人間の尊厳の維持にも関わるフットケア小林まずフットケアの日制定の意義について, 大浦先生からご説明いただけますか大浦人間が人間としての尊厳を維持していくためには, 立つ, 歩く, 運動するといった日常動作を支障なく行えることが極めて大切ですところが, この重要性があまり認識されておらず, 日

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ゆゆこはやしもと
5 years ago
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1 2015 年 2 月 5 日特別企画提供日本メドトロニック株式会社フットケアの日 2 月 10 日座談会重症下肢虚血 (CLI) の確定診断と病診連携の必要性出席者 ( 発言順 ) 小林修三氏日本フットケア学会理事長湘南鎌倉総合病院副院長腎臓病総合医療センターセンター長大浦武彦氏日本下肢救済足病学会理事長北海道大学名誉教授医療法人社団廣仁会褥瘡創傷治癒研究所所長中西健史氏滋賀医科大学皮膚科学講座特任准教授田中康仁氏奈良県立医科大学整形外科教授糖尿病患者の急増および高齢化の進展により, 閉塞性動脈硬化症 (ASO) を中心とする末梢動脈疾患 (PAD) などの重症下肢虚血 (CLI) に起因する足病変が増加しているわが国では60 歳以上の約 700 万人が足病変を発症し, 重症化して足切断に至る患者も年間 1 万人に上ると推定されている CLIに起因する足病変は, 症状が現れた初期には気付かれにくく, また異変に気付いたとしてもどこの診療科を受診したらよいのか分からず, 早期診断早期治療が遅れるというのが現状であるそこで, 日本フットケア学会と日本下肢救済足病学会では,CLI に起因する足病変の早期発見と足切断からの救済を促す目的で,2012 年から毎年 2 月 10 日をフットケアの日と制定し, 一般および医療従事者への啓発活動を行っている本企画では, 両学会の理事長に整形外科および皮膚科の専門医を交え,CLI に起因する足病変の確定診断と病診連携の必要性をテーマに語り合っていただいた

2 人間の尊厳の維持にも関わるフットケア小林まずフットケアの日制定の意義について, 大浦先生からご説明いただけますか大浦人間が人間としての尊厳を維持していくためには, 立つ, 歩く, 運動するといった日常動作を支障なく行えることが極めて大切ですところが, この重要性があまり認識されておらず, 日常動作に支障を来す原因となる下肢病変を容易に見逃してしまい, その結果多くの高齢者が寝たきりになってしまっていますこうした現状を改め, 重要な下肢病変をできるだけ早期に発見し, 救済できるものは救済するようにしたい, そして, 人間の尊厳を最大限に維持していけるようにしたいというのがフットケアの日制定の目的です日常動作に支障を来す原因となる下肢病変としては, 糖尿病に合併する頻度の高い PADがとりわけ重要です下肢は第二の心臓ともいわれ,PAD がCLI を伴うと急速に下肢の機能が悪化していきますしたがって,PAD は下肢局所の疾患というよりは全身疾患の一部と捉える必要があります厚生労働省による平成 24 年の国民健康栄養調査ではわが国の糖尿病患者とその予備群は約 2,000 万人と推計されており, そのうちの 15%, 実に約 300 万人がPAD 合併患者と推定されています欧米では下肢病変の重要性が早くから認識され, およそ 100 年前から下肢病変を専門に診る足病医が存在していました残念なことにわが国に足病医は存在しませんが, 今後は足病を包括的に診ることのできる医師の育成や診療体制を整えることが必要でしょう足病医がいない現状で, 一般の診療医が足病の診療でチェックすべきこととしては, まず, 色調の変化, 乾燥, 萎縮, 胼胝 ( タコ ), 鶏眼 ( ウオノメ ), 足の毛がなくなる, 爪の変化, 陥入爪, 冷感, 疼痛 ( 間欠性跛行 ) などの皮膚の変化が挙げられますまた, 傷や潰瘍がなかなか治らない, 外傷を受けやすい, 足が痺れるなど日常生活の異常にも留意が必要です ( 表 1) 整形外科皮膚科におけるフットケアの問題点小林足病変の早期発見のためには, 足病変に早期に遭遇することの多い診療科の医師に, 足病変は PADに起因している可能性があるということをよく認識してもらう必要がありますそうした診療科としては整形外科, 皮膚科が重要ですね大浦大学での整形外科の講義では, 下肢は切断しても装具を使えば歩けると教えられていたのではないでしょうかしかし, それは虚血に起因しない局所の下肢病変の場合で, 高齢者に多い虚血に起因した全身性の下肢病変には当てはまりません高齢の下肢病変患者では過半数が心臓疾患も持っており, 下肢切断後のリハビリテーションの可能性は極めて低く, 下肢切断後は半数の患者が要介助となっていますまた, 下肢切断 5 年後の生存率は, 糖尿病患者では非糖尿病者に比べて20% 低く, 透析患者では非透析患者に比べて28% 低いことが報告されています切断部位によっても予後に差があり,5 年後の生存率は, 膝上切断では膝下切断に比べて15% 低いことも明らかになっています (Aulivola B, et al. Arch Surg 2004; 139: ) 虚血に起因する下肢病変でも, 早期に発見して早期に治療すれば, 現在では切断せずに済むものが多く存在します例えば下肢の潰瘍でもその責任血管を正確に同定して, バイパス手術や血管内治療 (EVT) あるいは高気圧酸素療法 (HBO) などを施行すれば多くの例で救済は可能ですですから, 整形外科でも創傷治癒のみではなく, ぜひ, 血行再建という視点も持って診療に当たっていただきたいものです整形外科の現状では, 創傷に真剣に取り組む医師が少ないこと, 集学的治療の必要性を認識していない 2

3 ことなどが問題点といえるでしょう ( 表 2) 皮膚科に関しても, 創傷の原因となっている CLIに対する意識はまだまだ希薄です皮膚科医に対し, 潰瘍が改善しない場合の治療方針について尋ねたアンケートでは,75% が治らない場合は他科他施設への紹介を検討すると答えていますしかし問題は, そう決断するまでの期間が長いことです ( 表 3) 外来で2~3 カ月診療して, それから専門施設に紹介しても, その間に CLIは急激に悪化し, 切断を余儀なくされることになってしまいます CLIに起因する足病変は, どこか 1つの診療科で診療することは不可能です関係するあらゆる診療科のノウハウを集約し, 敏速に, さらに看護やリハビリテーションなどコメディカル部門も含めたチームワークによるアプローチが必要です ( 図 1) 足病変の原因としての虚血の理解と意識を小林足病変の背景にある虚血について, それぞれの診療科の医師は現状どれくらい認識しているものでしょうか大浦皮膚疾患と血流の関係については, それが分かってきたのがここ 10 年ほどのことです循環器内科や血管外科を中心に理解され, それが皮膚科などにも認識が広まってきたのは, ようやくこの数年間のことでしょう中西それでも, ここ数年でかなり理解されるようになったのではないでしょうか日本皮膚科学会総会などでもフットケアに関する教育講演などが行われて, 啓発され始めたことが大きいと思いますただ, 問題に気付き始めてはいるものの, 具体的な対応についてはまだ意識が高まっていない印象です田中整形外科では CLIに起因する足病変で初めて病院にかかるという患者が多いのです潰瘍はないけれども痛みがあると訴えられ,MRAを撮影してみると血管に閉塞している箇所が見つかることがありますバイパス術を施行できる症例はいいのですが, PADなど末梢レベルの血管が詰まっている場合は, これまで治療手段がなく手をこまねいているしかありませんでしたしかし, 近年ではEVTができるようになり, また保険適応され, 整形外科医の意識が変わったような気がします EVTの普及が虚血への意識を高める大浦治療手段があるというのは臨床医の意識を大きく変える要因ですですから, 特に EVTの有用性はもっとアピールする必要があると思います小林私自身は透析を中心に診療を行っているのですが, やはり創傷の原因の上流には虚血があるという意識は極めて重要であると考えて, 日ごろから循環器内科, 血管外科, 形成外科の3 科で合同のディスカッションをすることを心がけています田中先ほど大浦先生がご説明されましたが, 下肢切断した患者の生命予後は非常に悪く, 整形外科医はなるべく切断したくないという意識が昔から強いのですバイパス術ができなくても EVTなどで切断せずに済むということになれば, 整形外科医にとっては歓迎すべきことですただ, 切断を回避するためには, 患者の意識も重要です透析患者の場合は罹病期間が長く, 医師との関係も長いですから, 自身で病態をよく理解し, 医師の提案などにもよく耳を傾けてもら 3

えることが多いように思いますしかし, 病態がそれほど深刻でない場合は予防に熱心になれないということがありますですから, 切断を予防するためには, 今後は患者への啓発が大切だと考えています大浦集学的なフットケアのためには患者自身の理解と意欲が不可欠ですフットケアの日の制定は, 患者も含め広く一般を対象とした啓発も目的としてお田中集学的なフットケアのためには, どの診療科が

冠動脈に対する EVTは既に十分に普及したので, 今後はその他の動脈系にまで EVTを拡大し, 特に四肢に対する EVTを積極的に推進していこうというのは,1 つの必然になってきているように感じていますただし, 慢性腎臓病に多い血管石灰化は治療に難渋します ( 小林修三.

4 えることが多いように思いますしかし, 病態がそれほど深刻でない場合は予防に熱心になれないということがありますですから, 切断を予防するためには, 今後は患者への啓発が大切だと考えています大浦集学的なフットケアのためには患者自身の理解と意欲が不可欠ですフットケアの日の制定は, 患者も含め広く一般を対象とした啓発も目的としてお田中集学的なフットケアのためには, どの診療科がその窓口になるかが問題ですね現在, 全国各地にあるフットケア外来の多くは糖尿病性足病変への対策として設立されたものだと思いますが,CLI によるり, この面でも今後さらに充実を図っていきたいと考足病変が問題になるのは糖尿病だけではありませんえています小林私たちの施設のフットケア外来を2014 年 3~ 小林 EVTは冠動脈インターベンションを中心として循環器領域で進展してきました冠動脈に対する EVTは既に十分に普及したので, 今後はその他の動脈系にまで EVTを拡大し, 特に四肢に対する EVTを積極的に推進していこうというのは,1 つの必然になってきているように感じていますただし, 慢性腎臓病に多い血管石灰化は治療に難渋します ( 小林修三. 医学のあゆみ 2012; 240: ) 11 月に受診した 524 人の患者が, どの診療科から紹介されてきたかを調査してみましたすると, 足外来に直接来ている患者が 121 人 (23%) で, 糖尿病内分泌内科から人 ( 2 4 % ), 腎臓内科から人 ( 3 3 % ), その他は皮膚科から34 人 (6%), 形成外科から34 人 (6%), 外科から 22 人 (4%), 整形外科から 5 人 (1%) といった結果で, 皮膚科や整形外科からの紹介はまだ少ないのが現状です大浦啓発をさらに推進し, 行政へと働きかける動中西 ASOなどでは下肢動脈狭窄や閉塞の程度を示きは出ると思います小林先生がおっしゃる通り, 透析患者に対しての EVTで1つ問題になるのは血管の高度石灰化の症例が多いことですこれは EVTの普及を阻む大きな要因で, 石灰化が少なく済むよう透析方法が改善されればと思います小林透析による血管石灰化は大きな問題ですので, その解決に向けて努力をしているところですす指標として足関節上腕血圧比 (ABI) が測定されますが, これがこの10 年間で皮膚科でもずいぶん普及しましたこれにより皮膚科医の下肢血流に対する意識が高まって, 創傷の背景にある血流を診てみようという医師が徐々に増えてきているように思いますただし, 血流を診てしっかり管理しようというところまで到達するには, まだ時間がかかりそうです小林 1つの施設ですと, 全ての診療科がそろっているとは限りませんから, 病院内連携だけでなく病診あるいは病病連携をどう図っていくかもこれからの課題ですね大浦日本下肢救済足病学会で調査したところ, 現在, フットケアの連携を行っている病院は約 150カ所ありますですから, 一般開業医などで専門医に足病変を診てほしい場合は, こうした連携病院にアプローチするといいでしょうただ, 病診病病連携をどう図るか 2015 年 2 月 5 日 4

2015 年 2 月 5 日問題はこうした連携を行っても, 連携をした病院に十分な報酬が付かないことですこれは創傷外来についても言え, 全国的に創傷外来は 50 ほどありますがほぼボランティアで行っている現状です行政には, 報酬体系の見直しを切に願いたいですねどの診療科が集学的フットケアの窓口になるのか小林集学的フットケアでも, 現状における最も有用な治療は EVT

どういうことが考えられますか中西 ABI にも限界がありますが, 少なくとも ABI 測定の手技は簡便で時間も長くかからないので, 虚血の疑いが明確でなくても ABI を測定してみてもいいと思いますまた現在, 全国的にバスキュラーラボを充実させ, 血管の検査技師を養成しようという機運がありますので, 皮膚科医も今後はもっと血管内の情報に関心を強めるべきだと考えています大浦

5 2015 年 2 月 5 日問題はこうした連携を行っても, 連携をした病院に十分な報酬が付かないことですこれは創傷外来についても言え, 全国的に創傷外来は 50 ほどありますがほぼボランティアで行っている現状です行政には, 報酬体系の見直しを切に願いたいですねどの診療科が集学的フットケアの窓口になるのか小林集学的フットケアでも, 現状における最も有用な治療は EVT ということになれば, 現実的には循環器内科医がゲートキーパーになると考えてよろしいでしょうか田中足病変を全身疾患という観点で予防から治療まで一貫して診ていくとなると, やはり中心となるのは循環器内科医もしくは総合診療医ということになるでしょう小林中西先生は皮膚科でも ABI 測定が普及してきたというお話でしたが, これをさらにフットケアに生かしていくには, どういうことが考えられますか中西 ABI にも限界がありますが, 少なくとも ABI 測定の手技は簡便で時間も長くかからないので, 虚血の疑いが明確でなくても ABI を測定してみてもいいと思いますまた現在, 全国的にバスキュラーラボを充実させ, 血管の検査技師を養成しようという機運がありますので, 皮膚科医も今後はもっと血管内の情報に関心を強めるべきだと考えています大浦外科では潰瘍などでも, 血流不全を評価する小林将来的なフットケアの充実を考えると, 大学における医師教育も重要になってきます足病変の原因としての虚血について, 現在ではどれほど教えられているのでしょうか田中整形外科の教科書には, 壊疽で鑑別すべき疾患として ASOが記載されている程度です中西手術が専門の皮膚外科の教科書でも, 血流や血管の走行までは詳しく教えられていませんね小林それともう 1つ, 集学的フットケアでは看護や栄養管理, リハビリテーションも重要なのに, 看護師, 管理栄養士, 理学療法士をうまく関わらせることができていない私の感覚では, これらコメディカル部門でフットケアに関わりたいという人たちは結構いるように思うのです大浦リハビリテーションに関しては, 効果的なのは急性期リハビリテーションですところが, この効果があまり出ていませんですから, 現状では寝たきりの高齢者が増えるばかりで, 一向に減る気配がありません私はリハビリテーションの在り方については根本的な見直しが必要で, より効果的なものにするためには, 実施時間による報酬ではなく成果主義にする必要性を感じています小林集学的フットケアの実現には問題が山積していることは, 本日のディスカッションからも明らかになった通りですが, これは大浦先生が冒頭にお話しされたように人間の尊厳の維持に関わる重要な課題ですせっかくフットケアの日も制定したことです前にデブリドマンしてしまうことがあり, それにより潰瘍がかえって悪化してしまうというケースも少なくから, 集学的フットケアの実現に向けて, 今後もたゆまぬ努力をしていきたいものですありません ( 図 2) 下肢の血流を熟知している医師に治療を任せ, 皮膚灌流圧 (SPP)20mmHg 以下では壊死組織を除去しないこともポイントです今後は診療科を問わず, もっと血流情報に関心を持っていただきたいと思います田中整形外科では, 下肢痛を訴える腰部脊柱管狭窄症の患者の2 割程度は下肢の虚血を抱えていますから, まず ABIを測定するというのは有用な切り口かもしれません裏面のポスターを先生のご施設にぜひご掲示下さい本特別企画は日本メドトロニック株式会社の提供です 5

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リハビリテーションを受けること以下リハビリ理想病院でも自宅でも自分が納得できる期間や時間のリハビリを受けたい現実: 現実: リビリが受けられる期間や時間は制度でリハビリが受けられる期間や時間は制度で決決められていますいつどこでどのようにいつどこでどのようにリハビリリハビリテーションに関わる医療福祉の仕組み NTT 東日本関東病院総合相談室ソーシャルワーカー井手宏人リハビリテーションを受けること以下リハビリ理想病院でも自宅でも自分が納得できる期間や時間のリハビリを受けたい現実: 現実: リビリが受けられる期間や時間は制度でリハビリが受けられる期間や時間は制度で決決められていますいつどこでどのようにいつどこでどのように