S1-1 Reduced Port Laparoscopic Cholecystectomy の手技と成績 S1-2 発症早期に行う急性胆嚢炎に対する Reduced port surgery の有用性 獨協医科大学越谷病院外科菅又嘉剛 多賀谷信美 山口夏希 箱﨑悠平 嶋田まゆか 松永慶廉 立岡哲平

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1 symposium シンポジウム 37

2 S1-1 Reduced Port Laparoscopic Cholecystectomy の手技と成績 S1-2 発症早期に行う急性胆嚢炎に対する Reduced port surgery の有用性 獨協医科大学越谷病院外科菅又嘉剛 多賀谷信美 山口夏希 箱﨑悠平 嶋田まゆか 松永慶廉 立岡哲平 平野康介 齋藤一幸 大矢雅敏 はじめに 胆嚢疾患に対し Reduced port surgeryとしてsingle-incision cholecystectomy(sic) を260 例 Needlescopic cholecystectomy(nc) を192 例の計 452 例に施行した 術前に癌が強く疑われる症例以外は本手技で望んでおり 我々の手術手技と成績について報告する 方法 SICは臍部からの5mmポート3 本の手袋法で施行している Endo-Grabで胆嚢を把持挙上し 屈曲鉗子で胆嚢頸部を受動し 超音波凝固切開装置を用いて胆嚢管および胆嚢動脈を剥離同定する NCは mmの4ポートで 2 3mmの細径鉗子と3.3mm 内視鏡を使用した 結果 SICでportの追加が17 例 (6.5%) 開腹移行が 4 例 (1.5%) NCで 5mm portへ交換が8 例 (4.2%) に認められた 術中偶発症として気胸を2 例 (0.4%) 胆管損傷( 右肝管 ) を1 例 (0.2%) に経験した 急性炎症 萎縮胆嚢 上腹部手術既往 病的肥満例などは 適応外の条件とはならなかった 結語 Reduced Port Surgeryは 狭い切開創からの手技の困難性や鉗子の操作性 画質の低下は免れないものの 術式の定型化により高い完遂率が得られた 西陣病院外科小泉範明 小林博喜 髙木剛 福本兼久 はじめに 当院では2mmの細径鉗子を併用した単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を非炎症性胆嚢良性疾患に対して定型化して施行しているが Tokyo Guideline 2013 (TG13) が改訂されて以来 急性胆嚢炎に対する緊急手術としても本術式を積極的に施行するようになった 今回 過去に行った急性胆嚢炎に対する単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の治療成績について検討した 対象 方法 2011 年 1 月から2016 年 3 月までに単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った急性胆嚢炎症例 55 例を対象とした 発症後 72 時間以内に緊急手術を行った群 (E 群 ) とそれ以外 ( 非 E 群 ) に分け それぞれの治療成績について比較検討した 結果 患者の平均年齢は69.9 歳 重症度は軽症 30 例 中等症 25 例であった E 群は21 例 非 E 群が34 例であった 手術時間の平均はE 群 127 分 非 E 群 167 分とE 群で有意に短く (p=0.005) 平均出血量は E 群 154g 非 E 群 319gでE 群で有意に少なかった (p=0.01) ポート追加はE 群で19.0% 非 E 群 35.5% 開腹移行率はE 群で9.5% 非 E 群 26.5% 術後合併症の頻度はE 群 14.3% 非 E 群 23.5% といずれも非 E 群に多い傾向を認めた 術後在院日数はE 群 7 日 非 E 群 8.5 日であった 考察 まとめ E 群の治療成績は比較的良好であり TG13の推奨症例に対しては本術式は適切な治療法と考えられた 一方 非 E 群では慎重に適応を判断するとともにポート追加や開腹移行のタイミングを逸しないことが重要である S1-3 当科における単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術安全性に関する検討 S1-4 2 人で行う単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術における硬性鏡と湾曲可変型鉗子の操作 国家公務員共済組合連合会斗南病院外科佐藤大介 北城秀司 川原田陽 鈴木善法 才川大介 山本和幸 河合典子 森大樹 花城清俊 奥芝俊一 背景 一般認知度の高まりと共に単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術(SPA-C) への患者 needsは増大している 当院ではほぼ全ての胆嚢疾患を適応に含め 患者希望と術中所見で施行を決定している しかし 炎症 肥満症例など適応を躊躇する場合もある 当院のSPA-C 300 例を後ろ向きに解析し困難症例におけるSPA-Cの安全性を検証した 結果 対象は SPA-C 完遂例中 他領域手術併施を除く297 例 手術手技は臍部を cmの縦切開 トロッカーを直接臍創内に穿刺するmultiple trocar 法を基本としている 対照疾患は胆嚢炎急性期 4 例 保存的加療後 14 例 279 例が胆石 胆嚢腫瘍など無炎症症例 患者背景は年齢中央値 57.3 歳 (21-86) 男女比 120:177 BMI 中央値 23.9( ) 術前 CRP 最大値は中央値 0.1(0-25.2) であった Clavien-Dindo 分類 Ⅲ 以上の合併症は4 例で認めた CRP BMI 腹部手術既往有無によって解析すると CRP>1 BMI>25で有意に手術時間が延長し (p= p=0.0003) CRP>1で有意に出血量が増加した (p=0.0064) 合併症の発生にはいずれも有意差認められなかった 結語 手術時間の延長や出血量の増加はみられるものの 炎症 肥満症例においても SPA-Cは安全に施行可能と考えられる メディカルトピア草加病院外科谷田孝 金平永二 中木正文 亀井文 背景 我々は x-gate R とBJニードル R を用いて行う単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術 ( 以下 SILC) を標準術式としており 良好な成績を報告してきた SILCは2 人で行い 助手は左手で硬性鏡を 右手で湾曲可変型鉗子を操作する特徴がある 今回は助手の器具操作法に関する検討を行い報告する 方法 患者は開脚位 術者は脚間に立ち 助手は患者左側尾側 ナースは左側頭側に立つ 臍にx-Gate R を装着し BJニードル R は右側腹部から挿入する Calot's 三角を展開して胆嚢管 胆嚢動脈を切離した後 底部より剥離し 摘出する 助手は左手で5mm30 硬性鏡を操作し 背側剥離の際は左手 1 本でライトガイドを倒す 右手では底部を把持した湾曲可変型鉗子を操作する 結果 2012 年 2 月より2016 年 3 月までのSILC 症例は266 例であった 手術時間は 分 ( 平均 60.3 分 ) 平均出血量は7.8ml 術後合併症はSSI が1 例 腹壁瘢痕ヘルニアが2 例で 術後平均在院日数は2.9 日であった 助手の操作は左手でライトガイドを動かすことに慣れれば 問題なく行えた 考察 SILCの利点は2 人で行えること 器具の干渉を回避できることであると考える 助手は片手でのライトガイド操作に習熟すれば 特別な技術は必要なかった ただし 軟性鏡では困難と思われた 手技は円滑 迅速であり 安全に施行可能であった 38

3 S1-5 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の手術時間に影響する因子の検討 S1-6 単孔式胆嚢摘出術 (RPS) のスタンダード化について 四谷メディカルキューブきずの小さな手術センター北川美智子 梅澤昭子 宇野耕平 若松高太郎 関洋介 笠間和典 黒川良望 目的 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術(T LC) における手術時間と BMIや炎症の因子との関係を検討する 方法 2011 年 3 月から2016 年 5 月までに施行したT LC268 例中 初期の 50 例を除いた218 例を対象とし 胆嚢床の炎症所見 胆嚢および胆嚢管周囲の炎症所見 BMI 手術時間を検討した 手術時間はskin to skinで計測した T LCの適応は患者の希望があり 経静脈的胆道造影にて胆嚢陽性で急性胆嚢炎既往のない症例とした 手術は臍部および右季肋部の細径ポートのいわゆる単孔 +1で施行した 結果 218 例の内訳は男性 32 人 女性 186 人 平均手術時間 ( 分 ) は 平均 BMIは20.95であった BMI<20の89 例とBMI 20の129 例の手術時間はそれぞれ で有意差を認めた (P=0.024) 胆嚢床の炎症あり14 例と なし204 例における手術時間はそれぞれ で差はなかったが 胆嚢および胆嚢管周囲の炎症の有無では 胆嚢に炎症あり22 例 なし197 例 (P=0.002) 胆嚢管周囲に炎症あり69 例 なし150 例 分 P<0.01となり 有意差を認めた 結語 BMI 20 胆嚢および胆嚢管周囲の炎症は T LCの手術時間に影響を及ぼす因子になると思われた 福岡輝栄会病院外科山本純也 はじめに 単孔式胆嚢摘出術(RPS) は整容性に優れた低侵襲手術である キズが目立たないだけでなく 術後癒着や創出血などのリスクも少なく 肥満患者に対してもとても有効である 当院では胆嚢摘出術全症例にアクセスポートを用いたRPS( マルチチャンネルポート法 ) を標準術式としている 手術手技 臍部切開は1.5-2cmを基準とし 45cmのロングスコープ (30 斜視 ) とロング胆嚢把持鉗子を用いている ポート配置は 右下よりスコープ 左下よりロング胆嚢把持鉗子 右上より可変弯曲型把持鉗子 左上より電極付洗浄吸引器を挿入する 術者は右手にて可変弯曲型把持鉗子を 左手にて電極付洗浄吸引器や超音波凝固切開装置を用いて胆嚢剥離操作を行う 手術方針として まず臍部からアプローチし 必要に応じてニードル型鉗子やポートを追加するようにしている 結果 胆嚢摘出術 750 例中 726 例 ( 完遂率 96.8%) にRPSを施行しえた ( 純単孔 338 例 ニードル型鉗子使用 388 例 ポート追加 17 例 開腹移行 7 例 ) 考察 RPSの適応基準は基本的に胆嚢疾患全症例である 手術を行うタイミングが特に重要であり 急性胆嚢炎重症例に対してはPTGBD 等を行い 炎症が落ち着いてから手術を行っている またRPSは安全に行うことが第一であり 単孔にこだわり過ぎないことも大切である RPSは従来法と比べて手術成績に大きな差はなく 胆嚢摘出術の標準術式の一つとして良いのではないかと考える S2-1 5mm flexible scope を安全 有効に使うためのポート開発 ( 先端平坦型 E Z トロッカー ) 高知赤十字病院外科 呼吸器外科 山井礼道 吉田千尋 桑原道郎 大西一久 浜口伸正 フレキシブルスコープは画像システムの向上 教育システムの向上 reduced port surgery( 以降 RPS) の導入によって 使用頻度は年々増加している 当院でもTANKO RPSの増加によって 5mm フレキシブルスコープの使用頻度が増加し 同時にフレキシブルスコープの修理費も増加している 破損の一番大きな原因は可動部の損傷で 年における可動部の平均修理費は2,688,705 円となる 可動部の破損原因に 5mm portの先端が鋭となっていることや曲がった状態でスコープを引き抜くことで 鋭になっている部分と可動部が接触し 損傷されることが推測される スコピストは数ヶ月ごとに交代する初期研修医や若手医師が担当することも多く 取り扱い注意事項の伝達による注意喚起での破損減少にも限界が感じられた また 先端が斜めになっているポートは斜めになっている部位でフレキシブルスコープを動かすと 斜め方向での可動は最大域まで可動できるが 一方 その対側に可動しようとすると最大域までは可動できない 10mm blunt portは先端が平坦となっているが 5mm portでは先端が平坦となったportが少なく 以上の点から 5mm E Z トロッカーの先端が平坦となったポートを作成し 倫理委員会の承認を得て 単孔式腹腔鏡下虫垂切除術で応用したので報告する 少数例での臨床経験ではあるが 今後更なる検討を重ねていきたい S2-2 オプティカル法のための細径トロッカーの研究開発 慶應義塾大学医学部一般 消化器外科 慶應義塾大学医学部腫瘍センター 和田則仁 矢作直久 (1,2) 北川雄光 背景 ファーストポート挿入時にオプティカル法を用いる場合 12mm な いし5mmポートを使用する必要がある また気腹針はブラインド操作で腹壁に刺入するため内臓を損傷するリスクや腹膜前腔に送気することが懸念される 我々はReduce port surgery(rps) において有用な内視鏡装着可能な細径トロッカーを開発したので報告する 方法 外径 2.3mmのトロッカーに細径内視鏡を装着し液晶モニターに表示された画像を見ながら ブタの腹壁に刺入した 腹腔内に到達したことを確認した後 10mmHgで気腹を行った 結果 2 頭のブタに対して計 10 回の刺入を行い すべて内臓を損傷することなく安全に気腹が可能であった 結語 本細径トロッカーはRPSの際ファーストポート造設に有用性が期待された またこれまでブラインドで行われていた様々な刺入手技にも応用が可能と考えられ 今後さらに開発を進める予定である 39

4 S2-3 RPS において簡便に縫合結紮手技が行える pre-loop knot 法の開発 S2-4 FJ(Free Jaw)Clip と F loop Plus その開発の問題点と克服 東京慈恵会医科大学附属柏病院外科 東京慈恵会医科大学消化器外科 藤岡秀一 三澤健之 北村博顕 斎藤良太 秋葉直志 矢永勝彦 背景 目的 RPS における結紮手技は鉗子の交差による操作制限のた め煩雑である 一方 緩まない結紮にするためには結紮の最終過程で square knotにする必要がある 今回これらの問題を解決するため RPS でも簡便に行える Pre-loop knot 法 ( 以下 本法 ) を新規に開発した 方法 本法ではlong tail 上に4つのループを作成し 1 2 番目のループ内にshort tailを通す 4つのループに持針器を通し 針近傍を把持した状態でトロッカーより腹腔内に挿入する 縫合後 long tailをループ内に引き抜きknotを締め込む 次にshort tailを引きながらknotを押し込むと4つのループの中央でlong tailが180 度折れ曲がり square knotの形に変形し 結紮が完成する 本法では縫合糸を引く knotを押し込む の2つの操作の組み合わせで結紮が完了できる 結果 腹腔鏡下胆嚢摘出術 腹腔鏡下肝部分切除術において本法を用いた計 18 回の縫合結紮手技 ( 内訳 : 単結節縫合 11 回 Z 縫合 7 回 ) を行った 全例で問題なく結紮が行え 結紮に要した時間は平均 56±12 秒であった 結語 本法では操作鉗子と補助鉗子のみで簡単に結紮を行え RPSにおいて有用な方法であると考える 福井赤十字病院外科藤井秀則 はじめに 医工連携にはマッチング 公的資金の使い方や知的財産の問題など数々の課題もあるが最近ではそれらを克服するために学会や医師会などで多くの機会が設けられている また池井戸潤原作の 下町ロケット2ガウディ計画 に出てくる人工心臓弁を開発する繊維メーカー 桜田経編 とその子会社 サクラダ のモデルは福井市の福井経編興業で 医療機器開発や知的財産 PMDAのことなどが取り上げられ 医工連携は社会的にも認知されてきている しかし 地方の病院勤務医師にとってアイデアを製品化しある程度売り上げるには多くの問題がある 今回は開発機器を通して実際の問題点など開発の裏側を報告する 手術機器開発 福井県鯖江市の眼鏡枠は全国シェアの96% を占め CHARMANT 社は機能性とデザインに優れ精密で耐久性のある商品を作り 最近では手術器具の分野にもその技術を活かしてきている 結果 我々は Reduced port surgery に有用な腹腔内での臓器把持用の機器 FJ(Free Jaw)Clipと腹腔内の糸を体外に引き出すための機器 F loop Plusを共同開発した いずれも発案から販売までわずか9か月と短期間であった 結語 地元の優れたもの作り企業との機器開発はお互いに顔の知れた連携ができ現場の近さからスピード感のある開発が可能であった 我々のケースが機器開発に少しでも役に立てばと考えている S2-5 音声認識電動内視鏡ホルダを用いた Reduced port surgery による腹腔鏡下胆嚢摘出術 JCHO 下関医療センター消化器外科 近藤潤也 はじめに 我々の施設では 2015 年に音声認識で作動する電動内視鏡ホ ルダ (ViKY EP System) を採用し reduced port surgery による腹腔鏡下 胆嚢摘出術にも導入してきた 本器具を使用することで 腹腔鏡下胆嚢摘出術はソロサージェリーにて完遂可能であり 外科医不足を補う有益なツールとなり得る 手技 ViKY EP Systemとは 手術台のサイドレールに固定した専用アームに保持されたドライバによって電動で上下 左右 近接 遠景の動作が可能となるスコープホルダーで 事前に術者の音声を登録することで 音声指示を認識し スコープのワイヤレス操作を可能とする器具である 当施設で合計 4 例の腹腔鏡下胆嚢摘出術症例に使用し いずれもソロサージェリーにて完遂し得た 術者は2 名の外科医が経験し 手術時間の平均は112.3 分 ( 分 ) 出血量の平均は3.8g(0-5g) ViKY EP Systemを使用することに起因する合併症等は認めなかった 考察 本器具の利点としては 手ブレのない画像を確保できること 術者の意図する視野を捉えられること 遠景でもクリアな画像を確保できることでカメラが曇りにくいこと等が挙げられた また 課題としては 迅速な展開を要する場面では手動操作に及ばないことや若手外科医がカメラ助手をすることで術野展開を勉強するといった教育効果が得られない点が挙げられた S2-6 単孔式腹腔鏡下 S 状結腸切除における自動縫合器挿入方法の工夫 順天堂大学医学部附属浦安病院外科 低侵襲外科 勝野剛太郎 福永正氣 福永哲 永仮邦彦 飯田義人 吉川征一郎 大内昌和 神田聡 石橋雄次 平崎憲範 背景 目的 比較的導入しやすい単孔式腹腔鏡下 S 状結腸切除において 自動縫合器での腸管切離は難易度が高い 着脱式クランプ鉗子や自動縫合器の右側ポートよりの挿入は 剥離 郭清の作業と比較して左右の動きが大きくなるため術者左手およびカメラポートと干渉してトラブルになりやすい 今回 私たちが行っているセッティングの工夫を提示する 基本セッティング アクセスプラットフォームとして主にEZアクセス 腸管切離デバイスはiDriveを使用 手技 方法 直腸の十分な授動後 切離予定部位の間膜処理までは基本セッティングのままで対応を行う 間膜処理後 術者左手 5mmポートを 12mmポートに変更する そのまま左手 12mmポートから着脱式鉗子を挿入し腸管クランプを行う クランプ鉗子は屈曲角度が大きく 自動縫合器より本体の干渉が少ないため 左側からの挿入であれば容易に装着可能 直腸洗浄後 プラットフォームを反時計回りに90 度回転し 追加の 12mmポートが6 時方向に位置するようにセッティング これで他のポートとの干渉が軽減されるので 結腸授動が十分に完了していれば比較的スムースに予定切離ラインへの自動縫合器挿入が可能となる 成績 大腸癌に対するSPS 全 280 症例のうち S 状結腸癌症例は95 例 吻合の際の術中トラブルや縫合不全の経験はない 結語 単孔式腹腔鏡下 S 状結腸切除における自動縫合器挿入 切離の難易度はセッテイングの工夫で改善する 40

5 S2-7 新規大型プラットフォーム E Z Access 楕円型 (FF1010D 用 ) の開発と有用性 産業医科大学第 1 外科 柴尾和徳 佐藤永洋 荒瀬光一 井上譲 勝木健文 田村利尚 杉山良太 佐藤典弘 鳥越貴行 平田敬治 臍部は腹直筋の影響により開創部が縦長になるため より横方向に広く開創可能で十分なトロッカー間隔を確保できる楕円型プラットフォームは Reduced port surgery (RPS) において有用である これまでにわれわれはE Z Access 楕円型 (EZ Access FF0707D 用 : 八光 ) を開発し 皮切が 1.5cmから3cmまでの胆嚢摘出術などで有用であることを報告してきた しかしながらより大きな切開創を必要とするRPS 用の楕円型デバイスはこれまでなかったため 皮切 3cmから6cmに対応する楕円型デバイスE Z Access 楕円型 (FF1010D 用 ) とその専用開創器 LAPPROTECTOR 楕円型 (FF1010D) を ( 株 ) 八光と共同開発した LAPPROTECTORはシリコンゴム膜とワイヤーフレームからなる開創器であるが 従来のものはシリコンゴム膜が薄く 時に鉗子が接触し 破損することがあった そのため 今回はシリコンゴムを2 倍厚く ワイヤーフレームを2 倍太くすることで開創力と耐久性を向上させた 対象と方法 : 当科で腹腔鏡下手術を施行した2 症例を対象に臍部 3.5 cm 縦切開でAlexis wound retractor(applied medical) FF1010( 正円型 ) FF1010D( 楕円型 ) をそれぞれ装着し 開創部の横径を測定し比較した 結果 :Wound retractor FF1010 FF1010Dの開創部横径はそれぞれ22mm 26mm 38mmでFF1010Dが最大となった 結語 : E Z Access 楕円型 (FF1010D 用 ) は 比較的大きな皮切を要するRPSにおいて有用である S2-8 Needle 手術器具の把持力向上に関する先端形状の工夫 山本英博クリニック呼吸器外科 山本英博 現時点におけるNeedle-surgery 用の手術器具は 一般の内視鏡手術器具に比較し種類が少ない 手術操作に合わせたNeedle-surgery 手術器具が乏しい状況である 演者は 新規に開発したNeedle-surgery 手術器具の演題で2000 年にCarl Storz 賞を拝受した この器具で1 万件以上の胸腔鏡下胸部交感神経節切除術を行った この臨床応用の間も手術器具の先端形状に工夫 改良を加え本会に報告してきた Needle-surgery 手術器具は細径であるがために 構造を複雑にしようとすると剛性 強度 金属疲労 磨滅が問題となり実用に耐えられなくなる 特に手術操作において 組織の把持を行う際に細径器具は把持部分の面積が小さいため 把持力が乏しいことが問題となる これらの課題を意識したうえで 今回は細径手術器具の先端形状の変更を行った 外径 2.8ミリと細径であるが 構造的に3 軸とした手術器具を作成した 演者が従来使用していた細径手術器具に比較し組織の牽引把持力の改善が得られ 手術の操作性が高まった 本手術器具の使用実例を供覧し 手術成績を報告する S2-9 Reduced Port Surgery のトレーニングに対するアンケート結果の解析 九州大学病院先端医工学診療部 九州大学大学院先端医療医学 富川盛雅 植村宗則 大内田研宙 赤星朋比古 橋爪誠 はじめに 九州大学病院では全国の外科医を対象に Reduced Port Surgery(RPS) に対するアドバンストトレーニングも実施している 受講者に対するアンケートよりRPSトレーニングのニーズの洗い出し さらにトレーニングの指針について考察した 方法 2004 年 1 月より現在までにRPSトレーニングは9 回開催され のべ 102 名が参加した 午前中はRPSの特性を理解し手術を上手く行うためのコツを学ぶ講義 およびドライボックスによるトレーニングを行い 午後からは動物を用いた実践的トレーニングを行った セミナー終了後 受講者に対するアンケートを実施した 結果 セミナー全体の進行 講義内容 ボックストレーニング内容 動物トレーニング内容に対し それぞれ97% 100% 73% 91% の受講者が 大変よい もしくは よい と回答した RPS 特有のテクニックに対する理解がすすみ導入に対する不安が解消されたという意見も見られた一方 受講料やトレーニング時間に対する要望も多かった 結論 RPSトレーニングに対するニーズは多い一方で とくにボックストレーニング内容の改善や運営上の工夫を要することが示唆された S3-1 大腸癌に対する Reduced port surgery 帝京大学医学部附属溝口病院外科 福井県立病院外科 平能康充 服部昌和 道傳研司 平沼知加志 島田麻里 橋爪泰夫 はじめに 大腸疾患に対する Reduced port surgery では 一般的には細 径鉗子や internal organ retractor などを使用し従来法の術野展開に近づ ける試みがなされることが多い 当科では 術野展開は術者の左手の鉗子のみで行いトラクションのいらないエネルギーデバイスを使用したone hand surgeryを多用し手術を施行している 当科における本術式の手技を供覧するとともに 大腸癌に対するReduced port surgeryの成績に関して報告する 方法 結腸癌症例では 臍部に約 2.5cmの縦切開を置きEZアクセスにトロカールを3 本挿入し手術を施行 (Pure TANKO) 直腸癌に対しては 右下腹部にトロカールを挿入 (TANKO+1) 手術創を可能な限り減じること 癌の手術のとしての質を担保すること Solo Surgeryで基本的には行うことという3つのこだわりをもって手術を行っている 結果 2015 年 12 月までに施行したRPS 症例 675 例での検討では 手術の平均切開創長は2.8cm 開腹移行症例のうち手術手技に関した移行は8 例 (1.2%) のみであった また Stage1 3 結腸癌症例 344 例での平均観察期間 29か月での再発が21 例 (6.1%) であった まとめ 大腸癌に対するRPSは優れた整容性を有しつつ癌の手術としても安全に施行可能である 41

6 S3-2 下部直腸癌に対する TAMIS/TME 併用 RPS の試み S3-3 恥骨上小切開を用いた大腸がんに対する単孔式手術 東邦大学医療センター大森病院消化器外科小池淳一 船橋公彦 塩川洋之 牛込充則 金子奉暁 鈴木孝之 栗原聰元 甲田貴丸 吉田公彦 金子真弘 はじめに 下部直腸癌に対するRPSは 限られた方向から狭い骨盤内操作になる為に難易度が高く 適応外とする施設も多い 今回 会陰操作を TAMIS TMEで行い 腹腔操作をRPSで行ったので報告する 対象 2013 年 10 月からこれまでに10 例でTAMIS TMEを行った 肛門操作 直視下で内外括約筋間切離を全周性に行った後 前壁は直腸尿道筋 後壁は尾骨直腸靭帯切離後 EZアクセスを装着し 後壁側から壁側骨盤筋膜の内側の疎性結合織に達し 左右に剥離層を広げ頭側に進む 側方向は骨盤内臓神経をlandmarkとしながら剥離を進めると 岬角近傍までのTMEが可能である 男性の前壁はNeurovascular Bandle(NVB) の損傷を避けるために前立腺正中でまず剥離を進め Denonvillier's fascia の直腸側で左右にハの字状に剥離を行いながらダグラス窩の腹膜反転部に到達することが可能である 腹腔操作 stoma marking 創のマルチポートに5mmポートをプラスして開始する 前壁 後壁は容易に肛門側の剥離層と連続が可能となり 側方向は下腹神経に注意しながら切開創を連続させることで腫瘍の摘出が完了する 結果 R0 手術は100% で 手術時間中央値は447m 出血量中央値は 97ml 術後鎮痛注射剤は1 例 ( 同時 LADG) 術後排尿障害 2 例 術後平均在院日数は18 日であった まとめ 下部直腸癌に対する TAMIS-TMEによるISRは安全で腹腔操作が軽減でき有用と考えられた 立川綜合病院外科蛭川浩史 目的 Reduced port surgery(rps) では整容性のため臍を切開する場合がほとんどである しかし当科では臍切開を小さくする事でより低侵襲性を追究できるのではないかと考え 臍切開創を縮小すべく2014 年より恥骨上小切開を用いたRPSを導入し これまで7 例に恥骨上切開を用いた単孔式手術を行った 当科の成績を報告する 手術手技 恥骨上 3cmに3 4cmの横切開をおく 筋膜は横切開し 筋層は正中で開排し腹腔内に至る マルチポートデバイスを装着 2ないし3 本の5mmポートを刺入 腹腔鏡は5mmのフレキシブルスコープを使用 鉗子は 通常の腹腔鏡用の鉗子を使用した 腔内切離吻合を行い標本を恥骨上より摘出した 左側では恥骨上切開から切離 アンビルを装着しDST で吻合した 結果 平均年齢は72 歳 すべて女性だった 局在はA 2 例 S 4 例 T 1 例だった 郭清度はすべてD3 手術時間は平均 242 分だった 病日の平均 VASスコアはそれぞれ と疼痛は少なかった 同時期の臍切開の症例と比較すると 排便までの日数は有意に短かかった また 第 7 病日のCRP 値は 3.3mg/dlと 1.3mg/dlと有意に低値だった 術後合併症はなく術後平均在院期間は9.5 日だった 結語 RPSの低侵襲性の追求のためには 恥骨上小切開を用いた術式も検討されるべきである S3-4 直腸癌に対する経腹経肛門同時開始で行う Transanal TME 鹿児島大学消化器 乳腺甲状腺 鹿児島市立病院消化器外科 盛真一郎 喜多芳昭 馬場研二 柳政行 田辺寛 前村公成 夏越祥次 背景 直腸癌に対して直腸間膜全切除 (TME) が行われるようになって以 来 不完全なTMEが施行された患者では 局所および全身再発のリスクが増加することが報告されてきた Transanal TMEは 単孔式で内視鏡手術用の器具を用いることによって 肛門側から腹腔側に直腸を受動するという新しい術式である この術式は 手術時間の短縮やTMEの質を改善する可能性があり 日本でも導入が進んでいる 今回われわれは 直腸癌に対し 経腹経肛門同時開始にてTransanal TMEを行った症例を経験したので報告する 対象と方法 対象は2014 年 11 月から2016 年 4 月にTransanal TMEを施行した20 例中 腹腔鏡下手術とTransanal TMEを同時開始で手術を行った9 例 ( 平均年齢 66 才 ) 全手術時間 TME 終了時間 出血量 TMEの完遂率 合併症などを検討し 経腹経肛門同時開始によるTransanal TMEの安全性と有用性を考察した 結果 全手術時間は322 分 ( 分 ) TME 終了時間は144 分 ( 分 ) 出血量は60ml TMEの完遂率は100% 術中 術後合併症なしなどであった 考察と結語 症例数が少なく ラーニングカーブの途中であるが 経腹経肛門同時開始によるTransanal TMEは 手術時間の短縮に寄与する可能性が高く 安全で 有用な手術方法と思われた S3-5 TAPP252 の適応拡大と手術成績 メディカルトピア草加病院外科亀井文 金平永二 中木正文 谷田孝 背景 我々は2013 年より成人鼠径ヘルニアに対して 2mmの細径鉗子を用いて行うreduced port TAPPを施行している 最小創 2mm 5mm 2mmの創で行う術式をTAPP-252とし 整容性の向上と腹壁破壊の軽減を目的に施行している 本発表ではTAPP-252の適応拡大にむけた我々の工夫と手術成績を報告する 方法 導入当初は適応をやせた女性に限定していたが 徐々に適応を拡大し現在では標準的なBMIの男性にも施行している 手術に用いる2mm 器具はNiti-On 社と共同で開発した2mm 把持鉗子 BJニードル R の他に 2mm ポートBJポート R 2mmフック型電気メスBJフック R 2mmメッシュプッシャー BJプッシャー R 2mmスコープBJスコープ R 2mm 持針器 BJピコ R 2mm 剪刃 BJシザーズ R を駆使して行う 結果 2016 年 4 月までに77 例のTAPP-252を施行し うち男性は29 人 女性は48 人であった BMIの最大値は26.2 身長の最大値は170cm 体重の最大値は74kgであった 手術の平均時間は片側 46.4 分 両側 70.2 分で 周術期の合併症は認めていない 術後 1 日目の疼痛はVASで1.7であった 経過観察内での再発は認めていない 結論 TAPP-252の手技を標準化し 徐々に適応を拡大することによって比較的体の大きな患者にも施行可能となった 42

7 S3-6 臍 5mm2 本でできる小切開単孔 立体機動型吊り上げ法と UFO キャッチャー型回収法 S3-7 鼠径ヘルニアに対する高位腹膜切開アプローチによる単孔式 TAPP 手術 倉敷成人病センター産婦人科羽田智則 安藤正明 太田啓明 海老沢桂子 尾山恵亮 小島龍司 菅野潔 白根晃 柳井しおり 中島紗織 緒言 臍輪を越えない小切開単孔式腹腔鏡下手術を紹介する 方法 臍輪を超えずに臍底部を縦切開し 5mmポート2 本を挿入 ポートをカメラ用と操作鉗子用とし 付属器手術を6 例行った 新たに考案した立体機動型吊り上げ法で術野を確保した 本法は右側腹部より直針を挿入し 摘出付属器の周囲に2 回牽引糸を穿刺してから結紮して固定性を高め 左側腹部から穿刺針を出す方法である 左右から組織を牽引でき かつ双方を引っ張れば腹側へも牽引が可能であり 従来の一方向への吊り上げ法と比較して 多方向への牽引が可能である 上部靭帯および子宮広間膜はエンシールART R で焼灼切離した 切離された腫瘍は腹壁側に吊り上げたままにし 回収袋をダグラス窩に広げ UFOキャッチャーのような要領で腫瘍を開いた回収袋に落とし入れた後 回収した 結果 従来の単孔式手術は種々のアクセスポートかMultiple Trocar 法で行われていたが 臍の形態によっては臍輪を超える創となり整容面のデメリットとなっていた 臍から5mmポート2 本の穿刺であれば臍輪を超えることはなく 12mmポートと同等レベルの創で行えた エンシール ART R は体腔内で屈曲可能であるため思った方向へ焼灼切断でき 単孔式手術の自在性が高まった 本方法で可能な手術は限られているが 工夫により 操作鉗子用ポート1 本でも十分に付属器手術が行えた Reduced Port Surgeryの新たな一歩となる術式と考える 上野外科胃腸科病院外科田上和夫 沖野秀宣 金澤昌満 上野毅一郎 背景 鼠径ヘルニアに対する治療は 前方切開法の筋縫合およびメッシュ法や TAPPやTEPなどの腹腔鏡法が導入され 大きく変遷してきている さらに最近では より手術創を少なく小さくして低侵襲を目指す単孔式手術で行う施設も増えている 当院では ヘルニアタイプの理解が容易 対側の観察が可能 術野が広く解剖の理解が容易 腹膜閉鎖が容易などの理由により高位腹膜切開アプローチによる単孔式 TAPP を導入し これまでに222 例 246 病変に行った 方法 手術は臍正中切開 原則 Multiple trocar 法にて行う 上前腸骨棘の高さで腹膜を切開して腹膜外腔に入り 外腔の剥離とヘルニア嚢周囲の剥離を行う ヘルニア嚢はpre-tied knot 法にて体外結紮後切離する 補強はヘルニア用メッシュを用い吸収性体内固定用組織ステープルにて4 5 箇所固定する 腹膜はステープルで腹膜断端を重ねるように吸収性体内固定用組織ステープルを打針して閉鎖する 結果 1 例にポート追加が必要であった 術中術後で重篤な合併症は認めなかった 手術時間は片側 89.3±28.5 分 両側 131.4±27.9 分 出血量は少量であった 再発 1 例 (0.4%) 漿液腫 13 例 (5.3%) 血腫 2 例 (0.8%) 大腿皮神経領域の一時的な知覚鈍麻 2 例 (0.8%) を認めた 結語 我々が行っている単孔式 TAPP の手術成績は短期間において従来式と比べて遜色なく 整容性にも優れていると考えられるが さらなる工夫や検討が必要であると考えられた S3-8 当院における腹腔鏡下ヘルニア手術 (POP-TANKO-Hernia) 国立宇都宮病院外科 群馬大学大学院病態総合外科 滝田純子 芳賀紀裕 増田典弘 尾形英生 柴崎雄太 桑野博行 はじめに 当院では平成 26 年 4 月より細径鉗子を併用した TANKO 式腹腔 鏡下鼠径ヘルニア手術 (POP-TANKO-Hernia) を導入し 全身麻酔の適応が可能な患者には基本的にこの方法を用いて手術を行っている 術式 1 患者は手術台に対し右斜めとし 左手入れの体位で固定する 2 臍部縦切開にてEZ access Mini-miniを装着 5mm portを2 本挿入し そのうち一方から5mmフレキシブルカメラを挿入 他方を術者の右手鉗子用として使用する 3 左側腹部よりEndo-Relief ( 持針器型 ) を刺入し術者左手のworking portとして使用 ( これを +1 puncture (POP) と定義 ) する 4 腹膜の縫合は3 0のモノフィラメント糸を用いた連続縫合で行う 特徴としてエネルギーデバイスは右手でしか使用できない一方で フレキシブルスコープを使用することによりtriangulationを保った視野を確保できる また 持針器型のEndo-Reliefを使用することで針の保持は容易に行え かつ剥離にも問題はない 結果 現在まで110 症例に対して上記の手技で手術を行い 完遂しているが 手術時間 合併症 術後在院日数については POP-TANKO 法と従来法の間で有意な差を認めなかった 考察 POP-TANKO 法は手術手技に習熟するにしたがって従来法と変わらない手術結果を得ることができる 今回はこの手技を動画で供覧するとともに 難治例についても検討したので現状を報告する S4-1 脾疾患に対する単孔式脾臓摘出術 大阪医療センター外科池田正孝 関本貢嗣 植村守 三宅正和 濱直樹 西川和宏 宮本敦史 宮崎道彦 平尾素宏 中森正二 はじめに 脾疾患に対する脾臓摘出術は 脾腫のない症例においてはその低侵襲性ならびに整容性より腹腔鏡手術が標準となっている 近年 手技の安定化が図られ さらに整容性を必要とする若年症例に対しては単孔式手術が行われている 方法 2009 年から2016 年にわれわれが経験した単孔式脾臓摘出術症例 28 例を検討した 単孔式脾臓摘出術の適応は術前の画像診断から脾重量が500g 以下と予想される症例で過度の肥満のない症例とした 結果 疾患はABO 不適合腎移植レシピエントが16 例と最多で ITPが9 例 脾腫瘍 2 例 遺伝性球状赤血球症 1 例であった 男性 9 例 女性 19 例 年齢中央値 44 歳 (11 73 歳 ) BMI 中央値 20.6( ) 手術時間中央値 144 分 (80 241) 出血量中央値 30ml(0 1300) 摘出脾重量中央値 205g(78 410g) であった BMI22 以上の症例 7 例中開腹移行 1 例 追加ポートを必要とした症例が3 例 臍部ではなく左側経腹直筋に小切開をおいた症例が1 例あった BMI22 未満の症例 21 例では4 例に追加ポートを必要とした 追加ポートは脾上極の視野確保 鉗子の干渉鉗子の干渉のために必要であった 結語 単孔式脾臓摘出術は脾腫のない症例において施行可能と考えるが 肥満症例や脾上極の視野確保が難しい症例では安全に行うためには追加ポートが必要である 43

8 S4-2 単孔式腹腔鏡下膵体尾部切除術 (Single Port plus One Port Distal Pancreatectomy SPOP-DP) の実際 大阪医科大学一般 消化器外科 朝隈光弘 清水徹之介 井上善博 廣川文鋭 林 道廣 内山和久 腹腔鏡下体尾部切除術が保険適応となった2012 年以降は良性疾患に適応を厳密に限って行ってきた また 当科では2009 年より手袋法を用いた単孔式手術を導入しており この経験を膵臓内視鏡外科領域にも生かすべく 腹腔鏡下膵体尾部切除術の臍部に手袋ポートを用いてきた また 2015 年より単孔式 +oneポートで膵体尾部切除を11 例 ( 脾合切 8 例 Warshow2 例 脾動静脈温存 1 例 ) 行っている 結果 右半側臥位の開脚位で術者は脚間に立つことを基本としている 臍部に5mmポート3 本の手袋ポートを作成し 5mmポートを1 本左季肋部に使用する 胃の挙上は腹壁よりナイロン糸をもちいてカーテン状に釣り上げ 膵の離断は腹腔鏡用腸鉗子を用いて離断に先行して膵切断予定線で腸鉗子をかけ少なくとも10 分以上圧迫を行った後にEndoGIA purple カートリッジで切る 標本は症例によって臍部の創を延長するか恥骨上横切開をおいて摘出している 考察 大腸 胃外科の領域で経験してきた 腹腔鏡手術の標準化から単孔式手術 ロボット手術の導入などの流れが膵領域にも今後見られると予想する しかしながら膵手術は合併症発生時の重大さや 適応を限るために症例数が限られ経験の蓄積が他領域より遅い などの問題点がある それでも少しずつでも進むべきであり当科では胆嚢摘出術の定型化を目指して進んできた単孔式手術の経験を膵内視鏡分野に還元するように努力している S4-3 腹腔鏡下尾側膵切除での Needlescopic surgery 北里大学医学部外科 田島弘 隈元雄介 西山亮 河又 寛 海津貴史 渡邊昌彦 背景 良性 低悪性度腫瘍に対し腹腔鏡下尾側膵切除 (LDP) は標準治療 となってきているが 安全性を担保しながらの Reduce port surgery が求 められている 目的 我々は LDP を 2004 年より行い 現在まで 60 例に施行し その短期 成績を報告する 細径鉗子と細径リトラクターをLDPに使用した手技をビデオで供覧する 手術手技 安全な手技を目的に術野展開は 止血時に対応できるようなるべく術者の両手が視野に使用されないように心がけ エネルギーデバイスの軸を意識するようになり 5ポートと心窩部からリトラクターを使用し定型化している そこに現在は 3mm 鉗子と3mmリトラクターを使用し Needlescopic surgeryを行っている ポート配置を臍部 12mmと右側腹部 12mm 臍左側に5mmのポートと右季肋部と左側腹部を3mmポートとし 心窩部に胃や肝臓を挙上するため3mmリトラクターを使用している 結果 LDPの短期成績は 手術時間 median(range)297.5( ) 分 出血量 median(range) は175(0-1700)mlであり ISGPF GradeB 以上の膵液瘻発生は5 例 (8.3%) と比較的良好な結果であった 結語 LDPでは定型化と安全性が重要と考えるが 細径鉗子や細径リトラクターを使用したNeedlscopic Surgeryは十分それを担うと考える S4-4 単孔式腹腔鏡下肝切除の安全性と適応拡大 S4-5 腹腔鏡下肝切除における Reduced Port Surgery(RPS) の試み 東京医科歯科大学肝胆膵外科石川喜也 伴大輔 巌康仁 小野宏晃 松村聡 光法雄介 藍原有弘 落合高徳 工藤篤 田邉稔 背景 腹腔鏡下肝切除が広く行われるようになり 昨今の保険収載の適応拡大もあり今後ますます普及が進んでいくと思われる 一方でその難易度から単孔式手技の導入が倦厭される傾向にあるが 我々は単孔式手技が適応を選んだ上で十分に施行できることを報告してきた 単孔式手技の観点から考えると 特に外側区域切除の離断面は臍部からアクセスすると直線的 かつ平面的な離断面であり単孔式腹腔鏡下手技との親和性が高い 我々の単孔式腹腔鏡下外側区域切除の手技を供覧する 方法 2013 年 4 月から2016 年 4 月までに腹腔鏡下肝切除を74 例に行い 単孔式肝切除を17 例 ( 肝外側区域切除を9 例 肝部分切除 8 例 [S3:6 例 S4:1 例 S6:1 例 ]) に施行した 臍部からマルチアクセスポートを挿入し 肝切除部の視野を確保するための展開子としてニードルを挿入し腹腔内組み立て式の綿球を装着する ( ドラムスティック法 ) 結果 単孔式腹腔鏡下肝外側区域切除の手術時間中央値 231 分 ( 分 ) 出血量中央値 20mL(1 265mL) であった 単孔式腹腔鏡下肝部分切除の手術時間中央値 203 分 ( 分 ) 出血量中央値 15 ml(1 140mL) であった 単孔式肝切除の術後合併症なし 術後在院期間中央値 7 日 (3-9 日 ) であった 多孔式と比較してすべての手術成績で有意差を認めなかった 結語 単孔式肝切除は単孔式腹腔鏡手技に習熟し 適応を選択することで安全に施行することが可能である 北里大学医学部外科中本修司 海津貴史 隈元雄介 田島弘 西山亮 河又寛 渡邊昌彦 背景 当教室は 2016 年 4 月までに222 例の腹腔鏡下肝切除 (LH) を行った LHの際 良好な術野確保のため術者 助手ともに両手を使う5portが基本である よってLHにおけるRPSの適応はかなり限定的にならざるを得ない 目的 LHにおけるRPSの試みを紹介する 方法 以下の3つのRPSを施行:1 術野展開に必要な術者左手および助手右手に3mm port-3mm 鉗子を使用した 難易度の低い部分切除 (S3 S4a S5 S6) や外側区域切除に限定した 2 5portプラスワンとして挿入した3mm port-ラチェット付 3mm 鉗子で 右肝静脈根部をencircleしたテープを把持してネラトンターニケットとする 右肝静脈根部近傍の腫瘍に対するS7 部分切除の際に施行した 3 Pringle 法でテトロンテープ (5mm 幅 ) を用いたネラトンターニケットを行う際 10mm 径のネラトンを皮膚に直刺しするか 12mm portを1か所犠牲にする体外法を行っていたが ネラトンを体内に残してテープのみを体外に引き出す体内法に変更した テープ引き出し部位から 肝十二指腸間膜までの距離に合わせてネラトンの長さを調節することがコツである 結果 方法 1 2は対象症例がかなり限定されるが 3( ネラトン体内 Pringle 法 ) は ほとんどすべての症例で施行可能で 安全かつ簡便であった 結語 LHにおけるRPSは 症例を選べば安全に施行可能である 44

9 S5-1 当施設における虫垂炎に対する Reduced Port Surgery S5-2 当科における単孔式腹腔鏡下虫垂切除術の成績 奈良県西和医療センター外科池田直也 上野正闘 金村哲宏 榎本浩士 中村広太 上野浩嗣 目的 方法 虫垂炎に対する腹腔鏡下手術は標準的な術式の一つとなりつつあるが さらに審美性を高めたReduced Port Surgery(RPS) は患者にとって非常に利点のある手術手技である 当施設では非穿孔性虫垂炎に対するRPSとして吊り上げ法で行う経臍的単孔式手術手技 (TUSILAA) を独自に開発し報告してきた (Langenbecks Arch Surg; ) その後症例数を重ね 今回は 月までに施行したTUSILAA 141 例につき報告する 当施設では非穿孔性虫垂炎に対しては全例 TUSILAA を第一選択とし 完遂困難な場合は気腹を行い必要最小限数のポート追加としている 成績 141 例の非穿孔性虫垂炎に対する本手技の成績は手術時間 82.2 分 術後在院日数 4.9 日であった 創延長 14 例 気腹移行 14 例であった 術中及び術後に問題となる合併症は認めなかった TUSILAA は下腹部を吊り上げて術野を確保するため 体型と虫垂の存在位置に大きく影響を受ける 気腹移行例 14 例中 BMI25.0 以上の症例は7 例認め また Retrocecal appendicitisは14 例中 9 例に認めた BMIが25.0 以上の7 例中 5 例にRetrocecal appendicitisを認めた 結語 TUSILAAは整容性の観点から患者に喜ばれ また コスト軽減にて病院に利益をもたらし 尚且つCO2やディスポーサブル製品を用いないため地球環境にも優しい 三方よし の手術手技であるが BMI25.0 以上 且つRetrocecal appendicitisはtusilaaの適応外とすべきと考える 市立函館病院消化器外科笠島浩行 はじめに 急性虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術( 以下 LA) は標準的術式となりつつあり 当院でも導入しているが 近年 特に若年者を中心に単孔式腹腔鏡下虫垂切除術 ( 以下 SILA) を導入している 成績について検討する 術式の実際 臍部縦切開して3ポート(5mm) を刺したEZアクセスを装着して手術を行う 対象と方法 当科で2012 年から2016 年 4 月までに急性虫垂炎にSILAを施行した27 例 ( ドレーン留置例 0) と 同時期のLAをドレーンなしLAND 群 119 例 洗浄ドレナージを併施 LALD 群 28 例に分けて比較した 結果 SILA 群は平均 24.7 歳 ( 男 18: 女 9) LAND 群は平均 32.1 歳 ( 男 72: 女 47) LALD 群は平均 38.8 歳 ( 男 21: 女 8) 手術時間はSILA 群 48.8 分 LAND 群 61.1 分 LALD 群 92.9 分 出血量はSILA 群 3.4ml LAND 群 7.3ml LALD 群 9.2ml 術後在院日数はSILA 群 2.7 日 LAND 群 3.9 日 LALD 群 8.5 日 術後合併症はSILA 群なし LAND 群 4 例 ( 表層 SSI 2 例 麻痺性イレウス2 例 ) LALD 群 5 例 ( 表層 SSI 3 例 麻痺性イレウス2 例 ) 考察 当院のSILAは標準的 LAに比して有意に成績良好であった まとめ SILAがLANDに劣っていないことから 洗浄ドレナージを要する症例ではSILAの適応は考えていないが 術前診断で汎発性腹膜炎のない症例ではまずSILAで入り 困難症例や穿孔症例ではポートを追加するという方針は許容されるのではないかと考える S5-3 当院での小児虫垂炎に対する細径鉗子併用腹腔鏡下虫垂切除術に関する検討 福井赤十字病院外科 川上義行 藤井秀則 大西竜平 吉田 誠 吉羽秀麿 土居幸司 青竹利治 田中文恵 廣瀬由紀 当科では平成 21 年 4 月より単孔式腹腔鏡下虫垂切除術を導入 高度炎症例 小児例に適応を拡大した 今回 小児虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除症例について検討した 目的 現在当科での小児虫垂炎に対する絶対的手術適応は穿孔性汎発性腹膜炎症例で 軽度炎症例 膿瘍形成例ではInterval appendectomyが考慮される 腹腔鏡手術適応は年齢 5 歳 体重 15Kg 以上としているが 体格の小さい小児例において術野展開を容易とするために細径トロッカーを臍部ポートに併用した 方法 腹腔鏡手術では臍部 5-6mmポート2 本 恥骨上 2-3mm 細径トロッカー 1 本 ( 細径法 ) 成績 平成 21 年 4 月 -27 年 11 月の急性虫垂炎症例 678 例中 小児 164 例 手術治療群 130 例 腹腔鏡手術 75 例 ( 男 38 女 37) 開腹術 55(34 21) 腹腔鏡手術群の年齢平均 11.7 歳 手術時間平均 77.7 分 在院日数中央値 5 日で開腹術の と較べて手術時間はやや延長した 短期合併症は腹腔内膿瘍 術後イレウス 保存的治療群 34 例 ( 男 13 女 21) 年齢平均 10.7 歳 在院日数中央値 1 日 病理所見では壊疽性虫垂炎は腹腔鏡手術群 25 例 (33.3%) 開腹術 12 例 (21.8) で高度炎症例にも適応された 結論 当院での小児急性虫垂炎に対する手術治療において細径鉗子併用腹腔鏡手術は 開腹手術と較べて手術時間は延長したが 整容性に優れていることより 小児高度炎症性虫垂炎に対する適応拡大において有用な手技となるものと考えられた S5-4 虫垂切除におけるコスト 教育を意識した術式変遷と治療の標準化 多孔式から単孔式へ 群馬大附属病院小児外科 群馬大大学院病態総合外科学 大竹紗弥香 (1,2) 内田康幸 (1,2) 大串健二郎 (1,2) 鈴木信 (1,2) 桑野博行 はじめに 小児外科領域における鏡視下症例は極端に少なく多岐にわた るため 技術習得まで長い時間を要する そのため虫垂切除術は剥離等の鉗子操作 凝固切開装置の使用法 カメラワーキングなどの鏡視下基本手技の習得のため重要な疾患と考えるが 整容性の観点から当施設では単孔式を標準手術としている 手技の標準化に際しては高額な手術材料を用いた手技の標準化では採算が取れなくなるのが現状であり 教育面および整容性を考慮したコストダウンのための改良を重ねてきた 方法 現在までの手術手技および周術期管理の変遷を比較検討した 標準化 穿孔を伴わない本疾患に対しては通常鉗子を用いた単孔式完全体腔内虫垂切除を基本とし 炎症の程度によって追加鉗子 (2 3mm 細径 ) を考慮することとしている 虫垂収容に費やす時間を開腹法と同等にするべくEZアクセスミニミニを用い 更なるコスト削減のために再利用可能なポートを使用 間膜処理はリユース可能な超音波凝固装置で 根部処理はエンドループ1 重結紮にて行う 虫垂の回収にはバッグは用いず ドレーン留置もしない 術後は早期退院を目的とし 術後 3 時間経過より水分摂取開始し その直近の食事 ( 常食 ) を2 食分摂取し退院とする 結果 ディスポ製品の使用は最小限に抑えられ 早期退院がなされていた 考察 単孔式における安全性と質を確保し 教育面および経済性考慮した術式の標準化が必要である 45

10 S5-5 当科における小児急性虫垂炎に対する腹腔鏡手術の術式 教育 長崎大学病院小児外科 山根裕介 森くるみ 吉田拓哉 田浦康明 小坂太一郎 高槻光寿 江口晋 永安武 背景 当科では急性虫垂炎 (AA) に対する腹腔鏡下虫垂切除術 (LA) を標 準術式としており 2013 年から後期研修医に対する教育として単孔式 LA (SILA) および根部体内縫合結紮処理の術式を導入した 安全性の担保と してボックストレーナーでの縫合トレーニングを必須とした 当科の取り組みおよび成績を報告する モデル ボックストレーナーにSILSポート TM を装着し 3-0マルチフィラメント吸収糸 15cmでの縫合結紮を行い 手技に要した時間を計測した 術式 臍部縦切開 1.5 2cmで開腹した ラッププロテクター 0504S R と EZアクセス R を用いたマルチチャンネルポート法で 5mmポート2 本 3mmポート1 本を用いた 虫垂間膜処理は超音波凝固切開装置を使用し 虫垂根部処理は3-0マルチフィラメント吸収糸による体内縫合結紮を行った 対象 2013 年 4 月から2015 年 12 月で 腹部超音波検査 (US) で粘膜肥厚像を認め 蜂窩織炎性以上のAAと判断した症例を対象とした 術者は主に後期研修医が担当し 小児外科専門医が指導を行った 結果 16 例 ( 平均 10 歳 ) に対しSILAを施行した 手術時間は平均 91.6 分 根部処理に有した時間は平均 17 分であった モデルで6 分を切る術者の場合は平均 13 分 6 分を超える術者の場合は平均 22 分であった (p<0.05) 術後遺残膿瘍などの合併症を認めなかった 結語 モデルでのボックストレーニングを行うことで安全にSILAを行うことができた S5-6 当科における小児急性虫垂炎の治療方針 近畿大学医学部外科学教室小児外科部門前川昌平 澤井利夫 吉田英樹 八木誠 目的 当科では1 虫垂腫脹のみで腹膜刺激症状の乏しい症例は保存的治療 2 腫瘤形成症例は保存的治療後に待機的に単孔式腹腔鏡下虫垂切除術 (interval appendectomy:ia) 3 高度な炎症を伴った虫垂炎や汎発性腹膜炎症例に対しては緊急で単孔式腹腔鏡手術を基本方針としている 手術適応のある急性虫垂炎は虫垂切除が望ましいが切除困難な場合には洗浄ドレナージを施行した後にIAを施行している IAの有用性について検討した 方法 2006 年 4 月から2016 年 4 月まで当院で経験した汎発性腹膜炎を伴った虫垂炎ないしは腫瘤形成性虫垂炎 26 例を対象とした 16 例に対してIAを施行 10 例に対して緊急手術 (emergency appendectomy:ea) を施行しそれぞれ検討した 結果 IAの待機期間を除く総入院日数はIA 23.2±10.1 日に対しEA 25.3 ±13.7 日であった 16 例中 11 例はIAが可能であったが5 例 (31.2%) は再燃を認めた EAでは70.0% に合併症を認めた IA 待機中再燃を来たした5 例中 1 例は再燃時に単孔式腹腔鏡下虫垂切除術を施行 4 例は洗浄ドレナージ術を施行した後退院後 3ヶ月待機し単孔式腹腔鏡下虫垂切除術を施行した 虫垂切除術時間はIA 88.3±34.9 分 EA 148±45.7 分であった 結語 IAにより虫垂切除術時間の短縮や術後合併症の軽減が可能であった IA 待機中に再燃を認めた虫垂炎に対し腹腔内洗浄ドレナージ術を先行することにより単孔式腹腔鏡下虫垂切除術を全例に施行することができた S5-7 当院における急性虫垂炎保存的加療後に対する Reduced Port Surgery による腹腔鏡下虫垂切除術についての検討 聖マリアンナ医科大学消化器 一般外科 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院消化器 一般外科 (3) 聖マリアンナ医科大学東横病院消化器病センター 根岸宏行 牧角良二 小倉佑太 福岡麻子 朝野隆之 花井彰 月川賢 國場幸均 宮島伸宜 (3) 大坪毅人 はじめに 当院では急性虫垂炎に対する保存的加療後にInterval appendectomyを行っており それに対するReduced Port Surgery( 以下 RPS) を導入している 3ポートで行う従来法群 (C 群 ) とRPS 群との手術成績を比較し検討する 対象 2012 年 1 月から2015 年 12 月までに急性虫垂炎に対し保存的加療後に待機的に腹腔鏡下虫垂切除術を施行した66 例について C 群とRPS 群とに分けて検討した 結果 C 群では平均年齢は51.2 歳 男 : 女 =30:23 であった 平均手術時間は87 分 平均出血量は13mlであった 一方 RPS 群では平均年齢は 31.1 歳 男 : 女 =3:10であった 平均手術時間は77 分 平均出血量は6ml であった 両群とも術後合併症は認めなかった 年齢 (p<0.01) および男女比 (p<0.05) 出血量(p<0.05) において有意差を認めた 手術時間 術後合併症については有意差を認めなかった まとめ RPSは整容性について優れた手術であり 有意に平均年齢が低く 女性に多く施行されていた 急性虫垂炎保存的加療後に対するRPSによる腹腔鏡下虫垂切除術について 安全に施行することが可能であることが示唆された 46

11 sponsored symposium スポンサードシンポジウム 47

12 SS1-1 RPS による小腸切除術の治療戦略 小腸 NET に対するリンパ節郭清術の経験を通して 鹿児島大学消化器 乳腺甲状腺外科 鹿児島市立病院外科 馬場研二 盛真一郎 喜多芳昭 田辺寛 伊地知徹也 柳政行 前村公成 夏越祥次 小腸は腹腔内遊離臓器であり 体外への挙上が容易であるため 小腸切除術はReduced port surgery( 以下 RPS) は良い適応と考える 当科では 2009 年 9 月よりRPSにより小腸切除術を導入し これまで小腸憩室症 6 例など計 10 例に施行した いずれもリンパ節郭清を伴わない小腸部分切除で 単孔式または2 孔式で合併症なく安全に施行可能であった 今回われわれは 小腸 NETに対するリンパ節郭清を伴う小腸切除術の経験を通じ RPSによる小腸切除術の治療戦略を考察する 症例は70 代男性 4cm 大の腹部腫瘤の精査で当科紹介 小腸ダブルバルーン内視鏡にて回盲部より25cmの回腸から口側約 200cmにかけて多発する粘膜下腫瘍を認め 生検でNETの診断 最も口側の病変に点墨でマーキング施行 腹部腫瘤はリンパ節転移と診断し 手術の方針となった 臍にGelpointを装着し 左側腹部と恥骨上に5mmポートを挿入するRPSで手術を施行した 回腸の腸間膜付着部及び上行結腸を後腹膜より剥離した 中枢側は #203 を鏡視下でサンプリング郭清したが 小腸間膜内リンパ節が上腸間膜動脈の第 4/5 番目の回腸枝を巻き込んでいたため 血管処理は直視下とし Gelpointより体外へ挙上した ICG 静注し 蛍光内視鏡で残存腸管の血流を確認した後に血管処理 回腸を190cm 切除し吻合した 術後合併症なく経過良好であった リンパ節郭清を伴う小腸切除術は ポート数を増やすことで操作性が向上しRPSでも施行可能になると思われた SS1-2 通常ポート LAG の技術 手技でできる胃癌 Reduced Port Surgery 愛知県がんセンター中央病院消化器外科 三澤一成 伊藤誠二 伊藤友一 夏目誠治 木下敬史 千田嘉毅 安部哲也 小森康司 清水泰博 木下 平 はじめに 胆石症や大腸癌に対する Reduced Port Surgery(RPS) が広く 行われる一方 胃癌に対するRPSは術野展開や術中操作の煩雑性などから一般に普及しているとは言えない 当院では使用器具やポート配置の工夫により すでに定型化された通常ポート腹腔鏡下胃切除術 (LAG) と同様の鉗子数と手技で施行可能な胃癌 RPSを考案し行ってきた 方法 臍の横切開またはジグザグ切開にGelPOINTを装着 軟性鏡を挿入しホルダー ( ロックアーム ) で固定 術者 ( 患者右 ) は臍のenergy deviceと右腹壁の2.4mm 細径鉗子 (EndoRelief) 助手( 患者左 ) は臍の彎曲鉗子と左腹壁細径鉗子を使用する 現時点では臍からの鉗子が膵上縁に無理なく届く女性や太っていない男性を良い適応としている 結果 胃癌症例 54 例に対しRPS (TG:10 例 PG:2 例 DG:36 例 PPG:6 例 ) を行った 手術時間中央値 309 分 出血量 2.5g 患者背景に差はあるが同時期の通常 LAGと比較し遜色のない成績であった 考察 通常 LAGとほぼ同様のポート配置で4 本の鉗子を使用し 同様の術野展開と手技ですべての術式が施行可能である 術者の両手の鉗子を単一切開創から挿入しないため操作に難渋することはなく 軟性鏡とホルダーの使用は器具間の干渉回避と術中視野の安定に有用である また 2.4mm 細径鉗子の刺入部は術後疼痛や瘢痕がほぼない 本術式は通常 LAGの根治性と安全性 単孔式手術と同等の疼痛軽減と整容性を両立できる胃癌 RPSといえる SS1-3 単孔式胃切除術の経験 solo surgery に向けた取り組み SS1-4 TANKO と NEEDLE の synergy で定型化する Reduced Port Gastrectomy 大阪赤十字病院外科川田洋憲 金谷誠一郎 伊藤剛 岡田俊裕 三浦晋 下池典広 赤川進 有本明 背景 単孔式胃切除術は整容性には優れているものの 手技的困難性と根治性の問題からごく一部の限られた施設でのみ行われている 最も大きな問題は 小さな創部から全ての器具を挿入する必要があるため 助手およびスコピストと協調して視野展開を行うことが難しくなることである 当院では 助手 スコピストを廃し オーガンリトラクターとスコープホルダーを用いて視野展開を行う solo surgeryによる単孔式胃切除術の試みを行っている 今回 その初期成績を報告する 手技 臍部に2.5cmの縦切開をおきアクセスポートを挿入 オーガンリトラクターのクリップ先端に糸をつけておきこれを側腹部から体外に導出しておき 体腔内で誘導することで好きな方向に挟んだ臓器を牽引することができる オーガンリトラクター 2 個と術者左手の鉗子で術野を展開する 結果 2015 年 12 月から現在までに胃癌に対する幽門側胃切除術 (SIDG) 2 例 GISTに対するLift&Cut 法による胃部分切除術 1 例を単孔式に行った 術後は全例において合併症なく経過し SIDGは平均 9.5 日後 GIST 症例は5 日後に軽快退院となった 結論 依然課題はあるものの solo surgeryによる単孔式胃切除術は一つの選択肢になり得ると考える 石川県立中央病院消化器外科稲木紀幸 辻敏克 崎村祐介 磯和賢秀 はじめに 胃癌手術へのReduced Port Surgery (RPS) の導入は 技術的要求と若手外科医の教育が課題とされる われわれは TANKOの整容性を限りなく尊重しつつ NEEDLE 鉗子でアシストするNeedle Assisted Single Incisional Laparoscopic Gastrectomy: (NASILG) を確立し 良好な成績を得ているので紹介する 適応と手術手技 早期胃癌 内臓脂肪が少なく小柄な体型が好ましい 患者希望に応じ 十分な説明と同意のもとに適応拡大はあり得る 臍 2.5cm 切開しラッププロテクターミニを挿入し 12mm ポートを均等に2 本 ( 長 & 短 ) を挿入したEZアクセスを装着して気腹する ニードル鉗子 (2.1mm) 用の穿刺ポート (2.2mm) を右側腹部に1 本 左側腹部に2 本刺入する 術者は終始患者右側に立ち 左手にニードル鉗子 右手にエネルギーデバイス ステープラー等を ( 臍アクセスポートより ) 挿入し操作を行う 助手は終始患者左側に立ち2 本のニードル鉗子で従来の手術と同様の展開を行う スコピストは終始患者脚間に立ち 術者右手と同じアクセスポートよりカメラを挿入する 結語 適応を選択したNASILGは 安全性 根治性と低侵襲性が融合した胃癌に対するRPS として確立され得る 技術的 教育的観点からも容認され 胃癌に対するRPS の標準的手技となり得る 48

13 SS1-5 減量外科における RPS 四谷メディカルキューブ減量 糖尿病外科センター 四谷メディカルキューブ外科 笠間和典 関洋介 梅澤昭子 宇野耕平 若松高太郎 黒川良望 SS2-1 右側結腸癌に対する SPS と直腸癌に対する RPS 北里大学医学部消化器外科 北里大学医学部外科石井良幸 (1,2) 矢作雅史 渡邊昌彦 2014 年より腹腔鏡下スリーブ状胃切除術が日本でも保険適当となった しかし まだ減量外科領域におけるRPSは日本では多く行われていない 減量手術は基本的にBMI35 以上が適応であり 通常のmulti-portで行っても術野展開が難しいため TANKOやNeedle scopicで行うとさらに展開が困難となるからである 我々は臍から2-3 本のポートをEZアクセスを用いて挿入して 左脇に5mmのポートを挿入 肝臓はLiver hanging 法で RPSを行っている 症例を選べば 従来のMulti-port 法と遜色ない士や展開でおこなえ 同様の縫合によるステープルラインの補強も可能である ただし ひとたび出血などが起こると視野展開の補助がないために止血に難渋するため 早期にポートの追加に踏み切る必要がある 今回我々の行っているRPSによるスリーブ状胃切除術および同手術時に起こった出血によりポートを追加して対処した症例を供覧する 目的 右側結腸癌に対する single port surgery (SPS) と直腸癌に対する reduced port surgery (RPS) の手技を供覧するとともに その治療成績から有用性について検討する 方法 右側結腸癌 : 臍部に3 cmの縦切開を置きmultiple instrument access port (MIAP: 3 channels) を装着する 腹腔鏡は細径 5 mmの flexible typeを使用し 術者は単独で視野展開と剥離操作を行う 内側アプローチで上腸間膜血管を露出し結腸血管根部を郭清する 結腸を授動後 回腸末端を鏡視下にてlinear stapler (LS) で切離し 臍部創より病変部を露出し器械吻合する 直腸癌 :SPSにportを1つ右側腹部に追加する 術者は主にMIAPの1channelと右側腹部のportを用いてtriangulationを形成して操作を行う 内側アプローチで下腸間膜動脈根部を郭清し S 状結腸 直腸を剥離する 直腸切離はMIAPまたは右側腹部のportよりLSを挿入して行う 吻合後 右側腹部のportよりドレーンを挿入する 結果 SPS( 右側結腸癌 )41 例およびRPS( 直腸癌 )47 例では それぞれ 手術時間 *221/270 分 出血量 *10/10 ml リンパ節郭清個数*23/23 個 術後合併症 2/8 例 術後在院日数 *7/9 日であった (*: 中央値 ) 考察 本術式の手技的難易度は高く手技の向上や器機の開発は必須であるが 症例を選択すれば短期成績は良好であり 整容性と低侵襲性を追求した術式の1つと考えられる SS2-2 腎疾患に対する Reduced Port Surgery 大分大学医学部腎泌尿器外科学講座佐藤文憲 背景と目的 泌尿器科領域の単孔式腹腔鏡手術は一定の普及をみるが 摘出臓器が小さい副腎摘除術や尿膜管摘除術等には臍部単孔式腹腔鏡手術が適しているものの 5-7cmの切開を要する腎摘出術では臍の単一切開は整容性の面から理想的とは言い難い われわれは 手術を要する腎疾患に対して単孔式手術とminilaparoscopyを融合させたreduced port surgery (RPS) に取り組んでおり その有用性について検討する 方法 腎摘出術では摘出創を下腹部に置き 臍部からのアプローチを避けるかトロカール1 本に留め 上腹部に3mmポートを2 本挿入した 腎部分切除術では 3mmポート2 本と臍部 15mmの切開創より5mmと12mmトロカールを挿入して行った いずれの術式も5mmフレキシブルスコープを用いた 腎摘出術および腎部分切除術の手術成績を検討した 結果 RPSによる腎摘出術では手術時間がやや延長するものの 安全に施行可能であった また 3mm 鉗子単孔式手術では困難であった腎部分切除術も可能であり 腎摘出術では摘出創を下腹部に置くことで臍部の pure LESS surgeryと比較して良好な整容性が得られた 結語 腎疾患に対する細径鉗子を用いたRPSは 従来の腹腔鏡手術に習熟した泌尿器科医にとって取り組みやすい低侵襲手術と考えられる RPS における5mmフレキシブルスコープの使用法を含めてわれわれの取り組みを紹介し 今後の泌尿器腹腔鏡手術の展望についても触れたい SS2-3 5mm 4K スコープを用いた腹腔鏡下噴門側胃切除術における Reduced port surgery 産業医科大学第 1 外科柴尾和徳 合原雅人 天池孝夫 田島健秀 佐藤永洋 井上譲 田村利尚 村山良太 佐藤典宏 平田敬治 噴門側胃切除術の再建法には食道残胃吻合 空腸間置 Double-tract 法などがあるが 術後の逆流性食道炎や術後の残胃観察が問題となり 標準術式はいまだ定まっていない 上川法 ( 観音開き法 ) は 食道残胃吻合に形態的 機能的な噴門形成術を付加する再建法であり 吻合部の柔軟性を保ちつつ逆流を防止する優れた再建法である しかしながら上川法では術野の深い部位で多くの手縫い吻合が必要となり 特に下部食道切離が必要な症例では 手技に難渋することもある そこでわれわれは可能な限り簡便かつ高位吻合にも対応可能な上川法を目指し ナイフレス自動縫合器を用いて食道左側と残胃前壁間の固定を先行し 引き続き食道残胃吻合を連続縫合で行っている 前述のように腹腔鏡下噴門側胃切除術では 術野が深いため鉗子とスコープとの干渉が生じやすく術者のストレスとなる 細径鉗子 細径スコープは干渉を低減するために有用であるが 従来の細径スコープでは解像度 明度が不十分で 郭清を伴う癌の手術では 導入困難であった しかしながら 今回使用したオリンパス4Kスコープでは5mmスコープでもフルハイビジョンの画質を確保できるため 従来の細径スコープでは困難であった癌の手術にも十分導入可能で 非常に有用である 5 mm 4Kスコープと細径鉗子を用いた腹腔鏡下噴門側胃切除術における手技のポイントと細径スコープの有用性についてビデオを供覧する 49

14 SS2-4 ENDOEYE FLEX 5 が可能にする PURE 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術 大阪医科大学医学部一般 消化器外科朝隈光弘 単孔式腹腔鏡手術が登場して約 7 年が経過した 当科では現在は胆嚢摘出術の標準は単孔式胆嚢摘出術と認識しているが 関連病院を含めた各施設での事情は様々である 本セッションではあえて pure-tanko 胆嚢摘出術を勧めてみたい 臍の傷のありかた 従来式腹腔鏡下胆嚢摘出術との術後疼痛の比較を行い 有意に単孔式群で疼痛の軽減を認めることを報告した (Br J Surg. 2011) 我々は臍部を完全に反転し 正確に 臍のへそ を狙った1.0cm 以下の切開を使用することで 臍部直下の筋膜欠損孔を活用したポート挿入を行っている アレキシスXSサイズと手袋法を用いているが その主な理由は創部を最小化出来ることである 標準化への取り組み なるべく手術をシンプルにするために場面を2 場面に定型化することで カメラ助手と術者の意思疎通が良好になった 2 場面の定型化にはオリンパス社のENDOEYE FLEX 5の使用が必須である FLEX 5の最大の価値として 上から見下ろす場面と横から覗き込む場面ともに術者の手元を避けることが出来る事があげられる 現在では後期レジデント以下の研修医の胆嚢摘出術の教育にも使用しており その平均手術時間は2 時間以内である 結語 本方法は細径鉗子を足す必要はなく 傷を減らす努力をしている外科医なら胆嚢摘出術はpureTANKOで行うとその最大効果を得られると考える SS3-1 単孔式腹腔鏡下右半結腸切除の手術手技 大阪大学大学院医学系研究科外科学講座消化器外科学松田宙 高橋秀和 原口直紹 西村潤一 畑泰司 水島恒和 山本浩文 土岐祐一郎 森正樹単孔式腹腔鏡下手術 (TANKO) Reduced Port Surgery(RPS) は Conventional Laparoscopic Surgeryと比較して 腹壁破壊を減弱し更なる低侵襲性が期待されている 当科では下部直腸癌以外の大腸癌手術は原則 TANKOまたはRPSで行っている なかでも中結腸動脈根部のD3 郭清を伴う腹腔鏡下結腸切除においては 郭清に関与する動静脈にバリエーションが多く 難易度が高いといわれている そのためTANKO 手術ではさらに難易度が増すと考えられる 当教室では術前に3 次元再構築画像による解剖把握を行い 郭清のシュミレーションをして手術の安全性と根治性を確保している その上で術中にそれぞれの血管を確実に同定し 郭清を行うことが重要と考えている それぞれの血管の同定するコツを紹介し 単孔式結腸右半切除の手術手技を供覧する SS3-2 左側結腸癌に対する単孔式腹腔鏡下手術の手技の定型化 国家公務員共済組合連合会横須賀共済病院外科 横浜市立大学市民総合医療センター消化器病センター (3) 横浜市立大学医学部消化器 腫瘍外科学渡邉純 大田貢由 諏訪雄亮 (3) 中川和也 諏訪宏和 樅山将士 (3) 石部敦士 (3) 舛井秀宣 長堀薫 (3) 遠藤格 背景 大腸癌に対する単孔式腹腔鏡下手術 (SPS) は標準化されていない術式であり その治療成績のエビデンスはない 目的 左側結腸癌に対するSPSの定型化を目指した手術手技を供覧する 手技 EZアクセス (10mm 1 scope 5mm 2 鉗子 ) 超音波凝固切開装置を使用 SPSの技術的問題点は1. 鉗子の干渉 2.tangent view 3. 視野展開の克服さらに4. 直腸の垂直切離の克服である 1. 鉗子の干渉を防ぐには 左右鉗子のcross motionと場面に応じて適切な位置にポートを回転させ干渉の少ないpositionをとることが重要 2.tangent viewの克服にはカメラのアングルを最大限に利用し 内側アプローチでは背側方向から見上げる方向 中枢側郭清や外側アプローチやでは腹側方向から見下ろす方向にscopeを配置する 3. 視野展開には体位変換を十分に活用し カウンタートラクションのかかる部位をこまめに持ち替える 4. 直腸切離はLinear staplerを用いた臍からの切離は難易度が高く 特に腹膜翻転部付近の切離は困難であり右下腹部にplus one punctureが必要となるが TM Radial Reloadを臍から使用することによって垂直切離が可能となる 手術成績 大腸癌を対象に多孔式腹腔鏡手術(MPS) とSPSのランダム化比較試験 (UMIN )(MPS 群 100 例 /SPS 群 100 例 ) を施行し 短期成績は手術時間 出血量 開腹移行率 術後排ガス日 oncological clearance 術後合併症発生率 再手術率 術後在院期間に差はなかった 結語 左側結腸癌に対する SPSの定型化を目指した手術手技を供覧し ランダム化比較試験の結果について報告する SS3-3 当科における S 状結腸と直腸 S 状部の癌に対する Reduced Port Surgery 京都府立医科大学消化器外科中西正芳 栗生宜明 村山康利 有田智洋 大辻英吾 背景 当科ではS 状結腸と直腸 S 状部癌に対して細径鉗子を用いた Reduced Port Surgery(RPS) を導入している 現在我々が導入している RPSについて その手技と成績を報告する 手術手技 臍部に約 3cmの小切開をおいてEZ accessを装着 12mmと 5mmのポートを挿入する 右側腹部から3mm 右下腹部から5mm 左下腹から2mmのportを挿入 助手は5mm 鉗子とシャフトが2mmの EndoReliefを使用 術者は左手にStorz 社の3mm 鉗子を使用する 腸管切離に際しては小切開創から自動縫合器を挿入して切離する 対象 2013 年 4 月から56 例に対してRPSを行った 年齢中央値は68 手術時間中央値が211 分 開腹移行 1 例 縫合不全 0 例 術後在院日数中央値は11 日であり Multiport surgery 症例と比較して特に遜色のない結果であった 考察 単孔式手術では鉗子が少ないためにテンションや視野展開に制限があり 術者のストレスは増加する それに対してRPSではmulti port surgeryと変わらないテンションや視野展開が可能である とは言え 細径鉗子にも剛性や把持力などに特徴があり それぞれの鉗子の特徴を理解して手術を行うことが重要である 我々は2mm 鉗子を助手左手 3mm 鉗子を術者左手に持つことが最適と考えている 当科における手術手技とその成績を供覧する 50

15 SS3-4 直腸癌に対する Single-port surgery 埼玉医科大学国際医療センター下部消化管外科 田代 浄 直腸癌に対するSingle-port surgery(sps) を安全に行う工夫と今後の展望を報告する SPSの適応は原則 前方切除術までとしているが 病的肥満症例と高度他臓器浸潤は適応外とした SPSは術者と助手の2 人法で行ない プラットフォームはFree Access R を使用 超音波凝固切開装置はコードレスのソニシジョン R を使用することで操作性の向上と簡便なデバイスの出し入れが得られた 自動縫合器は 彎曲型ステープラーを用いて直腸の一回切離を心掛けた 手技は 直腸の授動 間膜処理 切離を先行する 直腸切離を先行する手順 を用いた これはIMAの連続性を保ったまま直腸間膜の緊張を保持することで 術者の非優位鉗子のみによる視野展開が安定した 腸管の落ち込みによる視野妨害が少ない利点もあった 直腸間膜処理後 ステープラーはFree Access R に直接挿入し直腸切離を行った 郭清後に標本摘出 吻合を行い 臍部よりドレーンを挿入し終刀した 他臓器合併切除や骨盤深部の直腸切離などSPSが難渋する症例では 癌の根治性と安全性を最優先しポートの追加は躊躇していない そのポート創は 太径のマルチチャネルドレーン挿入孔として利用可能となる 肥満症例や低位前方切除症例などSPSの弱点を克服するアプローチとして 倫理的配慮をした上で経肛門低侵襲手術の併用 TAMIS+SPS が有効な手段として期待される 51

16 52

17 panel discussion パネルディスカッション 53

18 P1-1 当院における大腸癌に対する Reduced Port Surgery P1-2 単孔式腹腔鏡下大腸切除術における体腔内吻合 京都府立医科大学消化器外科栗生宜明 中西正芳 有田智洋 村山康利 大辻英吾 はじめに 大腸癌に対する腹腔鏡下大腸切除術は現在標準手術となりつつある 従来の開腹手術に比して腹腔鏡下手術には様々な利点があるが 中でも整容性に優れていることもそのひとつである 最近ではさらに整容性の向上を図るため単孔式手術も行われているが 単孔式手術は鉗子間の干渉など手術操作が難しく 技術的に克服すべき課題も多い そこで当科ではポート数を減らし 細径鉗子を用いて従来の腹腔鏡下手術とも技術的には同等で 整容性に配慮した大腸切除術を行っている 対象 07 年 6 月から16 年 3 月までに当科で手術を行った原発性大腸癌は 1226 例で そのうち腹腔鏡下手術は1060 例であった このうちCから RSまでの症例で 腹腔鏡で原発巣切除を行った686 例で検討を行った 2mmと3mmの細径鉗子を使用したRPSは13 年 4 月から導入し RPS 群 140 例とMPS 群 546 例で短期成績について比較検討した 手術手技 技術的には従来の腹腔鏡手術と大きな差はなく 術者 助手ともにストレスなく安全に操作が行えると考えている 2mm 3mmポート創については術後 1か月ほどでほとんど確認できない程度まで治癒することが多い 以上の手術手技を動画で供覧する 結果 手術時間 術中出血量 術後在院日数 全合併症率でいずれも有意差を認めなかった まとめ 細径鉗子を用いたRPSは単孔式手術とも整容性の面で遜色なく 技術的にも安全に手術操作が行え 優れた術式であると考えられた 沖縄協同病院外科加藤航司 嘉藤小枝子 小野武 永田仁 比嘉聡 川上浩司 有銘一朗 仲地弘美智 屋良敏男 目的 単孔式腹腔鏡下大腸切除術は優れた整容性を背景に徐々に拡がりを見せており 当院でも2015 年 4 月以降同術式を導入している 単孔式手術に必要な創長は腫瘍径や 切除 再建手技により規定される 当院ではさらなる創長の縮小を目指し 腫瘍径の小さな症例において体腔内吻合を施行しており その手術手技を紹介する 手術手技 臍部に単孔用プラットフォームを装着し 再建は体腔内で機能的端端吻合を行う 結腸の授動 郭清後に 自動縫合器を用いて腹腔内で腸管を切離し臍部から標本を摘出する 口側 および肛門側切除断端を寄せて切除端から6cmの腸間膜対側に縫合糸をかけ腹壁を貫いて体外から牽引する 口側 肛門側切除断端に小孔を作成し それぞれ全層で縫合糸をかけ 12mmトロッカーから体外に出す 自動縫合器をそれぞれの腸管に片方ずつ挿入しトロッカーから出しておいた縫合糸を牽引し 腸間膜対側で側側吻合する 吻合口がV 字に開くよう挿入口に数針縫合糸をかけ仮閉鎖し 体外から牽引する 最後に仮閉鎖した挿入口を自動縫合器で閉鎖し吻合を終了する 結果 これまでに同術式を3 例に施行した 創長は平均 26.7mm(25-30mm) 吻合に要した時間は平均 42 分 (40-43 分 ) であった 1 例に創感染を認めたが 縫合不全や腹腔内膿瘍は認めなかった 結語 単孔式腹腔鏡下大腸切除術における体腔内吻合は安全に施行であり さらなる整容性の向上に寄与する可能性がある P1-3 RPS が変えた multi-port surgery について 東京慈恵会医科大学附属柏病院外科 東京慈恵会医科大学外科 河原秀次郎 渡辺一裕 北條誠至 石田航太 三澤健之 秋葉直志 矢永勝彦 緒言 我々は 2009 年より RPS を意識して multi-port surgery においても臍 部の創より標本を切除することで臍部以外に小切開創を造設しない術式を行ってきた (MPS) また結腸癌症例では腸管再建を自動縫合器で行い ドレーン留置を行ってこなかった 今回それらの有用性について検討したので報告する 対象および方法 2009 年から2011 年の3 年間に当科で経験した大腸癌に対する腹腔鏡下手術 169 例 (MPS 110 例 SPO 35 例 SILS 24 例 ) を対象とし 術直後および術後 1 年と3 年の手術創の大きさと整容性を検討した また術後合併症についても検討した 成績 臍部の手術創が4cm 未満であった128 例は創部を埋没縫合することで創が臍のくぼみに隠れ目立たなくなっていた 手術創が4cm 以上であった41 例のうち6cm 未満であった21 例は創の瘢痕拘縮化のため術後 1 年経過して創が臍のくぼみに隠れ目立たなくなっていた 手術創が6cm 以上あった20 例は術後 3 年経過しても創の存在が認識できたが 創の大きさに不満を抱いていた患者はいなかった 自動縫合器で再建した結腸癌症例 109 例では 術後縫合不全はみられなかった 考察 手術創が6cm 未満であれば長期的な整容性に優れていた 進行大腸癌症例では多少臍部の創が目立っても 別に目立つ手術創がなければ創に対する不満はみられなかった 結腸癌手術例ではドレーンの必要性がみられなかった 結語 RPSのMPSに与えた影響は大きかった P1-4 当院における右側結腸癌に対する Reduced port surgery の成績 西陣病院外科 髙木 剛 小林博喜 小泉範明 福本兼久 はじめに 良性疾患 ( 虫垂切除 胆嚢摘出術 ) に対する単孔式腹腔鏡下手術 を2009 年より開始し 2010 年 4 月から開発したEZアクセスポートを使用し手技の定型化を行った 大腸悪性疾患に対しても単孔式をはじめとしたReduced port surgery(rps) を導入している 特に回盲部切除術となる右側結腸癌は単孔式腹腔鏡下手術の適応として行っている 方法 臍頭側から臍輪尾側端まで約 30mm 縦切開後に5mmトロッカー 2 本と12mmトロッカーを使用した当院オリジナルのEZアクセスポート (F10) を使用している 使用する鉗子や腹腔鏡 体位 機器配置は当院で行っている4ポートでの従来法と同様である 手法は 内側アプローチである 結果 回盲部切除術:21 例 右半結腸切除術 :2 例施行 高度の癒着を認めた回盲部切除術 1 例に対して5mmポートを一本追加 右半結腸切除術にはorgan retractorを使用した それら以外は単孔式にて完遂可能であった 完遂例の平均手術時間は168.6 分 ( ) 出血量は29.5 g ( 少量 - 135) であった 高度癒着 高 BMI 症例では手術時間の延長と出血量増加の傾向を認めたが 術中ならびに後合併症は認めなかった まとめ High volume center でない施設でも 良性疾患の単孔式を始めとしたReduced port surgeryの経験を積むことで 右側結腸癌に対して特に回盲部切除は従来腹腔鏡下手術と同等の手技を安全にReduced port surgeryで行うことが可能であると考える 54

19 P1-5 早期胃癌に対する SPIDER 法を用いた単孔式腹腔鏡下幽門側胃切除術の工夫と短期手術成績 P1-6 小切開を必要としない Needlescopic Surgery の手技と疼痛評価 conventional との比較 大阪府立成人病センター消化器外科柳本喜智 大森健 杉村啓二郎 文正浩 宮田博志 藤原義之 矢野雅彦 左近賢人 はじめに 単孔式腹腔鏡下幽門側胃切除術(SLDG) は多孔式手術 (MLDG) と比較して 手術手技が難しく 手術手技が定型化されていない その理由として 使用可能鉗子数や鉗子間の干渉による操作制限と視野展開の困難性がある 今回 われわれは直針付きOrgan retractor 2 本を用いて視野展開を行うSPIDER 法を開発した 目的 SPIDER 法を用いたSLDGの手術手技を供覧し 安全性 実現可能性を評価 対象 早期胃癌に対してSLDGが行われた20 例を対象に 年齢 性別 BMI 手術時間 出血量 術後合併症( Clavien-Dindo Grade 2) 術後在院日数 リンパ節廓清個数について検討 手術手技 臍部小切開にポート4 本を留置したEZ access portを設置 術者鉗子 助手鉗子は組織の頭側方向への展開を行い Organ retractorは 組織の尾側方向への牽引することで それぞれの干渉を予防し MLDGに遜色ない術野の展開を行う 結果 年齢 :61(48-76) 歳 性別 : 男 / 女 =10/10 BMI:19.9 ( ) 手術時間:212.5( ) 分 出血量 :0(0-100)g 術後合併症 :0 例 術後在院日数 :8(7-21) 日 リンパ節廓清個数 :39.5(8-114) 個 結語 早期胃癌に対する SLDGは安全かつ実現可能であり SPIDER 法はSLDGの手術手技困難性を軽減する可能性がある がん研究会有明病院消化器センター消化器外科福岡宏倫 福長洋介 三城弥範 日吉幸晴 小倉淳司 長嵜寿矢 秋吉高志 藤本佳也 長山聡 上野雅資 はじめに 当院では2011 年 9 月より細径鉗子を用いたReduced Port Surgery(RPS) の一つとしてNeedlescopic Surgery(NS) を導入している 会陰創から標本の摘出を行うLaparoscopic Abdominoperineal Resection(Lap-APR) Laparoscopic Intersphincteric Resection(Lap- ISR) はNSのよい適応となる術式と思われる 対象 方法 2015 年 1 月から2015 年 11 月までに当院で施行したNS- APR/ISR18 例 conventional-apr/isr78 例の合計 96 例を対象とした Conventionalと比較してNSでは5mmの斜視鏡を用いることで臍 右下腹部の12mmポートを省略して5mmと3mmのポートのみ使用している 術後鎮痛抑制目的の硬膜外麻酔を使用している症例は術後 2 日目に抜去している 術後 1 日目から7 日目までの創部痛を点数化して解析した また 術後隔日に採血を行い 白血球 CRPの最大値を解析した 結果 NS 群とconventional 群では 手術時間 出血量 術後合併症において有意差はなかった NS 群は 術後 日目で有意に疼痛スケール値が小さかった ( 術後 2 日目 :p=0.040 術後 5 日目 :p=0.008 術後 7 日目 :p=0.043) WBCmax CRPmaxについては NS 群とconventional 群で有意差は認められなかった 3mmの細径鉗子を用いたポート創は術後 30 日目にはほとんど指摘できないほど目立たなくなっていた 考察 当院でのLap-APR/ISRの中で NSは優れた整容性だけでなく 術後疼痛の軽減に寄与していると考えられた P1-7 大腸癌に対する単孔式内視鏡手術の成績 大阪警察病院消化器外科鄭充善 目的 当施設で施行された大腸癌に対する単孔式内視鏡手術 (SPS) の成績を報告する 対象 2008 年から2015 年の間にSPSを施行したStage 0-IIIの大腸癌 700 例 結果 年齢 ;69(37-96) 歳 男 / 女 ;370/330 例 結腸癌 / 直腸癌 ;659/41 例 c stage 0/I/II/III;45/225/216/214 手術時間 ;197(65-549) 分 出血量 ;0(0-1300) リンパ節廓清度 ;D2/3:200/500 リンパ節廓清個数 ;23(4-109) 個 conversion 42 例 (1ポート追加:25 例 多孔式手術 :17 例 ) 短期成績 ; 縫合不全 23 例 創感染 40 例 腸閉塞 24 例 肺炎 1 例 再手術 16 例 術後在院日数 8(3-110) 日 病理結果は 組織型 ;well/ mod/por/sig/muc: 309/342/14/4/31 深達度 ;Tis/1/2/3/4a/4b: 60/123/84/292/130/11 リンパ節転移;N0/1/2:430/181/89 f stage 0/ I/ II/ III;60/170/199/271 観察期間中央値は35か月 再発 78 例 ( 肝 ;36 例 肺 ;16 例 リンパ節 ;15 例 腹膜 ;17 例 その他 ;9 例 重複あり ) 3 年 RFS;stage 0/ I/ II/ III:100/98.5/92.0/72.5% 5 年 OS; stage 0/ I/ II/ III:91.2/92.5/90.0/72.0% 5 年 CSS;stage0/ I/ II/ III: 100/99.2/95.1/74.3% 結語 大腸癌に対する単孔式内視鏡手術は短期 長期成績の点からも妥当と考える P1-8 細径鉗子及び organ retractor を用いた腹腔鏡下大腸切除術の工夫 ( 右半結腸切除術 SRA 温存 S 状結腸切除術 ) 鳥取市立病院外科 加藤 大 大石正博 小寺正人 山村方夫 池田秀明 水野憲治 谷 悠真 腹腔鏡下右半結腸切除術において 膵臓損傷 十二指腸損傷は大きな合併症のひとつであり 回結腸動脈根部 surgical trunkの郭清は大出血の危険性を含んでいる 我々は横行結腸間膜を十二指腸および膵頭部より授動することを先行させることにより 後のリンパ節郭清を確実に施行できる手技を定型化し行っている この手技は 血管の分岐形態を認識しやすく解剖の誤認による間違った血管切離を回避でき 膵前筋膜を確実に温存しながら確実なリンパ節郭清術を血管損傷なく行える優れた手技であると考えている その際横行結腸の尾側への大きな展開は非常に重要な要素である この操作においてorgan retractorであるfjクリップを用いると 非常に安定して安全な展開が可能になる また 左側結腸癌に対して上直腸動脈 (SRA) を温存した手技を行う場合 SRAの尾側への牽引は愛護的にかつ安全性が求められる この操作においてもFJクリップを用いると SRA 損傷のリスクが軽減し 非常に安定した安全な展開が可能になる そのため 左結腸動脈切離 S 状結腸動脈切離や #253 郭清が安定した視野で行うことが可能となる この二つの術式における細径鉗子とFJクリップを用いた我々の手術手技を供覧する 55

20 P1-9 大腸癌に対する Needlescopic Surgery の短期治療成績について 国立がん研究センター東病院大腸外科 池田公治 西澤祐吏 伊藤雅昭 目的 大腸癌に対する Needlescopic Surgery:NS の短期治療成績につい て retrospective に解析した 方法 腫瘍占拠部位が 盲腸 横行結腸 S 状結腸 直腸 S 状部 Stage0- II 2011 年 4 月 1 日 2015 年 7 月 31 日までに手術したNS 群 :34 例 CLA 群 : 74 例 2 群間で手術成績 術後経過 Visual Analogue Scale:VASを用いた疼痛評価を比較検討した 結果/ 成績 NS 群 :CLA 群の2 群間で腫瘍占拠部位は 右側結腸が14 例 : 17 例 左側結腸が20 例 :56 例 手術時間は中央値で150 分 :172 分 出血量は中央値で0ml:21ml 開腹移行は0 例 :1 例 Clavien-Dindo Grade3 以上の合併症は2 例 :3 例 再手術は1 例 :2 例であった これらの項目で手術時間 (p=0.025) 以外は2 群間に有意な差を認めなかった また 全例において病理学的根治度はpCurAであった 疼痛評価である安静時 VAS は年齢 性別 腫瘍占拠部位を因子としたMixed effect modelで解析 術後 0-1 日目ではNS 群の疼痛スコアが低い傾向にあったが 術後 0-7 日目で2 群間に有意な差は認めなかった 考察 NS 群は適切な症例選択により CLA 群と同等の根治性 安全性を期待できる術式であると考えられる 疼痛評価においては2 群間で明らかな有意差は見られなかった P2-1 小児嚢胞性肺疾患に対する細径光学視管を用いた Reduced Port VATS の適応と限界 北海道大学循環器 呼吸器外科 北海道大学消化器外科学 Ⅰ 加賀基知三 樋田泰浩 臼井葉月 椎谷洋彦 中田 ( 久保田 ) 玲子 新垣雅人 本多昌平 松居喜郎 先天性肺気道奇形 Congenital Pulmonary Airway Malformation (CPAM) は 出生直後の呼吸障害や乳児期では肺炎を繰り返す先天性嚢胞 性疾患で 治療は外科的肺葉切除である 一方 小児に対する胸腔鏡手術は 対象が小さいが故に通常の3 portでは低侵襲としての恩恵が小さい 小児肺嚢胞性疾患に対するReduced Port VATS(RP-VATS) の適応と限界を検討した 対象 2005 年から5 歳以下の小児嚢胞性肺疾患に対して手術をおこなった11 例を対象とした 手術時日齢中央値は548 日 ( 日 ) 体重 9Kg (2.5-18Kg) 胸腔鏡手術は 1つの創部と3mm 細径光学視管を用いたRP- VATSを基本とした 全例肺葉切除を施行した 結果 胸腔鏡で完遂したのは 7 例 (VATS 群 ) で 他の4 例は開胸を必要とした ( 開胸群 ) 両群に年齢 性別 出生前診断の有無 術前肺炎の有無に差を認めなかった 考察 嚢胞の最大径/ 胸郭径より求めた嚢胞 / 胸郭比 (C/T 比 ) は VATS 群 0.4 対開胸群 0.8で有意差を認めた (p=0.002)c/t 比 0.6 以上は全例開胸を要したが 0.6 未満は術前に肺炎を併発していてもRP-VATS にて完遂できた 結論 病巣の小さなものであれば 小児であってもRP-VATS が可能である 56 P2-2 小児腹腔鏡手術における Trocar-less single incision laparoscopic surgery (TLSILS) 法の安全性の検討 近畿大学外科学教室小児外科 近畿大学外科学教室内視鏡外科 八木誠 澤井利夫 吉田英樹 前川昌平 今本治彦 目的 小児の腹腔鏡手術では その低侵襲性とともに創の整容性が重要で ある この点からは臍部からの単孔式腹腔鏡手術は非常に有用であるが その安全性はあまり論議されていない われわれは1998 年に1 本のtrocar に腹腔鏡と鉗子を挿入して行うSTLS 法を行ってきたが 操作性に問題があった このため2009 年に2 本の鉗子を使うことのできるTLSILS 法を開発した 今回 TLSILS 法の安全性について検討した 方法 TLSILS 法では臍の切開創にwrap protectorを被せ中央に径 1cm の穴 3 個を配置したdiskを置き 手袋を装着する 手袋の指の先端部分に 3 個の一方弁をつけ この一方弁とdiskの穴に鉗子 腹腔鏡を通して手術する 今回 2009 年以降本法を用いて手術を行った113 例を対象に検討を行った 結果 1)TLSILS 法にて手術施行した患児の年齢は生後 3 日から16 歳 体重は2.8kgから91kg 疾患は虫垂炎手術( ドレナージを含む )98 例 先天性小腸閉鎖症 2 例 Meckel 憩室 2 例 胆摘術 腸重積症 腸間膜嚢腫 回盲部切除 Hirschsprung 病手術などであった 術中合併症としては開腹手術への移行 1 例 ポートの追加 1 例あったのみであった 術後合併症として遺残膿瘍 創部感染が各 1 例みられた 結語 TLSILS 法は腹腔容積の小さい小児においても視認性が良好であり 弯曲鉗子を利用することが可能で 鉗子相互間の干渉をなくすことにより より安全な単孔式腹腔鏡手術が可能になると考えている P2-3 小児における単孔式脾臓摘出術 技術認定基準に照らし合わせて 群馬大附属病院小児外科 群馬大大学院病態総合外科学 鈴木信 (1,2) 内田康幸 (1,2) 大串健二郎 (1,2) 大竹紗弥香 (1,2) 桑野博行 目的 日本内視鏡外科学会における技術認定制度 ( 小児外科領域 ) は 2009 年より開始され その評価術式が噴門形成術に限定されていたが 本年より脾臓摘出術が加わることとなった 当科における脾臓摘出術は単孔式を標準術式としているため この新しい技術認定基準と照らし合わせ 単孔式が技術認定評価に与える問題点を検討する 評価項目 技術認定制度においては総論( 手術の進行 助手との連携 器具の干渉 モニター中央での手術 術野の汚れと安定性 スコープの操作 助手の器具の使用法 術者の器具の使用法 エネルギー源の選択と使用法 手術手技 ) および各論 ( ポート挿入 抜去 結腸脾間膜の処理 脾の剥離と受動 脾門部の処理 脾の収納 脾に対する愛護的操作 ) における各々の項目が評価される 今回 自験例ビデオを本評価項目に照らし合わせ評価した 結果 考察 総論においては 単孔式の欠点である器具の干渉は必ず生じており 場合により故意に手術部位を画面中央から外した状態でスコープとの干渉を避け手術操作を行っているため減点の対象となり得ると考えられた また 干渉を避けるため牽引糸を用いるなどの助手の鉗子を削減する傾向にあり 助手との連携の評価が難しい傾向にあった 各論においては脾門部処理と周囲の間膜処理の操作は多孔式と同様に行っており 特に評価上における影響はないと考えられた

21 P2-4 小児腹腔鏡下脾摘術に対する reduce port surgery P2-5 小児の Reduced port surgery を変えた & 変える? デバイス 岩手医科大学外科学講座 小林めぐみ 水野 大 佐々木章 岩手医科大学外科 水野大 小林めぐみ 有末篤弘 佐々木章 はじめに 小児腹腔鏡下脾摘術は 安全かつ低侵襲に行うことができ 患児への負担が少ない 一方 内視鏡手術に伴う小児特有の問題点として 組織の脆弱さ 視野の狭さ 機器 機材の大きさなどが挙げられる 当科における小児腹腔鏡下脾摘術は 以前は多孔式で脾門部血管の処理は成人同様に自動縫合器で行うのが一般的であった しかし そのためには体格に関わらず左側腹部に10mm 以上のポート挿入を要するとともに 組織の薄い乳幼児では止血効果に不安が残るという問題があった 近年では 臍右縁に約 2cmの切開創を置きEZ access portを装着 左前腋窩線上に5mm portを挿入する術式を定型手術として行っている 当科で行ってきた小児腹腔鏡下脾摘術の変遷を ビデオを供覧し報告する 症例 1 歳から10 歳までの球状赤血球症 6 例で 輸血を頻回に要したため脾摘の適応と判断され当科紹介となった 全例で脾腫を認めるが 脾動静脈の異常拡張無く 胆道系に結石は認めなかった 結果 手術時間 出血量 整容性は良好であった 手技 脾門部血管の処理は臍創部より自動縫合機を挿入しているが 1 歳児症例では脾門部血管 靱帯等の切離はすべて Sealing Deviceにて処理可能であった 結語 単孔式デバイスも取り入れた小児腹腔鏡下脾摘術は整容性もよく Sealing Systemは小児の脾摘において安全かつ有用なdeviceである 日々進歩する内視鏡器具の特徴を理解し応用することで さらなるRPSを目指したい 近年 成人領域ではReduced port surgery( 以下 RPS) は適応も拡大し市民権を得ているが 多くの術式では臍をメインポートに使用している 一方 小児においては以前より臍の小切開から直視下に操作する各種術式が普及していた 我々は臍からのアプローチという点を融合させれば小児でもRPSは安全に施行可能と考え 2009 年より小児にもRPSを導入している 当初は外鼡径ヘルニア根治術や虫垂切除術といった比較的難易度が低い術式から開始したが その後 噴門形成術や脾臓摘出術といった難易度が高い疾患にも積極的に適応を拡大している RPSにおいて安全性を保ちつつ適応を拡大するには各種内視鏡化手術器具の進歩は必須で なかでもマルチチャンネルトロッカーと屈曲可能な操作デバイス類は極めて重要である 幸い当科はすべてのグループが内視鏡手術に力を入れており 早い時期から新たなデバイスを見たり触れたりすることができる環境にあり 多くのデバイスを試用することができた 新たなデバイスの出現により消えたデバイスも少なからずあるが 我々の小児 RPSを変えたデバイスを紹介し 今後実用化が期待される ( 小児 RPSを変える?) デバイスについても言及したい P2-6 当科で腹腔鏡下核出術を施行した小児卵巣腫瘍の 3 例 P2-7 小児外科領域における臍を経路とした単孔式手術の工夫 長崎大学病院小児外科森くるみ 山根裕介 吉田拓哉 田浦康明 小坂太一郎 高槻光寿 永安武 はじめに 小児の卵巣腫瘍は体格に比し腫瘍径が大きいため 一定の大きさの標本摘出創を必要とする場合が多い しかしほとんどは良性腫瘍であるため高い整容性が求められる 当科での経験を報告する 手術手技 当科の腹腔鏡下卵巣腫瘍核出術( 本術式 ) では 整容性に優れた臍部創を標本摘出創に定め はじめに臍部先行切開 ( 臍切 ) を行い ラッププロテクター 0504S R およびEZアクセス R を装着するマルチトロッカー法を行っている 臍切の利点は Reduced Port Surgery(RPS) により整容性が保たれるだけでなく 腫瘍内容液の除去による腫瘍縮小化や 体腔外法での直視下手技が可能になることである 対象 2013 年 10 月から2016 年 3 月で 小児卵巣腫瘍に対し 臍切による本術式を施行した3 症例を対象とした 結果 年齢は平均 4 歳 1か月 (2ヶ月 6 歳 11ヶ月 ) 腫瘍局在は全例片側性 ( 右側 1 例 左側 2 例 ) 腫瘍最大径は平均 50mm(30 65mm) であった 全例で捻転 ( ) を伴っていたが 血流障害を認めなかった 手術時間は平均 103 分 ( 分 1 例は鼠径ヘルニアの附随手術あり ) であった 病理診断はMature cystic teratoma 2 例 Benign simple cyst and follicle cyst 1 例であった まとめ 臍切を利用したRPSは整容性が高く 創を利用した手技の追加もできるため有用であると考えられた 兵庫県立尼崎総合医療センター小児外科高田斉人 江里口光太郎 渡邉健太郎 片山哲夫臍を手術経路として利用する時 その術式は臍窩切開 腹腔内 ( 外 ) 手術と臍窩切開 腹腔鏡手術の大きく2つに分けられる 場合によっては両者を併用することも珍しくはない いずれにせよ 臍を利用した手術で 術中に最も苦心することは良好な術野展開につきると思われる 今回 我々は成人の単孔式腹腔鏡手術で報告されている蜂須賀らが考案した臍窩 Zigzag 切開法を小児にアレンジし Z 型切開法として種々の小児外科手術において試行してみた 2014 年 8 月から2016 年 3 月までに当科で本法を施行した計 10 例について後方視的に検討を加えた 年齢別では新生児 1 例 乳児 1 例 1 歳以上 8 例であった 性別では男児 3 例 女児 7 例であった 疾患内訳では回腸閉鎖症 1 例 胆汁鬱滞 1 例 腸重積症 1 例 毛髪胃石 1 例 卵巣腫瘍 4 例 ( 成熟奇形腫 3 例 粘液嚢胞腺腫 1 例 ) 卵巣出血 1 例 神経芽腫 1 例であった 6 例が ( 準 ) 緊急手術であった 卵巣腫瘍 4 例中 2 例で茎捻転を生じていた また摘出しようとした腫瘍が大きかったために Z 型切開からZigzag 切開に移行したものが2 例あった 本法に関連する合併症として創部出血を1 例認めた 本法は臍を経路とした単孔式手術を行ううえで 従来の臍窩縦切開や臍窩弧状切開にまさる術野展開をえられる点で有用と考えられた 57

22 P2-8 当院における reduced port surgery の試み P3-1 当院における単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術 212 例の経験 北野病院小児外科鈴木久美子 遠藤耕介 佐藤正人小児外科領域ではでは内視鏡手術に当たりworking spaceが小さく 複数の鉗子が術野に存在することで カメラとの干渉や手術操作の妨げとなることを経験する われわれは 小さな体腔で安全に手術を行うため port 数を減らし かつ安全な手術操作を行うため reduced port surgery に取り組んできたのでその結果を術式別に報告する 1. 腹腔鏡下噴門形成術 69 症例 : 当初 5ポートで手術を開始した 年長児症例や成人症例では問題にならなかった 器具の干渉を経験するようになってきた 41 例目から食道裂孔腹側に縫合糸をかけ 腹壁から肝を挙上した これにより器具の干渉頻度が激減し 安全な手術操作が可能となった 2. 腹腔鏡下総胆管拡張症手術 9 症例 : 当初 5ポートで手術を行った 肝門部の展開のため胆嚢挙上目的で鉗子を挿入していた 肝管空腸吻合に際し 肝挙上用の鉗子が術者鉗子と干渉した ミニループリトラクターで胆嚢を頭側に挙上することで 4ポートでの手術が可能となった 3. 先天性十二指腸狭窄症 1 例 :Diamond 吻合に際し 口側十二指腸にstay sutureをおき これを体外に誘導する 3ポートでの手術が可能となった 小児外科領域においては 小さなワーキングスペースでの手術操作を要求されることから reduced port surgeryは整容性のみならず 手術器具の干渉を防止できるので 手術の安全性を向上にもつながる 大阪府済生会泉尾病院外科 消化器外科山道啓吾 橋本祐希 菱川秀彦 田中宏典 松浦節 田中義人 はじめに われわれは2009 年 8 月に単孔式腹腔鏡手術を導入し 様々な症例に適応を拡大してきた 単孔式腹腔鏡下胆摘術 (TANKO-LC) は 導入当初 炎症が軽微な症例に限定していたが 徐々に適応拡大し 現在は胆嚢良性疾患に対する術式の第一選択としている 今回 術式の工夫を紹介するとともに治療成績について報告する 術式 従来機器を用いたマルチトロッカー パラレル法を施行している 操作性と整容性に優れた臍窩 Y 字切開後 トロッカーは12mm 径 1 本と 5mm 径 2 本を挿入 フレキシブル腹腔鏡で観察し カメラポートを除いた 2ポートのみで手術を行い 整容性と経済性の面から基本的には鉗子の追加は行わない 結果 212 例のTANKO-LCを ( 同時期胆摘術の66.7%) 12 名の術者が施行した 手術時間は平均 125(54-225) 分で同時期の従来 LCや開腹 LCより短かった 症例の内訳は胆石症 186 例 胆嚢ポリープ8 例 胆嚢腺筋症 8 例 慢性胆嚢炎 38 例 急性胆嚢炎 21 例 総胆管結石 EST 後 65 例 総胆管結石 1 例 広範開腹既往症例 8 例であった ( 重複あり ) ポート追加は8 例 (3.8%) 開腹移行が3 例 (1.4%) あり すべて胆嚢炎症例であった また 11 例に他疾患手術を同時施行した 術後合併症は創部 SSI7 例 (3.3%) 肺炎 2 例 (0.9%) 膵炎 麻痺性イレウス 臍ヘルニア 脳梗塞が各 1 例 (0.5%) であった 結語 整容性に優れたTANKO-LCの成績は概ね良好で 高度炎症例を含め 胆摘術の標準術式になり得ると思われた P3-2 最小創を目指した単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術 P3-3 腹腔鏡下胆嚢摘出術はどう変わったか 単孔式から始める LC の手術手技 立川病院外科亀山哲章 田渕悟 瀬尾雄樹 岸田憲弘 山下俊樹 秋山芳伸 2009 年 5 月に単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行して以来現在までに850 例を超える単孔式腹腔鏡手術を行ってきており その中で胆嚢摘出術は約半数を占めている 初例から10 例までは細径鉗子を使用していたがその後は基本的にはpure single port sugeryを行っている より低侵襲な手術を目指し 徐々に臍部皮膚切開は小さくなり 現在では臍窩に1 1.5cm の皮膚切開で行っている 切開創が小さくなればなるほど手術操作はやりにくくなるが グローブ法を用いることで鉗子の自由度が上がり 難易度は下がると考えている この皮膚切開はウンドリトラクターを挿入できる最小限の大きさであり 指を入れて腹腔内を確認することはできない そのため 臍周囲に手術既往がある場合などは皮膚切開を大きめにし腹腔内を確認することが必要になる また結石が大きい場合や炎症などにより胆嚢壁が肥厚している場合などは胆嚢を体外へ取り出すことができないことがあるため 摘出時に皮膚に切開を追加することがある 手術成績は良好であり 術後死亡例や再手術例はなく合併症発生頻度は3.2% ( 胆汁漏 1 例 創感染 4 例 脂肪融解 7 例 臍ヘルニア1 例 ) であった ポートの追加例は7.0% に認め そのうち1 例が開腹手術へ移行した 小さな皮膚切開で行う単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の工夫をビデオを供覧し紹介する 千葉市立青葉病院外科清水康仁我々は新たなる腹腔鏡下胆嚢摘出術を追求すべく LCは puretankoから始める ことを基本方針として症例の蓄積を行っている 基本術式 腹腔鏡は5mmの軟性鏡を使用 臍部を約 2.5cm 程縦切開し マルチチャンネルポートを使用 従来のストレート型鉗子類のみを用いてpureTANKOで手術を開始している スペーサーの活用 肝円索の釣り上げ等工夫し手術を遂行する 困難症例や術者の技量に合わせて無理なく補助鉗子類を追加挿入するようにしている 対象および結果 2016 年 4 月までに423 例を経験した 内訳は 年齢 58 歳 (21-87 歳 ) BMI 23.7 ( ) 手術時間は113 分 ( 分 )( すべて中央値 (range-)) 全症例中 376 例 (89%) をpureTANKOとプラスニードル ( 導入時の50 例はルーチン ) で完遂 46 例に追加ポートを要し 高度炎症例の1 例は開腹移行した 術後合併症は 微熱遷延 1 例 腹腔内膿瘍 1 例 創感染 6 例と腹壁瘢痕ヘルニア1 例を経験 胆道損傷は1 例も経験していない まとめ 単孔式から始める腹腔鏡下胆嚢摘出術は安全に遂行可能であった 困難症例に対してもプラスニードルかプラス1でほとんどの症例に対応できた 58

23 P3-4 Reduced Port Surgery で行った Mirrizi 症候群の一例 確実な運針縫合閉鎖 京都府立医科大学消化器外科 生駒久視 庄田勝俊 小西博貴 森村玲 栗生宜明 中西正芳 大辻英吾 はじめに 胆嚢胆管瘻を伴う Mirrizi 症候群に対して臍部切開創 +2Port で 治療したので報告する 症例 80 歳代 女性 黄疸と発熱を主訴に近医受診 肝機能障害 超音波検査 CT MRI でMirrizi 症候群による閉塞性黄疸 急性胆管炎と診断され ERCP ENBD 留置による治療を受けた 炎症が治まった後 ERBD 入れ替え後 手術目的に当院を受診した 全身麻酔下に臍部切開創 +2Port( 心窩部 右下腹部 ) で腹腔鏡下に胆嚢を胆嚢頚部で切離 下流側の胆嚢頚部を切開し嵌頓結石を除去した 総胆管内にERBDチューブが残存していたことを鏡視下に確認できたので切開部は4 0PDSⅡで縫合閉鎖した 合併症なく術後 10 日目に退院した 考察 Mirrizi 症候群では周囲の炎症性変化や癒着が強く 解剖学的位置関係の把握が困難な場合が多い 癒着を完全に剥離し胆嚢を完全に切除しようとすると胆管損傷の危険性が存在する 従って 外科的処置は胆嚢前壁を切開し結石を取り出し 切開部の閉鎖 胆管内の減圧が原則である 腹腔鏡でこれらの手技を完遂するのは困難が予想される 特に切開部の不確実な縫合閉鎖は術後の胆汁瘻や狭窄と行った合併症につながる 本症例では 切開部の縫合の軸と鉗子の軸が一致するように臍部切開創に2つの5mmポートを追加し こちらから行うことで比較的少ないストレスで縫合を行うことができた 結語 ポートの数を減らすことによる低侵襲性を追求することも重要であるが 難易度の高い局面では 確実な腹腔内操作を行うためにPortの追加を躊躇しないことも重要である 本症例では臍部切開創を利用することでReduced Portによる低侵襲性とAdditional portによる手技の確実性の両方を実践することができた P3-5 Plus two puncture TANKO 式腹腔鏡下胆嚢摘出術 (PTP-TANKO LC) の有用性 国立病院機構宇都宮病院外科 獨協医科大学第一外科 (3) 群馬大学病態総合外科 増田典弘 (1,3) 滝田純子 (1,3) 芳賀紀裕 (1,3) 柴崎雄大 (1,3) 尾形英夫 (1,2) 中島政信 (1,2,3) 山口悟 (1,2,3) 加藤広行 (3) 桑野博行 目的 当院では 2005 年より Reduced port LC(R-LC) を開始 2011 年か ら PTP-TANKO LC を導入 2013 年より重症胆のう炎も含め本術式を first choice としている 今回我々は本術式の有用性と限界を検討した 対象 2013 年 1 月以降 3 年間に本術式にて手術を開始した 197 例 ( 急性胆嚢炎 107 例 非炎症 90 例 ) を対象とし ポート追加 炎症の程度 合併症に関し検討 手術手技 1 臍部縦切開にて EZ access XS を装着 同部より 5mm port を 2 本留置 hemi-パラレル法で行う 2 胆嚢牽引のMLRを剣状突起下に刺入 3 右側腹部にEnd-Reliefを刺入しworking portとする 遂行不能な場合 portの追加挿入を行う 結果 197 例中 PTP-TANKO 遂行例は169 例 (85.8%) で内訳は非炎症 85 例 急性胆嚢炎 84 例 うち24 例は壊死性胆嚢炎 追加ポートは28 例 (14.2%) に必要とした 追加の理由は21 例が壊死性胆嚢炎 術中出血 1 例 他手術の併施 1 例 既往手術の広範な癒着 3 例 PEG 後 + 拘縮 2 例であった 合併症は門脈からの出血で開腹移行 1 例 臍感染 1 例 何れも追加ポート例で PTP TANKO 例に臍ヘルニア1 例を認めた 術後腹腔内膿瘍はなし 考案 1)PTP-TANKO 法は急性胆嚢炎症例でも遂行可能であり 的確に追加ポートを行えば合併症の増加もなく有用な方法である 2) 壊死性胆嚢炎においては21/45 例 (46.6%) で追加ポートを必要とし 炎症が高度な場合合併症を呈する前に適切にポートを追加する必要があるといえる 59

24 60

25 workshop ワークショップ 61

26 W1-1 屈曲型エネルギーデバイス Enseal ART の TLH における有用性 : 特に 下部靭帯と腟管処理について 熊本赤十字病院産婦人科 荒金 太 松岡智史 井手上隆史 田中義弘 吉松かなえ 村上聖美 W1-2 婦人科領域における皮下鋼線吊上げ法での腹腔鏡下手術 北野病院産婦人科 奥田亜紀子 関山健太郎 瀬尾晃司 松岡麻里 秦さおり 山本瑠美子 小薗祐喜 自見倫敦 辻なつき 永野忠義 Ensealは 血管の凝固切断をより確実には7mmまでの血管をシールできるエネルギーデバイスであり 我々は第 3 回 RPSにおいて単孔式手術での有用性について報告した 今回新たに開発された屈曲型 EnsealARTが単孔式全腹腔鏡下子宮摘出術 (TLH) において 骨盤深部での操作に有用であったので報告する TLHは手術行程の全てを腹腔鏡下で行い 縫合結紮等の複雑な操作が要求される難易度の高い手術とされている 屈曲型 enseal ARTを導入し これまでに5 例の単孔式 TLHに施行した 手術時間は平均 2:00(1:26-2:34 ) 出血量は平均 208 g 子宮重量は平均 g( g) であった 術中 術後の合併症はなく 創が少ないことによる患者満足度は高い印象であった 同期間における通常のTLHの平均手術時間は2:21で 出血量は300 g(50-600g) 子宮重量が424 gで 手術成績に明らかな差はなかった Enseal ARTの利点として 比較的大きな筋腫でも下部靭帯や血管に適した角度でアプローチし 凝固 切断が可能で 腟管の切開も容易であった また cross hand 法を行うこととなり 手元での鉗子同士の干渉が解消されるため手術者のストレスが軽減される 屈曲型 Ensealは 屈曲の角度を調節することで 単孔式手術において骨盤深部の操作を容易に確実に行えるデバイスとして有用であると考える 目的 当科では比較的小さな卵巣嚢腫や子宮筋腫の摘出に 皮下鋼線吊り上げ法による腹腔鏡手術を導入している 2 孔にも関わらず操作性 安全性 経済性に優れた本術式を供覧する 方法 患者をレビテーター使用の砕石位とし 清潔下でウテリンマニピュレーターを挿入 1.2mmキルシュナー鋼線を皮下に穿刺し吊り上げた後 ( 吊上げ器材 :MIZUHO) 臍底部に5mmポートを挿入 右下腹部に 1.5cmの処置孔を作成しラッププロテクター S( 八光 :1-2cm 創用 ) を装着 臍部に5mmカメラを挿入し 右処置孔から腹腔鏡器材 開腹用器材を挿入して卵巣嚢腫や子宮筋腫を摘出 パワーソースは開腹用電気メスとリユーザブルのバイクランプを用いた 開腹用持針器を用いて縫合後 子宮筋腫では尖刃刀を用いて筋腫を細切して摘出する 筋腫片の残存がないことを十分確認して閉腹 結果 筋腫核出術ではモルセレーターを使用せず安全に筋腫を摘出できた 2014 年 4 月 FDAによる注意勧告により 腹腔鏡下筋腫摘出術におけるモルセレーターの使用が問題となったが 皮下鋼線吊上げ法では開腹用器材を使用できるため経済的であるとともに 開腹手術に近い操作性であった 吊上げ法では 気腹法と比較して左右の視野がやや不良であるが 器材の抜去挿入時のガス抜けによる視野妨害が無く 安全に手術可能である 結語 皮下鋼線吊上げ法の腹腔鏡下手術は 婦人科領域において少ない処置孔で安全に行える非常に有用な手術方法である W1-3 当施設における単孔式手術の取り扱い 鈴木病院産婦人科安江朗 高本利奈 安江由起 鈴木崇浩 宮﨑泰人 藤井真紀 久野敦 高橋正明 新里康尚 鈴木清明近年 腹腔鏡下に悪性腫瘍手術件数の増加に伴い 学会での単孔式手術の発表件数も年々減少している しかし 日常診療において単孔式手術のメリットを感じる場面も多いため その有用性について報告する 対象は 認定研修施設の資格を得た2015 年 4 月から2016 年 3 月までの間に行った腹腔鏡下手術は200 例とした そのうち単孔式手術を行った症例は11 例であり内訳は 異所性妊娠 10 例 卵巣腫瘍 1 例であった それぞれ平均手術時間は異所性妊娠 38.2 分 卵巣腫瘍 36 分であり 4 孔式手術での異所性妊娠 50.8 分や卵巣腫瘍 52.7 分と比較しても手術時間が短い傾向を示した その理由として 比較的術式が容易な手術であれば従来法と比較して同等な速さで完遂できること 手術開始からトロッカー配置完了までにかかる時間の短縮 組織搬出時間の短縮などが考えられた 当施設は 認定研修施設であり現在 2 名の修練医を抱え 教育を目的とした4 孔式手術を集中的に行っている その中で単孔式手術を行うことは 鉗子操作の意味を考えることや縫合技術の向上に非常に有用と考えている また 4 孔式手術では第一穿刺をdirect punctureで行っているが 単孔式ではオープン法となるため第一穿刺におけるトラブル回避や臍の解剖に熟知することが可能と考えている 基礎を押さえて上で行う単孔式手術は 修練医の教育 手技向上に非常に有効である W1-4 臍を経由した腹腔鏡下副腎摘除術における DERMABOND TM が術後疼痛に与える影響 練馬総合病院泌尿器科 慶應義塾大学医学部泌尿器科学教室 福本桂資郎 (1,2) 宮嶋哲 服部盛也 松本一宏 菊地栄次 大家基嗣 背景 腹腔鏡下副腎摘除術は侵襲が少なく 整容性に優れた手術である 臍を経由してポートを挿入することにより さらなる創の美容性が望める 一方 臍は腹膜と連続しているため 通常の創と比較して術後疼痛が強い 我々は 医療用瞬間接着剤 (DERMABOND TM ) を臍再形成後に用いることにより その接着作用によって術後の創部痛に影響を与えるか検討した 方法 当院で臍を経由してポートを挿入した腹腔鏡下副腎摘除術 20 例を対象とし 無作為に DERMABOND TM 使用群 非使用群の二群に分類した ( 当院倫理委員会承認済み ) 術後疼痛を評価項目とし 二群間に有意差があるか検討した 術後疼痛は術後 日目のVAS(Visual Analogue Scale) の合計および鎮痛薬の使用回数で評価した 結果 DERMABOND TM 使用群に10 例 非使用群に10 例が割り付けられた 両群間で性別 年齢 腫瘍径 気腹時間などの背景因子に有意差を認めなかった 術後 1 3 日のVASの合計は使用群 4.0±3.3に対して非使用群 8.1±7.0と使用群のほうが疼痛が少ない傾向を認めるものの 有意な差は認めなかった (p=0.116) 一方 鎮痛薬の使用回数は使用群 3.4±4.6 回に対して非使用群 4.1±2.6 回であり 有意差を認めなかった (p=0.685) 結論 DERMABOND TM の使用により 術後疼痛を軽減する可能性が示唆された 今後症例を蓄積し さらなる検討を行う予定である 62

27 W1-5 当科における単孔式腹腔鏡下腎盂形成術 東海大学泌尿器科星昭夫 清水勇樹 寺地敏郎 目的 腎盂尿管移行部通過障害(UPJO) は小児や若年者に多い疾患であり 美容性に優れる単孔式腹腔鏡手術 (LESS) が適している 当科で施行したUPJOに対する単孔式腹腔鏡下腎盂形成術 (LESS-PP) の手術手技 周術期成績を報告する 方法 2011 年 5 月から2015 年 12 月にLESS-PPを施行した10 例を対象とし 同時期に施行した多孔式腹腔鏡下腎盂形成術 (LPP)19 例と周術期成績について比較した 手技 全例経腹膜到達法を用い 臍に2-2.5cmの皮切を置きマルチチャネルポートを留置 尿路縫合用 3mmポートを側腹部に1 本を留置した 尿管および腎盂を剥離した後 狭窄部を切除 4-0 吸収糸で吻合する dismembered 法にて手術を施行した 主な使用機材は5mmフレキシブルスコープ 現在は屈曲型鉗子や長い鉗子は用いず通常の腹腔用鉗子 3mm 持針器を用いている 結果/ 成績 平均年齢 34 歳 (17-65 歳 ) 男 / 女は2/8 左 / 右は3/7であった 平均手術時間は229 分 ( 分 ) 平均気腹時間 185 分 ( 分 ) 平均出血量 ( 尿込み ) は46ml(10-143ml) 平均術後在院日数は5 日 (3-10 日 ) であり 合併症は軽度の薬剤性肝障害の1 例のみであった LPPとの比較では LESS-PPは年齢が低く 女性が多い傾向であった 両術式間で周術期成績に差は認めなかった 結語 LESS-PPは美容性に優れLPPと同等の周術期成績であった W1-6 単孔式および Reduced Port による腹腔鏡下副腎摘除術の検討 大分大腎臓外科 泌尿器科 野村威雄 目的 当科では整容性および低侵襲性を追求して単孔式あるいは Reduced Port による腹腔鏡下副腎摘除術を施行している 術式と治療成 績について報告する 方法 2009 年 7 月から 2015 年 12 月までに施行された単孔式腹腔鏡下副 腎摘除術 12 例 Reduced Port による腹腔鏡下副腎摘除術 9 例 ( 結果 ) 症 例は男性 12 例 女性 9 例 年齢 歳 ( 中央値 50 歳 ) BMI kg/ m2 ( 中央値 24.9) 腫瘍側 : 右 4 例 左 17 例で腫瘍径 9-89mm( 中央値 23mm) 経腹膜到達法 18 例 後腹膜到達法 3 例 アクセスポート部位 : 臍 17 例 腰部 3 例 腹直筋外側縁 1 例 出血量 5-100ml( 中央値 10ml) 病理診断 : アルドステロン症 11 例 クッシング症候群 3 例 褐色細胞腫 2 例 その他 5 例 手術時間 分 ( 中央値 208 分 ) で輸血症例なし 全例第 1 病日から経口摂取 歩行開始しており入院期間 4-21 日 ( 中央値 8 日 ) であった 鎮痛剤は坐薬 0-2 日 内服薬 0-7 日使用されており 術後疼痛 (VAS) は第 1 病日 40mm( 中央値 ) 第 5 病日 10mmであった 結論 両術式は切開創が小さいため整容性に優れ 術後鎮静剤使用量が少ない低侵襲手術であると考えられる 当初は臍部単孔式腹腔鏡手術を導入したが手術操作性や細径鉗子の進歩によりReduced Port Surgeryがより安全で教育効果もある術式と考える W1-7 単孔式後腹膜鏡下生体ドナー腎採取術の手技上の工夫 県立広島病院消化器乳腺移植外科 荒田了輔 目的 生体ドナー腎摘出術はドナーの負担を最小限かつ採取した腎グラ フトが十分に機能する必要がある そこで単孔式後腹膜鏡下手術に腹壁吊り上げ法を併用するなど手技上に工夫したので報告する 対象と方法 2005 年 4 月から2012 年 3 月までに49 例に対し後腹膜鏡下生体ドナー腎採取術は 12mm trocar3 本 ( 以下 三孔式 ) で施行していたが 2012 年 4 月から左側腹部斜切開でGelPOINT( 以下 単孔式 ) 単孔式を導入し2016 年 4 月までに37 例に施行した 側臥位腎体位で側腹部横切開を加え 直視下に後腹膜腔の剥離を行いGelPOINT TM(Applied Medical 社 ) を装着し頭側に皮下鋼線腹壁吊り上げを用いた 腎門部の血管剥離には THUNDERBEAT(OLYMPUS 社 ) を用い血管はクリップを用いずシールドして切離した 尿管はトリプルクリップ後に切離 腎動脈はダブルクリップ後に切離し腎静脈はEndocutterを用いて切離した 腎臓はラージサイズのEZパースTM ( 八光社 ) に入れて体外へ取り出した 結果 手術時間は三孔式:353±76 分 単孔式 :261±38 分で単孔式において有意に短く出血量は三孔式 :72±70g 単孔式 68±76gで差はなかった 温阻血時間は三孔式 :347±99 秒 単孔式 :314±123 秒で有意差は無かった 術中術後合併症はなく開腹移行症例は無かった 結論 三孔式腎採取術の臓器摘出の際の問題を克服した単孔式腎採取術は 術中術後合併症はなく温阻血時間において差はなく安全な術式であることが示された W2-1 単孔式腹腔鏡下結腸切除術は腹壁瘢痕ヘルニアを増加させるか ランダム化比較試験の結果から 横須賀共済病院外科 横浜市立大学附属市民総合医療センター消化器病センター (3) 横浜市立大学消化器 腫瘍外科渡邉純 大田貢由 諏訪雄亮 (3) 諏訪宏和 樅山将士 (3) 石部敦士 (3) 渡辺一輝 (3) 舛井秀宣 長堀薫 (3) 遠藤格 背景 単孔式手術(SPS) は 術中臍に負荷がかかるため腹壁瘢痕ヘルニア (IH) が増加する可能性が指摘されているが SPSのIHに対する影響は明らかになっていない 目的 大腸癌に対するSPSと多孔式腹腔鏡手術(MPS) のIH 発生率を比較検討する 対象 方法 大腸癌を対象にSPS 術後合併症の発生割合を主要評価項目として MPSをコントロールとした ランダム化第 Ⅱ 相比較試験施行した (UMIN ) 適格基準は 1) 主占拠部位がC A S RSであり 臨床病期がステージ0-Ⅲである大腸癌症例 2) 腫瘍の短径が4.0cm 以下 3) 年齢が20 歳以上 80 歳以下 4)PS 0-1とした 性別 年齢 ステージを調整因子としたランダム化を行いMPS 群 100 例 SPS 群 100 例登録した 全例日本内視鏡外科学会技術認定医が手術を行った 登録終了 1 年経過し 開腹移行と再手術症例を除いたMPS 群 95 例 SPS 群 96 例のIH 発生率を CTを用いて評価した また多変量解析でIHのリスク因子を検討した 結果 MPS 群 95 例とSPS 群 96 例の背景因子 周術期成績に差はなし 臍のIHの 1 年累積発生率はMPS 群 11.6% SPS 群 10.4% 2 年累積発生率はMPS 群 17.4% SPS 群 15.0%(p=0.784) で両群に差はなかった また多変量解析でIHのリスク因子はBMI25 以上 創長 4cm 以上 創 SSIが独立したリスク因子であった 結語 大腸癌に対するSPSは臍のIHを増加させなかった しかし 臍小切開後のIHの発生率は高率であり これを減少させることが今後の課題である 63

28 W2-2 大腸疾患に対する Reduced port surgery (RPS) 導入後の変化について W2-3 結腸直腸癌に対する単孔式腹腔鏡下手術の成績と困難例への対応 済生会中和病院外科中尾武 2011 年 12 月より大腸疾患に対するRPSを開始している 専用の器具 GelPOINTを使用している 臍を斜めに切るジグザグ切開で左側大腸癌では開始時より右下腹部に12mmのポートを追加し術者右手の操作用とし リニアステープラーを挿入し直腸切離を行い ドレーンを挿入している 右側大腸癌ではそのまま単孔式で行う場合と肝弯曲部の剥離の際にミニポートを追加し 2mmないし3mmの細径鉗子を把持牽引用の鉗子として使用している場合がある 組織が把持困難である場合は5mmの鉗子に変更している 他にS 状結腸間膜の展開にEndoGrab の使用や腸間膜 脂肪垂への糸による牽引を行っている 臍から術野までの距離が遠いと RPSの難易度はあがり 補助デバイスを早期に追加するべきであると考える RPSを導入することによりマルチポート (MPS) でも臍を切開するようになり 細径鉗子をMPSに使用したり 糸での牽引を追加するようになっている 10mmの3D scopeを導入し直腸手術で有用性を実感しているが RPSでは鉗子との干渉がみられるために現状では使用しにくい RPSを経験することによりMPSの操作が楽に感じるメリットがあり ラーニングカーブがみられ手術時間が短縮してきている 同時期のMPSの腹腔鏡下手術は19 例でRPSが25 例で移行例や開腹症例はなかった 低位直腸癌 横行結腸癌 同一術野での手術既往のある症例 肥満症例でRPSの適応外と考え MPSを最初から行っている 広島赤十字 原爆病院外科小西晃造 大津甫 山口将平 今井大祐 萱島寛人 大峰高広 濱武基陽 前田貴司 筒井信一 松田裕之 緒言 2010 年 4 月から2016 年 4 月までに単孔式手術 (SPS)310 例を含む Reduced Port Surgery400 例を経験した 結腸直腸癌を対象とした単孔式腹腔鏡下手術は標準化されていない 我々は徐々にSPS 適応を拡大し 現在は開腹術既往のないcT3N1 直腸 Rs ドレーンを要しない症例をRPS 適応としている 複数の術者により安全かつ確実な単孔式手術が可能となる条件や困難時への対応を後方視的に検討したので報告する 方法 対象は結腸直腸癌に対するRPS 施行 90 例 細径鉗子 1 本追加した症例までをSPS 完遂群 それ以上のPort 追加をRPS 群 ( 予定症例含む ) とし 2 群間で手術成績を比較し また困難時の対応を検討した 結果 SPS 群 58 例 RPS 群 32 例 SPSでは全例体外操作で機能的端端吻合 (FEEA) による再建 RPSでは体腔内 FEEA 吻合 3 例 DST 吻合 2 例が施行されていた RPS 群では有意にBMIが大きかったが腫瘍学的背景には差を認めなかった 出血 手術時間 術後合併症にも有意差はなく 全症例で観察期間に再発を認めなかった 肥満症例の視野確保困難時にはスポンジリトラクターの使用 外側アプローチの多用が有用であった 考察 癌治療と低侵襲手術の両立には無理のない手術計画立案が必要と考えられ BMI28を超える症例 体腔内吻合を行なう症例はSPSよりRPS が適していると考えられた また 観察期間を延長しSPS RPS 通常法の短期長期成績のより詳細な検討も必要考えられた W2-4 StageⅠ 胃癌に対する単孔式腹腔鏡下幽門側胃切除術の安全性の検討 W2-5 Reduced port gastrectomy における solo surgery の経験と今後の可能性 大阪警察病院消化器外科益澤徹 岸健太郎 種村匡弘 鄭充善 鈴木陽三 大塚正久 古川健太 赤松大樹 はじめに 当院では2000 年より cstagei 胃癌に対し5ポートの腹腔鏡下幽門側胃切除術 (multi port laparoscopic surgery-distal gastrectomy : MPS-DG) を導入し 2009 年より単孔式腹腔鏡下幽門側胃切除術 (single port laparoscopic surgery-distal gastrectomy : SPS-DG) を導入してきた これまでの症例から cstagei 胃癌に対するSPS-DGの安全性について検証を行った 対象と方法 2007 年から2013 年末までにcStageI 胃癌で腹腔鏡下幽門側胃切除術を実施した320 例を対象とし SPS-DG MPS-DGの2 群間で 手術成績を比較した 結果 SPS-DGは175 例 MPS-DGが145 例に実施されていた 年齢 BMI cstageia&ib 比率のいずれも同じ患者背景であった 手術時間 (268 分 vs 280 分 ) は同等で 出血量は (33.5ml vs 134ml p<0.001)sps- DGで少なかった 郭清度 (D1/D1+/D2:1/36/138 vs 6/11/128) に対し リンパ節郭清数は (65.3 個 vs 51.3 個 p<0.001)sps-dgで多かった Clavien-Dindo Grade2 以上の合併症は (11 例 6.3% vs 19 例 13.1% p=0.053) でややSPS-DGで少なく 術後在院日数も (10.0 日 vs 14.3 日 p<0.001)sps-dgで短かった 3 年全生存率は (96.1% vs 97.7%) 両群に差を認めなった 考察 SPS 手術でも 術者を含めたチームとして手技を確立することで MPS-DGと同等の成績で実施できた 結語 StageI 胃癌に対するSPS-DG 手術は安全に実施可能な術式である 愛知県がんセンター中央病院消化器外科三澤一成 伊藤誠二 伊藤友一 植村則久 木下敬史 千田嘉毅 安部哲也 小森康司 清水泰博 木下平 目的 当院では2011 年より胃癌症例 50 例以上に通常ポート胃切除と同じ鉗子数 手技で行えるreduced port gastrectomy (RPG) を考案し行ってきた 一方 手技や器具の進歩と工夫により より少ない鉗子や外科医で RPGが安全に行えるようになってきており 胃癌 solo surgeryの報告も見られる 今回 solo reduced port gastrectomyの3 例の初期経験と今後の可能性について報告する 方法 臍切開創にGelPOINTを装着 スコープおよび術者右手鉗子を挿入 右上腹部に2.4mm 細径鉗子 (EndoRelief) を挿入 術野展開と切除を行う スコープはホルダー ( ロックアーム ) を用い固定 胃癌 2 例に幽門側胃切除 (R-Y B-I) 食道胃接合部 GISTに噴門側胃切除 (IP 再建 ) を行った 結果 平均手術時間 269 分 出血量 7g 合併症はなかった スコピストがいたためスコープホルダー操作を行ったが ほぼ固定視野で手術施行可能であった 再建の一部の場面で2 方向の牽引が必要になり スコピストが臍から鉗子を挿入しサポートした 考察 スコープホルダーは術中視野の安定と器具の干渉回避に極めて有用 術者右手鉗子 1 本で展開を行うため 牽引部位や方向の変更が頻繁に必要だが 症例を選び再建手技を工夫すれば完全 solo surgeryは十分安全に施行可能である 現時点では通常 RPGとの術後瘢痕の差はわずかで明確なメリットはないと思われる 一方 最小の数の外科医で手術ができるという利点は今後有用かもしれない 64

29 oral presentation 一般演題 65

30 O-1 Pop-TANKO による右半結腸切除術の導入経験 O-2 右側結腸癌に対する単孔式腹腔鏡下手術の有用性について 飯山赤十字病院外科町田水穂 石坂克彦 中村学 柴田均今回 我々は右半結腸切除術に対してpop-TANKO 手術を導入したので 導入の経験および成績について報告する 右半結腸切除術に対しては 臍 ( 術者右手 ) および下腹部正中 ( カメラ ) に12mmポート 右下腹部 ( 術者左手 ) 上腹部正中および右側に5mmポートを挿入し手術を行っていた 時には助手鉗子をなくしsolo surgeryとする場合や 助手鉗子を1 本のみとすることもあった その様な経験によりTANKO 手術も十分に可能であると判断し 肝曲部の早期癌に対して1 例目のTANKO 手術を施行した 手術は臍を3cm 切開し ラッププロテクターミニを装着 5mmEZポート 3 本を刺入したEZアクセスを装着 エンドリリーフを右下腹部に挿入し pop-tanko とした 腹腔内での牽引デバイスは使用しなかった また 今後 pure TAKO 手術に移行する準備として右下腹部の鉗子は極力使用せず 可能な限りpure TANKOとして手術を行った 内側アプローチにて SMV 左側まで郭清 膵および十二指腸前面を頭側まで十分に剥離 中結腸動脈を根部で切離した その後外側アプローチで右半結腸を十分に受動 臍の創から右結腸を引き出し 切離 吻合した 手術時間は217 分であった 術中 術後とも合併症はなく経過は良好であった 今回の手術では 外側アプローチ時に右下腹部の鉗子を用いたが 内側アプローチはpure TANKOにて行うことが可能であった 今後 pure TANKO 手術導入に向けてさらなる経験を積みたいと考えている 神戸大学低侵襲外科 神戸大学食道胃腸外科 角泰雄 松田武 山下公大 長谷川寛 山本将士 金治新悟 押切太郎 中村哲 鈴木知志 掛地吉弘 目的 2011 年 1 月より右側結腸癌手術に対する Reduced Port Surgery を 段階的に導入した 2014 年 4 月からは単孔式手術を第一選択としている これまでの成績をもとに右側結腸癌に対する単孔式手術の有用性についてビデオ供覧し検討する 方法 2011 年 1 月より2016 年 3 月までに当科で行った右側結腸癌に対する5ポート (37 例 ) 3ポート (18 例 ) 単孔式(27 例 ) のそれぞれについて手術時間 出血量 合併症の有無 術後排ガスまでの日数 術後在院日数について検討した 結果 手術時間( 中央値 ):5 ポート ;274 分 3ポート ;214 分 単孔式 ; 184 分 出血量 ( 中央値 ):5 ポート ;40g 3ポート ;5g 単孔式;5gであった 合併症は5ポート群では術後膵液漏 術後出血 下痢をそれぞれ1 例 3ポート群では創部感染を1 例 単孔式群では術後イレウスを1 例に認めた 排ガス ( 中央値 ) に関しては 5ポート ;3 日 3ポート ;3 日 単孔式 ; 2 日であった 術後在院日数 ( 中央値 ) は 5ポート ;13 日 3ポート ;11 日 単孔式 ;13 日であった 結語 右側結腸癌に対して単孔式手術は有用であり 標準術式となり得る可能性がある O-3 虫垂腫瘍に対する単孔式腹腔鏡下盲腸切除術の導入と工夫 O-4 癒着が予想される直腸癌症例に対する RPS の応用 浦添総合病院消化器病センター外科新垣淳也 目的 当院では 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術および虫垂切除術を積極的に行ってきた 今回 虫垂開口部に発生した虫垂腫瘍 4 症例に対し 虫垂切除術では腫瘍が残存する可能性があり 単孔式腹腔鏡下盲腸切除術を施行し良好の結果であったので報告する 手術手技 結果 単孔子式内視鏡手術(TANKO)+1 ポートを基本としてグローブ法で手術を行った 臍部を小切開 (2 3cm) 開腹しウンドリトラクター挿入し 5mmポート (3 本 ) ゴム手袋 ( 第 2 4 指に挿入固定 ) に作成しウンドリトラクターに装着し気腹を行った 右下腹部から5mm( または3mm) ポート挿入し 虫垂間膜処理 盲腸を遊離する 臍部ゴム手袋 ( 第 1 指 ) に12mmポートを追加して 自動縫合器を挿入する 右下腹部ポートより遊離した虫垂 盲腸を下方に牽引して 自動縫合器で盲腸切除を行った 虫垂 盲腸を下方に牽引することにより腸管切離を腸管長軸に直交させることが比較的容易であった 平均手術時間 106 分 出血量極少量 合併症なく全例退院した まとめ 単孔式腹腔鏡下手術は技術的ハードルが高い TANKO+1ポート (2 孔式手術 ) を行うことにより 鉗子の干渉が少なく 従来法 ( マルチポート ) と同等に近い手術が行うことができた 結語 今後症例を蓄積し手術手技の安定 定型化に努力していきたい 田附興風会医学研究所北野病院消化器センター外科後藤徹 金澤旭宜 大野龍 松原弘侑 岡本拓也 山本健人 内田洋一朗 堀口雅史 上田修吾 寺嶋宏明 背景 我々は腹腔鏡下直腸切除術においてneedle 鉗子やReduced port surgery (RPS) を導入し 展開や操作性に影響なく低侵襲性や整容性の向上を達成したことを報告してきた 一方 開腹歴があり腹腔内の癒着が予想される症例では慎重な1st portの挿入が必要で ポート留置困難で開腹移行となることがある 当院では癒着症例に対して予め臍部を小開腹し 癒着剥離を行った上でRPSを行う方法を実践したので報告する 方法 臍部に5cmの小切開をおき 直視下に腹壁と腹部臓器の癒着剥離を行う マルチポートデバイスを装着し カメラと助手右手用となる 10mm トロッカーを2 本挿入する 助手左手は2 mm needle 鉗子または 5mmポートを左下腹部に挿入する 術者用ポートは従来法 (5ポート) と同様に右側腹部 5 mm 右下腹部 10 mmトロッカーを挿入し腹腔内操作を行う 考察 小開腹先行により安全な癒着剥離ができ また小開腹創はマルチポートとするため気腹が可能となる ポート留置後は報告してきたRPS 手術と同一であり 術野展開や術者の操作性は保たれ 整容性は維持される 結語 癒着症例に対する小開腹先行 マルチポート挿入による直腸 RPS 手術は 安全かつ低侵襲を実現した術式である 66

31 O-5 S 状結腸軸捻転に対し単孔式腹腔鏡手術を施行した 3 例 O-6 高齢者女性同時性多発大腸腫瘍に対し reduced port surgery を行った 1 例 順天堂大学医学部附属浦安病院外科東大輔 福永正氣 福永哲 永仮邦彦 飯田義人 吉川征一郎 神田聡 大内昌和 勝野剛太郎 平崎憲範 目的 方法 当科では S 状結腸軸捻転に対して 腸管壊死 絞扼の所見がなければ内視鏡的整復をfirst choiceとしている しかしながら 再発を繰り返す症例は 腸管減圧を充分に行ったうえで 待期的に腹腔鏡手術を選択している 今回 S 状結腸軸捻転に対し単孔式腹腔鏡手術を施行した3 例を経験したのでこれを報告する 結果/ 成績 症例は 83 歳男性 86 歳女性 79 歳女性 S 状結腸軸捻転に対して過去 3 6 回内視鏡的整復するも軽快せず 当科紹介 BMIは18 21 と痩せ型であった 3 症例ともに待機的に手術施行 単孔式腹腔鏡下 S 状結腸切除術を完遂しており 臍部皮切部にEZ acccess Alexisを使用 長く弛緩した拡張 S 状結腸を内側アプローチより後腹膜授動し 腹腔内で腸管切離 腹腔外で病変切除し DSTにより腹腔内吻合を施行した 術後合併症なく経過 現時点で再発所見認めていない 結語 血行障害を伴わないS 状結腸軸捻転症に対して単孔式腹腔鏡手術が 術前減圧でき 視野展開可能な症例の場合 最小のアクセスで完遂可能で 有用な選択肢の1つになりうると考える 文献的考察を含め報告する 山口県済生会下関総合病院外科都志見貴明 岡一斉症例は86 歳 女性 近医で貧血を指摘され当院へ紹介となった 大腸内視鏡検査で盲腸 S 状結腸に腫瘤性病変を指摘された 生検で盲腸病変からはadenocarcinoma S 状結腸病変からはadenomaが検出され盲腸癌 S 状結腸線腫と診断された 盲腸病変はsm 以深への浸潤が疑われ S 状結腸病変は大きさが3cm 大あり内視鏡下切除は困難と判断され当科にコンサルトとなり腹腔鏡下手術を行うこととなった 手術所見 : 臍部に縦に 4cmの皮膚切開をおき開腹し ラッププロテクターとGelpointを装着し気腹した 3 本の5 mmポートを挿入し手術を開始した まず回盲部切除から行った 内側アプローチにて回結腸動静脈を根部付近でクリッピング 切離した 内側からの右結腸授動を頭側に進めた 結腸外側からの剥離を肝弯曲部付近まで行った 左側腹部に5mmポート1 本追加し助手鉗子でS 状結腸を把持 拳上させた 術前の点墨を確認し同部の外側腹膜を剥離しS 状結腸の授動を行った 臍部にて回盲部切除 S 状結腸部分切除を行った 再建は手縫い吻合で行った 手術時間は186 分 出血量は 65mlであった 病理検査結果は盲腸 :Tubular adenocarcinoma well differentiated type tu1>tub2 pt1a int INFb ly0 v0 pn0 stage I S 状結腸 :Villous adenomaであった 合併症なく経過し術後 10 日目に軽快退院となった 高齢者の大腸多発腫瘍に対してもreduced port surgeryは安全に施行可能と思われた O-7 単孔式でアプローチした若年女性に発症した腸間膜嚢腫の 1 例 国家公務員共済組合連合会斗南病院外科 福田純己 北城秀司 佐藤大介 山本和幸 才川大介 鈴木善法 川原田陽 奥芝俊一 腸間膜嚢腫は比較的まれな疾患であり その大部分は良性である しかし画像所見のみでは 悪性腸間膜嚢腫との鑑別は困難である 今回 我々は若年女性の腸間膜嚢腫に対して単孔式腹腔鏡下に完全切除し得た一例を経験した 症例は29 歳女性 婦人科検診で異常を指摘され 近医受診したところ腹腔内に嚢胞を認め 精査加療目的に当院紹介受診した CT 上小腸間膜に存在する80mm 大の嚢胞を認め腸間膜嚢腫が第一に考えられた その後自然縮小したため経過観察されていたが 再増大したため切除の方針となった 手術は臍部を2cm 切開し Free Accessを挿入し単孔式腹腔鏡下に行った 空腸と腸間膜に連続する白色嚢胞を認め 乳糜様の内容液を穿刺吸引し縮小したのちに 体外へ挙上した 嚢胞を含む間膜と腸管を合併切除し機能的端々吻合にて再建した 病理組織学的検査では腸間膜乳糜嚢腫と考えられ 悪性所見を認めなかった 腸間膜嚢腫の治療法としては完全切除が原則となっているが 術前に嚢胞の局在を明確にすることはしばしば困難であり 近年は局在診断も兼ねた腹腔鏡下手術が行われている さらに本症例では アクセスゲートを用いた単孔式でアプローチすることでトロッカー配置を変更しながら腹腔内を広く観察できるとともに 若年女性に対する高い整容性を両立可能であった O-8 経膣的標本摘出法を併用し Needlescopic Surgery を行った大腸癌 2 例の報告 国立がん研究センター東病院大腸外科 今泉 健 池田公治 塚田祐一郎 佐々木剛志 西澤祐吏 伊藤雅昭 目的 Reduced Port Surgery の一つである Needlescopic Surgery (NS) は 術後疼痛の軽減や整容性の面で優れていると報告されている NSに加えて標本の経腟的摘出 (Transvaginal specimen extraction: TVSE) を併用することは 腹壁創を最小化し さらなる低侵襲手術を実現できる可能性がある 今回 NS+TVSE 法を施行した2 例についてその短期成績を報告する 方法 cstage0-i 腫瘍占拠部位がS 状結腸もしくは直腸 S 状部 経腟分娩を経験した20 歳以上 80 歳以下の女性を対象とした 細径鉗子を用いたNS に加え 標本は 後膣円蓋を切開した後 経腟的に摘出した 結果 症例 1: 47 歳 女性 直腸 S 状部癌 (cstagei) に対して 高位前方切除術 (D3) を施行 手術時間は4 時間 21 分 出血量は154mlであった 術後合併症は認めず 術後第 8 病日に退院となった 症例 2:64 歳 女性 S 状結腸癌 (cstagei) に対して S 状結腸切除術 (D3) を施行 手術時間は3 時間 43 分 出血量は37mlであった 術後合併症は認めず 術後第 10 病日に退院となった 結語 NS+TVSE 法は 術後短期成績において安全に施行可能であった 67

32 O-9 脾弯曲結腸癌と S 状結腸癌の重複進行癌に対して単孔式腹腔鏡下左半結腸切除術を施行した一例 斗南病院外科 岩内協会病院外科 田中宏典 (1,2) 北城秀司 佐藤大介 山本和幸 才川大介 鈴木善法 川原田陽 奥芝俊一 黒田嘉和 はじめに 2009 年の Bucher らによる報告以来 本邦においても単孔式 結腸切除術が普及してきている 今回我々は脾弯曲結腸癌とS 状結腸癌の重複進行癌に対して単孔式に切除し良好な成績を修めたので報告する 症例 61 歳女性 下血を主訴に来院 精査にて下行結腸脾弯曲部とS 状結腸に腫瘍性病変を認めた 脾弯曲部の病変は内視鏡不通過のT4aN0M0 S 状結腸の病変はT3N1M0であり cstageiiiaの結腸進行重複癌の診断にて外科的切除を施行した 手術は 臍部を3cm 皮膚切開し 5mmトロッカーを3 本刺入したプラットフォームを臍部創に装着した 結腸の口側は脾弯曲を完全に授動し 肛門側は腹膜翻転部のレベルまでの直腸を授動した IMAは根部を温存し左結腸動脈 S 状結腸動脈を切離するD3 郭清を施行した S 状結腸腫瘍の肛門側で腸管を切離した後に腫瘍を臍部創から引出し下行結腸腫瘍の口側で腸管を切離して腫瘍を摘出した 吻合は経肛門的にDSTをした 考察 脾弯曲の授動は上腹部中心の手術操作 直腸の授動は下腹部中心の手術操作 血管の処理は臍部直下の手術操作となる 臍部のプラットフォームを適宜回転させることでカメラポートを中心としたcoaxial positionが常時維持され手術操作は容易であった 結語 左側結腸重複癌に対して単孔式腹腔鏡下左半結腸切除術を施行した1 例を経験した 術式や手技の工夫について考察を交え報告する O-10 ストマ閉鎖創を利用し回腸嚢切除を施行しえた 1 例 症例 41 歳男性 奈良県立医科大学消化器 総合外科 奈良県立医科大学付属病院中央内視鏡部 佐々木義之 植田剛 井上隆 尾原伸作 中本貴透 中村保幸 小山文一 現病歴 平成 20 年発症の潰瘍性大腸炎に対して腹腔鏡下大腸全摘 回腸 嚢肛門吻合 一時的回腸人工肛門造設術施行 平成 21 年に人工肛門閉鎖施行されたが 平成 22 年に吻合部瘻孔および肛門狭窄に伴う回腸嚢炎を発症 平成 24 年には排便困難となり回腸人工肛門の再造設施行 その後も肛門痛の持続 また人工肛門周囲の壊疽性膿皮症も発症し治療に難渋したため 平成 26 年に回腸嚢切除の方針となる 手術 まず回腸人工肛門を閉鎖し腹腔内に至る 閉鎖創を利用し ラッププロテクターおよびイージーアクセスを装着し12mmポート1 本 5mm ポート2 本による単孔式と 左下腹部のストママーキング部に5mmポートを挿入し 単孔 +1ポートで手術を行った 回腸嚢断端周囲と仙骨前面には癒着がみられたが 神経を温存するように回腸嚢側で切離可能であった 腹会陰式に回腸嚢を切除し その後 前回人工肛門部の口側回腸で左下腹部に新たに単孔式回腸人工肛門を造設した 手術時間は289 分で出血量は240mlであった 術後経過は良好で合併症なく経過し 術後 8 日目に退院した 結語 ストマ閉鎖創を利用し 回腸嚢切除を安全に施行できた1 例を経験した 再手術例ではあったが 旧ストマ創および新ストマ造設部の創での手術が可能であり 今後同様の症例に対する治療の選択肢として有用と考えられた O-11 当院での単孔式 TEP 法による閉鎖孔ヘルニア修復の試み O-12 閉鎖孔ヘルニア陥頓に対して単孔式内視鏡手術を施行した 2 例 医療法人公仁会姫路中央病院胃腸科外科山野武寿 西村東人 山野陽土 小林照貴 三村太亮 山田隆年 立花光夫 金丸太一 目的 当院では平成 25 年 4 月より単孔式 TEP(totally extraperitoneal repair) 法を鼠径部ヘルニアの標準術式としている TEP 法は同じ腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術であるTAPP(transabdominal preperitoneal repair) 法と異なり 膀胱 骨盤の周囲を正面視出来 腸管に妨げられず剥離操作を安全に行える利点がある 鼠径ヘルニアと同様に閉鎖孔ヘルニアに対しても単孔式 TEP 法を良好な視野で安全に施行できるか検討を行った 方法 臍内部を縦切開し足側の腹直筋筋鞘正中を縦切開し腹膜外のスペースに到達する 腹膜外スペースを鈍的剥離操作にて拡げラッププロテクターを挿入する グローブ法にて剥離鉗子 2 本を用い恥骨方向に剥離を進め 閉鎖孔ヘルニア脱出部周囲の剥離 ヘルニア嚢の引き出し メッシュによる補強を施行する 結果 単孔式 TEP 法は大きな外鼠径ヘルニア症例ではヘルニア嚢の剥離に難渋するケースがあるが 閉鎖孔ヘルニアではそのような困難な剥離もなく 鉗子操作が制限されず 閉鎖孔を正面に捉えることが出来るため安全に施行可能であった 結語 単孔式 TEP 法は閉鎖孔ヘルニアに対して安全な術式であり 整容性にも優れ 低侵襲であり有用であると考えられた JCHO 神戸中央病院外科曽我耕次 はじめに 閉鎖孔ヘルニアは痩せた高齢女性に生じることが多く 陥頓して腸閉塞を合併している症例も少なくない 今回 閉鎖孔ヘルニア陥頓で腸閉塞を生じた2 例について単孔式内視鏡手術で修復したので報告する 手術手技 臍部に25mmの縦切開で開腹し EZアクセス70mmを装着 5mmEZポート3 本を挿入して手術を開始した 症例 1 95 歳女性 BMI: 日前から腸閉塞が改善しないと転院 精査で閉鎖孔ヘルニア陥頓にて同日緊急手術を施行した Richter 型で小腸の一部が壊死しており切除 吻合した ヘルニア門は汚染があり翻転 結紮し手術を終了した 手術時間 77 分 術後経過良好にてPOD13 紹介病院へ転院となった 症例 2 87 歳女性 BMI:12.4 前日から腸閉塞が改善しないと紹介受診 精査で閉鎖孔ヘルニア陥頓にて同日緊急手術を施行した Richter 型で小腸の壊死は認めなかった 拡張小腸で術野確保が困難であったためヘルニア嚢は翻転 結紮処理のみを行い手術を終了した 手術時間 59 分 術後経過良好にてPOD5 退院となった 結語 閉鎖孔ヘルニアは高齢女性に多くより低侵襲な治療が望まれる 単孔式内視鏡手術は 腸切除時には臍部創から対応でき また疼痛の減少や早期離床が期待できる治療であると考えている 68

33 O-13 TAPP 法における細径鉗子を追加使用し 5mm フレキシブルスコープを使用した手技の工夫 O-14 5, 5, 3mm のトロッカーによる Needlescopic TEP for Inguinal Hernia ( 第 5 報 ) 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院消化器 一般外科 聖マリアンナ医科大学病院消化器 一般外科 大島隆一 久恒靖人 真船太一 菊地悠輔 岸龍一 堀越邦康 田中圭一 國場幸均 大坪毅人 当院では成人鼠径ヘルニアに対して 2012 年 12 月から腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (TAPP 法 ) を導入し現在までに63 症例を経験した 導入当初は臍部より12mmのカメラポート 操作鉗子として5mmポートを2 本の計 3 ポートで行ってきた ただし 当院は大学病院であるという側面から若手外科医への教育的役割もあり 手技に習熟していない術者の手術時間の短縮および安全性の確保が重要と考えている そこで2014 年より3mmポートを1 本追加することで 手技の安定化を図る工夫を行ってきた 通常の 3ポートに加え患側のポートと臍部のポートの間に1 本追加するもので スコピストが術者のアシストを行う 目的は カウンタートラクションにより腹膜の剥離操作をスムーズに行うことである また2016 年からは 5mmフレキシブルスコープを患側のポートから挿入し 300 度前後屈曲することで術者との干渉をより少なくする工夫を加えて行っている 術者の鉗子と干渉しないばかりか 患者を挟んで対側に立つことが可能となり 立ち位置も干渉しないことが最大の利点である ただし 術者の左右の鉗子間距離が短くなりやや手術の難易度が上がることや フレキシブルスコープに習熟していないと思い通りの視野が出せない等の欠点はあるが 術中のお互いのストレスの軽減にはつながっている 実際の手術手技を供覧する 長野市民病院外科 消化器外科宗像康博 関仁誌 高田学 佐近雅宏 関野康 林原香織 松村美穂 岡田正夫 古田浩之 竹腰大也 5mm2 本 3mm1 本のmultiple trocar 法によるNeedle Scopic TEPを試み 定型化を進めてきたので 成績を報告する 症例数は24 例で 男性 19 例 女性 5 例 平均年齢は65.0 歳 外鼠径ヘルニア21 例 内鼠径ヘルニア2 例 大腿ヘルニア1 例 手術方法 臍内の縦切開の皮切を行い 腹直筋筋鞘内に5mmトロッカーを2 本挿入する 頭側にはスコープ用としてEZトロッカー 尾側には鉗子用としてリナポートを挿入する 気腹下に腹直筋の背側を剥離し 3mm トロッカーを挿入 通常のTEPと同様に鼠径部の腹膜を剥離し ヘルニア嚢をすべて剥離または エンドループや結紮糸で結紮切離した 5mmトロッカーより術野に3DメッシュLGを挿入して修復した 腹直筋鞘を2 0バイクリルで縫合 臍内の皮切および3mmの創はV-Locで縫合した 平均手術時間は73.4 分 術中偶発症や術後合併症 再発はなかった 同時期の通常のTEP24 例と比較すると 手術時間は長いが 鎮痛剤使用回数に差はなく 術後入院期間は優位に短かった 考察 5 5 3mmのトロッカーによるTEPは トロッカーの留置法など手技の定型化が進み 安定した手技となってきた Needlescopic TEPは剥離ルートが従来のTEPと同様であり 腹直筋鞘の後鞘は切開されず 前哨のみ小さく切開する TEP 本来の利点を有し 従来のTEPより術後入院期間の短い よりless invassiveなtepと思われた O-15 腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニアに対し細径鉗子を用いた Reduced Port Surgery O-16 当院における reduced port TEP 導入経験からの考察 東北大学病院消化器外科学青木豪 阿部友哉 工藤克昌 渡辺和宏 田中直樹 大沼忍 武者宏昭 森川孝則 内藤剛 海野倫明 はじめに Reduced Port Surgeryはより小さな傷でより低侵襲に治療を行うことのできる手技であり 現在様々な手術手技に導入されている 腹壁瘢痕ヘルニアに対する治療法として 腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術 (Laparoscopic ventral hernia repair :LVHR) が2012 年度に保険収載され 各施設において施行されている 我々はconventionalなLVHR (C-LVHR) を行っていたが 2012 年より細径鉗子を用いたReduced Port LVHR (RP-LVHR) を導入している 目的と対象 2004 年 1 月から2016 年 5 月までに経験したLVHR 症例 33 例を対象とし RP-LVHRとC-LVHRを患者背景 手術時間 出血量などにより比較する またRP-LVHR 症例を提示する 結果 RP-LVHR : C-LVHR = 15 : 18 例 二群間において年齢 性別に有意差なし BMI (RP-:24.2 C-:26.3) ヘルニア最大径も有意差を認めなかった (RP-:83mm C-:67mm) 手術時間に有意差なし(RP-: 116min C-:128min) 出血量に有意差なし(RP-:7.3g C-:18g) 癒着が高度であったC-LVHR 1 例で開腹移行を認めた 考察 C-LVHRと比べ整容性に優れるRP-LVHR は 同等の成績が得られた 高度癒着症例や 高度肥満症例に対してC-LVHRを選択する場合もあるが LVHRにおいてRPSは非常によい適応と考えている また 定型的に5mmポートを使用している他の手術術式においても 現在積極的に 3mmポート 細径鉗子を用いている 高槻赤十字病院消化器外科今井義朗 平松昌子 小林稔弘 恒松一郎 河野恵美子 高野義章 前沢早紀 背景 当院では 2013 年 6 月よりEZアクセス R を使用したreduced port surgery(rps) を導入し 胆嚢摘出術や虫垂切除術の症例を積み重ねながら適応を拡大してきた 2016 年からは腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (totally extra peritoneal approach ; TEP) に対してもRPSを導入したので 我々の経験からの本法のメリットおよび今後の展望につき報告する 方法 臍を縦切開して腹腔内を観察してから 患側臍下部の腹直筋前鞘を 1.5cm 横切開して腹直筋を外側に圧排しラッププロテクターミニミニと EZアクセス R を使用して5mmトロッカーを2 本挿入する 腹膜外腔の最初の剥離を鉗子で直視下に行いCooper 靭帯を確認してから 5mm port を追加して腹膜前腔の剥離とヘルニア嚢の処理を行う Mesh 挿入は 気腹した状態でMeshを鉗子で把持したまま 直視下に腹膜外腔に挿入し展開する 考察 Reduced port TEPは 整容性のみならず 腹膜外腔の剥離や Meshの挿入を直視下に行えるため 3 port TEPに比し安全性や正確性がむしろ向上すると考えている なお 追加 portをezアクセス R より挿入した単孔式にする方法と 臍と恥骨の間に挿入する方法の利点 欠点については 現在症例を重ね検討中である 69

34 O-17 腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術 (TAPP 法 ) における FJ(Free-Jaw)-Clip の有用性と手技の工夫 O-18 アクセスポートの 1 チャンネルとして細径鉗子を用いた単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術における工夫 大浜第一病院外科平良済 はじめに 当院では成人鼠径ヘルニアに対して 2015 年 4 月から腹腔鏡下鼠径ヘルニア根治術 (TAPP 法 ) を導入し 2016 年 4 月までに32 例 (35 側 ) を経験した 導入当初は mmの3 孔式で TAPP 法を施行してきた 症例を重ねるとともにポートサイズを12-5-5mm 5-5-5mmと変更してきた 導入初期より 手術時間の短縮及び安全性の確保を重視し 困難症例では細径鉗子 (Endo Relief) を1 本追加し術者のアシストを行った 最近では整容性を考慮しアシスト鉗子の代わりに FJ(Free-Jaw)-Clip を導入し 良好な視野を確保でき 手技を容易にすることができたので報告する 手術手技 クリップの至適な牽引ポイントを確認し 腹壁外より23Gスパイナル針を刺入する 3-0ナイロン糸をスパイナル針から腹腔内へ誘導し針を抜去 5mmポートより糸を鉗子で把持し腹腔外へ引き出し FJ(Free- Jaw)-Clip を体外で結紮固定する 刺入部の糸を牽引しClipを腹腔内へ挿入し使用する 結果 32 例中 7 例で FJ(Free-Jaw)-Clip を使用した 腹膜切開部をClip で頭側腹側へ牽引することで 良好な視野を得ることができた また 両手がfreeとなるため困難症例での剥離 メッシュの展開を安全に行うことができ 手術時間の短縮にもつながった 結語 De novo 型 I 型ヘルニアや肥満などの困難症例 手技に習熟していない術者の手術時に FJ(Free-Jaw)-Clip の使用は手術時間の短縮 手技の安全性の確保に有用であると思われた 北九州総合病院総合外科黒田宏昭 永田直幹 廣畑良輔 藤田拓郎 坂本純一 伊波悠吾 本田晋策 小野憲司 佐古達彦 日暮愛一郎当院では2009 年 12 月に単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を導入し 2015 年 12 月までに428 例施行している 現在ではEZアクセスを用いたマルチチャンネル法が標準となっている 安全性に問題なく 整容性 感染予防にも優れているが 通常 5mmトロッカー 3 本をチャンネルとして用いるため 創の縮小には限界がある 最近我々は アクセスポートの1チャンネルとして細径鉗子を用いる工夫をしているので紹介する 単孔式の手技は 臍部に約 2cmの切開を置き 円形あるいは楕円形のラッププロテクター EZアクセスを装着 5mm30 度斜視鏡用ポートと術者用の5mmポートおよび3mm 細径ポートを挿入し 右側腹部にも3mm 細径ポートを挿入 鉗子は通常のストレート鉗子を用いる 3mm 把持困難症例では細径鉗子から躊躇せずに5mm 鉗子に変更している アクセスポートの1チャンネルとして3mm 細径鉗子を用いた単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術は鉗子同士の干渉を軽減し 操作性の向上と 創の縮小が可能であった O-19 当院における単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術後の腹壁瘢痕ヘルニアの現状 O-20 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術が開腹移行に至る理由についての検討 佐野病院消化器がんセンター 生本太郎 小髙雅人 佐野病院消化器がんセンター 小髙雅人 生本太郎 目的 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術 (single-incision laparoscopic cholecystectomy: SILC) は良性胆嚢疾患に対する手術法の一つとして定着している 従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術に比べ整容性に優れるとされているが 一方で術後に腹壁瘢痕ヘルニアを生じやすいとも言われている 当院での現状を報告する 対象と方法 2009 年 10 月から2015 年 12 月までに当院で施行したSILCの全症例を対象とし 腹壁瘢痕ヘルニアの発生率 発生部位 患者背景や術式の詳細をretrospectiveに検討し リスク因子について考察した なお当院ではマルチプルトロッカー法によるPure TANKOを標準術式としている 結果 対象症例は全 382 症例であった そのうち術後に腹壁瘢痕ヘルニアを発症した記録があるのは3 症例であり 発症率は0.79% であった 3 症例は全て女性で 年齢は68 歳から73 歳であった BMIは25.9から35.4であった 3 症例中 2 症例に腹部手術の既往があった 3 症例全てが有症状の胆嚢結石に対する待期的手術であった 手術時間は45 分から65 分 出血量はいずれもカウントなし (0g) で 3 症例ともにトロッカー追加も開腹移行も要さずPure TANKOで完遂していた 術後の合併症は3 症例ともに認めなかったが 術後在院日数は4 日から8 日と長い傾向にあった 結語 SILC 術後の腹壁瘢痕ヘルニアは 肥満度が高い女性に発生しやすい可能性が示唆された 目的 当院では単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術 (SILC) を良性胆嚢疾患に対する術式の第一選択としている SILCは整容性に優れるが 開腹移行となるとその利点は失われてしまう 開腹移行を避けるために SILCから開腹移行に至る理由を当院の症例をもとに検討した 方法 2009 年 10 月から2015 年 12 月までに当院で行った胆嚢摘出手術のうち 予定術式をSILCとした全症例を対象とし トロッカー追加症例および開腹移行症例についてそれぞれに至った理由とその背景を retrospectiveに収集し検討した 結果 予定術式をSILCとしたのは382 例であった そのうちトロッカー追加を要したのは16 例 開腹移行は20 例であった トロッカー追加理由は 胆嚢炎による操作困難が6 例 ( うち1 例開腹移行 ) 癒着による操作困難が4 例 胆嚢管処理困難が3 例 その他 3 例であった 開腹移行理由は 胆嚢炎による操作困難が13 例 癒着による操作困難が4 例 その他 3 例であった 以上の結果より 開腹移行の主な理由は胆嚢炎および癒着であるが トロッカー追加により開腹移行を免れる症例があったと考えられた 一方でトロッカーの追加を試みることなく開腹移行している症例もあり そもそも腹腔鏡手術の対象でないものが含まれていた可能性が示唆された 結語 開腹移行に至る主な理由は胆嚢炎および癒着であり 術前の症例選択が重要であると考えられた 70

35 O-21 中等症急性胆嚢炎に対する単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術の治療成績 合志病院外科 大阪市立大学肝胆膵外科 (3) 兵庫医科大学上部消化管外科 眞弓勝志 寺倉政伸 伊藤得路 青田哲尚 (3) 竹村雅至 目的 当院では 2010 年 5 月より胆嚢結石症に対して単孔式腹腔鏡下胆嚢 摘出術 ( 以下 SILS-C) を導入 経験症例の増加に伴い急性胆嚢炎に対しても適応を拡大してきた 急性胆嚢炎診断ガイドラインの改訂 (TG13) により 局所所見の高度な胆嚢炎は中等症 ( 以下 Grade II) と位置づけられたことから Grade II 例におけるSILS-Cの治療成績について検討した 方法 2016 年 3 月までにSILS-Cを適応したGradeII;37 例について SILS 完遂例 (A 群 ;23 例 ) ポート追加例(B 群 ;5 例 ) 開腹移行例(C 群 ;9 例 ) における手術時間 出血量 在院日数 合併症の有無について検討した ポートを追加してもCalot 三角の剥離が困難な場合には開腹することとした 結果 A 群の平均の手術時間 130 分 出血量 13.6g 在院日数 5.2 日に対し B 群では167 分 199g 10 日 C 群では218 分 272g 22 日であった B 群 C 群で術中胆管損傷を1 例ずつ経験した 結語 GradeIIではCalot 三角の剥離が困難な症例も多く 手術時間が長くなり 出血や胆道損傷など術中合併症のリスクが高くなる またポート追加 開腹移行した症例が14 例 (37.8%) と高率であった 急性胆嚢炎に対してもSILS-Cの適応は可能と考えるが GradeIIに対するSILS-Cは 胆道損傷のリスクを考慮し 慎重に適応を検討すべきであり 安全性確保のためには単孔式に拘らずに追加ポートの留置 開腹へ移行することが肝要である O-22 当院における腹腔鏡下胆嚢摘出術 神戸市立医療センター中央市民病院外科 移植外科北野翔一 はじめに 腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC) は 従来は基本的に4ポートで施行されていたが 最近ではsingle incision laparoscopic surgery(sils) やneedle scopic surgeryなど さらなる整容性と低侵襲化を目指した reduced port surgeryが提唱されている しかし SILSでは視野や鉗子操作の制限が術者にとってストレスとなり またその手技の習得には時間を要する そのため LCの執刀を主に後期研修医としてる当科では定型化および手術手技の安全性の観点から3ポートでのLCを基本術式としている 以下 当科で行っている術式について紹介する 当科の手術手技と成績 まず 臍部よりopen 法にて12mmカメラポートを挿入し 気腹下で心窩部 5mmポート 右肋弓下 3mmポートの計 3ポートとする ただし 執刀初期の症例または癒着や解剖学的破格などの存在する症例では 右側腹部に3mmポートを追加し 4ポートとする 2015 年度の1 年間で私自身が経験した42 例のLCの内 3ポートで完遂した症例は 8 例あり その平均手術時間は109 分 出血量は少量のみで有意な出血例は認めなかった まとめ 3ポートによるLCは SILSに比べ視野展開や鉗子の操作性の点でストレスがなく また非優位鉗子に細径鉗子を使用することでポート数を増やしても整容性や創部痛にも配慮された術式である さらに 教育的観点からも胃や大腸などの腹腔鏡手術への足掛かりとなる術式と考えている O-23 ハルトマン手術後のストーマ孔を利用した単孔式ストーマ閉鎖術 関西ろうさい病院外科 大根田康雄 賀川義規 内藤敦 桂宜輝 大村仁昭 竹野淳 柄川千代美 武田裕 加藤健志 田村茂行 ハルトマン手術後のストーマ閉鎖術は開腹手術で行うことが多い 開腹のストーマ閉鎖術は 下腹部正中とストーマ閉鎖部位に創ができ侵襲が大きい 近年 単孔式手術の低侵襲性がさまざまな術式で報告されている 当院では ストーマ孔を利用した単孔式ストーマ閉鎖術を行っているのでその手術手技について報告する 症例 1 70 代の女性 S 状結腸憩室穿孔に対してハルトマン手術施行後 ストーマ周囲を剥離し腸管を腹腔内に還納 ストーマ孔にラッププロテクター EZ accessを装着し 腹腔内を観察 癒着剥離を鏡視下で行い吻合出来る事を確認し S 状結腸にanvil headを腹腔外で装着 肛門より自動吻合器を挿入しDST 法にて吻合 手術時間 116 分 症例 2 60 代女性 同様の手技を施行 手術時間 162 分 症例 3 80 代男性 ストーマ創直下に下行結腸およびS 状結腸を認めたため 鏡視下で剥離し腹腔外で吻合した 手術時間 106 分 いずれの症例も術後 7 日以内に退院 経過良好であった まとめ 単孔式ストーマ閉鎖術は ストーマ孔を利用することで新たな開腹創を作らず 開腹手術と比較し侵襲性の低い術式と考えられる O-24 3 ミリ鉗子は術後疼痛緩和に寄与するか 神鋼記念病院大腸骨盤外科石井正之 目的 腹腔鏡下大腸切除における5ポートでの手術を行う際に 痛みを軽減させる目的でポートを細径化させることが行われる しかし細径鉗子を用いることにより 通常の5ミリ以上の径の鉗子に比べて痛みを軽減させることが可能であるかの報告は少ない 今回我々は細径鉗子を用いた症例と通常の鉗子を用いた症例の術後疼痛に関して比較検討したので報告する 方法 当院において2013 年 4 月から2014 年 12 月まで腹腔鏡下大腸切除が行われた症例の内 術後 1 日目と1 週間目に安静時 Visual Analog Scale (VAS) が行われた症例を対象とした 細径鉗子の使用の有無 術式に関して調査を行った 結果 症例は49 例 内 4 例に細径鉗子を用いた手術が施行されていた 細径鉗子を用いた症例 (RP 群 ) における術後 VAS( 平均値 ) は1 日目 日目 2.8であった 一方通常鉗子を用いた症例 (CP 群 ) における術後 VAS( 平均値 ) は1 日目 日目 5.4であった いずれの値にも統計的には有意差を認めなかった (p= ) 結語 症例数は少ないが 術後疼痛緩和に細径鉗子が寄与することは証明できなかった 71

36 O-25 腹腔鏡補助下大腸癌手術における 3mm 鉗子の導入 福島県立医科大学会津医療センター小腸大腸肛門科 福島県立医科大学会津医療センター外科 遠藤俊吾 五十畑則之 隈元謙介 松井田元 押部郁朗 添田暢俊 齋藤拓朗 O-26 腹腔鏡下直腸癌手術における Reduced Port Surgery の導入と手技の定型化 田附興風会医学会研究所北野病院消化器センター外科松原弘侑 金澤旭宣 三木晶森 大野龍 後藤徹 山本健人 岡本拓也 堀口雅史 内田洋一朗 寺嶋宏明 目的 5 portsで行う腹腔鏡補助下大腸癌手術に2016 年 4 月から3mm 鉗子を導入したので その成績について報告する 方法 3mm 鉗子を導入した症例は結腸癌 7 例 直腸癌 2 例である 全例に 10mm 3D Flexible scopeを使用し 臍切開部の12mm trocarをcamera portとした 3mm 鉗子はMIT force 3mmで有効長 100mmの3mm trocar を使用した 手術の際は術者の左手用と助手用の2 本とした ほかのport は術者のEnergy device Linear staple 挿入用のtrocarは5/12 mmとしている また 当科ではCircular staplerを用いて吻合した症例にのみドレーンを挿入しているため 占居部位がS 状結腸から直腸の場合には助手の左手用のportは5mm portとして 同部を8mm drainの挿入孔としている 結果 MIT force 3mm 鉗子はshaftの剛性が高く 内側アプローチの際の腸間膜背側の剥離において術者の左手鉗子のみで十分な術野を作ることが可能であった また有窓把持鉗子の把持力も強く 5mm 有窓鉗子よりも小さな組織片を把持する能力が高かった 手術時間や出血量に関しては3mm 鉗子の有効性は表れていないが 術者の感想としてはより繊細な操作ができるようになった 結論 3mm 鉗子は腹腔鏡補助下大腸癌手術において 術者の左手鉗子として十分な能力を有している 腹壁破壊の軽減 繊細な手術操作の視点からもその使用範囲は拡がるものと考える はじめに 直腸癌に対する腹腔鏡下低位前方切除(LAR) は徐々に普及が進んでいるが 術野展開の定型化が困難なため難易度の高い手術とされている 一方 近年 Reduced Port Surgery(RPS) が腹腔鏡下直腸手術でも導入されてきてはいるものの難易度が高いため 手技の定型化と教育面においては十分な評価が得られていない 我々は助手右手の10mm の鉗子を軸として術野展開を定型化し 手術手技の質の維持と教育の効率化を行いこれまで報告してきた これらの手術手技を変えることなく整容性を向上した RPSを考案したので実際の手術手技を供覧する 方法 マルチポートデバイスを用いて小切開をおいた臍部より10mm ポートを 2 本留置し カメラと助手右手の鉗子を挿入する 術者用に右側腹部 5mm 右下腹部に10mm ポートを留置し 助手左手は2mm 鉗子を直接腹壁に刺して左下腹部に留置することにより患者左側にはポート創が無くなる 直腸癌手術において細径鉗子の剛性不足が術野展開を困難にすることも懸念されるが 当科では右手に剛性の高い10mm 鉗子を用いることによって 左手の鉗子はアシストとして使用することから2mm 鉗子であっても良好な術野を得ることを可能にしている 平均手術時間 出血量においても従来の5ポートシステムと同等であり 整容性の向上と術野の質の維持の両立が可能であった 結語 RPSの方法論を応用することで 整容性の向上と教育を含めた手術の質の維持を可能とした O-27 細径鉗子と経肛門的腫瘍摘出を用いた腹腔鏡下 S 状結腸切除術 O-28 単孔式手術を利用した鏡視下腹膜外経路ストーマ造設術 順天堂大学下部消化管外科高橋里奈 萩原俊昭 塚本亮一 呉一眞 盧尚志 丹羽浩一郎 石山隼 小島豊 五藤倫敏 坂本一博 関西ろうさい病院外科賀川義規 加藤健志 内藤敦 阪本卓也 桂宜輝 大村仁昭 竹野淳 武田裕 田村茂行 目的 近年 大腸癌においても腹腔鏡手術が一般的に行われている しかし病変の切除および吻合には通常約 4cmの小開腹を必要とし 術後の感染や腹壁瘢痕ヘルニアなどのリスクとなる 今回 細径鉗子の使用と 病変摘出に小開腹創を必要としない経肛門的腫瘍摘出 (TASE) を組み合わせた腹腔鏡下 S 状結腸切除術について報告する 方法 手術方法は臍部と右下腹部から12mmポート 右上腹部に5mm ポートを挿入し 左上下腹部には2.4mmの細径鉗子を挿入した 型のごとく郭清を行い血管切離後 口側 肛門側ともに腹腔内で腸管を切離した 直腸内腔にAlexis Wound RetractorTM(Sサイズ ) を装着し切除検体を経肛門的に腹腔外へ摘出した 肛門側断端を自動縫合器で再閉鎖し 腹腔内で口側腸管にアンビルを装着しDST 吻合を行った 結果 S 状結腸癌に対し上記術式を2 例に施行した 症例 1は76 歳男性 BMI20.8kg/m 2 sstageⅠであった 症例 2は71 歳男性 BMI25.2kg/m 2 sstageⅢaで 2 例とも術中や術後に合併症は認めなかった 結語 細径鉗子とTASEを組み合わせた手術は腫瘍の局在や進行度など 必要条件を検討する必要はあるが 従来のポート配置で手術ができるため reduced port surgeryとして導入しやすく 低侵襲な手術の選択肢になりうると考える 背景 傍ストーマヘルニア発生率は 10 50% と報告されている このため 腹腔鏡下直腸切断術に施行時に 腹膜外経路のトンネル作成をストーマ造設孔から単孔式手術と同様に鏡視下に作成しているのでその方法を紹介すると共に 腹膜外経路の治療成績について報告する 目的 直腸癌に対する腹腔鏡下直腸切断術施行時の腹膜外経路ストーマ造設の有用性について検討すること 対象と方法 2011 年 1 月から2015 年 11 月までに当科で腹腔鏡下直腸切断術を施行した連続 27 例 腹腔内経路で作成した13 例 腹膜外経路で作成した14 例 傍ストーマヘルニアの合併をCT 画像で評価しその発生率とストーマ関連の短期合併症発生率を比較検討した 結果 腹膜内経路群と腹腔外経路群では 年齢:66.0 歳と69.0 歳 (P=0.344 手術時間 :299 分と326 分 (P=0.590) 出血量 :230mlと 225ml(P=0.344) 術後在院日数:28 日と21 日 (P=0.296) に有意差は認めなかった 傍ストーマヘルニアの発生率は腹膜内経路群では 50%(6 例 ) であったのに対して 腹腔外経路群では0% であった (P=0.003) 結語 腹腔内経路によるストーマ造設は 傍ストーマヘルニアの発生率が高かった 永久人工肛門造設時は 鏡視下手術においても腹腔外経路によるストーマ造設が傍ストーマヘルニアを予防できると考える 72

37 O-29 一般市中病院における TaTME (Transanal Total Mesorectal Excision) の安全な導入と現状 田附興風会医学研究所北野病院消化器センター外科 山本健人 金澤旭宣 三木晶森 大野龍 松原弘侑 後藤 徹 岡本拓也 寺嶋宏明 目的 近年 鏡視下の視野を肛門操作にも生かした TaTME (Transanal Total Mesorectal Excision) が報告され その拡大視効果により精細な手技が可能となる点で将来性が期待されている 当院で行うTaTMEの現状とその成績を報告する 方法 2015 年 12 月から2016 年 4 月にISRにおいてTaTMEを導入した6 例について その現状と短期成績を報告し 手技を供覧する 結果/ 成績 成績 ; 男性 5 例 女性 1 例 年齢は34-77 歳 BMI 中央値 22.2 うち2 例は腹腔操作先行 4 例は肛門操作を先行した 手術時間 341 分 出血量 28.5 ml( 中央値 ) 2 例に術後イレウスを認めたが いずれも保存的に軽快した 病理学的 DM 及びRM 陽性例はなかった 手技 ; 腫瘍から 2cm 肛門側の高さで直視下に垂直に切り込み 内外括約筋間に入る 全周性に括約筋間を剥離したのち 肛門側断端を縫合閉鎖する GelPOINT Pathを装着し 鏡視下に括約筋間剥離を口側へ進める 前方で直腸尿道筋を切離すると 男性では前立腺 女性では膣壁が確認され これを損傷しないよう慎重に剥離を進める 後側方においては 肛門挙筋線維の付着部を剥離あるいは筋繊維の切離を行い口側へ剥離を進め 後方ではhiatal ligamentを切離し直腸後腔に到達する 結語 市中病院においても安全なTaTMEの導入は可能であり また術者 助手との肛門周囲の解剖における視野の共有は 手技の標準化と教育の観点からも有用であると考える O-30 体腔内吻合による術後有害事象の臨床的検討 沖縄協同病院外科 川上浩司 目的 近年 RPS 手術でも多用する体腔内吻合手技による有害事象を検討 し低侵襲手技に寄与するか評価する 方法 2013 年から施行している体腔内吻合手技を Retrospective に検討 した 成績 今回吻合時に腹腔内の汚染の程度が予想される下部消化管手術 において NOSE または通常腹腔鏡手術で体腔内吻合を行った 14 例につ いての患者背景 術前処置 手術手技術後合併症特に腹腔内膿瘍 縫 合不全 創部感染について検討した 術式は腹腔鏡下結腸右半切除 4 例 (NOSE) 同 S 状結腸切除 2 例 (NOSE) 左半結腸切除 5 例 (NOSE3 例 ) 前方 切除 3 例であった 再建方法は機能的端々吻合 5 例 DST 4 例 三角吻合 3 例 overlap2 例であった 1 例を除き術前機械的腸管洗浄のみを施行した 今回検討した 14 例いずれも危惧される腹腔内膿瘍縫合不全創感染は無 かった 結論 症例が少なく断定することはできないが 予定手術での体腔内吻 合はいずれの方法でも安全に施行できる可能性が高い O-31 イレウス 消化管出血を契機に発見された甲状腺癌小腸転移に対して単孔式手術が有用であった一例 大阪医科大学一般 消化器外科 大阪医科大学附属病院がんセンター 太田将仁 田中慶太朗 山本誠士 鱒渕真介 石井正嗣 奥田準二 内山和久 はじめに 甲状腺癌の小腸転移は非常に稀であるとされており 今回我々 は甲状腺癌小腸転移によりイレウス 消化管出血を来し 単孔式手術を施行した一例を経験したので 若干の文献的考察を加えて報告する 症例 症例は78 歳 女性 2015 年 8 月に甲状腺低分化濾胞癌 左頚部リンパ節転移に対して甲状腺左葉峡切除術 左頚部リンパ節郭清術を施行された既往があり その後多発肺転移に対して経過観察中であった 2016 年 4 月頃から心窩部痛 嘔吐があり当院救急受診し 腹部 CT 検査にて小腸の拡張と液体貯留を認め 骨盤内小腸の壁肥厚を認めたためイレウスの診断で緊急入院となった イレウスに対してはイレウス管挿入にて改善を認めたが その後も血便が持続し貧血の進行を認めたため出血コントロール 外科的加療目的に後日当科に紹介となった 転移性小腸腫瘍による消化管出血の疑いに対して緊急で単孔式小腸部分切除術を施行した 術後経過は良好であり 術後 11 日目に退院となった 術後の病理検査結果にて甲状腺癌 ( 未分化成分 ) の小腸転移の診断を得た 結語 甲状腺癌小腸転移に対して診断 治療の面から単孔式手術が有用と考えられた一例を経験したので報告する O-32 イレウス手術における単孔式手術の役割 大阪警察病院消化器外科鈴木陽三 鄭充善 森総一郎 大塚正久 古川健太 益澤徹 岸健太郎 種村匡弘 赤松大樹 目的 イレウスはその背景も病状も多様であり 術中に随時判断 対応を要する局面が少なからず存在する 単孔式手は臍部のみを切開する腹腔鏡手術で 従来の腹腔鏡手術と遜色の無い手術成績やより低い侵襲性の報告が蓄積されつつある 単孔式イレウス解除術は 審査腹腔鏡からの移行がしやすいという点においても利点がある イレウスに対する手術における単孔式手術の適応 成績についての検討を行った 方法 2011 年から2015 年の間に当院で単孔式手術を行った癒着性 絞扼性腸閉塞症例について その完遂率 周術期合併症について手術大腸 診療記録を用いて回顧的に検討した 結果 合計 24 例に対して単孔式イレウス解除術が施行された 11 例 (45.8%) が癒着剥離術 4 例 (16.7%) がバンド切離術 9 例 (37.5%) が腸管切除術であった うち16 例 (66.7%) が緊急手術であった うち15 例 (62.5%) において単孔式で完遂され 9 例 (37.5%) で開腹移行となった 開腹移行理由は4 例 (16.7%) がイレウス責任部位の同定不能 5 例 (20.8%) が操作性困難であった 術後合併症発生率については同時期に施行された開腹式イレウス解除術と比べて有意な差は認めなかった 結語 イレウスに対する単孔式手術は 対象症例を的確に選択することで有意義な治療法のひとつとなりうるものと考えられた 73

38 O-33 Single Port VATS と Needlescopic VATS の融合 Single+One Single+Two の試み 神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器外科田尻道彦 荒井宏雅 安藤耕平 亀田洋平 渋谷泰介 目的 Reduced Port Surgeryは 低侵襲アプローチ法として進化してきた内視鏡外科手術の一到達点である ポート数を減少させたのがSingle Port VATS(SPV) であり ポートサイズを縮小させたものがNeedlescopic VATS(NSV) と言える SPVの長所が多いが 創が操作上の要因により5 cm程度となることが多く 鉗子類の衝突など手技にも慣れを要する 当院のNSVはSingle+3で行っており 主創の長さは検体摘出まで2cm程度であり 加えて3mmの創を2-3か所に設けている 創長は摘出時に創を拡大しても 検体の大きさにもよるが肺葉切除で概ね3cm 程度である また 多方向からの観察と操作が可能であるため multi-port 法と違和感が無い SPVとNSVの長所を融合させた手技として 主創を3cm以下のままとし 追加ポートのサイズと数を Reduce することを試みた 方法 従来の肺葉切除や区域切除の時は追加 3mmポート数が3か所であったのに対し 2か所以下とし さらに それまでのポートサイズが内径 3.5mmであったのに対して 3.2mmまたは2mmとした 結果 現在まで Single+2で左上葉切除 右上葉切除を2 例 中葉切除を3 例 Single+1で肺部分切除と胸腺摘出術を各 2 例経験した いずれも術式を変更すること無く完遂可能であった 結語 Single Port VATSとNeedlescopic VATSを組み合わせることにより 従来の手技の質と同等のまま より低侵襲な術式を確立することは可能である O-34 単孔式完全胸腔鏡下左 S6 区域切除の 1 例 前橋赤十字病院呼吸器外科上吉原光宏 伊部崇史 河谷菜津子 大沢郁 吉川良平 はじめに 完全胸腔鏡下肺区域切除(VATS lobectomy) は 現在盛んに行われるようになってきた 当科では以前より Reduced port surgery をコンセプトに さらなる低侵襲化を目指した単孔式胸腔鏡手術 ( 単孔式 VATS) を報告してきた 今回我々は 単孔式完全胸腔鏡下 ( 皮切 3 cmのみ ) で解剖学的左肺 S6 区域切除を行ったので報告する 症例 50 代 女性 一期的に大腸癌根治術及び右肺転移巣に対して胸腔鏡下右肺 S5 S8 部分切除を行った その後 CTでフォロー中 8カ月後に左肺 S6に転移巣が出現 切除目的に当科へ紹介された 手術手技 1) 第 6 肋間 中腋窩線上に3cmの皮切 2) 主な使用器具は径 5mmフレキシブル型胸腔鏡 径 5mm 把持鉗子 剪刀 エネルギーデバイス ステイプラーデバイス 3) 葉間 (S1+2とS6) をエナジーデバイスで切離 4) 葉間側よりA6をステイプラーで切離 5) 前縦隔側よりV6をステイプラーで切離 6) 切除肺を膨張させて 葉間側よりB6をステイプラー切離 7) 区域間を電気メス及びステイプラーで切離 8) 肺をビニールバッグへ入れて体外へ摘出 9) 区域切離面はポリグリコール酸シートで被覆した 10) 胸腔ドレーンは24Frトロッカーカテーテルを1 本留置 手術時間は147 分 出血量は30ml 未満であった 11) 経過順調にて術後 4 日目に退院した まとめ 従来の胸腔鏡用器具を使用し特殊な器具は必要としなかったが 手技上の工夫を要した O-35 胃食道逆流症に対する Reduced port surgery と Needlescopic surgery の比較 O-36 巨大食道裂孔ヘルニアに対する needle 鉗子を用いた腹腔鏡下手術の工夫と評価 慈恵医大消化管外科 慈恵医大外科学講座 矢野文章 小村伸朗 坪井一人 星野真人 山本世怜 秋元俊亮 後町武志 三澤健之 柏木秀幸 矢永勝彦 目的 胃食道逆流症 (GERD) に対する Reduced port surgery (RPS) と Needlescopic surgery (NSS) の手術成績を検討した 方法 教室では 1994 年 12 月より従来の 5 ポートによる腹腔鏡下逆流防 止手術 (LARS) を施行し 2010 年 3 月および2015 年 2 月よりそれぞれRPS とNSSによる同手技 (RPARS NSARS) を開始した 今回われわれは これまでにGERDの診断にて手術を施行した RPARS 群 8 人とNSARS 群 7 人の2 群に分け 患者背景 術前病態 手術成績に関して比較検討した 結果 平均年齢および女性患者はそれぞれ44.4 歳と40.0 歳 3 人と1 人で両群間に有意差はなかった (p= ) 術前病態として 食道裂孔ヘルニア 逆流性食道炎 胃食道酸逆流の程度 (ph<4ht) に差はなく (p= ) 手術成績では RPARS 群で有意に手術時間が延長していたが (192.6:121.4 min p=0.009) 出血量 術中偶発症 経口摂取再開日 術後在院日数 ph<4ht 再発率 アンケート調査による満足度に差は認めなかった 結語 NSARSはRPARSに比較して手術時間が短く 患者の満足度も遜色ないため 優れた術式と考えられた 広島市立広島市民病院外科井谷史嗣 中野敢友 高橋一剛 藤田俊彦 小川俊博 三村直毅 松本聖 小松泰浩 三宅聡一郎 原野雅生巨大食道裂孔ヘルニアに対してneedle 鉗子を用いた腹腔鏡手術の手術手技と成績を報告する 2010 年 2 月から現在まで11 例の巨大食道裂孔ヘルニアに対してneedle deviceを使用した4ポート +Nathanson リトラクターでの手術を行った 全例 type3ヘルニアであった まず左上腹部にオプティカル法で12mmトロッカーを挿入 心窩部右と臍頭側やや左側に 5mmトロッカーを挿入した 左下腹部に助手用鉗子としてエンドリリーフ クリンチタイプを挿入した Nathansonリトラクターは心窩部左側に直接穿刺した まず胃をエンドリリーフで把持し腹腔内に還納し脾上極付近の視野を得て短胃動静脈を切離し縦隔を剥離 右側に移り食道裂孔を剥離して食道にテーピングした 縦隔を十分に剥離後に食道裂孔を背側から縫縮し 必要に応じて腹側あるいは側方からの縫縮を追加した 噴門形成はToupet6 例 前方 2 例 側方 2 例を行い 内視鏡で形状を評価したのちに手術を終了した Needle 鉗子による胃壁の損傷は最小限であった 手術時間は136 分でスタンダードな腹腔鏡手術との差は認めなかった symptom score(0-5;none to daily) は有意に改善した 手術死亡 周術期合併症は無く 1 例に傍食道ヘルニアの再発を認め再手術を要したがその後は経過良好である 巨大食道裂孔ヘルニアに対するneedle 鉗子 ( エンドリリーフ ) を利用した腹腔鏡下修復術は従来法と比較し手術時間を延長することなく同等な成績が期待できる 74

39 O-37 当院における単孔式虫垂切除術 (TANKO-Appe) の検討 O-38 単孔式腹腔鏡下虫垂切除術の普及における問題点 大阪府済生会吹田病院消化器乳腺外科米田浩二 宮本好晴 井口浩輔 梅嵜乃斗香 出原啓介 佐藤七夕子 大浦康宏 岡崎太郎 岩本伸二 寒原芳浩 目的 虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術(L-Appe 標準術式のひとつとなっている 近年では 整容性に優れた単孔式虫垂切除術 (TANKO- Appe) も普及しつつある 当院においても2015 年 1 月から多孔式も含めたL-Appeを導入した 当院におけるTANKO-Appe 経験を報告する 方法 対象 臍部に1.5cmの縦切開をおき ポートは手袋法で行っている 5もしくは10mmの先端フレキシブル腹腔鏡を使用し 従来の5mmの腹腔鏡鉗子を用いた 虫垂間膜を処理し虫垂はEndo loopで1 重結紮を行い その末梢側をSonoSurgで切離している 断端の埋没縫合は行っていない 2015 年 1 月から2016 年 4 月までに虫垂炎に対して虫垂切除術を30 例に施行した 術式の内訳は 開腹虫垂切除術 10 例 L-Appe20 例 (1 例開腹手術へconversion) であった 15 例にTANKO-Appeを施行した 結果 15 例中 12 例は単孔式手術で完遂したが 3 症例で1ポート追加した 緊急手術 4 例 待機手術 11 例 男性 : 女性 7 人 :8 人 平均年齢 27.3(11-58) 歳 BMI 21.0( ) 平均手術時間 45.4(29-89) 分 出血量少量 平均在院期間 2.7 日 (1-5) であった 創部感染はみられず 発熱により抗生剤投与を要した症例が1 例であった 結語 手術時間 在院日数においても良好な成績で 待機手術などの比較的炎症の少ない症例を中心に安全な導入が可能であった 済生会野江病院外科住井敦彦 目的 急性虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術は 開腹虫垂切除術に比べ整容性や術後疼痛の軽減 腹腔内を広く観察できる利点などから 近年多くの施設で導入されている 当院では手術適応の急性虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除術を第一選択としており 95% 以上の症例で腹腔鏡下手術を行っている さらなる低侵襲を目指し単孔式虫垂切除術を2009 年 11 月より導入した 適応は 腹水や膿瘍がない 炎症がカタル性から蜂窩織炎性までの軽度であることがあげられる 導入後の術後短期成績を検討することで 手技の安定化や適応症例の拡大における課題を検討する 対象 2010 年 3 月から2016 年 3 月までに虫垂切除術を施行した513 例の内で開腹手術症例 他臓器合併切除術を行った症例 開腹手術移行例を除いた502 例を対象とした 結果 該当期間における全症例は502 例で男性 287 例 女性 215 例 平均年齢は42.2 歳 平均手術時間は69.7 分 その内 単孔式手術は92 例で男性 30 例女性 62 例 平均年齢は31.7 歳 平均手術時間は53.2 分であった 導入初年の2010 年の単孔式手術の割合は14.1% 2011 年から2014 年は 20% 前後であったが 2015 年は10.3% 2016 年は6.3% と一定していなかった 結論 単孔式虫垂切除術は整容性に優れ手術時間が短い傾向があり 若齢の女性に適応となることが多い しかし標準手術化しているとは言い難く症例選択や手技に関して改善の余地があると考えられる O-39 End Relief を用いた単孔式腹腔鏡下虫垂切除術の検討 O-40 急性虫垂炎に対する単孔式腹腔鏡手術の検討 市立四日市病院外科砂川祐輝 松野将宏 竹田直也 雫真人 末永泰人 坂田和規 服部正嗣 寺本仁 鹿野敏雄 蜂須賀丈博 順天堂大学下部消化管外科 茂木俊介 松澤宏和 本庄薫平 高橋 里奈 河野眞吾 神山博彦 高橋 玄 小島 豊 五藤倫敏 坂本一博 目的 単孔式腹腔鏡手術は整容性の向上が期待できる術式であるが 時として術後の疼痛が問題となる 細径鉗子を用いることで創の筋膜切開を縮小し 整容性の向上はもちろん 術後疼痛の軽減を図るべく 当院では 2015 年 9 月よりEnd Reliefを用いた単孔式腹腔鏡下虫垂切除術を導入している 今回我々は 本術式の安全性 有効性 ( 成績 整容性 疼痛 患者満足度など ) を検討した 方法 適応は 保存治療後に単孔式手術を希望されたinterval appendectomy 症例とした 皮切はZ 切開とし 筋膜切開はなるべく小さくし GelPOINT R Miniより5mm 軟性鏡 5mm 鉗子または超音波凝固切開装置 エンドリリーフを挿入し 施術した また 術後アンケートにより 疼痛や満足度について調査した 結果/ 成績 2015 年 9 月 2016 年 4 月の間に5 例が適応となった 術時間は平均 50.8 分 (33 83 分 ) 出血量は平均 4.2g(0 18g) いずれの症例も術後経過は良好で パス通り術後 2 日目に退院となった 疼痛については 術後 3 日目までは強いが 筋膜切開を小さくすることで軽減される例もあった いずれの症例も整容性は保たれ 患者満足度は高かった 結語 End Reliefを用いた単孔式腹腔鏡下虫垂切除術は 安全かつ有効な術式であり 筋膜切開の縮小による術後疼痛の軽減効果が期待できる術式であることが示唆された 目的 腹腔鏡手術は開腹手術に比べ低侵襲であり 特に単孔式手術は その整容性の面でも注目されている 今回 急性虫垂炎に対する単孔式腹腔鏡手術の治療成績について 当院の完遂率と完遂困難因子 合併症に関して同時期に施行した開腹手術症例と後方視的に検討したので報告する 方法 2010 年 9 月から2016 年 4 月までに急性虫垂炎で手術を施行された 134 例を対象とした 単孔式腹腔鏡手術は64 例 (47.8%) で 臨床的な因子を中心に開腹手術症例 31 例 (23.1%) と比較検討した 結果 術前 CTで膿瘍形成を認めた症例は単孔式腹腔鏡手術で4 例 開腹で 14 例であった 平均手術時間は単孔式で97 分 開腹は113 分 (p=0.041) であった 単孔式手術の根部処理は 医療経済 教育的な面から体外処理を行っており (40 例 ) 剥離授動が困難な症例では体内操作で処理し 自動縫合器 (9 例 ) エンドループ R (15 例 ) を使用している また単孔式手術の開腹移行は4 例で いずれも高度癒着症例であった 創感染については単孔式 :3 例 開腹 :4 例 (p=0.151) で 遺残膿瘍は単孔式 :3 例 開腹 : 6 例 (p=0.022) であった 術後在院日数は単孔式で7.1 日 開腹は10.8 日 (p=0.032) であった 結語 虫垂炎に対する単孔式腹腔鏡手術は 安全かつ合併症も少なく施行可能であると考えられた 75

40 O-41 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術における鉗子を用いない肝下面展開の工夫 西宮市立中央病院外科 上島成幸 岡 岡田かおる 根津理一郎 義雄 吉岡慎一 目的 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術では 通常の腹腔鏡下手術と異なり肝下 面の展開に工夫が必要とされる 今回我々が行っている 鉗子や特殊な道具を用いない工夫について報告する 対象と方法 臍は縦に切開し 単孔式専用ポートを挿入した 皮膚より刺入した糸で肝円索の挙上した しかしこれだけでは肝右葉の展開は不十分である とくに正常肝では肝下面が展開されないことが多い そこで我々は横隔膜面腹膜に打ち込んだプラスチック製クリップを滑車として用いて肝床部漿膜にかけた糸を横隔膜方向に牽引している これにより肝下面が頭側に牽引され尾側に牽引された胆のうとの間で良好な術野が形成される 以下は 通常の腹腔鏡下胆嚢摘出術と同様の手順で手術を行った 結果 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を25 例に施行した 手術に際して 特別な道具は必要とせずに施行可能であった 術後合併症を認めず 術後平均在院日数は3.7 日であった 結語 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術における鉗子を用いない肝下面展開の工夫を供覧する O-42 胆嚢結石症および肝嚢胞に対して単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術および肝嚢胞開窓術を同時施行した 2 例 獨協医科大学越谷病院外科 嶋田まゆか 多賀谷信美 宮崎俊哉 髙田 山口夏希 箱﨑悠平 齋藤一幸 菅又 野家 環 大矢雅敏 武蔵 嘉剛 はじめに 胆嚢結石症および肝嚢胞に対して単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術 および肝嚢胞開窓術を同時施行した 2 例を経験したので報告する 症例 方法 症例は 63 歳女性および 74 歳男性 心窩部の圧迫感にて受診 した 諸検査にて胆嚢内に複数の結石 肝外側区域に約 12cmの嚢胞が認められた 主訴は 肝嚢胞によるものと判断し 単孔式腹腔鏡下手術が考慮された 臍に約 2.5cmの縦切開を施し手袋法にて手術施行した 頭高位 右側高位でEndo-Grabにて胆嚢を挙上し 屈曲鉗子にて胆嚢頸部を展開し 胆嚢管および胆嚢動脈を剥離同定し Critical viewを得た上で それぞれ処理し 胆嚢を肝床部より切離した その後 体位を左側高位とし 肝外側区域下面の嚢胞部に小孔を明け 淡黄色透明の内溶液を吸引後 肝実質近傍の嚢胞壁のunroofingを行った その後 1 例では肝外側区域上面より同様にunroofingを行った 胆嚢および嚢胞壁の切除部を体外に摘出し 止血を確認後 ドレーンは挿入せず 臍部を2 層に縫合閉鎖して手術を終了した 結果 平均手術時間は 134 分 術中平均出血量は35mlであった 術後合併症は認められず 2 例とも第 4 病日に退院した 考察 肝外側区域に存在する肝嚢胞に対しては単孔式での他臓器との同時手術は可能と判断された O-43 胆嚢結石症を合併した巨大肝嚢胞に対して単孔式腹腔鏡下肝嚢胞天蓋切除術および胆嚢摘出術を施行した 1 例 静岡市立静岡病院外科 消化器外科 小林敏樹 上田 翔 石黒義孝 川守田啓介 高柳智保 橋本洋右 藤本康弘 米沢圭 前田賢人 宮下 正 症例は82 歳 女性 2007 年から肝嚢胞を指摘されていたが 無症状であったため当院消化器内科にてフォローされていた 2015 年から徐々に増大傾向を認め 腹部膨満感および右季肋部痛も出現してきたため 加療目的に2016 年 2 月に当科紹介受診となった 腹部造影 CT 検査および腹部造影 MRI 検査にて 長径約 20cmの巨大肝嚢胞を認め また胆嚢結石症も併存していた 巨大肝嚢胞および胆嚢結石症に対して 2016 年 2 月に単孔式腹腔鏡下肝嚢胞天蓋切除術および胆嚢摘出術を施行した S.A.N.Dバルーンカテーテルを用いて 嚢胞内容を漏出しないように可及的に吸引 迅速病理検査にて嚢胞内溶液に悪性所見ないことを確認した後 嚢胞壁の切除を行った 型のごとく胆のう摘出術を行い 嚢胞腔が閉鎖しないように 腔内に大網を充填し 縫合固定を行った 手術時間は133 分 出血量は1g であった 術後経過は良好であり 1PODに退院となった 胆嚢結石症を合併した巨大肝嚢胞に対して単孔式腹腔鏡下肝嚢胞天蓋切除術および胆嚢摘出術を行い 良好な結果を得たので報告する O-44 単孔式腹腔鏡下肝切除を行った有茎性肝線維腫の 1 例 堺市立総合医療センター外科 中平伸 笹松信吾 岸本朋也 澤田元太 三上城太 中田健 間狩洋一 辻江正樹 藤田淳也 木村 豊 症例は18 歳女性 受診 2か月前より右下腹部の腫瘤と疼痛を自覚し近医受診 腹部エコーで70mm 大の腫瘤を指摘され紹介受診した 腹部造影 CT にて右下腹部に68 48mmの境界明瞭な腫瘤を認めた 腫瘤は頭側が早期濃染し後期相で緩徐に濃染しており 肝 S4から栄養血管が延びていることから 有茎性肝血管腫と診断した 有症状かつ捻転の可能性もあることから切除の方針とした 若年女性のため整容性を考慮し 恥骨上部に約 4cmの横切開を加え単孔式で手術を行った 腹腔鏡で観察すると 右下腹部に赤色の充実性腫瘤を認め 幅 2cmの茎を介して肝 S4と連続していた 茎部を自動吻合器で切離し腫瘤を摘出した 手術時間 73 分 出血量少量 術後経過良好にて術後 3 日目に退院となった 術後病理結果は 腫瘤には胆管や血管を含む結合織を認め myxoidな間質を背景に小型紡錘形細胞が増生し出血を伴っていた 免疫染色の結果も合わせて肝線維腫と診断した 肝線維腫は非常に稀な疾患である また 単孔式手術を行うことで整容性にも満足のいく手術を行うことができたので報告する 76

41 O-45 当科における TANKO 肝嚢胞開窓術の治療成績 東京慈恵会医科大学肝胆膵外科 後町武志 三澤健之 坂本太郎 斎藤良太 柴 浩明 藤岡秀一 石田祐一 矢永勝彦 O-46 真性腸石による腸閉塞に対し単孔式腹腔鏡補助下腸閉塞解除術を施行した 1 例 大浜第一病院外科 桃原侑利 目的 腹腔鏡下肝嚢胞開窓術は単純性肝嚢胞に対する標準治療となっている 今回我々はTANKO 肝嚢胞開窓術 (TANKO-fene) を導入しその成績について検討した 対象 方法 2010 年 1 月より2016 年 4 月までに本学附属病院 附属柏病院でTANKO-feneを施行した17 例について手術因子 術後入院期間 術後合併症について検討した 結果 術中ポート追加や開腹術移行症例はなく全例でTANKO-feneを完遂した 出血量は全例少量で 手術時間中央値は145 分 術後入院期間中央値は3 日 術後早期合併症は1 例 (6%) に胆汁瘻を認め 術後第 4 病日に再手術 ( 腹腔鏡下肝縫合術 ) を施行した 術後観察期間中央値 50か月で1 例 (6%) に術後 11か月目の肝嚢胞再発を認め 開腹肝嚢胞再開窓術を要した 術後早期に胆汁瘻を認めた症例では嚢胞壁切離線がわずかに肝実質側に寄っていたことが原因と考えられ 慎重な嚢胞切離の重要性が再認識された 術後に肝嚢胞再発を来した症例では不十分な肝嚢胞の開窓が原因と考えられた 結語 単孔式腹腔鏡下肝嚢胞開窓術は整容性に優れ 手術手技の工夫で安全に施行可能であるが合併症予防のための注意を要する 症例 70 歳代女性 11 日前からの腹痛 嘔吐で受診した 腹部 CTで小腸は拡張し caliber changeのある部位の口側腸管内に異物と思われる構造物を認めた 術前診断は食餌性小腸閉塞の診断 症状出現からの経過が長く自然解除が困難と判断し手術を施行した 手術 下腹部の開腹歴があり臍直下は癒着が懸念された そのため臍部に比べて癒着の可能性が低く閉塞部位から適切な距離がとれる右側腹部に3cm 大の皮切をおいてEZアクセスを装着した ポート間隔は30mmずつ離して5mmポートを3 本三角形になるよう配置した 腹腔内を観察すると正中創への癒着は認めなかった 小腸は全体的に拡張していたが 虚血の所見なし 骨盤腔にある虚脱腸管をたぐりよせ閉塞部位を確認した 異物嵌頓部位の小腸を単孔式ポート挿入部より腹腔外に導出し 小腸間膜対側部位の腸管壁を切開し異物を摘出した 異物は食物残渣を核とした層構造のある結石様であった 小腸の切開部を閉鎖し手術終了とした 結果 術後経過は良好で症状は速やかに改善した 結石の成分分析を行ったところ98% 胆汁成分であり小腸由来の真性結石と考えられた 術後 小腸造影を行ったところ上部小腸に多数の小腸憩室が確認され結石の形成部位と考えられた 最終診断は真性腸石による小腸閉塞となった 結語 ヒトにおいては報告例の極めてまれな真性腸石による小腸閉塞に対し単孔式腹腔鏡手術は有用であった O-47 管腔内発育型胃 GIST に対する単孔式腹腔鏡 内視鏡合同手術 (TANKO-LECS) の経験 大阪府済生会泉尾病院外科 消化器外科 山道啓吾 橋本祐希 菱川秀彦 田中宏典 松浦 節 田中義人 はじめに 今回 管腔内発育型胃 GIST に対し 単孔式腹腔鏡 内視鏡合 同手術 (TANKO-LECS) を施行した 術式 臍部を切開し 開腹 EZ アクセスを装着し 手術を開始する 腹 腔鏡下に腫瘍の位置を確認し 胃を遊離した後に内視鏡で腫瘍を確認し ESDテクニックで腫瘍縁から約 5mm 離し 全周性に粘膜切開を施行 肛門側胃壁を全層に切開する 腹腔鏡下に内腔の粘膜切開ラインを確認しながら LigasureやLCSで胃壁を全周性に切離 腫瘍を切除する 胃壁の修復は連続縫合もしくは自動縫合器で行う 臍部から摘出し 創閉鎖 手術を終了する 結果 3 例に施行した 症例 :170 歳男性 穹窿部大湾 約 3cmのGIST 282 歳男性 穹窿部大湾 約 2.5cmのGIST 370 歳女性 胃体上部前壁 約 6cmのGIST 手術時間 1305 分 2240 分 3224 分 出血量 130ml 2 10ml 3100ml いずれも経過良好で 再発もない 考察 胃 GISTの切除は管腔内発育型や壁内発育型では腹腔鏡のみで切除範囲の決定が困難である また 過剰な切除による変形も危惧され 切離範囲の設定には術中内視鏡が必須で 過不足ない安全な切除にはLECSが有効である 整容性に優れるTANKO 手術は操作性に劣るが 安全に施行できた 結語 TANKO-LECSは整容性に優れ 最小限の切除範囲を決定でき 術後の残胃機能の面からも有効で 管腔内発育型胃 GISTに対して推奨できる術式といえる O-48 Internal Organ Retractor(IOR) を用いた単孔式腹腔鏡下幽門側胃切除術 府中病院外科 森本純也 はじめに 我々の Internal Organ Retractor(IOR) を用いた単孔式腹腔鏡 下幽門側胃切除術の手技と成績を報告する 適応 術式 確実な D1+ 郭清を行うことを目標とし BMI25 以下の早期 癌症例に適応を限定した 開脚位とし 臍部 Z 切開を行い multichannel port(12mm2 本 /5mm2 本の計 4ポート ) を挿入し 気腹後 10mm 軟性鏡にて腹腔内検索を行う 術者は脚間に立ち 患者を頭高位とし手術を開始する IORダブルリング法にてliver retractを行い ショートセッティングを行ったトライアングルジョーを2 個使用し 適宜把持部位を変更することで術野展開を行う 基本的な術野展開は通常のLDGと同様になるように IORを用いた胃壁やペディクルの挙上に加え 5mmポートからの助手鉗子による展開を追加する 鉗子 カメラの接触にはカメラアングルの工夫を行う事でパート別に干渉を最低限にする 再建はB-II+Braun 吻合とし 胃空腸吻合部のLS 挿入口は3-0V-Loc30cmを使用し2 層縫合にて閉鎖する 全 5 例の平均手術時間は317 分 出血量は10mlであった まとめ 本術式は安全性を低下させることなく早期胃癌に対するD1+ 郭清を行うことが可能であった 胃癌に対する手術の原則は安全性 根治性の担保であり 今後もこの原則に従って低侵襲手術の有用性について検討したい 77

42 O-49 Reduced-port laparoscopic distal gastrectomy のリンパ節郭清における視野展開とエナジーデバイスの使用方法 横浜市立大学附属市民総合医療センター ター外科 横浜市立大学消化器 腫瘍外科学 宮本洋 國崎主税 佐藤渉 田中優作 小坂隆司 円谷彰 佐藤圭 泉澤祐介 秋山浩利 遠藤 格 消化器病セン 目的 Reduced-port laparoscopic distal gastrectomy (RPLDG) の視 野展開とエナジーデバイスの使用方法の工夫をビデオで供覧し RPLDG の有用性を明らかにする 手技 臍部にOCTOTM Port(30mm) を留置 右側腹部に12mm portを1 本留置する 少ない鉗子で良好な視野を得るためには適切な把持力で適切な方向に牽引することが必須であり これらの手技の習得で立体感のある良好な視野展開が可能となる エナジーデバイスは左右両方の手で操作するので コードレスタイプの超音波凝固切開装置を使用する 対象 2008 年 4 月から2015 年 9 月で RPLDG 70 例とconventional laparoscopy-assisted distal gastrectomy(cladg;5-ports+ 小開腹創 ) 63 例の治療成績を比較検討した 結果 背景因子は RPLDG 群でBMIが有意に低かった 手術成績は RPLDG 群で全手術時間が有意に長かったが リンパ節郭清時間に差は認めなかった RPLDG 群で全出血量 再建時出血量が有意に少なかった 術後合併症は 縫合不全 吻合部狭窄 膵液瘻でいずれも差がなく 術後入院期間も差がなかった 結語 RPLDGの治療成績はCLADGと同等で 本手技の視野展開法とエナジーデバイスの使用方法の工夫を習得することでCLADGにも応用できる O-50 胃粘膜下腫瘍に対する経臍的単孔式内視鏡下胃内手術の経験 獨協医科大学越谷病院外科 齋藤一幸 多賀谷信美 宮崎俊哉 髙田 嶋田まゆか 箱﨑悠平 松永慶廉 菅又 野家 環 大矢雅敏 武蔵 嘉剛 はじめに 胃上部に存在する粘膜下腫瘍に対し 整容面の向上を考慮した 臍部小切開創からの単孔式内視鏡下胃内手術を施行したので報告する 対象および方法 最近の 2 年間に施行した 3 例を対象にした 平均年齢は 65 歳 男性 2 例 女性 1 例で 腫瘍の存在部位は 胃食道接合部近傍 胃底部 胃体上部が各 1 例であった 手術方法は 経口内視鏡にて胃を膨隆させ 臍部に約 2.5cmの縦切開を施し そこから胃前壁に約 3cmの横切開を施し Wound retractor XSを装着し 12mm:1 本 5mm:2 本のポートを挿入した手袋で被覆し 胃内手術を行った 5mmの腹腔鏡観察下に腫瘍の位置を確認し 自動縫合器にて腫瘍の局所切除を施行した 切除標本は回収袋に収納後 臍より体外に摘出した 胃の切開部位は体外より縫合閉鎖し 再度 胃を膨隆させAir leakや出血のないことを確認し ドレーンは挿入せず 臍部を2 層に縫合閉鎖した 結果 全例に手術が完遂され 平均腫瘍径は29mm 平均手術時間は80 分 平均出血量は7mlであった 病理学的には2 例がlow riskのgist 1 例がLeiomyomaであった 術後の平均在院期間は8 日であり 合併症は認められなかった 結語 経臍的単孔式腹腔鏡下胃内手術は低侵襲性と整容性を兼ね備えた手術であり 胃粘膜下腫瘍切除のオプションの一つとして考慮すべき方法であると思われた 78

43 sessions by young 若手セッション 79

44 若手 -1 当科における単孔式腹腔鏡 内視鏡合同胃局所切除術 (LECS) の検討 若手 -2 キャッスルマン病と診断された 単孔式腹腔鏡下幽門下リンパ節切除の一例 斗南病院外科山本和幸 北城秀司 河合典子 森大樹 花城清俊 佐藤大介 才川大介 鈴木善法 川原田陽 奥芝俊一 目的 方法 近年 胃粘膜下腫瘍に対する腹腔鏡 内視鏡合同胃局所切除術 (laparoscopic endoscopic cooperative surgery: 以下 LECS) の有用性が報告され 急速に普及している これまで38 例のLECSを施行し うち14 例に単孔式 LECSを施行したのでその手術成績を報告する 結果 腫瘍径( 単孔式 32mm vs 多孔式 25mm n.s) 手術時間( 単孔式 分 vs 多孔式 184 分 n.s) 出血量( 単孔式 5g vs 多孔式 5g n.s) 合併症 ( 単孔式 1 例 ( 縫合不全 )vs 多孔式 0 例 n.s) であった また噴門部小弯の管内発育型の症例に対しては胃瘻 LECSが有用である 胃瘻 LECSは経口内視鏡と単孔式腹腔鏡下胃内手術の利点を組み合わせることで 理想的な腫瘍切除が可能となる ESDの手技で腫瘍周囲の剥離を先行し その後に胃壁を切開し胃瘻を造設し x-gate R を留置し単孔式に腹腔鏡下胃内手術の要領で腫瘍を切除 縫合閉鎖を行っている 胃内から腫瘍を切除することで 迷走神経損傷のリスクを軽減でき 術後の蠕動障害を予防することができる 結語 単孔式 LECSは安全に施行可能であり 有用な手技である また単孔式手術を応用した胃瘻 LECSは小弯側の処理を最小限とすることで機能温存が可能な有用な手技である 大阪赤十字病院消化器外科田村卓也 はじめに キャッスルマン病は稀なリンパ増殖性疾患で 術前診断が困難であることが多い 我々は術前十二指腸粘膜下腫瘍 (SMT) と診断し 単孔式腹腔鏡下手術 (SILS) を行い診断に至ったキャッスルマン病の一例を経験したため文献的考察を加え発表する 症例 54 歳 女性 2015 年 9 月検診の腹部超音波検査で30mm 大の腹部腫瘤を指摘され 精査目的に当院紹介となった 上部消化管内視鏡では上十二指腸角対側前壁に30mm 大のSMT 様の隆起性病変を認め EUSでは十二指腸壁との連続性は確認できず腫瘍周囲の血流が目立つためFNA は行わなかった CTでは十二指腸球部腹側に35mm 大の血流豊富な腫瘤として認めた 他の部位に明らかな結節影 リンパ節腫大は認めなかった 十二指腸粘膜下腫瘍を疑い 手術の方針とした 手術 臍部にアクセスポート装着し気腹開始した 膵腹側 十二指腸直尾側に腫瘤を認めたが十二指腸との連続性はなく 可動性良好であり幽門下リンパ節腫大と考えた 超音波凝固切開装置を用いて剥離を行い 胃十二指腸動脈からの流入血管はクリップし切離した 経過良好であり 術後 4 日で退院した 病理結果は硝子血管型キャッスルマン病の診断であった 結語 単孔式腹腔鏡下に幽門下リンパ節摘出し 病理にてキャッスルマン病と診断された一例を報告した 今回のような腹腔内腫瘤摘出では整容性に優れたSILSは有用と思われる 若手 -3 当院における Pure 単孔式腹腔鏡下脾臓摘出術 国立病院機構大阪医療センター外科 市原もも子 池田正孝 植村 守 三宅正和 西川和宏 宮本敦史 宮崎道彦 平尾素宏 中森正二 関本貢嗣 はじめに 腹腔鏡下脾臓摘出術 (laparoscopic splenectomy:ls) は標準 術式の一つであるが今後は整容性や低侵襲化を考慮しpureTANKOを選択していく必要性がある 目的 puretankoの安全性について検討した 対象 方法 2012/9/1から2016/4/30に当科で施行したLS20 例を対象にpureTANKO multi port surgery(mps) HALSと術式別に比較検討した 当院での術式選択基準は術前予想脾臓重量が1000g 未満をMPS 500g 未満でかつ整容性が求められる症例をTANKOとしている 結果 TANKO 4 例 /MPS 12 例 /HALS4 例であり年齢中央値はTANKO27.5 歳 /MPS 52 歳 /HALS37.5 歳 性別はTANKO 女性 4 例 /MPS 女性 6 例 男性 6 例 /HALS 女性 1 例 男性 3 例 術前診断はITP7 例 / その他 13 例 手術時間 / 出血量中央値はTANKO122 分 /0ml MPS 分 /0ml HALS167 分 /50ml であり TANKOとそれ以外で有意差は認められなかった (p=0.63/0.75) 術後合併症は 門脈 脾静脈血栓症 5 例 (TANKO 1 例 MPS 3 例 HALS1 例 ) と膵液漏 1 例 (HALS) と後出血 1 例 (TANKO) でTANKOとそれ以外で有意な差は認めなかった (p=0.5) 術前脾静脈径中央値は9.4mmで PVT 発症例の脾静脈径中央値は未発症例と比較し有意に大きかった (p=0.028) 術後在院日数中央値はTANKO 6.5 日 /MPS8.5 日 /HALS8.5 日で TANKO とそれ以外で有意な差は認めなかった (p=0.178) まとめ 適切に症例選択した場合 脾臓摘出術におけるTANKOはMPSや HALSに劣らない安全な手術が可能である 若手 -4 RPS を行った盲腸 LST の 1 例 市立川西病院外科元木祥行 杉本圭司 中野克俊 菅和臣 中口和則 土居貞幸 目的 整容性 低侵襲性 安全性 根治性を重視した手術として Reduced Port Surgery(RPS) が導入可能かを検討した 方法 67 歳男性 便潜血陽性の精査のために当院内科外来を受診した 下部消化管内視鏡検査では 盲腸に5cm 大の側方発育型腫瘍 (laterally spreading tumor:lst) を認めた 生検結果は Group3であった 腹部造影 CT 検査では明らかな異常所見は認めなかった 手術目的に外科紹介となった 盲腸 LSTに対し腹腔鏡下回盲部切除術 ( 単孔式 +3mmポート ) (D2 郭清 ) を行った 手術時間は140 分 出血量は5gであった 結果/ 成績 術後経過は良好で 術後 14 日目に退院した 病理検査の結果は adenocarcinoma(tub1) with adenoma pt1a(sm1) N0(0/20) M0 pstageⅠであった 結語 単孔式腹腔鏡下手術に3mmポートを追加することで整容性 低侵襲性 安全性 根治性を重視した手術が可能と考えられた 80

45 若手 -5 当科における小児鼠径ヘルニアに対する単孔式腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術 (Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure;lpec 法 ) 導入後の検討 福井赤十字病院外科 大西竜平 藤井秀則 川上義行 吉田誠 吉羽秀麿 土居幸司 青竹利治 田中文恵 廣瀬由紀 背景 小児鼠径ヘルニアに対して 1997 年に腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘル ニア閉鎖術 (LPEC) が発表され 近年その有用性が多数報告されるようになった より低侵襲な方法として単孔式 LPECも開発されている 目的 当科では2014 年 7 月から女児の鼠径ヘルニアに対して単孔式 LPEC を導入した 導入後の症例を集計し 現状と今後の課題を検討する 手術方法 臍部同一創に5mmカメラポート 2-3mm 細径ポートを挿入 ヘルニア門の形態を観察後に 穿刺部に1mmの切開をおきLPEC 針を用いて 定型通りヘルニア門を閉鎖した 結果 2014 年 7 月 2016 年 4 月の女児に対する単孔式 LPEC 全 9 症例 年齢は平均 5 歳 7か月 (1 歳 2か月 -7 歳 5か月 ) 手術時間は片側では平均 33 分 (27-40 分 ) 両側では平均 51 分 (2 例 ;46-55 分 ) であった 術中出血は極僅かで 術後短期合併症は認めなかった 術中診断による対側施行は2 例 入院日数は全例 3 日間 現在のところ術後再発は認めていない 考察 症例数は少ないものの単孔式 LPECは安全に導入できた 単孔式 LPECは低侵襲かつ安全な手技であると考えられ 対側観察による術中診断も可能であった 男児に対する安全性や若年成人までの適応拡大も報告されており 今後適応拡大につき 当科においても症例を増やして検討を重ねたいと考える 若手 -7 単孔式手術は教育面では適さない手術なのか? TANKO を学んだ若手外科医からの観点 昭和大学横浜市北部病院消化器センター 福井県立病院消化器外科 (3) 帝京大学溝の口病院外科 石山泰寛 (1,2) 平能康充 (3) 石田文生 工藤進英 背景 現在 単孔式内視鏡手術は臨床面では確立された手術に成りつつあ る しかし 教育面では適した手術ではないと提議されることもしばしばある 今回 単孔式内視鏡手術を学び巣立った若手外科医にアンケートを取り 教育面における単孔式内視鏡手術の是非について検討した 方法 大腸手術を全例単孔式手術で行っていた福井県立病院で修練を受けた6 名の外科医にアンケートを取った 結果 1 単孔式と従来法どっちが好き?; 単孔式 2 人 両方 2 人 従来法は 2 人であった 2 今後独り立ちしてやるなら ; 症例に応じて4 名 従来法 2 名 3 単孔式から解放されて従来法を行った感想 ; 楽であった4 名 違和感を感じた2 名 4 助手の存在は ; 必要 4 名 症例に応じて必要 2 名 5 単孔式内視鏡手術についてどう思う ; 整容面ではよい5 名 やりたくない1 名 6 単孔式内視鏡手術をその後の手術に活かしている事はあるか ; 展開力や 左手の意識が強くなったが5 名 何もないが1 名 7 今も行っているか ;Yes1 名胆摘 アッペ Noが5 名 いずれの質問に対してポジティブな意見を答えたのは単孔式内視鏡手術を1 年以上経験した外科医であった 結語 外科教育における初期段階で1 年以上単孔式内視鏡手術を経験すれば今後の外科医人生に生かせることが示唆された 一方 半年のみの経験であると今後に生かせるとは言い難い結果となった 若手 -6 単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術 TANKO+1 puncture から pure-tnako へ 大阪警察病院外科古川健太 種村匡弘 大塚正久 鈴木陽三 益澤徹 鄭充善 岸健太郎 赤松大樹 はじめに 当科では2009 年 5 月から単孔式内視鏡手術 ( 以下 TANKO) を導入し 胆嚢摘出術から大腸癌などにまで幅広く応用している 中でも胆嚢摘出術はTANKOの入門として位置づけ 上級医の指導の下でほとんどの症例を後期研修医が執刀し 次のステップとして大腸切除や胃切除を行っている 後期研修医が執刀するため 指導目的に 導入当初はミニループリトラクターや細径鉗子を心窩部に直接刺入するTANKO +1 punctureにて行ってきたが 近年では完全単孔式 pure-tankoでの胆嚢摘出術も導入し症例を重ねている そこで本発表では当科で行っているpure-TANKO での胆嚢摘出術の手技について供覧する 手術手技 臍輪内に2cm 長の皮切をおき ラッププロテクターで創縁を保護し 5mmポート3 本および細径鉗子をダイヤモンド型に配置 挿入した E-Zアクセスを装着し気腹する 5mm フレキシブルスコープおよび超音波凝固切開装置 把持鉗子を用いて手術を行う 細径鉗子にて胆嚢を把持 挙上し 術野を展開する 術野は腹側 背側の2つに固定し 定型化することで鉗子の干渉を防いでいる 結果 手術時間や出血量 術後在院日数をはじめ 術式変更や術中合併症 術後合併症においてもTANKO +1 punctureで行うのと同等の成績であった まとめ pure-tankoによる胆嚢摘出術もtanko + 1 punctureによる胆嚢摘出術同様 安全に施行できることがわかった 若手 -8 完全単孔式虫垂切除術の限界は? 北九州総合病院総合外科 本田晋策 坂本 純 伊波悠吾 小野憲司 黒田宏昭 佐古逹彦 日暮愛一郎 永田直幹 目的 虫垂切除術は熟練した外科医が行えば臍部の創だけで手術は可能 である しかしながらドレーン留置が必要な症例にはドレーン留置創が必要であり pure 単孔にこだわる必要はないと思われる 深部 SSIが懸念される患者にはドレーン留置は必要であり +1ポートの適応と考える そこで術前因子から深部 SSI 発症の予測因子を推定すべく検討を行った 当院での手技を供覧すると共に解析結果を報告する 方法 2012 年 1 月から2014 年 12 月までの当院で臍部のマルチアクセスポートを使用して急性虫垂炎に対し虫垂切除を施行した症例を対象とした 術後病理所見で虫垂炎でなかった症例は除外した 対象を深部 SSI 発症群と非発生群にわけ 術前因子について検討をした 結果 126 例が対象となり8 例 (6.3%) に深部 SSIが発症した 単変量解析の結果 術前 CTでの虫垂周囲脂肪織濃度上昇 CTで腹水あり WBC 17000/μl CRP 6.07mg/dlの症例で優位に深部 SSIの発症率が高かった これらの項目に対し多変量解析を行うとCRP 6.07mg/dlのみ優位な因子として検出された 術前 CRP 高値群での手術時間中央値は125.5 (45-141) 分で 術前 CRP 低値群の80.5(43-220) 分に比べて優位に延長していた 結語 CRP 6.07mg/dlは深部 SSI 発症の予測因子であった 初診時炎症反応高値の患者ではドレーン留置を検討すべきであり 術初期から+ 1portを使用しても良いかもしれない 81

46 若手 -9 1 incision + 1 puncture 法 (pop TANKO 法 ) による腹腔鏡下虫垂切除術は若手外科医に習得可能か 国立宇都宮病院外科 獨協医科大学第 1 外科 (3) 群馬大学病態総合外科学 柴崎雄太 (1,3) 滝田純子 (1,3) 尾形英生 (1,2) 増田典弘 (1,3) 芳賀紀裕 (1,3) 中島政信 山口悟 加藤広行 (3) 桑野博行 目的及び方法 当院では 2005 年より腹腔鏡下虫垂切除術を導入し 206 症例を経験した 当初 conventional 法を用いたがその後 2 port + 1 puncture 法または 1 port + 2 puncture 法を用い現在では 1 incision + 1 puncture 法 (pop TANKO 法 ) を第 1 選択としている 臍部から EZ アクセス ミニミニを利用して 2 本の port を挿入し working port カメラ port として 使用する さらに左下腹部に細径鉗子を挿入する 術者は右手でworking portを 左手で細径鉗子を用い スコピストは5 mmのフレキシブルカメラを用いて術者の鉗子間より視野をつくる これによりtriangular formationが保たれ 鉗子のcrushingも軽度となる conventional 法しか経験していない医師 5 年目の演者が2015 年 4 月から2016 年 3 月までに経験した18 症例 (pop TANKO 法 ) の手術時間を前期と後期に分け比較し RPS である本術式が早期に習得できるかを検討した なお高度炎症や膿瘍形成を伴う症例は検討から除外した 結果 前期は中央値 75 分 ( 分 ) 後期は中央値 40 分 (28-80 分 ) と減少傾向を認めた 結語 本術式は早期から習得可能であることが示唆された 若手 -10 当院における腹腔鏡下直腸脱手術における RPS の経験 国立病院機構大阪医療センター外科 下山遼 池田正孝 浜川卓也 前田栄 植村守 三宅正和 濱直樹 西川和宏 宮本敦史 宮崎道彦 平尾素宏 中森正二 関本貢嗣 背景 2012 年 4 月に腹腔鏡下直腸脱手術が保険収載された後 当院では Reduced port surgery (RPS) を用いた完全直腸脱に対する手術を開始した RPS と multiport 方式の手術成績を報告する 対象と方法 2012 年 8 月から 2015 年 12 月に当院で完全直腸脱症例において全身麻酔が可能であり 感染の合併 出血傾向などの腹腔鏡下手術の禁忌がない症例に対して腹腔鏡下直腸固定術が行われた (16 例 ) このうち肥満などで手術操作が困難になる可能性が高い症例については multiport 方式が選択され (4 例 ) それ以外に関しては RPS が選択された (12 例 ) これらの症例のうち両側付属器切除術と S 状結腸切除術を同時に行った症例 (multiport 方式 1 例 RPS1 例 ) を除外したものについて retrospective に検討を行い RPS による腹腔鏡下直腸固定術の feasibility について検討した 結果 患者背景 : 平均 BMI は RPS 群で 20kg/m 2 multiport 群で 27kg/m 2 と後者で高い傾向があった 手術時間 出血量 入院期間の中央値は RPS 群でそれぞれ 171 分 少量 7 日間で multiport 群で 169 分 20mL 7 日間であり有意差を認めなかった 術後合併症に関しては RPS 群に 1 例のみ術後 SSI を認めた 術後の排便機能に関しては Cleveland Clinic Continence Grading Scale の中央値が RPS 群で 8 点 multiport 群で 10 点と同等であった ( 観察期間の中央値は 10 ヶ月 ) 結語 RPS による腹腔鏡下直腸固定術は習熟すれば multiport 方式と比較しても手術時間に大きな差はなく 術後早期合併症も術後の排便機能も差を認めないため 手術の整容性を考慮すると RPS による直腸固定術は治療の選択肢となる可能性がある 82