37表紙

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みそらこいたばし
7 years ago
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2 第 37 回阪神アブレーション電気生理研究会プログラム当番世話人挨拶 (14:30~14:35) 当番世話人峰隆直兵庫医科大学循環器内科心疾患先端治療学講座 Session Ⅰ (14:35~15:25) 発表分討論分兵庫県立尼崎総合医療センター座長吉谷和泰循環器内科. 誘発性持続性に乏しく治療に難渋した肥大型心筋症による心室頻拍の一例大阪警察病院循環器内科網屋亮平平田明生中野智彰柏瀬一路樋口義治安村良男. 右室 Purkinje 起源心室調律の例大阪市立総合医療センター小児不整脈科渡辺重朗加藤有子吉田葉子鈴木嗣敏中村好秀. 心外膜アプローチが有効であった陳旧性側壁梗塞に伴う持続性心室頻拍の一例神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野不整脈先端治療部門 2) 王子会神戸循環器クリニック兵庫今田末廣聖大宙志英也木内黒瀬福沢邦彦潤公二小西永松福家弘樹裕一啓起 2) 市堀秋田大西博俊朋己宏之. 頻脈誘発性心筋症が疑われカテーテルアブレーションを施行した補助人工心臓装着術後の一例大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学 2) 同心臓血管外科学小津賢太郎小西正三南口仁水野裕八木岡秀隆大谷朋仁山口修戸田 2) 宏一澤 2) 芳樹坂田泰史 2) - 1 -

3 . 僧房弁輪前中隔を含む複数の部位に Kent 束を認めた WPW 症候群の一例大阪府済生会中津病院循環器内科高見充藤原竜童木島洋一名越良治上月周望月泰秀柴田浩遵中野慎介福山裕介柿崎俊介藤本大地益子絵里栗本浩行志手淳也休憩 (15:25~15:35) Session Ⅱ (15:35~16:25) 発表分討論分神戸大学大学院医学研究科座長木内邦彦循環器内科学. 房室結節回帰性頻拍に対するアブレーション後に顕在化したアデノシン感受性心房頻拍の例兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科今村公威嶋根章松山苑子青木恒介山下宗一郎横井公宣谷口泰代矢坂義則川合宏哉. 治療に難渋した再発性 ATP 感受性心房頻拍の一例神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科石橋健太佐々木康博小堀敦志安積佑太堀田怜石津賢一中村譲中嶋正貴村井亮介太田光彦金基泰山根崇史江原夏彦木下愼加地修一郎古川裕.Non-PV foci に対しクライオバルーンを用いて冷凍焼灼を試みるも有効な焼灼が得られず RF カテーテルに変更し焼灼し得た発作性心房細動の一例桜橋渡辺病院心臓血管センター中丸遼田中宣暁井上裕之岡田真人岡崇史豊島優子田中耕史井上耕一. アブレーション中に左右心房解離を認めた持続性心房細動の一症例大阪府立急性期総合医療センター心臓内科玉置俊介古川善郎山田貴久森田孝岩崎祐介川崎真佐登菊池篤志近藤匠巳尾崎立尚佐藤嘉洋瀬尾昌裕池田依代福原英二阿部誠中村淳福並正剛 - 2 -

4 10. 発作性心房細動再発例に対するカテーテルアブレーション再セッションにて分界稜への通電が有効であった一例兵庫県立尼崎総合医療センター宮崎裕一郎吉谷和泰山本恭子清水友規子鷹津良樹佐藤幸人休憩 (16:25~16:35) 特別講演 (16:35~17:35) 座長峰隆直兵庫医科大学循環器内科心疾患先端治療学講座特任准教授ブルガダ症候群に対するカテーテルアブレーション因田恭也名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科学准教授優秀演題の表彰 (17:35~17:40) 意見交換会 (17:50~18:50) 会場 :8F / 会議室

5 MEMO

6 抄録

一般演題. 誘発性持続性に乏しく治療に難渋した肥大型心筋症による心室頻拍の一例大阪警察病院循環器内科網屋亮平平田明生中野智彰柏瀬一路樋口義治安村良男症例は 60 歳男性肥大型心筋症持続性心房細動慢性腎不全で維持透析中の症例心室頻拍に対して頻回の ICD 作動を認めるためカテーテルアブレーション施行心内膜側には瘢痕は認めず

7 一般演題. 誘発性持続性に乏しく治療に難渋した肥大型心筋症による心室頻拍の一例大阪警察病院循環器内科網屋亮平平田明生中野智彰柏瀬一路樋口義治安村良男症例は 60 歳男性肥大型心筋症持続性心房細動慢性腎不全で維持透析中の症例心室頻拍に対して頻回の ICD 作動を認めるためカテーテルアブレーション施行心内膜側には瘢痕は認めず低電位領域は心尖部前壁のみであった心尖部前壁および下壁領域をそれぞれ最早期興奮とする VT1 VT2 が出現したが誘発性および再現性に乏しく十分なマッピングは困難であった最早期興奮部位を焼灼したが再発を認めたため 2nd session 施行心外膜側には下壁および後側壁に広範囲な瘢痕を認めた VT の誘発性持続性に乏しいため PASO module を用いて pace mapping をおこなったところ下壁心基部よりの部位で心内膜および心外膜共に 95% 一致し同部位を双方から通電さらに心外膜側前側壁および下壁心尖部を最早期興奮とする VT も認めたため同部位を通電肥大型心筋症による数種類の心室頻拍を認めたが誘発性や持続性に乏しく治療に難渋した一例を報告する - 6 -

8 右室 Purkinje 起源心室調律の例大阪市立総合医療センター小児不整脈科渡辺重朗加藤有子吉田葉子鈴木嗣敏中村好秀症例は歳女児歳の学校心電図検診で心室調律を認めた安静時心電図で心室調律は 100bpm で洞調律と混在 QRS 幅 92ms の左脚ブロック下方軸の波形であり右脚 Purkinje 起源が疑われた運動負荷で心室調律は消失ホルタ心電図での心室調律の頻度は 55%ofTHB 自覚症状はなく頻拍誘発性心筋症を認めず経過観察していた歳か月の外来受診時に心室調律の心拍数が 150bpm に上昇して持続していた自覚症状はなく心不全兆候も認めなかったアブレーション治療の適応と判断し週間後にアブレーションを施行開始時は 100bpm の心室調律と洞調律が混在していたが途中で心室調律は消失ここでランジオロールを投与すると再び心室調律が出現右室内を mapping すると His 電位および QRS 波に先行する右脚 Purkinje 電位の最早期を右室自由壁前方に認めた Purkinje-QRS 間隔 27ms His-QRS 間隔 12ms 同部位を 55 25W で通電すると firing が頻発し右脚ブロック波形が続いたため17秒で停止通電停止後は洞調律となり右脚ブロックは数秒後に消失した同部位に回通電を行った後心室調律は消失した現在か月の経過で再発せず経過観察中である文献考察を加え報告する -7-

9 -8-

. 心外膜アプローチが有効であった陳旧性側壁梗塞に伴う持続性心室頻拍の一例神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野不整脈先端治療部門 2) 王子会神戸循環器クリニック兵庫今田末廣聖大宙志英也木内黒瀬福沢邦彦潤公二小西永松福家弘樹裕一啓起 2) 市堀秋田大西博俊朋己宏之症例は 78 歳男性陳旧性側壁梗塞に伴う持続性 VT(HR210bpm 右脚ブロック型上方軸

10 . 心外膜アプローチが有効であった陳旧性側壁梗塞に伴う持続性心室頻拍の一例神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野不整脈先端治療部門 2) 王子会神戸循環器クリニック兵庫今田末廣聖大宙志英也木内黒瀬福沢邦彦潤公二小西永松福家弘樹裕一啓起 2) 市堀秋田大西博俊朋己宏之症例は 78 歳男性陳旧性側壁梗塞に伴う持続性 VT(HR210bpm 右脚ブロック型上方軸移行帯 V4) に対してアブレーションを施行した心内膜側の substrate map では左室側壁から下壁にかけて広範な低電位領域 (LVA) を認めた LVA 内に local abnormal ventricular activities(lava) や VT 中の拡張期電位は認めず VT 回路の同定には至らなかった 2 nd セッションでは anterior approach にて心外膜マッピングを行った substrate map ではやや下壁側に LVA を認め著明な遅延を伴う LAVA を認めた pacemap でも stimulus-qrs 時間の延長を伴う perfect pacemap が得られた non-clinical VT のみが誘発されたため洞調律下で LAVA を認める部位に通電を行った最終的に LAVA の消失を得ることができ右室心尖部ならびに流出路からの連期外刺激にていかなる VT も誘発されないことを確認し終了した不整脈基質を心外膜側に認めた陳旧性心筋梗塞に伴う VT の一例を経験した遅延造影 MRI による心筋線維化領域の分布について考察し報告する 2) - 9 -

頻脈誘発性心筋症が疑われカテーテルアブレーションを施行した補助人工心臓装着術後の一例大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学 2)同心臓血管外科学小西正三南口仁水野裕八小津賢太郎木岡秀隆大谷朋仁山口修戸田宏一2) 澤芳樹2) 坂田泰史症例は36歳女性 20年前から100/分台の頻脈を指摘も経過観察 2015年10月薬物治療

11 頻脈誘発性心筋症が疑われカテーテルアブレーションを施行した補助人工心臓装着術後の一例大阪大学大学院医学系研究科循環器内科学 2)同心臓血管外科学小西正三南口仁水野裕八小津賢太郎木岡秀隆大谷朋仁山口修戸田宏一2) 澤芳樹2) 坂田泰史症例は36歳女性 20年前から100/分台の頻脈を指摘も経過観察 2015年10月薬物治療抵抗性の収縮障害型心不全治療目的に転院となり補助人工心臓 VAD 装着を要した経過中 /分の頻脈が長時間持続し心電図上は 1 1 伝導の心房頻拍で洞調律と比しやや低位自由壁側起源が疑われ ATP で徐拍化後停止するも速やかに再開し自動能亢進を機序と考えた VAD 装着後心機能は改善傾向も離脱後頻脈持続による再増悪を考慮しカテーテル心筋焼灼術を施行した activation mapping は高位右房後側壁洞結節近傍が再早期の巣状興奮を示し再早期興奮部位の通電で停止するも洞調律を認めず 40/分の異所性心房調律となった以降ペースメーカで心拍維持は要したが心収縮能はさらに改善し今後 VAD 離脱を考慮している頻脈誘発性心筋症を疑いカテーテル心筋焼灼術を施行した VAD 装着後の一例を経験したため報告する

12 . 僧房弁輪前中隔を含む複数の部位に Kent 束を認めた WPW 症候群の一例大阪府済生会中津病院循環器内科高見充藤原竜童木島洋一名越良治上月周望月泰秀柴田浩遵中野慎介福山裕介柿崎俊介藤本大地益子絵里栗本浩行志手淳也症例は 34 歳男性以前より WPW 症候群 (C 型 ) を指摘されており動悸の自覚もありアブレーション施行となった順伝導の Δ 波は間欠的であり逆伝導でのマッピングでは僧房弁輪 (MVA) 時付近の Kent 束と考えられた経中隔穿刺を行い MVA 時で通電行うも Kent 束は離断できなかった心外膜側の Kent 束の可能性を考え冠静脈洞内をマッピングしたところ MVA 5-6 時方向の冠静脈洞内 roof 側で最早期部位を認め通電により同部位の Kent 束の離断に成功したその後逆伝導の最早期心房興奮は HisA に変化したこの逆伝導は減衰伝導特性を認めず傍 His 束ペーシングでも副伝導路パターンを呈した誘発で上室性頻拍認め心房興奮パターンは右室ペーシング時と同じであり on His reset は陽性であった His 束近傍に残存した Kent 束を介する房室回帰性頻拍と考え頻拍中の最早期心房興奮部位のマッピングを行った右房内では His 束近傍が最早期であったが大動脈冠尖は更に早期性高く左房に再度アプローチし MVA 前 - 中中隔をマッピングしたところ最早期心房興奮部位を認めた更に Kent 束電位と考えられる電位を認め同部位への通電にて頻拍は停止した稀な部位に存在する Kent 束の一症例と考えられ報告する -11-

13 . 房室結節回帰性頻拍に対するアブレーション後に顕在化したアデノシン感受性心房頻拍の例兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科今村公威嶋根章松山苑子青木恒介山下宗一郎横井公宣谷口泰代矢坂義則川合宏哉症例は 70 歳女性年程前から動悸発作が出現し近医で発作性上室性頻拍と診断され当院を紹介受診となった後日入院し心臓電気生理学検査及びカテーテルアブレーションを施行したコントロールで逆伝導は弱いながらヒス束領域で最早期心房興奮を認め減衰伝導特性を認めた心房の期外刺激で jump up を伴わずに PSVT (CL 380ms) が誘発され心房興奮の sequense は右室ペーシング時と一致した頻拍中の右室心尖部刺激は心房を捕捉できず心房頻拍の可能性も考えたが丸山法では AVNRT を示唆したため slow-fast AVNRT と判断し antegrade slow pathway のアブレーションを行った通電中良好な junctional beat が得られたが再度誘発を行うと同様の心房興奮パターンを示す頻拍 (CL 420ms) が誘発され房室ブロックを伴いながら持続した antegrade slow pathway 近傍では PPI は一致せず ATP2mg で頻拍周期が延長し停止したことからアデノシン感受性心房頻拍と診断した右房側の最早期興奮部位はヒス束領域であったが三尖弁輪周囲での entrainment pacing では orthodromic capture が得られなかった頻拍中に大動脈冠尖内の最早期心房興奮部位をマッピングし洞調律下に通電後頻拍は誘発されなくなった房室結節回帰性頻拍にアデノシン感受性心房頻拍を合併した興味深い症例を経験したので報告する -12-

. 治療に難渋した再発性 ATP 感受性心房頻拍の一例神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科石橋健太佐々木康博小堀敦志安積佑太堀田怜石津賢一中村譲中嶋正貴村井亮介太田光彦金基泰山根崇史江原夏彦木下愼加地修一郎古川裕症例は 76 歳男性 2013 年に発作性心房細動に対して肺静脈隔離及び下大静脈 -

14 . 治療に難渋した再発性 ATP 感受性心房頻拍の一例神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科石橋健太佐々木康博小堀敦志安積佑太堀田怜石津賢一中村譲中嶋正貴村井亮介太田光彦金基泰山根崇史江原夏彦木下愼加地修一郎古川裕症例は 76 歳男性 2013 年に発作性心房細動に対して肺静脈隔離及び下大静脈 - 三尖弁輪峡部ブロックラインの作成を行ったその後に心房頻拍 (AT) を認め 2014 年月に再アブレーションを行った AT の最早期部位を HIS 束近傍に認め頻拍は少量の ATP 投与にて停止し HIS 束近傍起源の ATP 感受性 AT と診断した HIS 束近傍の最早期部位に対して両心房側や無冠尖からの通電は無効であり I 度房室ブロックを呈したため治療を断念したしかし頻回に発作を認め抗不整脈薬抵抗性であったため 2016 年月に度目のアブレーションとなった前回同様に HIS 束近傍に最早期部位を同定し最早期部位の背側からの pacing で orthodromic に頻拍を捕捉した同部位と最早期部位の間で通電行うも頻拍は停止しなかったその後最早期部位から側壁側へ 10mm 程離れた三尖弁輪前壁を横断するように通電したところ頻拍は消失した以後は現在まで洞調律が維持されている最早期部位への治療が無効であった AT に対してリエントリー回路の一部と考えられる三尖弁輪への通電が奏功した HIS 束近傍起源 AT を経験したため報告する -13-

15 .Non-PV foci に対しクライオバルーンを用いて冷凍焼灼を試みるも有効な焼灼が得られず RF カテーテルに変更し焼灼し得た発作性心房細動の一例桜橋渡辺病院心臓血管センター中丸遼田中宣暁井上裕之岡田真人岡崇史豊島優子田中耕史井上耕一症例は 60 歳男性有症候性で薬剤抵抗性の発作性心房細動 (AF) に対しクライオバルーンアブレーション (CBA) を施行肺静脈隔離を行ったが Non-PV トリガーから AF へ移行電気的除細動 (ECV) を行うもすぐに AF へ移行することを繰り返すようになった EnsiteR を用いて Non-PV トリガーをマッピングしたところ右肺静脈寄りの前中隔が最早期部位であった AchieveR を右上肺静脈に挿入し同部位に CBA を行ったが低電位になるも Non-PV トリガーは消失しなかったそこで高周波カテーテルに変更し同部位を焼灼した AF は持続したため ECV で洞調律化したところ同トリガーは消失しており以後は洞調律を維持した術後年間再発なく経過している過去に我々は左房自由壁の Non-PV トリガーを CBA で冷凍焼灼しえた経験があるが今回はしえなかった Non-PV トリガーの冷凍焼灼の可否に影響を与えた因子について考察を行いたい -14-

16 . アブレーション中に左右心房解離を認めた持続性心房細動の一症例大阪府立急性期総合医療センター心臓内科玉置俊介古川善郎山田貴久森田孝岩崎祐介川崎真佐登菊池篤志近藤匠巳尾崎立尚佐藤嘉洋瀬尾昌裕池田依代福原英二阿部誠中村淳福並正剛 69 歳男性維持透析例 2013 年月に通常型心房粗動および局所性心房頻拍に対するカテーテルアブレーション (CA) 2015 年月に持続性心房細動 (AF) に対する CA ( 肺静脈隔離術 +Box 隔離術 ) を施行された AF 再発のため今回 3 rd セッションを施行した右下肺静脈に伝導再開を認め再隔離を行った後壁にも伝導再開を認め Box 隔離の bottom line に追加通電を行い後壁を再隔離した続いて CFAE アブレーションを施行左房全体が low voltage を呈していた左房前壁への通電中に AF は粗動化 ( 頻拍周期 =375ms) しそれと同時に右房は洞調律となり右房 - 左房間で伝導ブロックが生じているものと考えられたその後左房から右房へ 2:1 3:1 伝導となった左心耳基部の CFAE への通電で頻拍は停止した AF に対する CA により両心房の電気的解離を認めた比較的稀な症例を経験したので報告する -15-

$再セッションでは右肺静脈に再伝導を認めイソプロレテノール負荷にて右肺静脈起源の上室性期外収縮 PAC から心房細動へ移行したため右肺静脈の再隔離を行ったしかし上大静脈の隔離を追加しても複数回の電気的除細動によっても洞調律化できなくなり停止直後に右房由来の PAC から心房細動に移行した右房内の CFAE complex fractionated atrial$

17 10 発作性心房細動再発例に対するカテーテルアブレーション再セッションにて分界稜への通電が有効であった一例兵庫県立尼崎総合医療センター宮崎裕一郎吉谷和泰山本恭子清水友規子鷹津良樹佐藤幸人症例は72歳女性発作性心房細動 PAF に対してカテーテルアブレーション両側肺静脈拡大隔離を施行した患者であるしかし術後に PAF 再発を認めたため再セッションを行った再セッションでは右肺静脈に再伝導を認めイソプロレテノール負荷にて右肺静脈起源の上室性期外収縮 PAC から心房細動へ移行したため右肺静脈の再隔離を行ったしかし上大静脈の隔離を追加しても複数回の電気的除細動によっても洞調律化できなくなり停止直後に右房由来の PAC から心房細動に移行した右房内の CFAE complex fractionated atrial electrogram マップを作成すると分界稜や右心耳周囲に CFAE を認めたが Pentaray によるマッピングでは右心耳と比較し電極間での CFAE の時相が大きく異なっていた分界稜を線状に通電すると通電中に洞調律化し薬剤ペーシングにても誘発不能となった

18 特別講演ブルガダ症候群に対するカテーテルアブレーション名古屋大学大学院医学系研究科因田恭也循環器内科学 Brugada 症候群は心室細動発作を特徴とする遺伝性疾患である心室細動は心室期外収縮をトリガーに誘発されその維持には基質となる右室流出路心筋が重要な役割を担っている Brugada 症候群に対するアブレーションターゲットはこれまでのところこのトリガー心室期外収縮と基質である右室心筋である 2003 年 Haissaguerre らは右室流出路起源と右室プルキンエ起源の心室期外収縮症例を報告した 2011 年 Nademanee らは Brugada 症候群患者の右室流出路心外膜側 ablation により心室細動発作を抑制したと報告した名古屋大学病院においてこれまで例の Brugada 症候群患者に対し ablation を行った症例はすべて男性で歳全例ですでに ICD が装着されており心室細動ストーム ICD 作動頻回心室細動易誘発性などの背景があった全例心内膜側には遅延電位を認めず心外膜側に fractionate した異常遅延電位を認めた pilsicainide 投与により異常電位はさらに遅延し広範な領域に認められるようになったアブレーションはこれらの電位をすべて消失させるよう通電を行った例で J 波症候群を合併していた通電範囲は広範で通電時間は分間であり重篤な合併症は認められなかった通電後例中例で心電図が正常化し心室細動誘発も誘発できなくなったさらに術後この例に心室細動の自然発作を認めていない Brugada 症候群に対する心外膜アブレーションは短期の発作抑制に有用と考えられた例の治療経過と心外膜側異常電位の特徴について報告したい -17-

Ⅰ-A ICD 頻回作動した Brugada 症候群に対して Quinidine で VF 抑制に著効した一例京都大学医学部附属病院循環器内科八幡光彦早野護加藤義紘土井孝浩静田聡症例は 36 歳男性父親が 34 歳で睡眠中に突然死されている患者で, 夜間から早朝にかけての睡眠中の下

Ⅰ-A ICD 頻回作動した Brugada 症候群に対して Quinidine で VF 抑制に著効した一例京都大学医学部附属病院循環器内科八幡光彦早野護加藤義紘土井孝浩静田聡症例は 36 歳男性父親が 34 歳で睡眠中に突然死されている患者で, 夜間から早朝にかけての睡眠中の下顎呼吸, 痙攣, 意識消失発作に対して近医入院となったが, てんかんと診断されたその後健康診断で心電図異常が指摘され,Brugada