.5mV 以 下 の 低 電 位 領 域 (パープル 以 外 の 領 域 )を 認 める. 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

10 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) テルを 導 くことも 可 能 である 33). 巣 状 (focal) 起 源 の 不 整 脈 の 診 断 と 起 源 の 同 定 も 可 能 である. 2) 心 房 細 動 アブレーションに 対 する 応 用 心 房 細 動 に 対 するアブレーションには, 肺 静 脈 隔 離 術, 線 状 焼 灼 術,Complex fractionated atrial electrogram (CFAE)アブレーション, 自 律 神 経 節 アブレーション などの 方 法 がある.CARTO MergeやCARTO SOUND はこの 目 的 に 適 した 方 法 で, 焼 灼 部 にタグをつけること により 進 行 状 況 を 正 確 に 把 握 できるとともに 焼 灼 範 囲 を 視 認 できる. 3) 心 筋 梗 塞 後 心 室 頻 拍 の 瘢 痕 部 アブレーション 血 行 動 態 の 安 定 した 持 続 性 単 形 性 心 室 頻 拍 では 機 序 の 診 断 と 焼 灼 部 位 の 同 定 が 可 能 である. 心 筋 梗 塞 などの 器 質 的 心 疾 患 に 合 併 した 血 行 動 態 が 不 安 定 な 心 室 頻 拍 で は, 洞 調 律 中 のマッピングで 低 電 位 領 域 を 探 索 すること で 病 的 心 筋 の 範 囲 を 認 識 できる(substrate map). 低 電 位 部 位 では 伝 導 遅 延 を 認 め,リエントリ 回 路 を 形 成 しう るため, 頻 拍 を 誘 発 しないで 焼 灼 を 行 うアブレーション 法 も 選 択 される 34),35). 2 EnSite NavX システム 1 基 本 原 理 3 対 の 電 極 パッチを 体 表 のX,Y,Z 軸 方 向 に 装 着 し, 微 小 な 電 流 を 通 電 し, 各 々の 軸 で 心 腔 内 のカテーテル 電 極 の 電 圧 を 計 測 する.パッチ 間 の 電 圧 との 比 により,X, Y,Z 軸 の 座 標 を 求 め, 体 内 の 空 間 的 な 位 置 を 決 定 し, NavX マッピングシステムのコンピュータ 画 面 上 に 表 示 する.この 計 測 は, 約 10msecに 一 度 の 頻 度 で 行 われ, リアルタイムでカテーテル 電 極 の 動 きに 追 従 する. 最 大 の 利 点 は,すべての 電 極 カテーテルに 対 応 可 能 であり, しかも 複 数 の 電 極 カテーテルにおける 複 数 電 極 すべての 位 置 が 計 測 可 能 である.これらの 電 極 カテーテルを 心 腔 内 で 移 動 させると, 各 々の 電 極 の 軌 跡 が 記 録 され,これ らを 立 体 的 にレンダリングすることで 心 臓 立 体 画 像 が 画 面 上 に 構 築 される. 2 臨 床 応 用 NavX で 作 成 した 心 臓 立 体 画 像 とCTやMRI の3 次 元 画 像 を 統 合 する 機 能 (fusion)や 興 奮 伝 播 図, 低 電 位 領 域 の 表 示 機 能 はCARTOと 同 様 である. 複 数 の 電 極 カテ ーテルの 全 電 極 を 同 時 に 表 示 できる.NavX システムで はX 線 透 視 を 使 用 することなくマッピング 電 極 カテー テルのみならず,すべての 電 極 カテーテルをナビゲーシ ョン 可 能 で( 図 2), 放 射 線 被 曝 量 の 低 減 に 有 用 である. 3 EnSite Array システム 1 基 本 原 理 先 端 に7.6ccの 長 球 体 バルーンが 装 着 され,その 表 面 に64 本 のワイヤー( 単 極 電 極 )が 編 み 目 状 に 配 置 され たmultielectrode array catheterを 使 用 する.このカテー 図 2 巣 状 起 源 心 房 頻 拍 の 右 房 NavX マップ( 図 左 は 右 前 斜 位 で 右 は 後 面 像 ) 頻 拍 中 の 最 早 期 興 奮 部 位 にアブレーションカテーテル(ABL)が 留 置 されている.CS= 冠 静 脈 洞 ;IVC= 下 大 静 脈 ;RA= 右 房 ;SVC= 上 大 静 脈 12 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012

11 カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン テルを 心 腔 内 に 留 置 した 状 態 で, 通 常 のマッピング 用 電 極 カテーテルを 心 臓 内 壁 に 沿 って 移 動 させると,NavX マッピング 法 と 同 様 の 原 理 でコンピュータ 画 面 上 に 心 臓 立 体 画 像 が 描 出 される.バルーン 電 極 カテーテルは 各 々 の 単 極 電 極 に 接 触 していない 離 れた 心 筋 組 織 の 遠 隔 (farfield) 電 位 を 記 録 し,それを 元 に 数 理 モデルによる 計 算 式 で 興 奮 伝 導 様 式 を 分 析 し,その 結 果 を 心 臓 立 体 画 像 に 投 影 し, 興 奮 伝 播 マップが 作 成 される 36),37). 2 臨 床 応 用 1 心 拍 の 記 録 で 興 奮 伝 播 マップを 作 成 できるので, 血 行 動 態 がただちに 不 安 定 となる 不 整 脈 や 期 外 収 縮, 非 持 続 性 頻 拍 の 興 奮 伝 導 様 式 が 分 析 可 能 である. 多 形 性 頻 拍 や 細 動 のように 心 拍 毎 に 興 奮 様 式 が 変 化 する 頻 拍 も,そ の 変 化 の 様 子 をArray マッピングで 観 察 することができ る. 本 システムの 最 大 の 欠 点 は, 基 本 原 理 に 基 づく 限 界 で ある. 描 出 された 興 奮 伝 播 マップは, 接 触 電 極 による 実 電 位 ではなく,64の 遠 隔 単 極 電 位 を 用 いて 計 算 された 虚 像 によるマップである. 特 に, 拡 大 した 心 臓 で,バル ーンから 心 筋 組 織 までの 距 離 が4cm 以 上 の 場 合 には,こ の 仮 想 現 実 の 算 出 法 に 信 憑 性 が 得 られなくなる. 4 1 基 本 原 理 磁 気 ナビゲーション 法 によるロボ ットナビゲーション Niobeと 呼 ばれる 本 システムはカテーテル 検 査 台 の 両 脇 に 設 置 された 一 対 の 永 久 磁 石 からなる.コンピュータ 制 御 により 磁 石 対 を 傾 斜 および 回 転 させ, 磁 石 間 の 強 力 な 磁 場 の 方 向 と 強 さをコントロールし, 永 久 磁 石 が 内 挿 された Niobe 用 電 極 カテーテル 先 端 をナビゲーションす る.7Fr サイズのカテーテル 軸 は 極 めて 柔 軟 性 が 高 く, 磁 気 による 方 向 性 制 御 とカテーテル 駆 動 装 置 による 前 進 後 退 により, 角 度 は 1 度 単 位 で, 駆 動 は1mm 単 位 で 制 御 可 能 である 38). 磁 気 ナビゲーション 法 によるカテーテル 操 作 は 放 射 線 区 域 外 のカテーテル 操 作 室 から 行 われ, 術 者 は 放 射 線 被 曝 からは 完 全 に 防 御 される. 理 論 的 にはカテーテル 検 査 室 外 や 遠 隔 地 からも 操 作 可 能 である.NiobeとCARTO の 合 体 は CARTO RMT (remote) と 呼 ばれ,CARTO で 作 成 された 心 臓 立 体 画 像 上 で 指 示 することにより,カ テーテル 先 端 の 操 作 が 可 能 である 39). 2 臨 床 応 用 あらゆる 種 類 の 上 室 頻 拍, 心 室 頻 拍 に 対 するカテーテ ルアブレーション 治 療 に 臨 床 応 用 されている 40)-61). 1) 操 作 性, 臨 床 成 績 通 常 の 人 の 手 によるカテーテル 操 作 は, 屈 曲 伸 展, 回 転, 進 退 を 瞬 間 的 に 判 断 して 同 時 に 行 われるが, 磁 気 ナビゲーションによる 操 作 は 空 間 内 の 方 向 設 定 と 進 退 を 分 離 して 指 示 する 必 要 がある.このため 一 つ 一 つの 動 作 には 時 間 を 要 するが, 心 臓 壁 穿 孔 のリスクが 少 なく 良 好 な 組 織 接 触 が 得 られること,3 次 元 マッピング 画 像 上 で 標 的 部 位 を 指 示 できること, 記 憶 した 部 位 にカテーテル 先 端 位 置 を 回 復 可 能 なことなどの 利 点 により 時 間 は 相 殺 される. 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍, 心 房 頻 拍, 心 房 細 動, 心 室 図 3 米 国 Stereotaxis 社 製 Niobe 可 動 式 永 久 磁 石 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

12 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) 頻 拍 に 対 しては, 人 の 手 によるカテーテル 操 作 と 遜 色 の ない 成 績 が 報 告 されているが, 心 房 粗 動 における 陥 凹 部 (pouch)やeustachian 弁,WPW 症 候 群 における 房 室 弁 下 へのアプローチは 磁 気 ナビゲーション 法 では 困 難 であ る 62). 逆 に, 心 房 スイッチ 術 後 の 体 心 房 などへの 経 大 動 脈 逆 行 性 アプローチ, 左 房 や 両 心 室 の 到 達 困 難 部 位 への カテーテル 操 作 では, 人 の 手 の 操 作 より 優 れる. 2)X 線 被 曝 X 線 透 視 の 使 用 は 診 断 カテーテルとNiobe 用 カテーテ ルの 挿 入 に 限 定 されるため, 術 者, 患 者 のX 線 被 曝 は 劇 的 に 減 少 する 63).Niobe 用 電 極 カテーテルは 柔 軟 で, 心 腔 内 で 操 作 する 際 の 透 視 は 必 要 最 低 限 で 十 分 であり,さ らにCARTO RMTの 併 用 により, 被 曝 削 減 効 果 は 顕 著 となる. 3) 欠 点 本 体 設 置 以 外 にカテーテル 検 査 室 の 磁 気 遮 蔽 が 必 要 で ある. 強 大 な 永 久 磁 石 を 使 用 するため, 非 作 動 時 におい ても 磁 力 の 影 響 を 考 慮 する 必 要 があり, 検 査 室 に 持 ち 込 む 機 器 が 制 限 される. 5 1 基 本 原 理 機 械 的 ナビゲーション 法 によるロ ボットナビゲーション マ ジ ッ ク ハ ン ド に 相 当 す る 遠 隔 操 作 装 置 (manipulator)とそれをコンピュータ 制 御 で 操 作 するワ ークステーションユニットよりなる. 遠 隔 操 作 装 置 は 二 層 性 のロングシースで 構 成 され, 電 極 カテーテル 先 端 ま で 伸 びる11.5Fr のインナーシースとカテーテルシャフト を 制 御 する14Fr のアウターシースが, 各 々 独 立 したプ リングワイヤーの 牽 引 により 屈 曲 する.ワークステーシ ョンユニットは, 電 気 的 に 遠 隔 操 作 装 置 を 制 御 して 電 極 カテーテルのシャフトと 先 端 が 別 方 向 に 曲 がる S 字 型 カーブ を 与 えることができる. 磁 気 ナビゲーション 法 と 同 様 に 一 本 の 電 極 カテーテルのみ 操 作 が 可 能 である. 通 常 のカテーテル 検 査 室 に 設 置 可 能 である. 2 臨 床 応 用 最 近,シース 先 端 を 屈 曲 することのできるロングシー スが 普 及 したため, 本 システムの 有 用 性 が 相 対 的 に 低 く なっている.これまでの 臨 床 例 の 報 告 では, 通 常 のアブ レーションと 比 較 して, 成 功 率 は 同 様 で, 患 者 の 放 射 線 被 曝 は 低 減 されている. 本 法 は 通 常 のカテーテル 操 作 に 付 加 的 に 使 用 できるシステムであるので, 磁 気 ナビゲー ション 法 のような 特 殊 なカテーテル 室 や, 大 型 の 装 置 の 設 置 は 必 要 ない. 機 械 的 ナビゲーション 法 は 通 常 のカテ ーテル 操 作 と 同 一 コンセプトの 延 長 線 上 にあり, 心 臓 壁 損 傷 のような 合 併 症 を 予 防 するためには 心 筋 組 織 とカテ ーテル 先 端 の 接 触 圧 を 繊 細 にコントロールできる 技 術 が 必 須 と 考 えられる. 5 アブレーションの 合 併 症 頻 度 と 対 策 カテーテルアブレーションの 合 併 症 は, 通 常 の 電 気 生 理 検 査 と 重 なるものと, 治 療 法 としての 侵 襲 性 の 高 さに 関 連 するものがある. 加 えて, 放 射 線 被 曝 の 増 加 に 伴 う 皮 膚 障 害 や 心 房 細 動 アブレーションにともなう 肺 静 脈 狭 窄 や 食 道 損 傷 などの 新 たなリスクも 認 知 されるようにな った. 1 カテーテルアブレーションの 合 併 症 とその 変 遷 おもな 合 併 症 を 表 6に 64), 日 本 心 臓 ペーシング 学 会 ( 現 日 本 不 整 脈 学 会 )の 小 委 員 会 が 集 計 した 本 治 療 の 黎 明 期 における 合 併 症 の 頻 度 を 表 7に 示 す 66). 重 篤 な 合 併 症 と して 心 臓 壁 穿 孔 が79%と 大 半 を 占 め,つづいて 高 度 房 室 ブロックが15%であった. 治 療 対 象 となった 不 整 脈 によって 合 併 症 の 頻 度 は 異 なるが, 手 技 の 習 熟 や 知 識 の 蓄 積 の 過 程 で 合 併 症 の 頻 度 は 低 下 している.それぞれの 施 設 や 術 者 の 経 験 症 例 数 が 合 併 症 の 頻 度 に 反 映 される が, 症 例 数 が 少 ない 施 設 で 合 併 症 が 多 い 傾 向 も 認 められ た 65). 一 方, 最 近 は 手 技 的 に 難 易 度 の 高 い 心 房 細 動 や 術 後 の 心 房 頻 拍 などに 対 象 が 拡 大 され, 肺 静 脈 狭 窄 や 左 房 食 道 瘻 などの 新 たな 合 併 症 を 生 じている. 表 8に2008 年 か 表 6 合 併 症 の 種 類 A. 血 管 の 穿 刺 とカテーテルの 操 作 が 関 与 するもの 穿 刺 部 出 血 と 血 腫, 末 梢 血 管 損 傷 動 静 脈 瘻 気 胸 空 気 塞 栓 および 血 栓 塞 栓 症 心 臓 の 穿 孔 と 心 タンポナーデ 冠 動 脈 の 損 傷 弁 や 腱 索 の 損 傷 B. 高 周 波 通 電 によるもの 刺 激 伝 導 系 の 傷 害, 房 室 ブロック 血 栓 形 成 による 塞 栓 症, 脳 梗 塞 や 心 筋 梗 塞 肺 静 脈 や 冠 静 脈 洞 などの 狭 窄 や 閉 塞 横 隔 神 経 麻 痺 左 房 食 道 瘻 C. その 他 感 染 放 射 線 被 曝 による 皮 膚 傷 害 14 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012

13 カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン ら2010 年 の 治 療 症 例 を 対 象 とし, 日 本 不 整 脈 学 会 のカ テーテルアブレーション 委 員 会 が 集 計 した 合 併 症 の 頻 度 を 治 療 成 績 とともに 示 す. 一 部 の 不 整 脈 で 比 較 的 に 高 い 合 併 症 の 頻 度 を 認 めるが, 技 術 的 にすでに 確 立 されてい る 発 作 性 上 室 頻 拍 や 心 房 粗 動 でも 以 前 と 変 わらない 頻 度 で 合 併 症 を 認 めていることは 留 意 すべき 点 である. 心 臓 血 管 壁 穿 孔 や 心 タンポナーデ, 末 梢 血 管 損 傷, 冠 動 脈 や 弁 膜 の 損 傷 などの 機 械 的 あるいは 物 理 的 障 害 につ いては 電 気 生 理 検 査 以 外 のカテーテル 検 査 と 同 様 であ る. 不 可 逆 的 な 房 室 ブロックは 恒 久 型 ペースメーカの 植 込 みを 要 し,カテーテルアブレーションによる 合 併 症 と しては 特 に 注 意 すべきものである. 一 部 の 副 伝 導 路 への 焼 灼 でも 見 られるが,ほとんどは 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 のアブレーションに 際 して 発 生 する. 通 常 の 遅 伝 導 路 の 焼 灼 ではヒス 束 に 近 づくほど 根 治 的 通 電 となりやす く, 速 伝 導 路 と 遅 伝 導 路 の 位 置 に 個 体 差 があることも 房 室 ブロックを 招 く 背 景 となっている.referenceとしてヒ ス 束 電 位 が 大 きく 記 録 できるように 電 極 カテーテルを 配 置 し,また 術 中 のヒス 束 電 位 記 録 用 カテーテルの 移 動 に 注 意 する 必 要 がある. 速 伝 導 路 の 障 害 を 避 けるためにいくつかの 提 案 がなさ れている 66). 高 齢 者 で 術 前 にⅠ 度 房 室 ブロックが 存 在 す れば, 高 度 の 房 室 ブロックの 合 併 症 も 生 じやすいように 思 われるが, 遅 伝 導 路 の 焼 灼 では, 高 齢 者 のほうがPQ 延 長 を 認 める 頻 度 は 高 いものの, 不 可 逆 的 な 房 室 ブロッ クはむしろまれである 67). 方 法 論 や 技 術 が 確 立 されてき た 現 在, 合 併 症 のありかたは 往 時 とは 変 化 していると 思 われる. 2 1 頻 度 心 房 細 動 アブレーションに 伴 う 合 併 症 の 概 要 1995 年 から2006 年 の32,569 例 45,115セッションにお いて,32 例 (0.098%)の 死 亡 例 があった 7). 原 因 は, 心 タンポナーデ8 例, 脳 血 管 障 害 5 例, 左 房 食 道 瘻 5 例, 重 症 肺 炎 2 例, 心 筋 梗 塞,torsades de pointes, 敗 血 症, 急 性 呼 吸 停 止, 肺 静 脈 穿 孔, 血 胸 などが1 例 ずつであっ 表 7 カテーテルアブレーションによる 合 併 症 の 頻 度 不 整 脈 の 種 類 1993 年 1994 年 1995 年 1996 年 1997 年 WPW 症 候 群 (%) 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 (%) 心 房 粗 動 (%) 心 室 頻 拍 (%) 表 8 最 近 の 合 併 症 の 頻 度 施 行 数 再 セッション 数 % 急 性 期 合 併 症 数 % 急 性 期 成 功 率 (%) WPW 症 候 群 ( 有 症 候 ) WPW 症 候 群 ( 無 症 候 ) その 他 の 顕 性 副 伝 導 路 ( 有 症 候 ) 潜 在 性 副 伝 導 路 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 洞 結 節 リエントリ 頻 拍 心 房 内 リエントリ 頻 拍 心 房 期 外 収 縮 心 房 粗 動 心 房 頻 拍 外 科 手 術 関 連 心 房 頻 拍 / 粗 動 アブレーション 関 連 心 房 頻 拍 / 粗 動 房 室 接 合 部 アブレーション 心 房 細 動 心 室 期 外 収 縮 非 持 続 性 心 室 頻 拍 持 続 性 心 室 頻 拍 ANOVA p= n.s. p= 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

14 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) た. 重 篤 な 合 併 症 を3.9%に 認 めたとする 報 告 もある 68). 合 併 症 は75 歳 以 上 の 高 齢 者 ( 相 対 危 険 率 3.977)やうっ 血 性 心 不 全 (ハザード 比 5.174)との 関 連 が 認 められた. 2 脳 血 管 障 害 Ⅲ 各 論 Schrickelらは 肺 静 脈 隔 離 翌 日 にMRI を 施 行 し,11% (6/53 例 ) に 無 症 候 性 脳 塞 栓 を 認 め た 69).Patelら の 3,060 症 例 (61±8 歳 )の 解 析 では,26 例 (0.8%)が 脳 血 管 障 害 の 症 状 を 呈 し, 術 後 48 時 間 以 内 に2 例 が 死 亡 した 70). 術 前 24 時 間 以 内 に 経 食 道 エコーと 十 分 な 抗 凝 固 療 法 が 行 われたScherrらの 報 告 では1.4%(10/721セッショ ン)に 脳 血 管 障 害 が 生 じていた 71). 脳 血 管 系 の 既 往 歴 が ある 場 合 は9.3%(4/43)とリスクは 高 く,さらにCHADS 2 スコアと 明 らかな 関 連 を 示 していた. 血 液 凝 固 レベルが 抑 制 されていない 状 態 下 での 治 療 手 技 が 血 栓 塞 栓 の 合 併 頻 度 を 高 めることが 示 唆 されている 72). 3 左 房 食 道 瘻 肺 静 脈 狭 窄 横 隔 神 経 麻 痺 Martinekら は 治 療 翌 日 に 食 道 内 視 鏡 検 査 を 行 い, 5/175 例 (2.9%)に 食 道 潰 瘍 を 認 めた 73). 心 房 細 動 のタ イプ,エネルギー 量, 経 鼻 管 の 有 無, 肺 静 脈 隔 離 以 外 の 心 房 線 状 焼 灼 の 有 無,あるいは 食 道 造 影 が 行 われたか 否 かは 関 係 なかった. アブレーション 後, 肺 静 脈 が 閉 塞 した18 例 について 肺 血 流 シンチや 造 影 CTの 結 果 と 症 状 や 治 療 経 過 が 対 比 された 74). 片 側 の 閉 塞 では 症 状 は 乏 しいものの, 閉 塞 の 程 度 はおおむね 自 覚 症 状 に 反 映 され, 肺 静 脈 の 拡 張 や stent 留 置 により 自 覚 症 状 は 大 きく 改 善 された. 横 隔 神 経 麻 痺 の 頻 度 は18/3755 例 (0.48%)と 報 告 さ れている 18). 右 横 隔 神 経 麻 痺 は 右 上 肺 静 脈 と 上 大 静 脈 隔 離 に 際 して 出 現 し, 左 横 隔 神 経 麻 痺 は 左 心 耳 アブレー ションに 合 併 する 傾 向 を 認 めた. 3 まとめ 穿 孔 や 一 過 性 の 房 室 ブロック,あるいは 穿 刺 部 の 血 腫 などは, 頻 度 の 差 はあるとしても,いずれの 施 設 でも 経 験 しうる 合 併 症 である. 心 房 細 動 アブレーションの 普 及 とともに 合 併 症 の 内 容 も 変 化 したが, 適 応 の 拡 大, 手 技 の 進 歩 とともに 予 期 せぬ 合 併 症 が 出 現 するかもしれな い. 心 筋 焼 灼 に 伴 い, 慢 性 期 に 新 たな 不 整 脈 が 出 現 する 可 能 性 を 示 唆 する 研 究 もあるが,この 点 についてはまだ 十 分 な 知 見 は 得 られていない. 1 上 室 頻 拍 上 室 頻 拍 に 対 する 高 周 波 カテーテルアブレーションは 有 効 性 と 安 全 性 が 高 い 有 用 な 根 治 手 段 である. 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍,WPW 症 候 群, 心 房 粗 動 は 臨 床 的 に 頻 度 の 高 い 上 室 頻 拍 であるが,いずれにおいてもアブレー ションにより 満 足 できる 治 療 効 果 が 期 待 できる. 心 房 頻 拍 は 発 生 機 序 発 生 部 位 が 多 様 であり,3 次 元 マッピン グシステムを 用 いるなどの 工 夫 を 要 する. 1 我 が 国 の 上 室 頻 拍 アブレーション の 実 態 2008 年 ~2009 年 に 日 本 不 整 脈 学 会 カテーテルアブレ ーション 委 員 会 が 集 計 したデータによると,2 年 間 の 上 室 頻 拍 アブレーション 総 数 は4,374 例 であった. 内 訳 は いわゆる 発 作 性 上 室 頻 拍 が 2,498 例,すべての 心 房 粗 動 が1,801 例, 房 室 接 合 部 アブレーションを 要 した 上 室 頻 脈 が 75 例 であった. 発 作 性 上 室 頻 拍 2,498 例 は, 図 4に 示 す 通 り, 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 が45.5%, 房 室 リエ ントリ 頻 拍 が37.1%, 心 房 頻 拍 が16.6%, 洞 結 節 リエン トリ 頻 拍 またはinappropriate sinus tachycardiaが0.8%の 頻 度 で,80% 以 上 が 房 室 結 節 リエントリか 房 室 リエン 表 4 本 邦 の 発 作 性 上 室 頻 拍 2498 例 の 頻 拍 機 序 0.8% 16.6% 45.5% 房 室 リエントリ 頻 拍 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 洞 結 節 リエントリ 頻 拍 心 房 頻 拍 37.1% JCAR 集 計 16 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012

15 カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン トリを 機 序 とした. 2 Wolff-Parkinson-White(WPW) 症 候 群 1カテーテルアブレーションの 適 応 クラス I 1. 生 命 に 危 険 を 及 ぼす 危 険 性 がある,または 失 神 など の 重 篤 な 症 状 を 伴 う 頻 脈 性 心 房 細 動 や 他 の 心 房 性 頻 脈 性 不 整 脈 がある 場 合 2. 副 伝 導 路 を 介 した 頻 拍 発 作 があり, 短 時 間 で 自 然 停 止 しない, 症 状 を 伴 う, 頻 度 が 多 い,などの 場 合 3. 副 伝 導 路 を 介 した 頻 拍 発 作 はないが,ハイリスク 群 で, 公 共 交 通 機 関 の 運 転 手 など, 業 務 内 容 が 患 者 以 外 の 人 命 に 関 わる 可 能 性 がある 場 合 クラス IIa 1. 副 伝 導 路 を 介 した 頻 拍 発 作 はなく,ハイリスク 群 で もないが, 心 房 細 動 発 症 の 可 能 性 などを 考 慮 して 患 者 がカテーテルアブレーションを 希 望 する 場 合 2. 頻 拍 発 作 を 認 めても 症 状 が 軽 微 で, 短 時 間 で 自 然 停 止 し, 頻 度 もまれな 場 合 WPW 症 候 群 に 対 する 高 周 波 カテーテルアブレーショ ン 治 療 の 成 功 率 は 非 常 に 高 く,かつ 再 発 率 および 合 併 症 発 生 率 は 0.5~2.0%と 低 い 75)-83). 全 世 界 で 広 く 普 及 し ており, 我 が 国 でも 急 速 に 普 及 し,その 適 応 基 準 も 大 き く 変 遷 し, 拡 大 してきた. 薬 物 療 法 との 大 きな 相 違 点 は, 極 めて 治 療 成 功 率 が 高 く, 何 よりも 根 治 療 法 であること であり, 同 時 に 薬 物 の 副 作 用 発 現 率 と 比 べても,アブレ ーションに 関 連 した 重 篤 な 合 併 症 の 発 生 頻 度 は 有 意 に 低 い. 医 療 経 済 的 にも 優 れた 治 療 法 であり, 本 疾 患 の 第 一 選 択 治 療 と 考 えられて 然 るべきである. 社 会 的 適 応 とい う 観 点 から, 公 共 交 通 機 関 の 運 転 手 など, 多 くの 人 命 に 関 わる 職 業 の 場 合 は, 無 症 状 であっても 高 リスク 群 ( 心 房 細 動 時 の 最 短 R-R 間 隔 が220 msec 未 満, 副 伝 導 路 有 効 不 応 期 が250msec 未 満 )ではアブレーション 治 療 が 薦 められる 86),87).スポーツ 選 手 においても 手 技 に 伴 う 合 併 症 を 理 解 した 上 で 同 意 が 得 られればアブレーション 治 療 が 考 慮 される. 2アブレーション 手 技 複 数 副 伝 導 路 例 もまれでないことを 考 慮 すると, 正 確 かつ 詳 細 な 電 気 生 理 検 査 による 副 伝 導 路 部 位 の 同 定 (マ ッピング)が 必 須 である. 高 周 波 通 電 毎 に 電 位 を 綿 密 に 評 価 し, 伝 導 路 離 断 の 効 果 を 正 確 に 把 握 することが 大 切 である. 出 力 エネルギーに 関 しては, 焼 灼 部 位 により 調 整 する 必 要 はほとんどなく, 温 度 設 定 を50~55, 最 大 出 力 を35~50Wとする.アブレーション 法 として, 右 側 副 伝 導 路 に 対 しては 弁 上 アプローチが 一 般 的 である. 左 側 副 伝 導 路 に 対 しては 経 心 房 中 隔 弁 上 アプローチと 経 大 動 脈 弁 下 アプローチがあるが, 後 者 では, 血 流 の 関 係 で 十 分 な 出 力 が 得 られない 場 合 があり,その 場 合 はカテーテ ルの 再 留 置 が 必 要 である. 通 電 中 に 抵 抗 値 がアブレーシ ョン 直 前 値 の10% 以 上 の 上 昇 があった 場 合 は, 血 栓 形 成 の 可 能 性 があるため,アブレーションカテーテル 先 端 部 位 の 血 栓 付 着 の 有 無 の 確 認 が 必 要 である 76)-78). アブレーション 部 位 の 選 択 に 関 しては, 顕 性 WPW 症 候 群 の 場 合 は, 双 極 電 位 記 録 で 心 室 興 奮 が 最 早 期 となる 部 位 ( 心 房 心 室 電 位 の 連 続 性 とともに 鋭 い 副 伝 導 路 電 位 がしばしば 認 められる),また 単 極 誘 導 においていわゆ るP-QS パターンを 呈 する 部 位 が 至 適 部 位 と 判 断 され る. 潜 在 性 WPW 症 候 群 の 場 合 は, 頻 拍 中 あるいは 心 室 ペーシングを 行 い, 副 伝 導 路 が 主 たる 逆 伝 導 の 状 況 での 心 房 最 早 期 興 奮 部 位 が 至 適 通 電 部 位 である. 弁 上 アプロ ーチの 場 合, 心 房 中 隔 側 以 外 では 心 房 心 室 電 位 比 がほぼ 1となる 部 位 で 焼 灼 する 76)-79). 1) 右 側 副 伝 導 路 マッピングは 複 数 副 伝 導 路 例 の 場 合 も 想 定 して, 三 尖 弁 輪 のなるべく 広 範 囲 をカバーするような, 電 極 設 置 部 位 が 比 較 的 長 い 電 極 カテーテルを 用 いることが 推 奨 され る. 心 房 粗 動 で 使 用 されるHaloカテーテルにより, 三 尖 弁 輪 の 広 範 囲 から 同 時 に 電 位 を 記 録 すると 副 伝 導 路 部 位 が 判 明 しやすい 86).マッピング 精 度 を 考 えると 電 極 間 距 離 は 比 較 的 短 いものが 薦 められる. 1 前 壁 ~ 側 壁 ~ 後 壁 副 伝 導 路 経 下 大 静 脈 弁 上 アプローチ 法 が 一 般 的 で,カテーテ ル 操 作 も 容 易 であり, 推 奨 される.ロングシースを 使 用 するとカテーテル 先 端 の 固 定 が 良 くなる 場 合 もある. 2 後 中 隔 副 伝 導 路 冠 静 脈 洞 造 影 により 解 剖 学 的 特 徴 を 術 前 に 把 握 する. 冠 静 脈 洞 開 口 部 近 傍 でアブレーションが 必 要 となる 例 も ある. 中 心 冠 状 静 脈 洞 内 でアブレーションする 場 合 は, 十 分 な 病 変 が 作 成 されないことがあり,また 穿 孔 のリス クもあるので 注 意 深 い 手 技 が 要 求 される. 離 断 できない 場 合 は, 左 側 弁 下 アプローチか 心 外 膜 アプローチを 試 み る 76),83). 3 前 ~ 中 中 隔 副 伝 導 路 正 常 房 室 伝 導 路 に 近 接 しており, 房 室 ブロックのリス クが 高 いので 注 意 を 要 する. 弁 上 アプローチでは, 房 室 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

16 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) 伝 導 路 が 中 心 線 維 体 で 保 護 されている 心 室 側 でアブレー ションするか, 三 尖 弁 下 でアブレーションする.アブレ ーションカテーテル 先 端 電 極 でヒス 束 電 位 が 記 録 される 場 合 は 当 然 のこと, 記 録 されない 場 合 でもヒス 束 に 近 接 した 部 位 では 房 室 伝 導 を 傷 害 する 危 険 性 がある, 低 出 力 (5 ~10W)または 温 度 設 定 を40 程 度 から 開 始 し, 房 室 伝 導 を 観 察 しながら 出 力 を 徐 々に 上 昇 させる 82),83). 2) 左 側 副 伝 導 路 経 心 房 中 隔 弁 上 アプローチと 経 大 動 脈 弁 下 アプローチ がある. 後 者 の 場 合, 高 齢 者 や 大 動 脈 弁 硬 化 例 などでは 動 脈 蛇 行 によるカテーテル 操 作 の 制 限 を 認 めることがあ り,またカテーテルによる 血 管 損 傷, 大 動 脈 弁 の 損 傷 な どのリスクある. 前 者 は 心 房 中 隔 穿 刺 に 習 熟 しておく 必 要 がある 83). 1 前 壁 ~ 側 壁 副 伝 導 路 僧 帽 弁 直 下 にアブレーションカテーテル 先 端 部 位 を 固 定 する. 心 房 波 高 が 最 も 高 い 部 位 でアブレーションする. 弁 上 アプローチでは 心 房 波 高 と 心 室 波 高 がほぼ1:1と なる 弁 輪 部 に 先 端 を 固 定 する. 2 後 壁 ~ 後 中 隔 副 伝 導 路 前 壁, 側 壁 部 と 同 様 な 手 技 で 施 行 する. 後 中 隔 副 伝 導 路 の 場 合, 冠 静 脈 洞 内 からの 右 側 アプローチで 有 効 な 場 合 もある.まず 右 側 アプローチ 法 を 試 み, 離 断 に 成 功 し ない 場 合 に 左 側 アプローチに 変 更 する. 稀 ながら 後 中 隔 部 アブレーションで 完 全 房 室 ブロックとなる 危 険 性 もあ る. 3) 特 殊 な 副 伝 導 路 1Mahaim 線 維 束 (atrio fascicular fiber) 本 副 伝 導 路 の 心 房 端 は 房 室 結 節 から 離 れた 三 尖 弁 周 囲, 多 くは, 前 壁 ~ 側 壁 部 位 に 局 在 することが 多 い 87)-90). 通 常 の 右 側 副 伝 導 路 と 同 様 の 方 法 でマッピングを 行 う が, 症 例 によっては 副 伝 導 路 を 介 する 順 伝 導 時 間 が 房 室 結 節 伝 導 時 間 と 近 似 しているためマッピングに 難 渋 す る.この 場 合, 三 尖 弁 輪 を 心 房 側 から 同 一 周 期 でペーシ ングを 行 い, ペーシング 刺 激 デルタ 波 立 ち 上 がり 時 間 を 計 測 し, 最 も 短 い 部 位 付 近 をさらに 詳 細 にマッピ ングを 行 う 87). 症 例 によっては,Mahaim 電 位 と 呼 ばれ る 特 殊 な 電 位 が 記 録 される 部 位 で 離 断 に 成 功 する 88),89). 2 心 外 膜 側 副 伝 導 路 例 まれながら 心 耳 ~ 心 外 膜 側 心 筋 を 走 行 する 副 伝 導 路 を 認 める. 心 耳 内 にカテーテルを 挿 入 して 離 断 可 能 な 場 合 もある 91). 心 外 膜 アプローチを 必 要 とする 場 合 もある. 本 アプローチは, 剣 状 突 起 下 穿 刺 法 または 外 科 的 な 同 部 位 の 小 切 開 によりアブレーションカテーテルを 心 外 膜 腔 内 へ 挿 入 する. 冠 動 脈 の 解 剖 学 的 走 行 を 把 握 してカテー テル 操 作 およびアブレーションを 行 うことが 必 須 であ る. 3 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 1カテーテルアブレーションの 適 応 クラス I 1. 失 神 などの 重 篤 な 症 状 や 軽 症 状 でも QOL の 著 しい 低 下 を 伴 う 頻 拍 発 作 の 既 往 がある 場 合 2. 頻 拍 発 作 があり, 薬 物 治 療 の 有 無 に 関 わらず 患 者 が カテーテルアブレーションを 希 望 する 場 合 クラス IIa 1. 頻 拍 発 作 の 心 電 図 が 確 認 されている 患 者 で, 電 気 生 理 検 査 で 頻 拍 が 誘 発 されず 二 重 房 室 結 節 伝 導 路 のみ が 認 められた 場 合 2. 他 の 頻 拍 に 対 する 電 気 生 理 検 査 またはカテーテルア ブレーション 治 療 中 に 偶 然 誘 発 された 房 室 結 節 リエ ントリ 頻 拍 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 は, 房 室 接 合 部 (compact AV node)へ 前 方 ( 上 方 )から 進 入 する 速 伝 導 路 (fast pathway) と 後 方 ( 下 方 ) か ら の( 遅 伝 導 路 )slow pathwayを 回 路 とする 頻 拍 である. 頻 拍 中 の 順 行 路 / 逆 行 路 か ら,slow/fast 型,fast/slow 型,slow/slow 型,left variant slow/fast 型 の4 型 に 分 類 する. 房 室 結 節 リエント リ 頻 拍 435 例 の 機 序 は 各 々76%,10%,12%,2%と 報 告 されている 92),93). 遅 伝 導 路 アブレーションにより 高 い 根 治 率 が 得 られる. 房 室 結 節 に 近 い 部 位 でアブレーシ ョン 行 うため 房 室 ブロックのリスクがあり, 通 電 中 はそ の 発 生 に 十 分 に 注 意 する 必 要 がある. 2アブレーション 手 技 1)アブレーション 部 位 遅 伝 導 路 をアブレーションする. 特 有 な 電 位 記 録 部 位 を 標 的 とする 方 法 ( 電 位 アプローチ 法 )と 解 剖 学 的 に 特 定 部 位 を 標 的 とする 方 法 ( 解 剖 学 的 アプローチ 法 )があ る. 前 者 では 三 尖 弁 輪 の 後 中 隔 ~ 中 中 隔 領 域 のいわゆる 94) Jackmann 電 位 記 録 部 位 または 中 隔 領 域 のいわゆる 95) Haissaguerre 電 位 記 録 部 位 で,かつ 心 房 電 位 が 心 室 電 位 に 比 して 小 (0.2 以 下 )となる 部 位 でアブレーション する. 解 剖 学 的 アプローチ 法 は, 後 中 隔 部 の 冠 状 静 脈 開 口 部 ( 図 5 左,P1,P2 領 域 )から 通 電 を 試 み, 無 効 な らば 徐 々により 高 位 ( 図 5 左,M1,M2 領 域 ) 移 動 させ る 方 法 である. 実 際 には 電 位 アプローチ 法 と 解 剖 学 的 ア プローチ 法 を 組 み 合 わせて 実 施 することが 多 い. 不 成 功 18 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012

17 カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン 図 5 解 剖 学 的 アプローチによる 遅 伝 導 路 アブレーション AVN: 房 室 結 節,CS: 冠 静 脈 洞,HB:ヒス 束,RA: 右 房,RV: 右 室,TT:Torado 腱 索 の 場 合 は 冠 静 脈 洞 内 ( 図 5 右,CS apical edge)の 通 電 が 有 効 な 場 合 がある. 一 般 的 に 通 電 部 位 が 前 上 方 に 向 かう 程, 房 室 ブロック のリスクは 高 くなる.まれながら 速 伝 導 路 が 後 方 に 偏 位 する 例 も 存 在 するため, 後 中 隔 領 域 の 通 電 であっても 注 意 を 要 する. 通 電 中 にPR 時 間 の 延 長 を 認 めればただち に 通 電 を 中 断 する. 2) 通 電 方 法 確 実 に 遅 伝 導 路 を 切 断 し,かつ 房 室 ブロックを 避 ける には 電 極 の 固 定 と 組 織 との 接 触 を 良 好 に 保 つことが 重 要 である. 左 前 斜 位 像 で 電 極 が 心 房 中 隔 にコンタクトして いることを 確 認 する.ロングシースの 使 用 が 有 用 な 場 合 もある. 出 力 設 定 は, 温 度 50~55, 出 力 30~35W で 十 分 効 果 がある. 通 電 後 20~30 秒 間 に 房 室 接 合 部 調 律 が 出 現 しなければ 通 電 を 中 止 し, 部 位 を 変 更 する. 遅 伝 導 路 アブレーションでは 通 電 中 の 房 室 接 合 部 調 律 の 出 現 が 有 効 通 電 の 指 標 となる. 房 室 接 合 部 調 律 中 に 1:1の 室 房 伝 導 を 確 認 できれば 通 電 を 続 行 する 96). 室 房 ブロックの 出 現 に 注 意 し,ブロックが 出 現 すればただ ちに 通 電 を 中 断 する.PR 延 長, 房 室 ブロックの 出 現 に 注 意 する. 室 房 伝 導 がもともと 不 良 の 場 合 は 接 合 部 調 律 の 心 拍 数 を 上 回 るレートで 心 房 ペーシングを 行 い,PR 時 間 の 延 長 がないことを 確 認 しながら 通 電 する. 心 拍 数 100/ 分 以 上 の 速 い 接 合 部 調 律 は 房 室 ブロックのリスクと なるとの 報 告 がある 97). 異 論 もあるが, 慎 重 に 実 施 すべ きであろう. アブレーションのエンドポイントは,イソプロテレノ ール 負 荷 後 のプログラム 刺 激,バーストペーシングよる 房 室 結 節 リエントリの 非 誘 発 性 とする.ただし1~2 個 の 心 房 エコーまでは 可 とする. 3 成 績 1) 成 功 率 NASPE surveyにおける5,092 例 の 房 室 結 節 リエント リ 頻 拍 ア ブ レ ー シ ョ ン の 成 功 率 は97 % で あ る 98). Moradyらが 多 施 設 から 集 計 した8,230 例 の 報 告 では,5 年 間 の 長 期 成 功 率 は99%と 極 めて 良 好 である 99). 2) 合 併 症 NASPE survey 98) によると, 房 室 ブロックが6 例 (0.1 %),タンポナーデ 心 外 膜 炎 18 例, 気 胸 5 例, 動 脈 損 傷 3 例, 静 脈 塞 栓 症 5 例, 死 亡 0 例 であった.Moradyら の 報 告 では 持 続 性 の 完 全 房 室 ブロックの 発 生 率 は0.4% であった 99). 房 室 ブロックの 発 生 は 通 電 部 位 に 密 接 に 関 係 している 100). 後 中 隔 領 域 の 通 電 に 比 べ 中 中 隔, 前 中 隔 と 前 方 に なるほど 房 室 ブロック 誘 発 率 は 高 くなる( 表 9). 一 方, これらのリスク 部 位 では 通 電 エネルギー 量, 通 電 時 間 が 不 足 しがちとなり, 再 発 率 も 高 くなりやすい 100). 3) 再 発 率 Moradyらの 集 計 では,アブレーション 後 5 年 間 で 再 アブレーションを 要 した 例 は 全 体 の1.3%であった 98). Oklahoma 大 学 の399 例 の 検 討 では,slow/slow 型 にお 表 9 通 電 部 位 による 房 室 ブロック 発 生 率 と 再 発 率 ( 文 献 9 より 引 用 ) 標 的 部 位 患 者 数 成 功 率 房 室 ブロック 誘 発 率 再 発 率 前 中 隔 % 8.0% 9.6% 中 中 隔 % 2.6% 0.6% 後 中 隔 % 0.8% 3.7% 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

18 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) ける 再 発 率 が11.1%(6/54 例 )とslow/fast 型 0.3%(1/345 例 )に 比 べ 有 意 に 高 かった 101). 4その 他 他 の 頻 拍 誘 発 を 目 的 とした 電 気 生 理 検 査 中 に, 偶 発 的 に 房 室 結 節 リエントリ 頻 拍 が 誘 発 されることがある.そ の 場 合 は, 患 者 の 同 意 を 得 た 上 でアブレーションを 実 施 する(クラスⅡa 適 応 ). 洞 調 律 時 の 心 電 図 にて1 度 房 室 ブロックを 認 める 場 合 は 通 常 のアブレーションによる 房 室 ブロックの 発 生 率 が 高 くなる.1 度 房 室 ブロック 例 では 速 伝 導 路 経 由 の 順 行 性 伝 導 が 欠 如 している 可 能 性 があり, 遅 伝 導 路 伝 導 消 失 は 房 室 ブロック 誘 発 を 意 味 する. 逆 行 性 速 伝 導 路 伝 導 の アブレーションが 試 みられるが,リスクについて 患 者 の 同 意 を 得 るとともに 房 室 ブロックの 発 生 には 十 分 に 注 意 する. 4 通 常 型 心 房 粗 動 1カテーテルアブレーションの 適 応 クラス I 1. 頻 拍 や 失 神, 心 不 全 などの 症 状,QOL の 低 下 を 伴 う 心 房 粗 動 2. 心 房 細 動 に 対 する 薬 物 治 療 中 に 出 現 した 通 常 型 心 房 粗 動 3. 心 房 細 動 アブレーション 中 に 出 現 するか 以 前 に 記 録 されている 通 常 型 心 房 粗 動 クラス IIa 1. 症 状 はないが, 器 質 的 心 疾 患 を 有 し, 心 室 機 能 低 下 を 伴 う 場 合 2. 他 の 頻 拍 に 対 するカテーテルアブレーション 治 療 中 に 偶 然 誘 発 された 通 常 型 心 房 粗 動 3. パイロットや 公 共 交 通 機 関 の 運 転 手 など 職 業 上 制 限 となる 場 合 通 常 型 心 房 粗 動 (typical atrial flutter)は, 三 尖 弁 輪 を 反 時 計 方 向 に 旋 回 するマクロリエントリを 機 序 とし, 心 電 図 上 は 下 壁 誘 導 での 陰 性 の 鋸 歯 状 粗 動 波 を 特 徴 とす る. 三 尖 弁 輪 を 時 計 方 向 に 旋 回 す る 場 合 は reverse typical atrial flutterと 呼 ばれ, 粗 動 波 は 陽 性 となる 102). いずれも, 前 方 は 三 尖 弁 輪, 後 方 は 上 大 静 脈, 下 大 静 脈 およびEustachian ridgeを 解 剖 学 的 障 壁 とし, 三 尖 弁 輪 - 下 大 静 脈 間 解 剖 学 的 峡 部 (cavotricuspid isthmus: CTI) を 必 須 伝 導 路 として 成 立 する 頻 拍 回 路 である.したがっ てCTIの 線 状 焼 灼 により 根 治 可 能 である 103),104). 通 常 型 心 房 粗 動 に 対 するカテーテルアブレーションの 手 技 自 体 は 比 較 的 容 易 で, 安 全 性 および 治 療 効 果 の 面 で, 抗 不 整 脈 薬 の 慢 性 投 与 に 勝 る 6).したがって 有 症 状 の 場 合 はも ちろんのこと,とくに 心 室 機 能 低 下 を 伴 う 場 合 などでは, 無 症 状 であっても 積 極 的 に 適 応 を 検 討 する. 心 房 細 動 に 対 するI 群, 特 にIc 群 抗 不 整 脈 薬 による 治 療 中 に 心 房 粗 動 が 出 現 することがある 105),106) (Ic 粗 動 ). CTI 線 状 焼 灼 により 心 房 粗 動 の 再 発 が 予 防 されるだけで なく, 同 薬 の 継 続 により 心 房 細 動 の 再 発 も 予 防 されやす くなる 107).ただし, 有 症 候 性 の 心 房 細 動 が 認 められれば, 心 房 細 動 に 対 するカテーテルアブレーションも 考 慮 すべ きである. 2アブレーション 手 技 持 続 性 心 房 粗 動 は 心 房 細 動 の 約 3 分 の1の 頻 度 で 血 栓 塞 栓 症 を 合 併 することがある 108). 前 処 置 として, 特 に 血 栓 塞 栓 の 高 リスク 例 (CHADS 2 スコア 2 点 )では, アブレーション 前 に 抗 凝 固 療 法 を 実 施 しておく 必 要 があ る. 通 常 型 心 房 粗 動 は, 右 房 内 に 留 置 されたHaloカテー テルまたは3 次 元 マッピングにより 示 される 三 尖 弁 輪 を 周 回 する 興 奮 パターンで 診 断 される.アブレーションの 標 的 はCTIで,まずCTIが 必 須 伝 導 路 であることを 確 認 する 必 要 がある.このためにCTIに 留 置 したアブレーシ ョンカテーテルにより, 粗 動 中 に 粗 動 レートよりやや 速 いレート(+10 拍 ~+20 拍 )でペーシングを 行 い, concealed entrainmentを 証 明 する.ペーシング 中 の 右 房 および 左 房 ( 冠 静 脈 洞 )の 興 奮 パターンが 粗 動 中 のそれ と 完 全 に 一 致 し,ペーシング 部 におけるペーシング 直 後 の 復 元 周 期 (post-pacing interval)が 粗 動 周 期 と 一 致 す ればconcealed entrainmentと 考 えられる( 図 6). アブレーションには, 以 前 はカテーテルチップの 小 さ いもの(4 mm)が 用 いられていたが, 現 在 はより 大 き なサイズのもの(8-10mm)やイリゲーションtipを 用 い て 行 われることが 多 く, 有 効 性 も 高 い 109). 出 力 設 定 は, 8mm tipでは 出 力 が40-50W, 温 度 とするのが 一 般 的 である.イリゲーションtipではスチームポップを 避 けるために, 出 力 30-40W, 温 度 と 低 めに 設 定 する.CTIの 形 状 がpouch 様 (concaved isthmus)となっ ている 場 合 には,イリゲーションtipの 効 果 が 高 いとす る 報 告 もある 110). カテーテルの 先 端 電 位 で 心 房 / 心 室 電 位 比 が1:2~ 1:4となる 部 位 を 三 尖 弁 輪 の 通 電 開 始 点 とする.1か 所 で30-60 秒 間 通 電 した 後 に,カテーテルチップのサイ ズに 合 わせて 数 mmずつ 引 き, 心 房 電 位 の 消 失 する 下 大 20 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012

19 カテーテルアブレーションの 適 応 と 手 技 に 関 するガイドライン 静 脈 まで 連 続 的 に 通 電 を 行 う. 下 大 静 脈 側 の 通 電 は 痛 み を 伴 うことが 多 いため 注 意 を 要 する. 拡 大 した 右 房 の 場 合 には, 三 尖 弁 輪 側 へ 到 達 するためにロングシース (SR0,SL1など)が 必 要 なこともある. 通 電 中 に 頻 拍 が 停 止 しても,CTIの 伝 導 ブロックが 不 完 全 なことも 少 なくはない. 冠 静 脈 洞 と 低 位 右 房 側 壁 か らのペーシングで,Haloカテーテルの 興 奮 シークエン スを 参 考 とし,CTIにおける 両 方 向 性 ブロックを 確 認 す ることが 重 要 である.CTIの 両 方 向 性 完 全 ブロックが 作 成 されていないと 心 房 粗 動 の 再 発 率 が 上 昇 することも 報 告 されており 111),アブレーションのエンドポイントは あくまでもCTIの 両 方 向 性 ブロックとすべきである. CTIに 対 する 焼 灼 ラインは 三 尖 弁 輪 の6 時 ( 左 前 斜 位 ) の 位 置 で 行 われることが 多 いが, 通 常 の 焼 灼 ラインでは 難 渋 する 例 も 少 なからず 存 在 する.このような 場 合 には, より 自 由 壁 側 の 三 尖 弁 輪 7 時 の 位 置 にラインを 移 すか, 三 尖 弁 輪 から 冠 静 脈 洞 開 口 部 を 経 て 下 大 静 脈 に 至 る septal isthmusで 焼 灼 することも 検 討 する 112).ただし, 後 者 のアプローチでは 冠 静 脈 洞 入 口 部 を 経 由 することか ら, 房 室 ブロックのリスクがあることも 把 握 しておくべ きである. 5 非 通 常 型 心 房 粗 動 (incisional reentrant tachycardia 含 む) 1カテーテルアブレーションの 適 応 クラス I 1. 失 神, 心 不 全 などの 重 篤 な 症 状,QOL の 低 下 を 伴 クラス う 場 合 IIa 1. 薬 物 治 療 抵 抗 性 の 場 合 2. パイロットや 公 共 交 通 機 関 の 運 転 手 など 職 業 上 制 限 となる 場 合 クラス IIb 1. 他 の 頻 拍 に 対 するカテーテルアブレーション 治 療 中 に 偶 然 誘 発 された 場 合 非 通 常 型 心 房 粗 動 の 発 症 機 序 は, 右 房 自 由 壁 のリエン トリや 上 大 静 脈 または 下 大 静 脈 を 旋 回 するリエントリ, 左 房 内 リエントリなど, 症 例 により 異 なる. 多 くの 場 合, 図 6 通 常 型 心 房 粗 動 の concealed entrainment. 解 剖 学 的 峡 部 からのペーシング( 周 期 =222 msec) 中 の 各 電 位 波 形 と 興 奮 パターンは 粗 動 中 のそれと 一 致 し, ペーシング 後 の 復 元 周 期 (*)は 粗 動 周 期 (235 msec)と 一 致 している.MAP= マッピングカテーテル 電 位 ; HB=ヒス 束 部 電 位 ;Halo= 三 尖 弁 周 囲 電 位 ;CS= 冠 静 脈 洞. 電 位 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン

20 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン( 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ) 器 質 的 心 疾 患 か 開 心 術 の 既 往 を 認 め,リエントリ 回 路 に は 異 常 電 位 組 織 ( 低 電 位 や 瘢 痕 組 織 )が 関 与 する 113). 診 断 は 必 ずしも 容 易 ではなく,3 次 元 マッピングにより 回 路 の 局 在 が 証 明 される.アブレーション 部 位 は 回 路 内 の 必 須 伝 導 部 (ほとんどは 異 常 電 位 部 に 存 在 する)か 回 路 内 の 障 壁 ( 瘢 痕 組 織 など)と 解 剖 学 的 障 壁 ( 上 大 静 脈, 下 大 静 脈, 三 尖 弁 輪, 僧 帽 弁 輪, 肺 静 脈 など) 間 の 組 織 である. 2アブレーション 手 技 詳 細 な3 次 元 マッピングにより, 右 房 か 左 房 か,どの ような 旋 回 パターンかを 見 極 める.リエントリの 多 くは 異 常 電 位 部 が 関 与 しているため, 低 電 位 部 や 瘢 痕 部 の 周 辺 を 綿 密 にマッピングすると 局 在 が 判 明 しやすい 114).マ ッピング 後 は 通 常 型 粗 動 と 同 様 にconcealed entrainment を 証 明 し,アブレーション 部 位 を 特 定 する.ただし, 頻 拍 中 のペーシングにより 頻 拍 が 容 易 に 停 止 することもまれ ではなく,このような 場 合 はマッピング 所 見 と 電 位 所 見 ( 分 裂 した 低 電 位 など)を 参 考 として 通 電 する. 非 通 常 型 心 房 粗 動 は 心 房 細 動 への 移 行 も 認 めること, また 頻 拍 が 停 止 しても 再 発 率 が 比 較 的 高 いことも 念 頭 に 置 くべきである 115). 6 心 房 頻 拍 1カテーテルアブレーションの 適 応 クラス I 1. 症 状 を 有 する 頻 拍 起 源 の 限 局 した 再 発 性 の 心 房 頻 拍 2. 頻 繁 に 再 発 するインセサント 型 心 房 頻 拍 3. 頻 拍 誘 発 心 筋 症 の 原 因 と 考 えられる 心 房 頻 拍 クラス IIa 1. 症 状 を 有 する 頻 拍 起 源 の 限 局 した 心 房 頻 拍 で 薬 物 治 療 が 有 効 な 場 合 2. 症 状 のない 心 房 頻 拍 で 器 質 的 心 疾 患 を 有 し 心 室 機 能 低 下 を 伴 う 場 合 心 房 頻 拍 には, 異 常 自 動 能 ( 異 所 性 自 動 能, 撃 発 活 動 ) やマイクロリエントリによる 巣 状 興 奮 を 示 すもの( 以 下 巣 状 興 奮 型 心 房 頻 拍 )と,マクロリエントリによるもの がある. 後 者 は 峡 部 非 依 存 性 の 非 通 常 型 心 房 粗 動 との 区 別 が 曖 昧 である. 巣 状 興 奮 型 心 房 頻 拍 の 起 源 は, 洞 結 節 領 域 のリエントリ 頻 拍 ( 洞 結 節 リエントリ 頻 拍 ), 房 室 結 節 領 域 ヒス 束 近 傍 起 源 の 心 房 頻 拍 116)-118), 弁 輪 部, 分 界 稜, 肺 静 脈, 上 大 静 脈, 冠 状 静 脈 入 口 部, 心 房 中 隔, 心 耳,などである 119)-122).これらのうち 心 耳 起 源 と 肺 静 脈 起 源 のタイプは 心 室 機 能 低 下 を 伴 う 頻 度 が 高 い 123). Mediらの 報 告 では 頻 拍 誘 発 心 筋 症 30 例 中 8 例 (27%) が 心 耳 起 源 で, 心 耳 起 源 の 心 房 頻 拍 19 例 中 8 例 (42%) が 頻 拍 誘 発 心 筋 症 となり,また 肺 静 脈 起 源 の 心 房 頻 拍 44 例 中 8 例 (18%)が 頻 拍 誘 発 心 筋 症 であった 123). 2アブレーション 手 技 巣 状 興 奮 型 心 房 頻 拍 では,12 誘 導 心 電 図 でP 波 の 確 認 ができればその 起 源 を 予 測 しておく( 図 7) 123). 左 房 側 へアプローチする 可 能 性 があれば 心 房 中 隔 穿 刺 が 必 要 と なる.また 起 源 予 測 により 心 内 マッピングが 効 率 的 に 施 行 でき, 合 併 症 予 防 および 対 策 法 を 事 前 に 明 らかにする ことができる. 巣 状 興 奮 型 心 房 頻 拍 のように, 巣 状 興 奮 を 示 す 頻 拍 の アブレーション 至 適 部 位 は 通 常 アクチべーション( 興 奮 ) マッピングとペースマッピングによって 決 定 される.ア クチべーションマッピングは 頻 拍 中 あるいは 期 外 収 縮 時 図 7 P 波 形 による 心 房 頻 拍 の 起 源 予 測 ( 文 献 124 改 変 ) 心 房 頻 拍 Negative or isoelectric Pwave in avl Yes No 左 房 Positive Pwave in inferior leads 右 房 Positive Pwave in inferior leads 右 肺 静 脈 入 口 部 Positive Pwave in V1 Yes No Yes No 下 下 22 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン 2012