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としなりだいほうじ
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第 4 回大阪ポンプサロン 215/1/17 加速する 1 型糖尿病治療の進歩 - インスリンポンプからクローズループへの道筋 - 川村智行大阪市立大学大学院医学研究科発達小児医学 1 型糖尿病の基礎追加インスリン療法の考え方

日中分泌される血糖値 2 基礎インスリンの調整方法血糖値 2 212 グラルギンリリートレシーバランタスXR 1 98 眠前朝朝の血糖 1mg/dlだが血糖値が自然に低下しているのでこの基礎インスリン量は間違い 1

! 血糖値 2 超速効型インスリン新しい持効型インスリンアナログ 1 もし 1 日食事摂取しなければ一日中血糖は同じになるランタスレベミルは朝の血糖値を下げるためではない!

1 第 4 回大阪ポンプサロン 215/1/17 加速する 1 型糖尿病治療の進歩 - インスリンポンプからクローズループへの道筋 - 川村智行大阪市立大学大学院医学研究科発達小児医学 1 型糖尿病の基礎追加インスリン療法の考え方超速効型インスリンと持効型インスリンインスリンポンプ療法の登場で基礎インスリンと追加インスリンの役割分担が明確になった追加インスリン食事の時に分泌される正常者のインスリン朝食昼食夕食基礎インスリン 1 日中分泌される血糖値 2 基礎インスリンの調整方法血糖値グラルギンリリートレシーバランタスXR 1 98 眠前朝朝の血糖 1mg/dlだが血糖値が自然に低下しているのでこの基礎インスリン量は間違い 1 眠前朝眠前と朝の血糖値が一定なのでこの基礎インスリン量が適正である 3 基礎インスリンは血糖を変えない!! 血糖値 2 超速効型インスリン新しい持効型インスリンアナログ 1 もし 1 日食事摂取しなければ一日中血糖は同じになるランタスレベミルは朝の血糖値を下げるためではない! 1 98 眠前朝血糖値は眠前に超速効型インスリンで調整するインスリン効果値基礎インスリンの設定が重要理想の基礎インスリンは 1. 食事を食べなくても下がらない 2. 追加インスリンを打たなくても上がらないポンプでは達成可能ランタスやトレシーバでもある程度可能ポンプや持効型では眠前と朝夕方 16 時と夕食前の血糖がほぼ同じになるように NPH やデテミルでは難しい眠前より朝が下がるのは仕方ない追加インスリン量の計算はカーボカウントで!! 1

大阪市立大学小児科外来男子 1 型糖尿病患者年齢分布平成 24 年 1 月現在合計 49 名ポンプ使用者 26 名女子 2 年第 2

最初にデザートコーナーに突進しケーキやアイスクリームを山盛り取って食べ始めたその後普通の食事を食べた彼らが普段いかに抑圧されるのかを実感した年齢年齢 2

プレゼンテーション家族も参加本人達糖尿病になって損した事ベスト1 ベスト2 ベスト3

サマーキャンプでおやつ前にカーボカウンティングをもちいて超速効を打った場合 (18ルール 5ルールを用いて ) 23 年報告 CSII または頻回注射法の場合

22 年キャンプでカーボカウント使用開始 23 年学会や研究会で有用性報告カーボカウントを多くの専門医もご存じなかった 26 年かんたんカーボカウント出版

2 大阪市立大学小児科外来男子 1 型糖尿病患者年齢分布平成 24 年 1 月現在合計 49 名ポンプ使用者 26 名女子 2 年第 2 回スキーキャンプでのエピソード長野県白馬にて始めてホテルでのバイキング形式の夕食時自由に食べても良いと指示した子ども達は最初にデザートコーナーに突進しケーキやアイスクリームを山盛り取って食べ始めたその後普通の食事を食べた彼らが普段いかに抑圧されるのかを実感した年齢年齢 2 年秋ソーシャルスキルトレーニンググループワーク病気の受け入れ糖尿病になって損した事得したことブレインストーミングディスカッションベスト3を選ぶプレゼンテーション家族も参加本人達糖尿病になって損した事ベスト1 ベスト2 ベスト3 好きなものを食べられない食べる量を制限される食べたいときに自分だけ食べれないサマーキャンプでおやつ前にカーボカウンティングをもちいて超速効を打った場合 (18ルール 5ルールを用いて ) 23 年報告 CSII または頻回注射法の場合 n= ±113 前 11±55 2 時間後原則 2 回法の場合 n=33 326±124 前 11±55 2 時間後 22 年キャンプでカーボカウント使用開始 23 年学会や研究会で有用性報告カーボカウントを多くの専門医もご存じなかった 26 年かんたんカーボカウント出版キャンプでの運用法が確立カーボカウントは日本食に合わないという意見肥満を増長するという意見が多かった 28 年頃カーボカウントの有用性が認知されてきた学会でも取り上げられるようになった 29 年糖尿病学会の食品交換表員会でカーボカウント小委員会が設立手引き書作成中日本で発売されたカーボカウント関連出版 26 年発売 27 年発売やっと日本でもテキストが発売されました 2

25 年アメリカ糖尿病学会参加 ( サンディエゴ ) 時ロサンゼルス小児病院へカーボ指導法を習いに炭水化物量 [ 糖質量 ] の読み取りカーボの読み取り < 炭水化物糖質糖類食物繊維??> 糖類炭水化物糖質食物繊維合成甘味料単糖類二糖類三糖類以上 ( ブドウ糖 )( ショ糖乳糖 ) ( オリゴ糖でんぷん ) 糖アルコール食事中の炭水化物量 ( カーボ量 ) を知る方法 1.

5 g ナトリウム 476 mg スナック菓子の1 例栄養成分表示 ( 製品 1 袋 12グラム当り ) エネルギー 57 kcal たんぱく質.9 g 炭水化物 8.2 g 脂質 2.

3 25 年アメリカ糖尿病学会参加 ( サンディエゴ ) 時ロサンゼルス小児病院へカーボ指導法を習いに炭水化物量 [ 糖質量 ] の読み取りカーボの読み取り < 炭水化物糖質糖類食物繊維??> 糖類炭水化物糖質食物繊維合成甘味料単糖類二糖類三糖類以上 ( ブドウ糖 )( ショ糖乳糖 ) ( オリゴ糖でんぷん ) 糖アルコール食事中の炭水化物量 ( カーボ量 ) を知る方法 1. 栄養成分ラベルの例飲み物の1 例栄養成分 (2ml 当り ) エネルギー 145 kcal たんぱく質 6.4 g 炭水化物 26.5 g 脂質 1.5 g ナトリウム 86mg クッキーの1 例栄養成分表示 (1 個当り ) 熱量 88.2 kcal たんぱく質 1.7 g 炭水化物 g 脂質 41.5 g ナトリウム 476 mg スナック菓子の1 例栄養成分表示 ( 製品 1 袋 12グラム当り ) エネルギー 57 kcal たんぱく質.9 g 炭水化物 8.2 g 脂質 2.3 g ナトリウム 42 mg 炭水化物 = 糖質 + 食物繊維カーボカウントを始める前に糖質量の計算法炭水化物量の計算を g で行う方法とカーボという少し大きな単位で行う方法があるアメリカでは 1 カーボ = 炭水化物 15 グラム英国ドイツは 1g で運用している我々は計算しやすいので 1 カーボ = 炭水化物 1 グラム糖尿病学会の手引き書では糖質 g だけを使用カーボインスリン / カーボ比は使用しないのでご注意をカーボ量を見積もるときのコツ ( 主食編 ) ご飯の量を正確に読み取ること茶碗 1 杯 15g で 5.5 カーボ 1g:.36 カーボ 1g:3.5 カーボ 15g:5.5 カーボ 2g:7 カーボ 25g:9 カーボ 3g:11 カーボコンビニのおにぎりはだいたい 1g(4 カーボ ) すしは一貫約 1 カーボ ( すしめしには砂糖みりんが入っている ) 食パン 1 枚 :3 カーボサンドイッチ一個で 1 カーボ菓子パンはカーボ多い ( メロンパンあんパン 6-7 カーボ ) 麺は 1 玉 4-6 カーボうどん 4.5 パスタ 5.5 そうめん 6 3

おかずに含まれるカーボ量の読み取りのコツカーボ量を見積もるときのコツ ( おかず編 ) カーボカウントが必要な調味料類砂糖みりんみそソース

5カーボカーボカウントが不必要な調味料類塩しょうゆマヨネーズ人工甘味料料理酒おかずはカーボ 1カーボ= 糖質 1g 肉魚卵はカーボ

5 カーボ唐揚げカツの衣は +1~2 カーボ野菜は基本的にはカウントしなくてよい ( イモ類は数える ) 調理した根菜類は卵 1 個サイズで

4 おかずに含まれるカーボ量の読み取りのコツカーボ量を見積もるときのコツ ( おかず編 ) カーボカウントが必要な調味料類砂糖みりんみそソースケチャップパン粉小麦粉主菜 1カーボ副菜.5カーボカーボカウントが不必要な調味料類塩しょうゆマヨネーズ人工甘味料料理酒おかずはカーボ 1カーボ= 糖質 1g 肉魚卵はカーボ ( 蛋白質 ) 焼き魚ゆで卵はカーボ煮付けタレがあると +.5 カーボ唐揚げカツの衣は +1~2 カーボ野菜は基本的にはカウントしなくてよい ( イモ類は数える ) 調理した根菜類は卵 1 個サイズで 1 カーボイモ類が入っていなければおかず全体で 2 カーボくらいジュースは 1ml で 1 カーボ (3% でも 1% でも ) スポーツドリンクは 2ml で 1 カーボミカン 1 個 :1 カーボバナナ 1 本 :2.5 カーボカレールウは重量の約 1/1 がカーボ (2g のルウで 2 カーボ ) 19 4

5 5

6 問題

インスリンの効果りんご 3g =.5 カーボキウイ 3g=.5 カーボ今朝の朝食のカーボ量は? 食べたもの飲んだものを思い出してみてください例 : ごはん15g 目玉焼きソーセージサラダ牛乳 1 杯 6.5カーボロールパン 3g 2 個 =3 カーボ合計 =4 カーボサンドイッチ2 袋野菜ジュースブラックコーヒー 7カーボ 37 Diabetes 1981; 3: 11-5.

7 インスリンの効果りんご 3g =.5 カーボキウイ 3g=.5 カーボ今朝の朝食のカーボ量は? 食べたもの飲んだものを思い出してみてください例 : ごはん15g 目玉焼きソーセージサラダ牛乳 1 杯 6.5カーボロールパン 3g 2 個 =3 カーボ合計 =4 カーボサンドイッチ2 袋野菜ジュースブラックコーヒー 7カーボ 37 Diabetes 1981; 3: 各種インスリンの血中動態 INSULIN DELIVERED mu/1 min 2 meal DEXTROSE 6 g 4 g 2 g CHO 2 MIXED MEALS 6 g 4 g CHO 2 g 1 1 必要なインスリン量は炭水化物量に比例する型糖尿病患者人工膵臓を用いた実験で血糖を維持するために必要なインスリン量 (AUC) はブドウ糖でも混合食でも炭水化物量に比例しておなじであった TIM E min 炭水化物の血糖への影響蛋白質の血糖への影響脂肪の血糖への影響超速効型インスリンの効果が炭水化物の影響と合致しやすい超速効は速効型に比べて注射量の増量による持続時間の延長が少ないカーボカウントでインスリンを打つ超速効型インスリン速効型インスリン注射後経過時間食事の炭水化物から計算したインスリン量インスリン / カーホ比 1 カーボに対して超速効型インスリン X 単位必要糖質 / インスリン比超速効型インスリン 1 単位に対応する糖質 g + 今の血糖値から目標血糖値まで下げるために必要なインスリン量インスリン効果値インスリン 1 単位で血糖値 Ymg/dl 下がる 7

8 インスリン / カーボ比 1 カーボに必要な超速効型インスリン量インスリン / カーボ比 =1.5 とは炭水化物 1 グラムで超速効型インスリン 1.5 単位必要炭水化物 6 グラム食べる場合何単位いりますか? 6 カーボ 1.5=9. 9 単位必要糖尿病学会の手引き書では糖質 g だけを使用カーボインスリン / カーボ比は使用しないのでご注意を糖質 g/ インスリン比超速効型インスリンに対応する糖質 g 量糖質 g/ インスリン比 =8g とは超速効型インスリン1 単位で糖質 8gが対応する炭水化物 6グラム食べる場合何単位いりますか? 6g 8= 単位必要インスリン効果値超速効型インスリン1 単位で下がる血糖値 (4-5 時間後 ) インスリン効果値 =6 = 超速効型インスリン 1 単位で血糖値 6 下がる血糖値が 28mg/dl の場合 1mg/dl 血糖を下げたい場合は 28-1= =3 なので 3 単位打てば 4-5 時間後に 1mg/dl になる食事前の追加インスリンの計算方法例 : インスリン効果が 3 mg/dl インスリンカーボ比 1.5 単位目標血糖を 1mg/dl にしている人が食事前の血糖が 22mg/dl でこれから食べる食事中の炭水化物量が 8g の場合食事用には 8 1.5=12 単位必要血糖を目標血糖 (1) まで補正するインスリンは 22-1= =4 なので 4 単位必要したがって 4+12=16 単位を打って食事をしますとりあえず 1 日インスリン量 3 単位以上 1 日インスリン量 3 単位未満インスリンカーボ比 :1. インスリン / カーボ比 :.5 糖質 / インスリン比 1g 糖質 / インスリン比 2g インスリン効果値 :5 インスリン効果値 :1 で始めてもらえばいいです ( これなら簡単!) どうやって調節して行くかの方が重要なのです!! 食後血糖の変化と糖質 / インスリン比の調整食前血糖時間食後血糖食前血糖より上昇していれば糖質 / インスリン比は下げる食前血糖とほぼ同じなら糖質 / インスリン比は OK 食前血糖より低下していれば糖質 / インスリン比は上げる 8

カーボカウントの実際 ( 高校生 ) 表 1: インスリンの働きに影響を与える要因時間血糖目標血糖インスリンカーボ比インスリン効果値食事カーボ量食事インスリン量補正インスリン量合計インスリン量 8 185 1 2. 3 3 6 2.5 11.5 12: 65 1 1.5 4 7 1.5-1 9.5 15: 11 15 5 1 クラブ活動 19: 16 1 2.5 4 1 25 1.

9 カーボカウントの実際 ( 高校生 ) 表 1: インスリンの働きに影響を与える要因時間血糖目標血糖インスリンカーボ比インスリン効果値食事カーボ量食事インスリン量補正インスリン量合計インスリン量 : : クラブ活動 19: : 我々の指導すべきポイントインスリン / カーボ比やインスリン効果値は同じ人でも時間帯で異なることがありそれそれ調整する必要があるインスリンの効きにくい日運動量の少ない日気温の低い日風邪などで熱のある日風邪薬を飲んでいる日生理の始まる前 1 週間などインスリンの効きやすい日よく運動した当日 ( 運動の効果は普通 5~6 時間 ) 長時間運動した翌日 ( 運動の効果は最高 1 日半続く ) 気温の高い日など 1 日のうちインスリンの効きにくい時間帯早朝から午前中夕方以降 1 日のうちインスリンの効きやすい時間帯午後から夕方まで 21 年スキーキャンプでグループワーク糖尿病になって損した事得したこと本人達糖尿病になって損した事ベスト1 血糖測定がじゃまくさいベスト2 病気の説明しなければいけないベスト3 食べるまでに時間がかかる糖質カウントだけで糖質の種類や脂質蛋白質の影響を考えなくでも良いのか? お寿司高たんぱく低脂質期間中極端に脂質たんぱく質の多い食事や激しい運動は避ける貫数 CGM を装着血糖の補正 CGM を外す寿司の摂取血糖の補正

10 ステーキ高たんぱく高脂肪期間中極端に脂質たんぱく質の多い食事や激しい運動は避ける牛ステーキ 4g をそのままもしくは塩で食事インスリンを投与せず喫食 3 例中 2 例で食後 2 間から 6 時間に血糖上昇 CGM を装着 CGM を外す血糖の補正焼肉の摂取血糖の補正焼き肉 n=6 エネルギー ±533. Kcal たんぱく質 96.1 ±22.9 g 脂質 13.9 ±22.8 g 炭水化物 182.8±93.6 g PFC 比炭水化物 33.5% たんぱく質 18.1% 焼き肉を食べに行くとやはり翌朝血糖は上昇する 5-6 時間後から上昇? 焼き肉のように脂質が増えるとスクエアボーラスか一時基礎注入での増量が必要? すしのように蛋白質が多く脂質が少ない場合はカーボカウント分をノーマルボーラスで追加するだけで十分? 脂質 44.6% カーボカウントの有用性は明確指導法の普及と確立が必要上級カーボカウント脂質蛋白質への対応法の確立食後 1 時間のピーク抑制法などが次の課題 CSII 療法とは超速効型インスリンを使用し機械によって持続的に基礎インスリンを供給し食前に追加インスリンを投与することによりより生理的なインスリン投与を行うインスリン療法基礎インスリン (3 分ごとに設定可能 ) プログラムできるので一度設定しておけば自動で注入してくれる (.5 単位 /hr ずつ調整が可能 ) 追加インスリン ( 食前に追加投与 ) (.1 単位ずつ調整可能 ) 1

11 The number of patients who started CSII in each year at Pediatrics of Osaka City University 4 total 3 Total 32 cases 25 3 Overlap 15 cases 2 cases moved 2 61 cases quit 2 26 cases pumping now 服装や活動に適応した様々なポンプの装着法 Year 213 年 5 月当科における年齢とインスリン注射回数 N= % 8% 6% 4% 2% % 年少児ほど普及している年齢 ( 歳 ) CSII 頻回注射療法 3 回注射法 2 回注射法年齢別男女別 CSII 導入状況 ( 人 ) N= 思春期以降は男女比は 3:8 で女性が多い Female 142 Male 年齢 ( 歳 ) クイックセットとシルエット穿刺のコツ低血糖時の TEMP BASAL の応用眠前 75mg/dl 2 時間ほど基礎を TEMP BASAL を使って減量しておく補食なしてやり過ごす 5 未満の低血糖時は補食も必要 Paradigm Veo 皮下挿入をためらうと皮膚がたるむ皮膚をしっかり張ってから一気に挿入すること!! 筋層筋層に針が当たらないよう皮膚をつまみ針はほぼ水平に穿刺 11

Minimed 722 TARGET RANGE 1 12:A mg / dl 8 1 Example BG Above Programmed Range BG: 16 mg/dl SF = 3 Carbs: 6 gms ICR = 15 Example BG Above Programmed Range BG: 16 mg/dlsf = 3 Carbs: 6 Ex ICR =.

12 Minimed 722 TARGET RANGE 1 12:A mg / dl 8 1 Example BG Above Programmed Range BG: 16 mg/dl SF = 3 Carbs: 6 gms ICR = 15 Example BG Above Programmed Range BG: 16 mg/dlsf = 3 Carbs: 6 Ex ICR =.7 ボーラスウイザードカーボカウント自動計算機能 Estimate Details Est total: 6.U Food intake: 6 gm BG: 16 Food: 4.U Correction: 2.U Active ins:.u ACT to proceed, ESC to back up Bolus Wizard Set Review Wizard on Carb Exchenge Glucose mg/dl Carb Ratio : -.8 6: : : : -.8 Sensitivity : - 7 6: : :3-5 21: - 7 Target : : : 1-12 Active insulin 3 hr 62Gのボーラスウイザードボーラスウィザード設定グラム/ インスリン比 :1 g/1 単位インスリン効果値 :5 目標血糖値 :12 mg/dl ESTIMATE DETAILS 1% 5% インスリン投与 1 単位 < 食事 > Est Total 6.7U Food intake 6gr BG 232 Food 6.U Correction 2.2U Active Ins 1.5U アクティブインスリンインスリン効果の持続 1.5 単位分投与するインスリン量 6.+.7( 単位 ) 摂取する炭水化物量食前血糖値食事に対するインスリン補正インスリンアクティブインスリン 1.5 単位分前のインスリンの効果が残存しているので 2.2 単位の補正から 1.5 単位を減じて.7 単位の補正となるアクティブインスリンとボーラスウィザード残存インスリン先に打ったインスリンが皮下に残ってこれから効果が出てくることが予想される単位のこと一般に超速効型インスリンは 3-4 時間で全部吸収されるしたがってペン型インスリン使用の場合は 3-4 時間以内は補正しない方が安全上級者では超速効型インスリンの皮下吸収を 1 時間で 3% 2 時間で 6% 3 時間で 9% と覚えておくと良いつまりそれぞれ 1 時間後 7% 2 時間 4 3 時間で 1% が残存インスリンと考える * インスリンポンプでは自動計算機能が付いている % Insulin Remaining 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 残存インスリン時間 :722 の場合 Active Insulin Curve Time (hours) カーブが 1 時間単位で 2~8 時間に調整可能になりました超速効型の作用が持続する 3~5 時間にも対応できるようになります 12

ボーラスの 3 パターンの使い分けノーマルデュアルウェーブスクエアスクエアウエーブ SET NORMAL BOLUS 8. U 注入するインスリン単位 SET SQUARE BOLUS 8. U SQUARE DURATION 2: ノーマル注入とスクエア注入の割合を決める SET DUAL BOLUS TOTAL Now 62% Square 38% 8. U 5.U 3.

U 注入する時間 3: デュアルウエーブ GI の高い食品が含まれるが時間をかけた食事高血糖であるが高脂質の食事の場合などに使用するノーマルとボーラス比率の設定は難しい補正分だけノーマルでカーボ分はスクエアカーボ分だけノーマルで脂質蛋白をスクエアという考えもある ( スクエアは最大 8 時間しか設定できない作動中は TEMP BASAL 設定できないスクエアの代わりに TEMP

13 ボーラスの 3 パターンの使い分けノーマルデュアルウェーブスクエアスクエアウエーブ SET NORMAL BOLUS 8. U 注入するインスリン単位 SET SQUARE BOLUS 8. U SQUARE DURATION 2: ノーマル注入とスクエア注入の割合を決める SET DUAL BOLUS TOTAL Now 62% Square 38% 8. U 5.U 3.U 高脂質の食事の場合胃の動きが悪い場合などノーマルボーラスでは食後 1-2 時間に低血糖になってしまうので使用する時間の設定でうまくいくことが多い SQUARE DURATION Sq:3.U 注入する時間 3: デュアルウエーブ GI の高い食品が含まれるが時間をかけた食事高血糖であるが高脂質の食事の場合などに使用するノーマルとボーラス比率の設定は難しい補正分だけノーマルでカーボ分はスクエアカーボ分だけノーマルで脂質蛋白をスクエアという考えもある ( スクエアは最大 8 時間しか設定できない作動中は TEMP BASAL 設定できないスクエアの代わりに TEMP BASAL を使用する方法もある ) EASY BOLUS 人前でポンプを操作していることも知られたくない表示を見ずに追加注入ができる 1 ボタン最高 2 単位まで設定可能 BG Reminder Alarm Clock の設定食後 1-2 時間の血糖値を測定したい場合に設定しておくとボーラスを打ったあと設定時間後にアラームが鳴る妊娠合併患者の管理に便利血糖のためのインスリンと食事のためのインスリンを分けて使用している場合にも食後のインスリンを忘れないようにするためにも使用できる Bolus の打ち忘れを減らすために決まった時間にアラームをセットすることができる 13

治療の履歴が確認できる 3 歳女児血糖値の補正を食前に食事の追加を食後に打っている激しい運動時の対応ポンプは 6-9 分なら外すだけで OK 運動で血糖値低下基礎無しで上昇 2 時間以上の時は追加が必要なこと多い外す時間に応じて基礎の補充が必要 Q,R,N,G 等をうまく選ぶ日によってペンの日とポンプの日を使い分ける中学生女子インスリン / カーボ比 1.

14 治療の履歴が確認できる 3 歳女児血糖値の補正を食前に食事の追加を食後に打っている激しい運動時の対応ポンプは 6-9 分なら外すだけで OK 運動で血糖値低下基礎無しで上昇 2 時間以上の時は追加が必要なこと多い外す時間に応じて基礎の補充が必要 Q,R,N,G 等をうまく選ぶ日によってペンの日とポンプの日を使い分ける中学生女子インスリン / カーボ比インスリン効果値 (U/h) 1..5 CSII とグラルギンの併用療法 1 歳発症小学校からポンプを使い良好な管理中学で運動クラブに入り長時間ポンプを外したい 3 時間外していると終わってから高血糖しかしポンプは継続したいは続けたいグラルギン併用前 bolus bolus bolus bolus ( 時 ) CSII とグラルギンの併用療法インスリン / カーボ比インスリン効果値 (U/h) bolus bolus bolus bolus ランタス 16 単位 ( 時 ) クラブがあってポンプを外してもも夕方の血糖が安定するようにランタス量を決める.1.15 それ以外の時間の微妙な基礎インスリンの調整はポンプで行う Severe hypoglycemia & DKA during using pump 重症低血糖 1 年前 1 年後 numbers 2 2 patients 6 2 ポンプ療法の問題点 year DKA の人数 / ポンプの人数 /3 /3 1/9 6/17 6/3 4/45 クイックセット使用開始 /75 2/13 1/147 /169 1/186 2/196 CSII で明らかに重症低血糖は減少クイックセットの使用開始時にケトアシドーシスは一時増加したが最近は多くない 14

15 きちんと入っている場合ポンプトラブルを防ぐためにクイックセットのシールポンプが詰まって放っておくとケトアシドーシスになる外筒 ( チューブ ) 皮膚内筒 ( 針 ) 皮膚とクイックセットが密着しているきちんと入っていない場合挿入前に皮膚がたるんでいる内筒 ( 針 ) を抜くとチューブが折れて閉塞しやすい挿入をためらうと皮膚がたるみやすいため補助具を使い挿入前に皮膚をしっかり張ってから一気に挿入すること!! 皮膚の中で折れ曲がっていることが良く発生するチューブが根元で抜けることもまれに有り回路留置部のローテーションの重要性お腹以外にも挿入することで皮膚トラブルの予防と利便性が向上安定した血糖管理にも重要左右を交互にするよりも少しずつずらして行く方が良い!! CSII( ポンプ療法 ) はどのような患者さんがすればいいか? 1. より良い血糖コントロールの必要な場合 2. 生活のリズムの不規則な場合 3. 重症低血糖の多い場合 4. ポンプ療法によって楽になる場合 5. 社会的精神的な問題を抱えている場合持続血糖モニター (CGM) Medtronic CGMS GOLD 誰にでも向いている : 好みの問題ポンプの利点が広く理解され希望する患者は簡単に導入できる環境整備が望まれる 15

16 ipro2 小型でコード無し日常生活での血糖変動が把握できる補正インスリン今の CGM は過去のデータから治療の改善につなげる Retrospective CGM や Professional CGM とも呼ばれる 24 yr old T1D female MDI HbA1c 7.4 % 自宅での ipro の装着において血糖値と生活を記録 Glargine 基礎追加インスリン量や食事エピソードも書いてもらう Aspart Aspart Aspart Decrease glargine and increase aspart with breakfast CGM reveals the real world behind SMBG プロフェッショナル CGM とパーソナル CGM プロフェッショナル CGM 医療従事者が病院で管理する治療法の定期的な評価に用いるブラインドで評価できるレトロスペクティブなデータで評価する導入における患者教育は最小限ですむパーソナル CGM 患者が在宅で自己管理する患者が継続的に使用する今のグルコースレベルとアラームを知らせ傾向と変化の速さを確認できるリアルタイムのデータを表示する総合的な患者教育が要求されるインスリンの設定変更を指示 ipro 2 ミニメド 62G システム 16

皮膚グルコースセンサ間質液細胞グルコース血管 ( 血液中 ) 間質液中のグルコース値

血糖値とグルコース値の差が大きくなる傾向があります日本語表示ケースデザインの一新

4 GHz 電波帯を使用 ( 世界中で使用が可能 ) パーソナルCGM 機能 CGM

ボーラス注入後運動中に気づくことが多いですグルコース値は 5 分ごとに更新されます

17 SAP(Sensor Augmented Pump) リアルタイム CGM+ インスリンポンプ療法 CGM の原理トランスミッタ皮膚グルコースセンサ間質液細胞グルコース血管 ( 血液中 ) 間質液中のグルコース値血糖値 MiniMed 62G インスリンポンプ既存製品との比較 : インスリンポンプ新たな機能当該製品から新たに加わった機能特徴グルコース濃度が上昇中の時 : 血糖値はグルコース値に先行します血糖値とグルコース値の差が大きくなる傾向があります日本語表示ケースデザインの一新カラースクリーン防水機能 2.4 GHz 電波帯を使用 ( 世界中で使用が可能 ) パーソナルCGM 機能 CGM 使用時のホーム画面 (1/2) グルコース上限値 3 時間のグルコース値のグラフ追加で表示されるセンサアイコントレンドを示す矢印直近のグルコース値穿刺ミス穿刺法の指導を強化ポイントは4つ 1 消毒はしっかりアルコールが完全に乾いてから穿刺 2 センサはサーターにしっかり押し込んでから土台からはずす 3 サーターのリリースボタンは思い切って放すセンサ継続利用を困難にする3 大要因への対応 4 穿刺後サーターのロックを解除する時はサーターを体に押し付けすぎない 5 サーターは体に対して垂直に引き抜くグルコース下限値トレンドグラフと矢印グルコース濃度が変化する速度と方向の詳細な理解が得られます実際の数値よりも傾向に注目することが重要ですグルコース濃度の上昇または低下の傾向は食後ボーラス注入後運動中に気づくことが多いですグルコース値は 5 分ごとに更新されます 3 時間のグルコース値のグラフが画面に表示されますトレンド矢印はグルコース値の変化の増減と速度を示しますセンサの精度低下 ( 皮下組織が厚い方が精度が維持?) 1 実測血糖値とかい離の大きい場合較正を行わないよう指導 2 広く平坦な穿刺場所を選択するよう指導 ( ポンプと違う場所 ) テープの刺激 1 穿刺場所 2 皮膚保護材の使用 3 テープの選択 17

Cancelled 脱落例 : 完全にやめてしまった No of cases 1.Anxiety 血糖トレンドが心理的不安を増強させた :1 2.Ability 穿刺やセンサー較正に十分対応できない :4 3.

Skin trouble センサーの皮膚トラブル ( かゆみ湿疹 ) :4 2.Sweating センサーが汗で外れる ( 夏運動会 ) :5 3.Calibration 較正のタイミングが生活に合わせられない :1 4.

OFF か広い設定にしておく頻回に鳴れば OFF にするセンサーの値に振り回されないこと頼らないこと正確ではないという原則 SMBG での確認 SMBG と乖離の大きい場合は一旦 OFF にまず重症低血糖を防ぐ糖質 1-2g

基礎レートプロファイルボーラス曲線残存インスリン設定 Close Loop システム CGM とポンプの自動連動夢のゴール :CGM で血糖値を測定し自動的にインスリンがポンプから注入される ( 人工膵臓 ) 現時点では CGM

Ultra Rapid insulin または Bi-hormonal Closed loop 世界では 3 つのグループがクローズループの開発で競合しているアメリカ ( ジョスリン )

18 Cancelled 脱落例 : 完全にやめてしまった No of cases 1.Anxiety 血糖トレンドが心理的不安を増強させた :1 2.Ability 穿刺やセンサー較正に十分対応できない :4 3.Hiding a disease 病気を隠すうえで不利 :1 4. センサーが邪魔煩わしい :1 Interpretation 中断例 : 休んでるいずれ使う? No of cases 1.Skin trouble センサーの皮膚トラブル ( かゆみ湿疹 ) :4 2.Sweating センサーが汗で外れる ( 夏運動会 ) :5 3.Calibration 較正のタイミングが生活に合わせられない :1 4.Dislike 本人はじゃまで嫌保護者はつけてほしい :2 62G を上手に使用するためにセンサーを出来るだけ皮膚の状態の良い場所に留置するポンプのカニューレ留置で使用していない場所が推奨される平坦な場所アラートは最初は OFF か広い設定にしておく頻回に鳴れば OFF にするセンサーの値に振り回されないこと頼らないこと正確ではないという原則 SMBG での確認 SMBG と乖離の大きい場合は一旦 OFF にまず重症低血糖を防ぐ糖質 1-2g の摂取で十分高血糖はこれまでは見えなかっただけ補正しすぎない残存インスリンを参考 24 時間の解析センサインスリン及び設定世界のポンプ金色 : 目標値を超える値平均グルコース値赤色 : 目標値を下回る値基礎レートプロファイルボーラス曲線残存インスリン設定 Close Loop システム CGM とポンプの自動連動夢のゴール :CGM で血糖値を測定し自動的にインスリンがポンプから注入される ( 人工膵臓 ) 現時点では CGM の値は実際の血糖と時差が 1-15 分あるポンプも超速効型インスリンでも皮下注射なので血糖低下し始めるのに 1-15 分かかり注入後 4-5 時間は効果が残る 2 つの時差があるのでまだ自動化は難しい時差をクリアするためには Ultra Rapid insulin または Bi-hormonal Closed loop 世界では 3 つのグループがクローズループの開発で競合しているアメリカ ( ジョスリン ) のグループインスリンとグルカゴンを併用のすることで血糖管理食後血糖も完全自動化できる?! Dexcom を使用イスラエルドイツのグループインスリン単独で夜間は自動化達成食後もある程度自動化が成功 Minimed Enlite を使用イギリスドイツオーストリアのグループインスリン単独で夜間は完全自動化達成成功日中は食事インスリンはカーボカウントでマニュアルフリースタイル CGM 18

スライド 1

スライド 1 カーボカウント & 先進デバイスセミナー日本 IDDM ネットワーク大阪市立大学大学院医学研究科発達小児医学教室編超速効型インスリンを食事前朝 6 昼 8 夕 14 単位持効型インスリンを眠前 10 単位打っている今の血糖値 300mg/dL これから友達と焼き肉屋に食事するインスリンはどうしますか? 1. まず今は補正する 2. 焼き肉だけど最初からご飯などを注文してその分を打っておく