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たつぞうよしなが
6 years ago
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1 末期がん患者に対する医療 - 在宅でのケアの現状と課題 - ホームケアクリニック川越院長川越厚

2 例数平均 59.8 日症1. がんの特徴と末期がんの特異性死因のトップで国民的課題死と裏腹の病治癒不能は死を意味する治癒目的の治療は患者を苦しめコストがかかる在宅死したがん患者のケア開始から死亡までの期間 cf:pcu 平均在院日数 45 日 ( 在宅死患者 302 名 ) 末期がん患者は 1) 一般的に短期間で死亡する 2) 例外的に長く生存する患者がいるそのほか 1)CTX で明らかに延命する例がある 2) 比較的最後まで ADL は保たれる

3 問題は PCU の存在目的? と Bed 数の不足施設2. 施設ホスピスの発展と問題点 PCU はいまだ増加量的には調整段階数施設数病床数数目標各県に一施設施設数 163 病床数 3118 (06/11/1) 目標百施設目標? 病床緩和ケア病棟数病床数の推移 0

4 3. 在宅死に関するこれまでの歴史 (1)~4) 略資料参照 ) 1) 関連した制度とその意義 2) 死の病院化とがん患者 3) 進歩した在宅での緩和医療 4) 整備された患者の生活支援 5) 後期高齢者の末期がん患者に対する在宅医療

5 3-5) 後期高齢者の末期がん患者に対する在宅医療 ( 自験例 ) 1 患者数 (03/7~06/6) 年齢患者数頻度 (%) 平均年齢 ~ ~ ~ 全体

6 3-5) 後期高齢者の末期がん患者に対する在宅医療 2 在宅ケア期間 (03/7~06/6) 年齢 ~64 (n=109) 65~74 (n=84) 75~ (n=85) 全体 (n=278) 平均在宅ケア期間 ( 日 ) 最短 ( 日 ) 1 (1 名 ) 2 (2 名 ) 2 (3 名 ) 1 最長 ( 日 ) 498 (1 名 ) 543 (1 名 ) 723 (1 名 ) 723

7 年齢 ~64 (n=109) 65~74 (n=84) 75~ (n=85) 全体 (n=278) 3-5) 3 患者への説明と理解ありと判断した頻度 (%) 在宅ケア期間 (03/7~06/6) 病名治癒不能余命有意差有 P<0.05

8 3-5) 4 医療内容頻度 (%) (03/7~06/6) 年齢 ~64 (n=109) 75~ (n=85) 全体 (n=278) 医療内容 65~74 (n=84) 強オピオイド使用 HPN HOT 人工瘻管理胸腔腹腔穿刺有意差有 P<0.05 有意差なし

9 3-5) まとめ後期高齢者の末期がん患者に対する在宅医療在宅ホスヒスケア ( 医療原則 : 延命目的の処置を行わない苦痛の緩和を最優先する ) を行った場合若い人と比較して後期高齢者の 1. 平均生存日数は差がない 2. 正確な病状理解は少ない 3. 痛みは軽い傾向にあるが医療内容そのものに変わりはない

10 4. 末期がん患者に対する実施医療機関の現状と課題提供するケアの評価は? 医療機関が提供するケアの 1) 量は在宅死数で 2) 質は在宅死率で ( 特に無床診療所の場合 ) 評価できる

11 4-1) Topics 1 一つの医療機関の出現で地域のがん在宅死数在宅死率が上昇する行政主導型の在宅緩和ケア事業開H6 がん死亡者のうち自宅死亡の割合 ( 人口動態統計から ) へ星赴任始4. 県立北上病院 1. 北上市役所 2. 北上医師会 3. 北上市民 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 全県盛岡岩手中部北上市胆江両磐気仙釜石宮古野医師北上病院在宅ホスピス緩和ケアの下地ができていたからこそ熱意ある医師の出現で地域が変わっていった

12 4-1) Topics2 在宅死数の増加がん在宅死数の推移 ( 月北上市役所資料 ) H14 からは 65 歳未満の患者の在宅死が増加がん在宅死の推移 ( 人数 ) 人 65 歳以上 65 歳以下 H13 H14 H15 制度を整えれば在宅死は増加する

13 Topics3 パリアンが関わったがん在宅死数の変化 ( 例 ) 宅死数年度在 (168) 84 ( 例 ) 月平均在宅死60 40 数 (4-9 月 )

14 パリアンは地域 ( 墨田区 ) の在宅死の何 % を担っているか? 年 1 墨田区全人口 (3/31) ,155 (10/31) ,325 (10/31) ,152 (10/31) 2 墨田区全死亡数墨田区がん死数墨田区がん在宅死数パリアンが関わった墨田区内がん在宅死数 (5/3:%) 6パリアンが関わった全がん在宅死数 ( 墨田区外も含む ) (6/3:%) 2 (0.3) 21 (3.3) 70 (11.1) 22 (3.4) 85 (13.1) 34 (5.1) 70 (10.5) 40 (6.1) 84 (12.9) 32 (4.8) 107 (16.2) 未公表のデータ ( 公式に発表されたものではなく区で個々の死亡例のデータを数えたもの )

15 4-2) 在宅死率 ( 無床診療所 ) が在宅ホスピスケアの質を表すという理論的根拠在宅死数在宅死率 = 在宅死数 + 中断例数中断理由患者側の理由( 当初から入院予定など ) 医療者側の理由( サーヒス内容供給体制などの不備, 患者側の見限り )

16 5. 在宅療養支援診療所新設された (06/4) 意義地域における患者の在宅療養の提供の在宅療養の提供に主たる責任を責任を果たす診療所

17 在宅療養支援診療所新設新設の意義質の高い在宅ケアの提供 1 責任ある 24 時間体制患者家族が安心して在宅での生活を継続することができる 2 情報の共有チームケアの提供より質の高いケアを受けることができる 3 活動実績の公表わが国の在宅ホスピス緩和ケアの実情把握が可能となる

18 6. 在宅療養支援診療所としての HC クリニック川越の自己検証 HC クリニック川越はパリアンの一組織

19 パリアン (In 両国 ) とは在宅ホスピス緩和ケアの専門組織ホームケアパリアンクリニック川越訪問看護パリアン ( 訪問看護ステーション ) ( 無床診療所 ) こころのケア部門ボランティアグループ研究部門倫理委員会

20 パリアンが関わるがん患者の流れ電話での依頼患者を選らぶことなし相談外来受診者曜日時間を問わない在宅ホスピスケア開始者一度でも訪問したらケースとしてカウント転帰在宅死率 95%

21 検証 1 24 時間ケア医療者への緊急連絡患 1 ナース 1 (3~4/ 者日 ) 2 ナース 2 (1/W) 家族 3 医師 (1/6M )

22 検証 2 情報の共有チームケア

23 LAN による情報共有共有情報 K-DB( 相談外来 DB/ 在宅ホスピスサマリー ) 電子カルテ看護記録共有サーバ機ホームケアクリニック川越訪問看護パリアンパリアンにおける情報共有のネットワーク

24 ケースカンファによる緊密なチーム連携医師と訪問看護師 PT ヘルパーなどとの朝の定例 (2 回 / 週 ) カンファレンス

25 検証 3 在宅看取り数の把握

26 パリアンが関わるがん患者に対するデータ管理相談外来受診者 K-DB: 相談外来登録在宅ホスピスケア開始患者電子カルテ N-DB: 電子看護記録転帰 K-DB: 経過転帰サマリー

27 受診患者 ( 全てがん患者 ) の転帰電話依頼 ( 00/7~ 06/6) この段階で患者を Select することは原則ない相談外来受診者相談なし 18 人在宅ケア実施例 * 848 人 (141 人 / 年 ) 相談外来のみ 279 人 (32.9%) 584 人退院待ち 3 人 *: 一回でも往診したケース

28 死亡例4.1% ケアの実践 : 全登録症例 (2000/7~2006/6) 在宅ケア実施症例合計在宅死亡一般病棟緩和ケア病棟生存中中止 (503) ( 12) (10) 登録症例比 89.9% (95.8%) (2.3%) 中(1.9%) 6.0%

29 検証その他の活動 1) 教育 2) ) ボランティア育成 3) ) 遺族ケア 4) ) 地域の啓発活動

30 1) 学生教育 ( 医学生看護大学生合同実習 ) ケアプランの発表年 01 医学生 8 看護大生 3 計計

31 2) ボランティアの養成ボランティア = 今後の地域ケアの鍵講義ロールプレイなど 4 日間のプログラム

32 ボランティアとの協働地域との架け橋大切な仲間吉良祭でのひとこま

33 療養通所介護 ( ホスピスデイケア ) の担い手もボランティア

34 3) 遺族ケアご遺族の会にて遺族とともに故人を偲ぶ会

35 おくやみの手紙亡くなった直後の手紙 1 年後に送る手紙

36 4) 地域に対する啓発活動地域の方を対象とした講演会創立 1 周年記念行事がんになっても大丈夫ーずっとわが家で過ごしたいー

37 7. 今後の課題と新しい息吹 1) 情報開示の問題 ( 資料参照 ) 2) 介護力が弱い家族 ( 特に独居患者など ) の在宅ケアをどう実現するか? 3) 地域連携システムの構築 4) 地域での様々な取り組み 5) 末期がん患者の在宅ケアを担う医療者医療機関とは 6) 在宅死率を目標とした場合の必要な診療所数看護師数 7) 介護保険適用の問題

38 7-2) 介護力が弱い家族 ( 独居患者など ) の在宅ケア現状でも独居患者の在宅死は可能であるただし総合的な力が医療機関に求められる

39 在宅死した独居患者 (5.5%) の家族状況 2000 年 7 月 1 日 ~2006 年 6 月 30 日家族あり家族の状況必要になったら介護をする死後の手続きのみ行う一切かかわりを持たない家族が全くいない計人数 ( 名 ) 在宅ホスヒスケア開始時点で生活をともにする家族がいない場合

40 独居患者の在宅死を可能にする条件医療保険家で過ごす末期がん患者医療の支援療養通所介護生活の支援ボランティア介護保険

41 7-3) 地域連携システムの構築国立がんセンター中央病院にて

42 7-4) 地域での様々な取り組み Ⅰ 千葉市さくさべ坂通り診療所ホスピスマンション台東区 ( 山谷 ) きぼうのいえさくさべ坂通り診療所大岩院長よりより

43 7-4) 地域での様々な取り組み Ⅱ 宮崎市かあさんのいえ東京都中央区日本橋介護付有料老人ホームよりより

44 7-5) 末期がん患者に対して質の高い在宅ケアを提供する医療機関とは専門性 * をもった医療機関であること *: 疼痛緩和能力経過を予測し必要な対処が取れる臨床能力全人的な痛み ( 特にSpiritual Pain) などを理解し対応する能力病院的なTop downの形ではなく介護職などの他職種と協働し特に看護師の力を十分引き出せることのできる医療機関であること

45 オピオイド使用量 ( 経口モルヒネ換算 ) (mg ) 歳男性肺がん独居家で最期まで過ごしたいという患者の希望を叶えるためにはオピオイドの導入増量 ( このケースは約 6000mg/ 日 ) オピオイドローテーション DDSの変更などの専門知識が必要であるオキシコンチン開始 HOT 開始モルヒネ CSI に変更 ( ヶ月目 )

46 7-6) 20% 40% の在宅死率を目標とした場合のそれを担う医療機関看護師の必要数目標とする在宅死率 20% がん在宅死の実数 ( 人 ) 6 万必要な医療機関数 ( 在宅死 20 例 / 年 ) 3000 必要な看護師数 ( 受け持ち患者が常時 2 名の場合 ) 人 40% 12 万 ,000 人

47 7-6) 20% の在宅死率を達成するために必要な医療機関数と現状目標とする在宅死率 20% がん在宅死の実数 ( 人 ) 6 万必要な医療機関数 ( 在宅死 20 例 / 年 ) 3000 必要な医療機関数 ( 在宅死 40 例 / 年 ) 1500 現状の医療機関数 ( 在宅死 20 例 / 年 ) ( 推定値 ) 140 現状の医療機関数 ( 在宅死 40 例 / 年 ) ( 推定値 ) 50

48 7-7) 介護保険適用の問題末期がん患者の介護保険利用の問題点 1) 認定手続きが煩雑で時間がかかる利用者側も検討する側も無駄になるおそれあり 2) 利用機関が短く利用するサービスが比較的限られている ( ベッドの使用など ) 3) 認定が出た段階ですでに要介護度が進んでいる. 調査前に死亡する例もある末期がん患者の介護保険適応について検討が必要と思う

49 まとめ : 今後の課題 1) 急性期病院,PCU, 在宅などでの医療と生活を支える支援などが統合され地域に対して開かれた形のケアが重要 2) その実現のためにモデル事業地域診断が必要 3) 在宅医療はホスピス緩和ケアの専門診療所を中心に提供されるべき 4) 現状は専門化された医療機関の数が圧倒的に不足育成研修が課題 5) 独居などの在宅ケアを実現するため弾力性のある地域サービスが必要

SBOs- 3: がん診断期の患者の心身の特徴について述べることができる SBOs- 4: がん治療期 ; 化学療法を受けている患者の心身の特徴について述べることができる SBOs- 5: がん治療期 ; 放射線療法を受けている患者の心身の特徴について述べることができる SBOs- 6: がん治療期

SBOs- 3: がん診断期の患者の心身の特徴について述べることができる SBOs- 4: がん治療期 ; 化学療法を受けている患者の心身の特徴について述べることができる SBOs- 5: がん治療期 ; 放射線療法を受けている患者の心身の特徴について述べることができる SBOs- 6: がん治療期がん看護エキスパートナース育成計画 2009 年 6 月 25 日作成者 : 祖父江正代 1. 目的江南厚生病院に通院あるいは入院しているがん患者に質の高いケアを提供できるようになるために看護師ががん看護 ( とくに緩和ケア ) 分野の知識や技術を修得することを目的とする 2. 対象者 1) レベル Ⅱ 以上で各分野の知識と技術修得を希望する者 2) 期間中 80% 以上参加できる者 3. 教育期間