奈良緩和ケアオールインワンシステムの構築対象エリアの概要 0~14 歳 (A) 15~64 歳 (B) 65 歳以上 (C) 年少人口老年人口従属人口老年化 ( 年少人口 ) ( 生産年齢人口 ) ( 老年人口 ) 指数指数指数指数 (A) (B (C) (B (A+C) (C) (A 総

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きょういちさかど
5 years ago
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1 平成 24 年度厚生労働省在宅医療連携拠点事業活動報告復興枠 ~ 奈良緩和ケアオールインワンシステムの構築 ~ 奈良県医療法人ひばりホームホスピスひばりクリニック責任者森井正智

2 奈良緩和ケアオールインワンシステムの構築対象エリアの概要 0~14 歳 (A) 15~64 歳 (B) 65 歳以上 (C) 年少人口老年人口従属人口老年化 ( 年少人口 ) ( 生産年齢人口 ) ( 老年人口 ) 指数指数指数指数 (A) (B (C) (B (A+C) (C) (A 総数実数割合実数割合実数割合 ) ) ) (B) 10 (%) (%) (%) , , , , , , 奈良市 367, , 生駒市平群町 20,159 2, , , 生駒郡三郷町 23,057 3, , , 斑鳩町 28,665 3, , , 安堵町 7, , , htm

3 奈良緩和ケアオールインワンシステム構築実施概要 ( 復興枠 ) 目的がん患者家族が希望する療養場所で安心した療養生活が継続できる在宅緩和ケアにおける資源開発を行う目標 1. 緩和ケア教育 2. IT による情報共有ツールの開発 3. 災害発生時における連携システムの構築 4. 地域包括支援センターへのアウトリーチ

4 対象奈良北和地区の 4 がん診療拠点病院県立奈良病院近畿大学医学部奈良病院天理よろづ相談所病院奈良市生駒市の調剤薬局 161 ヶ所奈良市生駒市の地域包括支援センター 17 か所奈良市生駒市の訪問看護ステーション 43 か所奈良市生駒市の居宅訪問介護支援事業所 173 ヶ所奈良市生駒市の在宅療養支援診療所を含む開業医 109 ヶ所

5 奈良緩和ケアオールインワンシステム事業概要実施事業奈良緩和ケアオールインワンシステム評価方法教育の教育の提供提供情報共有ツール開発地域包括アウトリーチ討論会開催アンケート調査 (FATCOD-F BJ*) 情報共有ツールを電子カルテに連動させたシステム開発アンケート調査インタビュー *FATCOD-FBJ: 死にゆく患者のケアにかかわるすべてのスタッフに使用可能な死にゆく患者へのケア態度の測定尺度

6 1. 緩和ケア教育の提供 1 医師用教育 3 講座 (76 名 )+ 多職種合同講座 9 講座 (146 名 ) 在宅医病院医師薬剤師目的がん患者家族がどの療養場所でも安心して緩和医療 ( ケア ) を受けるための知識を習得し円滑な移行期支援について学ぶ 1 身体症状のコントロールの方法が理解できる 2 危機や悲嘆などの概念を通して患者家族の理解ができる 3 事例検討ロールプレイなどを通して実践力を身に付ける 4 地域連携に必要な知識を理解し対応策を模索できる看護師教育 2 講座 (73 名 )+ 多職種合同講座 9 講座 (146 名 ) 病院 / 訪問看護師目的がん患者家族がどの療養場所でも安心して緩和ケアを受けるための知識を習得し円滑な継続ケアについて学ぶ 1 身体症状のコントロールの方法が理解できる 2 危機や悲嘆などの概念を通して患者家族の理解ができる 3 事例検討ロールプレイなどを通して実践力を身に付ける 4 地域連携に必要な知識を理解し対応策を模索できる

7 1. 緩和ケア教育 2 福祉職 8 講座 (198 名 )+ 多職種合同講座 9 講座 (146 名 ) 在宅医病院医師がん患者家族が希望する療養場所で安心した療養生活が目的継続できるよう円滑な介護ケアやケアマネジメントサービスの支援について学ぶ 1 在宅緩和ケアの特徴について 2 医療依存度の高い利用者が理解できる 3 事例検討ロールプレイなどを通して実践力を身に付ける 4 医療者との連携に必要な知識を理解し対応策を模索できる地域住民に身近な自治会単位で講演会を実施参加者合計 67 名一般市民啓発活動あなたは人生の最期をどこですごしますか平成 24 年 7 月 13 日 ( 水 ) 10 名平成 24 年 10 月 18 日 ( 木 ) 35 名平成 25 年 1 月 26 日 ( 土 ) 22 名

8 1. 特別講演会の実施タイトル広報の方法参加者特別講演第 3 回一在宅緩和ケアの哲学平成 24 年 8 月 26 日 ( 日 ) 1. 回対象在宅緩和ケアの哲学 : 一般 / サイト ) 医療職 / 福祉職新聞折り込み (9 万部 ) HPの掲載 ( 拠点事業主県ポータルポスティング 166 名医師 12 名薬剤師 3 名保健師 3 名看護師 45 名 2. ( 仮 ) 在宅緩和ケアにおける地域連携の構築医療福祉事業所へのFAX 案内がん診療拠点病院への郵送案内 ~ 生活をつなぐケア~ 第二 3. 地域連携マネジメント広報の方法 ( 仮 ) 震災における地域ケアの役割と連携サイト ) 回第三回緩和ケアにおける平成 24 年 11 月 11 日 ( 日 ) 対象 : 医療職 / 福祉職災害時における地域ケアの役割と連携平成 25 年 1 月 20 日 ( 日 ) 対象 : 一般 / 医療職 / 福祉職 HP の掲載 ( 拠点事業者県ポータルポスティング医療福祉事業所への FAX 案内がん診療拠点病院への郵送案内医療福祉事業所への FAX 案内がん診療拠点病院への郵送案内奈良市より民生委 700 名に直接配布 45 名 46 名ケアマネ21 名ヘルハー 8 名一般 74 名

29% 7 回参加 3 8 回参加 1 9 回参加以上 1 1, 0% 1 回参加 136 人, 50% 3 回以上の参加者は全体の約

9 参加者集計講義参加回数内訳講義参加回数 13, 5% 9 人, 3% 24 人, 9% 参加回数 8, 3% 3, 1% 人数 1, 0% 1 回参加回参加 78 3 回参加 24 4 回参加 9 5 回参加 13 6 回参加 8 2 回参加 78 人, 29% 7 回参加 3 8 回参加 1 9 回参加以上 1 1, 0% 1 回参加 136 人, 50% 3 回以上の参加者は全体の約 45% 参加事業所数事業所ヶ所訪問看護ステーション 20 介護事業所 30 処方箋薬局 23 医院病院 23 地域包括支援センター 10

10 2.IT による情報共有ツールの開発電子記録ソフト Infopath2010 電子情報共有ソフト Workspace2010 電子情報統合ソフト SharePoint2010 を利用し在宅緩和ケアに応じた情報共有システムを使用している問題点冗長性見読性保存性の3 点からリスク大組織間で情報共有が出来ていない情報共有の目的に FAX で同じ内容の記録 2 度書きしている電子カルテシステムの開発サーバーを利用した

11 情報連携システム構想図情報システム業者連携診療所電カルサーバ医事会計サーバ Web サーバ病院がん相談支援センター訪問看護ステーション公衆インターネット通信網ひばりクリニック支援センターひばりヘルパーステーション薬局地域包括支援センター患者さん宅

12 3. 地域包括支援センターへのアウトリーチ 1. アンケート調査奈良市 11 か所生駒市 6 か所合計 17 か所の地域包括支援センターの職員に対しアンケート調査を実施 (95 名配布回収 85 名回収率 90.4%) 2. インタビュー調査合計 17 か所の地域包括支援センターのセンター長に対しインタビューを実施インタビューガイドの作成現在インタビューの結果を内容分析している段階である

結果わからないことを相談する機関がない疾患や薬などがんに対する知識情報が不十分経済的不安への支援の方法本人家族が介護保険利用に対して抵抗がありサービス調整家族への支援の方法がわからない本人家族にどう話し掛けてよいかわからない進行が速くマネジメントが追い付かない急速に病状が進むため

13 結果わからないことを相談する機関がない疾患や薬などがんに対する知識情報が不十分経済的不安への支援の方法本人家族が介護保険利用に対して抵抗がありサービス調整家族への支援の方法がわからない本人家族にどう話し掛けてよいかわからない進行が速くマネジメントが追い付かない急速に病状が進むため結果が実情にそぐわない在宅療養継続の可能性の判断が難しい受け入れてくれる介護事業所がわからない受け入れてくれる訪問看護ステーションがわからない受けいれてくれる病院がわからない医療機関との情報共有方法がわからない申請 ~ 調査までの時間がかかるので介護保険が適応できるか認定が下りていないのでベットの種類の選定に迷う認定が下りていないのでサービス量の調整が難しいがんの方のマネジメント困難な理由その他 N=35 %

14 4. 討論会タイトル地と域医包療括者支と援のセ連ン携ター医師と他職種との壁参加者多職種連携時における問題点解決案地域包括センター長 10 名医師 3 名看護師 10 名他福祉職 4 名行政職 5 名合計 34 名医師 2 名看護師 6 名福祉職 6 名行政職 8 名合計 27 名病院勤務の医療者が地域包括支援センターの役割を理解していない介護保険申請の主治医意見書の依頼を鏡文なく申請書のみで送ること介護保険制度が市町村で微妙に異なる制度であることを医療者が不理解多職種会議に出席しない医師の教育顔を知らない方との連絡を取り合う時の怖さ特にデイサービススタッフは医師とのコンタクトを取ることが困難訪問看護師が主治医を怖い話せないと思い込んでいる医師が福祉職との連携に興味がない連携に対する診療報酬が十分でない双方向で情報のやり取りの実現のために福祉職は医師に 2~3 分に要約した報告電話を行う地域連携室を媒体とした会話の促進会話ツールには何がベターか先方に確認する訪問看護師が地域連携他職種連携の仲介役を担う

15 奈良緩和ケアオールインワンシステム情報の共有信頼関係コンサルト実習の実施社会資源開発知識の均てん化質の向上教育の提供現状調査拠点診療所医療法人ひばりホームホスピスひばりクリニック在宅医療連携拠点診療所訪問看護ステーション一般診療所処方箋薬局地域包括支援センター拠点病院老人保健施設一般病院情報の共有と知識の標準化均てん化を目標にする補完ネットワーク ( 奈良保険医療圏を想定 ) ( 仮 ) 奈良緩和ケアネットワーク居宅介護事業所訪問介護事業所

訪問リハビリテーションに関する調査の概要

訪問リハビリテーションに関する調査の概要訪問リハビリテーションに関する調査報告書北九州市リハビリテーション支援体制検討委員会北九州市保健福祉局平成 21 年 11 月 1 3 4 4 4 4 5 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 15 17 18 19 22 23 21 6 26 27 27 28 29 30 1 32 33 34 35 35 36 36 38 38 39 40 41 46 54 Hhttp://www.city.kitakyushu.jpH

奈良緩和ケアオールインワンシステムの構築対象エリアの概要 0~14 歳 (A) 15~64 歳 (B) 65 歳以上 (C) 年少人口 老年人口 従属人口老年化 ( 年少人口 ) ( 生産年齢人口 ) ( 老年人口 ) 指 数指数指数指 数 (A) (B (C) (B (A+C) (C) (A 総

奈良緩和ケアオールインワンシステムの構築対象エリアの概要 0~14 歳 (A) 15~64 歳 (B) 65 歳以上 (C) 年少人口老年人口従属人口老年化 ( 年少人口 ) ( 生産年齢人口 ) ( 老年人口 ) 指数指数指数指数 (A) (B (C) (B (A+C) (C) (A 総