支払代行機関としての 特定健康診査 特定保健指導の 請求 支払について 岡山県社会保険診療報酬支払基金 企画調整課

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1 支払代行機関としての 特定健康診査 特定保健指導の 請求 支払について 岡山県社会保険診療報酬支払基金 企画調整課

2 別紙 1 1 健診等データの授受及び決済の概要 健診 保健指導機関支払基金 1 健診 保健指導結果 決済データ 2 オンライン機関 電子媒体機関 電子情報( 随時 ) 紙媒体データ受領書データ受領書受付エラー連絡書受付エラー連絡書 オンライン機関は 随時送信 電子媒体機関は 5 日までに提出 オンライン機関は 随時送信 電子媒体機関は 10 日頃送付 データ受領 簡単な事務点検 ( 不備データ電話照会 ) 3 オンライン機関 電子情報補正結果通知書返戻内訳書支払総括票返戻分データ 電子媒体機関 紙媒体補正結果通知書返戻内訳書支払総括票 電子媒体返戻分データ 翌月 10 日に送付 送信 返戻分 健診 保健指導結果 決済データ 4 オンライン機関及び電子媒体機関 紙媒体当座口振込通知書 ( 翌月月初に送付 ) 翌月 10 日に送付 送信翌月 21 日に登録口座に振込 請求 支払計算請求 支払 及び 4 の説明は次のとおり

3 別紙 2 2 提出用電子媒体への表記 (1) FD 又は MO への貼付ラベル 健診等機関名健診等機関コード提出年月日年月日 (2) CD-R への表記レーベル面にシール等を貼付せずに フェルトペン等により記入してください 健診等機関名健診等機関コード提出年月日年月日

4 別紙 3 3 関係帳票 特定健診 特定保健指導データに係る電子媒体送付書特定保健指導デ この電子媒体送付書は 特定健診 特定保健指導等機関が 支払基金へ健診等データを電子媒体で提出するときにタを電子媒体で提出するときに 電子媒体と併せて送付していただくものです この様式は 支払基金ホームページに掲載しています

5 別紙 4 特定健診 特定保健指導データ受領書 ( 特 - 機械様式第 201 号 ) 平成年月分特定健診 特定保健指導データ受領書 平成年月日社会保険診療報酬支払基金 健診等機関 : 基金病院御中 特定健康診査受付回 : 1 回請求用ファイル名 : _ _yyyymmdd0_1.zip 種別受診者 利用者数請求金額 合計 ,000 受付不能 1 このデータ受領書は 健診 保健指導機関から健診等データの提出を受けたときに 健診等データの授受タの授受を明らかにするため 支払基金のシステムに登録した都度 健診 保健指導機関へ送信又は送付します 2 受付不能欄には データに致命的なエラーがあり 支払基金で受付ができない場合に そのデータ件数を印字します

6 別紙 5 特定健診 特定保健指導特定保健指導受付エラー連絡書 ( 特 - 機械様式第 200 号 ) 平成年月分特定健診 特定保健指導特定保健指導受付エラ 連絡書 平成年月日社会保険診療報酬支払基金 健診等機関 : オンライン病院 御中 特定健康診査 受付回 : 1 回 請求用ファイル名 : _ _yyyymmdd0_1.zip ファイル番号 保険者番号 受診券 利用券整理番号 受診者 利用者氏名 請求金額 エラー状況 ケンシンタロウ 8, 受診券整理番号 が未入力です トクテイジロウ 2110 結果データファイルと決済データファイルとが一致しませ ん 氏名 ホケンサブロウ 11, 請求区分 の値が正しくありません 2338 単価( 合計 ) が未入力です この受付エラー連絡書は 主としてデータ受領書の受付不能欄に印字 領欄した支払基金で受付できなかったデータの内容及びエラーの状況を特定健診 特定保健指導機関へお知らせする場合に送付又は送信します

7 別紙 6 特定健診 特定保健指導支払総括票 ( 特 - 機械様式第 401 号 ) 特定健診 特定保健指導支払総括票 健診等機関コード 平成年月分健診等機関名 KKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 御中社会保険診療報酬支払基金本書のとおり支払決定いたしましたので ご連絡いたします 区分 受診者数利用者数 単価 算定金額 窓口負担金額等 金額 備考 特定健康診査 特定保健指導 合 計 当初請求補正返戻 過誤当初請求補正返戻 過誤当初請求補正返戻 過誤 1 この支払総括票は 特定健診 特定保健指導機関へ支払額をお知らせする帳票で 毎月 10 日まで ( 毎月 5 日までに提出いただいた健診等データに係るものを翌月 10 日まで ) に送付又は送信します 2 当初請求 欄は 支払基金で受付した実績( 受付エラー分を除く ) を印字します 3 補正 欄は 特定健診 特定保健指導機関へ照会の上 支払基金で補正した金額等を印字します 4 返戻 過誤 欄は 返戻照会を行うデータ及び保険者から過誤返戻されたデータの金額等を印字します 5 支払確定の 金額 欄に支払確定額を印字します 支払確定 備考

8 別紙 7 特定健診 特定保健指導特定保健指導返戻過誤調整内訳書 ( 特 - 機械様式第 410 号 ) 特定健診 特定保健指導返戻過誤調整内訳書 県 No 区分機関コード 平成年月分 社会保険診療報酬支払基金 発生年月 保険者番号 受診券 利用券整理番号 受診者 利用者氏名 実施区分 返戻理由コード 過誤返戻理由コード 単価 算定金額 窓口負担金額等 請求金額 備考 1 この返戻過誤調整内訳書は 支払総括票の返戻 過誤欄に印字されたデータの詳細をお知らせするときに作成します 2 支払総括票とともに 送付又は送信します 3 返戻過誤調整内訳書に印字された特定健診 特定保健指導データは 電子データで送付又は送信します 実施区分 受診者数 ( 合計 ) 利用者数 ( 合計 ) 単価 算定金額 ( 合計 ) 窓口負担金額等 ( 合計 ) 請求金額 ( 合計 ) 特定健康診査 1 動機付け支援 特定保健指導 積極的支援 小計 2 合計 ZZ9/ZZ9

9 別紙 8 特定健診 特定保健指導特定保健指導補正結果内訳書 ( 特 - 機械様式第 411 号 ) 特定健診 特定保健指導補正結果内訳書 県 No 区分機関コード 平成年月分 社会保険診療報酬支払基金 受診年月 保険者番号 受診券 利用券整理番号 受診者 利用者氏名 実施区分 調整事由 補正箇所 補正内容 1 この補正結果内訳書は 支払総括票の補正欄に印字された支払基金で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します 2 支払総括票とともに 送信又は送付します 1 この補正結果内訳書は 支払総括票の補正欄に印字された支払基金で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します 2 支払総括票とともに 送付又は送信します ZZ9/ZZ9

10 別紙 9 特定健診 特定保健指導機関別取下げ依頼書特定保健指導機関別取下げ依頼書 特定健診 特定保健指導機関別取下げ依頼書 社会保険診療報酬支払基金 特定健診 特定保健指導機関コード 特定健診 特定保健特定保健指導機関名称 御中 1 この様式は 特定健診 特定保健指導データを提出したが 特定健診 特定保健指導平成年月機関で誤りを発見し 当該データを取下げる場合に作成し 支払基金に提出します 2 オンラインで提出する特定健診 特定保健指導機関は オンラインにより登録し送信できます 3 取下げデータは 返戻 過誤返戻と同様に処理することとなります 4 この様式は 支払基金ホームページに掲載しています 日 下記理由により特定健診 特定保健指導データを取下げ願います 保険者番号 受診券整理番号利用券整理番号 実施区分 1 特定健診 2 特定保健指導 ( 開始時 実績評価時 途中終了時 その他 ) 実施年月 平成 年 月 処理年月 平成 年 月 受診者 利用者氏名 ( カタカナ ) 男女区分男 女生年月日 明治 大正昭和 平成 年 月 日 取下げ理由 (50 文字以内 )

11 別紙 10 提出用アーカイブの命名規則 [ 命名規則 ] 1 提出元機関番号 _2 提出先機関番号 _3 提出年月日 同一日分割番号 _4 種別コードア健診等機関から支払基金へ提出する場合 区分 桁数 健診等機関 支払基金 1 提出元機関番号 10 特定健診 特定保健指導機関番号 アンダーバー 1 _ 2 提出先機関番号 8 支払基金の代行機関番号 アンダーバー 1 _ 3 提出年月日 8 YYYYMMDD( ファイル又はアーカイブ作成日付 ) 同一日分割番号 1 同日に複数回送信 送付する場合の識別番号 1 回目の送信 送付は0とし 2 回目以降は1 2 3 となり最大 9までとする アンダーバー 1 _ 4 種別コード 1 特定健康診査 =1 特定保健指導 =2 ( 作成例 ) 支払基金に特定健康診査のデータを送付 (1 回目 ) する場合 ( 平成 20 年 4 月 1 日にファイル作成 ) _ _ _1 イ支払基金から健診等機関へ返戻 過誤返戻データを送付 ( 送信 ) する場合 区 分 桁数 支払基金 健診等機関 1 提出元機関番号 8 支払基金の代行機関番号 アンダーバー 1 _ 2 提出先機関番号 10 特定健診 特定保健指導機関番号 アンダーバー 1 _ 3 提出年月日 8 YYYYMMDD( ファイル又はアーカイブ作成日付 ) 同一日分割番号 1 同日に複数回送信 送付する場合の識別番号 1 回目の送信 送付は0とし 2 回目以降は1 2 3 となり最大 9までとする アンダーバー 1 _ 4 種別コード 1 特定健康診査 = 1 特定保健指導 = 2 ( 作成例 ) 支払基金から特定健診 特定保健指導機関へ健診等データを送付する場合 ( 平成 20 年 6 月 7 日にファイル作成 ) _ _ _1

12 別紙 2 2 提出用電子媒体への表記 (1) FD 又は MO への貼付ラベル 健診等機関名健診等機関コード提出年月日年月日 (2) CD-R への表記レーベル面にシール等を貼付せずに フェルトペン等により記入してください 健診等機関名健診等機関コード提出年月日年月日

13 別紙 3 3 関係帳票 特定健診 特定保健指導データに係る電子媒体送付書特定保健指導デ この電子媒体送付書は 特定健診 特定保健指導等機関が 支払基金へ健診等データを電子媒体で提出するときにタを電子媒体で提出するときに 電子媒体と併せて送付していただくものです この様式は 支払基金ホームページに掲載しています

14 別紙 4 特定健診 特定保健指導データ受領書 ( 特 - 機械様式第 201 号 ) 平成年月分特定健診 特定保健指導データ受領書 平成年月日社会保険診療報酬支払基金 健診等機関 : 基金病院御中 特定健康診査受付回 : 1 回請求用ファイル名 : _ _yyyymmdd0_1.zip 種別受診者 利用者数請求金額 合計 ,000 受付不能 1 このデータ受領書は 健診 保健指導機関から健診等データの提出を受けたときに 健診等データの授受タの授受を明らかにするため 支払基金のシステムに登録した都度 健診 保健指導機関へ送信又は送付します 2 受付不能欄には データに致命的なエラーがあり 支払基金で受付ができない場合に そのデータ件数を印字します

15 別紙 5 特定健診 特定保健指導特定保健指導受付エラー連絡書 ( 特 - 機械様式第 200 号 ) 平成年月分特定健診 特定保健指導特定保健指導受付エラ 連絡書 平成年月日社会保険診療報酬支払基金 健診等機関 : オンライン病院 御中 特定健康診査 受付回 : 1 回 請求用ファイル名 : _ _yyyymmdd0_1.zip ファイル番号 保険者番号 受診券 利用券整理番号 受診者 利用者氏名 請求金額 エラー状況 ケンシンタロウ 8, 受診券整理番号 が未入力です トクテイジロウ 2110 結果データファイルと決済データファイルとが一致しませ ん 氏名 ホケンサブロウ 11, 請求区分 の値が正しくありません 2338 単価( 合計 ) が未入力です この受付エラー連絡書は 主としてデータ受領書の受付不能欄に印字 領欄した支払基金で受付できなかったデータの内容及びエラーの状況を特定健診 特定保健指導機関へお知らせする場合に送付又は送信します

16 別紙 1 1 健診等データの授受及び決済の概要 健診 保健指導機関支払基金 1 健診 保健指導結果 決済データ 2 オンライン機関 電子媒体機関 電子情報( 随時 ) 紙媒体データ受領書データ受領書受付エラー連絡書受付エラー連絡書 オンライン機関は 随時送信 電子媒体機関は 5 日までに提出 オンライン機関は 随時送信 電子媒体機関は 10 日頃送付 データ受領 簡単な事務点検 ( 不備データ電話照会 ) 3 オンライン機関 電子情報補正結果通知書返戻内訳書支払総括票返戻分データ 電子媒体機関 紙媒体補正結果通知書返戻内訳書支払総括票 電子媒体返戻分データ 翌月 10 日に送付 送信 返戻分 健診 保健指導結果 決済データ 4 オンライン機関及び電子媒体機関 紙媒体当座口振込通知書 ( 翌月月初に送付 ) 翌月 10 日に送付 送信翌月 21 日に登録口座に振込 請求 支払計算請求 支払 及び 4 の説明は次のとおり

17 別紙 6 特定健診 特定保健指導支払総括票 ( 特 - 機械様式第 401 号 ) 特定健診 特定保健指導支払総括票 健診等機関コード 平成年月分健診等機関名 KKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 御中社会保険診療報酬支払基金本書のとおり支払決定いたしましたので ご連絡いたします 区分 受診者数利用者数 単価 算定金額 窓口負担金額等 金額 備考 特定健康診査 特定保健指導 合 計 当初請求補正返戻 過誤当初請求補正返戻 過誤当初請求補正返戻 過誤 1 この支払総括票は 特定健診 特定保健指導機関へ支払額をお知らせする帳票で 毎月 10 日まで ( 毎月 5 日までに提出いただいた健診等データに係るものを翌月 10 日まで ) に送付又は送信します 2 当初請求 欄は 支払基金で受付した実績( 受付エラー分を除く ) を印字します 3 補正 欄は 特定健診 特定保健指導機関へ照会の上 支払基金で補正した金額等を印字します 4 返戻 過誤 欄は 返戻照会を行うデータ及び保険者から過誤返戻されたデータの金額等を印字します 5 支払確定の 金額 欄に支払確定額を印字します 支払確定 備考

18 別紙 7 特定健診 特定保健指導特定保健指導返戻過誤調整内訳書 ( 特 - 機械様式第 410 号 ) 特定健診 特定保健指導返戻過誤調整内訳書 県 No 区分機関コード 平成年月分 社会保険診療報酬支払基金 発生年月 保険者番号 受診券 利用券整理番号 受診者 利用者氏名 実施区分 返戻理由コード 過誤返戻理由コード 単価 算定金額 窓口負担金額等 請求金額 備考 1 この返戻過誤調整内訳書は 支払総括票の返戻 過誤欄に印字されたデータの詳細をお知らせするときに作成します 2 支払総括票とともに 送付又は送信します 3 返戻過誤調整内訳書に印字された特定健診 特定保健指導データは 電子データで送付又は送信します 実施区分 受診者数 ( 合計 ) 利用者数 ( 合計 ) 単価 算定金額 ( 合計 ) 窓口負担金額等 ( 合計 ) 請求金額 ( 合計 ) 特定健康診査 1 動機付け支援 特定保健指導 積極的支援 小計 2 合計 ZZ9/ZZ9

19 別紙 8 特定健診 特定保健指導特定保健指導補正結果内訳書 ( 特 - 機械様式第 411 号 ) 特定健診 特定保健指導補正結果内訳書 県 No 区分機関コード 平成年月分 社会保険診療報酬支払基金 受診年月 保険者番号 受診券 利用券整理番号 受診者 利用者氏名 実施区分 調整事由 補正箇所 補正内容 1 この補正結果内訳書は 支払総括票の補正欄に印字された支払基金で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します 2 支払総括票とともに 送信又は送付します 1 この補正結果内訳書は 支払総括票の補正欄に印字された支払基金で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します 2 支払総括票とともに 送付又は送信します ZZ9/ZZ9

20 別添 確認試験に係る条件設定について 基本的な健診 詳細な健診 保険者番号 受診券整理番号 有効期限 単価 窓口負担 貧血検査 単価 心電図検査 眼底検査 窓口負担 ~ /3/31 5,250 円 10%( 定率 ) 800 円 1,000 円 700 円 20% ( 定率 ) ~ ~ /3/ /3/31 5,250 円 5,250 円 1,000 円 ( 定額 ) ,000 円 ( 保険者上限額 ) 800 円 800 円 1,000 円 ,000 円 700 円 700 円 500 円 ( 定額 ) 10% ( 定率 ) ~ /3/31 5,250 円 15%( 定率 ) 800 円 1,000 円 700 円 20% ( 定率 ) ~ /3/31 5,250 円 4,500 円 ( 保険者上限額 ) 800 円 1,000 円 700 円 500 円 ( 定額 ) 保険者番号 積極的支援 動機づけ支援 利用券整理番号有効期限単価窓口負担利用券整理番号有効期限単価窓口負担 ~ ~ ~ /3/ /3/ /3/31 30,000 円 30,000 円 10% ~ 2009/3/31 ( 定率 ) ,000 円 5,000 円 ( 定額 ) 25,000 円 30,000 円 ( 保険者上限 ) ~ ~ /3/ /3/31 10,000 円 10,000 円 10%( 定率 ) 3,000 円 ( 定額 ) 7,000 円 ( 保険者上限額 ) ~ /3/31 30,000 円 25% ( 定率 ) ~ /3/31 10,000 円 20%( 定率 ) ~ /3/31 30,000 円 10,000 円 ( 定額 ) ~ /3/31 10,000 円 5,000 円 ( 定額 )

21 別添 2 確認試験提出用電子媒体への表記 (1) FD 又は MO への貼付ラベル 確認試験健診等機関名健診等機関コード提出年月日年月日 (2) CD-R への表記 レーベル面にシール等を貼付せずに フェルトペン等により記入してください 確認試験健診等機関名健診等機関コード提出年月日年月日

22 保健指導の窓口負担額計算方法の変更について 特定保健指導の自己負担の取扱の算定方法が変更になりました ( 平成 21 年度から 利用券整理番号が 09 から始まるものが対象 ) 平成 20 年度 ( 契約単価 40,000 円の例 ) 初回 : 算定額 32,000 円 (80%) 保険者請求額 (12,000 円 )=(40, 円 0.8)-20,000 円自己負担額 (20,000 円 ) 最終評価時 : 算定額 8,000 円 (20%) 保険者請求額 (8,000 円 )=40,000 円ー 32,000 円自己負担額 (0 円 ) 平成 21 年度 ( 契約単価 40, 円の例 ) 初回 : 算定額 36,000 円 (80%) 保険者請求額 (16,000 円 )=(40,000 円ー 20,000 円 ) 0.8 自己負担額 (20, 円 ) 最終評価時 : 算定額 4,000 円 (20%) 保険者請求額 (4,000 円 )=40, 円ー 36,000 円自己負担額 (0 円 )

23 Q&A おたずねに答えて Q: 特定健診と生活機能評価等その他の健診を同時実施した場合 請求方法はどのようになるのでしょうか Q: A: 特定健診と生活機能評価等その他の健診を同時実施した場合 重複した検査項目については特定健診費用から差し引き請求願います

24 Q&A おたずねに答えて Q: 特定健診の受診券は健診機関が保管するのでしょうか A: 少なくとも一連の委託業務の処理が終了するまで健診機関で保管願います ( 偽造券での請求等により保険者や代行機関等から照会があった場合に提出できるよう保管願います )