未承認薬のコンパッショネート使用とEAP

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あかりののした
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1 未承認薬のコンパッショネート使用と EAP 第 15 回抗悪性腫瘍薬開発フォーラム ( 土 ) 東京東京大学大学院薬学系研究科医薬政策学津谷喜一郎寺岡章雄 ver

2 Randomized Controlled Trial (RCT) population 1) sample 2) random sampling random allocation 1,000,000 1,000 R N D statistical analysis interpretation reporting 1) population future patient (generalizability / extrapolation) 2) sample study subject trial participant Tsutani K, 2013

3 Randomized Controlled Trial (RCT) population random sampling sample random allocation 10, R N D statistical analysis interpretation reporting 1) population future patient (generalizability / extrapolation) 2) sample study subject trial participant Tsutani K, 2013

4 Randomized Controlled Trial (RCT)? population sample random sampling? random allocation? R N D statistical analysis interpretation reporting (generalizability / extrapolation) 1) population future patient 2) sample study subject trial participant future patient current patient Tsutani K, 2013

5 clinical trial 臨床試験 clinical practice 診療 5

6 寺岡章雄, 津谷喜一郎. 未承認薬のコンパッショネート使用 - 日本において患者のアクセスの願いにどう応えるか -. 薬理と治療 2010; 38(2):

7 Innovative therapy とは Levine(1978) は intent-based model にしたがえば診療となり approval-based model にしたがえば研究となるものを innovative therapy (Table の C) と呼び独自の扱いを求めた後に innovative practice non-validated practice などとも称されたこの概念に基づいて 2000 年にヘルシンキ宣言第 32 項が付け加えられたこの条項は現在も 2008 年版ヘルシンキ宣言第 35 項として明示されている intentbased model Table Levine による研究と診療の分類研究 generalizable knowledge 診療 personal care approval-based model 研究 unapproved A: 研究 ( 非治療的研究 ) C: innovative therapy ( 治療的研究 ) 診療 approved B: * D: 診療 *: 金沢大学附属病院無断臨床試験訴訟での被告側の意見 ( 判決 ) 7 津谷喜一郎. Approval の諸相 : リニアモデルからモザイクモデルへ. In: 平成 22 年度厚生労働科学研究費補助金. 地域医療基盤開発推進研究事業. 今後のEBM 普及促進に向けた診療ガイドラインの役割と可能性に関する研究. ( 研究代表者 : 中山健夫 ) 平成 22 年度総括分担研究報告書 p.36-8.

8 8

9 ヘルシンキ宣言 ( ソウル修正, 2008) 第 35 項の日本医師会訳では意味が分かりづらいある患者の治療において証明された治療行為が存在しないかまたはそれらが有効でなかった場合患者または法律上の資格を有する代理人からのインフォームドコンセントがあり専門家の助言を求めた後であれば医師はまだ証明されていない治療行為を実施することができるただしそれは医師がその治療行為で生命を救う健康を回復するまたは苦痛を緩和する望みがあると判断した場合に限られる可能であればその治療行為は安全性と有効性を評価するために計画された研究の対象とされるべきであるすべての例において新しい情報は記録され適切な場合には一般に公開されるべきである 9

10 ヘルシンキ宣言 ( ソウル修正, 2008) 第 35 項の日本医師会訳では treatment と intervention が明確に区別されていないため意味が分かりづらいある患者の治療 (treatment) において証明された治療行為 (intervention) が存在しないかまたはそれらが有効でなかった場合患者または法律上の資格を有する代理人からのインフォームドコンセントがあり専門家の助言を求めた後であれば医師はまだ証明されていない治療行為 (intervention) を実施することができるただしそれは医師がその治療行為 (it) で生命を救う健康を回復するまたは苦痛を緩和する望みがあると判断した場合に限られる可能であればその治療行為 (intervention) は安全性と有効性を評価するために計画された研究 (research) の対象とされるべきであるすべての例において新しい情報は記録され適切な場合には一般に公開されるべきである 10

11 ヘルシンキ宣言 ( ソウル修正, 2008) 第 35 項で治療 (treatment) と介入 (intervention) を区別した訳ある患者の治療 (treatment) において証明された介入 (intervention) が存在しないかまたはそれらが有効でなかった場合患者または法律上の資格を有する代理人からのインフォームドコンセントがあり専門家の助言を求めた後であれば医師はまだ証明されていない介入 (intervention) を実施することができるただしそれは医師がそれ (it) で生命を救う健康を回復するまたは苦痛を緩和する望みがあると判断した場合に限られる可能であればその介入 (intervention) は安全性と有効性を評価するために計画された研究 (research) の対象とされるべきであるすべての例において新しい情報は記録され適切な場合には一般に公開されるべきである 11

12 未承認薬のコンパッショネート使用 (CU) とは CU とは命を脅かす疾患などの患者に例外的に未承認薬のアクセスを可能とする公的制度 CU の名称はこの制度のもつ倫理的例外的な本質をあらわしている対象 : エイズ, がん, 希少疾患などに対する薬剤 12

13 Compassionate とは? 研究社. 英和大辞典第 6 版, ) 哀れみ深い, 情け深い, 同情ある, 2)( 主に英国用法で )< 手当休暇など > ( 個人的不幸の理由で ) 情状を考慮して与えられる, 普通法規上ではできない, 特別の 2) の用法例として compassionate allowance 特別手当, 救助金, 遺族扶助料 compassionate leave 特別休暇, 恩情休暇,

14 CU 対象の属性色のついた部分が CU の対象ただし日本版 CU として想定されているのは F G: 日本の local drug H: ゲフィチニブ ( イレッサ ) のように日本が世界初承認の時期 A: 世界的に見捨てられた疾患 (neglected disease ) の薬寺岡章雄, 津谷喜一郎. 日本で承認されていない薬を安全に使う - コンパッショネート使用制度. 日本評論社, p.134

15 欧州日本米国における未承認薬へのアクセスプログラム (ver. 1.0 臨床薬理 2013; 44(2): ) ver 規制欧州日本米国 Clinical trial Clinical trial Expanded Access Programme (EAP) 治験追加的治験安全性確認試験医師主導治験臨床試験 Clinical trial 法的規制 Compassionate Use / Expanded Access (CU/EA) Nominative Cohort (-) Expanded Access to investigational drugs through three general programs identified as: 1) Individual patients, including for emergency use 2) Intermediate-size patient pop.(less than 100 patients) 3) Treatment IND or treatment protocols for large patient pop.(greater than 100 patients) 当局内規治験薬の継続提供治験外提供なし個人輸入 1) 太線の枠内は GCP 遵守 (compliance) が必要なもの 2) 日本での治験以外の臨床試験は臨床研究に関する倫理指針 (2008) 遵守 ( 現在改訂作業中 ) Tsutani K, 2013

16 欧州日本米国における未承認薬へのアクセスプログラム ver.1.0 津谷喜一郎, 磯部哲. 日本版コンパッショネート使用制度の創設を目指して : 序文. 臨床薬理 2013; 44(2): 訂正. 臨床薬理 2013; 44(3): 109E 16

17 海外における CU 米国エイズの大流行を受けて 1987 年に研究用薬の治療使用 (Treatment IND) を法制化未承認薬の治療診断への拡大アクセス (Expanded Access) IND 制度の適用, IRB 審議, GCP 準拠を求めている国内開発薬の治療使用を基本とした制度で開発企業が未承認薬を提供 ( 企業の承認が前提 ) 企業が未承認薬を有償にする場合は FDA の承認が必要 FDA はその際臨床試験計画の提出を求め, 有償とすることが臨床試験実施を阻害しないことを確認 17

18 海外における CU 欧州 EU 法体系上位のRegulation ( 規則 ) において compassionate use の名称でCUを規定医薬品承認の中央化とは異なり, CUでは加盟各国に CUの運営をゆだねる形で, 各国のCUはかなり多様個別患者のCUは加盟 27か国のすべてに存在患者集団 ( コホート ) のCUは10か国程度に存在保険償還を含め患者負担がないところが多い 18

19 日本における未承認薬の公的供給の経験日本には公的な CU がまだ存在しないが, 限られた領域では未承認薬の公的供給の経験がある熱帯病治療薬厚労省研究班が供給 1) ハンセン病治療薬 ( 歴史的事象 ) 1) エイズ治療薬厚労省研究班が供給 1) 追加的治験安全性確認試験の形での供給 2) * 追加的治験は長期投与試験 ( 長期投与した場合の安全性評価のための試験 ) でカバーされないケースに対し限定的に実施 * 安全性確認試験 ( 承認後の使用実態を想定し前倒し ) 生活保護医療補助で供給保険外併用療養の評価療養で供給 1) 寺岡章雄, 津谷喜一郎. 日本で承認されていない薬を安全に使う - 今パッショネート使用制度. 日本評論社, ) 第 6 回有効で安全な医薬品を迅速に提供するための検討会

20 CU 導入, 新たなアクセス制度創設をめぐる日本でのこれまでの動き厚労省の有効で安全な医薬品を迅速に提供するための検討会が CU の検討を求める提言厚労省が英米独仏の CU の調査を医療経済研究機構に委託未承認使用についての実態調査を実施厚労省の薬害肝炎事件の検証及び再発防止のための医薬品行政のあり方検討委員会が CU の構築を提言. 1) 患者の要望, 2) 患者の安全確保, 3) 臨床試験の実施を妨げない, - の 3 つの過不足のないバランス保持が必要と指摘. これができるのは国のみ厚生科学審議会医薬品等制度改正検討部会のとりまとめが, CU についてさらに丁寧な議論が必要とした 20

21 CU の本質 CU の本質とレギュレーション研究段階にある未承認薬を治療目的に使用臨床試験 (clinical trial) と診療 (clinical practice) の境界領域 CU のレギュレーション各国の CU 制度は, すみやかな副作用報告の必要性ではほぼ共通するものの, 患者のセーフガード, 症例記録, モニターの扱いでは差異がある米国の CU(Expanded Access) は, IND 制度の適用, IRB 審議, GCP 準拠を求めている欧州などの CU は, 比較的簡単な独自の規則を定め, 先にあげた米国が求めているものはそのほとんどを求めていない 2013 年 5 月の米国のガイダンス案は full IRB 審議を求めることが患者からのアクセスを阻害する可能性について述べ, 他の倫理的観点からの選択肢の必要性について述べている

22 CU に特化した独自の制度がある意義 1. 未承認薬のアクセスに特化した制度があることは患者にとってわかりやすい生死にもかかわることで, 制度やその中で発信される情報がわかりやすいことは安心につながる 2. 医薬品の開発は長い期間が必要である承認を待てない代替薬のない患者が有望な新薬に例外的にアクセスできる制度は, 医薬品にとって基本となる重要な制度 3. CU の創設を通じて, 1) 患者の未承認薬への例外的アクセス, 2) 医薬品を承認する条件時期, 3) 市販後監視, - という継続して関連する 3 つの課題を整理し, 一環した制度体系として機能せられる 22

23 薬理と治療 2010; 38(2): free access 23

24 日本評論社, 2011 勁草書房,

25 ご清聴ありがとうございました 25

過去の医薬品等の健康被害から学ぶもの

過去の医薬品等の健康被害から学ぶもの新薬による薬害事件を如何に防ぐか - ソリブジン事件とイレッサ事件から学ぶ - 土井脩 ( 医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団 ) Pharmaceutical and Medical Device Regulatory Science Society of Japan 2019.01.01 ( レギュラトリーサイエンスエキスパート研修会薬害教育 ) 研修用教材としてまとめたものであり公式見解などをまとめたものではありません