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1 事例で見るサービス等利用計画の評価とチェック 入所施設利用中の A さん 参考資料 : 平成 24 年度厚生労働省障害者総合福祉推進事業 サービス等利用計画評価サポートブック ( 社福 ) 宮崎県障害児 者そうだんサポートセンターはまゆうコーディネーター田畑寿明

2

3 入所施設利用中の 事例の概要 A さんへの支援事例 入所施設での生活が始まり 5 年経過した A さん 施設での生活にも慣れ 日中は 同一施設内の生活介護事業を利用し 創作活動に取り組んでいる やっと入所施設での生活に慣れたため 両親もこのままずっと施設で生活してほしいと願っている しかし 本人は 不安はあるけど施設を出て クッキー作りの仕事をしたい と思っている 両親の思いと本人の思いが異なる中 サービス等利用計画を作成し将来の地域生活を見通した生活を目指すこととなった

4 サービス提供入所施設で A さんは? 現状 暮らしの場 宿泊の場 食事の提供 日常生活への支援 など A さんの生活は? 日中活動の場 生活介護事業 就労継続支援 B 型事業 など 入所施設 余暇 社会参加の場 季節の行事 クラブ活動 旅行など外泊 施設外活動など 施設内ですべて OK 自己完結 参照 : 厚労省資料

5 コーディネート社会参加支援当事者活動 サービス等利用計画作成で コーディネート生活へ 暮らしの機能日中活動の機能 After 自宅 GH CH アパート通所サービス訓練就労 相談支援専門員 余暇 社会参加の機能 新たな生活スタイルの創造 参照 : 厚労省資料

6 相談支援事業所サービス等利用計画計画を中心とした支援イメージ クッキーを作って 地域で暮らしたい 本人の希望 市町村 サービ別ス支等援利計用画計画個サービス等調整会議サービス担当者会議 関係機関 施設入所支援 家族 個別支援会議 生活介護 日常生活支援事業等 アパート グループホーム 相談支援専門員 サービス管理責任者 障害者支援施設

7 戸恒浩人 ( とつねひろひと ) 氏

8 東京スカイツリー ( イルミネーション ) と 参照 : サービス等利用計画 設計者戸恒氏 ( プランナー ) 設計図 施行業者パナソニック 相談支援専門員 ( プランナー ) サービス等利用計画障害児支援利用計画 サービス提供事業所

9 サービス等利用計画の必要性 ニーズに基づいた本人中心の支援を受けられる 利用する立場 提供する立場 チームによる質の高いサービスが提供できる サービス提供の根拠となる 支給決定する立場 地域の立場 地域全体のサービス充実の契機となる 参照 : サービス等利用計画作成サポートブック

10 サービス等利用計画作成 評価の視点 作成の視点 (8 つのポイント ) 1. エンパワメントの視点 2. アドボカシーの視点 3. トータルな生活を支援する視点 4. 連携 チーム計画の視点 5. サービス等調整会議の開催 6. ニーズに基づいた計画作成の視点 7. 中立 公平な計画の視点 8. 生活の質を向上させる計画の視点 評価の視点 (6 つのポイント ) 1. エンパワメント アドボカシーの視点 2. 総合的な生活支援の視点 3. ニーズに基づく支援の視点 4. 連携 チーム支援の視点 5. 中立 公平な視点 6. 生活の質の向上の視点 入所施設利用者の特殊性にもとづく計画作成 評価の視点 1 ストレングスの視点に基づく 本人中心支援計画の視点 2 人生振り返り支援計画の視点 3 ライフステージ支援計画の視点 参照 : サービス等利用計画作成サポートブック

11 使いこなそう! 作成 評価 サポートブック 左手に 評価サポートブック 右手に 作成サポートブック 作成 と 評価 を一体的に

12 サービス等利用計画 / 障害児支援利用計画セルフチェックリストについて 目的 障害者自立支援法の改正により 平成 24 年 4 月からすべての障がい福祉サービス利用者について サービス等利用計画 / 障害児支援利用計画 ( 以下 計画 ) の作成が必要となりました 計画は その人が望む生活を実現するための重要なツールです 計画の作成により 1 ニーズに基づいた本人中心の支援を受けられる 2 チームによる質の高いサービスが提供できる 3 サービス提供 / 支給決定の根拠となる 4 地域全体のサービス充実の契機となるなどのことが可能となります 障がい者が安心して自分の望む生活が送れるように 計画作成者は常に自分の計画を評価し 質の向上を図る必要があります そのため サービス等利用計画作成サポートブック ( 日本相談支援専門員協会 ) を基に 計画作成者が自ら評価できるようにセルフチェックリストを作成しました チェックの方法 小項目について か でお答えください 該当なし は 空欄にして次に進んでください 大項目ごとに の数の合計を 記入してください 大項目ごとの合計イントを下のグラフに転記してください 記入の時期は 計画案作成時と サービス担当者会議後が望ましいです

13 セルフチェックリスト 1チェック日 2チェック日 利用者氏名 ( ) 作成者氏名 ( ) 1 計画案提出時 2 計画確定時 大項目 小項目 or の数 or の数 1 本人の思い 希望を尊重していますか 2ストレングスの視点が入っていますか 1. エンパワメントの視点 3 将来像がイメージできていますか 4 本人の特性が生かされていますか 5 本人ができていることが明確ですか 1 本人の権利を守っていますか 2 家族の権利を守っていますか 2. アドボカシーの視点 3 本人の自己決定を支援していますか 4 本人に分かりやすい内容になっていますか 5 本人の同意 ( 計画の内容 ) を得ていますか 1 生活全体を考慮していますか 2 支援目標 方向性が明確ですか 3. トータルな生活支援 3 家族への支援が含まれていますか 4 達成可能な目標になっていますか 5インフォーマルなサービスが含まれていますか 1 計画に全体像が示されていますか 2 本人 家族の役割が明確ですか 4. 連携 チーム計画 3 関係機関等の役割が明確ですか 4 関係機関との連携が取れていますか 5 地域の社会資源を把握し活用していますか 1 支援内容や役割が共有できていますか 2 本人にとって必要な機関が集まれていますか 5. サービス等調整会議 3 必要事項の確認が行われていますか 4 適切な時期に開催されていますか 5 会議録がありますか 1 本人に直接会って話を聞いていますか 2 家族に直接会って話を聞いていますか 6. ニーズ把握 3ニーズへのアプローチが意識されていますか 4 関係機関の情報を収集していますか 5 隠れたニーズにも目を向けていますか 1 中立 公平の立場で作成していますか 2 他の機関のチェックを受けていますか 7. 中立 公平性 3サービス提供事業所が複数ありますか 4 本人に情報提供が充分にされていますか 5 客観的に相手の立場をイメージしていますか 1QOLの向上が意識された計画ですか 2 本人の意欲を引き出せる計画ですか 8. 生活の質の向上 3 生活が改善できる計画となっていますか 4 計画の評価の時期は適切ですか 5 本人に適切なサービスが組み込まれていますか 8 5=40 項目

14 サービス等利用計画作成で 見えてくる景色 1 施設利用 ( サービス利用 ) の目的がはっきりする 2 本人の課題が整理できる 3 現状を評価できる 夢と希望に満ちた楽しい人生

15 自然 生活 文化 A さんの 人生応援計画 地域 歴史

16 夢に向かって 新たな支援スタイル 創造

17 A さんの基本情報 年齢 性別 25 歳女性 障害の状況知的障害統合失調症 主な生活歴 経済状況健康状況 家族状況 主訴 特記事項 2 歳から4 歳まで〇〇児童デイサービスに通う 小 中 高校は 知的障害児施設〇〇学園に入所し 特別支援学校に通学する 〇〇学園利用中は季節の変わり目に精神的な落ち込みやハイテンションといった不安定な状態が見られ 精神科病院の入退院を繰り返していた 平成〇〇年 3 月特別支援学校卒業と同時に家庭での生活を始める しばらく在宅での生活を続けたが 情緒不安定となり 精神科病院の入退院を繰り返した 平成〇〇年 4 月に障害者支援施設〇〇〇に入所 現在に至る 障害基礎年金 2 級受給中 体調は 安定している 両親 姉の 4 人家族 クッキーづくりをしながら 不安はあるけど地域で暮らしたい 両親は このまま施設で楽しく生活してほしいと思っている

18 1 A さんのねがい中心支援計画 母 50 代 父 60 代 ( 両親 ) やっと施設の生活になれたので このままずっと施設で生活してほしい 姉 30 歳 本人 25 歳 ( 知的障害 統合失調症 ) 障害者支援施設 ( 本人 ) クッキー作りの仕事がしたい 今は不安だけど地域で暮らしたい

19 2 A さんの人生振り返り支援計画 参照 : 日本福祉大学野中猛教授資料 0000 年 00 月 00 日 A さん (25 歳女子 ) A 市障害者支援施設 知的障害 B1 統合失調症 ( 本人 ) クッキー作りの仕事をして地域で暮らしたい ( 両親 ) このまま施設で楽しく生活してほしい 障害者支援施設 出生 H H H H 児童デイ 特別支援学校 ( 小 中 高 ) 学園 精神科病院 家庭 サービス等利用計画作成 障害者支援施設 相談支援開始 A さん (25 才 ) 支援経過 特別支援学校卒業後 在宅生活 精神科病院入退院の繰り返し 障害者支援施設 に入所 施設入所支援と生活介護を利用 月 1 回程度自宅へ帰省 現在の生活 障害者支援施設 で生活 創作活動グループ所属 マイナス適応 目標の調整 ( 本人と家族の思いの違い ) 地域生活へのイメージづくり ストレングスの把握

20 過去現在未来出生3 A さんのライフステージ支援計画 児童施設 サービス等利用計画 入所施設 精神科病院 グループホーム アパート 家庭 個別支援計画 クッキー作り

21 A さん支援ラフイメージ 今のところは 両親は このまま施設で楽しく暮らしてほしい と言うけど これからどうしていいかわからない 課題 両親に 私の思いを分かってほしい 友達とすぐにケンカをしてしまう 買物がうまくできない 地域のことが分からない どうすれば働けるの? グループホームはどんな所なの ねがい 1 クッキー作りの仕事をしたい いいねがい 3 買い物をしたい 強み ( ストレングス ) みんなと一緒に集団生活することができる 料理が好き 音楽好き 友達がいる 両親が健在 やさしい姉がいる 帰省できる きちんと薬が飲める 入所施設での生活が始まり 5 年経過した A さん 施設での生活にも慣れ 日中は 生活介護事業を利用し 創作活動に取り組み比較的落ち着いた日々を送っている 両親は このまま施設にいてほしいと言うけど 私は 不安はあるけど施設を出て クッキー作りの仕事をしたい? ねがい 5 お金を上手く使いたい ねがい 2 地域で暮らしたい ねがい 4 イライラをなくしたい 当面のゴール グループホーム (1 年後 ) 就労継続支援 B 型事業所通所 (1 年後 ) こうして実現 7 暮らしの場 GH 見学 体験 6 日中活動の場 就労支援事業 5 お金の管理 日常生活自立支援事業 4 地域生活のイメージ 3 社会体験 2 計画作成 1 両親の理解 参考 :S.Shimamaura NAHA city office 2007

22 視点欠落プランの概要 同一法人内にある相談支援事業所の相談支援専門員がサービス等利用計画を作成することとなったが 相談支援専門員としての立場で正確なアセスメントと専門的な判断をすることなく 今までの施設入所支援の個別支援計画をベースに計画を作成した そのため 本人のライフステージを振り返ることなく 地域生活は無理と判断し 入所施設での生活を続けることが最善と考え 1 エンパワメント アドボカシーの視点 2 ニーズに基づく計画の視点 3 中立 公平性の視点が欠落した個別支援計画的なサービス等利用計画となった

23 利用者及びその家族の生活に対する意向 ( 希望する生活 ) ( 本人 ) 障害者支援施設 での生活を続け 色々なことを経験したい できないことを手伝ってもらいながら生活したい 今は不安だけど 将来は グループホームで生活し クッキー作りの仕事をしたい ( 両親 ) 障害者支援施設 で頑張って生活してほしい

24 視点欠落プラン 1 目標部分 良好プラン 1 目標部分

25 視点欠落プラン 総合的な援助の方針楽しい施設生活を送る 長期目標 短期目標 1 対人関係のスキルを身に付け安定した集団生活を送る (1 年 ) 2 情緒の安定を図り 対人トラブルをなくす (6か月) 3 総合的な援助の方針 長期目標 短期目標 良好プラン 将来の目標である地域での生活を実現するために 情緒の安定を図りながら 本人が希望する生活 社会体験を多く取り入れ自信や意欲を高め 希望の持てる生活を築く 生活 社会体験をたくさん取り入れ 地域生活のイメージを膨らませながら 地域で自立した生活が送れるように見通しを持つ (1 年 ) 情緒の安定を図り 将来の夢を語り合いながら 目標を持った生活をめざす (6 か月 ) コメント 1 本人の思いや願いを無視し 家族ニーズ中心の方針となっている 2 施設生活に適応するための支援者側の目標であり 本人の希望する生活を実現するための目標となっていない 3 ストレングスにもとづく夢のある目標設定ではなく 訓練モデルの問題解決型目標となっている 当面の生活の安定に向けて 本人ニーズに即し 具体的支援内容が明確になっていない

26 視点欠落プラン 2 同一施設内の施設入所支援と生活介護事業を利用し 自己完結的な支援となっている 課題設定にもとづく達成時期の設定ではなく 入所施設だから 1 年と機械的に当てはめられている 施設生活に適応するための 個別支援計画的な課題設定となっている 優先順位が不明確 留意すべき具体的な内容が記載されていない 入所だから 1 年と機械的に当てはめている 本人の役割が全く記載されていない

27 良好プラン 2 地域の社会資源を上手く活用し 中立 公平性を確保 A さんの現状に合わせた達成時期の設定 留意事項を具体的に記載 達成時期との関連で評価時期を決定 長期 短期目標実現のための課題が明確 優先順位が明確 本人の役割が明確 ( スモールステップ )

28 サービス等利用計画 週間計画表 日常生活の様子がリアルにわかるように 週間計画を作成するにあたって重要になる日常生活上の行動や特記事項で 週間計画表に記載しきれなかった情報を記載する 一日の生活の中で習慣化していることがあれば記載する 家族や近隣 ボランティア等のかかわりや不在の時間帯等について記載する 利用者が自ら選んで実施しているプライベートな活動であって 週間計画表に記載されていない日々の生活 余暇活動や趣味等について記載する 利用者の強みやできること 楽しみ 生活の豊かさに着目して記載する 週間計画表に記載されていない日常生活上のリアルな様子や留意事項を記載する

29 視点欠落プラン 3 良好プラン 3 施設入所支援及び生活介護事業での様子や 日常生活の中での様子がわからない 本人の強みやできること 楽しみ等のストレングスが記載されていない

30 視点欠落プラン 4 良好プラン 4 隔週 不定期に利用しているサービス 医療機関への受診状況 週間計画表に記載されていない継続的な支援やサービス等について記載されていない

31 サービス等利用計画 週間計画表 1 この計画によって どのような生活を実現するか 計画にもとづくサービス提供による効果は? 2 相談支援専門員として どのようなところに主眼を置いて計画を作成したか 専門職としての総合的な判断 サービス等利用計画を作成し 障害福祉サービスを提供することによって利用者はどのような生活を目指すのか この計画を作成しサービスを提供することによってどのような効果があるのか 中立 公平な視点で 相談支援専門員の専門職としての総合的判断を記載する 計画作成の必要性 サービス提供の根拠が客観的に分かるよう 明快かつ簡潔に記載する ( 例 : 支援の必要性は障害に起因するのか 介護者の状態に起因するのか 地域の環境要因に起因するのか等 ) 利用者 家族 関係機関等からの情報にはないが相談支援専門員として気になる点 注目すべき点 必要と考える事項等について記載する

32 視点欠落プラン 5 サービス提供によって実現する生活の全体像 入所施設での生活に慣れてきたが まだまだ情緒が不安定なため 服薬を続けながら 対人関係のスキルを身に付け 施設生活に適応できるようになる 本人の希望する生活とはかけ離れた 施設生活に適応するための計画となっていて サービス等利用計画を作成し 個別支援計画との連携の中での支援により実現されるべき全体像が見えてこない 良好プラン 5 サービス提供によって実現する生活の全体像 施設での生活が長く 社会体験が希薄なので 障害者支援施設〇〇〇での施設入所支援 生活介護事業を利用しながら いろんな体験を通して本人が望む地域生活 ( グループホーム 就労継続支援 B 型事業所での仕事 ) が実現できるよう 環境や体制を整えていく 地域に目を向けた活動を多く取り入れていくことで 地域生活に向けての視野が広がる また 希望する生活スタイルが具体化する事によって 自信や意欲が高まり 新たな目標や地域生活の実現に近づくと思われる

33 A さん事例チェックシート試行結果 参考

34 クッキーを作って地域で暮らす という夢に向かって歩めそう ずーっと施設での生活と思っていたが 支援の見直しの機会となった A さんの立場 提供する立場 サービス等利用計画の作成で 支給決定する立場 地域の 立場 地域移行にむけてサービスを利用する支給決定の根拠となった グループホームの充実等 地域全体のサービス充実の契機となった 参照 : サービス等利用計画作成サポートブック

35 サービス等利用計画の実施今は 入所施設にいるけど アパート 地域移行が見えてきた グループホーム 初期 計画作成 訪問相談 情報提供 地域移行支援 中期 訪問相談 同行支援 日中活動の体験利用 外泊 体験宿泊 終期 住居の確保等 同行支援 関係機関調整 障害者支援施設 相談支援事業者と連携による地域移行に向けた支援の実施 障害者支援施設 日中活動の体験利用 就労支援 B 型事業所 見学 宿泊体験 グループホーム等 参照 : 厚労省資料 退所

36 ねがいPDCA サイクル )夢ングス( ストレPLAN 計画 DO 実行 CHECK 評価 ACTION 対応

37 サグラダ ファミリア大聖堂

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40 2036 年完成予定 150 年かけてのものづくり サグラダ ファミリア教会完成予想模型

41 デザインは 笑顔づくり産業 三者がニコニコ顔になれる インダストリアルデザイナー喜多俊之氏 以前 ノルウェーで行なわれた私の新作発表会で 現地の記者に デザインとは何か? と質問され はっとしたことがありました とっさに 機能性 安全性 エコロジー 経済性などの調和を探すこと と答えました そのうえで 良いデザインとは何かと考えるとき 大きく 3 つの視点から見る必要があると思います それは 使う側から見たデザイン 造る側からのデザイン 流通の側からのデザインです 使う側は 機能性 安全性 経済性など多くの要素のバランスを 造る側やメーカーは利益や社会環境を 流通はブランド性の高い売れる商品を それぞれ求めます この三者がニコニコ顔になれる 調和のとれたものを探す それがデザインです アートが個 自分のための創作活動とするなら デザインは人と調和することを考えるハッピー産業です 相談支援もハッピー産業 引用 : インタビュー 日本を支えるデザイン 41

42 ホームコディネーター ( 相談支援専門員 ) ホームドクターが いれば安心 体調が悪いとき 病気のとき 顧問弁護士が いれば安心 借金のトラブル 法律のトラブル 添乗員や通訳が いれば安心 海外旅行へ行ったとき 障がいについて悩んだり 困ったりしたとき ホームコーディネーター ( 相談支援専門員 ) がいれば安心 いつでも相談できる場所 相談できる人がいるから安心

43 重層的な支援体制のイメージ 都道府県 第 4 次支援機関 都道府県自立支援協議会 役割 : 高度の専門的支援 人材育成等 障害保健福祉圏域 第 3 次支援機関 地域自立支援協議会 役割 : 専門的支援 地域支援 人材育成等 市町村 第 2 次支援機関 地域自立支援協議会基幹相談支援センター 役割 : 身近な地域で早い段階からの支援 人材育成等 ホームコーディネーター ( 相談支援専門員 ) サービス等利用計画等 ( 身近な生活での支援 ) 参照 : 厚労省資料

44 今後の課題 指定相談支援事業者は その提供する相談支援の質の評価を行うことその他の措置を講ずることにより 相談支援の質の向上に努めなければならない ( 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 42 条の 2 項 ) 質の高い 相談支援 連携 人材育成

45 参照 : 北九州市立美術館 HP ルーベンスの作品は 画家は孤独な存在 という固定概念を破ってくれる 一人の技量で仕上げる絵画も素晴らしいが 共同制作で思いがけないものが誕生する 化学反応 はもっと素晴らしい とよた真帆 復活のキリスト 引用 : 毎日新聞 2013 年 5 月 23 日記事

46 ルーベンスと相談支援専門員 アントワープの工房 共同制作 人づくり ( 人材育成 ) 参照 : 北九州市立美術館 HP

47 これからの相談支援を展望して 1 サービス等利用計画 で障害福祉の景色が変わる サービス等利用計画の量的作成と質的向上 相談支援事業の職業としての確立 2 多業種 多職種協働のはじまり サービス等利用計画と個別支援計画の関係 ( 連携の課題 ) 3 地域移行 地域定着支援の効果的な実施 4 ( 地域自立支援 ) 協議会の役割と活性化 新たな相談支援体制の構築

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<4D F736F F D C8892E88D65817A8FE18A518ED2959F8E8382CC82A082F182C882A2> 4. 児童福祉法によるサービスの仕組み (1) 児童福祉法が改正されました 児童福祉法とは 18 歳未満の児童に対する福祉に関する規定や 福祉の施設や事業 費用について定められている法律です 18 歳未満の障害者 ( 障害児 ) については 障害者総合支援法による福祉サービスと併せて 児童福祉法に規定されている障害児向けサービスを利用することができます サービスの種類は 平成 24 年の法改正に伴い

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