昭和大学口腔ケアセンター

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かねろうみつだ
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1 製作 : 昭和大学口腔ケアセンター

2 昭和大学口腔ケアセンターについて 1. チーム医療の実践昭和大学関連 8 病院の入院患者の口腔ケア ( 器質的ケア機能的ケア ) の徹底を図ることで口腔疾患の改善および肺炎等の呼吸器感染症を予防し在院中の医療を円滑に行うとともに口腔機能の向上や口臭などに対する専門的な医療対応を医師看護師薬剤師等のスタッフの協力を得て行い入院中の患者様の QOL の向上に貢献します活動内容の具体例として 1 急性期病棟における口腔ケア 2 術前からのクリニカルパスによる口腔ケア 3VAP( 人工呼吸器関連肺炎 ) 予防 4 一般病棟や慢性期疾患の病棟における器質的口腔ケア 5 摂食嚥下機能の回復による早期の経口摂取を目指した口腔ケアなどが挙げられます 2. 教育への貢献医系総合大学の昭和大学への教育貢献として将来のチーム医療の一員として活躍できる医療人を教育することを目的に各病院の院内におけるチーム医療としての口腔ケアを学ぶ場として昭和大学の 4 学部の学生及び臨床研修医等の研修実習に資するものとします 3. 地域連携医療への貢献口腔ケアセンターが昭和大学 4 学部のチーム医療の核の一つとなり入院患者様の在院中の QOL の向上を目指します同時に退院後の生活する場 ( 在宅施設など ) の医療施設等と連携して地域医療連携を推進しますまた院内クリニカルパスから地域連携クリニカルパスに口腔ケアを導入する連携医療によって在院日数の短縮や機能回復だけでなく社会復帰や健康の維持増進を図り口腔の医療面から地域における連携医療に貢献します 1

3 目次本マニュアルの使用方法 Ⅰ. 口腔ケアの基本的認識 1. 口腔ケアとは 1) 器質的口腔ケア 2) 機能的口腔ケア 2. 現状の問題点と口腔ケアの必要性 1) 誤嚥性肺炎の原因 2) 誤嚥と細菌 3)VAP の感染経路 4) ターゲットとする細菌 5) 口腔内の洗浄の重要性評価 4. バリアンス分析 5. 依頼から実施までの流れ 6. 口腔ケアクリニカルパス運用例 Ⅶ. 地域連携パス資料. 口腔ケアアセスメント 1. 器質評価 1) プラークの評価 2) 舌の評価 3) 口腔咽頭粘膜の評価 4) 口臭 5) 薬剤の影響評価 Ⅱ. 病棟における口腔ケアマニュアル 1. 口腔ケアの目的 2. 口腔ケアの実施 1) 実施時の注意 2) 器質的ケアの用具用品の選択 3) 機能的ケアの用具用品の選択 3. 口腔ケアの方法 1) 口腔ケアの準備 2) 器質的ケアの実際 3) 機能的ケアの実際 Ⅲ. 口腔ケアの標準化均質化 1. 器質的ケアの標準化均質化 Step 1 Step 2 Step 3 2. 機能的ケアの標準化均質化 Step 1 Step 2 Step 3 Ⅳ. クリニカルパス 1. 口腔ケアクリニカルパス 2. 口腔ケアを含めたクリニカルパス 3. 口腔ケアを含めたクリニカルパスの 2 2. 機能面の評価 1) 顎顔面領域の麻痺 2) 口腔領域の麻痺 3) 顎の開口量 4) 口唇の閉鎖能 5) 舌の可動範囲 6) 鼻呼吸 7) 鼻咽腔閉鎖不全 8) 安静時唾液 ( 顎下腺舌下腺 ) の分泌程度 9) 刺激に対する唾液 ( 耳下腺 ) の分泌程度 10)RSST 11)MWST( 改正水のみテスト ) 12) フードテスト 3. 口腔ケア用具 1) 基本セット 2) オプション用具口腔ケアアセスメント記録票

4 本マニュアルの使用方法このマニュアルは昭和大学付属の 8 病院の病棟における口腔ケアを行うにあたり多職種に共通の基本的な認識やケア方法を標準化しており昭和大学口腔ケアセンターの基本マニュアルとして口腔ケアが行われるようにまとめたものである口腔ケアの捉え方は保健医療福祉の共通言語であるケアという用語によってどの分野にも抵抗なく受け入れられそれぞれの現場のニーズに合わせて使い分けられたという事情がある各分野で使用されている口腔ケアは大きく 2 つに分けて捉えることができる一つは口腔疾患および気道感染肺炎に対する予防を目的とする口腔清掃や口腔保健指導を中心とするケアであり他は口腔疾患および気道感染肺炎に対する予防のみならず口腔領域の機能障害に対する予防とリハビリテションをも含んだケアである本マニュアルにおける口腔ケアはこの両方を含んだものを口腔ケアとしており内容を明確に区別するために口腔清掃を中心とするケアを器質的口腔ケア口腔機能障害の対応を中心とするケアを機能的口腔ケアとして記述しているこのマニュアルは昭和大学付属の 8 つの病院で行う口腔ケアの基本マニュアルであるため以下の点に留意して作成した 1. ケア内容を標準化して 8 つの病院で共通の口腔ケアの評価や実施方法が可能なような内容とした 2. 口腔ケアを 1 器質的ケア 2 機能的ケアに分けそれぞれの口腔ケアの内容を段階的に 3step に分けて標準化均質化している 3. アセスメント項目については 1 器質的ケア 2 機能的ケアについて評価しやすいように図示しながら記載したこのアセスメント項目を基にカルテに抜粋した評価欄や別の評価用紙を作成するなり各病院の事情に合わせて使用されたいこのように口腔ケアを標準化均質化することで各病院において患者様のクリニカルパスに口腔ケアの項目を加えていただく際の作成を容易にすることも大きな目的の一つであるこの標準化した口腔ケアが退院後の地域連携の地域連携パスと共通に使用できるよう簡略さと明確さも目指している本マニュアルを参考に院内クリニカルパス等を作成して効果的な口腔ケアがなされて入院中のみならず退院後も患者様の QOL の向上がなされるよう利用していただければ幸いである 3

5 Ⅰ. 口腔ケアの基本的認識 1. 口腔ケアとは入院中の患者は治療を行う上で必要な服薬が多種類にわたることが多く唾液分泌の低下やケアの困難さから口腔内の乾燥出血などに加えて呼吸や嚥下機能の減退などにより歯科疾患や感染症に罹患しやすい状態にあるこのような口腔環境の中で歯科疾患や呼吸器感染を予防し機能減退への対応を行うのが専門的口腔ケア (Professional Oral Health Care) とされてきた本口腔ケアセンターで行う口腔ケアは所謂この専門的口腔ケアを指している専門的口腔ケアとは以下に示す器質的口腔ケアと機能的口腔ケアの双方を担ったものを指しその目的は 1 感染予防口腔疾患の予防( う蝕歯周病等 ) 呼吸器感染症の予防( 誤嚥性肺炎等 ) 2 口高機能の維持回復摂食嚥下機能の改善口腔感覚の向上に伴う味覚の増進構音機能の改善( 言語の明瞭化 ) 唾液分泌の促進( 口腔乾燥の予防 ) 3 健康の維持回復口腔内の爽快感口臭の改善消化吸収の改善 1) 器質的口腔ケア ( 口腔疾患と呼吸器感染の予防を主目的とした口腔ケア ) 入院を必要とする患者は感染に対する抵抗力が落ちることが多く種々の感染症に罹患しやすくなる歯垢や歯周疾患の原因菌である嫌気性菌の多くは肺炎の起因菌としても知られており肺炎等の呼吸器感染症の予防には口腔内の清掃が必須となるこのような疾病を予防して健康を維持するための適切な口腔清掃を中心にした口腔ケアが器質的口腔ケアである 2) 機能的口腔ケア ( 口腔機能の維持回復を目的とした口腔ケア ) 口腔の機能減退を早期から評価して器質的口腔ケアとともに機能減退を補う口腔の機能療法などにより機能の回復を目的にしたケアが機能的口腔ケアである機能的口腔ケアを行うことによって摂食嚥下機能を改善して誤嚥と誤嚥性肺炎を予防するばかりでなく手術後などにおける早期の経口摂取を促すことも目的としている 4

6 2. 現状の問題点と口腔ケアの必要性 1) 誤嚥性肺炎の原因食物の誤嚥口腔内細菌の誤嚥不顕性誤嚥喀出反射の減退 GER( 胃食道逆流 ) による誤嚥挿管時の不潔物の挿入 2) 誤嚥と細菌に関しての確認 (1) 挿管チューブのカフは必ずしも誤嚥を防止できない (2) 気管切開を行っても誤嚥は生じる (3) 経鼻胃チューブでも誤嚥は生じる (4) チューブに共通する為害性 1 チューブにより粘膜が損傷し細菌が定着する 2 気管内の繊毛運動を阻害する 3 チューブ表面に細菌の汚染によるバイオフィルムを形成する (5) IVH 中でも誤嚥は生じる 1 口腔の自浄性の低下により細菌数が増加する 2 IVH 等による腸粘膜の委縮による免疫能の低下と胃内容物胃液の逆流注 )* 誤嚥 = 肺炎ではない * 一度肺炎になると繰り返しやすい予防が非常に重要 3)VAP の感染経路 (1) 挿管時の不潔口腔咽頭部を清潔にして細菌を気管内へ押し込むリスクを低くする (2) チューブのカフ周囲からの不顕性誤嚥による感染 (3) 挿管チューブ人工呼吸器回路内汚染による感染 (4) 回路の交換は VAP の予防に必ずしもつながらない (5) 気管内吸引時の不潔な操作による感染 4) 口腔のケアのターゲットとする細菌 (1) 口腔ケアでは全ての微生物を消失させる必要はなく標的は病原微生物 (2) 口腔内常在細菌が起因菌となる場合も多く細菌の塊である歯垢バイオフィルムがターゲット (3) 常在菌は外来細菌に対するバリアの役割を担っていることを考えると常在細菌まで死滅させる殺菌消毒剤を使わず生食や水道水での物理的な消毒方法も併用 5) 口腔内の洗浄の重要性 (1) 口腔内の細菌数は洗浄により一時的に大幅に減尐する (2)VAP の予防対策として唾液への細菌の供給源である歯垢と舌苔をできるだけ除去し十分に洗浄してさらに細菌が減尐した状態を保持する 5

7 Ⅱ. 病棟における口腔ケアマニュアル口腔ケアを行なう際の手技の統一を図ることで均一なケアサービスの提供危機管理を心がける 1. 口腔ケアの目的 1) 口腔疾患等の予防 (1) 器質的疾患の予防進行の抑制 (2) 口臭の軽減 (3) 口腔乾燥の予防 2) 口腔環境の改善 (1) 口腔内細菌数のコントロール (2) 唾液分泌の促進 ( 自浄作用を促す ) 3) 口腔機能の改善 (1) 誤嚥予防 (2) 摂食嚥下機能の改善 (3) 講音機能の改善 4) 呼吸器系疾患 ( 感染症 ) 予防 5) 意識覚醒を促す 2. 口腔ケアの方法 1) 器質的ケアの実際 (1) 器質的ケアの準備 1 使用する用具の選択 ⅰ) 主たる清掃用具 ( 歯ブラシ吸引ブラシスポンジブラシ等 ) は口腔の状況に合わせて選択する ⅱ) 補助的な清掃用具の選択 ( 歯間ブラシ舌ブラシデンタルフロス等 ) 病棟在宅における対象者にはやわらかめのものを選択する主たる清掃用具だけでは清掃困難な場合に補助用具を選択する 2 薬液を用いた清掃口腔内清拭用薬:0.025% 逆性石けん液など日常の口腔ケアにおいては感染の危険が無い場合には水または滅菌水を使用する (step1) 口腔清掃剤: 口腔清掃自立または一部介助者に適用 (step1) : 含嗽剤 ( 刺激着色があるので使用には十分注意をする ) : 歯磨剤 ( 基本的に水洗を要するため使用の場合には注意する ) その他: 保湿剤 ( 塗布量に注意 ) 6

8 3 その他ガーゼ( 通常は清潔ガーゼを使用感染を危惧する場合は滅菌ガーゼを使用 ) 紙コップ: 消毒薬清拭用滅菌水などを入れて使用 (1 回ごとに廃棄する ) ゴミ袋: ディスポ用品の廃棄のためゴミ袋を携帯する開咬器アングルワイダーマスクゴーグルグローブ (2) 器質的ケアの具体的方法 1 実施前の注意事項 ( 依頼票等にて確認できることは事前に行っておく ) ⅰ) 患者情報の把握 ( 現疾患現在の禁忌事項本人能力 ) ⅱ) 感染症等の把握感染症が無くても汚染を媒介しないよう注意する ⅲ) 病状の把握実施可能な状態であるかを確認後に実施する 2 口腔内状況の把握 ⅰ) 口腔状況の把握歯の状態: 残存歯数残存部位口腔粘膜の状態: 歯肉の発赤腫脹出血粘膜の発赤出血等の異常舌の状態: 舌苔の状態乾燥状態色 ( 発赤白色 ) 傷の有無と部位 ⅱ) 義歯装着の有無 3 実際の方法 ⅰ) 誤嚥を回避するために吸引を行ってから実施するのが望ましい ⅱ) 感染防止 ( スタンダードプリコション ) 実施にはマスクゴーグルグローブを必ず着用する感染症の場合実施 (1 名 ) ごとに汚物は所定の場所に廃棄して手指消毒を行う記録等で1 度外したグローブは同患者であっても再使用せず廃棄する 4 口腔清掃手順 ⅰ) 実施時の姿勢の確認修正 ⅱ) 口腔の観察 ( 口唇を含む ) ⅲ) 口腔清掃を行う a, 義歯が装着されている場合は外してから行う b, 乾燥傾向の場合には実施前に保湿剤を一層塗布 ( 口唇口腔内に薄く ) 痰や乾燥により粘液が固形化している部分にも同様に塗布する c, 過敏等のある場合と操作性を考慮し下顎頬側から実施する d, 水分を除去するスポンジブラシ等で水分を除去する際あらかじめ湿らせて固く絞り使用 7

9 e, 口腔乾燥を防止する為に終了時にスポンジブラシで保湿剤を塗布する ⅳ) その他 a, スポンジブラシの使用時の注意スポンジブラシは乾燥したままでは使用しない口唇に乾燥がある場合にはあらかじめ湿らせてから行う操作時にスポンジブラシを噛み込んだ場合には無理やり引き抜かない基本操作は臼歯部( 奥歯 ) から前歯部 ( 前歯 ) へ向けて行う 2) 機能的ケアの実際 (1) 脳神経の把握 ( 担当医師と連携 ) 麻痺部位の把握 Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ ⅩⅡ (2) 実施前の確認事項 ( 依頼票にて確認できることは事前に行っておく ) 1 呼吸状態等の把握 2 病状の把握実施可能な状態であるか確認後に実施する 3 全身状態は安定しているか 4 病状の進行はないか 5 嚥下反射はあるか 6 咳反射はあるか (3) 口腔機能状況の把握 1 口腔状況の把握顎運動の状態: 最大可動域 (ROM) 舌運動の状態: 最大可動域 (ROM) 口唇運動の状態: 持続閉鎖 2 咀嚼運動の状態 3 嚥下運動の状態 (5) 摂食支援の場で確認 1 刺激しなくても覚睡していることを確認 2 口腔は清潔に保たれていることを確認 (6) その他 1 訓練用器材スティック綿棒開口補助器鼻息鏡 8

洗口ができる( むせ誤嚥がない ) 口腔清掃ができる方法使用器具 : 歯ブラシ清掃補助用具 ( デンタルフロス歯間ブラシなど ) * 義歯使用者 : 義歯ブラシ * うがい用の薬剤口腔粘膜保湿剤は必要に応じて用いる手技 :

10 Ⅲ. 口腔ケアの標準化均質化本マニュアル Ⅰ~Ⅳ の内容を基にした口腔ケアの標準化均質化とそれらを用いたクリニカルパスによって臨床を展開する 1. 口腔ケアの標準化均質化口腔ケアを器質的ケアと機能的ケアに分けてそれぞれの内容を step1 から step3 までの 3 段階に分けたケア内容の標準化と均質化した手技での対応を基本とする器質的ケア 1 Step1: 介助を必要としない患者への口腔清掃洗口ができる( むせ誤嚥がない ) 口腔清掃ができる方法使用器具 : 歯ブラシ清掃補助用具 ( デンタルフロス歯間ブラシなど ) * 義歯使用者 : 義歯ブラシ * うがい用の薬剤口腔粘膜保湿剤は必要に応じて用いる手技 : 歯ブラシの動かし方は奥から前に汚れをかき出すように行う ( 図 1) 歯ブラシの当て方は写真のように歯と歯肉の境目に当てる ( 図 2) 図 1 図 2 歯の表裏噛む面に分けて磨く ( 図 3) 歯の表側 ( 口唇頬側 ) 歯の裏側 ( 舌側 ) 噛む面うがいはブクブクうがいを行うあまり強く押し当てないように磨く歯に動揺 ( ゆれ ) がある場合注意して磨く 9

口腔乾燥舌苔付着が著しい患者患者情報の確認 : 原疾患既往歴バイタルサインの確認口腔周囲口腔内診査 : 過敏出血乾燥傷潰瘍などに注意 * 口唇に口腔粘膜湿潤剤を塗布 ( 図 2) 図 2 * 口腔内診査歯式動揺出血乾燥傷潰瘍

11 Step2: 介助を必要とする患者の口腔清掃口腔乾燥が著しい舌苔付着が著しい出血傾向がある開口困難誤嚥または誤嚥の疑いがある方法 :( 図 1) 使用器具 : 歯ブラシスポンジブラシガーゼ紙コップ * 必要に応じて清掃補助用具を用いる使用薬剤 :0.025% ジアミトール水 ( 塩化ベンザルコニウム ) * 必ずしも上記薬剤でなくてもよい口腔粘膜湿潤剤図 1 手技 : 標準手技 1. 口腔乾燥舌苔付着が著しい患者患者情報の確認 : 原疾患既往歴バイタルサインの確認口腔周囲口腔内診査 : 過敏出血乾燥傷潰瘍などに注意 * 口唇に口腔粘膜湿潤剤を塗布 ( 図 2) 図 2 * 口腔内診査歯式動揺出血乾燥傷潰瘍唾液の貯留等の有無 ( 必要に応じて吸引 ) 口腔ケアの実施 ( 写真参照 ) 1スポンジブラシを用いて口腔内に口腔粘膜湿潤剤を塗布 2 歯ブラシを用いて口腔清掃 * 歯に動揺 ( ゆれ ) がある場合指で支えて磨く ( 図 3) * 口腔内状況により歯ブラシを用いないこともある 3スポンジブラシを用いて口腔内の水分その他の付着物を除去 4 吸引 5スポンジブラシを用いて口腔内に口腔粘膜湿潤剤を塗布 10 図 3

12 6 口唇に湿潤剤を塗布スポンジブラシの使用方法 * スポンジ部分に不備が無いか確認 * 水で湿らせてから使用する * 操作は臼歯部から前歯部へ使用する * 舌上あご等の清掃 2. 出血傾向患者 ( 全身的疾患として出血傾向にある患者 ) 標準手技と同様に行う * 保湿剤の選択に注意する * 清掃用具の選択に注意する * 手技 1 出血部位の確認 2 出血部位に直接触れない粘膜に傷を作らないように注意しながら口腔清掃を行う ( 清掃用具 ( 歯ブラシ等 ) が傷や粘膜に触れないように注意する ) 3. 開口困難な患者標準手技と同様に行う * 必要に応じてバイトブロックを用いる * バイトブロックは小臼歯部より奥に入れる ( 取り外す場合にも歯が抜けないように注意する ) 11

Step3: 全介助を必要とするまたはそれに相当する患者の口腔清掃呼吸器を装着している方法 :( 図 1) 使用器具 : 歯ブラシスポンジブラシ

025% 逆生石けん液 ( 塩化ベンザルコニウム ) * かならずしも上記薬剤でなくてもよい口腔粘膜湿潤剤手技 : 1.

固定されている挿管チューブは必ずしもはずす必要はない口腔周囲口腔内診査 : 過敏出血乾燥傷潰瘍などに注意 * 口唇に口腔粘膜湿潤剤を塗布 (

13 Step3: 全介助を必要とするまたはそれに相当する患者の口腔清掃呼吸器を装着している方法 :( 図 1) 使用器具 : 歯ブラシスポンジブラシガーゼ紙コップ * 必要に応じて清掃補助用具を用いる使用薬剤 :0.025% 逆生石けん液 ( 塩化ベンザルコニウム ) * かならずしも上記薬剤でなくてもよい口腔粘膜湿潤剤手技 : 1. 挿管患者患者情報の確認 : 原疾患既往歴バイタルサインの確認カフ圧 ( 適正圧より 10 mm Hg 程度高くする ) * 固定されている挿管チューブは必ずしもはずす必要はない口腔周囲口腔内診査 : 過敏出血乾燥傷潰瘍などに注意 * 口唇に口腔粘膜湿潤剤を塗布 ( 図 2) * 口腔内診査歯式動揺出血乾燥傷潰瘍唾液の貯留等の有無 ( 必要に応じて吸引 ) 口腔ケアの実施 < 固定をはずさない場合 > 1スポンジブラシで口腔内の水分その他の付着物を除去 2 吸引 3スポンジブラシで口腔粘膜湿潤剤を塗布 4カフ圧を戻す図 2 12

キシロカイン口腔粘膜湿潤剤手技 : 照射レベルに応じた口腔清掃を行う口腔内の創部出血の有無を確認する痛みがある場合には (1) 麻酔薬を含んだ洗口剤を使用して含嗽を行うあるいは洗口剤を凍らせて口に含ませる含嗽の場合は 1 日 100ccを3~4

14 < 固定をはずした場合 > *1 人では実施しない 1 挿管チューブを移動した場合にはバイトブロックを移動させながら口腔清掃 * 挿管チューブを移動する場合は挿管チューブの深さに注意する 2スポンジブラシで口腔内の水分その他の付着物を除去 3 吸引 4スポンジブラシで口腔粘膜湿潤剤を塗布 5バイトブロック挿管チューブの固定カフ圧を戻す器質的ケア 2 化学療法を受けている患者の器質的ケアを行う際の注意方法 : 使用器具 : 口腔内の状況に合わせて清掃用具を選択する歯ブラシスポンジブラシ使用薬剤 : アズノールキシロカイン口腔粘膜湿潤剤手技 : 照射レベルに応じた口腔清掃を行う口腔内の創部出血の有無を確認する痛みがある場合には (1) 麻酔薬を含んだ洗口剤を使用して含嗽を行うあるいは洗口剤を凍らせて口に含ませる含嗽の場合は 1 日 100ccを3~4 回に分けて口に含ませる ( 食前に行うことが良いとされる ) (2) クライオセラピー ( 冷却療法 ) を行う口腔内へ氷片を含んだり冷たいタオル ( アイスノン ) 市販の冷却シートなどを使用し皮膚側から頬粘膜咽頭にかけて持続的に冷やす抗がん剤投与前から投与後 30 分かけて行うことが望ましい 13

15 機能的ケアの標準化 step1: 口腔周囲筋の能動的訓練手技 : 1. 口唇頬筋協調訓練 ( 口輪筋頬筋訓練 ) 1) 左右対称の動き : 2) 左右非対称の動き突出と引き ( イーウー ) 口角の左右への偏位 10~20 回繰り返す口をすぼめたまま左右に動かす 10 回を 1 セットとして 2~3 セット 2. 舌訓練可能な限り前方へ突出ししっかり引っ込める左右の口角に交互舌尖をつける上唇と下唇の交互に舌尖をつける舌圧子( スプーンでも可 ) を舌尖で押す 10 回を 1 セットとして 2~3 セット 3. 顎運動訓練口を大きく開けてぱっと閉じる 10 回を 1 セットとして 2~3 セット舌圧子をかむ 14

頭部咽頭部喉頭部の筋訓練 1) 椅子でしっかりした座位をとる又はベッドをギャッジアップして姿勢をとる 2) 首を前に倒し 5~10

16 4. 軟口蓋頬口唇訓練呼吸との協調訓練ブローイング( コップの水をストローでブクブク吹く ) できるだけ長く 5 回頬を膨らませるへこませることを繰り返す 10 回を 1 セットとして 2 セット 5. 頭部咽頭部喉頭部の筋訓練 1) 椅子でしっかりした座位をとる又はベッドをギャッジアップして姿勢をとる 2) 首を前に倒し 5~10 秒間ゆっくりとストレッチする 3) 後方右左右回旋左回旋をそれぞれ 2~3 回ずつ行う 4) 肩をすぼめるようにギュと力を入れ力が入ったらダランと力を抜く 5) これを 6 回繰り返す ( 緊張が強い時は頸部をホットパックなどで暖めてマッサージしてから行うと効果的である ) 15

17 step2: 喀出訓練閉口訓練口腔周囲筋の受動的訓練使用器具 : 訓練用スティックグローブ 1. 口腔周囲筋の運動訓練口腔周囲筋の運動障害は捕食咀嚼など準備期の動きを阻害するばかりか前頸筋群と協調して営まれる嚥下運動にも大きく影響する口腔周囲筋の筋力増強コントロール能力改善に有効である 1) 口唇訓練食前に 1~2 回行うのが最も効果的 1 回の訓練時間は5~10 分程度としそれ以上は行わない尐しずつ毎日行う方が効果はあがる以下の訓練は顎を閉じた状態で行う (1) 口輪筋を筋線維の走行に対して直角に縮める上下口唇をそれぞれ 3 等分し 1/3 ずつ指で口唇をつかむ (2) 口唇と歯肉の間に人差し指を入れ唇を外側へ膨らます上下口唇それぞれ 2 等分でおこなう口唇は引っ張らないようにする (3) 人差し指の指腹を赤唇部に当てる上唇は鼻の方へ下唇は下方に押し下げる (4) 人差し指の指腹を赤唇部と皮膚の境目に置く前歯を軽く押さえるように押し下げ ( 上げ ) る 16

2) 頬訓練頬の中央部を外側にふくらます硬さを調べるつもりでゆっくりもみほぐす 3) 舌訓練顎は閉じた状態で顔を下前方に向けるオトガイ部の直ぐ後ろ部分を真上に押し上げる頭部をしっかり固定しまっすぐな状態で行う頭部をしっかり固定する step3: 嚥下訓練 ( 間接的訓練法 ) 使用器具

等分して順次行う 5) 唾液嚥下の確認を忘れずに行う 2)Thermal tactile stimulation ( 寒冷圧刺激法 ) 嚥下反射誘発の目的で行う綿棒を氷水につけて軟口蓋や咽頭部を軽く 2 3 回刺激後すぐに嚥下させる綿棒は水を浸み込ませたものを凍らせて使用しても良い冷

18 2) 頬訓練頬の中央部を外側にふくらます硬さを調べるつもりでゆっくりもみほぐす 3) 舌訓練顎は閉じた状態で顔を下前方に向けるオトガイ部の直ぐ後ろ部分を真上に押し上げる頭部をしっかり固定しまっすぐな状態で行う頭部をしっかり固定する step3: 嚥下訓練 ( 間接的訓練法 ) 使用器具 : 綿棒グローブ 1) 嚥下促通訓練ガムラビング訓練前に口腔のケアを行う口腔内に過敏がある場合には行わない方法 1) 顎を介助して閉鎖させる 2) 指腹を前歯部の歯頸部に当て後方臼歯部に向かってこする 3) 後方から前に戻る時には指は歯茎から浮かす 4) 口腔内を上下左右 4 等分して順次行う 5) 唾液嚥下の確認を忘れずに行う 2)Thermal tactile stimulation ( 寒冷圧刺激法 ) 嚥下反射誘発の目的で行う綿棒を氷水につけて軟口蓋や咽頭部を軽く 2 3 回刺激後すぐに嚥下させる綿棒は水を浸み込ませたものを凍らせて使用しても良い冷刺激と圧刺激を同時に行い嚥下反射を惹起する手順 : 1 凍らせた綿棒を用意する ( 氷水と綿棒でも可 ) 2 綿棒で前口蓋弓を数回軽く刺激する 3 軟口蓋が挙上し嚥下反射が誘発されそうになったら綿棒を引き抜き閉口させて空嚥下させる 4 上記 20~50 回程度を 1 セットとして午前と午後に 1 セットずつ行う 17

Ⅳ. クリニカルパスこのクリニカルパスは入院患者さんの肺炎等の合併症を予防して治療成績をよりよいものにしようとするものである縦軸にケアカテゴリー横軸に入院から退院までを示すいいパスを分析してできるだけ多くの患者に対応しサービスが改善できるように

口腔ケアクリニカルパス ( 術前からのケアの一例 ) < 解説 > クリニカルパス: ボストンニューイングランドメディカルセンターの看護師カレンザンダー氏が 1985 年に Critical pathway と呼んで使用したものが現在クリニカルパスと呼ばれるものの原型とされています

19 Ⅳ. クリニカルパスこのクリニカルパスは入院患者さんの肺炎等の合併症を予防して治療成績をよりよいものにしようとするものである縦軸にケアカテゴリー横軸に入院から退院までを示すいいパスを分析してできるだけ多くの患者に対応しサービスが改善できるようによりすぐれたパスへの改善を絶えず重ねることが必要となる 1. 口腔ケアクリニカルパス ( 術前からのケアの一例 ) < 解説 > クリニカルパス: ボストンニューイングランドメディカルセンターの看護師カレンザンダー氏が 1985 年に Critical pathway と呼んで使用したものが現在クリニカルパスと呼ばれるものの原型とされていますクリニカルパスとは医療スタッフが協力しながら患者さんの治療に当たる ( チーム医療 ) によってなされますスタッフがそれぞれの専門性をいかすことで効率性が上がりよりよい医療を実現することができますその際スタッフ間での行き違いやミスを防ぐため治療の行程を時間軸に沿ってまとめたクリニカルパスが使用されていますアウトカム: 治療の過程において望ましい結果や目標のことです患者さんの良好な治療経過としてあらかじめ設定しておくことにより達成できなかったときに問題点を探し出すことができアウトカムの設定は問題点への能動的なアプローチ方法です 18

20 バリアンス : 目標 ( アウトカム ) 通り行かない状態のことですその要因は患者家族要因スタッフ要因システム要因 ( 日曜は退院できない等 ) 地域要因 ( 転院先の都合での退院延期等 ) の 4 種類に分けられ分析の際に利用しています 2. 口腔ケアを含めたクリニカルパス ( 例 ) 入院日術当日術前術当日術後術後 1 日アウトカム患者状態生活状態知識理解合併症その他判断基準治療検査タスク口腔ケア薬剤器質ケア機能ケア食事説明指導 3. 口腔ケアを含めたクリニカルパスの評価再入院率( 退院後 14 日後 ): 平均在院日数: 一症例あたりのコスト: 投与薬剤: 患者満足度: 管理体制医療内容: 医療の質: 19

21 4. バリアンス分析 1) 患者家族要因 2) スタッフ要因 3) システム要因 ( 日曜は退院できない等 ) 4) 地域要因 ( 転院先の都合での退院延期等 ) 5. 依頼から実施までの流れ看護部 ( 病棟 ICU 等 ) 現場の医師看護師より依頼病院歯科室病院管理課病棟口腔ケア業務担当窓口歯科病院管理課口腔ケア担当者実施現場 ( 病棟 ) ケア実施前の看護師への連絡ワゴンの準備依頼表に基づき対象者の確認口腔ケアの実施感染症対策感染防護用エプロンの着用基本的にディスポ製品の使用感染症既往患者のケアの順番は最後にする口腔ケア用器材ワゴン口腔清掃用具歯ブラシスポンジブラシ歯間ブラシ紙コップ使用薬剤等保湿剤 ( オーラルバランス ) 0.025% ヂアミトール防護用品グローブマスク消毒用アルコールタオルビニール袋 ( 汚物処理用 ) 現場準備ケア用具八折ガーゼ( 滅菌または清潔なもの ) 滅菌水紙コップ < 昭和大学口腔ケアセンターのシステムと内容 > 歯科室を通してチーム参加歯科医師歯科衛生士昭和大学口腔ケアセンター昭和大学病院歯科室附属東病院藤が丘病院歯科室藤が丘リハ病院烏山病院歯科室歯科病院口腔ケアセンター派遣歯科医歯科室の歯科医が口腔内チェック医師看護師と連携して歯科衛生士歯科医師が患者の口腔のケアを行う病棟へ直接チーム参加歯科医師歯科衛生士横浜北部病院 20 豊洲病院口腔ケアセンター派遣の歯科医が口腔内チェック医師看護師と連携して歯科衛生士歯科医師が患者の口腔のケアを行う

22 6. 口腔ケアクリニカルパスの運用例 < 藤が丘病院の一例 > 21

23 口腔ケアクリニカルパス非適応患者の口腔ケアの流れ < 横浜市北部病院の一例 > 病棟看護師あるいは担当医 ( 嚥下リハ担当医を含む ) から口腔ケア依頼をケアセンター窓口 ( 病院管理課 ) に提出する依頼患者のスクリーニングについては口腔内アセスメントシートを使用しているシートは電子カルテ上に掲載されており多職種間で共通できる口腔内の問題点を中心に評価ができるようになっているラウンド中は担当看護師が同席して問題点の検討ケア方法の伝達を行うまた電子カルテを利用して伝達事項の共有を確実に行うようにしている 22

24 < 歯科病院の一例 > 昭和大学歯科病院口腔ケアセンターの流れ術前検査 ( 口外にて ) 同日口腔ケアセンター依頼 ( 窓口 : お口の健康外来 ) 腫瘍再建移植患者を対象とする入院前のアポイントを取る入院前 : 口腔衛生指導 ( お口の健康外来にて ) 入院手術口腔清掃 ( 本人 ) 入院中 : 口腔衛生指導 ( お口の健康外来もしくは病室 ) 看護師のサポート退院在宅地域医療 23

25 Ⅴ. 院内クリニカルパスから地域連携クリニカルパスへ病院が本来求められている急性期医療などに集中するためにも地域の診療所と連携し患者が安心して地域の中で治療を受ける体制を築く必要がある地域連携クリニカルパスとは疾患別にいつどのような治療看護行為が行われるか記載した治療のスケジュール表であるクリニカルパスを発展させ複数の医療機関 ( 急性期から回復期など ) で行われる医療の全過程を示したもの目的 :(1) 地域医療連携における医療の質の向上と安全の確保 (2) 地域医療連携におけるチーム医療の推進 (3) 患者さま家族の満足度の向上院内クリニカルパスから地域連携クリニカルパスに口腔ケアを導入することによって在院日数の短縮や機能回復さらには社会復帰や介護予防などに有効であることが必要です地域連携クリニカルパスの作成運用には以下のような手順を踏みます 1 地域ネットワーク作り ( 各病院で地域の病院診療所等の機関 ) 2 ネットワークの医療機関施設等における診療方針診療手技の統一 ( 口腔ケアの診断評価法の統一口腔ケアの手技の標準化均質化 ) 3 達成目標の設定 ( 入院の原疾患毎の退院基準在院日数と口腔ケアを関連させる ) 4 連携施設間で共有すべき事項が記載されたオーバービューパスの作成 ( 院内クリニカルパスはオーバービュウパスに基づいて作成 ) 5 患者用連携クリニカルパスの作成 ( 理解を深めるために説明事項も記載 ) 6 バリアンス収集システムの構築などがなされている必要性がある 7 連携施設のスタッフが参加して行う地域連携クリニカルパス改良のための定期的な会合地域連携クリニカルパスは地域全体の施設や在宅での医療の標準化です病院内外で行う口腔ケアを含めた医療の標準化も図らねばなりません口腔ケアの地域医療連携手術前日当日手術翌日 ~1 週間診療所入院手術前日眠前起床後手術帰室直後帰室 2 食事開始前起時床間後後経口摂取開始 Step3,2 口腔ケア看護師 Step3,2 口腔ケア歯科衛生士食事開始後退院病院居宅施設薬局訪問看護ステーション居宅介護支援センター地域包括支援センター歯科診療所保健福祉センター Step1 口腔ケア本人器質的評価歯科衛生士機能評価歯科医器質的評価歯科衛生士機能評価歯科医口腔ケアクリニカルパス口腔ケア地域連携パス 24

26 1. 患者用 : 口腔ケア連携パス ( 例 : 脳卒中 ) 口腔ケア連携パス患者用 ( 脳卒中 ) 患者氏名紹介医歯科医病院手術前入院中退院後患者目標手術前の口のケアが出来る合併症がない誤嚥窒息のトラブルがない食事が食べられる食事が口から食べられる検査口臭嚥下造影フードテスト食事自由に可能摂取制限嚥下食調理形態に注意主治医歯科医が対応在宅歯科医と相談歯磨き通常通り衛生士看護師のケア定期的に衛生士によるケアケアの仕方を指導します指導内容を実施食べるリハ食べ方の訓練をします食べるリハビリを在宅歯科医と相談口の健康在宅歯科医に相談 2. 連携医用 : 口腔ケア連携パス ( 例 : 脳卒中 ) 口腔ケア連携パス連携医用 ( 脳卒中 ) 患者氏名紹介医歯科医病院手術前入院中退院後患者目標手術前の口のケアが出来る合併症がない誤嚥窒息のトラブルがない食事が食べられる食事が口から食べられる検査口臭嚥下造影フードテスト食事自由に可能摂取制限嚥下食調理形態に注意主治医歯科医が対応食物物性の指導願います歯磨き通常通り衛生士看護師のケア定期的な衛生士によるケアケアの仕方を指導しますの実施願います食べるリハ食べ方の訓練をします食べるリハビリの訓練をお願いします口の健康定期的な往診をお願いします 25

27 資料口腔ケアアセスメント項目 1. 器質面の評価 1) 視診評価およびプラーク (1) 歯および粘膜 ( 口腔内模式図 ) (2) 義歯 ( デンチャープラーク ) 2) 舌の評価 (1) 乾燥状態 ( 柿木 2000) 0 度 : 正常 1 度 : 唾液の粘性が亢進している 2 度 : 唾液中に細かい唾液の泡がみられる 3 度 : 舌の上にほとんど唾液がなく乾燥状態 (2) 舌苔付着状態 (3) 形態萎縮拘縮 3) 口腔咽頭粘膜の評価 (1) 頬粘膜 (2) 口腔前庭 (3) 口蓋咽頭粘膜 (4) 痰の付着状態 4) 口臭 (1) 術者の官能検査 (2) 推察される原因等 5) 薬剤の影響評価 (1) 口腔ケアに使用する抗菌性薬剤 (2) 服薬等の影響 2. 機能面の評価 1) 顎顔面領域の麻痺 ( 脳神経 Ⅴ Ⅶ Ⅸ Ⅹ) 2) 口腔領域の麻痺 (1) 口唇頬 (2) 舌 (3) 軟口蓋 3) 顎の開口量 26

28 4) 口唇の閉鎖能 : 介助しても閉鎖できない ±: 介助にて閉鎖可能だが自力では閉鎖できない +: 自力にて閉鎖できる 5) 舌の可動範囲 6) 鼻呼吸 7) 鼻咽腔閉鎖不全 ( 有無 ) 8) 安静時唾液 ( 顎下腺舌下腺 ) の分泌程度 9) 刺激に対する唾液 ( 耳下腺 ) の分泌程度 10)RSST( 反復唾液嚥下テスト ) 11)MWST( 改訂水のみテスト ) 1. 嚥下無しむせる and/or 呼吸切迫 2. 嚥下あり呼吸切迫 (Silent aspiration の疑い ) 3. 嚥下あり呼吸良好むせる and/or 湿性嗄声 4. 嚥下あり呼吸切迫むせない 5. 4 に加え追加嚥下運動が 30 秒以内に 2 回可能 12) フードテスト 1 さじ約 4g( 液状食品は 3g) プリンはクラッシュして用いる評価方法は MWST と同様 27

29 3. 口腔ケア用具と使用方法 1. 基本セット 1) 歯ブラシ ( 乳歯用 ) ( 永久歯用 ) 例 ) 歯ブラシは口腔内の状況に応じて選択する挿管されている場合( 特にバイトブロック挿管チューブが留置されている側 ) 開口困難な場合は柄の小さい乳歯用の歯ブラシを使用する挿管されていない場合は永久歯用の歯ブラシを使用する歯ブラシの毛先はラウンドカットなどの処理をされたものを使用する 2) スポンジブラシ使用前にスポンジが柄から外れていない事を確認してから使用水を十分に含ませよく絞った状態にして使用奥から前( 臼歯部から前歯部 ) へ向かって清拭清拭中に噛まれても無理に引き抜かない 28

30 3) 舌ブラシ舌にブラシを当て表面を軽く奥から手前に拭って舌苔や汚れを落とす舌の奥まで入れすぎると嘔吐感があるので注意 2. 口腔清掃に使用する薬液 1) 塩化ベンザルコニウム 0.025% 塩化ベンザルコニウム ( ジアミトール水 ) を用いる歯ブラシやスポンジブラシを薬液で軽く湿らせ十分に水気を切って使用する発疹や発赤が認められた場合には使用を中止するジアミトール水ザルコニン液 29

31 3. オプション用具とその使用法 1) 義歯ブラシ義歯を清掃する時は歯みがき剤は使用しない義歯を口から外し軽く水洗し磨く義歯の汚れは義歯洗浄剤につけただけでは落ちない必ずブラシで機械的に汚れを落とす必要がある 2) 口腔粘膜保湿剤オーラルバランスウエットキーピング口腔乾燥症状がみられた場合に用いる( 舌粘膜の評価参照 ) チューブから尐量( 約 1cm) 押し出し指先やスポンジブラシ等で薄くまんべんなく塗る義歯を使用している場合は義歯の裏全体に塗って使用する 30

32 口腔ケアアセスメント記録票 1. 器質面の評価右上右下左上左下 2) 舌の評価 (1) 乾燥状態 (0 度 1 度 2 度 3 度 ) (2) 舌苔付着状態形態萎縮拘縮の状態 3) 口腔咽頭粘膜の評価頬粘膜 4) 口臭 (1) 術者の官能検査 ( ± + ++ ) (2) 推察される原因等 ( う蝕歯周病舌苔義歯その他 ) 5) 薬剤等の影響評価 (1) 口腔ケアに使用する抗菌性薬剤 ( ) (2) 服薬等の影響抗菌薬循環器内分泌向精神薬その他薬剤名 ( ) 31

33 2. 機能面の評価 1) 顎顔面領域の麻痺 2) 口腔領域の麻痺 3) 顎の開口量開口量 : mm 4) 口唇の閉鎖能 ± + 5) 舌の可動範囲左側 ( ± +) 右側 ( ± +) 下方 ( ± +) 上方 ( ± +) 6) 鼻呼吸 ( 可否 ) 7) 鼻咽腔閉鎖不全 ( 有無 ) 8) 安静時唾液口腔水分計頬粘膜舌背面 ) 刺激唾液 ml/ 分 10)RSST ( 回 /30 秒 ) 11)MWST ( ) 12)FT ( 食品 : ) ( 食品 : ) ( 食品 : ) ( 食品 : ) 32

34 昭和大学口腔ケアセンターチーム医療の実践口腔ケアセンター教育への貢献地域医療への貢献昭和大学口腔ケアセンター基本マニュアルーーーーーーーーーーーーーーーーーーー平成 22 年 4 月版昭和大学口腔ケアセンター東京都大田区北千束 211 昭和大学歯科病院内 33

Microsoft Word - 口腔ケアマニュアル2011final.doc

Microsoft Word - 口腔ケアマニュアル2011final.doc 2011 私たちはチーム医療です昭和大学は 4 学部 8 附属病院製作 : 昭和大学口腔ケアセンター昭和大学口腔ケアセンターについて 1. チーム医療の実践昭和大学関連 8 病院の入院患者様の口腔のケア ( 器質的ケア機能的ケア ) の徹底を図ることで口腔疾患の改善および肺炎等の呼吸器感染症を予防し在院中の医療を円滑に行うことに貢献するとともに口腔機能の向上や口臭などに対する専門的な医療対応を病棟の医師