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しおりこけい
5 years ago
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1 平成 30 年 10 月 3 日 ( 水 ) 在宅医療介護 t 連携の推進等のための情報共有に係る ICT 利活用に関するフォーラム地域包括ケアシステム構築に向けた取組 ~ まんでネット活用による多職種連携の推進について ~ 丸亀市健康福祉部高齢者支援課地域包括支援センター所長奥村登士美

2 丸亀市の概要丸亀市は香川県の海岸線側ほぼ中央部に位置し北は瀬戸内海国立公園南は讃岐山脈に連なる山々陸地部は讃岐平野の一部で平坦な田園地帯が広がっていますそして瀬戸内海には本島広島手島小手島牛島などの島々が点在しています総面積 k 東西24.16km 南北23.82km 人口 113,064人平成30年8月1日現在世帯数 49,943世帯平成30年8月1日現在旧市西部圏域旧市東部圏域飯山圏域旧市南部圏域綾歌圏域 2

3 丸亀市地域包括支援センター健康福祉部高齢者支援課地域包括支援センター ( 直営 1 カ所 ) 平成 28 年度より市南部にサブセンターを設置市内 7 カ所の老人介護支援センターをブランチとして委託職種職員数管理者 1 スタッフ臨時職員 ( 再掲 ) 保健師 5 1 社会福祉士 9 4 主任介護支援専門員 4 介護支援専門員理学療法士 ( 正規職員は健康課と兼務 ) 2 1 看護師 1 1 事務 1 計

4 丸亀市における地域包括ケアシステムの推進地域包括ケアシステム推進協議会 ( 地域ケア推進会議 ) 医療介護連携推進部会医療在宅医療介護連携支援センター介護住まい生活支援予防部会生活支援介護予防地域ケア個別会議地域包括ケアシステム推進協議会構成団体医師会歯科医師会薬剤師会県理学療法士会県作業療法士会県看護協会県中讃保健福祉事務所介護サービス事業者連絡会コミュニティ協議会連合会民生委員児童委員協議会連合会老人クラブ連合会シルバー人材センター社会福祉協議会庁内関係部署等 4

5 丸亀市の目指す地域包括ケア住み慣れた地域や本人が望む場でできる限り自立した生活を送りたとえ介護や療養が必要となっても安心して自分らしい生活を継続することができるそのための目標医療や介護が必要になっても可能な限り在宅で生活できる仕組みづくり一人暮らしや虚弱な高齢者を支える仕組みづくり認知症高齢者を支える仕組みづくり高齢者がそれぞれの予防活動に取り組める仕組みづくり 5

6 丸亀市の高齢者を取り巻く状況 ~ 医療介護を中心として ~ 6 6

7 120,000 丸亀市の総人口と年齢区分別人口の推計 100,000 ( 人 ) 80,000 60,000 40,000 20, 年 2005 年 2010 年 2015 年 2020 年 2025 年 75 歳以上 9,136 11,278 12,884 14,323 15,919 19,121 65~74 歳 11,624 11,804 12,439 15,774 16,189 13,253 40~64 歳 37,855 37,491 36,487 35,857 35,190 34,557 0~39 歳 49,741 49,509 48,663 44,055 40,845 38,605 資料 :2015 年までは国勢調査それ以降は推計人口 7

8 高齢者世帯構成の推移ひとり暮らし高齢者世帯高齢者夫婦のみ世帯同居世帯 1990 年 (%) 1995 年年年年年資料 : 第 7 期介護保険事業計画 8

9 認定者数認定率の推移 ( 人 ) 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5, 年 2015 年 2016 年 2017 年 2020 年 2025 年第 1 号被保険者数 25,167 29,601 30,264 30,733 32,108 32,374 認定者数 3,793 4,902 4,970 5,060 5,559 6,137 資料 : 第 7 期介護保険事業計画 9

10 要介護者認定者の施設入所等の検討状況入所入居は検討していない入所入居を検討している 83.5 申込みをしている資料 : 第 7 期介護保険事業計画アンケート結果 10

11 人生の最期を迎えたい場所自宅医療施設福祉施設ケア付き住宅親族の家わからない無回答資料 : 第 7 期介護保険事業計画アンケート結果 11

12 自宅で最期まで療養するために必要なこと訪問診療往診 69.4 訪問看護 45.4 症状が急変した時の対応 38.0 家族の負担を軽減する体制時間相談できるところがある (%) 資料 : 第 7 期介護保険事業計画アンケート結果 12

13 (%) 90 看取りの場所病院診療所老人保健施設老人ホーム自宅 10 0 H14 年 H24 年 H25 年 H26 年 H27 年資料 : 香川県保健統計年報 13

14 医療に関する資源の状況種別事業所数 75 歳以上人口 1000 人あたり在宅療養支援診療所訪問診療を行う診療所在宅療養支援歯科診療所在宅訪問を行う薬局その他の状況 * 診療所数 :72 * 有床在宅療養支援診療所 :5 * 看取りを実施する診療所数 :6 * 病院数 :12 * 病床数 : 一般病床 926 床療養病床 404 床精神病床 387 床地域包括ケア病床 30 床 * 歯科診療所 :73 診療所 * 訪問看護事業所 :5 事業所 ( みなしを除く ) 医療機関数 : ほぼ全国平均県平均に近い整備状況 14

15 介護サービスに関する資源の状況種別事業所数 75 歳以上人口 1000 人あたり居宅介護支援事業所介護老人保健施設 5(349 床 ) 通所介護事業所訪問介護介護施設事業所数 : 県平均より少し多い整備状況 15

16 医療や介護が必要になっても可能な限り在宅で生活できる仕組みづくり目指す姿 (3 年後 ) 医療介護関係者の連携が円滑になり一体的なサービスの提供ができるようになる入退院時の連携が取れるようになり安心した在宅医療につながる中重度 ( 要介護 3~5) の要介護状態になってもより良いサービスを受けながら在宅生活を続けることができる 16

17 キーワード : 多職種連携の推進医療介護連携の現状と課題医療と介護の専門職の連携が取りにくい医療介護施設サービスの情報共有が不十分である高齢者主体の連携体制の構築が必要であるまんでネット ( 丸亀市医療介護連携支援システム ) の活用による多職種間の情報共有連携推進 17

18 丸亀市医療介護連携支援システム本人 ( 利用者 ) の部屋を作成し本人に関係する専門職が情報共有を図りながら連携の流れを構築していくものです連携支援対象者の例 1 要介護状態の介護サービス利用者 2 がん終末期の患者 3 中等度以上の認知症の患者等部屋作成のタイミングの例 1 退院時 2 訪問診療導入時 3 介護サービス利用時等病院医師による患者の部屋作成本人家族かかりつけ医在宅医療介護連携支援センター施設在宅医療介護連携支援センター訪問看護通所介護介護サービス事業者ショートステイ通所リハビリケアマネジャーケアマネジャーによる利用者の部屋作成福祉用具訪問介護本人家族 18

19 インターネットクラウドシステムを活用した情報連携システムとはインターネット情報強固なデータセンターノートパソコンタブレット端末複数のデータセンター災害等危機管理対策インターネットにつながるパソコンがあれば利用できる情報通信は SSL-VPN( 暗号化 ) スマートフォンデスクトップパソコン厚生労働省医療介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン ( 平成 22 年 9 月改正 ) 厚生労働省医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 4.2 版 ( 平成 25 年 10 月 ) 総務省 ASP SaaS 事業者が医療情報を取り扱う際の安全管理に関するガイドライン第 1.1 版 ( 平成 22 年 12 月 ) 19

20 セキュリティについて 1 丸亀市情報セキュリティポリシーの規定による管理者の承認最高情報セキュリティ責任者 ( 副市長 ) 情報システム管理者 ( 高齢者支援課長 ) 及びネットワーク管理者 ( 行政管理課長 ) の承認 2 個人情報保護審査会に対し個人情報の外部提供に係る諮問市内の在宅療養者の医療介護に関わる者のうち次の国家資格を持つもの ( 法令上の守秘義務を課されている者 ) 医師歯科医師薬剤師保健師看護師准看護師介護支援専門員社会福祉士介護福祉士精神保健福祉士理学療法士作業療法士言語聴覚士義肢装具士等守秘義務市内の在宅療養者の医療介護に関わる者のうち次の事業所の従業員であるもの ( 雇用契約の下に医療情報を取り扱い守秘義務を負う者 ) 介護サービス事業所障害福祉サービス事業所丸亀市医師会綾歌地区医師会丸亀市の地域包括支援センター職員丸亀市高齢者支援課職員 1 情報連携システムの利用に際して市が定める契約上課す義務 ( 誓約 ) 2ID パスワードは個人に発行 ID パスワード共有の禁止厳重管理等 3 退職等に伴う ID パスワードの返還 + 定期的な管理者である市による調査 4 情報連携の内容等の市による随時確認 ( 情報の提供内容履歴等使用状況 ) 5 定期的な研修会の開催 ( 個人情報保護及びシステムの利用方法について等 ) 20 20

21 医療介護連携クラウドシステム運用にかかる事業費平成 27 年度 : 全額国庫補助 14,877 千円 ( 内訳 ) 医療介護連携クラウドシステム導入業務委託料 14,688 千円医療介護連携クラウドシステム使用料 166 千円事務用 OA 機器借上料 23 千円平成 28 年度 ~ 医療介護連携クラウドシステム利用料 998 千円 ( 一般会計 ) システム利用に係る費用システムの利用料 : 丸亀市負担システム利用者の負担なしインターネットの回線使用料及びインターネット環境維持の費用 : システム利用者の負担 21 21

22 まんでネットの活用促進のために連携についての顔の見える関係づくりを目的に丸亀市地域包括ケア医療介護連携研修会を開催 ~ まんでネットを活用してどう連携できるか ~ それぞれの職種としてどんな情報がのせられるかそれぞれの職種としてどんな情報がほしいか ~ まんでネットを活用して専門職のメリットがあるか ~ バイタルサイン等の身体状況生活状況のリアルタイムな報告サービス担当者会議に対する意見照会報告問合せ回答指示書等の確認受け渡し写真動画等の添付による情報共有意見交換それぞれの専門職の視点での生活変化の情報共有ができると本人を中心にしたより良い支援につながることの確認 22

23 まんでネットで行われている情報共有それぞれの専門職の視点でのコメントを投稿することで情報共有意見交換ができ多職種の連携につながっている主な投稿内容医師訪問看護師リハビリ職ケアマネジャー通所サービス訪問介護主治医意見書診療情報訪問看護指示書の添付処置の指示等訪問看護記録 (SOAP 他 ) 身体状況の写真添付等リハビリ報告ケアマネジャーや福祉用具関係者への環境改善の提案等サービス内容の確認サービス担当者会議の日程調整照会報告等サービス利用時の状況体調変化等生活状況本人の様子体調の変化等施設ショートステイ利用時の状況 23 等 23

24 まんでネットの登録状況 ID 登録数 ( 全数 ) 478 平成 30 年 8 月末現在医療関係者 191 内訳医師 93 歯科医師 13 他医療関係者 85 介護関係者 198 内訳ケアマネジャー 96 他介護関係者 102 家族 8 行政関係者 ( ケアマネジャー除く ) 81 部屋開設数 179( 閉鎖 13) 24

25 ICT 利活用の効果及び成果 * 導入時や運用時の医師会の積極的関わりと医師会内での協力体制の構築 * 多職種のスムーズな情報発信による医療介護連携体制の構築 * 在宅での看取りの対応において有機的な連携が増加 25

26 ICT 利活用の今後の課題 * 多職種連携ツールとして多くの専門職に利活用されるための普及啓発 * 顔の見える関係づくりを基盤に業務に役立つという視点を持ち考えることができる専門職の増加 * 効果的な運用のためのID 登録者の増加 * 利用者の部屋の運用についての利用者の資質向上 * 市単独ではなく医療圏や県全体での統一したツールの検討 26

27 ご清聴ありがとうございました 27

計画の今後の方向性

計画の今後の方向性第 3 章計画の基本理念及び基本目標 19 1 計画の基本理念すべての高齢者が人としての尊厳をもって住み慣れた家庭や地域で生き生きと自分らしい生活が送れる活力ある健康長寿のまちの実現新座市は昭和 40 年代以降首都近郊のベッドタウンとして働き盛り世代の流入により急速に都市化が進展してきましたそしていま人口の高齢化が急速に進展していく中定年退職等によって多くの団塊世代が地域社会に戻ってきています