Live Demonstration ゲストオペレーターとして招かれた愛知医科大学の高島浩明氏は冠動脈の全体に認められた高度石灰化病変を有する 60 歳代の透析患者を治療したベースラインの冠動脈造影では LM から LAD 近位部に高度な石灰化が確認された標的病変となった #7

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わんどこうだ
5 years ago
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2011 第 18 回東海ライブ研究会が愛知県豊橋市の豊橋ハートセンター内ハートホールにおいて 2010 年 8 月 7 日に開催されたオープニングでは

をコンセプトとした豊橋ライブデモンストレーションコースとしライブと教育セッションを両立させることを目的とすると東海ライブ研究会の代表世話人である豊橋ハーとを目的とすると

6-7 に鈴木氏の取材記事を掲載 ) 130 280 ライブコースでは朝 8 時半の開始から多くの参加者が集まり会場となったハートホールでは収容できずホール横のカフェに設けた臨時会場に

高度石灰化病変を岐阜ハートセンターの上野勝己氏愛知医科大学の高島浩明氏分岐部病変をトヨタ記念病院の梅田久視氏豊橋ハートセンターの木下順久氏そして CTO

東京大学大学院工学系研究科の榎学氏からはステントの疲労試験結果が報告され拍動する冠動脈を想定した生体外モデルからステントフ

1 2011 第 18 回東海ライブ研究会が愛知県豊橋市の豊橋ハートセンター内ハートホールにおいて 2010 年 8 月 7 日に開催されたオープニングでは東海地区のバスキュラーインターベンショニストの育成に主眼を当て年 2 回開催されている東海ライブ研究会のうち春の研究会を2011 年より教育 ( エデュケーション ) をコンセプトとした豊橋ライブデモンストレーションコースとしライブと教育セッションを両立させることを目的とすると東海ライブ研究会の代表世話人である豊橋ハーとを目的とすると東海ライブ研究会の代表世話人である豊橋ハートセンターの鈴木孝彦氏より発表された ( 詳細については P.6-7 に鈴木氏の取材記事を掲載 ) ライブコースでは朝 8 時半の開始から多くの参加者が集まり会場となったハートホールでは収容できずホール横のカフェに設けた臨時会場にも座りきれず立ち見となる状況であった朝 8 時半から午後 6 時までに高度石灰化病変 2 例分岐部病変 2 例そしてCTO 病変 2 例のライブ中継が行われ高度石灰化病変を岐阜ハートセンターの上野勝己氏愛知医科大学の高島浩明氏分岐部病変をトヨタ記念病院の梅田久視氏豊橋ハートセンターの木下順久氏そして CTO 病変を豊橋ハートセンターの鈴木孝彦氏と土金悦夫氏が治療した前日に行われたサテライトシンポジウムでは DES 時代に残された課題の 1 つである分岐部狭窄に焦点を当て 2 つの講演が行われた東京大学大学院工学系研究科の榎学氏からはステントの疲労試験結果が報告され拍動する冠動脈を想定した生体外モデルからステントフラクチャーのメカニズムを検証するデータと各種ステントのフラクチャーの程度などが伝えられた新行橋病院の村里嘉信氏からは分岐部の解剖から流体力学まで数々のデータと国内外から報告された臨床成績そして分岐部モデルを用いて検証したステントの広がり方や各種 DESの留置後の形状などから分岐部病変の再狭窄を徹底的に検証した研究報告が行われた終了予定時刻の午後 9 時を1 時間近く経過したにも関わらず最後まで参加者が講演に興味深く聴き入る様子がうかがえた第 18 回東海ライブ研究会 1

2 Live Demonstration ゲストオペレーターとして招かれた愛知医科大学の高島浩明氏は冠動脈の全体に認められた高度石灰化病変を有する 60 歳代の透析患者を治療したベースラインの冠動脈造影では LM から LAD 近位部に高度な石灰化が確認された標的病変となった #7 の石灰化に対してロータブレータによるデバルキングを行い最終的には Promus mm を留置し Quantum Maverick mm で後拡張を行い手技を終えた Nir Promus 岐阜ハートセンターの上野勝己氏は RCA の高度石灰化を伴う subtotal 病変に対する治療を行った 1.5mm の burr を用いて最大 20 万回転でロータブレータによるデバルキングを行った後に 2.0mm の burr にサイズアップした 14 気圧で ScoreFlex mm を拡張後 Driver mm を留置し Quantum Maverick mm で後拡張を行い終了した Subtotal Severe calc. Driver 本症例では患者が抗血小板療法を継続できないため BMS が選択された Collateral from LCA 2 第 18 回東海ライブ研究会

3 2 / ゲストオペレーターのトヨタ記念病院の梅田久視氏は 80 歳代の労作性狭心症を患う女性の LAD 入口部にあるびまん性病変に対する治療を行った IVUS では deep な石灰化と attenuation を認め 3.5mm の Filtrap で遠位部を保護し LAD #6 に Cypher Select Plus mm を留置後 Filtrap 部に no flow を認め保護デバイスを抜去したその後遠位部に Promus ステント mm を留置続けて 2 本のステントにオーバーラップさせるように Cypher Select Plus mm を留置した Cypher S+ Cypher S+ Promus 豊橋ハートセンターの木下順久氏は 80 歳代の狭心症と末梢動脈疾患を患う女性の ULMT 病変に対する治療を行った LMT の分岐部から LAD LCX に病変が認められ分岐部の形態から LMT から #6 のステント留置により #11 へのカリーナシフトが想定されたため #11 just proximal を 1.75mm の burr でロータブレータを施行し #6 に Cypher mm を 12 気圧で留置した Cypher Cypher S+ その後 LMT から #6 にかけて Cypher mm を留置して #6 と #11 にキッシングバルーンを行った 3 CTO 豊橋ハートセンターの土金悦夫氏は 70 歳代男性の狭心症患者の RCA #2 の CTO 病変の治療を行った 2010 年 2 月に他院にて治療が試みられたもののワイヤが通過せず失敗に終わっている最初にアンテグレードからアプローチを行ったもののワイヤが通過せずレトログレードからのアプローチに切り替え治療した #1- #3 のびまん性に続いた病変に対して遠位部より Xience V mm Xience V mm Promus mm を 16 気圧で拡張して手技を終えた Subtotal: calc+ Promus Xience V 第 18 回東海ライブ研究会 3

Lecture DES 豊橋ハートセンターにおいて Cypher ステントを留置した 2,917 病変の 66.2% の追跡では 9.1% の再狭窄率が記録され ( 完全閉塞は 1.1%) 8.

例のうち 3 例は高度石灰化でロータブレータを使用していたが石灰化が残り拡張が不十分であったことが考えられた故に名古屋ハートセンターでは高度石灰化病変に対しては可能な限り積極的にロータブレータを使用し治療を行っている名古屋ハートセンターでは 2008 年 10 月から 2010 年 5 月に 1,004 例 (1,321

の直線的な血管に数多く用いたことを除いては均等に使用していた 6 ヶ月以降の追跡での TLR は全体では 8.5% で Cypher は 6.8% Taxus は 6.9 % Taxus Liberte は 9.2% Endeavor は 11.

54 本であり 69% で DES の留置が行われた ( 図 1 ) これらの患者のうち糖尿病が 43% 高血圧が 71% 脂質異常症が 57% 透析が 20% 再 PCI が 51% であった 41 例で追跡が完了し 8 例 (9%) で TLR が行われているその詳細は表 1 の通りで透析患者や POBA

25) + + + + M B2 LCX DES (3.0) + + + + M C LCX POBA (2.5) + + + + + M B2 RCA POBA (3.0) + + M B2 LAD POBA (2.5) + + M B2 RCA POBA (3.0) + + + + + M B1 LAD NSE (3.

4 Lecture DES 豊橋ハートセンターにおいて Cypher ステントを留置した 2,917 病変の 66.2% の追跡では 9.1% の再狭窄率が記録され ( 完全閉塞は 1.1%) 8.1% で TLR が行われた完全閉塞をきたした 22 病変のうちベースラインで 9 例は CTO 4 例は ACS 9 例は安定狭心症であった ACS 病変での閉塞は血栓性閉塞であったが安定狭心症では 4 例は血栓 1 例は過敏症そして 5 例はフラクチャー又はクラッシュが原因となっていたフラクチャー又はクラッシュの 5 例のうち 3 例は高度石灰化でロータブレータを使用していたが石灰化が残り拡張が不十分であったことが考えられた故に名古屋ハートセンターでは高度石灰化病変に対しては可能な限り積極的にロータブレータを使用し治療を行っている名古屋ハートセンターでは 2008 年 10 月から 2010 年 5 月に 1,004 例 (1,321 病変 ) に対して 1,477 本のステントを留置したその内訳は Cypher が 15% Taxus が 11% Taxus Liberte が 26% Endeavor が 21% Promus/Xience V が 20% BMS が 7% であり Endeavor は特に右冠動脈への使用が多く Cypher は LAD の直線的な血管に数多く用いたことを除いては均等に使用していた 6 ヶ月以降の追跡での TLR は全体では 8.5% で Cypher は 6.8% Taxus は 6.9 % Taxus Liberte は 9.2% Endeavor は 11.3% であった 2009 年 1 月から 2010 年 6 月に 135 例 (157 病変 ) でロータブレータを使用し最終 burr サイズは 1.75±0.19mm burr の使用本数は 1.43±0.54 本であり 69% で DES の留置が行われた ( 図 1 ) これらの患者のうち糖尿病が 43% 高血圧が 71% 脂質異常症が 57% 透析が 20% 再 PCI が 51% であった 41 例で追跡が完了し 8 例 (9%) で TLR が行われているその詳細は表 1 の通りで透析患者や POBA で終わらざるを得なかった症例が多かったことが確認された図 1 Rotablator Result 表 1 Rotablator TLR Result Pt AHA Lesion Type Lesion Location Final Procedure Device DM HT HL HD M B2 LAD POBA (2.25) M B2 LCX DES (3.0) M C LCX POBA (2.5) M B2 RCA POBA (3.0) + + M B2 LAD POBA (2.5) + + M B2 RCA POBA (3.0) M B1 LAD NSE (3.0) M B2 LAD NSE (2.5) Re PCI 分岐部病変は DES 時代においても課題とされる領域であるプラークは低ずり応力や振動性のずり応力のかかる領域で蓄積されやすいことが指摘されており分岐部ではこのような血流の変化により再狭窄が起こり易いと考えられる中澤氏らは CVPath の突然死剖検レジストリーデータから 26 例の分岐部の病変形態を確認したところ図 2 のように高ずり応力のかかるカリーナ側でのプラーク形成は稀でありずり応力の低い側壁側にプラークが増殖し特に壊死核は側壁側に集中していたことを確認した ( 図 3 ) 図 2 Plaque Formation 図 3 Plaque Formation in Bifurcation 4 第 18 回東海ライブ研究会

分岐部病変で DES 留置後の 19 例と BMS 留置後の 21 例の剖検例を比較したところ本幹の再狭窄は DES では 1 例に対して BMS では 7 例であった (p=0.03) 30 日を超えてからの遅発性ステント血栓症の発症はそれぞれ 9 例と 5 例 (p=0.04) であり血栓症発症の時期は DES で遅いことが確認された (270 日 vs 60 日 : p=0.

5 分岐部病変で DES 留置後の 19 例と BMS 留置後の 21 例の剖検例を比較したところ本幹の再狭窄は DES では 1 例に対して BMS では 7 例であった (p=0.03) 30 日を超えてからの遅発性ステント血栓症の発症はそれぞれ 9 例と 5 例 (p=0.04) であり血栓症発症の時期は DES で遅いことが確認された (270 日 vs 60 日 : p=0.003) そして BMS と比較し DES ではヒーリングの遅れが確認され BMS では新生内膜厚ストラットのフィブリン沈着被覆されていないストラットはカリーナ側と外側壁で差はなかったが DES ではカリーナ側で新生内膜厚が有意に薄くストラットのフィブリン沈着とカバーされていないストラットの割合は有意に高く DES 留置後のステント血栓症のほとんどはカリーナ側で確認されたまたシリコンチューブを用いた分岐部モデルでステント留置による血流の変化を調べたところステントが留置されていない場合は血流は比較的一定でありカリーナ側には高いずり応力がかかっているがステントが留置されるとストラットの周囲やステント留置部位の上流や下流に乱流が生じ薬剤の分布を変化させる可能性が示唆された DES j-cypher レジストリーでは DES 留置後に外科手術を受ける頻度は 60 日で 0.7% 1 年で 5.1% 3 年で 14.7% であったまた 1 年半までに 2 剤の抗血小板薬を中止するとステント血栓症の発症率が増加するが 6 ヶ月以降チエノピリジンを継続した患者と中止した患者では死亡 /MI の割合に差がないことが示されているしかし Cypher 留置 6 ヶ月後の内視鏡所見では被覆されていないストラットが高頻度に認められ赤色血栓や潰瘍が観察されたこれらが有害事象につながる確証はないが抗血小板療法を安易に中止することについては考えさせられる j-cypher では ACS 非 ACS 症例ともに半年以降はチエノピリジンの有無により死亡 /MI の割合に差はなかったしかし ACS の責任病変に BMS を留置した 3 ヶ月後の内視鏡所見ではヒーリングが遅延する症例が見られる DES 留置後ではそれが更に顕著に観察されており 1 年を過ぎてもステントのマルアポジションの下に赤色血栓が存在する症例も見られたこれらを踏まえると 2 重抗血小板療法の継続時期は個々の症例により異なると考えられる第一世代の DES 留置後 1.5 年から 3 年の内視鏡所見では半数程度でステント内が黄色調に変わっているところがありまた全くストラットが見えないグレード 3 の被覆が確認されたのは 1/4 であった ( 図 4 ) AHA/ACC のガイドラインでは最低 12 ヶ月から 15 ヶ月は 2 重抗血小板療法を継続すべきであるとしており明確な科学的根拠は不足しているものの内視鏡所見からはこれらの期間投与する重要性は理解できる j-cypher では 6 ヶ月でのチエノピリジン服用は 7,247 例非服用は 2,628 例であり高血圧低腎機能心不全及び PCI 歴のある患者 LM CTO ステント内再狭窄の治療を受けた患者側枝へのステント術長いステント留置を受けた患者ではチエノピリジンを継続している割合が有意に高かった従って高リスクの患者に対しては医師が服用を継続させておりその上で前述の予後に差がないという結果が示されているその一方で抗血小板療法による出血は懸念される脳梗塞患者 2,195 人と心疾患患者 2,701 人 ( 両方が 887 人 ) を登録した BAT 試験では抗血小板薬単剤に比べ 2 剤を併用すると生命を脅かすような出血は 1 年当たり 2 倍に増加することが報告されているさらに抗血小板薬にワルファリンを追加すると重篤な出血が 3-4 倍に増加したただし心疾患患者のみで見ると 2 重抗血小板療法による頭蓋内出血は 0 であり全ての患者が同様の傾向を示すわけではないしかし日常臨床ではワルファリンを含めた 3 剤を併用しなければならない患者が存在するその場合 INR>2.5 で出血のリスクは顕著に増加するため ( 図 5 ) INR を 2.5 以下に抑えなければならない抗血小板薬の使い方はガイドラインを遵守し脳梗塞の既往がある患者では出血のリスクが高くなるため脳梗塞の既往と心房細動を有し複雑な冠動脈病変を PCI で治療する場合は慎重に対応することが必要である図 4 Surface Characteristics of 1st Generation DES Yrs 図 5 3 者併用療法の出血リスク第 18 回東海ライブ研究会 5

Special Interview 2011 4 8 9 2 我々は東海地区の循環器専門医に対する教育と技術の向上を目標に掲げ 2002 年 2 月から春と夏の年 2 回東海ライブ研究会を開催してまいりました本会では次世代の術者育成に重きをおいて

東海ライブ研究会は豊橋ハートセンター内のハートホールで行っておりますので規模は小さいですが会を重ねるうちに東海地区のみならず日本全国からこのコースに参加してくださる医師やコメディカルの方々も見られるようになってきました

参加して下さった皆様の意向が反映されずショー的な要素が強まってきたものもあるかと思います創成期のライブコースはPTCAを普及させるための一方通行のコースでした当時のPTCAであればそのようなコースでも術者は学ぶことができましたしかし

おそらく東海ライブ研究会では次世代の日本を担う術者の教育と育成を目的に長きにわたり行ってきたことで他の地域の先生方の目に留まったのではないかと考えています少しずつ他の地域からも参加したいという連絡をいただくようになりました PCI

会場もこれまでの豊橋ハートセンター内のハートホールから1,000 人以上の収容能力を持つホテル日航豊橋に移します会場が大きくなることによりより多くの方々にご参加いただくことができるようになります

6 Special Interview 我々は東海地区の循環器専門医に対する教育と技術の向上を目標に掲げ 2002 年 2 月から春と夏の年 2 回東海ライブ研究会を開催してまいりました本会では次世代の術者育成に重きをおいて東海地区からゲストオペレーターをお招きし経験豊富な専門医が助言をしながら最高の結果を患者様に提供できるようPCIを行ってまいりましたこれまでにこのコースを通じて東海地区から多くのバスキュラーインターベンショニストが育ってくれたと自負しております東海ライブ研究会は豊橋ハートセンター内のハートホールで行っておりますので規模は小さいですが会を重ねるうちに東海地区のみならず日本全国からこのコースに参加してくださる医師やコメディカルの方々も見られるようになってきました普及や発展に多大な役割を果たしてきました我が国でもライブデモンストレーションが各地域で活発に行われるようになりましたが数が増え会を重ねるごとにライブデモンストレーションは教育という本来の趣旨から少しかけ離れてきている面も出てきたのでしょう参加して下さった皆様の意向が反映されずショー的な要素が強まってきたものもあるかと思います創成期のライブコースはPTCAを普及させるための一方通行のコースでした当時のPTCAであればそのようなコースでも術者は学ぶことができましたしかし適応が変化し拡大し続けた今日では困難な症例は参加者とともに良い治療法を議論し患者様にとって最適な治療が提供できる双方向のライブが求められるようになりました教育と最適な治療法を参加者とともに作りだすことがライブの究極の道であると私は考えていますおそらく東海ライブ研究会では次世代の日本を担う術者の教育と育成を目的に長きにわたり行ってきたことで他の地域の先生方の目に留まったのではないかと考えています少しずつ他の地域からも参加したいという連絡をいただくようになりました PCI のライブデモンストレーションコースは PTCA を最初に行った Andreas Gruentzig が考案したシステムで PCI の豊橋ライブデモンストレーションコースは春に開催する東海ライブ研究会の名称を改め会場もこれまでの豊橋ハートセンター内のハートホールから1,000 人以上の収容能力を持つホテル日航豊橋に移します会場が大きくなることによりより多くの方々にご参加いただくことができるようになりますで通り東海地区の先生方の教育を目的としてハートセンター内のハートホールで続けていきます東海ライブ研究会では今後も東海地区の若手術者をゲストに招き我々が培った技術と経験を伝えていきます春に開催する豊橋ライブデモンストレーションコースではライブと教育セッションを両立させ医師向けのコースに限らずコメディカルコースも設けます一方で夏に開催する東海ライブ研究会についてはこれま 6 第 18 回東海ライブ研究会

1 第 1 回は技術の伝承 ~そしてさらなる進歩へをテーマに掲げましたこのコースのコンセプトは教育 ( エデュケーション ) です

日本のPCIの技術レベルは世界一と言われていますこれは我々の世代が限られたデバイスと知識の中で日々切磋琢磨して患者様を助けるために技術を磨いてきたからです

このような技術を次の世代に伝承し世界に発信し続けていただきたいと考えております我々は東海ライブに参加いただいた方々を対象にアンケート調査を実施し医師

患者の命を救うという使命のもと医師を含めた医療従事者は皆平等の立場でありそれ故にコメディカルの担う責任も大きく

臨床放射線技師のそれぞれの立場からチームの一員としての役割までを専門施設から迎えた講師のもとで徹底的に学んでもらう場を提供しますそして

豊橋ライブデモンストレーションコースではPCI 後の長期予後改善を目的とした専門医とプライマリケア医がともに学べる教育コースを設けましたさらに若手術者

7 1 第 1 回は技術の伝承 ~そしてさらなる進歩へをテーマに掲げましたこのコースのコンセプトは教育 ( エデュケーション ) ですどのような血管拡張術が理想かを議論する予定でまた単にup-to-dateな治療を追求するのではなく原点に帰ることを基本としていますご承知の通り日本のPCIの技術レベルは世界一と言われていますこれは我々の世代が限られたデバイスと知識の中で日々切磋琢磨して患者様を助けるために技術を磨いてきたからですその中でワイヤリングのテクニックや斬新なガイドワイヤを開発し続けましたそれ故本邦では欧米とは違い複雑病変を有する患者様も PCI により治療できるようになりましたこのような技術を次の世代に伝承し世界に発信し続けていただきたいと考えております我々は東海ライブに参加いただいた方々を対象にアンケート調査を実施し医師及びコメディカルスタッフから術者の教育もさることながらコメディカルスタッフを対象とした教育コースも提供して欲しいという意見を数多く頂きましたカテーテル室では患者の命を救うという使命のもと医師を含めた医療従事者は皆平等の立場でありそれ故にコメディカルの担う責任も大きくコメディカルに対する真の教育コースに対するニーズが高まっていますそこで本コースでは看護師臨床工学士臨床放射線技師のそれぞれの立場からチームの一員としての役割までを専門施設から迎えた講師のもとで徹底的に学んでもらう場を提供しますそして冠動脈を拡げるだけが我々の仕事ではありません術後のイベントを抑制し長期予後を改善するにはプライマリケア医の先生方との病診連携が不可欠ですそこで豊橋ライブデモンストレーションコースではPCI 後の長期予後改善を目的とした専門医とプライマリケア医がともに学べる教育コースを設けましたさらに若手術者コメディカルスタッフ並びに循環器医療に携わる企業の方々を対象としたPCIコースでは冠動脈造影 PCIの歴史から画像の読み方さらには使用デバイス術中術後の薬物療法などについて学べる教育セッションも用意しましたありがとうございます現在 2011 年 4 月に向けて豊橋ライブデモンストレーションコースの世話人並びにスタッフ一同鋭意準備中でございます来年の春に皆様と豊橋でお会いできることを楽しみにしております第 18 回東海ライブ研究会 7

8 企画制作東海ライブ研究会株式会社テクロス

study のデータベースを使用したこのデータベースには 2010 年 1 月から 2011 年 12 月に PCI を施行された 1918 人が登録された研究の目的から考えて PCI 中にショックとなった症例は除外した複数回 PCI を施行された場合は初回の PCI のみをデータとして用いた

study のデータベースを使用したこのデータベースには 2010 年 1 月から 2011 年 12 月に PCI を施行された 1918 人が登録された研究の目的から考えて PCI 中にショックとなった症例は除外した複数回 PCI を施行された場合は初回の PCI のみをデータとして用いた学位論文の内容の要旨論文提出者氏名小西裕二論文審査担当者主査荒井裕国副査小川佳宏下門顯太郎論文題目 Comparison of outcomes after everolimus-eluting stent implantation in diabetic versus non-diabetic patients in the Tokyo-MD PCI study ( 論文内容の要旨