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1 定機能病精神科医療情報総合サイト e- らぽ ~ る 精神科医療関連制度基礎テキスト 第 2 章 基本診療料 ( 入院料等 ) Ⅰ. 入院料の仕組み 1. 診療報酬体系見直しの概要 医療技術の適正な評価 ( 難易度 時間 技術力を重視 ) < ドクターフィー的要素 > 出来高払い 患者の視点重視 情報提供の推進 患者の選択重視 出来高払い 手術等 患者自身に判断してもらえる環境作り 患者が受けた医療の中身が分かる明細付きの領収書の発行 セカント オヒ ニオンの充実 出来高払い プライマリーケア機能等を重視 出来高払い 専門的な外来診療 紹介 逆紹介等を重視 院等DPC 包括払い 包括払い 疾病特性等病態 ADL を反映した回看護の診断群分類復必要度に期による評価応じた評価リハビリ医療機関の運営コストや機能を適切に反映した総合的な評価特<ホスピタルフィー的要素 > 包括払い 診療所 中小病院 外来医療 大病院急性期慢性期 入院医療 入院の診療報酬体系は 医師の技術料部分 ( ドクターフィー ) と医療機関の運営コスト部分 ( ホスピタルフィー ) に分離し それぞれを評価する見直しが進められています 平成 12 年度改定では 入院機能に応じた体制とするため ホスピタルフィーに当たる入院環境料 看護料 入院時医学管理料を統合し入院基本料が創設されました 平成 14 年度には 厚生労働省は今後の診療報酬の見直しの試案を示しました この中でドクターフィーは出来高払い ホスピタルフィーは包括化を基本とすることが示され 急性期については疾病特性や重症度に応じた評価方法を 慢性期は患者の病態に応じた評価方法を検討することを提示しました この試案を受け平成 18 年度において 急性期入院医療では DPC( 診断群分類 ) による包括評価を特定機能病院等以外にも本格導入するとともに 慢性期入院医療には医療必要度 ( 医療区分 ) と日常生活自立度 (ADL 区分 ) による患者の病態に応じた包括評価を新たに導入しました これらの仕組みは 現時点では精神病床は対象となっていませんが 今後必要に応じ導入される可能性があります 17

2 2. 入院料とは 基本診療料入院料 入院基本料入院環境料看護料看護料入院時医学管理料入院基本料等の加算 + 治療上必要項目ごとに選択算定 特掲診療料 医学管理等在宅医療薬剤料 特定保険医療材料料検査薬剤料 特定保険医療材料料画像診断薬剤料 特定保険医療材料料投薬薬剤料注射注射薬剤料リハビリテーション薬剤料精神科専門療法薬剤料処置薬剤料 特定保険医療材料料手術薬剤料 特定保険医療材料料麻酔薬剤料 特定保険医療材料料 放射線治療 病理診断 薬剤料 特定保険医療材料料 特定入院料 入院基本料 + 特掲診療料の一部又は殆どが包括 入院基本料等加算の一部 入院料は入院基本料 特定入院料 入院基本料等加算で構成されています 入院基本料等加算は 一般病棟入院基本料や精神病棟入院基本料等の病棟機能別に選択できる項目が決められておりそれを出来高で算定します 特定入院料では一部出来高算定できる入院基本料等加算を除き殆どが包括されています 入院基本料は平成 12 年度改定前まで別々に算定していた入院時医学管理料 ( 技術を伴わない医師の診察 ) と入院環境料 ( 部屋代 ベッド代等 ) と看護料がホスピタルフィーの包括化を目的に統合されました 入院基本料は原則特掲診療料のうちから選択して出来高で算定できますが 療養病棟入院基本料や有床診療所療養病床入院基本料のように 検査 投薬 注射 一部の処置が包括されている入院基本料もあります 特定入院料における特掲診療料は 入院基本料等加算と同様に 一部出来高で算定できる項目もありますが殆どが包括されています 18

3 Ⅱ. 入院基本料 入院基本料 有床診療所入院基本料看護配置基準有床診療所療養病床入院基本料療養病棟入院基本料 1 看護職員配置数一般病棟入院基本料 2 平均在院日数 3 看護師比率精神病棟入院基本料特定機能病院入院基本料 1~3で点数設定専門病院入院基本料障害者施設等入院基本料結核病棟入院基本料 + 初期加算 + 入院基本料等加算 算定要件へ 平成 24 年度改定時 褥瘡患者管理加算の算定要件 栄養管理体制の整備 平成 26 年度改定で 栄養管理体制を見直し ( 病院に対する減算規定の新設 有床診療所を対象外とし栄養管理実施加算を算定可 ) 平成 18 年度改定時 減算の廃止 入院診療計画の策定 院内感染防止対策の実施 医療安全管理体制の整備 褥瘡対策の実施 夜間の看護勤務体制 ( 夜間勤務等看護加算の廃止 ) 看護職員 2 人以上配置 月平均夜勤時間 72 時間以下等 看護配置基準の新たな表記病棟内掲示雇用している数 実際に配置できる数 1. 入院基本料の概要入院基本料は 病棟機能別に病院 7 種類 診療所 2 種類の計 9 種類に区分されており 看護配置基準と初期加算と入院基本料等加算をそれぞれ算定し合算します 看護配置基準は 看護職員 ( 看護師と准看護師 )1 人に対する患者数と平均在院日数により算定した点数に加え 看護師比率 ( 看護職員数のうち看護師の占める割合 ) に応じて看護配置加算を算定します 初期加算は入院患者の在院期間によって加算される点数です 入院基本料等加算とは 病棟の機能等を適切に評価するため 病棟種別ごとに 64 種類の加算が設定されています 入院基本料等を算定するためには一定の要件が必要です その要件とは入院診療計画の策定など病院として実施しなければならない5 項目 ( 入院診療計画 院内感染防止対策 医療安全管理体制 褥瘡対策及び栄養管理体制の基準 ) と 夜間における看護要員の人員や勤務時間など勤務体制を整備すること 配置している看護職員数を病棟に掲示すること等が必要となります 2. 平成 18 年度改定 平成 24 年度改定で入院基本料等の算定要件となった項目 (1) 入院基本料 特定入院料算定の基準入院基本料 ( 特別入院基本料及び月平均夜勤時間超過減算を含む ) 及び特定入院料は 入院診療計画 院内感染防止対策 医療安全管理体制 褥瘡対策及び栄養管理体制の基準を満たす場合に限り算定することができます 平成 24 年度改定では 新たに栄養管理体制の基準が入院基本料及び特定入院料の算定要件に追加され 入院診療計画及び褥瘡対策の要件が見直されました ところが 平成 26 年 19

4 度改定では 栄養管理体制について一部の病院で常勤の管理栄養士が確保されていない実態を踏まえ栄養管理体制を満たさない場合の減算規定が新設されました また 有床診療所においては 管理栄養士の確保が難しい実態を踏まえ入院料への包括化を見直し 栄養管理体制は入院料算定の必須条件ではなくなり 栄養管理のための必要な体制が整備されており常勤の管理栄養士を 1 名以上配置した場合に栄養管理実施加算 (1 日 12 点 ) を再度算定することが可能となりました 1) 医療安全管理体制の基準医療安全管理体制を整備するためには 病院内に安全管理のための指針が整備されており 安全管理に関する基本的な考え方や医療事故発生時の対応方法等が文書化されているとともに 安全管理の責任者等で構成される委員会が月 1 回程度開催されていることが必要です また 医療事故等の院内報告制度が整備されているとともに 医療事故には至らなかったが 日常業務でヒヤリとしたりハットした出来事 ( インシデント ) 等が報告され その分析を基に改善策が実施されていることが求められています そのため 安全管理の基本的考え方や具体策を職員に周知徹底するための職員研修が 研修計画に基づいて年 2 回程度開催されることが必要です 2) 入院診療計画の基準入院診療計画の基準は 医師 看護師等が共同で計画を策定し 入院した日から 7 日以内に 患者または家族に文書で説明を行わなければなりません 入院診療計画には病名 症状 推定される入院期間 予定される検査及び手術の内容並びにその日程 その他入院に関し必要な事項が総合的に記載されている必要があります しかし 治療上の必要性から入院患者に病名等の情報提供が困難な場合は 病状等の可能な情報提供を行い その旨を診療録に記載します この他 医師の説明が理解できないと認められる小児や意識障害のある者等の場合は その家族等に対して行ってもよいことになっています 説明に用いた文書は患者または家族等に交付するとともに その写しを診療録に貼付しなければなりません 平成 24 年度改定では 院内クリニカルパスを作成し これを用いて患者に説明している場合は 実際には入院診療計画書を用いず 入院基本料等を算定するためだけに様式に記入している との指摘があり 入院診療計画書以上に電子カルテ等で詳細な入院診療計画書 ( 院内クリニカルパス等 ) を策定している場合は代用することが可能となりました そのため 入院中から退院時及び退院後の生活のイメージができるような内容で 詳細な入院診療計画の内容 ( 年月日 経過 達成目標 日ごとの治療 処置 検査 活動 安静度 リハビリ 食事 清潔 排泄 特別な栄養管理の必要性の有無 教育 指導 ( 栄養 服薬 ) 説明 観察記録 退院後の治療計画 退院後の療養上の留意点等) が組み込まれた文書で患者に説明を行う場合は各保険医療機関が使用している様式で差し支えないことになりました また 平成 24 年度改定で褥瘡対策の要件が見直されたため 入院診療計画書に 特別な栄養管理の必要性の有無 を記載することが必要となりました 20

5 3) 院内感染防止対策の基準メチシリン耐性黄色ブドウ球菌等の感染防止をするための十分な設備と体制が整備されており 院内感染対策委員会が月 1 回程度 定期的に開催されていることが必要です 委員会のメンバーは 病院長又は診療所長 看護部長 薬剤部門の責任者 検査部門の責任者 事務部門の責任者 感染症対策に関し相当の経験を有する医師等で構成されます なお 診療所においては 各部門の責任者を兼務している者でも差し支えありません 院内にある検査部において 各病棟の微生物学的検査の状況等を記した 感染情報レポート が週 1 回程度作成され 当該レポートが院内感染対策委員会において十分に活用されていること また 入院患者からの各種細菌の検出状況や薬剤感受性成績のパターン等が病院の疫学情報として把握 活用のため作成される必要がありますが 各病棟からの拭き取り等による各種細菌の検出状況を記すものではありません さらに 院内感染防止対策として 職員等に対し流水による手洗いの励行を徹底させるとともに 各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液の設置が必要です ただし 精神病棟 小児病棟等は 患者の特性から病室に前項の消毒液を設置することが適切でない場合に限り 携帯用の即乾式消毒液等を用いても差し支えないことになっています 4) 褥瘡対策の基準 ( 平成 24 年度改定で要件を追加 ) 平成 24 年度改定では褥瘡患者管理加算が廃止され 褥瘡患者管理加算の要件が 褥瘡対策の基準 に追加され 平成 26 年度改定では医療機関における褥瘡対策を推進するため 毎年 7 月に褥瘡対策の実施状況 ( 褥瘡患者数等 ) を 褥瘡対策に係る報告書 で届け出ることになりました 院内に褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関して臨床経験を有する専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームが設置されており 日常生活の自立度が低い入院患者 ( 自立度が J1~A2 の場合 評価表作成は不要 ) に対し 褥瘡対策に関する診療計画書 ( 平成 24 年度改定前の褥瘡患者管理加算の様式 ) を参考にして褥瘡に関する危険因子の評価を行い 褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者については褥瘡対策チームの専任の医師及び専任の看護職員が適切な褥瘡対策の診療計画の作成 実施及び評価を行うことが必要となります ただし 当該医師及び当該看護職員が作成した診療計画に基づくものであれば 褥瘡対策の実施は 当該医師又は当該看護職員以外であっても差し支えないことや 褥瘡に関する危険因子評価票と診療計画書が1つの様式ではなく それぞれ独立した様式となっていても構わないことになっています また 平成 24 年度改定では 患者の状態に応じて 褥瘡対策に必要な体圧分散式マットレス等を適切に選択し使用する体制の整備 や 褥瘡対策チームの構成メンバー等による褥瘡対策に係る委員会の定期的な開催が望ましいこと が追加されています なお 褥瘡対策に係る専任の看護師は 病棟看護人員基準において看護要員 1 人として算入することはできません 看護要員数に係る通知では 褥瘡対策に係る専任の看護師等を兼務する場合は 勤務計画表による病棟勤務の時間を比例計算の上 看護要員数に算入できる となっています 21

6 5) 栄養管理体制の基準 ( 平成 24 年度改定で新設 平成 26 年度改定で基準の見直し ) 平成 24 年度改定では 栄養管理体制の基準 を満たすことが 褥瘡対策の基準 等と同様に入院基本料及び特定入院料算定の基準の一つとなりました 栄養管理体制の基準 は 1. 常勤の管理栄養士を 1 名以上配置 ( 特別入院基本料及び月平均夜勤時間超過減算を算定する病棟のみを有する病院 有床診療所を除く ) 2. 栄養管理手順 ( 栄養スクリーニングを含む栄養状態の評価 栄養管理計画 定期的な評価等 ) を作成 3. 栄養管理計画を作成した患者の栄養状態の定期的な評価や記録 計画の見直し等を行う等 ) となっています 栄養管理体制の基準 では 栄養管理実施加算の要件とは異なり 入院時に患者の栄養状態を歯科医師 看護師 管理栄養士が共同で確認し 特別な栄養管理の必要性の有無を入院患者の入院診療計画書に記載し 栄養管理計画は入院診療計画書で必要と認めた患者について作成することになります 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者については 栄養状態の評価を行い 歯科医師 管理栄養士 看護師その他の医療従事者が共同して 当該患者ごとの栄養状態 摂食機能及び食形態を考慮した栄養管理計画を作成することになりますが 救急患者や休日に入院した患者など 入院日に策定できない場合の栄養管理計画は 入院後 7 日以内に策定します 栄養管理計画には 栄養補給に関する事項 ( 栄養補給量 補給方法 特別食の有無等 ) 栄養食事相談に関する事項 ( 入院時栄養食事指導 退院時の指導の計画等 ) その他栄養管理上の課題に関する事項 栄養状態の評価の間隔等を記載し 当該計画書の写しを診療録に貼付することが必要です 離職等のため 管理栄養士がいなくなった場合は 当該月を含めて 3 か月間は従前の入院料を算定することができますが それ以降は特別入院基本料等を算定することになります また 1 か月以内の欠勤については 栄養管理のための適切な体制を確保していれば欠勤期間中も常勤の管理栄養士の配置数に算入することができます なお 栄養管理体制の整備に一定の時間がかかると考えられるため 平成 24 年 3 月 31 日に栄養管理実施加算の届出を行っていない医療機関については 平成 26 年 3 月 31 日までの間は地方厚生 ( 支 ) 局長に届け出た場合に限り 常勤の管理栄養士を 1 名以上配置 の要件を満たしているものとする 2 年間の経過措置が設けられていました 平成 26 年度改定では 一部の病院で常勤の管理栄養士が確保されていない実態を踏まえ 常勤の管理栄養士の配置に関する経過措置が平成 26 年 6 月 30 日まで延長されました 平成 26 年 7 月 1 日以降は 常勤の管理栄養士を配置している場合は通常の入院基本料を算定することになりますが 常勤の管理栄養士を配置できない場合は特別入院基本料を算定することになります ただし 常勤の管理栄養士を確保できない場合でも 非常勤の管理栄養士又は常勤の栄養士を 1 名以上配置している場合は 入院基本料 特定入院料又は短期滞在手術等基本料の所定点数から 1 日 40 点を減算した点数により算定することが可能となりますが 平成 24 年 3 月 31 日において 2 年間の経過措置に係る届出を行った医療機関に限られます 22

7 6) 病棟で1 日に看護を行う看護要員の勤務時間数入院基本料等の算定病棟において1 日に看護を行う看護要員の勤務時間数は 当該病棟で勤務する実働時間数のことをいうものであり 休憩時間以外の病棟で勤務しない時間は除かれます ただし 入院基本料及び特定入院料の施設基準の 医療安全管理体制に関する基準 院内感染防止対策の基準 及び 褥瘡対策の基準 を満たすために必要な安全管理のための委員会 安全管理の体制確保のための職員研修 院内感染防止対策委員会及び褥瘡対策委員会に参加する時間帯に限り 当該病棟で勤務する実働時間数に含んでも差し支えないことになっています (2) 看護職員の夜間勤務体制 夜間における勤務は一般病棟 結核病棟及び精神病棟においては 看護職員 2 人以上配置していること ( 精神病棟入院基本料の特別入院基本料を除く ) ただし 緊急時等やむを得ないときは看護補助者で行うことができる 7 対 1 入院基本料 10 対入院基本料又は 13 対 1 入院基本料を算定する病棟の夜勤については 看護師 1 人を含む 2 人以上の看護職員が行うこと 曜日や時間帯で夜間勤務の従事者が変動することは差し支えない 1 人当たり月平均夜勤時間数 (1 ヶ月又は 4 週間 ) は 72 時間以下であること 週当たりの所定労働時間は 40 時間以内 月平均夜勤時間数の計算に含まれる実人員数及び延べ夜勤時間数には 夜勤専従者及び月当たり夜勤時間数が 16 時間以下のものは除く ただし 短時間正職員制度を導入している保険医療機関の短時間正職員については 月当たりの夜勤時間数が 12 時間以上のものを含む 特定入院料 ( 地域包括ケア入院医療管理料を除く また 小児入院医療管理料 4 亜急性期入院医療管理料 特殊疾患入院医療管理料又は児童 思春期精神科入院医療管理料については 病棟単位で算定する場合に限る ) を算定している病棟に係る看護要員は 夜勤時間数の計算対象としない 入院基本料を算定している一般病棟 結核病棟及び精神病棟 ( 精神病棟入院基本料の特別入院基本料は除く ) は 看護職員を 2 人以上配置 かつ 1 人当たりの月夜勤時間 72 時間以内等の夜勤体制が必要です また 7 対 1 入院基本料 10 対 1 入院基本料又は 13 対 1 入院基本料を算定する病棟の夜勤については 看護師 1 人を含め 2 人以上の看護職員が行うことが必要です 週当たりの所定労働時間は 40 時間以内で 1 人当たり月平均夜勤時間数 (1ヶ月又は 4 週間 ) は 72 時間以下となります 月平均夜勤時間数の計算に含まれる実人員数及び延べ夜勤時間数には 夜勤専従者及び月当たり夜勤時間数が 16 時間以下のものは除かれま 23

8 す ただし 短時間正職員制度を導入している保険医療機関の短時間正職員については 月当たりの夜勤時間数が 12 時間以上の場合は含まれます 平成 24 年度改定では 夜勤専従者の月の所定労働時間 ( 夜勤時間数 ) について 概ね 72 時間の 2 倍以内という要件が削除され 勤務形態の多様化及び夜間の看護補助者の配置の普及等を踏まえ 夜勤専従者の所定労働時間を日勤及び夜勤の両方を行なう看護職員と同等の週当たり 40 時間が可能となりました ただし 本人の希望や夜勤による身体への負担等を考慮し 柔軟な運用と配慮を行なうことが望ましいとされています なお 特定入院料 ( 地域包括ケア入院医療管理料を除く また 小児入院医療管理料 4 亜急性期入院医療管理料 特殊疾患入院医療管理料又は児童 思春期精神科入院医療管理料については 病棟単位で算定する場合に限る ) を算定している病棟に係る看護要員は 夜勤時間数の計算の対象外となります (3) 看護職員配置の病棟内掲示入院基本料を算定する要件には 病棟に勤務する平均的な看護職員数と日勤帯 準夜勤帯及び深夜帯それぞれの時間帯において 看護職員が何人の入院患者を受け持つかを病棟の見やすい場所に掲示することが義務付けられています 看護職員配置の状況 平成 18 年度改定前 看護職員配置基準 4 : 1 看護 平成 18 年度改定後 常時 20:1の看護職員配置 勤務帯 ( 日勤 準夜勤 深夜勤 ) 当り入院患者 20 人に 1 人の配置 平成 18 年度改定前の看護配置は 入院患者 4 人に 1 人の配置 と表示されていましたが 平成 18 年度改定後は 1 勤務帯当たり入院患者 20 人に 1 人の配置 となり 看護職員 1 人に対する患者数が改定前の 5 倍で表示されています そのため 入院基本料を算定する要件に 病棟に勤務する平均的な看護職員数と日勤帯 準夜勤帯及び深夜帯それぞれの時間帯において 看護職員が何人の入院患者を受け持つかを病棟の見やすい場所に掲示することが義務付けられました その根拠としては 年間の勤務帯総数が 1,095 勤務帯 (1 日 3 交代制勤務 365 日 ) となりますが 看護職員 1 人が行える勤務帯は年間の労働時間 [1,800 時間 =( 週労働時間 40 時 24

9 間 年 52 週 ) ( 休暇 35 日 8 時間 )] などから見て 225 勤務帯 ( 年間の労働時間 1,800 時間 8 時間 ) しか行えません そのため 1 年間の勤務帯総数 (1,095 勤務帯 ) をこなすためには 実際に 5 人以上 [4.87 人 =1 年間の勤務帯総数 (1,095 勤務帯 ) 看護職員 1 人が行える勤務帯 (225 勤務帯 )] の看護職員が必要となります つまり 年間の勤務帯総数における看護職員 1 人分は実質 5 分の1の密度しかありません すなわち 実質看護職員 1 人が看護できる患者数は改定前の配置基準を 5 倍することにより求めることができます 入院患者数 60 人の病棟 (20 対 1 入院基本料の場合 ) ( 改定前 ) 看護職員配置 雇用している看護職員数 看護実質配置 一勤務帯当り看護職員数 一日当り看護職員総数 傾斜運用例 ( 昼 準 深 ) 4 : : 病棟内掲示例 入院患者数 60 人 実質配置 20 : 1 当病棟では 1 日に 9 人以上の看護職員が勤務しています 日勤帯 朝 8 時 ~ 夕方 4 時 準夜帯 夕方 4 時 ~ 深夜 0 時 深夜帯 深夜 0 時 ~ 朝 8 時 看護職員 1 人当たりの受け持ち数は 12 人以内です 看護職員 1 人当たりの受け持ち数は 30 人以内です 看護職員 1 人当たりの受け持ち数は 30 人以内です 具体例として 入院患者数 60 人の病棟に対する看護職員の常時配置 20:1( 改定前の 4: 1) について解説します 1 日にこの病棟で勤務する看護職員数の計算は 患者数 60 人 看護職員数 20 3 交代制の計算式から 9 人となり 当病棟では 1 日に 9 人以上の看護職員が勤務しています と病棟内に掲示します 準夜勤帯 ( 夕方 17 時から深夜 1 時まで ) と 深夜帯 ( 深夜 1 時から朝 9 時 ) の看護職員数は精神病棟入院基本料ではそれぞれの勤務帯に 2 人以上の配置が必要ですので 準夜勤帯と深夜は それぞれ看護職員 1 人が 30 人以内の患者を受け持つことになります 日勤帯の看護職員数は 病棟で勤務する看護職員の合計数 9 人 -( 準夜勤帯の看護職員数 2 人 + 深夜帯の看護職員数 2 人 ) の計算から 5 人となり 看護職員 1 人当り 12 人以内の患者を受け持つことになります 以上のことから 病棟内の掲示例は 朝 8 時から夕方 4 時までは看護職員 1 人当たりの受け持ち患者は 12 人以内 となり 夜勤帯は 30 人以内 となります 25

10 3. 精神病棟入院基本料等の構成入院基本料を算定する場合は まず該当する病棟機能を選択します 精神科は精神病棟入院基本料または特定機能病院入院基本料の精神病棟を算定することになります (1) 精神病棟入院基本料について 精神病棟入院基本料 看護師比率 平均在院日数 基本点数看護配置加算 14 日以内 初期加算 ( 入院期間 ) 30 日以内 90 日以内 180 日以内 1 年以内 看護補助加算 30:1 50:1 75: 対 1 入院基本料 対 1 入院基本料 2 70% 以上 40 日以内 1,271 点 80 日以内 946 点 3 15 対 1 入院基本料 4 18 対 1 入院基本料 70% 以上 +12 点 40~70% 824 点 70% 以上 +12 点 40~70% 735 点 465 点 250 点 125 点 10 点 3 点 109 点 84 点 56 点 5 20 対 1 入院基本料 70% 以上 +12 点 40~70% 680 点 月平均夜勤時間超過減算 3 特別入院基本料 所定点数の 20% 減算 300 点 559 点 155 点 100 点 1 新規入院患者のうち 重症者 (GAF スコア 30 以下 ) の割合が 5 割以上 2 新規入院患者のうち 重症者 (GAF スコア 30 以下又は精神科身体合併症管理加算の対象患者 ) の割合が 4 割以上 身体疾患への治療体制を確保 精神科身体合併症管理加算の算定患者は平均在院日数の計算から除外 3 施設基準のうち看護職員の月平均夜勤時間 72 時間以内であることのみの要件を満たせなくなってから直近 3 ヶ月に限り算定可 最後に算定した月から起算して 1 年以内は再算定不可 算定期間中は看護職員の採用活動状況等を地方厚生 ( 支 ) 局に毎月 10 日までに報告 看護職員配置 看護師比率 ( 平均在院日数 ) の要件の何れかが基準を満たさない場合は 特別入院基本料を算定 特別入院基本料において 看護職員の確保が特に困難であると認められた保険医療機関は看護職員の確保に関する具体的な計画が定められておれば 当分の間 従前の例で算定可 1) 精神病棟入院基本料の概要精神病棟入院基本料は 看護職員 ( 看護師と准看護師 ) の常時配置数等により 精神病棟入院基本料 1~5(1 は 10 対 1 入院基本料 2 は 13 対入院基本料 3 は 15 対 1 入院基本料 4 は 18 対 1 入院基本料 5:20 対 1 入院基本料 ) 及び特別入院基本料に区分されています 精神病棟入院基本料が算定できるのは看護職員の配置が医療法の標準である4:1( 診療報酬上では常時 20:1) 以上で かつ 看護師が看護職員数に占める割合 ( 看護師比率 ) が 40% 以上 看護職員の月平均夜勤時間 72 時間以内等の要件を満たすことが必要です 以上の要件を満たさない場合は 特別入院基本料 559 点を算定することになります ただし 特別入院基本料の看護職員の配置は常時 25:1 以上が必要となっていますが 平成 20 年度診療報酬改定で 看護職員の確保が特に困難であると認められる保険医療機関であって 看護職員の確保に関する具体的な計画が定められている場合は 当該施設基準の規定にかかわらず 当分の間 従前の例で算定することができる 旨の経過措置が示されています 平成 24 年度改定では 診療報酬項目の簡素化の観点から すでに多くの医療機関で算定されている入院基本料等加算である褥瘡患者管理加算 (20 点 / 入院中 1 回 ) 及び栄養管理実施加算 (12 点 /1 日 ) が廃止され 精神病棟入院基本料 ( 特別入院基本料を除く ) の本体報 26

11 酬を 11 点引き上げ 廃止された加算の栄養管理体制と褥創患者管理体制が精神病棟入院基本料の算定要件となりました 感染防止対策加算 患者サポート体制充実加算 救急搬送患者地域連携受入加算 精神科救急搬送患者地域連携受入加算 病棟薬剤業務実施加算 データ提出加算を平成 24 年度改定で新たに算定することが可能となりました平成 26 年度改定では 消費税率引上げに伴う医療機関等の課税仕入れにかかるコスト増への対応分として精神病棟入院基本料の本体報酬は約 1.6% 上乗せされました 2) 月平均夜勤時間超過減算 ( 平成 26 年度改定で新設 ) 入院基本料の通則に 夜勤を行う看護職員の 1 人当たりの月平均夜勤時間が 72 時間以下である 旨が規定されており 看護職員の月平均夜勤時間 72 時間以内の要件のみを満たさない場合であっても特別入院基本料を算定することになっています 平成 22 年度改定では精神病棟入院基本料 10 対 1 入院基本料に対してのみ緩和措置が導入され 当該要件のみが満たされない場合は 精神病棟入院基本料 10 対 1 特別入院基本料を算定することができました 平成 26 年度改定では 夜勤を行う看護職員の 1 人当たりの月平均夜勤時間が 72 時間以下である という入院基本料の通則は変更となりませんが 夜勤における看護職員の負担を軽減するため 当該要件のみが満たされない場合の評価について 精神病棟 10 対 1 特別入院基本料の取り扱いを その他の精神病棟入院基本料に拡大されました そのため 精神病棟 10 対 1 特別入院基本料は廃止され 月平均夜勤時間 72 時間要件のみを満たせない場合は 月平均夜勤時間超過減算として 各精神病棟入院基本料の所定点数を 2 割減算した点数を算定することが可能となりました ただし 施設基準のうち看護職員の月平均夜勤時間 72 時間以内であることのみの要件を満たせなくなってから直近 3 月に限り月平均夜勤時間超過減算により各精神病棟入院基本料を算定することができます 平均夜勤時間超過減算により精神病棟入院基本料を算定する場合は 看護職員の採用活動等に関する書類を毎月 10 日までに地方厚生 ( 支 ) 局長に提出することが必要となります なお 月平均夜勤時間超過減算により精神病棟入院基本料を最後に算定した月から起算して 1 年以内は 当該減算による精神病棟入院基本料を算定することはできません 3) 精神病棟 10 対 1 入院基本料 ( 平成 22 年度改定で要件見直し ) 平成 22 年度改定では 精神病棟 10 対 1 入院基本料の平均在院日数の要件が 25 日以内から 40 日以内に緩和されました 一方 入院患者の重症度に関する基準が導入され 施設基準に 新規入院患者のうち重症者 (GAFスコア 30 以下 ) の割合が 5 割以上 ( 実績期間は 3 か月 ) が追加されています 4) 精神病棟 13 対 1 入院基本料 ( 平成 22 年度改定で新設 ) 平成 22 年度改定では 精神 身体合併症への総合的な機能を有する精神病棟を評価するため 精神病棟 13 対 1 入院基本料が新設され 精神病棟 10 対 1 入院基本料と同様に入院患者の重症度に関する基準等が導入されました 精神病棟 13 対 1 入院基本料の施設基準としては 1) 新規入院患者のうち 重症者 (GA 27

12 Fスコア 30 以下又は精神科身体合併症管理加算の対象患者 ) の割合が 4 割以上 2) 身体合併症を有する患者の治療が行えるよう 必要に応じて当該保険医療機関の精神科以外の医師が治療を行う体制を確保していること 3) 平均在院日数 80 日以内となっています なお 精神科身体合併症管理加算等の算定患者は 平均在院日数の計算から除外されています 平均在院日数の算定方法 平均在院日数 = 当該病棟における直近 3か月間の在院患者延日数 ( 当該病棟における当該 3か月間の新入棟患者数 + 当該病棟における当該 3か月間の新退棟患者数 ) / 2 平均在院日数の計算対象としない患者 1. 精神科身体合併症管理加算の算定患者 12. 特殊疾患病棟入院料の算定患者 2. 救命救急料 ( 広範囲熱傷特定集中治療管理料に限る ) の算定患者 13. 緩和ケア病棟入院料の算定患者 3. 特定集中治療室管理料 ( 広範囲熱傷特定集中治療管理料に限る ) の算定患者 14. 精神科救急入院料の算定患者 4. 小児特定集中治療室管理料の算定患者 15. 精神科救急 合併症入院料の算定患者 5. 新生児特定集中治療室管理料の算定患者 16. 精神科急性期治療病棟入院料の算定患者 6. 総合周産期特定集中治療室管理料の算定患者 17. 児童 思春期精神科入院医療管理料の算定患者 7. 新生児治療回復室入院医療管理料の算定患者 18. 精神療養病棟入院料の算定患者 8. 一類感染症患者入院医療管理料の算定患者 9. 特殊疾患入院医療管理料の算定患者 19. 一般病棟 ( 一般病棟入院基本料 特定機能病院入院基本料 ( 一般病棟に限る ) 又は専門病院入院基本料を算定する病棟を除く ) の入院日から起算して 90 日超の入院患者で障害者施設等入院基本料の注 5 に規定する状態等の者 20. 一般病棟の入院日から起算して 90 日超の入院患者で 一般病棟入院基本料の注 11 特定機能病院入院基本料注 9 又は専門病院入院基本料注 8 の規定により療養病棟入院基本料 1 の例の算定患者 10. 回復期リハヒ リテーション病棟入院料の算定患者 21. 認知症治療病棟入院料の算定患者 11. 地域包括ケア病棟入院料の算定患者 22. 短期滞在手術等基本料 1 及び 3( 入院起算日から 5 日間 ) の算定患者 5) 看護配置加算看護配置加算は 看護師比率 ( 看護師が看護職員数に占める割合 ) が 40% 以上と規定されている精神病棟入院基本料 (15 対 1 入院基本料 18 対 1 入院基本料 20 対 1 入院基本料 ) を算定している病棟全体に 70% を超えて看護師を配置した場合に 15 対 1 入院基本料等の基本点数に 12 点を加算することができます 6) 初期加算患者ごとの入院期間により初期加算が設定されています この加算は 14 日以内 30 日以内 90 日以内 180 日以内 1 年以内の 5 区分になっており 入院期間が短いほど高く 1 年を超えると加算はありません 初期加算は 14 日以内が 465 点 ( 特別入院基本料は 300 点 ) 15 日以上 30 日以内が 250 点 ( 特別入院基本料は 155 点 ) 31 日以上 90 日以内が 125 点 ( 特別入院基本料は 100 点 ) 91 日以上 180 日以内が 10 点 181 日以上 1 年以内が 3 点となっています なお 平成 20 年度改定では初期加算の 181 日以上 1 年以内の点数が引き下げられ 長期入院患者の評価が見直されましたが 平成 22 年度改定でも入院早期をより重視した評価体系とするため 30 日以内の評価を引上げ 91 日以上 1 年以内の評価が引下げられています 28

13 7) 救急支援精神病棟初期加算 ( 平成 24 年度改定で新設 ) 救急支援精神病棟 +100 点 / 日 (14 日以内 ) 初期加算救急搬送患者地域連携受入加算又は精神科救急搬送患者地域連対象患者携受入加算の算定患者対象病棟精神病棟入院基本料の届出を行っている精神病棟で算定可平成 24 年度改定では あらかじめ連携している高次の医療機関及び精神科救急医療機関から精神病棟入院基本料算定病棟で転院を受け入れた場合の初期診療の評価 ( 救急支援精神病棟初期加算 ) が新設されました 救急搬送患者地域連携受入加算又は精神科救急搬送患者地域連携受入加算の算定患者を精神病棟入院基本料の算定病棟で転院を受け入れた場合は 入院した日から起算して14 日を限度として救急支援精神病棟初期加算を1 日 100 点算定することができます 8) 精神保健福祉士配置加算 ( 平成 26 年度改定で新設 ) 精神保健福祉士配置加算 入院中の患者の早期退院を目的として精神保健福祉士の病棟配置を評価 ( 平成 26 年度改定で新設 ) 算定方法 当該病棟の全ての入院患者に対して 医師 看護師 作業療法士 臨床心理技術者等の関係職種と共同で退院支援計画を作成し 必要に応じて患者の居宅等を訪問し 患者の希望を踏まえ 適切な保健医療サ - ビス又は福祉サ - ビス等を受けられるよう 障害福祉サ - ビス事業所 相談支援事業所等と連携しつつ 在宅療養に向けた調整を行った場合に算定 +30 点 / 日 施設基準 留意事項 1 当該病棟に専従の常勤精神保健福祉士を 1 名以上配置 2 保険医療機関に 退院支援部署を設置し 専従の常勤精神保健福祉士を 1 名以上配置 3 措置入院 鑑定入院 医療観察法入院で当該保険医療機関に入院となった者を除いた当該病棟の入院患者のうち 9 割以上 ( 精神療養病棟は 7 割以上 ) が入院日から起算して 1 年以内に退院し 在宅へ移行すること 退院支援部署は退院調整加算又は精神科地域移行実施加算の退院支援部署又は地域移行推進室と同一でも可 本加算を算定した場合は 精神療養病棟入院料の退院調整加算 (500 点 / 退院時 ) 精神科地域移行実施加算 (10 点 / 日 ) 精神科退院指導料 (320 点 / 入院中 1 回 ) 精神科退院前訪問指導料 (380 点 / 回 1 回の入院につき 3 回又は 6 回 ) の算定不可 慢性期の病棟では精神保健福祉士を配置することにより平均在院日数が短縮していることから 平成 26 年度改定では入院中の患者の早期退院を図るため 精神保健福祉士を精神病棟入院基本料算定病棟に配置した場合の評価が新設されました 病棟配置の専従の常勤精神保健福祉士が 当該病棟の全ての入院患者に対して 医師 看護師 作業療法士 臨床心理技術者等の関係職種と共同で退院支援計画を作成し 必要に応じて患者の居宅等を訪問し 患者の希望を踏まえ 適切な保健医療サ-ビス又は福祉サ-ビス等を受けられるよう 障害福祉サ-ビス事業所 相談支援事業所等と連携 29

14 しつつ 在宅療養に向けた調整を行った場合に 精神保健福祉士配置加算として 1 日 30 点を算定することができます 施設基準としては 当該病棟に専従の常勤精神保健福祉士を1 名以上配置するとともに 当該保険医療機関に退院支援部署を設置し 専従の常勤精神保健福祉士を 1 名以上配置することになります 退院支援部署に配置する精神保健福祉士は 精神療養病棟入院料の退院調整加算又は精神科地域移行実施加算の退院支援部署又は地域移行推進室の精神保健福祉士と同一でも良いことになっています また 措置入院 鑑定入院 医療観察法入院で当該保険医療機関に入院となった者を除いた当該病棟の入院患者のうち9 割以上 ( 精神療養病棟は 7 割以上 ) が入院日から起算して1 年以内に退院し 在宅へ移行することが必要となります 精神保健福祉士配置加算を算定するためには 病棟に配置されている精神保健福祉士 及び 退院支援部署に配置されている精神保健福祉士 の氏名及び勤務時間 さらに 届出前月の 1 年前から起算して過去 6 月間の期間に当該病棟に入院した患者 ( 措置入院患者 鑑定入院患者及び医療観察法入院患者を除く ) が 1 年以内に退院し在宅に移行した割合が 9 割以上であること を届け出ることが必要となります 勤務時間については就業規則等に定める所定労働時間 ( 休憩時間を除く労働時間 ) を記載することになります なお 精神保健福祉士加算を算定した場合は 精神療養病棟入院料の退院調整加算 (500 点 / 退院時 ) 精神科地域移行実施加算(10 点 / 日 ) 精神科退院指導料(320 点 / 入院中 1 回 ) 精神科退院前訪問指導料(380 点 / 回 1 回の入院につき 3 回又は 6 回 ) を算定することはできません また 特定機能病院入院基本料は対象外となっています 精神保健福祉士配置加算の 在宅移行 についての計算方法 (a) には 算出に係る期間を記入する 算出に係る期 年月 ~ 年月 (a) 間とは 届出前月の1 年前から起算して過去 6 月間の期間を言う 例えば平成 26 年 4 月からの届出の場合 平成 24 年 10 月 ~ 平成 25 年 3 月となる 1 年前 6 月間の当該入院料に係る病棟への延べ入院患者数 ( 措置 入院患者 鑑定入院患者及び医療観察法入院で当該保険医療機関へ入院となった患者を除く ) (b) (b) 名 上記患者のうち 1 年以内に退院し在宅へ移行 した患者数 (c) (c) 名 (c) / (b) 90% 以上 ( 精神病棟入院基本料 ) 70% 以上 ( 精神療養病棟入院料 ) 在宅へ移行とは 患家又は精神障害者施設へ移行することをいう ( ただし 死亡退院及び退院後に医科点数表第 1 章第 2 部通則 5の規定により入院期間が通算される入院をした場合は除く ) また ここでいう 患家 とは 退院先のうち 他の保険医療機関へ転院した場合及び介護老人保健施設に入所した場合を除いたものをいう 30

15 (2) 特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) について 特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) 看護師比率 平均在院日数 基本点数 14 日以内 初期加算 ( 入院期間 ) 30 日以内 90 日以内 180 日以内 1 年以内 看護補助加算 30:1 50:1 75:1 7 対 1 入院基本料 1 10 対 1 入院基本料 1 13 対 1 入院基本料 2 15 対 1 入院基本料 70 % 以上 40 日以内 80 日以内 1,350 点 1,278 点 951 点 868 点 505 点 250 点 125 点 30 点 15 点 109 点 84 点 56 点 1 新規入院患者のうち 重症者 (GAF スコア 30 以下 ) の割合が 5 割以上 2 新規入院患者のうち 重症者 (GAF スコア 30 以下又は精神科身体合併症管理加算の対象患者 ) の割合が 4 割以上 身体疾患への治療体制を確保 精神科身体合併症管理加算の算定患者は平均在院日数の計算から除外 1) 特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) の概要特定機能病院は急性期入院医療における診断群分類別包括評価 (DPC) が平成 15 年 4 月から適用されていますが 精神病棟はDPCの対象外であり 特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) を算定することになります 特定機能病院入院基本料の精神病棟は 看護職員 ( 看護師と准看護師 ) の実質配置数により 特定機能病院入院基本料 精神病棟イ~ニ ( イは 7 対 1 入院基本料 ロは 10 対 1 入院基本料 ハは 13 対 1 入院基本料 二は 15 対 1 入院基本料 ) に区分されています 看護師比率は一律 70% 以上となっており 看護配置加算を算定することはできません 平成 24 年度改定では 診療報酬項目の簡素化の観点から すでに多くの医療機関で算定されている入院基本料等加算である褥瘡患者管理加算 (20 点 / 入院中 1 回 ) 及び栄養管理実施加算 (12 点 /1 日 ) が廃止され 精神病棟入院基本料等と同様に特定機能病院入院基本料の精神病棟の本体報酬を 11 点引き上げ 廃止された加算の栄養管理体制と褥創患者管理体制が特定機能病院入院基本料の精神病棟の算定要件となりました 感染防止対策加算 患者サポート体制充実加算 病棟薬剤業務実施加算 データ提出加算を平成 24 年度改定で新たに算定することが可能となりました 平成 26 年度改定では 消費税率引上げに伴う医療機関等の課税仕入れにかかるコスト増への対応分として特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) の本体報酬は約 2.1% 上乗せされました 31

16 2) 特定機能病院 7 対 1(10 対 1) 入院基本料 ( 精神病棟 )( 平成 22 年度改定で要件見直し ) 平成 22 年度改定では 特定機能病院 7 対 1 入院基本料及び特定機能病院 10 対 1 入院基本料の精神病棟は平均在院日数の要件が 28 日以内から 40 日内に緩和され 精神病棟入院基本料と同様に 入院患者の重症度に関する基準 新規入院患者のうち重症者 (GAFスコア 30 以下 ) の割合が 5 割以上 ( 実績期間は 3 か月 ) が追加されています 3) 特定機能病院 13 対 1 入院基本料 ( 精神病棟 ) ( 平成 22 年度改定で新設 ) 平成 22 年度改定では 精神病棟入院基本料と同様に 特定機能病院入院基本料 13 対 1 入院基本料 ( 精神病棟 ) が新設されています 施設基準としては 精神病棟 13 対 1 入院基本料と同じ内容であり 1) 新規入院患者のうち 重症者 (GAFスコア 30 以下又は精神科身体合併症管理加算の対象患者 ) の割合が 4 割以上 2) 身体合併症を有する患者の治療が行えるよう 必要に応じて当該保険医療機関の精神科以外の医師が治療を行う体制を確保していること 3) 平均在院日数 80 日以内となっています 4) 初期加算平成 20 年度改定では 初期加算についても精神病棟入院基本料と同様に 初期加算の 181 日以上 1 年以内の点数が引き下げられ 平成 22 年度改定でも 30 日以内の評価を引上げ 91 日以上 1 年以内の評価が引下げられています 初期加算は 14 日以内が 505 点 15 日以上 30 日以内が 250 点 31 日以上 90 日以内が 125 点 91 日以上 180 日以内が 30 点 181 日以上 1 年以内が 15 点となっています (3) 重度認知症加算 ( 平成 18 年度改定で新設 ) 重度認知症加算 対象者 厚生労働大臣の定める施設基準に適合する病棟の入院患者が 入院時に重度認知症の状態で 日常生活を送る上で介助が必要な状態である場合の評価 ( 平成 18 年度改定で新設 ) 算定対象となる重度認知症の状態とは 入院時において認知症である老人の日常生活自立度判定基準におけるランク M に該当する者 ただし 重度の意識障害 (JCS で Ⅱ-3( 又は 30) 以上又は GCS で 8 点以下の状態である患者を除く 既に入院中の患者が入院期間中に要件を満たしても算定不可 算定方法 精神病棟入院基本料 特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) を算定している入院患者に対して施設基準等を満たしている場合 対策の要点に基づき計画を立て 計画を実行した日から算定可 入院後 1 月以内 +300 点 / 日 施設基準 算定上の留意事項 当該病棟の看護職員数は常時 25:1 以上 夜勤を行う看護職員数は 2 名以上 ( 看護補助者が夜勤を行う場合 1 名は看護職員 ) 重度認知症の状態で 日常生活を送る上で介助が必要な状態であること 診療録への記載身体障害 認知症の状態を評価し 加算の基準に基く評価と 進行予防等の対策の要点及び評価日 診療報酬明細書への記載算定根拠となる評価 ( 基準に基づくランク等 ) 及び評価日を適応欄に記載 32

17 平成 26 年度改定では 認知症患者の増加が見込まれるため 認知症の行動 心理症状 (BPSD) の改善に要する期間が概ね1か月であることを踏まえ 精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) の重度認知症加算の算定期間を 3 月から 1 月に短縮した上で 1 日 100 点から 1 日 300 点に引上げられました 重度認知症の状態で日常生活を送る上で介助が必要な状態である患者が厚生労働大臣の定める施設基準に適合している保険医療機関の精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) 算定病棟に入院した場合は 入院日から起算して1 月以内の期間に限り 平成 18 年度改定で新設された重度認知症加算 1 日 300 点を算定することができます 算定の起算日は 対策の要点に基づき診療計画を立て計画を実行した日からとなりますが 既に入院している患者は入院期間中に要件を満たしても算定することはできません 算定対象となる重度認知症の状態とは 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 の最も重度であるランクMが該当しますが 重度の意識障害のある者 (JCS(Japan Coma Scale) でⅡ-3( 又は 30) 以上又はGCS(Glasgow Coma Scale) で 8 点以下の状態にある者 ) は対象外となります 施設基準としては 当該病棟の看護職員数は入院患者 25 人に対して常時 1 人以上であり 夜勤を行う看護職員数は 2 人以上 ( 看護補助者が夜勤を行う場合は看護職員 1 人以上 ) となります 算定上の留意事項としては 診療録に患者の身体障害 認知症の状態を評価し進行予防等の対策の要点及び評価日を 診療報酬明細書の適応欄に算定根拠となる評価 ( 基準に基づくランク等 ) 及び評価日を 記載することが必要です 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 ( 抜粋 ) ランク 判断基準 見られる症状 行動の例 Ⅰ Ⅱ Ⅱa 何らかの痴呆を有するが 日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している日常生活に支障を来たすような症状 行動や意思疎通の困難さが多少見られても 誰かが注意していれば自立できる家庭外で上記 Ⅱの状態が見られる たびたび道に迷うとか 買物や事務 金銭管理などそれまでできたことにミスが目立つ等 Ⅱb 家庭内でも上記 Ⅱの状態が見られる 服薬管理ができない 電話の応対や訪問者との対応など一人で留守番ができない等 Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 日常生活に支障を来たすような症状 行動や意思疎通の困難さが見られ 介護を必要とする 日中を中心として上記 Ⅲ の状態が見られる 夜間を中心として上記 Ⅲの状態が見られる日常生活に支障を来たすような症状 行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ 常に介護を必要とする 著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ 専門医療を必要とする 33 着替え 食事 排泄 排尿が上手にできない 時間がかかる やたらに物を口に入れる 物を拾い集める 徘徊 失禁 大声 奇声をあげる 火の不始末 不潔行為 性的異常行為等 ランク Ⅲa に同じ ランク Ⅲ に同じ せん妄 妄想 興奮 自傷 他害等の精神症状や精神症状に起因する問題行動が継続する状態等

18 Ⅲ. 入院基本料等加算 (1) 総合入院体制加算 (33) 有床診療所緩和ケア診療加算 (2) 地域医療支援病院入院診療加算 (34) 精神科措置入院診療加算 (3) 臨床研修病院入院診療加算 (35) 精神科応急入院施設管理加算 (4) 救急医療管理加算 (36) 精神科隔離室管理加算 (5) 超急性期脳卒中加算 (37) 精神病棟入院時医学管理加算 (6) 妊産婦緊急搬送入院加算 (38) 精神科地域移行実施加算 (7) 在宅患者緊急入院診療加算 (39) 精神科身体合併症管理加算 (8) 診療録管理体制加算 (40) 精神科リエゾンチーム加算 (9) 医師事務作業補助体制加算 (41) 強度行動障害入院医療管理加算 (10) 急性期看護補助体制加算 (42) 重度アルコール依存症入院医療管理加算 (11) 看護職員夜間配置加算 (43) 摂食障害入院医療管理加算 (12) 乳幼児加算 幼児加算 (44) がん診療連携拠点病院加算 (13) 難病等特別入院診療加算 1. 難病患者等入院診療加算 (45) 栄養サポートチーム加算 2. 二類感染症患者入院診療加算 (46) 医療安全対策加算 (14) 特殊疾患入院施設管理加算 (47) 感染防止対策加算 (15) 超重症児 ( 者 ) 入院診療加算 準超重症児 ( 者 ) 入院診療加算 救急 在宅重症児 ( 者 ) 受入加算 (48) 患者サポート体制充実加算 (16) 看護配置加算 (49) 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 (17) 看護補助加算 (50) ハイリスク妊娠管理加算 (18) 地域加算 (51) ハイリスク分娩管理加算 (19) 離島加算 (52) 退院調整加算 (20) 療養環境加算 (53) 新生児特定集中治療室退院調整加算 (21)HIV 感染者療養特別加算 (54) 救急搬送患者地域連携紹介加算 (22) 二類感染症患者療養環境特別加算 (55) 救急搬送患者地域連携受入加算 (23) 重症者等療養環境加算 (56) 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 (24) 小児療養環境特別加算 (57) 精神科救急搬送患者地域連携受入加算 (25) 療養病棟療養環境加算 (58) 地域連携認知症支援加算 (26) 療養病棟療養環境改善加算 (59) 地域連携認知症集中治療加算 (27) 診療所療養病床療養環境加算 (60) 総合評価加算 (28) 診療所療養病床療養環境改善加算 (61) 呼吸ケアチーム加算 (29) 無菌治療室管理加算 (62) 後発医薬品使用体制加算 (30) 放射線治療室管理加算 (63) 病棟薬剤業務実施加算 (31) 重症皮膚潰瘍管理加算 (64) データ提出加算 (32) 緩和ケア診療加算 入院基本料等加算は 病棟の機能を適切に評価するために 64 種類の項目に区分されます この加算は 入院基本料等の種類によって選択できる項目が異なります 精神病床で主に算定可能な精神科特有の 13 項目 (1 精神科措置入院診療加算 2 精神科応急入院施設管理加算 3 精神病棟入院時医学管理加算 4 精神病棟に対する救急医療管理加算 5 精神科隔離室管理加算 6 精神科地域移行実施加算 7 精神科身体合併症管理加算 8 強度行動障害入院医療管理加算 9 重度アルコール依存症入院医療管理加算 10 摂食障害入院医療管理加算 11 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 12 精神科救急搬送患者地域連携受入加算 13 地域連携認知症集中治療加算 ) と精神病床は対象外となりますが精神科医療等の関与が必要な 4 項目 (1 総合入院体制加算 2 緩和ケア診療加算 3 精神科リエゾンチーム加算 4 地域連携認知症支援加算 ) について紹介します 34

19 1. 精神科特有の入院基本料等加算 ( 精神病床で主に算定可能な項目 ) 精神科措置入院診療加算 精神科応急入院施設管理加算 対象 措置入院となった患者に対して算定 応急入院患者及び精神保健福祉法の規定で移送された患者を応急入院指定病院に入院させた時に算定 算定方法 入院初日に 2,500 点加算 (1) 精神科措置入院診療加算 ( 精神科の出来高病棟と包括病棟で算定可 ) 精神科措置入院診療加算は 措置入院させた患者に対して算定する点数で 入院した日に 2,500 点の加算を算定することができます 原則入院の日に算定となりますが 入院後に措置入院又は緊急措置入院決定した場合は 措置入院が決定した日に算定します この加算は 精神病棟入院基本料 特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) 及び精神科関連の特定入院料 ( 精神科救急入院料 精神科救急 合併症入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神療養病棟入院料 認知症治療病棟入院料 ) で算定することができます (2) 精神科応急入院施設管理加算 ( 精神科の出来高病棟と一部の包括病棟で算定可 ) 精神科応急入院施設管理加算は 精神保健福祉法で定められている応急入院患者及び移送された医療保護入院患者が対象で 入院した日に 2,500 点の加算を算定することができます この加算を算定するためには 応急入院届又は医療保護入院届の写しを診療録に添付することが必要です なお 応急入院として入院した後に措置または緊急措置となったときは 最初算定した精神科応急入院施設管理加算では算定せず 精神科措置入院診療加算を算定します また この加算は 精神病棟入院基本料 特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) と精神科関連の特定入院料 ( 精神科救急入院料 精神科救急 合併症入院料 精神科急性期治療病棟入院料 ) で算定することができます 精神科応急入院施設管理加算を算定することができる病院は 厚生労働大臣の定める基準に適合し 都道府県知事 ( 政令指定都市の市長 ) が応急入院指定病院に指定した病院に限られます 厚生労働大臣の定める応急入院指定病院の基準は 以下の通りです 1 精神保健指定医 1 名以上及び看護師等 ( 准看護師 精神保健福祉士 )3 名以上が応急入院患者等に対して常時診療応需の体制 ( オンコール可 ) である 2 応急入院患者のために 予め定められた日に 1 床以上確保している 3 応急入院に必要な設備 (CT, 脳波計 酸素吸入器 血液検査設備等 ) を有している 4 医療法の人員配置基準をみたし 常勤の精神保健指定医 2 名以上を配置していること 5 応急入院患者を受け入れる病棟は看護職員配置が 3:1 以上であること 35

20 (3) 精神病棟入院時医学管理加算 ( 出来高病床のみで算定可 ) 精神病棟入院時医学管理加算厚生労働大臣が定める基準以上の医師数を配置し 地域における精神科救急対象医療体制の確保のために整備された精神科救急医療施設算定方法 +5 点 / 日精神病棟入院時医学管理加算は 厚生労働大臣が定める施設基準に適合している保険医療機関が地方厚生 ( 支 ) 局長に届け出た精神病棟入院基本料又は特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) の算定病棟に入院している患者の所定点数に 1 日 5 点を加算することができます 施設基準としては 厚生労働大臣が定める基準以上の医師数を配置し 地域における精神科救急医療体制の確保のために整備された精神科救急医療施設であることが必要です 厚生労働大臣が定める基準以上の医師数とは 医療法施行規則第十九条第一項第一号の規定中 精神病床及び療養病床に係る病室の入院患者の数を三をもつて除した数 を 精神病床に係る病室の入院患者の数に療養病床に係る病室の入院患者の数を三をもつて除した数を加えた数 と読み替えた場合における同号に定める医師の員数以上の員数が配置されていることになります そのため 精神病床においては入院患者 16 人に対して医師を1 人以上配置することが必要となります [ 参考 5] 精神科救急医療システム整備事業実施要綱 ( 抜粋 ) ( ア ) 目的と事業の実施主体精神科救急医療システム整備事業は 都道府県又は指定都市 ( 都道府県等 ) が地域の実情に応じて病院群輪番制等による精神科救急医療施設を整備し 緊急な医療を必要とする精神障害者等のための精神科救急医療体制の確保を目的としています この事業の実施主体は 都道府県等ですが 事業の内容に応じてその一部を都道府県等が適当と認める団体に委託できることになっています ( イ ) 精神科救急医療システム連絡調整委員会精神科救急医療システムの円滑な運営を図るために 精神科救急医療システム連絡調整委員会 が設置されています この委員会は 都道府県 指定都市 医師会 精神科病院協会 消防機関等の関係者によって行われ 従来の救急医療対策における関係機関による連絡協議会等との間で 移送制度を含め十分な連携および調整を図ることが必要です ( ウ ) 精神科救急情報センター精神障害者又は保護者等からの相談窓口としての役割や 精神保健福祉法 34 条に基づく移送を適正かつ円滑に実施するため精神保健指定医や応急入院指定病院等との連絡調整等を実施しています 公立病院 精神保健福祉センター 保健所など精神科救急医療システムの中核となる機関に設置し 精神保健福祉施策に精通している精神保健福祉士等を配置する必要があります また 精神障害者の疾患の重篤化を軽減するため 24 時間精神医療相談事業を併せて実施し 相談体制の強化に努めます ( エ ) 精神科救急医療施設精神科救急医療システム整備事業を実施可能な精神科病院の中から 地域の実情に応じて都道府県知事または指定都市市長が指定し 病院群輪番制等により実施します 精神科救急医療施設として指定された精神科病院は 精神保健指定医のオンコール等によって緊急受診者への対応ができる体制を整え 入院の必要性に応じ常に空床を確保する必要があります なお 都道府県知事又は指定都市市長が指定した応急入院指定病院は 原則として精神科救急医療施設として指定を行い 精神科救急医療システムに積極的に参画することになります ( 平成 7 年 10 月 27 日健医発第 1321 号厚生省保健医療局長通知 ) 36

21 (4) 救急医療管理加算 ( 出来高病床のみで算定可 ) 救急医療管理加算 対象者 ( 精神病棟 ) 地域における救急医療体制の計画的な整備のため 入院可能な診療応需の態勢を確保する保険医療機関を評価した加算 緊急に入院を必要とする重症患者 ( 精神疾患で 入院させなければ医療及び保護を図る上で支障のある状態 ) 精神病棟入院基本料 ( 特別入院基本料を含む ) 特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) を算定している患者 都道府県知事の指定する精神科救急医療施設で 緊急に入院を必要とする重症患者に救急医療が行われた場合 算定可 算定方法 患者の状態に従い 入院日から 7 日を限度として所定点数に加算 点 / 日 点 / 日 乳幼児加算 救急医療管理加算の 6 歳未満 +400 点 / 日 小児加算 算定患者 6 歳以上 15 歳未満 +200 点 / 日 加算の起算日 ( 入院日 ) 救急医療を提供している日 留意事項 夜間又は休日に入院治療を必要とする重症患者に救急医療を提供している日 行政 医師会 救急搬送機関等にあらかじめ周知している日 ( あらかじめ定められた当番日以外の日でもよい ) 午前 0 時をまたいで夜間救急医療を行った場合は前後 2 日間 精神科応急入院施設管理加算 精神科措置入院診療加算を算定した患者は算定不可 加算の対象時間帯の制限はなく あらかじめ定められた当番日以外でも算定可 夜間 休日の救急医療では二次救急医療施設としての診療機能及び専用病床を確保 重症救急患者受け入れ可能な医師 医療従事者を確保 救急医療管理加算は 地域の救急医療体制を計画的に整備するため 入院可能な診療応需体制を確保する保険医療機関を評価した加算で 精神科の救急医療体制である精神科救急医療システムに対応した診療報酬上の評価といえます 都道府県知事が指定した精神科救急医療施設において 緊急に入院が必要な重症患者に対して救急医療が行われた場合は 精神病棟入院基本料 ( 特別入院基本料を含む ) や特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) の所定点数に 800 点を加算することができます 重症患者の定義は 精神疾患であり入院させなければ医療及び保護を図る上で支障がある状態の患者ですが 精神科応急入院施設管理加算 精神科措置入院診療加算を算定した患者は算定することができないため 医療保護入院患者が主な対象と考えられます この加算は 入院初日だけでなく入院日から 7 日を限度に算定することができます 入院の起算日は 救急医療を提供している日 ( 午前 0 時から午後 12 時 ) であって その日は各関係機関 ( 地域の行政部門 医師会等の医療関係者及び救急搬送機関等 ) に周知している日 ( あらかじめ定められた当番日以外の日でもよい ) となります また 二次救急医療施設にふさわしい診療機能と専用病床を確保するとともに 重症の救急患者をスムーズに受け入れることができるよう医師や医療従事者を確保することが必要です 平成 22 年度改定では 救急医療管理加算の点数が 200 点引上げられ 算定するためには地方厚生局長等へ施設基準の届出が必要となりました 平成 24 年度改定では 救急医療管理加算は救急医療管理加算 乳幼児救急医療管理加算から再編され 救急医療管理加算に乳幼児加算 (6 歳未満の場合 400 点 / 日 ) 及び小児加算 (6 歳以上 15 歳未満の場合 200 点 / 日 ) が新設されました 37

22 平成 26 年度改定では 救急医療管理加算の算定基準が明確でない点があること等を踏 まえ 適正化の観点から算定基準を明確化するとともに評価が以下の 2 区分に見直され 救急医療管理加算 2 は救急医療管理加算 1 に該当しない アからケに準ずるような状態 となっています 対象患者 救急医療管理加算 1 2 ア吐血 喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態イ意識障害又は昏睡ウ呼吸不全又は心不全で重篤な状態エ急性薬物中毒オショックカ重篤な代謝障害 ( 肝不全 腎不全 重症糖尿病等 ) キ広範囲熱傷ク外傷 破傷風で重篤な状態ケ緊急手術を必要とする状態 コその他 アからケに準ずるような重篤な状態 救急医療加算 2 を算定した場合は 当該患者に係る概要について毎年 7 月に地方厚生 ( 支 ) 局長に報告 (5) 精神科隔離室管理加算 ( 出来高病床のみで算定可 ) 精神科隔離室管理加算 対象者 実施者 精神保健福祉法 ( 第 37 条第 1 項 ) の規定に基づき 厚生労働大臣が定める処遇の基準に従って患者の隔離を行う 隔離を行っている間は 1 日 1 回以上診察を行う 精神科を標榜する病院で 精神保健指定医の診断に基づいて隔離を行った精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) 算定病棟に入院中の精神障害者 精神保健指定医 算定方法 月に 7 日に限り 所定点数に加算 ( 連続する 30 日間に 7 日を超えて算定不可 ) 隔離の理由及び 1 日 1 回の診察内容を診療録に記載 +220 点 / 日 算定不可 隔離時間が12 時間以下の場合 患者本人の意志に基づいて隔離を行った場合 応急入院中の期間及び精神科措置入院診療加算を算定した日の隔離 特定入院料( 精神科急性期治療病棟等 ) 算定病棟の入院患者 オーバーベット( 定数超過入院 ) 標欠病院( 医療法上の医師配置基準 70% 以下 ) の場合 精神科を標榜する病院で 精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) を算定している入院患者を精神保健指定医の診断により隔離を行った場合は 所定点数に1 日 220 点を月 7 日加算することができますが 連続する30 日間に7 日を超えて算定することはできません 応急入院中の期間及び精神科措置入院診療加算を算定した日に行った隔離は 精神科隔離室管理加算の日数に数えません また 応急入院として精神科応急入院施設管理加算を算定した場合は この加算を算定することはできませんが 応急入院期間終了後 措置入院等で入院継続し 隔離が必要となったときは算定することができます 精神科隔離室管理加算を算定した場合は 隔離の理由と1 日 1 回の診察の内容を診療録 38

23 に記載することが必要となります なお 精神科措置入院診療加算を算定した同日や 12 時間以下の隔離の場合や患者本人の意思に基づいて隔離を行った場合 定数超過入院 ( オーバーベッド ) や標欠病院 ( 医療法上の医師人員配置基準 70% 以下 ) の場合は算定することはできません (6) 精神科地域移行実施加算 ( 平成 20 年度改定で新設 ) 精神科地域移行実施加算 長期入院患者 ( 精神障害者 ) への地域移行支援の取組を計画的に進めることを評価 ( 平成 20 年度診療報酬改定時に新設 ) 算定方法 算定対象患者 当該保険医療機関の精神病棟の入院期間が 5 年超の入院患者数のうち 退院患者数が 1 年間で 5% 以上の実績を有する場合は 1 年間入院基本料等の所定点数に入院基本料等加算を算定 1~3 の算定病棟に入院している患者 1 精神病棟入院基本料 (15 対 1 18 対 1 20 対 1) 2 特定機能病院 15 対 1 入院基本料 ( 精神病棟 ) 3 精神療養病棟入院料 +10 点 / 日 施設基準 留意事項 1. 地域移行を推進する部門 ( 地域移行推進室 ) を設置し 組織的に地域移行を実施する体制を整備 2. 地域移行推進室に専従の精神保健福祉士を 1 名以上配置 3. 長期入院患者の退院が着実に進められている保険医療機関 精神科を標榜する保険医療機関 ( 病院 ) の病棟単位で行う 算定期間の退院実績が算定要件を満たさない場合 加算は 1 年間で終了する 退院実績には 退院後 3 ヶ月以内に再入院した患者は算入しない 死亡 転院による退院は 退院患者数に算入しない 精神科地域移行実施加算は 長期入院患者 ( 精神障害者 ) への地域移行支援の取組を計画的に進めることを評価するため 平成 20 年度改定で新設され 平成 22 年度改定では 5 点から 10 点に引上げられました この加算は 当該保険医療機関の精神病棟に入院している期間が 5 年を超える患者数のうち 退院患者数が 1 年間で 5% 以上の実績を有する場合は 精神療養病棟入院料 精神病棟入院基本料 (15 対 1 18 対 1 20 対 1) 特定機能病院入院基本料 精神病棟(15 対 1) の所定点数に 1 年間 10 点を加算することができます ただし 退院患者数には 退院後 3 ヶ月以内に再入院した患者や死亡 転院で退院した患者は算入することはできません 退院実績は 1 月から 12 月までの 1 年間の実績とし 算定要件を満たせば翌年の 4 月から翌々年の 3 月末日まで加算を算定することができます 従って 算定期間の退院実績が算定要件を満たさない場合は 翌年の 4 月 1 日から翌々年の 3 月末までは算定することはできません 1 月 1 日において入院期間が 5 年以上である患者のうち 1 月から 12 月間での間に退院した患者数 ( 退院後 3か月以内に再入院した患者を除く ) 退院実績 = 1 月 1 日において入院期間が 5 年以上である患者数 1 月から 12 月間での間に入院期間が 5 年以上となり かつ 退院した患者は次年度の実績として算入 39

24 ただし この加算の施設基準届出を初めて行う場合は 届出を行う月の前月から遡って 1 年間の退院実績が5% 以上であれば 届出のあった月の末日までに要件審査を終え 届出が受理された場合は 翌月の 1 日から翌年の 3 月末日まで算定することができます 施設基準としては 地域移行推進室 ( 地域移行を推進する部門 ) を設置し 組織的に地域移行を実施する体制を院内に整備されていることや 地域移行推進室に専従の精神保健福祉士を1 名以上配置することです 地域移行推進室の精神保健福祉士は 入院患者の地域移行支援に係る業務 ( 当該患者又はその家族等に対して 退院後地域で生活するに当たっての留意点等について面接等を行うなどの業務 ) に専従で従事していることが必要となりますが 業務を行う場所は地域移行推進室である必要はありません また 当該精神保健福祉士は 精神療養病棟入院料の退院調整加算の施設基準である退院支援部署と兼務することができ 地域移行推進室と退院支援部署は同一でも差し支えないことになっています (7) 精神科身体合併症管理加算 ( 平成 20 年度改定時に新設 ) 精神科身体合併症管理加算 精神科を標榜する保険医療機関であって 精神科以外の診療科の医療体制との連携が取られている病棟において 精神病床に入院している身体合併症を併発した精神疾患患者に対して 精神疾患 身体疾患両方について精神科を担当する医師と内科又は外科を担当する医師が協力し 治療が計画的に提供されることを評価 ( 平成 20 年度診療報酬改定時に新設 ) 対象患者 精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 認知症治療病棟入院料 精神病棟入院基本料 (10 対 1 13 対 1 15 対 1) 特定機能病院入院基本料 精神病棟 (7 対 1 10 対 1 13 対 1 15 対 1) の算定患者 算定方法 厚生労働大臣が定める施設基準に適合し 地方厚生 ( 支 ) 局長等に届け出た保険医療機関が 対象となる身体合併症を有する精神疾患患者に対して 必要な治療を行った場合は 当該疾患の治療開始日から起算して 10 日を限度として治療期間に応じて所定点数に加算 点 / 日 (7 日以内 ) +225 点 / 日 (8 日 ~10 日以内 ) 施設基準 精神科を標榜する病院 ( 保険医療機関 ) 当該病棟に専任の内科医又は外科医を 1 名以上配置 必要に応じて患者の受け入れが可能な精神科以外の診療科 ( 他の保険医療機関を含む ) との連携を確保 精神科身体合併症管理加算は 精神病床に入院している精神障害者のうち 身体疾患を併せ持つ患者に対して 一定の身体疾患の治療体制を確保している医療機関において特に手厚い医療体制が必要な治療開始早期を評価するため 平成 20 年度改定で新設されました 身体疾患の治療体制を確保している精神科を標榜する医療機関で 入院治療を要する身体合併症を発症した精神疾患患者に対し 精神科医と内科医又は外科医が協力して精神 身体疾患の治療を行った場合に精神科身体合併症管理加算を算定することができます 40

25 平成 22 年度改定では 2 区分 ( 包括病棟 300 点と出来高病床 200 点 ) となっていた評価を1 区分に統一し350 点に 平成 24 年度改定では精神科救急医療機関における身体合併症患者の受入をさらに促進するため 450 点に引き上げられました 平成 26 年度改定では 精神病床に入院する患者の身体合併症に適切に対応するため 精神科身体合併症管理加算の算定期間が 7 日以内 から 10 日以内 に延長されました 精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 認知症治療病棟入院 精神病棟入院基本料 (10 対 1 13 対 1 15 対 1) 特定機能病院入院基本料(7 対 1 10 対 1 13 対 1 15 対 1( 精神病棟に限る )) を算定している患者の場合は 算定期間が 7 日以内の場合は従前通り 1 日 450 点を精神科身体合併症管理加算 1として所定点数に加算することになりますが 算定期間が 8 日以上 10 日以内の場合は新設された精神科身体合併症管理加算 2 として所定点数に 1 日 225 点を加算することになります 同一月において同一疾患に対して1 回に限り算定することができます 同一月に別に厚生労働大臣が定める身体合併症のうち複数の疾患を発症した場合は それぞれの疾患の治療開始日から10 日間に限り算定することができるため 同一月内に算定可能な日数は20 日間となりました 施設基準としては 当該病棟に専任の内科又は外科を担当する医師が 1 名以上配置されていることが必要です ただし 医師の配置は専従ではなく専任という規定であり 内科又は外科を担当する医師が当該病院に常勤又は非常勤として勤務しており 算定される病棟での診察 治療を担当していれば施設基準を満たすことになります そのため 算定される病棟が複数有る場合は それぞれの病棟に別の内科又は外科を担当する医師を配置する必要はありません また 必要に応じて患者の受入が可能な精神科以外の診療科の医療体制との連携 ( 他の保険医療機関を含む ) が確保されていることが必要です 対象となる身体合併症は以下の通りです 呼吸器系疾患 ( 肺炎 喘息発作 肺気腫 )/ 心疾患 (New York Heart Association の心機能分類のⅢ 度 Ⅳ 度相当心不全 虚血性心疾患 モニター監視を必要とする不整脈 )/ 手術又は直達 介達牽引を要する骨折 / 重篤な内分泌 代謝性疾患 ( インスリン投与を要する糖尿病 専門医の診察を要する内分泌疾患 肝硬変に伴う高アンモニア血症 )/ 重篤な栄養障害 (Body Mass Index 13 未満の摂食障害 ) / 意識障害 ( 急性薬物中毒 アルコール精神障害 電解質異常 代謝性疾患によるせん妄等 )/ 全身感染症 ( 結核 AIDS 梅毒 1 期 2 期 敗血症 )/ 急性腹症 ( 消化管出血 イレウス等 )/ 悪性症候群 横紋筋融解症 / 広範囲 ( 半肢以上 ) 熱傷 / 手術 化学療法又は放射線療法を要する悪性腫瘍 / 透析導入時の患者 / 手術室での手術を必要とする状態 / 膠原病 ( 専門医による管理が必要とする状態 ) また 対象となる身体合併症のうち 肺炎については 抗生物質又はステロイドの投与を要する状態 意識障害については 意識レベルに関わらず規定された疾患や手術後によるせん妄状態に準ずる状態となっています 41

26 (8) 強度行動障害入院医療管理加算 ( 平成 22 年度改定時に新設 ) 強度行動障害入院医療管理加算 医学的管理を要する行為があるが意思の伝達が困難な強度行動障害児 ( 者 ) に対して 経験を有する医師 看護師等による臨床的観察を伴う専門的入院医療が提供されることを評価 算定方法 厚生労働大臣が定める施設基準に適合し 地方厚生局長等に届け出た保険医療機関が 対象患者に対して 必要な治療を行った場合に 所定点数に加算 +300 点 / 日 算定対象 重症心身障害児施設 障害者施設等入院基本料の算定病棟 ( 独立行政法人国立病院機構の設置する医療機関 ) 児童 思春期精神科入院医療管理料の算定病棟 対象患者 強度行動障害児 ( 者 ) の医療度判定基準 強度行動障害スコア 10 以上 かつ 医療度判定スコア 24 以上 留意事項 強度行動障害の診療を行うにつき必要な体制を整備 平成 22 年度改定では 個人の特性等に配慮した特別な医学的ケアを必要とする強度行動障害児に対する治療を評価するため 強度行動障害入院医療管理加算 300 点 / 日が新設されました 強度行動障害入院医療管理加算は 医学的管理を要する行為があるが意思の伝達が困難な強度行動障害児 ( 者 ) に対して 経験を有する医師 看護師等による臨床的観察を伴う専門的入院医療が提供されることを評価したもので 強度行動障害の診療を行うにつき必要な体制を整備することが必要です 算定対象の病棟としては 重症心身障害児施設又は独立行政法人国立病院機構の設置する医療機関の障害者施設等入院基本料の算定病棟 児童 思春期精神科入院医療管理料の算定病棟が該当します 対象となる強度行動障害の状態とは 強度行動障害児 ( 者 ) の医療度判定基準 Ⅰ( 強度行動障害スコア ) が 10 点以上 かつ 医療度判定基準 Ⅱ( 医療度判定スコア ) が 24 点以上となります ( 診療報酬医科点数表 基本診療料の施設基準等 の別添 6 の別紙 14 の 2 を参照 ) 強度行動障害入院医療管理加算は 精神病棟入院基本料等の出来高算定病棟だけでなく 包括算定病棟では小児入院医療管理料で算定することができます 42

27 (9) 重度アルコール依存症入院医療管理加算 ( 平成 22 年度改定時に新設 ) 重度アルコール依存症入院医療管理加算 アルコール依存症の入院患者に対して 医師 看護師 精神保健福祉士 臨床心理技術者等によるアルコール依存症に対する集中的かつ多面的な専門的治療の計画的な提供を評価を評価 算定方法 対象患者 対象患者に対して 治療プログラムを用いたアルコール依存症治療を行った場合は 入院日から起算して 60 日を限度として入院期間に応じて所定点数に加算 入院期間が通算される再入院時は算定不可 入院が必要なアルコール依存症の患者 30 日以内 +200 点 / 日 31 日以上 60 日以内 +100 点 / 日 施設基準 留意事項 精神科を標榜する保険医療機関 常勤の精神保健指定医を 2 名以上配置 アルコール依存症に係る研修を修了した医師を 1 名以上配置 1 看護師 2 作業療法士 3 精神保健福祉士又は臨床心理技術者の 1~3 をそれぞれ 1 名以上配置 ( 1~3 のいずれか 1 名が研修を修了 ) 精神科以外の診療科で入院を要する場合に受け入れることができる体制を確保 医師は看護師 精神保健福祉士 臨床心理技術者等と協力し 家族等と協議の上 詳細な診療計画を作成 作成した診療計画を家族等に説明の上交付し その写しを診療録に添付 家族等に対して面接相談等適切な指導を適宜行う 合併症の治療のみを目的として入院した場合は算定不可 平成 22 年度改定では 重度のアルコール依存症治療において高い治療効果が得られる専門的入院医療を評価するため 重度アルコール依存症入院医療管理加算 ( 入院 30 日以内 200 点 / 日 31 日以上 60 日以内 100 点 / 日 ) が新設されました 入院日から起算して60 日を限度として入院期間に応じて算定することができますが 入院期間が通算される再入院時は算定することはできません 重度アルコール依存症入院医療管理加算は アルコール依存症の入院患者に対して 医師 看護師 精神保健福祉士 臨床心理技術者等によるアルコール依存症に対する集中的かつ多面的な専門的治療の計画的な提供を評価したものです 加算の対象となるのは 入院治療が必要なアルコール依存症の患者に対して 治療プログラムを用いたアルコール依存症治療を行った場合であり 合併症の治療のみを目的として入院した場合は算定することはできません 加算を算定する場合は 医師は看護師 精神保健福祉士 臨床心理技術者等と協力し 家族等と協議の上 詳細な診療計画を作成します 作成した診療計画を家族等に説明の上交付するとともに その写しを診療録に添付します これにより入院診療計画の基準を満たしたことになります また 家族等に対して面接相談等適切な指導を適宜行います 43

28 施設基準としては 1) 精神科を標榜する保険医療機関 2) 常勤の精神保健指定医を2 名以上配置 3) アルコール依存症に係る研修を修了した医師 1 名以上配置 看護師 作業療法士 精神保健福祉士又は臨床心理技術者研修をそれぞれ1 名以上配置 ( 少なくとも1 名が研修を修了 ) 4) 精神科以外の診療科で入院を要する場合に受け入れることができる体制を確保していることです アルコール依存症に係る研修とは 次の事項に該当する研修となります ア医師の研修については アルコール依存症に関する専門的な知識及び技術を有する医師の養成を目的とした 20 時間以上を要する研修で 次の内容を含むものであること ( イ ) アルコール精神医学 ( ロ ) アルコールの公衆衛生学 ( ハ ) アルコール依存症と家族 ( ニ ) 再飲酒防止プログラム ( ホ ) アルコール関連問題の予防 ( ヘ ) アルコール内科学及び生化学 ( ト ) 病棟実習 イ看護師の研修については アルコール依存症に関する専門的な知識及び技術を有する看護師の養成を目的とした25 時間以上を要する研修で 次の内容を含むものであること ( イ ) アルコール依存症の概念と治療 ( ロ ) アルコール依存症者の心理 ( ハ ) アルコール依存症の看護 事例検討 ( ニ ) アルコール依存症と家族 ( ホ ) アルコールの内科学 ( ヘ ) 病棟実習 ウ精神保健福祉士 臨床心理技術者等の研修については アルコール依存症に関する専門的な知識及び技術を有する精神保健福祉士 臨床心理技術者等の養成を目的とした25 時間以上を要する研修で 次の内容を含むものであること ( イ ) アルコール依存症の概念と治療 ( ロ ) アルコール依存症のインテーク面接 ( ハ ) アルコール依存症と家族 ( ニ ) アルコールの内科学 ( ホ ) アルコール依存症のケースワーク 事例検討 ( ヘ ) 病棟実習 また 重度アルコール依存症入院医療管理加算は精神病棟入院基本料等の出来高算定病棟だけでなく 包括算定病棟では精神科急性期治療病棟入院料で算定することができます 44

29 (10) 摂食障害入院医療管理加算 ( 平成 22 年度改定時に新設 ) 摂食障害入院医療管理加算 摂食障害の患者に対して 医師 看護師 精神保健福祉士 臨床心理技術者及び栄養管理士等による集中的かつ多面的な治療が計画的に提供されることを評価 算定方法 対象患者に対して 必要な治療を行った場合は 入院日から起算して 60 日を限度として入院期間に応じて所定点数に加算 30 日以内 +200 点 / 日 31 日以上 60 日以内 +100 点 / 日 対象患者 摂食障害による著しい体重減少が認められる者で BMI ( Body Mass Index ) が 15 未満 施設基準 摂食障害の年間新規入院患者数が10 人以上 ( 年間新規入院患者数には 入院期間が通算される再入院は対象外 ) 摂食障害の専門的治療の経験を有する常勤医師 管理栄養士及び臨床心理技術者がそれぞれ1 名以上当該保険医療機関に配置 精神療法を行うために必要な面接室を有していること 平成 22 年度改定では 治療抵抗性を示すことの多い摂食障害に対する専門的入院医療を評価するため 摂食障害入院医療管理加算 ( 入院 30 日以内 200 点 / 日 31 日以上 60 日以内 100 点 / 日 ) が新設されました 入院日から起算して 60 日を限度として入院期間に応じて算定することができます 摂食障害入院医療管理加算は 摂食障害の患者に対して 医師 看護師 精神保健福祉士 臨床心理技術者及び栄養管理士等による集中的かつ多面的な治療が計画的に提供されることを評価したものです 算定対象となる患者は 摂食障害による著しい体重減少が認められる者で BMI(Body Mass Index) が15 未満であるものです 施設基準としては 1) 摂食障害の年間新規入院患者数が10 人以上 ( 年間新規入院患者数は入院期間が通算される再入院は対象外 届出 1 年前の患者数を記載 ) 2) 摂食障害の専門的治療の経験を有する常勤医師 管理栄養士及び臨床心理技術者をそれぞれ1 名以上配置 3) 精神療法を行うために必要な面接室を有していることです そのため 常勤の医師 管理栄養士及び臨床心理技術者が当該保険医療機関に配置されていなければ施設基準を満たすことはできません なお 年間新規入院患者数には 入院期間が通算される再入院は対象外となります 摂食障害入院医療管理加算は 精神病棟入院基本料等の出来高算定病棟だけでなく 包括算定病棟では小児入院医療管理料で算定することができます 45

30 (11) 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 ( 平成 24 年度改定で新設 ) 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 精神科救急医療機関の負担軽減及び緊急入院の受入が円滑になるよう地域における連携を評価するため 精神科救急医療機関に緊急入院した後 状態の落ち着いた患者を あらかじめ連携している精神科医療機関に転院させた場合を評価 ( 平成 24 年度改定で新設 ) 算定方法 算定対象患者が 入院日から 60 日以内に 患者の診療情報を文書により提供した上で あらかじめ連携している他の精神科医療機関に転院した場合は所定点数に加算 +1,000 点 / 退院時 1 回 算定対象患者 精神科救急医療機関の精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急 合併症入院料の算定病棟に緊急入院した患者 一般病棟へ緊急入院した後 2 日以内に精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急 合併症入院料の算定病棟に転棟した患者 他の精神科医療機関から転院してきた患者は対象外であるが 患者の症状の増悪等により他の精神科医療機関に入院後 48 時間以内に転院してきた患者 施設基準 1. あらかじめ連携医療機関間で精神科救急患者の転院体制を協議 2. 精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急 合併症入院料の届出医療機関 3. 精神科救急搬送患者地域連携受入加算の届出を行っていない医療機関 平成 24 年度改定では 精神科救急医療機関の負担軽減及び緊急入院の受入を円滑にし 地域における連携を図るため 精神科救急医療機関に緊急入院した後 状態の落ち着いた患者を あらかじめ連携している精神科医療機関に転院させた場合の評価 ( 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 ) が新設されました 精神科救急医療機関の精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急 合併症入院料の算定病棟に緊急入院した患者が 入院日から 60 日以内に患者の診療情報を文書により提供した上で あらかじめ連携している他の精神科医療機関の精神病棟入院基本料 精神療養病棟入院料 認知症治療病棟入院料 児童 思春期入院医療管理料の算定病棟に転院した場合に 精神科救急医療機関は精神科救急搬送患者地域連携紹介加算 1,000 点を退院時に算定することができます 他の精神科医療機関から転院してきた患者は算定対象外となりますが 他の精神科入院医療機関に入院後 48 時間以内に患者の症状の増悪等により転院してきた患者や精神科救急医療機関の一般病棟へ緊急入院した後 2 日以内に精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急 合併症入院料の算定病棟に転棟した患者は 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算の算定対象患者となります 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を算定する紹介元の精神科救急医療機関と精神科救急搬送患者地域連携受入加算を算定する受入先の精神科医療機関とが 精神科救急患者の転院体制についてあらかじめ協議を行って連携を取っていることが必要となります 46

31 なお 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算及び精神科救急患者地域連携受入加算は 特別な関係にある医療機関に転院した場合は算定することはできません また 同一医療機関では精神科救急搬送患者地域連携紹介加算及び精神科救急搬送患者地域連携受入加算のいずれか1つのみ届出可能となっています (12) 精神科救急搬送患者地域連携受入加算 ( 平成 24 年度改定で新設 ) 精神科救急搬送患者地域連携受入加算 精神科救急医療機関の負担軽減及び緊急入院の受入が円滑になるよう地域における連携を評価するため 精神科救急医療機関に緊急入院した後 状態の落ち着いた患者を あらかじめ連携している精神科医療機関で受け入れた場合を評価 ( 平成 24 年度改定で新設 ) 算定方法 精神科救急医療機関に緊急入院した日から 60 日以内に あらかじめ連携している精神科医療機関の算定対象病棟で算定対象患者を受け入れた場合は所定点数に加算 +2,000 点 / 入院初日 算定対象患者 精神科救急医療機関で精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を算定した患者 算定対象病棟 精神科医療機関の精神病棟入院基本料 精神療養病棟入院料 認知症治療病棟入院料 児童 思春期精神科入院医療管理料の算定病棟 施設基準 1. あらかじめ連携医療機関間で精神科救急患者の転院体制を協議 2. 精神病棟入院基本料 精神療養病棟入院料 認知症治療病棟入院料 児童 思春期精神科入院医療管理料の届出医療機関 3. 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算の届出を行っていない医療機関 平成 24 年度改定では 精神科救急医療機関の負担軽減及び緊急入院の受入を円滑にし 地域における連携を図るため 精神科救急医療機関に緊急入院した後 状態の落ち着いた患者を あらかじめ連携している精神科医療機関で受け入れた場合の評価 ( 精神科救急搬送患者地域連携受入加算 ) が新設されました 精神科救急医療機関に入院した日から 60 日以内に あらかじめ連携している他の精神科医療機関の精神病棟入院基本料 精神療養病棟入院料 認知症治療病棟入院料 児童 思春期入院医療管理料の算定病棟で 精神科救急医療機関で精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を算定した患者を受け入れた場合は 他の精神科医療機関は精神科救急搬送患者地域連携受入加算 2,000 点を入院初日に算定することができます 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算と同様に 精神科救急医療機関とあらかじめ連携している精神科医療機関とが 精神科救急患者の転院体制についてあらかじめ協議を行って連携を取っていることが必要であり 特別な関係にある医療機関に転院した場合は算定することはできません 精神科救急搬送患者地域連携受入加算を届け出た場合は 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算を届け出ることはできません 47

32 (13) 地域連携認知症集中治療加算 ( 平成 24 年度改定で新設 ) 地域連携認知症集中治療加算 医療法上の療養病床に入院している認知症の患者が BPSD の増悪等のため専門的な短期集中入院加療が必要となった際に 認知症治療病棟へ一時的に転院して治療を行い 状態の落ち着いた後に 紹介元の医療機関が受け入れた場合の連携を評価 ( 平成 24 年度改定で新設 ) 算定方法 対象病棟 認知症に対する短期的かつ集中的な治療のため 他の保険医療機関の病棟 ( 療養病棟入院基本料の算定病棟又は有床診療所療養病床入院基本料の算定病床 ) から認知症治療病棟算定病棟に転院してきた患者に 必要な診療を行い 患者の診療情報を文書で提供し 転院の日から60 日以内に紹介元の医療機関に再転院した場合は 認知症治療病棟入院料の所定点数に加算 認知症治療病棟入院料の算定病棟 +1,500 点 / 退院時 対象者 算定上の留意事項 療養病棟入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の算定病棟の入院患者で BPSD 等の急性増悪等により短期集中的な医療が必要となった認知症の患者 診療情報提供料 (Ⅰ) は算定不可 平成 24 年度改定では 医療法上の療養病床に入院している患者が BPSDの増悪等のため専門的な短期集中入院加療が必要となった際に 認知症治療病棟へ一時的に転院して治療を行い 状態の落ち着いた後に 紹介元の医療機関が受け入れた場合の連携の評価 ( 地域連携認知症集中治療加算 地域連携認知症支援加算 ) が新設されました 療養病棟入院基本料又は有床診療所療養病床入院基本料の算定病棟に入院中の認知症患者が BPSD 等の急性増悪等により他の医療機関の認知症治療病棟入院料の算定病棟へ転院し 他の医療機関が必要な診療を行い 患者の診療情報を文書で提供した上で 転院の日から60 日以内に紹介元の医療機関に再転院した場合は 認知症治療病棟入院料の所定点数に地域連携認知症集中治療加算 1,500 点を退院時に算定することができます なお 地域連携認知症集中治療加算を算定した場合は 診療情報提供料 (Ⅰ) を算定することはできません 48

33 2. 精神科医療等の関与が必要な入院基本料等加算 ( 精神病床では算定不可 ) (1) 総合入院体制加算 ( 一般病棟入院基本料のみで算定可 ) 総合入院体制加算 十分な人員配置及び設備等を備え 産科 小児科 精神科等を含む総合的かつ専門的な急性期医療を 24 時間提供する体制及び病院勤務医の負担軽減 処遇の改善に資する体制等を評価 ( 平成 22 年度改定で 入院時医学管理加算から総合入院体制加算に名称を変更 ) 一定の実績等を有する医療機関( 精神病棟において精神疾患の入院患者の受入等 ) に対し より充実した評価 ( 総合入院体制加算 1) を新設し 従前の総合入院体制加算については総合入院体制加算 2として引き続き評価 ( 平成 26 年度改定 ) 算定方法 厚生労働大臣が定める施設基準に適合し地方厚生局長等に届け出た保険医療機関の入院患者に対して 入院日から起算して14 日を限度として所定点数に加算 点 / 日 点 / 日 留意事項 平成 20 年度改定で 既存の算定要件が廃止され 算定要件が大幅に変更 一般病棟入院基本料算定病棟を有する医療機関が対象で 特定機能病院及び専門病院入院基本料の算定病棟を有する医療機関は対象外 新規に届け出る際は 地域包括ケア病棟入院料 ( 新規 ) 地域包括ケア入院医療管理料 ( 新規 ) および療養病棟入院基本料の届出を行っていない医療機関 平成 20 年度改定では 十分な人員配置及び設備等を備え 産科 小児科 精神科等を含む総合的かつ専門的な急性期医療を提供する体制及び病院勤務医の負担の軽減に対する体制等を評価するため 既存の入院時医学管理料の算定要件は廃止となり 算定要件が大幅に変更されました そのため 特定機能病院及び専門病院入院基本料の算定病棟を有する医療機関は対象外となり 一般病棟入院基本料の算定病棟を有する医療機関が対象となっています 平成 20 年度改定では 救急医療チームに精神科医の必要性が高まっている現状を踏まえ 必ずしも精神科の入院医療を行う体制は求められていませんが 自殺未遂の患者が緊急搬送されたときに その処置に精神科医が立ち会えるような 精神科による 24 時間対応が可能な体制 ( 自院又は他院の精神科医が速やかに診療に対応できる体制も含む ) が必要となりました そのため 24 時間対応できる体制があれば 当該保険医療機関で精神科を標榜する必要はありませんが その場合には連携先の保険医療機関が精神科を標榜し 入院設備があることと精神科医による 24 時間対応が可能であることが必要となります 平成 22 年度改定では 総合的かつ専門的な入院医療をいつでも提供できる体制の評価を明確化するため 名称を 入院時医学管理加算 から 総合入院体制加算 に変更し 病院勤務医の負担軽減に加えて 新たに処遇の改善に対する体制整備が求められています 平成 24 年度改定では 施設基準に 当該医療機関の屋内禁煙 が追加され 勤務医の負担軽減及び処遇の改善に資する体制を整備 の負担軽減の項目が見直されました 49

34 平成 26 年度改定では 総合入院体制加算について 精神病床及び一定の実績等を有する医療機関に対し より充実した評価をするため 総合入院体制加算 1が新設され 従前の総合入院体制加算は総合入院体制加算 2 となり 入院した日から起算して 14 日を限度として総合入院体制加算 1は1 日に 240 点を 総合入院体制加算 2 は1 日に 120 点を所定点数に加算することになりました 総合入院体制加算 1は総合入院体制加算 2 の施設基準よりもハイレベルな要件 ( 第三次救急医療として 24 時間体制の救急を行い 精神病棟等の幅広い診療科の病床を有するとともに 人工心肺を用いた手術や放射線治療 化学療法および分娩件数等に係る一定の実績をすべて有する医療機関 ) を満たすことが必要となります 総合入院体制加算 1 総合入院体制加算 2 施設基準 1 全身麻酔 ( 手術を実施した場合に限る ) の患者数が年 800 件以上である なお 併せて以下のアからカの全てを満たすこと ア人工心肺を用いた手術 40 件 / 年以上イ悪性腫瘍手術 400 件 / 年以上ウ腹腔鏡下手術 100 件 / 年以上エ射線治療 ( 体外照射法 ) 4,000 件 / 年以上オ化学療法 4,000 件 / 年以上カ分娩件数 100 件 / 年以上 2 救命救急医療 ( 第三次救急医療 ) として 24 時間体制の救急を行っていること 3 当該医療機関の敷地内が禁煙であること 4 医療法上の精神病床を有する医療機関であること また 精神病棟入院基本料 精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急 合併症入院料 児童 思春期精神科入院医療管理料のいずれかを届け出ており 現に精神疾患患者の入院を受け入れていること 5 地域包括ケア病棟入院料 ( 新規 後述 ) 地域包括ケア入院医療管理料 ( 新規 後述 ) および療養病棟入院基本料の届出を行っていない医療機関であること 6 総合入院体制加算 2の要件を全て満たす 1 全身麻酔 ( 手術を実施した場合に限る ) の患者数が年 800 件以上である なお 併せて以下のアからカを満たすことが望ましい ア人工心肺を用いた手術 40 件 / 年以上イ悪性腫瘍手術 400 件 / 年以上ウ腹腔鏡下手術 100 件 / 年以上エ射線治療 ( 体外照射法 ) 4,000 件 / 年以上オ化学療法 4,000 件 / 年以上カ分娩件数 100 件 / 年以上 2 24 時間の救急医療提供として 以下のいずれかを満たしている ア 第 2 次救急医療体制 救命救急センター 高度救命救急センター 又は 総合周産期母子医療センター を設置している保険医療機関イアと同様に 24 時間救急患者を受け入れている保険医療機関 3 当該医療機関の屋内が禁煙であること 4 産科 小児科 精神科 内科 整形外科及び脳神経外科の入院医療を提供 ただし 精神科については 24 時間対応できる体制 ( 自院又は他院の精神科医が速やかに診療に対応できる体制も含む ) があれば 必ずしも標榜し 入院医療を行う体制は不要等 総合入院体制加算 1の主な施設基準としては 1 満たすことが望ましいとされていた手術件数を全て満たすこと 2 救命救急医療 ( 第三次医療 ) として 24 時間体制の救急を行っていること 3 当該医療機関の敷地内が禁煙であること 4 医療法上の精神病床を有する医療機関で 精神病棟入院基本料 精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急 合併症入院料 児童 思春期精神科入院医療管理料のいずれかを届け出ており 現に精神疾患患者の入院を受け入れていること 5 地域包括ケア病棟入院料 地域包括ケア入院医療管理料および療養病棟入院基本料の届出を行っていない医療機関であること等となっています 50

35 1) 屋内禁煙が算定要件となる入院基本料等加算及び医学管理等 ( 平成 24 年度改定 ) 新たに屋内禁煙が算定要件となる入院基本料等加算及び医学管理等 1 総合入院体制加算 120 点 12 外来栄養食事指導料 130 点 2 3 乳幼児加算 幼児加算 準超重症児 ( 者 ) 入院診療加算 超重症児 ( 者 ) 入院診療加算 準超重症児 ( 者 ) 入院診療加算 333 点等 13 入院栄養食事指導料 130 点 800 点等 14 集団栄養食事指導料 80 点 4 小児療養環境特別加算 300 点 15 喘息治療管理料 75 点等 5 がん診療連携拠点病院加算 500 点 16 小児悪性腫瘍患者指導管理料 500 点 6 ハイリスク妊娠管理加算 1,000 点 17 糖尿病合併症管理料 170 点 7 ハイリスク分娩管理加算 3,000 点 18 乳幼児育児栄養指導料 130 点 8 呼吸ケアチーム加算 150 点 19 生活習慣病管理料 800 点等 9 悪性腫瘍特異物質治療管理料 400 点等 20 ハイリスク妊産婦共同管理料 500 点等 1 0 小児特定疾患カウンセリング科 500 点等 21 がん治療連携計画策定料 750 点 1 1 小児科療養指導料 250 点 22 がん治療連携指導料 300 点 平成 24 年度改定では 受動喫煙による健康への影響を踏まえ 生活習慣病患者 小児 呼吸器疾患患者等に対する指導管理にあたっては 緩和ケア病棟や精神病棟等の現状にも配慮しつつ 屋内全面禁煙を原則とするよう 総合入院体制加算 外来栄養食事指導料 入院栄養食事指導料 集団栄養食事指導料等 の算定要件が見直されました 屋内における禁煙の取扱いについては 以下の基準を満たしていることが必要です 1 当該保険医療機関の屋内が禁煙であること 2 屋内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していること 3 保険医療機関が建造物の一部分を用いて開設されている場合は 当該保険医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること 4 精神病棟入院基本料 特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟 ) 精神科救急入院料 精神急性期治療病棟入院料 精神科救急 合併症入院料 精神療養病棟入院料の算定病棟においては 分煙でも差し支えない 5 分煙を行う場合は 喫煙場所から非喫煙場所にたばこの煙が流れないことを必須とし 適切な受動喫煙防止措置を講ずるよう努めること 喫煙可能区域を設定した場合においては 禁煙区域と喫煙可能区域を明確に表示し 周知を図り 理解と協力を求めるとともに 喫煙可能区域に未成年者や妊婦が立ち入ることがないように 措置を講ずる 例えば 喫煙可能区域において たばこの煙への曝露があり得ることを注意喚起するポスター等を掲示する等の措置を行うこと 屋内禁煙の取り扱いについては 当該基準を満たしていれば特に地方厚生 ( 支 ) 局長に届出を行う必要はありません 51

36 17 看護補助加算負担軽減の項目精神科医療情報総合サイト e- らぽ ~ る 2) 施設基準である 病院勤務医の負担軽減及び処遇改善に資する体制 の見直し 改定前 平成 24 年度改定後 施設要件 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画を策定し 職員に対して周知徹底していること 毎年 7 月に病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を報告 1 総合入院体制加算 2 医師事務作業補助体制加算 3 ハイリスク分娩管理加算 4 急性期看護補助体制加算 ( 夜間急性期看護補助体制加算 ) 5 栄養サポートチーム加算 6 呼吸ケアチーム加算 7 小児入院医療管理料 1 及び 2 8 救命救急入院料注 3 に掲げる加算を算定する場合 勤務医負担軽減策を要件とする項目 新規追加 9 総合周産期特定集中治療室管理料 10( 新設 ) 小児特定集中治療室管理料 11( 新設 ) 精神科リエゾンチーム加算 12( 新設 ) 病棟薬剤業務実施加算 13 ( 新設 ) 院内トリアージ実施料 14( 新設 ) 移植後患者指導管理料 15( 新設 ) 糖尿病透析予防指導管理料 16 看護職員夜間配置加算 必須項目一部の病院で必須任意項目 ( 選択項目 ) なし 医師に対する医療事務作業補助体制 交代勤務制の導入 短時間正規雇用医師の活用 地域の他の医療機関との連携体制 外来縮小の取り組み 医師 看護師等の業務分担 交代勤務制の導入 1 外来縮小の取り組み 2 医師に対する医療事務作業補助体制 短時間正規雇用医師の活用 地域の他の医療機関との連携体制 ( 新設 ) 予定手術の術者の当直 夜勤に対する配慮 1 一定以上医師が配置されている小児 産科 救急関係入院料 ( ) では必ず実施 2 特定機能病院及び一般病床が 500 床以上の病院では必ず実施 当該医療機関が実施している勤務医負担軽減策について 第 3 者の評価を受けていることが望ましい 病院勤務医負担軽減策を算定要件とする項目は 平成 24 年度改定前では 8 項目 ( 総合入院体制加算 医師事務作業補助体制加算等 ) となっていましたが 平成 24 年度改定で新たに 7 項目 ( 精神科リエゾンチーム加算 薬剤業務実施加算等 ) が 平成 26 年度改定で看護職員夜間配置加算 ( 急性期看護補助加算から独立 ) と看護補助加算が追加され 17 項目となりました この 17 項目の診療報酬を算定するためには 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画を策定し職員に対して周知徹底していることが必要であり 毎年 7 月に病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の成果を報告することになります ただし 平成 24 年度改定では 勤務医の勤務時間や当直回数等について 2 年間の記録保管は求められなくなりました 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画は 平成 24 年度改定前では6 項目の内容はいずれも任意項目となっていましたが 平成 24 年度改定後は 医師 看護師等の役割分担 が必須項目に 交替勤務制導入 外来縮小の取り組み が一部の病院で必須項目に 医師に対する医師事務作業補助体制 短時間正規雇用の医師の活用 地域の他の医療機関との連携 予定手術前の当直に対する配慮 ( 新規 ) が任意項目になりました 52

37 (2) 緩和ケア診療加算 ( 一般病床の入院患者が対象 ) 緩和ケア診療加算 緩和ケアを要する患者に対して 患者の同意に基づき 症状緩和に係る緩和ケアチームによる診療が行われた場合に算定 算定方法 緩和ケアチーム 1 チームにつき 1 日当たり概ね 30 名以内 緩和ケアチーム 1 チームにつき 1 日当たり概ね 15 名以内 ( 施設基準を緩和した 特定地域 に所在する病院の場合 ) +400 点 / 日 +200 点 / 日 小児加算 15 歳未満の小児である場合 +100 点 / 日 対象患者 一般病床に入院する悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群の患者のうち 疼痛 倦怠感 呼吸困難等の身体症状又は不安 抑うつなどの精神症状を持つ患者 緩和ケアチーム 施設基準 留意事項 身体症状及び精神症状の緩和を提供することが必要 初回の診療時に 主治医 看護師及び薬剤師などと共同の上 緩和ケア実施計画書又はこれに準じた計画書を作成し その内容を患者に説明の上交付するとともにその写しを診療録に添付 緩和ケア診療を行うにつき十分な体制を整備 がん診療連携拠点病院若しくは ( 公財 ) 日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている病院又はこれらに準じる病院 緩和ケアチームを構成する常勤医師が緩和ケアの研修を修了していること ( がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会 緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会 ) 加算算定患者は 入院精神療法の算定は週 1 回まで 特別入院基本料算定患者は算定不可 緩和ケア加算は 施設基準に適合し 地方厚生局長等に届け出た保険医療機関の症状緩和に係る専従チーム ( 緩和ケアチーム ) による診療が 患者の同意に基づいて行われた場合は 1 日当たり緩和ケアチーム 1 チームにつき概ね 30 名以内を限度として所定点数に 1 日 400 点 ( 平成 22 年度改定で 100 点引上げ ) を加算することができます 施設基準を緩和した 特定地域 に所在する病院の場合 ( 緩和ケアチーム1チームにつき 1 日当たり概ね15 名以内 ) は 平成 24 年度改定で所定点数に 1 日 200 点を加算することが可能となりました また 小児の緩和ケアについては特別な配慮を必要とすることから 平成 24 年度改定で小児加算 (1 日 100 点 ) が新設され 小児緩和ケアの充実が図られました 算定対象患者は 一般病床に入院する悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群の患者のうち 疼痛 倦怠感 呼吸困難等の身体症状又は不安 抑うつなどの精神症状を持つ患者です ただし 特別入院基本料を算定している患者は算定することはできません 加算を算定した患者は 入院精神療法は週 1 回までの算定となります また 施設基準として がん診療連携の拠点病院若しくは公益財団法人日本医療機能評価機構の医療機能評価等 (ISO9001を含む) を受けている病院又はこれらに準じる病院であることが必要です 平成 24 年度改定では 施設基準の見直しを行い がん診療連携の拠点となる病院等以外であっても要件を満たし質の高い緩和ケアを行っている医療機関 ( これらに準じる病院 ) における緩和ケアの充実が図られました これらに準じる病院とは 都 53

38 道府県が当該地域においてがん診療の中核的な役割を担うと認めた病院又は公益財団法人日本医療機能評価機構が定める付加機能評価 ( 緩和ケア機能 ) と同等の基準 ( ア. 緩和ケア病棟の運営方針と地域における役割を明確化 イ. 緩和ケアに必要な体制の確立 ウ. 緩和ケア病棟の機能の発揮 エ. 緩和ケア病棟における質改善に向けた取り組み オ. 緩和ケア病棟におけるケアのプロセス ) について 第三者の評価を受けている病院となります 平成 20 年度改定では 緩和ケアの質の向上を図るため 専任の薬剤師の配置を要件に追加し 加算点数を 250 点から 300 点に引き上げるとともに がん患者の地域での療養生活の質の向上を図るため 入院医療に専従とされていた医師が外来診療に当たることができるよう その勤務形態の要件が緩和されました 平成 22 年度改定では 緩和ケアの質の向上を図るため がん緩和ケアに携わる医師に対し 緩和ケアに関する研修 ( がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会 緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会 ) を受けて診療に当たることが要件となりました また 外部による医療機能の評価を受けている要件に がん診療携拠点病院若しくは準じる病院 が追加されました また 後天性免疫不全症候群の患者に対して緩和ケアの診療を行う場合は 緩和ケアに関する研修を修了しなくてもよいことになっています 緩和ケア診療加算 ( 施設基準 ) 緩和ケアに係る以下の 4 名から構成される専従チーム ( 特定地域 に所在する病院 は 以下の4 名から構成されるチーム 1のみ常勤 ) 緩和ケアチーム設置 1 身体症状の緩和を担当する常勤医師 2 精神症状の緩和を担当する常勤医師 3 緩和ケアの経験を有する常勤看護師 悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした 3 年以上の経験を有する医師 3 年以上がん専門病院又は一般病院での精神医療に従事した経験を有する精神科医 5 年以上悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有し 緩和ケア病棟等の研修を終了している看護師 麻薬の投薬が行われている悪性腫瘍患者に対する薬学的管理及び 4 緩和ケアの経験を有する薬剤師指導などの緩和ケアの経験を有する薬剤師 1 又は2のうちいずれかの医師又は4の薬剤師は 緩和ケアチームの業務に関して専任でも可 緩和ケアチームの構成員は外来緩和ケア管理料の緩和チームの構成員と兼任可専従の医師でも 緩和ケア診療加算及び外来緩和ケア管理料を算定すべき診療に影響のない範囲において 専門的な緩和ケアに関する外来診療を行って差支えない ( ただし 専門的な緩和ケアの外来診療に携わる時間は 所定労働時間の2 分の1 以下 ) 1 又は2の医師は 緩和ケア病棟入院料届出に係る担当医師と兼任でないこと緩和ケア病棟入院料届出に係る担当医師が複数名である場合は 緩和ケアチームの業務に関し専任である医師が緩和ケア病棟入院料届出に係る担当医師を兼任可 留意事項 症状緩和のカンファレンス : 週 1 回程度開催 ( 緩和ケアの構成員及び必要に応じて主治医 看護師 薬剤師等が参加 ) 緩和ケアチームが組織上明確に位置づけられていること 患者に対して必要な情報提供が行われていること ( 院内の見やすい場所に緩和ケアチームの診療が受けられること等を掲示 ) 医療従事者の確保等が困難かつ医療機関が少ない 2 次医療圏及び離島にある一般病棟入院基本料 (7 対 1 10 対 1 入院基本料を除く ) の算定病棟を有する病院 ( 特定機能病院 200 床以上の病院 DPC 対象病院を除く ) 看護師の緩和ケア病棟等における研修とは 次の事項に該当する研修となりますが 平成 24 年度改定で看護師の研修期間に かつ 600 時間以上 が追加されました 54

39 1. 国及び医療関係団体等が主催する研修 ( 6 ヶ月以上かつ 600 時間以上の研修期間で 修了証が交付されるもの ) 2. 緩和ケアのための専門的な知識 技能を有する看護師の要請を目的とした研修 3. 次の内容を含む講義及び演習 1) ホスピスケア 疼痛緩和ケア総論及び制度等の概要 2) 悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群のプロセスとその治療 3) 悪性腫瘍又は後天性免疫不全症候群患者の心理過程 4) 緩和ケアのためのアセスメント並びに症状緩和のための支援方法 5) セルフケアへの支援及び家族支援の方法 6) ホスピス及び疼痛緩和のための組織的取組とチームアプローチ 7) ホスピスケア 緩和ケアにおけるリーダーシップとストレスマネジメント 8) コンサルテーション方法 9) ケアの質を保つためのデータ収集 分析等について 4. 実習により 実例に基づくアセスメントとホスピスケア 緩和ケアの実践 平成 24 年度改定では 以下の 厚生労働大臣が定める特定地域 ( 医療資源の少ない地域 ) に所在する病院 つまり 医療従事者の確保等が困難かつ医療機関が少ない 2 次医療圏及び離島にある医療機関 ( 特定機能病院 200 床以上の病院 DPC 対象病院及び一般病棟 7 対 1 10 対 1 入院基本料を算定している病院を除く ) について評価体系を見直し 地域医療の活性化を促すため 緩和ケア診療加算における専従要件等の施設基準を緩和した評価 (1 日 200 点 ) が新設されました 厚生労働大臣が定める特定地域 ( 医療資源の少ない地域 ) 都道府県二次医療圏市町村中空知芦別市 赤平市 滝川市 砂川市 歌志内市 奈井江町 上砂川町 浦臼町 新十津川町 雤竜町 北海道 秋田県 山形県 福島県 東胆振 北網 十勝 釧路 大館 鹿角 由利本荘 にかほ 置賜 庄内 会津 苫小牧市 白老町 安平町 厚真町 むかわ町 北見市 網走市 大空町 美幌町 津別町 斜里町 清里町 小清水町 訓子府町 置戸町 帯広市 音更町 士幌町 上士幌町 鹿追町 新得町 清水町 芽室町 中礼内村 更別村 大樹町 広尾町 幕別町 池田町 豊頃町 本別町 足寄町 陸別町 浦幌町 釧路市 釧路町 厚岸町 浜中町 標茶町 弟子屈町 鶴居村 白糠町 大館市 鹿角市 小坂町 由利本荘市 にかほ市 米沢市 長井市 南陽市 高畠町 川西町 小国町 白鷹町 飯豊町 鶴岡市 酒田市 三川町 庄内町 遊佐町 会津若松市 喜多方市 北塩原村 西会津町 磐梯町 猪苗代町 会津坂下町 湯川村 柳津町 三島町 金山町 昭和村 会津美里町 東京都島しょ大島町 利島村 新島村 神津島村 三宅村 御蔵島村 八丈町 青ヶ島村 小笠原村 新潟県 長野県 下越 上越 佐渡 飯伊 村上市 新発田市 胎内市 関川村 粟島浦村 聖籠町 上越市 妙高市 糸魚川市 佐渡市 飯田市 下伊那郡 ( 松川町 高森町阿南町 清内路村 阿智村 平谷村 根羽村 下條村 売木村 天龍村 泰阜村 喬木村 豊丘村 大鹿村 ) 岐阜県飛騨高山市 飛騨市 下呂市 白川村 和歌山県田辺田辺市 みなべ町 白浜町 上富田町 すさみ町 島根県隠岐海士町 西ノ島町 知夫村 隠岐の島町 岡山県津山 英田津山市 美作市 鏡野町 勝央町 奈義町 西粟倉村 久米南町 美咲町 香川県小豆小豆郡 ( 土庄町 小豆島町 ) 高知県幡多宿毛市 土佐清水市 四万十市 大月町 三原村 黒潮町 長崎県 五島 上五島 壱岐 対馬 五島市 新上五島町 小値賀町 壱岐市 対馬市 熊本県球磨人吉市 錦町 あさぎり町 多良木町 湯前町 水上村 相良村 五木村 山江村 球磨村 鹿児島県 沖縄県 熊毛西之表市 熊毛郡 ( 中種子町 南種子町 屋久島町 ) 奄美 宮古 八重山 奄美市 大島郡 ( 大和村 宇検村 瀬戸内町 籠郷町 喜界町 徳之島町 天城町 伊仙町 和泊町 知名町 与論町 ) 宮古島市 多良間村 石垣市 竹富町 与那国町 55