大津市はロジックモデルで 生き生き健康を達成

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1 おおつ保健医療プラン 2019 策定に向けて取組と成果のまとめ方勉強会 ~ ロジックモデルを用いて考えよう ~ 大津市はロジックモデルで生き生き健康を達成 2018 年 8 月 8 日 国際医療福祉大学大学院教授 埴岡 健一

2 このパートのゴール 最終ゴール : 大津市民の健康状態が最上となっている 中間ゴール : 大津市の新計画が理想的になっている 初期ゴール : 研修参加者がロジックモデルを活用して計画 施策を立案できるようになっている の必須用語 が理解できている 2. ロジックモデルが使えるようになっている 3. 真の PDCA と PDCA もどき の区別ができる 4. 大津市で 真の PDCA を実施する準備ができている 2

3 3 はじめに なぜ ロジックモデルなのか

4 ロジックモデル普及の流れ 数十年前に米国などで行政だけが政策を決める限界に達し 多様なステークホルダーと共に議論するようになった その際 何を目的に何を行って何をもって成果をあげたとするのか の土俵設定として 評価学 が発達し その基盤となるツール / フォーマットとして発展した 国際連合などで国際協力事業の評価の基礎となっている 日本ではアウトカム評価が長年叫ばれたものの実際の本格的運用は少なかった ここ数年 総務省や文科省ではロジックモデルの使用推進が高まっている 医療計画に関する厚労省医政局長通知も アウトカムをインパクト評価する と規定し 背景にロジックモデルの考え方がある 出典 : がん政策サミット 2018 スライド ( 一部改変 抜粋 ) 4

5 大阪府新 医療計画 周産期医療分野 のロジックモデル 大阪府でも 5

6 愛媛県新 医療計画 在宅医療分野 のロジックモデル 愛媛県でも 以下 略 6

7 佐賀県新 医療計画 脳卒中分野 のロジックモデル 佐賀県でも 7

8 沖縄県新 医療計画 心血管疾患分野 のロジックモデル 沖縄県でも 8

9 出典 : 奈良県福祉医療部医療政策局疾病対策課がん対策係係長 大井久美子さん講演スライド 9

10 1. 10 の必須用語 10

11 健康医療介護福祉関係者に いま必須の用語 1 アウトプット ( 結果 ) 2 アウトカム ( 成果 ) 3 インパクト ( 影響 ) 4 アウトカム ( 成果 ) 指標 5 プロセス ( 過程 ) 指標 6 ストラクチャー ( 構造 ) 指標 7 セオリー ( 論理 ) 評価 8 プロセス ( 実行 ) 評価 9 インパクト ( 効果 ) 評価 10 コスト ベネフィット ( 費用対効果 ) 評価 いくつ 説明できますか? 今はゼロでも 1 時間後には 10 個 似ていますが 別モノです どの部署に異動になっても これからずっと役に立ちます!(^^)! 11

12 医療計画通知における用語 1 1 医療体制の政策循環 5 疾病 5 事業及び在宅医療の医療体制を構築するに当たっては 住民の健康状態や患者の状態 ( 成果 ( アウトカム )) などでもって施策の評価を行うことが必要なため これらを用いた評価を行うことが重要である 具体的には 施策や事業を実施したことにより生じた結果 ( アウトプット ) が 成果 ( アウトカム ) に対してどれだけの影響 ( インパクト ) をもたらしたかという関連性を念頭に置きつつ 施策や事業の評価を 1 年ごとに行い 見直しを含めた改善を行うこと 都道府県は この成果 ( アウトカム ) に向けた評価及び改善の仕組みを 政策循環の中に組み込んでいくことが重要である 出所 : 厚生労働省通知 12

13 因果関係に関する 3 用語 アウトカム ( 成果 ) 施策や事業が対象にもたらした変化 アウトプット ( 結果 ) 施策や事業を実施したことにより生じる結果 インパクト ( 影響 ) 施策や事業のアウトプットによるアウトカムへの寄与の程度 出所 : 厚生労働省通知 13

14 医療計画通知における 3 用語 2 2 指標 医療体制の構築に当たっては 現状の把握や課題の抽出の際に 多くの指標を活用することとなるが 各指標の関連性を意識し 地域の現状をできる限り構造化しながら整理する必要がある その際には 指標をアウトカム プロセス ストラクチャーに分類し 活用すること 出所 : 厚生労働省通知 14

15 指標の分類に関する 3 用語 アウトカム指標 住民の健康状態や患者の状態を測る指標 プロセス指標 実際にサービスを提供する主体の活動や 他機関との連携体制を測る指標 ストラクチャー指標 医療サービスを提供する物的資源 人的資源及び組織体制 外部環境並びに対象となる母集団を測る指標 出所 : 厚生労働省通知 15

16 評価に関する記述 評価に当たっては 策定体制に関わった者以外の第 3 者による評価の仕組みを講じること等も有効である さらに 施策及び事業評価の際には 施策及び事業の結果 ( アウトプット ) のみならず 地域住民の健康状態や患者の状態 ( アウトカム ) 地域の医療の質などの成果 ( プロセス ) にどのような影響 ( インパクト ) を与えたかといった観点からの施策及び事業の評価を行い 必要に応じて計画の内容を改善することが重要である 出所 : 厚生労働省通知 16

17 評価 に関する 4 つの用語 セオリー( 論理 ) 評価 ロジックモデルが論理整合的か評価 プロセス( 実施 ) 評価 決められたことが実行されているか評価 インパクト( 影響 ) 評価 アウトカムへのアウトプットの効果 貢献を評価 コストベネフィット( 費用対効果 ) 評価 インパクトを費用で割った数値を評価 詳細は 政策評価 の理論と技法 など 評価学の書籍をご参照ください 17

18 18 2. アウトカムとは まず アウトプットとアウトカムの区分から

19 アウトカムとアウトプット アウトプット Output アウトカム Outcome 施策や活動の主体に起きること ( 結果 ) 活動が働きかけた対象の側に起きる変化 ( 成果 ) 19

20 アウトカムとアウトプット ( 例 1) アウトプット Output 投手が ( 打者の打ち取ろうと ) 球を投げる アウトカム Outcome A: 打者がホームランを打った B: 打者が三振した 施策や活動の主体に起きること ( 結果 ) 活動が働きかけた対象の側に起きる変化 ( 成果 ) 20

21 アウトカムとアウトプット ( 例 2) アウトプット Output 緩和ケア研修を実施 アウトカム Outcome 患者の疼痛が減少する 施策や活動の主体に起きること ( 結果 ) 活動が働きかけた対象の側に起きる変化 ( 成果 ) 21

22 アウトカムが 9 割 アウトプット < アウトカム 22

23 23 3. ロジックモデルとは ロジックモデルを理解すれば 10 の用語も理解できる

24 ロジックモデルとは 原因と結果の 因果関係の 構成図 ( 流れ図 ) 目的とそれに向けた施策 ( 事業等 ) を 一望に記載 目新しいコトバかも知れませんが きわめて当たり前 常識的なこと ロジックモデルの活用により 10 の必須用語が 自動的にカバーされる 議論の土俵が明確になり 計画の議論がスムーズになり ひいては良い計画の策定につながることが期待できる 24

25 ロジック指標価費用対効果評価評ロジックモデルの基本形 ヒト モノ カネを投入して活動する サービスがよくなっている 住民の状態がよくなっている アウトカム アウトプット Output 中間アウトカム Outcome 最終アウトカム Outcome ストラクチャー指標 インパクト Impact プロセス指標 アウトカム指標 プロセス評価 インパクト評価 セオリー評価 25

26 具体的な例 ( 緩和ケアの場合 ) 施策 : 緩和ケア PJ を実施 アウトプット Output 中間目標 : 医師が患者に質の高い緩和ケアを実施 中間アウトカム Outcome 分野目標 : 患者さんの身体 心 生活の痛みが取れた 分野アウトカム Outcome インパクト Impact ストラクチャー指標 人数 施設数等 プロセス指標 順守率 実施率 アウトカム指標 除痛率 満足度 26

27 実際に使うフォーマット ( ツリーになる ) 施策アウトプット 中間アウトカム 最終アウトカム 右から考える 27

28 ちょっと練習 28

29 最下位野球チームを再建する ( 架空例 ) フロント 監督 コーチ 選手の取り組み 施策アウトプット エースの引き抜き クローザーの強化 戦力に起こる変化 中間アウトカム 投手力が高まっている チーム成績に起こる変化 最終アウトカム 4 番打者の引き抜き 打線の組み換え 打力が高まっている リーグ優勝する 守備練習に新方法 連携プレーの強化 守備力が高まっている 右から考える 29

30 既存の保健計画 医療計画 がん計画等を読むと 計画のロジックはさまざま 既存の計画をロジックに落としてみると お勧めチェック法 施策アウトプット 中間アウトカム 最終アウトカム ひも付き不明 記載漏れ指標もない ひも付き不明 記載漏れ指標もない 記載漏れ指標もない ひも付き不明 記載漏れ指標もない 30

31 某県計画 ( 緩和ケア部分 ) のロジックモデル 施策アウトプット中間アウトカム最終アウトカム 医師が基本的知識と技術を習得 は数値目標設定あり 医師の実地研修 ( 医療者が育っている ) 緩和ケアに従事する医療者の増加 緩和ケアチームを有する医療機関 指導者を各病院に派遣 ( 施設の提供力が整っている ) ( 見当たらず ) 加算ができる医療機関 緩和ケア病棟 県民への普及啓発 ( 県民の意識が高まっている ) みなさんならばどう改訂しますか? 31

32 沖縄県 3 期計画 ( 連携協議会提案 ) のロジックモデル 施策アウトプット 中間アウトカム 最終アウトカム 全患者毎日モニタリング 指標はすべてに設定 モニタリングを医師に報告医師が緩和ケアチームと対応緩和ケアチーム設置専門的医師を育成配置専門的看護師を育成配置 医療機関が組織化した緩和ケアを提供している 専門的緩和ケアの環境が整っている 体 心 生活の痛みが軽減され療養生活に満足 専門薬剤師を育成配置 32

33 ロジックモデル活用 10 のポイント 7 全体を何度か見直す ガイド 4 それに結びつく施策候補 2 それに結びつく中間アウトカム 1 分野アウトカムから考える 5 中間アウトカム効果で優先付 3 あるべき指標 8 ないデータは開発を検討 6 つながりを確認する 9 情報源は医療データと患者調査 10 数値目標は現状値を把握してから 2014 年 10 月 12 日 HPU/H-PAC/RH-PAC シンポジウム発表資料より タイトル変更 33

34 なぜロジックモデル? 企画立案力アップ 説明力アップ 共有力アップ 立案のときも評価のときも同じ土俵で 広いステークホルダーでの共通言語 効果を高める ( 目的 アウトカムを高める ) 効率を高める 34

35 4. 指標とは 35

36 指標とは 指標 : 目標設定や評価をするためのモノサシ ( 数値目標は モノサシの目盛り設定 ) 正しいモノサシを選び適切な数値目標を設定する 36

37 最下位野球チームを再建する ( 架空例 ) 施策アウトプット 中間アウトカム 最終アウトカム エースの引き抜きクローザーの強化 4 番打者の引き抜き 打線の組み換え守備練習に新方法連携プレーの強化 実行実行実行実行実行実行 投手力が高まっているチーム防御率 6 位 2 位 打力が高まっているチーム打率 6 位 2 位 守備力が高まっている 併殺率 / 被併殺率 6 位 2 位 リーグ優勝する リーグ順位 6 位 1 位 37

38 再掲 指標の分類に関する 3 用語 アウトカム指標 住民の健康状態や患者の状態を測る指標 プロセス指標 実際にサービスを提供する主体の活動や 他機関との連携体制を測る指標 ストラクチャー指標 医療サービスを提供する物的資源 人的資源及び組織体制 外部環境並びに対象となる母集団を測る指標 38

39 アウトカム指標が 9 割 O 指標 >P 指標 >S 指標 39

40 指標への観点 ある指標 でなく 必要な指標 を探す ( 発注する ) アウトカム指標を探す 特に中間アウトカム指標を探す 政策評価の観点からは 包括的な指標を探す コア指標を選ぶ 情報源 : 統計などの客観数値の他に 患者調査 医療従事者調査等が重要なソースに 40

41 41 5. 評価とは 指標の計測の先を見据えて

42 再掲 4 つの評価 1セオリー ( 論理 ) 評価 ロジックモデルが論理整合的か評価 2プロセス ( 実施 ) 評価 決められたことが実行されているか評価 3インパクト ( 影響 ) 評価 アウトカムへのアウトプットの効果 貢献を評価 4コストベネフィット ( 費用対効果 ) 評価 インパクトを費用で割った数値を評価 42

43 ロジック指標価費用対効果評価評ロジックモデルの基本形 再掲 ヒト モノ カネを投入して活動する サービスがよくなっている 住民の状態がよくなっている アウトカム アウトプット Output 中間アウトカム Outcome 最終アウトカム Outcome ストラクチャー指標 インパクト Impact プロセス指標 アウトカム指標 プロセス評価 インパクト評価 セオリー評価 43

44 大津市では いつやるの? PDCA と 4 つの評価の関係 前計画の評価は今年だが 2018 年 19~20 年 21 年 21 年 Plan Do Check Act 計画実行評価改善 セオリー ( 論理 ) 評価プロセス ( 実施 ) 評価インパクト ( 効果 ) 評価費用対効果評価 計画を策定すること 計画を実行すること 計画を評価すること 計画を改善すること ー ー ー ー ー ー ー ー 44

45 インパクト評価とは? インパクト評価 : アウトプットがアウトカムにどれだけ効果をもたらしたか アウトプット Output 中間アウトカム Outcome 最終アウトカム Outcome インパクト Impact ストラクチャー指標 プロセス指標 こうなった要因は これ? こうしたから これがもたらされた? アウトカム指標 45

46 インパクト評価の心の準備 例 さて ロジックモデルに対応した評価指標を計測したとします では どのようにインパクト評価をするのでしょうか? ( は数値改善 は数値悪化 ) だれがこれをどう考察し解釈し活用し改善に使うのか? 46

47 下降指標の観察の結果 考察すべきこと 昇クトカム率低下 患者の痛み増加上アウトプット下降アウトカム上昇ア緩和ケアスクリーニング率低下 患者の痛み減少 疑問 なぜ実施できないのか 何が効いているのか アウトプット下降アウトカム下降 緩和ケアスクリーニング アウトプット上昇アウトカム上昇 緩和ケアスクリーニング率向上 患者の痛み減少 好結果 施策が効いたのか 施策を維持するのか アウトプット上昇アウトカム下降 緩和ケアスクリーニング率向上 患者の痛み増加 悪結果 なぜできないのか やれば効くのか 悪結果 なぜ効かないのか 何が正しい施策なのか 下降 アウトプット 上昇 47

48 評価とは 計測と評価は異なる( 因果への効果を考えてこそ ) 何を評価する?( 現況を知るだけか 施策を評価するのか ) 4つの評価を区別して活用する PDCAのCではインパクト評価が主 間違った評価には 副作用もありえるので注意が必要 48

49 49 6.PDCA とは 真の PDCA サイクルは インパクト評価 を伴う

50 PDCA とは PDCA サイクル : 計画 (Plan) 実施 (Do) 評価 (Check) 改善 (Action) を一連の流れで実施し 施策や活動やその成果を継続的に高めていくこと 50

51 PDCA とは ( 誤解を生みやすい図 ) Plan Action Do Check どんなチェック? 51

52 真の PDCA PDCA もどき アウトプット Output 中間アウトカム Outcome 最終アウトカム Outcome インパクト Impact ストラクチャー指標 PDCA もどき プロセス指標 真の PDCA アウトカム指標 52

53 この例でのインパクト評価は? 施策 : 緩和ケア PJ を実施 アウトプット Output 中間目標 : 医師が患者に質の高い緩和ケアを実施 中間アウトカム Outcome 分野目標 : 患者さんの身体 心 生活の痛みが取れた 最終アウトカム Outcome インパクト Impact ストラクチャー指標 人数 施設数等 プロセス指標 順守率 実施率 アウトカム指標 除痛率 満足度 53

54 7. ロジックモデルの作り方 54

55 ロジック指標価10 費用対効果評価評チェックシート ( 用語 10 個を説明してみましょう ) ヒト モノ カネを投入して活動する サービスがよくなっている 住民の状態がよくなっている 2 アウトカム 1 アウトプット Output 4 ストラクチャー指標 3 インパクト Impact 中間アウトカム Outcome 5 プロセス指標 最終アウトカム Outcome 6 アウトカム指標 8 プロセス評価 9 インパクト評価 7 セオリー評価 55

56 ロジックモデル作りのコツ 10 ポイント 7 全体を何度か見直す 再掲 4 それに結びつく施策候補 2 それに結びつく中間アウトカム 1 分野アウトカムから考える 3 あるべき指標 9 情報源は医療データと患者調査 5 中間アウトカム効果で優先付 8 ないデータは開発を検討 6 つながりを確認する 10 数値目標は現状値を把握してから 2014 年 10 月 12 日 HPU/H-PAC/RH-PAC シンポジウム発表資料より タイトル変更 56

57 出典 : 前 沖縄県保健医療部医療政策課高嶺公子さん 2018 年 6 月 1 日講演スライド 57

58 出典 : 前 沖縄県保健医療部医療政策課高嶺公子さん 2018 年 6 月 1 日講演スライド 58

59 出典 : 沖縄県医療計画 59

60 ロジック指標価費用対効果評価評ロジックモデルの基本形 再掲 ヒト モノ カネを投入して活動する サービスがよくなっている 住民の状態がよくなっている アウトカム アウトプット Output 中間アウトカム Outcome 最終アウトカム Outcome ストラクチャー指標 インパクト Impact プロセス指標 アウトカム指標 プロセス評価 インパクト評価 セオリー評価 60

61 大津市ロジックモデル作成用シートにはすべてが 61

62 62

63 63

64 ランダムで体系的でない施策

65 ロジックモデルの上に位置づける

66 整理する 全体目標 分野アウトカム 中間アウトカム 施策アウトプット の体系を整える

67 計画が体系化されている

68 計画の施策体系図はこのような表現となる 個別施策 分野中間目標 分野最終目標 全体目標

69 計画体系図 ( 島根県のがん計画 ) 以下略 (5 ページにわたって続く ) 出典 : 島根県がん対策推進計画

70 8. まとめ 70

71 どこまで行けたでしょう? 初期ゴール : 研修参加者がロジックモデルを活用して計画 施策を立案できるようになっている の必須用語 が理解できている 2. ロジックモデルが使えるようになっている 3. 真の PDCA と PDCA もどき の区別ができる 4. 大津市で 真の PDCA を実施する準備ができている 71

72 大津市は ロジックモデルで 真の PDCA を実行し 生き生き健康を達成

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