地域での暮らしを応援

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1 平成 25 年度相談支援従事者指導者養成研修 サービス等利用計画の評価とチェックリスト 地域で安心して暮らし続けることへの支援 NPO 法人日本相談支援専門員協会 松下義雄 ( 徳島県 障害者生活支援センター凌雲 )

2 地域で安心して暮らし続けることへの支援 事例の概要 50 歳になる知的障害の男性 M さん 20 年間授産施設での入所生活後 就職が決まり施設を退所 グループホームへ入居し職場へ通う生活となった その後 自分だけの自由な暮らしをしたいと アパートでの一人暮らしを決意し生活することとなった しかし 知人に詐欺に合い 地域生活を断念せざるを得ない危機的状況が生まれた為 サービス等利用計画 地域定着支援により緊急時の支援も含め生活全般の支援が開始された 地域で暮らしたいとの本人の願いを実現するため 地域の様々な関係機関が協力し 安心した日々の生活を取り戻すことができた 計画作成にあたってのキーワード 安心 安全 快適 自立 した暮らしの実現

3 M さんの基本情報 年齢 性別 50 歳男性 障害の状況知的障害 ( 中度判定 ) 主な生活歴経済状況健康状況家庭状況 町で生まれ 特別支援学校卒業後 S 授産施設へ入所する 20 年間 入所授産施設での生活後 就職が決まり施設を退所 グループホームで生活しながら 仕事へ通うこととなった 障害基礎年金 (2 級 ) 及び本人の就労による収入 心臓病があり服薬中であるが 体調は安定している 本人のみの単身生活 両親は高齢で他県に住んでいる 他県に住む 2 人の弟がいる 支援には協力的 主訴今の仕事を続けながら 元気で不安のない生活をしていきたい 特記事項 地域生活についての本人の想い不安はあるけど 毎日自由な時間があるし 気をつかわなくていい ひとり暮らしは楽しい

4 M さんのストレングス 近くに民生委員がいる 体力がある やさしい 思いやりがある 真面目で会社の評価も高い 友人がいる 年金がある やる気がある 弟がよく面倒をみる 教えればできる 会社が協力的

5 相談受付 ~ 問題の把握自立支援協議会を通じて課題検討生活全般の支援の継続友人からの相談受付から問題についての状況把握を進める中で 詐欺被害に対する問題があきらかになった 詐欺被害に対する具体的な対応策と 生活全般についての環境改善のため サービス等利用計画を作成して関係機関で連携した支援を行う サービス等利用計画に基づき 生活支援サービス 地域定着支援を導入し 本人の生活は大きく改善 関係者で常に情報を共有し 新たな課題については対応している 行政 友人 会社 支援センターで話し合うニーズ把握 情報収集サービス等利用計画作成支援チームづくり サービス調整課題についての協議サービス等利用計画を作成するとともに 自立支援協議会での課題の共有を行い 課題検討会議で具体的な対策についての協議を行う また 支援チームによる情報共有をこまめに実施し 具体的な支援を実施していく 地域定着支援 モニタリング 調整新たな福祉課題に対しては 地域自立支援協議会を活用して 課題提議して 情報を共有し 解決に向けて協議している ヘルパー司法書士友人銀行役場会社警察個別支援会議会社へ訪問地域自立支援協議会課題検討会議相談支援専門員

6 現在の状況 本人の望み 悪い知人が来ないか不安 お金の管理ができないリフレーミング ( お金の管理がうまくできない ) 家の掃除ができないリフレーミング ( 掃除がうまくできない ) 料理ができないリフレーミング ( 料理の作り方がわからない ) 人に騙されやすいリフレーミング ( 人がいい ) 不安のない生活したい お金の管理ができるようになりたい 掃除ができるようになりたい 少しは料理もできるようになりたい 騙されないようにしたい このギャップについて目標を立てサービス等利用計画をつくる

7 視点欠落プランの概要 本人は 施設には行きたくない と自宅での暮らしを希望したが 本人の思いより施設の方が安心であるという関係者の判断により 施設での短期入所が決定された 本人の 施設には行きたくない 自宅で暮らしたい という思いを関係機関との連携により どう実現するかという出発点ではなく 施設が安心 という本人ニーズより 支援者側の都合が優先され 本人の思いとは違う支援を関係者の意向で押しつけている また 本人の生活面 ( 食事 掃除等 ) 本人のやる気や意欲を見落とし 本人のエンパワメントを視点に置いた ストレングスの把握がされないまま 支援者側の視点で サービスの方向性が決め付けられている

8 視点欠点プラン 利用者及びその家族の生活に対すこのまま自宅で暮らしたい る意向 ( 希安心して暮らせるようにしたい 望する生活 ) 総合的な援助の方針本人が安心して暮らせる環境を整える 長期目標 短期目標 不安をなくすことができるよう 施設も利用しながら在宅での生活を維持していく 自分でできないことは支援をしてもらい 生活を整えていく 1 2 利用者及びその家族の生活に対する意向 ( 希望する生活 ) 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 良好プラン ( 本人 ) 今の仕事を続けながら 元気で不安のない生活をしていきたい ( 家族 弟 ) 周りの人に協力もしてもらいながら 二度とだまされないよう安心して暮らせるようにしてやりたい 不安がない生活ができるよう いろんな福祉のサービスや支援してくれる人に協力してもらいながらすすめていきます 毎日不安なことをなくしていけるようにします また 生活で苦手なことは手伝ってもらいながら 自分でできることを増やしていけるようにします お金を騙されたり 脅されたりすることなく しっかり管理できるようにします また 洗濯や掃除等の家事が自分でできるようにしていきます コメント 1 本人がどのような生活をしたいと思っているのか 思いや希望 家族の意向など十分に汲み取って表現されていない 誰の意向かが区別され 記載されていない 2 本人の思いとは別の長期目標が設定され ストレングスが評価され 意欲を高めるような目標となっていない また 目標が漠然としており 本人や関係者にとってわかりにくく 方向性があいまいで 具体的な記載となっていない

9 視点欠点プラン 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) お金の管理 ( 自分でも管理 ) 支援目標 だまされて契約したり 取られたりしないよう管理してもらう 1 達成時期 20 年 7 月 福祉サービス等種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) 日常生活自立支援事業 ( 金銭管理 ) 2 障害者生活支援センター ( 担当 : ) 社協 課題解決のための本人の役割 無駄づかいをしないようにする 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 支援目標 達成時期 福祉サービス等種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) 課題解決のための本人の役割 良好プラン 自分のお金は自分で管理できるようにしたい お金を守れるようにするため 成年後見制度の手続きを進める お金を計画的に使えるようにするため 何にどのくらい使っているかわかるようにする 20 年 7 月 20 年 7 月 成年後見制度の申請手続を行います ( 司法書士にお金の管理をしてもらいます ) 金銭管理ノートをつくり 書き方を教えます 弟 ( 申請手続き ) 司法書士事務所 ( 名前 : ) 障害者生活支援センター ( 担当 : ) 手続きなどの話し合いの時に一緒に話しを聞いていてください 自分の意思を言ってください レシートをあつめます 毎日金銭管理ノートにいくら使ったか書きます コメント 1 なるべく自分でも管理がしたい というニーズに対して 本人ができる能力の部分での支援サービスや役割が用意されていない 2 支援目標に対するサービスの内容が トータルな生活の視点での権利を守ることを考えると適切とは言えない

10 視点欠点プラン 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 緊急時の不安 支援目標 施設で保護してもらう 1 達成時期 20 年 7 月 福祉サービス等種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) 短期入所 ( 一時的に利用する ) 事業所 ( 担当 : ) 障害者生活支援センター 課題解決のための本人の役割 施設での生活に慣れる 良好プラン 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 支援目標 悪い人が家にこれない毎日 不安がなようにする また 緊い生活をしたい 急時にすぐに連絡できるようにする 達成時期 20 年 7 月 福祉サービス等種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) 地域定着支援を申請します (24 時間の緊急時支援 ) 警察と協力し 夜間の巡回をたのみます 電話を取りつけ 緊急時に連絡できるようにします 緊急連絡網の作成をします 障害者生活支援センター ( 担当 : ) 警察署 民生委員 ( 名前 : ) 友人 課題解決のための本人の役割 電話機に使い方を覚えてください 緊急時にどこに連絡するか 緊急時の連絡先を覚えてください コメント 1 施設には行きたくない という思いに対して 本人の思いとは違う 短期入所 などの福祉サービスが組まれている 思いをどうしたら実現できるかの視点でサービス内容が検討されていない

11 視点欠点プラン 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) 食事の準備 清潔を保つ 支援目標 食事の準備が自分でできるようになる 1 2 ヘルパーに掃除をしてもらう 達成時期 20 年 7 月 20 年 7 月 福祉サービス等種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) 家事援助 (1 時間 / 週 4 回 ) 家事援助 (1 時間 / 週 4 回 ) 課題解決のための本人の役割 事業所 ( 担当 : ヘルパーに教えても ) らう 3 事業所 ( 担当 : 自分でもできるとこ ) ろはやる 良好プラン 解決すべき課題 ( 本人のニーズ ) ごはんや簡単な料理ができるようになりたい 部屋の掃除がきちんとできるようになりたい 支援目標 ごはんの炊き方や簡単な調理はできるようになる 達成時期 20 年 10 月 部屋をきれいにすることができるように 20 教えてもらいながら年 10 月掃除のやり方を覚ていく 福祉サービス等種類 内容 量 ( 頻度 時間 ) ヘルパーを頼みます 居宅介護 : 家事援助 (1 時間 / 週 4 回 ) ごはんの炊き方や料理の仕方を教えてもらう ヘルパーを頼みます 居宅介護 : 家事援助 (1 時間 / 週 4 回 ) 掃除の仕方を教えてもらう 事業所 ( 担当 : ) 事業所 ( 担当 : ) 課題解決のための本人の役割 ヘルパーと一緒に調理しながら 覚えていきましょう ヘルパーに教えてもらいながら掃除のやり方を覚えていきましょう コメント 1 支援目標が実現可能で意欲を持てる内容となっていない 2 全体として本人の思い 希望 ストレングスを意識した内容となっていない 3 本人ができそうな役割があまり明確とはいえない

12 視点欠点プラン サービス提供によって実現する生活の全体像 不安がない生活が送れるように関係機関で連携して解決へ向けて行く 日常生活面での改善も必要 1 良好プラン サービス提供によって実現する生活の全体像 知人に騙されたり 脅されたりして不安な生活を送っていたので 早期に不安が解消できるように関係機関とも連携して解決へ向けて行く また これまで 適切な日常生活面での支援を受けてこなかったため 生活環境面での乱れがあった しかし 本人は 素直な性格で 生活意欲もあり 居宅介護サービスを入れ 教えて行く事で身の回りのことも自立へとつなげていくことが可能と感じられる サービス提供にあたっては エンパワメントできるような支援に心がけていく コメント 1 支援サービスを提供することで どのような生活が実現できるのか 本人の思いや希望がどう実現できるのか記載されていない

13 視点欠点プラン 良好プラン 主な日常生活上の活動 主な日常生活上の活動 仕事から帰ってからは あまり外出しない テレビを見ているか 遊びに来た友人と話をしている 1 仕事から帰ってからは あまり外出しない テレビを見ているか 遊びに来た友人と話をしている 休日は 買い物に行ったり 支援センターに遊びにいく 日曜日は教会に行く コメント 1 週間計画表に記載されていない 生活の中での楽しみや趣味 余暇活動など記載がされていない

14 良好プランの作成上の全体的評価 プラン作成上の視点 1 エンパワメント アドボガシーの視点 2 3 総合的な生活を支援する視点 連携 チーム支援の視点 4 ニーズに基づく計画の視点 5 中立 公平性の視点 良好プランのポイント 本人のやる気やできる力に注目して力を引き出し生活能力を伸ばしていく 詐欺被害から生活を守れるようにする 本人が自己選択 自己決定できるようわかりやすい計画作成づくりに配慮 現在の生活から将来も安心して生活が継続できるような支援体制づくり 本人の想いに共感し協働できる支援チームをつくる 施設には行きたくない このまま家にいたい という本人の気持ちを優先した支援 多様なサービス資源の活用

15 視点欠落プランの作成上の全体的評価 プラン作成上の視点 1 エンパワメント アドボガシーの視点 2 3 総合的な生活を支援する視点 連携 チーム支援の視点 4 ニーズに基づく計画の視点 5 中立 公平性の視点 視点欠落プランのポイント 本人のストレングスに焦点をあて エンパワメントしていく視点がなく マイナス部分のみに着目した計画となっている フォーマル インフォーマルな支援も含め 多様な支援サービスの中から 本人ニーズに基づく適切な支援内容とはなっていない どの機関がどのように支援していくのか 具体的な内容が記載されていないため 支援目標 役割分担等が明確になっていない 施設の方が安心 と本人ニーズより 支援者側のニーズが優先されている 本人が意欲をもって前向きに取り組もうと思えるような計画となっていない 本人ニーズに基づき 多様な地域資源の活用が工夫されていない

16 M さん事例チェックシート試行結果 参考 チェック結果スコア 標準事例 視点欠落事例 1 エンパワメント アドボカシーの視点 総合的な生活支援の視点 連携 チーム支援の視点 ニーズに基づく支援の視点 中立 公平性の視点 生活の質の向上の視点 生活の質の向上の視点 5 中立 公平性の視点 1 エンパワメント アドボ カシーの視点 総合的な生活支援の視点 3 連携 チーム支援の視点 標準事例 視点欠落事例 4 ニーズに基づく支援の視点

17 M さんの暮らしを支援する人 視点欠落プラン 良好プラン ヘルパー 相談支援専門員 会社 ヘルパー 民生委員 銀行 相談支援専門員 警察 会社 社協 役場 弟 役場 事業所 M さん 司法書士 M さん 友人

18 インプットとアウトプットの評価を INPUT OUTPUT

19 相談支援専門員に求められる資質 計画作成に必要な視点 信頼関係を形成する力 相談支援に係る幅広い知識と技術の習得 福祉分野や他の分野についての幅広い知識 ( 制度やサービスを含む ) 基本的なコミュニケーション技術 基本的な面接技術 ニーズを探し出すアセスメント力 チームアプローチやネットワークを形成する力 社会資源を活用 調整 開発する力 交渉力 調整力 楽観力困難な状況でもあえて希望を見つけて立ち向かう力 前向き 未来志向可能性ある未来に向けて本人の思考を促す力 高い目的意識目標を持って継続的に取り組む力 システム思考力問題を全体の中でとらえ システム化できる力 行動力口だけではなく動く力

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平成 28 年 2 月以降に認定更新等により要支援認定を受けた方が介護予防訪問介護 介護予防通所介護を利用される場合 これまでの予防給付サービスから総合事業のサービスに変わります 要支援者の認定有効期間は現在最長 12か月ですので 大川市は平成 28 年 2 月から1 年かけて移行します 更新の場合 平成 28 年 2 月からの総合事業移行に伴う事業者の対応について ( 一部委託先指定居宅介護支援事業所分 ) 1. 概要 大川市では 要介護状態の予防と自立に向けた支援 多様で柔軟な生活支援のある地域づくりをできるだけ早期に推進していくために 平成 28 年 2 月から介護予防 日常生活支援総合事業 ( 以下 総合事業 という ) を実施します 円滑な移行を図るため 移行当初は現行相当サービス等を実施し

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スライド 1

スライド 1 資料 9 大阪市介護予防 日常生活支援総合事業 ( 案 ) 平成 28 年 1 月 介護予防 日常生活支援総合事業の概要 ( 背景 ) 団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年 ( 平成 37 年 ) に向け 高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう 医療 介護 予防 住まい 生活支援が包括的に確保される 地域包括ケアシステム の構築が重要な政策課題となっている 介護保険料の上昇を極力抑制しつつ

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