「WHO手術安全チェックリスト」実施にあたって

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ありあはぎにわ
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1 WHO 手術安全チェックリスト実施にあたって - 当院の現状と課題 - 浜松医科大学医学部附属病院医療安全管理室 GRM 鈴木明はじめに医療安全全国共同行動の行動目標に安全な手術 -WHO 指針の実践が新たに加わったことがきっかけとなり WHO 手術安全チェックリストが多くの病院で用いられるようになったこのチェックリストは手術にかかわる不必要な死亡と重大な合併症を最小限にすることを目標に世界各国の手術にかかわる各分野の専門家によって根拠に基づいて作成され世界各地の病院で有用性をテストされたものである浜松医科大学附属病院の現状現在当院手術部では独自に作成した手術部安全管理チェックシートを用い患者の氏名 ID 確認による患者誤認やガーゼ針器機カウントによる体内遺残の防止各種カテーテル類の安全確認を行っているまた麻酔科医師が全身麻酔を行う手術患者全員を術前に診察しアレルギー気道の問題などについて検討を行っている手術開始直前には執刀医師麻酔科医師看護師でタイムアウトを行い患者氏名および術式の確認をしているさらにパルスオキシメータをはじめとするモニターもすべての患者で装着している大学病院における手術関連の問題点前記のように当院でも手術の安全性を向上させる様々な取り組みを行っているが重大な問題に発展する可能性のあるインシデントやいわゆるニアミスが一定の頻度で発生しているこれらのインシデントを分析してみるとスタッフ間コミュニケーションの問題が多くの事例にかかわっていると考えられるコミュニケーション不足の原因としてスタッフの入れ替わりが非常に多いことが原因の一つと考えられたまた多くの症例では安全に関する手順をほぼ行っているが一部確実でなかったこと実施の記録が不十分であったことが問題であったチェックリストによる改善の可能性当院の手術安全に関連する業務手順には WHO 手術安全チェックリストでコミュニケーションを促すための項目とされている手術開始前のチームメンバーの自己紹介手術中予想されるイベントに関しての事前情報共有 ( ブリーフィング ) 術後の振り返り( デブリーフィング ) が含まれていないスタッフ間のコミュニケーションが多くのインシデントの原因の一つとなっていると考えられている当院ではこの 3 項目の実施は手術における安全性向上に寄与できると考えられるまたチェックリストを用いて手術安全に寄与する基本的事項の実施とその記録を確実にすることは一部のニアミスを事前に防止するのに効果があると考えられるまとめ周術期医療において患者安全に寄与する基本的事項を確実に実施し記録すること及びスタッフ

2 間のコミュニケーションを良くすることにより手術に伴う有害事象の低減が期待できるため当院でも WHO 手術安全チェックリストを実施すべきであると考えられる大学病院は部署間の連携が取りにくくスタッフの数が多く入れ替わりも激しいという問題があるがこのツールをうまく活用することにより業務を改善していきたいと考えてい

3 WHO 手術安全チェックリスト実施にあたって当院の現状と課題浜松医科大学医学部附属病院医療安全管理室 GRM 鈴木明

4 大学病院の問題点診療科間の連携が取りにくい中央部門の決定事項の周知実施が困難メンバーが流動的 2

5 浜松医大手術部の現状手術部にて現在行われている手順をスタッフより聞き取り調査各手順の実施状況を実地見学手術関連インシデントを整理 3

6 看護師による患者情報の申し送り 1. 手術部入り口で患者引き渡し病棟看護師が手術部看護師が申し送り 2. 個々の手術室入室手術部看護師が麻酔科医師に情報提供 3. 皮膚切開前看護師術者麻酔科医師でタイムアウト 4. 手術室退室前手術室看護師が病棟看護師に申し送り 4

7 麻酔科医師の患者情報把握 1. 事前麻酔相談合併症患者を麻酔科外来で麻酔科医師が診察 2. 術前診察手術前日麻酔科外来術前診察担当医師 3. ミーティング手術当日朝麻酔科全員で症例検討 4. 症例実施研修医指導医の 2 人組で実施 5

8 各科医師の手術情報 1. 手術申し込み書 ( 入力 ) 患者 ID 等術式必要器材特殊機器等は個別に連絡 2. 合併症等の患者情報事前麻酔科外来受診麻酔科医師に個別に連絡相談 6

9 切開部位ではなく左右のみマーキング麻酔担当研修医が事前チェック全例装着術前診察麻酔科内ミーティング 7

10 自己紹介なしタイムアウト名前術式皮膚切開の場所未確認なんとなく投与情報交換せず直介が確認記録なし画像は術者次第 8

11 標本ラベルは看護師単独で作成器材確認は随時ルールなし術後の問題についての情報交換なし 9

12 10

13 実際に起きている問題インシデントスタッフからの情報現場の状態 11

14 マーキング麻酔器薬剤研修医パルスオキシメータ全例装着アレルギーアルコールラテックス気道確保困難重点的に教育出血教育病院 ( ルート多め ) 危機的出血は年間 15 例程度 12

15 チームメンバー多数の医師面識乏しい学生あの先生怖い皮膚切開部位左眼の手術左手にマークさらに額に絆創膏不適切な投与時期 1 週間に数例ナビゲーション等 13

16 メンバー間の情報共有神経刺激器を使用するタイミングで筋弛緩薬が使用されていたいつも使うボルヒールをあらかじめ準備していたら今日は使わなかった術後 ICU 入室予定の長時間手術なのでゆっくり覚醒させるつもりだったが脳外科医は術後すぐ意識を確認したかった 14

17 滅菌の確認インジケーター確認材料部を信じてる? 器材の問題他院で手術を受けた患者の抜釘に必要な器械がなかった 15

18 標本ラベル判読不能標本と伝票が違う術後の問題手術部看護師が病棟看護師に病態把握の程度は様々 16

19 現状のまとめ実施されている項目が多数ある患者自身機器自体の問題はほとんどない確認記録がされていないスタッフ間のコミュニケーションが改善されれば防ぎ得たインシデントが多い 17

20 大学病院手術室の課題スタッフ間のコミュニケーション 18

21 コミュニケーションの促進チェックリストは効果があるだろうか? 19

22 NEJM, 2009; 360:

23 結果 ( 対象 3955 人 ) 合併症 11.0% から 7.0% に減少 (P<0.001) 入院中死亡 1.5% から 0.8% に減少 (P=0.003) SSI 6.2% から 3.4% に減少 (P<0.001) 再手術 2.4% から 1.8% に減少 (P=0.047) 21

24 術後合併症高所得者の多い病院 10.3% から 7.1% に減少 (P<0.001) 低所得者の多い病院 11.7% から 6.8% に減少 (P<0.001) 22

25 術後死亡高所得者の多い病院 0.9% から 0.6% に減少 (P=0.18) 低所得者の多い病院 2.1% から 0.8% に減少 (P<0.006) 23

26 改善のメカニズム手術結果の改善は明らかだがそのメカニズムはわからなかったチェックリストを導入することにより個々の手術チームの行動の変化とシステムの変化が起きたチェックリストはチームの間で安全に関する共通の認識を醸成するよう意図的に作られている 24

27 Mechanism of improvement The exact mechanism of improvement is less clear and most likely multifactorial. Use of the checklist involved both changes in systems and changes in the behavior of individual surgical teams. The checklist is orally performed by peers and is intentionally designed to create a collective awareness among surgical teams about whether safety processes are being completed. 25

28 自己紹介ブリーフィングデブリーフィング 26

29 手術安全チェックリスト基本的事項の確実な実施と記録コミュニケーション改善のためのツール 27

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「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」

「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」周術期看護エキスパートナース育成計画作成者 : 高橋育代 1. 目的江南厚生病院に通院あるいは入院している手術を受ける患者に質の高いケアを提供できるようになるために看護師が周術期看護分野の知識や技術を習得することを目的とする 2. 対象者 1) レベル Ⅱ 以上で手術看護分野の知識と技術習得を希望する者 2) 期間中 80% 以上参加できる者 3. 教育期間時間 1 年間の継続教育とする 10