1. 介護給付請求手続きの基本的な仕組み居宅介護サービスの基本的な流れ 3 サービス提供給付範囲に応じた利用者負担徴収居宅介護支援事業所要介護者等 1 居宅介護支援提供の依頼居宅サービス計画居宅サービス計画居宅サービス計画作成作成居宅サービス計画サービス利用票サービス利用票 2 居宅サービス

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まいええいさか
5 years ago
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1 介護給付費の請求事務等について

2 1. 介護給付請求手続きの基本的な仕組み居宅介護サービスの基本的な流れ 3 サービス提供給付範囲に応じた利用者負担徴収居宅介護支援事業所要介護者等 1 居宅介護支援提供の依頼居宅サービス計画居宅サービス計画居宅サービス計画作成作成居宅サービス計画サービス利用票サービス利用票 2 居宅サービス計画サービス利用票交付 1 居宅サービス計画の依頼の届出給付管理票給付管理票 2 サービス計画に基づく依頼と調整 5 毎月作成 ( 計画に変更があった場合はその内容を反映 ) 介護給付費介護給付費請求書請求書介護給付費介護給付費請求明細書請求明細書 9 支払いサービス提供票サービス提供票居宅サービス事業所 4 サービス提供票に基づき限度額の範囲内で請求介護給付費介護給付費請求書請求書介護給付費介護給付費請求明細書請求明細書サービス提供の翌月初めに送付保険者給付管理票給付管理票介護給付費介護給付費請求書請求書介護給付費介護給付費請求明細書請求明細書 7 審査後送付 8 支払い 6 給付管理票と請求書を突合チェック国保連合会施設介護サービスの基本的流れ介護保険施設要介護者 1 施設サービス計画に基づいたサービスの提供施設サービス計画施設サービス計画作成作成介護給付費介護給付費請求書請求書介護給付費介護給付費請求明細書請求明細書 2 提供したサービスに基づき請求 5 支払いサービス提供の翌月初めに送付保険者介護給付費介護給付費請求書請求書介護給付費介護給付費請求明細書請求明細書 3 審査後送付 4 支払い審査審査国保連合会 1

3 月(10 月)サービス提供翌月(11 月2. 国保連合会の審査の流れ月週サービス事業所等国保連合会サービス提供翌介護給付費請求書情報介護給付費請求明細書情報提出受付処理 1 介護給付費給付管理票情報エラー通知返却 FD は返却エラー受付チェック 2 (TEL 等 ) しないエラー 3 形式資格上限チェック 4 査定審査委員会介護保険審査増減単位数通知書情報返戻通知処理介護保険審査決定増減表情報請求明細給付管理票 1 返戻 ( 保留 ) 一覧表情報々介護給付費支払決定額通知書情報 )2 介護給付費支払決定額内訳書情報発送支払通知書発送 2 3 4

4 3. 連合会から送付される審査結果帳票について県市 - サービス営業所介護一郎様介護給付費等支払決定額通知書平成 18 年 9 月審査分として下記金額を支払決定し右記銀行に送金しますので通知致します事業所番号 03XXXXXXXX 金額 905,000 送付された月末に事業所に入金される金額が総額で表示されます銀行支店岩手県国保連振込金額内訳介護給付費支払額 905,000 主治医意見書作成料消費税認定調査委託料消費税合計 905,

5 国保連合会事業所事業所番号 03XXXXXXXX 事業所名サービス営業所介護給付費等支払決定額内訳書平成 18 年 9 月審査分 1 頁岩手県国保連保険者番号 ( 公費負担者 ) サービス種類名 00032AAA H18.8 訪問介護 00033BBB H18.8 介護療養施設 00033BBB H18.8 特定入所者介護件数日数 ( 回数 ) 日 ( 回 ) 審査決定単位数単位金額 ( 食事提供費 ) 円 ( 円 ) 保険者 ( 公費負担者 ) 負担金額 ( 食事提供費負担額 ) 5 5 5,000 50,000 45, , , , ,000 50,000 備考支払決定額通知書に記載された金額が保険者ごとサービス提供月ごとサービス種類ごとに記載されます特定入所者介護は別欄に記載されます今月に行われた過誤取り下げ, 及び再審査決定によって増減される金額が表示されます審査決定過誤調整支払決定介護サービス費食事提供費介護サービス費食事提供費介護サービス費食事提供費 ,000 1,000, , ,000 50, ,000-50,000-45, ,000 1,000, , ,000 50,000 この欄に記載されている金額の合計が介護給付費支払決定額通知書に記載されている金額と一致します 1. 下段は食事提供費分です 2. 食事提供費の件数日数は再掲です単位数金額 ( 食事提供費 ) 保険者介護給付費( 食事提供費負担額 ) の各欄は介護保険給付と公費給付の合算です ( 生保単独を除く ) 4. 過誤調整の内訳については介護給付費過誤決定通知書に記載しています 4

6 事業所番号 03XXXXXXXX 事業所名サービス営業所介護保険審査決定増減表平成 18 年 9 月審査分 1 頁岩手県国保連保険者番号 032AAA 033BBB 032CCC H18.8 H18.8 H18.8 請求差金額件数食事提供費返戻件数単位数食事提供費 2 1, , ,000 査定増減件数単位数食事提供費 2-2,000 件数保留分単位数食事提供費保留復活分件数減単位された数字はマイナスで表示されます単位数食事提供費備考返戻になった明細書の単位数が記載されますその際,1 枚の明細書に特定入所者介護サービスの記載がある場合, 合わせて表示されます右欄の返戻査定増減欄の単位数を合計したものに保険給付率を掛けた金額が表示されます合計 -6-43, , , , ,000 1 この表は請求のあった介護報酬のうち審査決定に際し請求書と請求明細書の積上げとの差返戻査定増減保留のあったものについて通知するものです 2 保留復活分については前月まで保留されていたものが復活したものです 3 下段は食事提供費分です

7 事業所番号 03XXXXXXXX 事業所名サービス営業所介護保険審査増減単位数通知書平成 18 年 9 月審査分 1 頁岩手県国保連岩手県介護給付費審査委員会保険者番号被保険者番号被保険者氏名サービス種類コードサービス項目コード 033BBB カイコタロウ H B 033BBB カイコハナコ H BBB カイコハナコ H BBB カイコハナコ H ,900 A 確定単位数に 0 単位と記載がある場合は内容欄に記載のとおり給付管理票は連合会提出され決定となっているが給付管理票にこのサービス事業所の計画が記載されていないことを意味しますこの場合の対応は以下の 2 通りとなります 1) 給付管理票が誤っていた場合 ( 本来給付管理票に記載されるべき実績であった ) 居宅支援事業所に給付管理票の修正での再提出をしていただくよう連絡してください 2) 請求が誤っていた場合 ( 本来請求するべきものではなかった ) 受給者の所属する保険者に連絡し過誤取下げの手続きを行ってください増減単位数事由内容給付管理票の実績を超えるもの確定単位数 ( 1000 単位 ) 請求単位数( 1100 単位 ) 給付管理票に実績が記載されていないもの確定単位数 ( 0 単位 ) 請求単位数 ( 1900 単位 ) 連絡事項サービス事業所で請求した単位数と居宅支援事業所等で給付管理票に記載した単位数がそれぞれ表示されますこの場合の対応は以下の 2 通りとなります 1) 給付管理票が誤っていた場合 ( サービス事業所での請求単位が正しい ) 居宅支援事業所に給付管理票の修正での再提出をしていただくよう連絡してください ( サービス事業所では再度の請求不要です ) 2) 請求が誤っていた場合 ( 本来請求するべき単位数ではなかった ) サービス事業所では計画に沿った形での請求のやり直しが必要ですので受給者の所属する保険者に連絡し過誤取下げの手続きを行ってくださいその後再度の請求が必要となります事由記号の内容上限審査分出来高分記号内容記号内容 A 給付管理票に実績が記載されていないもの C 適応と認められないもの D 過剰と認められるもの E 重複と認められるもの B 給付管理票の実績を超えるもの F 担当規程に反するもの G 前記の外不適当不必要と認められるもの

8 請求明細書給付管理票返戻 ( 保留 ) 一覧表事業所 ( 保険者 ) 番号 03XXXXXXXX 平成 18 年 9 月審査分事業所 ( 保険者 ) 名保険者 ( 事業所 ) 番号保険者 ( 事業所 ) 名市市市市被保険者番号被保険者氏名 032AAA カイコシロウ 032AAA カイコサフロウ 032CCC カイコユウコ 032CCC カイコユキコサービス営業所種別サービス種類単位数 ( 食事提供費 ) 1 頁岩手県国保連事由内容備考請 H ,000 B 生年月日 : 受給者台帳記載項目と不一致請 H18. 8 請 H 請 H B 交換情報識別番号 : 既に該当介護給付費給付実績有り C 請求明細書に対する給付管理票と突合不一致のもの C 請求明細書に対する給付管理票と突合不一致のもの QT N4 居宅支援事業所等において給付管理票が返戻となった場合次月以降に再度提出いただく際も給付管理票の作成区分は 1: 新規で作成提出しなければなりません ( 区分 2: 修正は一度連合会に提出し決定となった給付管理票を修正する場合のみです ) また新規の給付管理票が返戻となった場合サービス計画費も合わせて返戻となるためサービス計画費の請求も再度提出の必要があります岩手県の国保連合会においては請求の保留という扱いは行っておりませんこの帳票に出力された請求はすべて不具合の点を修正の上再度請求いただくことが必要となります別添の審査チェックエラーコード対応一覧表各チェックエラーコードにおける対処方法を参照の上次月以降に再度請求いただくようお願いします市 032AAA カイコシロウ給 H B 性別 : 受給者台帳記載項目と不一致 QT 市 032AAA カイコシロウサ H ,000 C 請求明細書に対する給付管理票と突合不一致のもの種別 : ササービス計画費請求明細書請請求明細書給給付管理票備考の保留は当月審査分において居宅介護支援事業所から給付管理票の提出がないため保留扱いとしたものである

9 介護給付費過誤決定通知書 ( 平成 18 年 9 月取扱分 ) 事業所番号 03XXXXXXXX 事業所名サービス営業所過誤申立については下記のとおり決定しましたので通知します 1 頁岩手県国保連市証記載保険者番号保険者名被保険者番号被保険者氏名 032AAA カイココロウサービス種類名 H18. 5 介護療養施設過誤申立事由福祉施設明細その他取下単位数 ( 食事提供費 ) 保険者負担額 ( 公費負担額 ) -7,000-63,000 備考前回決定となっている明細書の単位数が表示されます前回決定となっている明細書に対して支払となった金額が表示されます今月決定となった金額から差し引かれる分が表示されます件数単位数 1 ( 金額 ) 保険者負担額合計介護給付費 1-7,000-63,000 特定入所者介護費等 1 特定入所者介護サービス費の場合は金額が印字される

10 事業所番号 03XXXXXXXX 事業所名サービス営業所介護給付費再審査決定通知書 ( 平成 18 年 9 月取扱分 ) 審査委員会において再度審議した結果下記のとおり決定しましたので通知します 1 頁岩手県国保連岩手県介護給付費審査委員会証記載保険者番号 ( 公費負担者番号 ) 被保険者番号被保険者氏名サービス種類名再審査申立事由再審査結果コート当初請求単位数原審単位数 033BBB 給付管理票 7,000 H18. 6 訪問介護町カイコロクロウ実績修正 5,000 申立単数決定単数調整単数保険者負担額備考 7,000 2,000 18,000 今回追加決定となった単位数が表示されます追加決定となった単位数に応じた保険者からの追加支払額が表示されます今月決定となった金額に追加される分が表示されます合計再審査申立 ( 請求 ) 再審査決定調整件数単数保険者負担額件数単数保険者負担額件数単数保険者負担額介護給付費 0 7,000 63, ,000 18,000 高額介護サービス費 9 再審査結果コード 01: 原審通り 02: 増 ( 全部増 ) 03: 減 ( 全部減 ) 04: 増 ( 一部増 ) 05: 減 ( 一部減 ) 7621

11 事業所番号 03YYYYYYYY 事業所状態平成 18 年 11 月 1 日平成 18 年 10 月提供分される帳票です事業所名称居宅介護支援事業所岩手県国保連保険者番号保険者名称証記載保険者番号サービス計画費情報被保険者番号被保険者名居宅介護支援請求におけるサービス実施状況一覧表 ( 事業所 ) 審査年月現物 / 償還サービスコードサービス名称サービス種類コードサービス事業所番号給付管理票情報サービス事業所名称給付管理票を提出している事業所のみに送信 ( 送付 ) 計画単位数サービス種類コードサービス事業所番号サービス事業所名称 032DDD 市 032DDD カイコタロウ H16.06 現物居宅介護支援 AAサービス事業所 1 2, DDD 市 032DDD カイコタロウ H16.06 現物居宅介護支援 BBサービス事業所 1 2, DDD 市 032DDD カイココロウ H16.06 現物居宅介護支援 AAサービス事業所 1 1, DDD 市 032DDD カイココロウ H16.06 現物居宅介護支援 BBサービス事業所 1 2, DDD 市 032DDD カイココロウ H16.06 現物居宅介護支援 CCサービス事業所 1 3, DDD 市 032DDD カイココロウ H16.06 現物居宅介護支援 DD 短期入所事業所 1 4, DDD 市 032DDD コクホイチロウ H16.06 現物居宅介護支援 BBサービス事業所 1 2, EEサービス事業所 2 現物 0 給付実績情報現物 / 償還給付単位数居宅支援事業所で提出され国保連に既に登録されている給付管理票の情報が表示されます実際にサービス事業所から請求があり, 決定になった明細書情報が表示されます未決定 ( 返戻又は未請求による ) の部分は空欄となります給付管理票及び居宅介護支援費の請求があり決定になっているにもかかわらず, サービス事業所からの給付実績が 1 件も存在しない場合にこの一覧表に出力されます出力された帳票に記載のあった給付管理票居宅介護支援費については給付管理票の取消修正またはサービス事業所へ請求状況についての確認を行うなどの対応が必要となります 1/1 10

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<87408E9197BF32955C8E862E786C73> の見方についての見方について 1. 返戻について国保連合会では事業所から提出された給付管理票請求明細書 ( サービス計画費 ) について 1 給付管理票の記載内容 ( 一次チェック ) 受給者の資格確認事業所の情報確認( 資格チェック ) 2 請求明細書 ( サービス計画費 ) の記載内容 ( 一次チェック ) 受給者の資格確認事業所の情報確認( 資格チェック ) 3それぞれの審査後に給付管理票と請求明細書