7章-責念[ ].indd

Transcription

1 7 章 横紋筋肉腫 診療ガイドライン はじめに 横紋筋肉腫 (rhabdomyosarcoma:rms) は未分化間葉系細胞から発生する悪性腫瘍で, 軟部肉腫中最も頻度が高く, わが国では小児悪性腫瘍中第 7 位で全体の約 2.9 %, 年間 90 例前後の発症があると推定される 横紋筋肉腫の発症年齢としては全体の 2/3 が 6 歳以下であり, 乳児期,5 7 歳頃および 10 歳代に発生ピークがある 性比は男 : 女 = 1.4:1.0 とやや男児に多い 小児の横紋筋肉腫は全身のどこからでも発症し得る腫瘍で, 一部には骨からは発生しないとの記載もみられるが 1), 膀胱などの平滑筋しか存在しない器官, すなわち, 横紋筋組織が存在しない部位からも発生することは広く知られている 横紋筋肉腫の初発症状はこのような多様な原発部位と相まって, 極めて多彩である 米国で始まった Intergroup Rhabdomyosarcoma Study(IRS), 現在は Children s Oncology Group(COG) の Soft Tissue Sarcoma Comittee(STS) による病期分類 ( 術前ステージ分類, 術後グループ分類 ) は, やや煩雑であるが小児横紋筋肉腫では極めて実用度が高い 横紋筋肉腫の病理分類については多数の亜型が報告されているが,Newton らの IRS による国際分類が最も標準的である 2) 参考文献 1)Hayes-Jordan A, Andrassy R. Rhabdomyosarcoma in children. Current Opinion Pediatr 2009; 21: )Newton WA Jr, Gehan EA, Webber BL, et al. Classification of rhabdomyosarcomas and related sarcomas. pathologic aspects and proposal for a new classification an Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 1995; 76:

2 7 横紋筋肉腫 Ⅰ 診療アルゴリズム 256

3 7 横7 筋肉腫横紋筋肉腫 Ⅱ クリニカルクエスチョン一覧 診断 CQ 1 横紋筋肉腫の診断には, 疾患に精通した小児腫瘍医, 病理医, 放射線診断医の協力による集学的診断が必要か? CQ 2 先天性遺伝子異常症と横紋筋肉腫発生の関係は? CQ 3 どのような病期分類が用いられるか? CQ 4 横紋筋肉腫の予後因子は? CQ 5 病期診断のために必要な検査は? CQ 6 PET は転移巣や腫瘍生存 (viability) の診断に有用か? 治療 CQ 7 生検と一期的手術の適応は? CQ 8 傍精巣腫瘍の病期決定用同側後腹膜リンパ節郭清 (SIRPLND) は再発を減少させるか? CQ 9 リンパ節郭清の範囲, 方法と意義は? CQ 10 化学療法前腫瘍再切除 (pretreatment reexcision:pre) の適応は? CQ 11 頭頸部原発腫瘍に対する手術方針はどのようなものか? CQ 12 四肢原発腫瘍に対する手術方針は? CQ 13 膀胱 前立腺原発腫瘍に対する切除方針は? CQ 14 放射線治療の至適開始時期, 基本方針は? CQ 15 頭頸部, 眼窩, 傍髄膜原発腫瘍に対する緊急照射の適応は? CQ 16 強度変調放射線治療, 陽子線治療の適応は? CQ 17 標準的化学療法にはどのようなものがあるか? CQ 18 肝静脈閉塞症の診断基準にはどのようなものがあるか? CQ 19 遠隔転移巣に対する局所治療の方針は? CQ 20 自家造血幹細胞移植併用大量化学療法は有効か? CQ 21 再発後治療の化学療法レジメンにはどのようなものがあるか? CQ 22 再発腫瘍に対する局所治療の役割は? CQ 23 有効な分子標的治療は? CQ 24 標準治療による晩期合併症は? CQ 25 治療による二次がんのリスクは? 紋257

4 7 横紋筋肉腫 Ⅲ 推奨 CQ 1 横紋筋肉腫の診断には, 疾患に精通した小児腫瘍医, 病理医, 放射線診断医の協力による集学的診断が必要か? A 横紋筋肉腫の診断には集学的診断が必要である ( エビデンスレベル Ⅰ) 横紋筋肉腫の診断には, 主に軟部組織から発生する当初は比較的軟らかい腫瘤で進行性に増大し, 次第に硬さを増す腫瘤の中に横紋筋肉腫があることを認識することが必要である 疾患に精通した小児腫瘍医, 病理医, 放射線診断医の協力による集学的診断が必要である 腫瘤の発生部位に対応した熟練の小児外科医, 耳鼻咽喉科医, 頭頸部外科医, 整形外科医, 泌尿器科医, 眼科医などとの協力が, 腫瘍切除あるいは診断のための腫瘍生検に必要である 1) 解説横紋筋肉腫は頭頸部から躯幹, 四肢まで全身のあらゆる部位から発生する可能性をもつ軟部腫瘍である 腫瘍の進展速度も当初は比較的緩徐であるが, 経過とともに急速に増大する場合が多い 病理診断は特に胞巣型横紋筋肉腫で認められる t(2;13)(q35; q14) および t(1;13)(p36;q14) の転座によるキメラ遺伝子 PAX3-FKHR( 最近は PAX3-FOXO1 ともいわれる ) および PAX7-FKHR(PAX7-FOXO1) による遺伝子 2, 診断 3) を含めた専門性の高い小児腫瘍病理診断が必要で, 中央診断が推奨される疾患の一つである 検索式 参考にした二次資料 UpToDate ver19.2 および PubMed で rhabdomyosarcoma,diagnosis を検索し重要と思われる文献を参考とした 参考文献 1) Paulino AC, Okcu MF. Rhabdomyosarcoma. Curr Probl Cancer 2008; 32: 7-34.( エビデンスレベル Ⅵ) 2) Davicioni E, Anderson MJ, Finckenstein FG, et al. Molecular classification of rhabdomyosarcoma genotypic and phenotypic determinants of diagnosis: a report from the Children s Oncology Group. Am J Pathol 2009; 174: ( エビデンスレベル Ⅳb) 3)Sorensen PH, Lynch JC, Qualman SJ, et al. PAX3-FKHR and PAX7-FKHR gene fusions are prognostic indicators in alveolar rhabdomyosarcoma: a report from the children s oncology group. J Clin Oncol 2002; 20: ( エビデンスレベル Ⅳb) 258

5 7 横1) 神経線維腫症 (neurofibromatosis 1:NF1) 筋肉腫CQ 2 先天性遺伝子異常症と横紋筋肉腫発生の関係は? C 横紋筋肉腫を発生しやすい先天性遺伝子異常症としては NF1,Li- Fraumeni 症候群などいくつかの疾患がある ( エビデンスレベル Ⅳa) および解説 NF1 が広く知られている NF 1 での悪性腫瘍発生に関与する遺伝子としては RAS, MAPK,mTOR,PAK1 が関与するとされる 1) NF1 では視神経膠腫が最も多く 6 歳以下で 15 % といわれるが, その他にも神経線維腫, 神経線維腫が悪性転化した悪性末梢神経鞘腫 (malignat peripheral nerve sheath tumor:mpnst),gist などの腫瘍, そして,Triton 腫瘍 ( 横紋筋肉腫 +MPNST), 横紋筋肉腫などが発生する NF1 での横紋筋肉腫は発症年齢が低く, 泌尿器尿路系に発生する胎児型が多い 2) 特に NF1 の場合, 抗がん剤の減量などの必要性は報告されていない 3) 2)Constitutional mismatch repair-deficiency syndrome(cmmr-d) 体細胞性 DNA ミスマッチ修復遺伝子異常症候群における横紋筋肉腫の発症報告が増加している この中には前述の NF1 も含まれ DNA ミスマッチ修復遺伝子である MLH1,MSH2,MSH6 や PMS2 のいずれかの遺伝子で両方のアレルに異常がある場合, 横紋筋肉腫あるいは, 白血病や脳腫瘍, 神経芽腫,Wilms 腫瘍, 卵巣原発神経外胚葉性腫瘍, 乳児筋線維腫症などが低年齢から発症する 横紋筋肉腫の頻度などは不明である 4) なお, 成人では Lynch 症候群が知られ家族性大腸直腸癌 (I 型 ) あるいは卵巣など女性性器癌, または消化器癌を伴う家族性大腸癌 (II 型 ) が発生する 3)Li-Fraumeni 症候群広く知られた家族性腫瘍で, 第 17 番染色体短腕上 (17p13.1) に存在するがん抑制遺伝子の p53 の変異による常染色体優性遺伝性腫瘍症候群で肉腫, 白血病, 脳腫瘍, 副腎癌, 乳癌などを発症する 約 50 % の本症患者が Tp53 遺伝子変異を有している p53 は p63,p73 などと関連し筋芽細胞の分化に関連し, この変異が横紋筋肉腫の発症 紋表 1 ゲノムの Tp53 変異スクリーニングのための 2009 Chompret の基準 6, 7) 基 準 I 発端者に Li-Fraumeni 症候群 (LFS) に属する 1 つの腫瘍 ( 肉腫, 骨肉腫, 脳腫瘍, 閉経前の乳癌, 副腎皮質癌, 白血病, 気管支肺胞癌 ) が 46 歳以前にあり, かつ, 少なくとも 1 名以上の一親等ないし二親等の者が LFS に含まれる腫瘍があるか多発癌がみられる ただし発端者が乳癌の場合, 乳癌は除く あるいは II 発端者が乳癌を除く多発がんでそのうち,2 つ LFS 関連癌であり, 最初に発症した癌が 46 歳以前である あるいは III 家族歴の如何を問わず, 患者が副腎皮質癌, あるいは脈絡叢癌 259

6 に関連するとされている 表 1 の Li-Fraumeni 症候群の診断基準に合致する患者の場合には本症を疑う 5) 検索式 参考にした資料 PubMed で rhabdomyosarcoma,genetics,review で検索し, これらの中から本テーマに該当する記載のある文献を選択した また,UpToDate ver19.2 の rhabdomyosarcoma の項も参考とした 参考文献 1)Brems H, Beert E, de Ravel T, et al. Mechanisms in the pathogenesis of malignant tumours in neurofibromatosis type 1. Lancet Oncol 2009; 10: ( エビデンスレベル Ⅳb) 2)Ferrari A, Bisogno G, Macaluso A, et al. Soft-tissue sarcomas in children and adolescents with neurofibromatosis type 1. Cancer 2007; 109: ( エビデンスレベル Ⅴ) 3) Okcu MF, Hicks J, Horowitz M. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in childhood and adolescence: treatment. in UpToDate. June, 11, ( エビデンスレベル Ⅳa) 4) Kratz CP, Holter S, Etzler J, et al. Rhabdomyosarcoma in patients with constitutional mismatch-repair-deficiency syndrome. J Med Genet 2009; 46: ( エビデンスレベル Ⅴ) 5)Cam H, Griesmann H, Beitzinger M, et al. p53 family members in myogenic differentiation and rhabdomyosarcoma development. Cancer Cell 2006; 10: ( エビデンスレベル Ⅴ) 6)Schneider K, Garber J. Li-Fraumeni Syndrome. In: Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens K, eds. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; Jan 19 [updated 2010 Feb 09].( エビデンスレベル Ⅳ) 7)Tinat J, Bougeard G, Baert-Desurmont S, et al Version of the Chompret criteria for Li Fraumeni syndrome. J Clin Oncol 2009; 27: 1-2. ( エビデンスレベル Ⅲ) 260

7 7 横IRS や SIOP などの横紋筋肉腫治療研究グループでは多施設共同研究のためリスクグ筋肉腫CQ 3 どのような病期分類が用いられるか? A IRS による術前ステージ分類がわが国では汎用されている ( エビデンスレベル Ⅲ) 解 説 ループ分類を作成し, 治療プロトコールに使用されている 横紋筋肉腫で汎用されている病期分類としては IRS で採用された術前ステージ分類, すなわち,X 線写真,CT, MRI などの画像検査によって得られた術前情報による分類が汎用されている 基本的には外科領域で使用されている TNM 分類である 横紋筋肉腫で汎用されている病期分類としては IRS で採用された術前ステージ分類 ( 表 1), すなわち,X 線写真,CT,MRI などの画像検査によって得られた術前情報, および, 腫瘍の原発部位, 腫瘍径やリンパ節転移の有無により分類されるステージ分類が汎用されている 1-3) SIOP による分類法も基本的には TNM 分類である IRS の術前ステージ分類を表 1 に示す 表 2 は IRS の術後グループ分類である 表 1 IRS の術前ステージ分類 ステージ原発部位腫瘍腫瘍径リンパ節遠隔転移 1 眼窩, 頭頸部 ( 傍髄膜を除く ) 泌尿生殖器系 ( 膀胱 前立腺を除く ) 2 膀胱 / 前立腺, 四肢, 傍髄膜, その他 ( 後腹膜, 躯幹など含 ) T1/T2 a/b N0/N1/Nx なし (M0) T1/T2 a N0/Nx なし (M0) 3 同上 T1/T2 a N1 なし (M0) b N0/N1/Nx なし (M0) 4 すべて T1/T2 a/b N0/N1 あり (M1) 注 )T 腫瘍 /T1: 原発部位に限局,T2: 原発巣の周囲組織に浸潤腫瘍径 /a<5 cm,b>5 cm N リンパ節 /N0: 臨床的に浸潤なし,N1: 臨床的に浸潤あり,Nx: 臨床的に浸潤不明 M 遠隔転移 /M0: 遠隔転移なし,M1: 遠隔転移あり 紋表 2 IRS の術後グループ分類 I II III 局所限局性腫瘍, 完全切除 顕微鏡的腫瘍残存, 肉眼的には全摘, 所属リンパ節転移なし / あり, 微小残存 +/ a. 生検のみ,b. 亜全摘 /50 % 以上の部分切除 IV a. 遠隔転移,b. 髄液 / 胸水 / 腹水中に腫瘍細胞あり,c. 胸膜播種 / 腹膜 ( 大網 ) 播種 261

8 検索式 参考にした二次資料 参考文献 PubMed で rhabdomyosarcoma,stage,review で検索し, これらの中から本テーマ に該当する記載のある文献を選択した また,UpToDate ver19.2 の rhabdomyosarcoma の項も参考とした 1)Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, et al. Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children s Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer 1997; 80: ( エビデンスレベル Ⅲ) 2) Spunt SL, Anderson JR, Teot LA, et al. Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Routine brain imaging is unwarranted in asymptomatic patients with rhabdomyosarcoma arising outside of the head and neck region that is metastatic at diagnosis: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Cancer 2001; 92: ( エビデンスレベル Ⅲ) 262

9 7 横IRS や SIOP からの報告で多数の予後に関連した因子が報告されている 筋肉腫CQ 4 横紋筋肉腫の予後因子は? B 横紋筋肉腫には初診時年齢, 原発部位, 病期, 組織型, 融合遺伝子など多数の因子がある ( エビデンスレベル Ⅳ) 解 表 1 説 表 1 に挙げた予後因子などが報告 1-4) されているが, 報告により項目ごとの重みは若 干異なる 研究の手法なども各々異なるため相互にリスクを比較し得るものではない 研究報告からの予後因子 因子分類予後良好予後不良 初発年齢 1 歳以上,10 歳未満 1 歳未満,10 歳以上 腫瘍因子腫瘍原発部位 眼窩, 傍髄膜を除く頭頸部泌尿生殖器 ( 膀胱 前立腺を除く ), 胆道 傍髄膜, 膀胱 前立腺, 四肢など 腫瘍直径 5 cm 未満 5 cm 以上 切除の可否完全切除腫瘍残存 遠隔転移 ( ステージ 4) 遠隔転移なし遠隔転移 + 遠隔転移肺 2 個未満で切除可能 2 個以上で切除不能 骨, 骨髄転移なしあり CPK や LDH の著しい高値なしあり 病理組織型胎児型 ( 含ブドウ肉腫など ) 胞巣型, 未分化肉腫 遺伝子異常なし融合遺伝子あり 遺伝子異常 (PAX 遺伝子間での比較 ) PAX7-FKHR PAX3-FKHR(FOXO1) 紋治療開始後 100 日未満の増悪 なしあり 放射線治療規定通りに照射されている規定の照射なし, 規定違反 CPK: クレアチンホスフォキナーゼ,LDH: 乳酸脱水素酵素 検索式 参考にした二次資料 参考文献 UpToDate ver19.2 および PubMed で rhabdomyosarcoma, prognosis, risk factor を 検索し, 重要と思われる文献を参考とした 1)Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al. Comparison of the prognostic value of assessing tumor diameter versus tumor volume at diagnosis or in response to initial chemotherapy in rhab- 263

10 domyosarcoma. J Clin Oncol 2010; 28: ( エビデンスレベル Ⅳb) 2) Oberlin O, Rey A, Lyden E, et al. Prognostic factors in metastatic rhabdomyosarcomas: results of a pooled analysis from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol 2008; 26: ( エビデンスレベル Ⅰ) 3)Blakely ML, Andrassy RJ, Raney RB, et al. Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV. Prognostic factors and surgical treatment guidelines for children with rhabdomyosarcoma of the perineum or anus: a report of Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV, 1972 through J Pediatr Surg 2003; 38: ( エビデンスレベル Ⅳ) 4)Meza JL, Anderson J, Pappo AS, et al. Children s Oncology Group. Analysis of prognostic factors in patients with nonmetastatic rhabdomyosarcoma treated on intergroup rhabdomyosarcoma studies III and IV: the Children s Oncology Group. J Clin Oncol 2006; 24: ( エビデンスレベル Ⅰ) 264

11 7 横, 各種画像検査を併用し筋肉腫横紋筋肉腫の病期診断は必ずしも容易ではない場合もあるが CQ 5 病期診断のために必要な検査は? A 各種画像検査, 骨髄検査を行い, さらに必要に応じてリンパ節生検などを行う ( エビデンスレベル Ⅳ) 最終的にはリンパ節生検なども行い病期を決定する 1-3) 解説胸部 腹部の単純 X 線写真,CT,MRI, 可能であれば PET などの画像検査により腫瘍の進展を検索する 骨転移の検索は 99m Tc シンチグラフィーが推奨される ガリウムによる腫瘍シンチグラフィーは医療被曝が多く推奨されない 10 歳以上の傍精巣の腫瘍 (paratesticular tumor) では CT などによる画像検査でリンパ節転移を後腹膜までみる 骨髄穿刺も行うべきである 画像上頭蓋内進展を認めず脳神経症状がなければ傍髄膜腫瘍の場合においても脳脊髄液細胞診は行わなくてもよい 注 傍髄膜とは, 中耳, 鼻腔, 鼻咽喉, 副鼻腔, 側頭中頭蓋窩下, 翼突口蓋, 傍咽頭の部位を指す 検索式 参考にした二次資料 UpToDate ver19.2 および日本横紋筋肉腫研究グループ外科ガイドライン,PubMed で rhabdomyosacoma,imaging に関連する代表的な文献を引用した 参考文献 1) Okcu MF, Hicks J, Horowitz M. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in childhood and adolescence: Clinical presentation, diagnostic evaluation, and staging. UptoDate 18.2 June, 11, ( エビデンスレベル Ⅳb) 2) 外科治療ガイドライン委員会. 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン.April, 15, ( エビデンスレベル Ⅳb) 3)Kumar R, Shandal V, Shamim SA, et al. Clinical applications of PET and PET/CT in pediatric malignancies. Expert Rev Anticancer Ther 2010; 10: ( エビデンスレベル Ⅳb) 紋265

12 CQ 6 PET は転移巣や腫瘍生存 (viability) の診断に有用か? B PET は陽性であれば有用と考えられる検査の一つである ( エビデンスレベル Ⅲ) PET は各種肉腫に有用とされるが, 横紋筋肉腫における有用性が検討され, 現在, 初診時からのフォローアップなど有用性が報告されている 解説 FDG-PET/CT と全身 CT,MRI, 99m Tc による骨シンチグラフィー, 胸部 X 線写真などの従来的な画像 (conventional image:ci) との比較検討 1) では,3 38 歳までの成人も含んだ横紋筋肉腫 35 症例 ( 胎児型 12 例, 胞巣型 22 例, ブドウ肉腫型 1 例 ) において, 原発腫瘍 (T) やリンパ節 (N) の病期評価には有意差はなかったが, 遠隔転移の評価において FDG-PET/CT のほうが評価率 89 % と正確で, 一方 CI では 54 % であったとされる 遠隔転移の評価においては FDG-PET/CT のほうが CI と比較して P <0.01 と有意に正確な診断が可能であった 症例数は必ずしも多くはないが, 初診時診断, 遠隔転移巣検索に有効とされている viability についても造影 CT,MRI より有効性が高いようであるが, 後方視的な解析が多く今後の前方視的な研究が必要である 2-4) 一般的には FDG-PET/CT の場合, グルコースの取り込みが高い中枢神経系や褐色脂肪細胞などが分布する部位では正確性を欠く場合があるので注意を要する 検索式 参考にした二次資料 PubMed で横紋筋肉腫を検索し,PET に関連した論文から本テーマに該当する記載のある文献を選択した 参考文献 1)Tateishi U, Hosono A, Makimoto A, et al. Comparative study of FDG PET/CT and conventional imaging in the staging of rhabdomyosarcoma. Ann Nucl Med 2009; 23: ( エビデンスレベル Ⅳb) 2)Mody RJ, Bui C, Hutchinson RJ, et al. FDG PET imaging of childhood sarcomas. Pediatr Blood Cancer 2010; 54: ( エビデンスレベル Ⅳb) 3)Kleis M, Daldrup-Link H, Matthay K, et al. Diagnostic value of PET/CT for the staging and restaging of pediatric tumors. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: ( エビデンスレベル Ⅳb) 4)Tewfik JN, Greene GS. Fluorine-18-deoxyglucose-positron emission tomography imaging with magnetic resonance and computed tomographic correlation in the evaluation of bone and soft-tissue sarcomas: a pictorial essay. Curr Probl Diagn Radiol 2008; 37: ( エビデンスレベル Ⅳb) 266

13 7 横( 例 : 眼窩, 傍髄膜部など ) 筋肉腫腫瘍が大きく手術侵襲が大きい場合や部位的に摘出不能 CQ 7 生検と一期的手術の適応は? A 原発巣が巨大で切除不能, 部位的に機能障害をきたすなどの危険性から完全切除が不能な場合などでは, 侵襲の大きい一期的手術より生検が推奨される 一期的に腫瘍摘除が可能で機能障害が許容範囲である場合には一期的手術による腫瘍摘出が推奨される ( エビデンスレベル Ⅱ) の場合など, 腫瘍生検のみとなる場合がある 生検後, 化学療法を行い腫瘍縮小後に待機手術を行うことにより切除率の向上を図る 解説 CT,MRI あるいは可能であれば PET などの画像検査により完全摘出が可能であると判断される局所性の腫瘍に対しては一期的手術による完全摘出が推奨されるが, 機能温存あるいは美容的な障害が許容し得ることが原則である 1) 以下の場合, 腫瘍生検が推奨される 1) 完全摘出不能 2) 腫瘍発生部位 a) 眼窩 b) 傍髄膜 c) 腟 d) 胆道系, 傍脊椎などで, 外科的摘出が不能の場合ただし, 生検方法としては開創による 1 cm 角程度の腫瘍組織採取が望ましく, 針生検は正確な診断が難しい場合があるので推奨されない 2) 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma,biopsy,surgery で検索し, これらの内から本テーマに該当する記載のある文献を選択した また,UpToDate ver19.2 の rhabdomyosarcoma の項も参考とした 参考文献 1) Okcu MF, Hicks J, Horowitz M. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in childhood and adolescence: Clinical presentation, diagnostic evaluation, and staging. UptoDate 18.2 June, 11, ( エビデンスレベル Ⅳb) 2) 外科治療ガイドライン委員会. 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン.April, 15, ( エビデンスレベル Ⅳb) 紋267

14 CQ 8 傍精巣腫瘍の病期決定用同側後腹膜リンパ節郭清 (SIRPLND) は再発を減少させるか? C IRS の研究では 10 歳以上の傍精巣原発症例では SIRPLND を行うことが望ましく, 再発を低下させる ( エビデンスレベル Ⅲ) 腫瘍側の精巣動静脈ならびに腎静脈レベルまでの範囲でリンパ節を含む組織を郭清することを staging ipsilateral retroperitoneal lymphnode dissection(sirplnd) という これらの部位の横紋筋肉腫に対しては術後グループ分類のために SIRPLND を行う必要性について考慮しなければならない 行う際は射精機能に配慮して操作範囲の交感神経の温存に努める 解説 10 歳未満の症例では CT 上領域リンパ節腫大がない, あるいは術後グループ分類 I である場合には SIRPLND は必要としないが,CT 上リンパ節腫大を認める例では SIR- PLND を行う IRS の以前の IRS-III と IV 研究における傍精巣原発横紋筋肉腫では 10 歳以上の症例では,SIRPLND を実施しないことにより, 再発率が上昇するため SIR- PLND を行うべきとされた これは SIRPLND を行った IRS-III 研究の術後グループ分類 I,II の 10 歳以上の症例では 3 年無病生存率が 92 % であったのに比べ, 行わなかった IRS-IV 研究では 86 % であったことによるものであるが,P=0.10 で有意差はなかったとされている 1) わが国の小児外科における調査では 10 歳以上の症例での SIRPLND 実施率は低いようである 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma,sirplnd の該当論文の中から本テーマに該当する論文を引用した 参考文献 1) Wiener ES, Anderson JR, Ojimba JI, et al. Controversies in the management of paratesticular rhabdomyosarcoma: is staging retroperitoneal lymph node dissection necessary for adolescents with resected paratesticular rhabdomyosarcoma? Semin Pediatr Surg 2001; 10: ( エビデンスレベル Ⅳa) 268

15 7 横, 原則的に所属リ筋肉腫術後グループ分類は治療方針の決定のうえで極めて重要であるため CQ 9 リンパ節郭清の範囲, 方法と意義は? C 臨床的あるいは画像診断で腫大したリンパ節がなければ, 必ずしもリンパ節郭清が必要ではないが, 転移が疑われるリンパ節群の最も遠位端まで郭清することが推奨される ( エビデンスレベル Ⅲ) 解 説 ンパ節転移の有無について検索する 領域リンパ節の転移が画像診断で認められる場合を N 1 とみなす 画像上あるいは術中所見により疑われる場合には積極的に生検を行い, 組織学的診断にゆだねると同時に, 切除可能な転移リンパ節は摘除を行うことを原則とする 1) 頭頸部原発の横紋筋肉腫での頸部リンパ節転移は稀である 臨床的に腫大したリンパ節がなければ頸部リンパ節の生検は不要であり, 郭清は勧められないが, リンパ節転移が組織学的に証明されれば, リンパ節摘出術を行ってもよい 傍精巣原発の後腹膜リンパ節郭清に関しては前述の CQ 8 を参照 鼠径リンパ節に転移をきたすことは稀であり, 領域リンパ節とはみなされないが, 陰囊浸潤がある場合には鼠径リンパ節生検を行う必要がある 初発年齢 10 歳以上の患者の場合, 所属リンパ節の転移 (N 1) は 13 % でそれ以下の年齢の 4 % に比べ, 約 3.2 倍と高頻度である 会陰部, 肛門部の原発の症例では 46 % に鼠径リンパ節への転移がみられ予後不良である さらに, 初診年齢が 10 歳以上では転移率が 64 % であり,IRS-IV 研究では 5 年全生存率 33 % と予後不良である 外科的なリンパ節郭清も考慮する 2) 膀胱, 前立腺原発の場合は初回生検の際に総腸骨動脈周囲リンパ節と傍大動脈リンパ節のサンプリングも行い, また他に臨床的に転移を疑うリンパ節があればこれも生検することが望ましい 四肢の横紋筋肉腫の病期分類には所属リンパ節の評価は欠かせない因子である たとえ触知し得るリンパ節がなくても鼠径リンパ節 ( 下肢原発 ) あるいは腋窩リンパ節 ( 上肢原発 ) の系統的, 積極的な郭清は必要である 上肢では大胸筋 長胸神経 胸背神経を温存するように腋窩リンパ節郭清すれば障害も少ない 下肢の病変に対しては, 通常のリンパ節郭清よりも大腿三角でのリンパ節郭清のほうが望ましい もし臨床的にリンパ節転移が考えられれば, 所属リンパ節郭清あるいは徹底的な郭清をする前に, 臨床的転移部位のより近位でリンパ節生検を行うこと, すなわち上肢の場合には同側の鎖骨上窩 ( 斜角筋 ) リンパ節の生検, 下肢の場合は腸骨と傍大動脈リンパ節の双方, もしくはどちらかのリンパ節の生検を行うこと, これらのリンパ節に転移があれば, 所属リンパ節転移ではなく, 遠隔転移とみなす 紋269

16 検索式 参考にした二次資料 参考文献 PubMed で rhabdomyosarcoma,ln dissection,sirplnd などの該当論文の中か ら, 本テーマに該当する論文を引用した また, 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドラインも参考とした 1) 外科治療ガイドライン委員会. 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン.April, 15, ( エビデンスレベル Ⅳb) 2)Blakely ML, Andrassy RJ, Raney RB, et al. Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV. Prognostic factors and surgical treatment guidelines for children with rhabdomyosarcoma of the perineum or anus: a report of Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I through IV, 1972 through J Pediatr Surg 2003; 38: ( エビデンスレベル Ⅳa) 270

17 7 横, 再切除で腫瘍全摘が可能と考えられる場筋肉腫初回手術において明らかな腫瘍遺残があり CQ 10 化学療法前腫瘍再切除 (pretreatment reexcision:pre) の適応は? B 初回手術で腫瘍遺残がみられ, 再切除で腫瘍全摘が可能と考えられる場合, および切除断端が組織学的に陽性の場合には, 術後化学療法を行う前に再手術による完全切除を行うことが推奨される ( エビデンスレベル Ⅳa) 合, および切除断端が組織学的に陽性の場合には, 術後化学療法を行う前に再手術による完全切除を行うことが望ましい これを化学療法前腫瘍再切除 (PRE) という 1) 解説この PRE により完全切除となった場合には, 術後グループ分類が変更となり術後治療も軽減される 文献的には四肢 2) と胸壁原発の腫瘍に関しては PRE の適応が言及されている ただし, 四肢については化学療法後広範切除による全摘が可能であるなら切断は回避が望ましいとする立場をとっている 3) また傍精巣の場合は経陰囊的に腫瘍が横紋筋肉腫を想定せずに切除され, 術後の病理診断で横紋筋肉腫と診断されたような場合に, 陰囊皮膚などの切除を治療前の再切除として施行することは積極的に行われるべきである 検索式 参考にした二次資料現在の PubMed では pretreatment reexcision という用語はタグにはなく自動的に同義語に代替されたものを使用した また, 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドラインから本テーマに該当する記載のある文献を選択した 参考文献 1) Hays DM, Lawrence W Jr, Wharam M, et al. Primary reexcision for patients with microscopic residual tumor following initial excision of sarcomas of trunk and extremity sites. J Pediatr Surg 1989; 24: 5-10.( エビデンスレベル Ⅳa) 2) Andrassy RJ, Corpron CA, Hays D, et al. Extremity sarcomas: an analysis of prognostic factors from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study III. J Pediatr Surg 1996; 31: ( エビデンスレベル Ⅳa) 3) 外科治療ガイドライン委員会. 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン.April, 15, ( エビデンスレベル Ⅳb) 紋271

18 CQ 11 頭頸部原発腫瘍に対する手術方針はどのようなものか? B 頭頸部原発横紋筋肉腫の手術は可能であれば広範囲切除がよい しかし, 広い切除縁を取ることが難しい場合も多く, 美容的, 機能的に許容範囲内での切除が推奨される ( エビデンスレベル Ⅳa) 頭頸部原発横紋筋肉腫の手術については可能であれば広範囲切除が適切である しかし, 広い切除縁を取ることは頭頸部の浅い部位に発生した患者を除いて一般的には難しい 解剖学的制限から 1 mm 以下の小さい切除縁でも許容される 美容的, 機能的側面も常に考慮しなければならないが, これらを考慮した腫瘍全摘手術は現在では技術的に可能である場合もあり, 特に化学療法 放射線治療の初期治療後の遺残した腫瘍ではその可能性が高くなる 解説前頭蓋底 ( 鼻部, 副鼻腔, 側頭窩とその隣接部位 ) の腫瘍に対する頭蓋顔面外科手術は, 経験ある専門チームにより化学療法 放射線治療の初期治療後に遺残した腫瘍に対して行う 眼窩原発腫瘍は他部位原発のものより予後良好であり, まず生検を行う 術前ステージ分類 1, 術後グループ分類 III であれば化学療法と放射線治療を行う 非切除治療後に局所再発した場合, 転移巣が制御されていれば眼窩内容の全摘術が勧められる すなわち再発すれば, 眼球を含めて眼窩内容の全摘術を行わなければ完治は難しい 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma,head and neck,surgery を検索した また, 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドラインを参考とした 参考文献 1) 外科治療ガイドライン委員会. 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン.April, 15, ( エビデンスレベル Ⅴ) 272

19 7 横筋肉腫四肢原発の横紋筋肉腫はリンパ節転移や遠隔転移の頻度が比較的高く組織型も予後不 CQ 12 四肢原発腫瘍に対する手術方針は? B 可能であるかぎり, 機能を温存するよう配慮した手術を行うことが推奨される ( エビデンスレベル Ⅳa) 良型 ( 胞巣型 ) の頻度が高い リンパ節転移の頻度は約 50 % ともいわれる 1, 2) 領域リンパ節の評価は病期分類を行ううえで重要となるので, 臨床的にリンパ節転移がないものでも下肢原発であれば大腿三角のリンパ節, 上肢原発であれば腋窩リンパ節のサンプリングを行う必要がある 解説四肢では一般的に軟部組織を大きく合併切除するか, 筋の一区画を全摘除することによって, 局所制御に必要な広範な切除縁を得ることは可能である 腫瘍の大きさや浸潤の程度に応じて, 筋肉を起始部から付着部まですべて切除することを回避するように努める 主要な血管に腫瘍が浸潤している場合でも, 患肢切断を回避する余地があるときには, 血管移植片を用いて患肢温存を図ることも可能である 他にも患肢温存が可能となる方法があれば適用してよい 3) 四肢発生の中でも, 再発や死亡率が高いのは初回手術で肉眼的に腫瘍が残存した術後グループ分類 III である 生検のみあるいは極めて小さい範囲での切除のみにとどまった場合, 機能などを大きく損なうことがなければ, 術後グループ分類 I あるいは II の状態にするために追加切除を施行すべきである 原発巣生検を行う場合には手術痕が二期手術の妨げにならないよう常に長軸方向に切開する 検索式 参考にした二次資料 PubMed の rhabdomyosarcoma,extremities を検索し, 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドラインを参考にした これらの中から本テーマに該当する記載のある文献を選択した 参考文献 1)Paulino AC, Pappo A. Alveolar rhabdomyosarcoma of the extremity and nodal metastasis: Is the in-transit lymphatic system at risk? Pediatr blood cancer 2009; 53: ( エビデンスレベル Ⅳb) 2) Neville HL, Andrassy RJ, Lobe TE, et al. Preoperative staging, prognostic factors, and outcome for extremity rhabdomyosarcoma: a preliminary report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV ( ). J Pediatr Surg 2000; 35: ( エビデンスレベル Ⅳa) 3) 外科治療ガイドライン委員会. 日本横紋筋肉腫研究グループ外科治療ガイドライン.April, 15, ( エビデンスレベル Ⅳa) 紋273

20 CQ 13 膀胱 前立腺原発腫瘍に対する切除方針は? A 可能なかぎりの機能温存的手術を行うことが推奨される ( エビデンスレベル Ⅱ) 膀胱 前立腺腫瘍の切除の基本方針は機能温存である IRS-IV,SIOP(MMT 84 と 89),ICG(RMS 79 と 88),CWS 91 の膀胱 前立腺原発症例をメタ分析した報告では, この部位では 379 例中胎児型の限局した症例が 322 例 (85 %) と多く,5 年無病生存率は 75 %, 全生存率は 84 % であった 1) しかし, このうち 64 % は腫瘍径 5 cm 以上で, 初回手術で膀胱尿道機能を温存したまま腫瘍を全摘除できることは稀であり, ほとんどの例では生検にとどまる ( 内視鏡を用いた経尿道的操作, 経会陰的, 経恥骨上的, あるいは開腹 ) 開腹にて生検を行う場合には総腸骨動脈周囲リンパ節と傍大動脈リンパ節のサンプリングも行う すべての保存的治療が終了した後も臨床的寛解に至らず生検により確認される腫瘍が遺残する場合や, 化学療法や放射線治療の施行にもかかわらず早期に治療抵抗性や増悪がみられる場合には, 積極的な根治的外科手術を考慮する 解説膀胱天蓋部原発の腫瘍では化学療法開始前に全摘されることが多い 2-4) IRS-I III の比較的古い研究ではあるが,171 例の膀胱原発腫瘍のうち,40 例が膀胱部分切除を受け, うち,33 例 (82.5 %) は一期的手術として行われた 7 例 (17.5 %) は腫瘍縮小を待って 週で待機手術の形で行われた 31 例 (31/40 例 :78.5 %) が 2 16 年無病生存中である より遠位の膀胱頸部に近い腫瘍に対しても尿管膀胱新吻合術や膀胱拡大術と組み合わせることにより施行可能となる場合もある 前立腺腫瘍の場合,IRS-III 研究 3) では, 全症例中約 5 % で平均年齢は 5.3 歳, 一般的に組織型は胎児型で腫瘍径 5 cm を超える大きな腫瘍が多く, 全摘出は 97.7 % で困難で生検のみが多い 待機的手術が通常行われ (38/44 例 :86.3 %), 予後は 81.8 % (36/44 例, 経過観察中央値 6 年 ) が無病生存,6 例 (6/44 例 :13.6 %) が死亡している 5) 部分切除などの他の手法が適用できず, また保存的治療に対する反応が不十分な場合には, 尿路変更を伴う骨盤内臓器全摘術や膀胱全摘術を行う この場合でも特に化学療法や放射線治療が先行した症例では腫瘍の完全摘除に際して直腸を温存できることが多い 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,surgery,urinary bladder,prostate の項目から本テーマに該当する記載のある文献の中から適切なものを選択した 参考文献 1)Rodeberg DA, Anderson JR, Arndt CA, et al. Comparison of outcomes based on treatment 274

21 7 横algorithms for rhabdomyosarcoma of the bladder/prostate: combined results from the Chil- 筋肉腫dren s Oncology Group, German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study, Italian Cooperative Group, and International Society of Pediatric Oncology Malignant Mesenchymal Tumors Committee. Int J Cancer 2011; 128: ( エビデンスレベル Ⅰ) 2)Hays DM, Lawrence W Jr, Crist WM, et al. Partial cystectomy in the management of rhabdomyosarcoma of the bladder: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Pediatr Surg 1990; 25: ( エビデンスレベル Ⅳa) 3) Hays DM, Raney RB, Wharam MD, et al. Children with vesical rhabdomyosarcoma (RMS) treated by partial cystectomy with neoadjuvant or adjuvant chemotherapy, with or without radiotherapy. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)Committee. J Pediatr Hematol Oncol 1995; 17: ( エビデンスレベル Ⅳa) 4)Lobe TE, Wiener E, Andrassy RJ, et al. The argument for conservative, delayed surgery in the management of prostatic rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 1996; 31: ( エビデンスレベル Ⅴ) 5)Filipas D, Fisch M, Stein R, et al. Rhabdomyosarcoma of the bladder, prostate or vagina: the role of surgery. BJU Int 2004; 93: ( エビデンスレベル Ⅴ) 紋275

22 CQ 14 放射線治療の至適開始時期, 基本方針は? A IRS では緊急照射対象症例を除き 3 コース程度化学療法を施行後に照射を行うのが, 基本方針である ( エビデンスレベル Ⅱ) 横紋筋肉腫に対する放射線治療の考え方は IRS と SIOP では非常に異なっている すなわち,IRS では可能なかぎり治療開始の早期から, 横紋筋肉腫の治療量として十分な線量を完全切除の場合でも原発腫瘍床などに放射線治療を行う これに対して SIOP の MMT 研究では残存腫瘍がある場合でも, 化学療法により画像上, 腫瘤が認められなくなれば, 将来の変形や二次がん発症を低減するため, 放射線治療を割愛する ただし, IRS でも胎児型で完全切除例では照射を行っていない 解説生検や手術後の顕微鏡的もしくは肉眼的残存がある場合には, 放射線治療の適応になる 胎児型で完全切除された症例は放射線治療を行わなくても予後良好であるが, 胞巣型の場合には放射線治療は有益である 1, 2) 放射線治療の開始時期は, 化学療法を 1 3 カ月実施してから開始するのが一般的である 治療体積は手術前および化学療法前の腫瘍の進展範囲を GTV(gross tumor volume) に設定するのが一般的である CTV(clinical target volume) は GTV に 1.5 cm と設定される しかし, これらの治療体積はリスク臓器 (organ at risk:oar) の線量制約によって減ずることは許容される 照射線量は主として外科手術の残存腫瘍量に依存する 残存腫瘍がない場合は 36 Gy/20 回程度, 顕微鏡的残存腫瘍の場合 41.4 Gy/23 回程度, 肉眼的腫瘍残存の場合は 50.4 Gy/28 回程度の照射線量が行われる 比較的最近の COG からの報告では, 低リスク群の患者で原発腫瘍床からの再発の原因を調査したところ, プロトコールに違反した放射線治療の割愛や照射線量の軽減が再発例の 50 % 以上にみられたとしている 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,radiotherapy の項目から本テーマに該当する記載のある文献の中で適切なものを選択した 参考文献 1)Wolden SL, Anderson JR, Crist WM, et al. Indications for radiotherapy and chemotherapy after complete resection in rhabdomyosarcoma: A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies I to III. J Clin Oncol 1999; 17: ( エビデンスレベル Ⅲ) 2) Schuck A, Mattke AC, Schmidt B, et al. Group II Rhabdomyosarcoma and Rhabdomyosarcomalike Tumors: Is Radiotherapy Necessary? J Clin Oncol 2004; 22: ( エビデンスレベル Ⅲ) 276

23 7 横, あるいは脳神経圧迫や浸潤などによる脳神経筋肉腫診断時に頭蓋内に腫瘍が伸展している CQ 15 頭頸部, 眼窩, 傍髄膜原発腫瘍に対する緊急照射の適応は? A 診断時に頭蓋内に腫瘍が伸展している, 脳神経圧迫や浸潤などによる脳神経麻痺がある, あるいは脊髄圧迫症状などで放射線治療により症状改善が期待できる場合, 緊急照射を行うことが推奨される ( エビデンスレベル Ⅲ) 麻痺あるいは脊髄圧迫症状などで放射線治療により症状改善が期待できる場合に緊急照射を行う 術後グループ分類 III の傍髄膜腫瘍で頭蓋内に腫瘍が進展している患者の場合, 放射線治療は化学療法開始と同時に開始する 1) 解説術後グループ分類 III の傍髄膜腫瘍で頭蓋内に腫瘍が進展している患者の場合, 放射線治療は化学療法開始と同時に行う 1) 放射線治療の開始が遅れる場合でも化学療法の 1 クール目の開始より 2 週間以内に行われるべきである 脊髄圧迫症状などにより緊急照射を必要とする患者の場合も, 放射線治療は化学療法開始と同時に開始されるべきである これらの部位に対する手術では, 機能的あるいは, 美容的予後を考慮して行うのが原則であるため腫瘍が残存する症例が多く, 結果的に照射は緊急ではなくとも必須である 注 傍髄膜とは, 中耳, 鼻腔, 鼻咽喉, 副鼻腔, 側頭中頭蓋窩下, 翼突口蓋, 傍咽頭の部位を指す 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,radiotherapy,parameningeal の項目から本テーマに該当する記載のある文献の中で適切なものを選択した 参考文献 1) Michalski JM, Meza J, Breneman JC, et al. Influence of radiation therapy parameters on outcome in children treated with radiation therapy for localized parameningeal rhabdomyosarcoma in Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group trials II through IV. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: ( エビデンスレベル Ⅳa) 紋277

24 CQ 16 強度変調放射線治療, 陽子線治療の適応は? B 強度変調放射線治療は頭頸部などでリスク臓器が近接する場合, リスク臓器への線量を低減させることができるので推奨される ( エビデンスレベル Ⅲ) 強度変調放射線治療 (intensity modulated radiation therapy:imrt) は専用のコンピュータを用いて, 複数のビームを組み合わせることで放射線に強弱をつけ, 腫瘍の形に適した放射線治療を行う照射方法である 粒子線治療の中で陽子線治療や炭素線治療は一定の深さで放射線を完全に止めることができることから表面への障害が軽減でき, かつ, 腫瘍が比較的深部に存在する場合, 照射の有効性を高めることができる 解説 IMRT では, 頭頸部横紋筋肉腫のようにリスク臓器が近接する腫瘍の場合, リスク臓器の線量を通常の三次元放射線治療に比べて減らすことができる したがって, 晩期合併症を減らす可能性がある 1-3) 粒子線治療あるいは炭素線治療は,IMRT と同様リスク臓器への線量を減らすこと 4) ができる さらに陽子線, 炭素線は IMRT に比べて照射容積が少ないため, 二次がんの発症率を減少させる可能性も期待されている 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,IMRT, protone radiotherapy の項目からこれらの中で本テーマに該当する記載のある文献を選択した 参考文献 1) Wolden SL, Wexler LH, Kraus DH, et al. Intensity-modulated radiotherapy for head-andneck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: ( エビデンスレベル Ⅳa) 2)McDonald MW, Esiashvili N, George BA, et al. Intensity-modulated radiotherapy with use of cone-down boost for pediatric head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: ( エビデンスレベル Ⅴ) 3) Curtis AE, Okcu MF, Chintagumpala M, et al. Local control after intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck rhabdomyosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73: ( エビデンスレベル Ⅳa) 4) Yock T, Schneider R, Friedmann A, et al. Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarcoma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: ( エビデンスレベル Ⅳa) 278

25 7 横, 横紋筋肉腫の治療を行うグループが IRS,SIOP,CWS(Cooperative 筋肉腫欧米では CQ 17 標準的化学療法にはどのようなものがあるか? A わが国や米国などでは IRS の VA 療法 ( ビンクリスチン+アクチノマイシン ),VAC 療法 ( ビンクリスチン+アクチノマイシン+シクロホスファミド ) などが標準的化学療法と考えられる ( エビデンスレベル Ⅱ) 解 説 Weichteilsarkom Study Group), イタリアの AIEOP(Associazione Italiana di Ematologia e Oncologia Pediatrica) など多数あるが, わが国や米国では, 標準的化学療法は IRS の VA 療法 ビンクリスチン (VCR)+ アクチノマイシン (ACD),VAC 療法 VCR+ACD+シクロホスファミド (CPA) となる 1) 現時点で文献報告や教科書的記載なども多く, わが国では IRS の VA 療法や VAC 療法が汎用されている IRS-IV 研究での 3 年無再発生存率は術前ステージ分類 1:86 %, ステージ 2:80 %, ステージ 3:68 %, ステージ 4:25 % であった IRS の術後グループ分類での 3 年無再発生存率はグループ I:83 %, グループ II:86 %, グループ III:73 %, グループ IV:25 % であった SIOP ではイホスファミド (IFM) を使用した IVA 療法 (IFM+VCR+ACD) が SIOP MMT 84,89,95 などで行われている MMT 89.1 研究では術前ステージ分類 I, 原発腫瘍術後ステージ 1(pT1:postsurgical stage 1; 完全切除 ) では VA 療法が 2 コースのみで,89.2 研究 ( 術前ステージ分類 I, 原発腫瘍術後ステージ :pt3ab 不完全切除で a は顕微鏡的残存,b は肉眼的残存, または pt2 周辺部への浸潤あり, しかし完全切除 ) では 4 コースの IVA 療法を受けている 2 コースの IVA 療法で縮小率が 50 % 未満の場合は VCE 療法 (VCR+カルボプラチン+エトポシド) に変更するなどとなっており, 全部で 6 段階に分かれる治療となっている 5 年無病生存率は MMT 89 の成績で術前ステージ分類 I:61±3 %,II:55±3 %,III:51±6 % で,IV での末梢血幹細胞移植を使用した大量化学療法では 3 年全生存率は 18 % であった 2-4) IFM 関連腎障害 5) の報告は古くからあり, 年齢が低いと 40 g/m 2 程度の低い積算量でも尿細管障害が発症し, 加齢とともに増悪するため長期にわたる厳重な経過観察が必要である VAC 療法についても高用量の CPA 投与による性腺障害や二次がん, 肝静脈閉塞症の発生などの問題があり, 現在,CPA 投与量を 1.2 g/m 2 に減量した試験なども行われており, 転換期を迎えている 経験のない施設による文献を参照しながらの治療は推奨できない 転移性の横紋筋肉腫に対しては IRS での成績は 45 % と十分な成績とは言い難い AIEOP での転移性横紋筋肉腫症例へのメルファラン (L-PAM)+ チオテパ (TESPA),CPA+TESPA,L-PAM による合計 3 回の大量療法後に造血幹細胞をそれぞれ輸注する RMS 4.99 研究では 3 年 OS は 42.3 %, 無増悪生存率は 35.3 % で 紋279

26 表 1 横紋筋肉腫に対する最近の治療の報告 (Huh WW, Skapek SX. Curr Oncol Rep 2010 Sep) 研究グループ *1 報告者対象患者数 / 病期 *2 レジメン /PFS % など *3, 4 CWS(CWS 91) Dantonello 6), / 局所性 低リスク VACA/5 年 EFS 63 %, OS 72 % IRSG/COG/SIOP Oberlin 7), / 転移 +, ステー ジ 4 症例 VAC,VACA/3 年 EFS 27 %,OS 34 % France/UK Williamson 8), / ステージ1 4 IVA-VCE/5 年 OS 71 %,EFS 57 %, 放射線治療 ( ) IRSG/COG Rodeberg 9), / グループ III VAC/5 年 FFS:CR では 80 %,PR では 78 % Italy Ferrari 10), / ステージ 1 4 VACA/PAX3+ は予後不良 IRSG/COG Davicioni 11), /PAX+ VAC/ リスクファクターの検討 IRSG/COG Arndt 12), / ステージ1 4 VAC/4 年 PFS 73 %,VAC/VTC/ 4 年 PFS 68 % Italy Bisogno 13), / 転移 + sequential HD/3 年 PFS 60 % CWS(CWS 96) Klingebiel 14), / 転移 + うち 45 例が HD, 51 例が経口維持療法 少量経口は HD に劣らない 経過観察中央値 57 カ月で HD 24.4 %, 経口維持療法 57.8 % が生存 SIOP(MMT 98) McDowell 4), / 転移 + sequential HD/ 改善なし *1 CWS:Cooperative Weichteilsarkom Study Group,IRSG:Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group,COG:Children s Oncology Group,SIOP:International Society of Pediatrics *2 HD: 大量化学療法 *3 VACA: ビンクリスチン + アクチノマイシン + シクロホスファミド + ドキソルビシン VAC: ビンクリスチン + アクチノマイシン + シクロホスファミド IVA: イホスファミド + ビンクリスチン + アクチノマイシン VCE: ビンクリスチン + カルボプラチン + エトポシド VTC: ビンクリスチン + topotecan + シクロホスファミド *4 EFS: 無イベント生存率,OS: 全生存率,FFS: 治療奏効維持生存率,CR: 完全奏効,PR: 部分奏効, PFS: 無増悪生存率 あった 低リスク群に対しては IRS の VAC 療法で優れた成績が出ているが, 中間リスク群, 高リスク群症例については未だ, 十分な成績とはいえず,CPA の投与量を 1.2 g/m 2 に減量するなど, あるいは Ewing 肉腫に使用される VDC 療法 (VCR+ドキソルビシン+CPA) の応用などが検討されている 今後のさらなる臨床試験が必要である わが国では今後, 日本横紋筋肉腫研究グループ (JRSG) による治療が標準となる可能性がある 表 1 には比較的最近の総説を挙げるが, この中にはステージ 4 症例に対するタンデム幹細胞輸注も含まれている また, アルキル化剤の trofosfamide のようにわが国では入手不能の薬剤も使用されている 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,chemotherapy の項目から本テーマに該当する記載のある文献を選択した 参考文献 1)Breneman JC, Lyden E, Pappo AS, et al. Prognostic factors and clinical outcomes in children and adolescents with metastatic rhabdomyosarcoma a report from the Intergroup Rhab- 280

27 7 横domyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 2003; 21: ( エビデンスレベル Ⅲ) 筋肉腫2) Stewart RJ, Martelli H, Oberlin O, et al. International Society of Pediatric Oncology Treatment of children with nonmetastatic paratesticular rhabdomyosarcoma: results of the Malignant Mesenchymal Tumors studies (MMT 84 and MMT 89)of the International Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 2003; 21: ( エビデンスレベル Ⅲ) 3)Stevens MC, Rey A, Bouvet N, et al. Treatment of nonmetastatic rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence: third study of the International Society of Paediatric Oncology SIOP Malignant Mesenchymal Tumor 89. J Clin Oncol 2005; 23: ( エビデンスレベル Ⅲ) 4) McDowell HP, Foot AB, Ellershaw C, et al. Outcomes in paediatric metastatic rhabdomyosarcoma: results of The International Society of Paediatric Oncology (SIOP)study MMT- 98. Eur J Cancer 2010; 46: ( エビデンスレベル Ⅲ) 5) Oberlin O, Fawaz O, Rey A, et al. Long-term evaluation of Ifosfamide-related nephrotoxicity in children. J Clin Oncol 2009; 27: ( エビデンスレベル Ⅳa) 6) Dantonello TM, Int-Veen C, Harms D, et al. Cooperative trial CWS-91 for localized soft tissue sarcoma in children, adolescents, and young adults. J Clin Oncol 2009; 27: ( エビデンスレベル Ⅳa) 7) Oberlin O, Rey A, Lyden E, et al. Prognostic factors in metastatic rhabdomyosarcomas: results of a pooled analysis from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol 2008; 26: ( エビデンスレベル Ⅳa) 8) Williamson D, Missiaglia E, de Reynies A, et al. Fusion gene-negative alveolar rhabdomyosarcoma is clinically and molecularly indistinguishable from embryonal rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 2010; 28: ( エビデンスレベル Ⅳa) 9)Rodeberg DA, Stoner JA, Hayes-Jordan A, et al. Prognostic significance of tumor response at the end of therapy in group III rhabdomyosarcoma: a report from the children s oncology group. J Clin Oncol 2009; 27: ( エビデンスレベルⅣa) 10)Ferrari A, Miceli R, Meazza C, et al. Comparison of the prognostic value of assessing tumor diameter versus tumor volume at diagnosis or in response to initial chemotherapy in rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 2010; 28: ( エビデンスレベル Ⅲ) 11) Davicioni E, Anderson JR, Buckley JD, et al. Gene expression profiling for survival prediction in pediatric rhabdomyosarcomas: a report from the children s oncology group. J Clin Oncol 2010; 28: ( エビデンスレベル Ⅳa) 12)Arndt CA, Stoner JA, Hawkins DS, et al. Vincristine, actinomycin, and cyclophosphamide compared with vincristine, actinomycin, and cyclophosphamide alternating with vincristine, topotecan, and cyclophosphamide for intermediate-risk rhabdomyosarcoma: children s oncology group study D9803. J Clin Oncol 2009; 27: ( エビデンスレベル Ⅳa) 13)Bisogno G, Ferrari A, Prete A, et al. Sequential high-dose chemotherapy for children with metastatic rhabdomyosarcoma. Eur J Cancer 2009; 45: ( エビデンスレベル Ⅳa) 14) Klingebiel T, Boos J, Beske F, et al. Treatment of children with metastatic soft tissue sarcoma with oral maintenance compared to high dose chemotherapy: report of the HD CWS-96 trial. Pediatr Blood Cancer 2008; 50: ( エビデンスレベル Ⅳa) 紋281

28 CQ 18 肝静脈閉塞症の診断基準にはどのようなものがあるか? B 汎用される肝静脈閉塞症の診断基準にはシアトル基準, バルチモア基準の 2 つがあり, どちらも推奨される ( エビデンスレベル Ⅲ) 解 説 肝静脈閉塞症 (venoocclusive disease:vod) の本態は抗がん剤による血管内皮障害である ことに低年齢で VAC 療法 ビンクリスチン (VCR)+アクチノマイシン (ACD)+シクロホスファミド や ACD,VCR 反復投与例などでみられる 現在は内科領域を中心に SOS(sinusoidal obstruction syndrome) という用語もしばしば使用されるようになった 横紋筋肉腫においては VAC 療法あるいは VA 療法のみの投与でも VOD 発症の報告がみられる 1) VA や VAC も含むレジメンでの VOD 発症率は 1.4 % 2) で,VAC 療法のみの治療では 3.1 % の発症率といわれる 2) VOD の診断基準は古くから McDonald ら 3) や Jones ら 4) により提唱されている ( 表 1,2) これらは, いずれも骨髄移植関連の VOD(SOS) の診断基準であり, 化学療法施行時の診断には必ずしも適してはいないが, しばしば使用されている 造血幹細胞移植時の VOD では BNP(brain natriuretic peptide) が 180 pg/ml 以上と高値を示すといわれる 5) 横紋筋肉腫の VAC 療法では 3 歳以下での VOD の発症が多く,ACD 投与の 7 14 日後の発症が多いといわれるが,JRSG では 10 歳以上でも発症例がみられている IRS では ACD 投与量を減量し投与期間も 1 日に短縮し, さらに 3 歳未満で VCR, 表 1 シアトル基準 (Seattle criteria) McDonald の基準 (3 項目中 2 つ ) 1. 肝腫大または右上腹部痛 2. 黄疸または高ビリルビン血症 (>2 mg/dl) 3. 腹水または 2 % 以上の体重増加 表 2 バルチモア基準 (Baltimore criteria) Jones の基準診断 (1 かつ 2 4 の項目のうちの 2 つ ) 1. 高ビリルビン血症 (>2 mg/dl) 2. 肝腫大 3. 腹水 4.baseline から 5 % 以上の体重増加 282

29 7 横筋肉腫シクロホスファミドともに減量が行われた 治療としてはメシル酸ガベキサートあるい はメシル酸ナファモスタットの投与, 海外では defibrotide の投与なども行われている 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,venoocclusive disease の項目から本テーマに該当する記載のある適切な文献を選択した 参考文献 1)Sulis ML, Bessmertny O, Granowetter L, et al. Veno-occlusive disease in pediatric patients receiving actinomycin D and vincristine only for the treatment of rhabdomyosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26: ( エビデンスレベル Ⅳa) 2) Ortega JA, Donaldoson SS, Ivy SP, et al. Venoocclusive disease of the liver after chemotherapy with vincristine, actinomycin D, and cyclophosphamide for the treatment of rhabdomyosarcoma. A report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children Cancer Group, POG. Cancer 1997; 79: ( エビデンスレベル Ⅳb) 3)McDonald GB, Sharma P, Matthews DE, et al. Venocclusive disease of the liver after bone marrow transplantation: diagnosis, incidence, and predisposing factors. Hepatology 1984; 4: ( エビデンスレベル Ⅳb) 4)Jones RJ, Lee KS, Beschorner WE, et al. Venoocclusive disease of the liver following bone marrow transplantation. Transplantation 1987; 44: ( エビデンスレベル Ⅴ) 5)Kataoka K, Nannya Y, Iwata H, et al. Plasma brain natriuretic peptide is associated with hepatic veno-occlusive disease and early mortality after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2010; 45: ( エビデンスレベル Ⅴ) 紋283

30 CQ 19 遠隔転移巣に対する局所治療の方針は? B 転移巣に対する外科治療は, 孤立性病変で切除可能な場合のみ推奨されるが, 予後は不良であることが多い 放射線治療は神経圧迫や, その他局所症状の緩和に有効である場合が多く推奨される 多発性転移などでは一般的に対象とならないことが多い ( エビデンスレベル Ⅲ) 解 説 一般的に横紋筋肉腫における転移巣切除手術は全体として予後不良である 1) 手術による切除が可能で, かつ, 転移巣が他にない場合には外科手術による切除が行われる場合もあり得るが, 転移巣の全身的検索が重要である それ以外は化学療法 + 原発腫瘍床および転移巣への放射線治療が一般的である 放射線治療は通常, 転移部位に対しては 50.4 Gy が推奨されているが, 眼窩には 45 Gy である マージンは原則では 2 cm であるが, リスク臓器の線量制約によって, それ以下のマージンでも許容される 肺転移のみでかつ, 転移巣が 1 つのみで手術切除可能である場合は切除を行う ( エビデンスレベル :III, :A) 肺転移は米国 欧州 cooperative groups 2) では各種転移の中で最も頻度が高い 具体的な頻度は 47 %(370/788, 胸腔を含む ) とされ, このうち 145 例が肺単独転移である 肺転移が切除可能で原発部位も切除可能あるいはすでに全摘出されている場合は外科的摘出も考慮し得る 全身的に 2 カ所の手術に耐え得る状況であれば摘出が 1 つの方法であり, それ以外は放射線治療が選択肢である 全肺野に多数の転移巣がみられる場合の全肺照射 14.4 Gy の有効性は不明である 3) 骨髄転移は横紋筋肉腫で 2 番目に多い転移部位で遠隔転移例の 38 % を占める 骨転移も併発していることが多く,26 % が骨転移を合併する 時に原発巣が不明で白血病と見誤られることがある 4) しばしば, 播腫性血管内凝固症候群 (DIC) を治療開始以前あるいは治療開始後から発症し, 従来的な DIC 治療には抵抗性である 骨髄 and/or 骨転移は最も強い予後不良因子である 日本の大量化学療法後方視的解析では遠隔転移症例で有望な治療法である しかし, 海外では通常の化学療法に比べて有用とのエビデンスはない 今後, 前方視的な臨床研究が行われる必要がある 遠隔リンパ節転移は横紋筋肉腫の遠隔転移の中で 4 番目を占める 可能であれば放射線治療, 改善しない場合は二期的手術切除も考慮する 骨転移数が 5 箇所以内で少なく, 照射可能であれば放射線治療が局所での有効性が高い 3, 4) その他はビスホスホネート 5), 骨転移部位に対するストロンチウム内照射などを含めてエビデンスがない 6) 284

31 7 横PubMed( で rhabdomyosarcoma を検索筋肉腫検索式 参考にした二次資料 参考文献 し,distant metastasis,treatment の項目から本テーマに該当する記載のある適切な文献を選択した また,UpToDate 18.2 の rhabdomyosarcoma の項も参考とした 1) Temeck BK, Wexler LH, Steinberg SM, et al. Metastasectomy for sarcomatous pediatric histologies: results and prognostic factors. Ann Thorac Surg 1995; 59: ( エビデンスレベル Ⅳb) 2) Oberlin O, Rey A, Lyden E, et al. Prognostic factors in metastatic rhabdomyosarcomas: Results of a pooled analysis from United States and European cooperative groups. J Clin Oncol 2008; 26: ( エビデンスレベル Ⅳa) 3) Okcu MF, Hicks J, Horowitz M. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in childhood and adolescence: treatment. in UpToDate. June, 11, ( エビデンスレベル Ⅳb) 4)Ruymann FB, Newton WA Jr, Ragab AH, et al. Bone marrow metastases at diagnosis in children and adolescents with rhabdomyosarcoma. A report from the intergroup rhabdomyosarcoma study. Cancer 1984; 53: ( エビデンスレベル Ⅳb) 5)Corapçioğlu F, Mutlu H, Deveci M. Use of bisphosphonates for hypercalcemia in a child with alveolar rhabdomyosarcoma. Turk J Pediatr 2008; 50: 305.( エビデンスレベル Ⅴ) 6)Lin A, Ray ME. Targeted and systemic radiotherapy in the treatment of bone metastasis. Cancer Metastasis Rev 2006; 25: ( エビデンスレベル Ⅳb) 紋285

32 CQ 20 自家造血幹細胞移植併用大量化学療法は有効か? B 自家造血幹細胞移植併用大量化学療法は難治性, 転移性症例を対象として行われるため, 成績は必ずしも良いとはいえず, 海外では推奨度は低い わが国では高リスク症例に対して標準治療では限界があるため, 臨床試験として行われていくべきとされる ( エビデンスレベル Ⅲ) 横紋筋肉腫の遠隔転移症例あるいは切除不能症例の生命予後は不良である これらの症例に対しては臨床研究として末梢血幹細胞移植などが行われている 成績に関してはいまだ, 不明な点も多い しかし, 従来の VAC 療法 ( ビンクリスチン+アクチノマイシン+シクロホスファミド ) などによる治療は極めて予後不良であるため, 臨床試験を行っていく必要がある 解説転移症例や腫瘍切除不能例への造血幹細胞移植併用大量化学療法についてはランダム 1) 化比較試験のデータはみられないが, 日本でのアンケート調査による後方視的解析では高リスク群 + 中間リスクなどの 22 症例の大量化学療法を受けたものと 20 例の大量化学療法を受けていない群での比較では前者の 5 年全生存率 (OS)58.2 % に対し, 後者の 3 年 OS 18.4 % で著しい差がみられた しかし, 大量療法レジメンが Hi-MEC レジメン 2), あるいは TESPA/L-PAM レジメン 3) と統一されておらず, かつ, 移植症例の中には低リスク群患者まで含まれている後方視的アンケート調査で, エビデンスは明確ではない 今後, ランダム化比較試験ないしは単アームの前方視的試験が望まれる 米国での多施設共同による転移症例あるいは難治例の横紋筋肉腫症 62 例 ( ただし 17 例は 20 歳以上 ) での自家末梢血あるいは自家骨髄の移植成績は 5 年無増悪生存率 (PFS) は 29 %(95 % CI:18 41 %),5 年 OS は 32 %(95 % CI:21 44 %),1 年以内の移植関連死亡は 5 % であったという 4) 病理組織型による成績の差はなかったとしているが, 胞巣型 / 未分化肉腫では生存期間が通常化学療法より長かったと結んでいる SIOP での高リスク群に対する末梢血幹細胞を使用した大量療法では 3 年 OS は 18 % と予後不良であった 5) 現状では転移症例あるいは再発症例, および切除不能で照射後の腫瘍残存例に対する大量化学療法は前方視的臨床試験の対象であろう 表 1 に大量療法例を示す 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,stem cell transplantation の項目から本テーマに該当する記載のある適切な文献を選択した 参考文献 1)Hosoi H, Teramukai S, Matsumoto Y, et al. A review of 331 rhabdomyosarcoma cases in pa- 286

33 7 横tients treated between 1991 and 2002 in Japan. Int J Clin Oncol 2007; 12: ( エビデン筋肉腫表 1 12) 自家造血幹細胞移植による大量療法の横紋筋肉腫に対する成績 研究グループ *1 著者 / 報告者患者数レジメン *2 全身照射 (TBI) 成績 *3 NCI Horowitz 6) 25 VAdrC 8 Gy/2 回 24 %(6 年 EFS) G/A PBMTG Koscieleniak 7) 36(5 例は allo) MEC など 12 Gy/11 回, 1.5 Gy/2 回 19 %(FFS) MSKCC Boulad 8) 24(12 例転移 なし,7 例は移 植なし ) ME なし 53 %±20 % (2 年 PFS) CCMH Walterhouse 9) 8 CTC なし 12.5 %(PFS) MMT 4-91 Carli 10) 52 M/MEC/TTBu なし 30 %±14 % (3 年 EFS) CCG Malogolowkin 11) 23 MEC なし 44 %±12 % (2 年 EFS) COG Stiff 4) 62 MEC などなし 29 %(5 年 PFS) SIOP McDowell 5) 146 MMT-98 なし 18 %(3 年 EFS) JRMS Matsubara 2) 15 Hi-MEC なし 70 %(5 年 OS) *1 NCI:National Cancer Institute,G/A:German/Austria,PBMTG:Pediatric Bone Marrow Transplantation Group,MSKCC:Memorial Sloan Kettering Cancer Center,CCMH:Chicago Children s Memorial Hospital,CCG:Children s Cancer Group,COG:Children s Oncology Group, SIOP:International Society of Pediatric Oncology,JRMS: 日本横紋筋肉腫研究 *2 VAdrC: ビンクリスチン+アクチノマイシン+ドキソルビシン+シクロホスファミド ME: メルファラン+エトポシド MEC: メルファラン+エトポシド+カルボプラチン TTBu: チオテパ+ブスルファン *3 FFS: 治療奏効維持生存率,PFS: 無増悪生存率,EFS: 無イベント生存率,OS: 全生存率 スレベル Ⅳa) 2) Matsubara H, Makimoto A, Higa T, et al. Possible benefits of high-dose chemotherapy as intensive consolidation in patients with high-risk rhabdomyosarcoma who achieve complete remission with conventional chemotherapy. Pediatr Hematol Oncol 2003; 20: ( エビデンスレベル Ⅴ) 3) Hara J, Osugi Y, Ohta H, et al. Double-conditioning regimens consisting of thiotepa, melphalan and busulfan with stem cell rescue for the treatment of pediatric solid tumors. Bone Marrow Transplant 1998; 22: ( エビデンスレベル Ⅴ) 4)Stiff PJ, Agovi MA, Antman KH, et al. High-dose chemotherapy with blood or bone marrow transplants for rhabdomyosarcoma. Biol Blood Marrow Transplant 2010; 16: ( エビデンスレベル Ⅴ) 5) McDowell HP, Foot AB, Ellershaw C, et al. Outcomes in paediatric metastatic rhabdomyosarcoma: results of The International Society of Paediatric Oncology (SIOP)study MMT- 98. Eur J Cancer 2010; 46: ( エビデンスレベル Ⅴ) 6)Horowitz ME, Kinsella TJ, Wexler LH, et al. Total-body irradiation and autologous bone marrow transplant in the treatment of high-risk Ewing s sarcoma and rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 1993; 11: ( エビデンスレベル Ⅳa) 7)Koscielniak E, Klingebiel TH, Peters C, et al. Do patients with metastatic and recurrent 紋287

34 rhabdomyosarcoma benefit from high-dose therapy with hematopoietic rescue? Report of the German/Austrian Pediatric Bone Marrow Transplantation Group. Bone Marrow Transplant 1997; 19: ( エビデンスレベル Ⅳa) 8) Boulad F, Kernan NA, LaQuaglia MP, et al. High-dose induction chemoradiotherapy followed by autologous bone marrow transplantation as consolidation therapy in rhabdomyosarcoma, extraosseous Ewing s sarcoma, and undifferentiated sarcoma. J Clin Oncol 1998; 16: ( エビデンスレベル Ⅳa) 9)Walterhouse DO, Hoover ML, Marymont MA, et al. High-dose chemotherapy followed by peripheral blood stem cell rescue for metastatic rhabdomyosarcoma: the experience at Chicago Children s Memorial Hospital. Med Pediatr Oncol 1999; 32: ( エビデンスレベル Ⅳ a) 10)Carli M, Colombatti R, Oberlin O, et al. European intergroup studies (MMT4-89 and MMT4-91)on childhood metastatic rhabdomyosarcoma: final results and analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 2004; 22: ( エビデンスレベル Ⅳa) 11)Malogolowkin M, Richar S, Les G, et al. Lack of improvement in survival of children with metastatic rhabdomyosarcoma treated with intensive therapy followed by stem cell transplant for control of minimal residual disease. Pro Am Soc Clin Oncol 1999; 18: 555. ( エビデンスレベル Ⅳa) 12)Admiraal R, van der Paardt M, Kobes J, et al. High-dose chemotherapy for children and young adults with stage IV rhabdomyosarcoma. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD ( エビデンスレベル Ⅱ) 288

35 7 横筋肉腫横紋筋肉腫の標準治療に抵抗性あるいは再発性腫瘍の場合に使用されるセカンドライ CQ 21 再発後治療の化学療法レジメンにはどのようなものがあるか? C 再発後治療の化学療法レジメンとして比較的エビデンスの高いものは ICE 療法 ( イホスファミド+カルボプラチン+エトポシド ) となるが, 効果は短期 限定的となる ( エビデンスレベル Ⅱ) ン (second-line) の化学療法レジメンとして IRS でしばしば用いられているものは ICE 療法 イホスファミド (IFM)+ カルボプラチン (CBDCA)+ エトポシド (VP- 16) である 1) 解説 ICE 療法による胎児型横紋筋肉腫の再発後 1 年の全生存は 82 % と比較的良好であるが, 他の組織型では不良である ヨーロッパの SIOP では米国の IRS との主に放射線治療での違いから局所再発が多く,second-line chemotherapy としては VCE 療法 ビンクリスチン (VCR)+CBDCA+VP-16 が多く使われている 2) ドイツの CESS/CWS REZ 91 トライアルでは CBDCA+VP-16,VP-16+IFM,CBDCA+IFM による交代療法が行われた 3) イタリアでの topotecan+vcr+ドキソルビシンの TVD 療法では 9 症例中 1 例のみ,17 歳の胞巣型症例で 17 カ月間完全奏効 (CR) が続いた 5 例が部分奏効 (PR) であった 4) 成人の横紋筋肉腫では trofosfamide やゲムシタビンあるいは ecteinascidin(et- 743) などが第 I 相試験, 血管新生阻害薬などが第 II 相で試験され一定の効果があるとされる 小児では比較的大量の化学療法後, タンデムに造血細胞を輸注したグループと trofosfamide の経口投与 ( 一部にイダルビシンを併用 ) の維持療法を行ったグループの比較があり,trofosfamide が優れていたが緩和的な治療であり 3), 小児でのエビデンスは少ない 4) 検索式 参考とした二次資料 Pubmed で rhabdomyosarcoma を検索し,second-line therapy,refractory treatment の項目から本テーマに該当する記載のある適切な文献を選択した 参考文献 1) Van Winkle P, Angiolillo A, Krailo M, et al. Ifosfamide, carboplatin, and etoposide (ICE)reinduction chemotherapy in a large cohort of children and adolescents with recurrent/refractory sarcoma: the Children s Cancer Group (CCG)experience. Pediatr Blood Cancer 2005; 44: ( エビデンスレベル Ⅳa) 2)Wu HY, Snyder HM 3rd, Womer RB. Genitourinary rhabdomyosarcoma: which treatment, how much, and when? J Pediatr Urol 2009; 5: ( エビデンスレベル Ⅳb) 3)Klingebiel T, Pertl U, Hess CF, et al. Treatment of children with relapsed soft tissue sarcoma: report of the German CESS/CWS REZ 91 trial. Med Pediatr Oncol 1998; 30: ( エ 紋289

36 ビデンスレベル Ⅳa) 4)Meazza C, Casanova M, Zaffignani E, et al. Efficacy of topotecan plus vincristine and doxorubicin in children with recurrent/refractory rhabdomyosarcoma. Med Oncol 2009; 26: ( エビデンスレベル Ⅴ) 5)Hartmann JT. Systemic treatment options for patients with refractory adult-type sarcoma beyond anthracyclines. Anticancer Drugs 2007; 18: ( エビデンスレベル Ⅴ) 290

37 7 横IRS-III,IV,V 研究での 5 年生存率は 20 % 筋肉腫再発横紋筋肉腫の生存率は非常に低く CQ 22 再発腫瘍に対する局所治療の役割は? B 一般的に孤立性局所性の再発巣などであれば外科的な切除, あるいは放射線治療などが推奨されるが, 全身性再発であれば局所治療の役割は限定的で, 症状の緩和などの効果が期待できる場合に限られる ( エビデンスレベル Ⅳ) 以下である 組織型による再発後 5 年全生存率はブドウ肉腫型 64 % であるが, 胎児型は 26 %, 胞巣型は 5 % と報告されている 1, 2) 再発腫瘍に対する局所療法としては放射線治療のほか, 適応は限られるが, 外科手術による切除も再発部位が他に転移巣を伴わず切除可能である場合や, 稀にダンベル腫瘍や腫瘍圧迫による障害の解除など対症的に行われる場合もある 解説 Hayes-Jordan(2006) の報告によると 32 例の再発横紋筋肉腫のうち 19 例に外科的切除を,13 例に部分切除 / 生検を行ったところ,7 例 (37 %) は再発なく経過,8 例 (42 %) は腫瘍死し,4 例 (21 %) は追跡不能であったとして, 再発病変に対する外科的切除は生存率の改善に寄与するのではないかとの考察をしている 3) Andrassy ら 4) の German cooperative group らによると再発に対して外科的手術を受けた 17 例の検討において無病生存率は胎児型と胞巣型との間に有意差はなかったとしているが, 全生存率では胎児型が有意に良好であったとしている また根治的な外科手術と局所手術との比較では全生存率に差はなかったとしている 現時点では再発病変に対する外科手術と予後との関連においては胎児型で全生存率を改善する可能性はあるが, 手術の侵襲度と予後には関連なしとの報告にとどまっている JRSG では再発腫瘍が摘出可能であれば局所手術を考慮してもよいとの判断で臨むべきとしている 再発腫瘍に対する放射線治療ではリスク臓器の耐容線量内で照射可能であれば, 再照射も含めて照射は可能となるが, 多発性の再発などでは適応となりにくい場合がある 眼窩の局所再発の場合に小線源治療 (brachtherapy) を行った報告がドイツから出ているが, 症例数は 10 例で年齢中央値 6.5 歳 (1 19 歳 ), 推計 5 年生存率は 62±18 % で, 照射部位での照射による有害事象は軽度でグレード 3 や 4 のものはなかったという 顔の変形なども 8 例では問題なく,2 例で軽度であったという 5) 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,recurrence, treatment の項目から本テーマに該当する記載のある適切な文献を選択した 紋291

38 参考文献 1) Pappo AS, Shapiro DN, Crist WM, et al. Biology and therapy of pediatric rhabdomyosarcoma. J Clin Oncol 1995; 13: ( エビデンスレベル Ⅴ) 2)Raney RB, Anderson JR, Barr FG, et al. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in the first two decades of life: a selective review of Intergroup rhabdomyosarcoma study group experience and rationale for Intergroup Rhabdomyosarcoma Study V. J Pediatr Hematol Oncol 2001; 23: ( エビデンスレベル Ⅳa) 3)Hayes-Jordan A, Doherty DK, West SD, et al. Outcome after surgical resection of recurrent rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 2006; 41: ( エビデンスレベル Ⅳa) 4)Andrassy RJ. Advances in the surgical management of sarcomas in children. Am J Surg 2002; 184: ( エビデンスレベル Ⅳa) 5)Strege RJ, Kovács G, Meyer JE, et al. Perioperative intensity-modulated brachytherapy for refractory orbital rhabdomyosarcomas in children. Strahlenther Onkol 2009; 185: ( エビデンスレベル Ⅳb) 292

39 7 横国では National Cancer Institute(NCI) によるサポートを受けた Pediatric 筋肉腫米 CQ 23 有効な分子標的治療は? C 現状では十分なエビデンスが得られている治療とは言い難く, 今後とも臨床試験が必要な分野である ( エビデンスレベル Ⅴ) 解 説 Preclinical Testing Program(PPTP) が実施され, 肉腫群に含まれる横紋筋肉腫に対 しても分子標的療法では極めて多数のターゲットが設定され, 第 I, II 相試験が行われ ているが, いずれも, 比較的少数例が対象となっている 多くの試験は Ewing 肉腫や骨肉腫を含めた再発症例に対する試験研究となっている 横紋筋肉腫のみの単独の試験研究は mtor をターゲットとしたエベロリムス ( 対象年齢 3 21 歳,St. Jude 病院 ), 胞巣型のみを対象とした PLK1 の阻害剤の BI2536( 対象年齢 18 歳以上,EORTC ),SRC 阻害剤の AZD0530,IGF-1R の阻害剤の IMC-a12 などであるが, 安全性などを考慮し 16 歳あるいは 18 歳を超える年齢を対象とするものが多い 血管新生阻害剤の VEGF ないしは VEGFR を標的とするベバシズマブや cediranib は横紋筋肉腫のみを対象としているものではないが,2 18 歳の再発 難治性肉腫を対象として臨床試験が行われている 有害事象は許容範囲内であるが, 効果は良好ではなく, 横紋筋肉腫例は対象症例のうち数例にすぎない 1, 2) プロテアソーム阻害剤のボルテゾミブの単独試験は有効例がなく中止された Epidermal growth factor receptor(egfr) 阻害剤のエルロチニブが, 現在米国 COG ではテモゾロミドとの併用で使用されエルロチニブ 85 mg/m 2 / 日でテモゾロミド 5 日間との組み合わせで, 結果としては腫瘍進行が停止した例が多いが, 完全奏効 (CR) はなく, 横紋筋肉腫症例は少数である 3, 4) 現在, 米国 COG では IMC-a12 を使用した試験が進行中である EORTC,European Organisation for Research and Treatment of Cancer 検索式 参考にした二次資料 参考文献 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,stem cell transplantation の項目から本テーマに該当する記載のある適切な文献を選択した 1) Benesch M, Windelberg M, Sauseng W, et al. Compassionate use of bevacizumab (Avastin) in children and young adults with refractory or recurrent solid tumors. Ann Oncol 2008; 19: ( エビデンスレベル Ⅳb) 2)Glade Bender JL, Adamson PC, Reid JM, et al. Children s Oncology Group Study. Phase I trial and pharmacokinetic study of bevacizumab in pediatric patients with refractory solid tumors: a Children s Oncology Group Study. J Clin Oncol 2008; 26: ( エビデンスレベル Ⅳb) 3)Maki RG, Kraft AS, Scheu K, et al. A multicenter Phase II study of bortezomib in recurrent or metastatic sarcomas. Cancer 2005; 103: ( エビデンスレベル Ⅳb) 4)Jakacki RI, Hamilton M, Gilbertson RJ, et al. Pediatric phase I and pharmacokinetic study of erlotinib followed by the combination of erlotinib and temozolomide: a Children s Oncology Group Phase I Consortium Study. J Clin Oncol 2008; 26: ( エビデンスレベル Ⅳb) 紋293

40 CQ 24 標準治療による晩期合併症は? B 横紋筋肉腫の標準治療による晩期合併症は成長障害, 局所の変形, 視力聴力障害, 学習障害, 性腺障害など多岐にわたる 長期経過観察上, これらの障害に注意しなければならない ( エビデンスレベル Ⅲ) 横紋筋肉腫は発生部位が多岐にわたるため, 多種の晩期障害が出現する ことに低年齢ほど照射部位や手術部位などに伴う変形, 成長障害が大きく出るので注意が必要である 解説治療関連晩期合併症として横紋筋肉腫の場合に報告されているものとして,IRS-II および III 研究の眼窩原発を除く頭頸部の 213 例からでのデータ 1) では,1 成長障害 (48 %),2 顔面非対称 (35 %),3 生歯, 歯牙異常 (29 %),4 視力障害 (17 %),5 聴覚障害 (17 %),6 学習障害 (16 %) が指摘されている 放射線治療による晩期合併症としては, 照射部位における骨軟部組織の成長障害, 歯牙異常, 白内障, 下垂体機能低下症, 性腺機能障害, 二次がんなどの発生が報告されている 2) 3) また,IRS-I,II 研究における膀胱 前立腺を原発部位とする腫瘍 109 例の解析では,54 例 ( 約 50 %) の症例で膀胱が温存されており, そのうち 38 例 (73 %) で膀胱機能は良好であった しかし,9 例において遺尿, 尿失禁を認め, また 5 例で頻尿を認めている 腎機能についてはほとんどの症例で保たれていた 膀胱への放射線治療による慢性的な出血性膀胱炎, 化学療法による性腺機能不全が報告されており, シクロホスファミド (CPA) の総投与量が増加するに従い, 性腺機能不全となる率が増加する 原発部位, 照射の有無などにより部位特異的な障害が報告されている アントラサイクリン系のドキソルビシンなどが心筋障害の発生原因としてよく知られているが,IRS の VAC 療法 ( ビンクリスチン+アクチノマイシン+CPA) では大量投与されている CPA の心筋障害および性腺機能不全が注目されており,2.2 g/m 2 から 1.2 g/m 2 への投与量の減量が現在, 検討されている 検索式 参考にした二次資料 PubMed で rhabdomyosarcoma を検索し,late complications の項目から本テーマに該当する記載のある適切な文献を選択した 参考文献 1) Raney RB, Asmar L, Vassilopoulou-Sellin R, et al. Late complications of therapy in 213 children with localized, nonorbital soft-tissue sarcoma of head and neck : A descriptive report 294

41 7 横from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies(IRS)-II and-iii. IRS Group of the Chil- 筋肉腫dren s Cancer Group and the Pediatric Oncology Group. Med Pediatr Oncol 1999; 33: ( エビデンスレベル Ⅳa) 2) Paulino AC, Simon JH, Zhen W, et al. Long-term effects in children treated with radiotherapy for head and neck rhabdomyosarocoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48: ( エビデンスレベル Ⅳa) 3)Raney B Jr, Heyn R, Hays DM, et al. Sequelae of treatment in 109 patients followed for 5 to 15 years after diagnosis of sarcoma of the bladder and prostate. Cancer 1993; 71: ( エビデンスレベル Ⅳa) 紋295