糖尿病が入院の理由でなくても高血糖を放置してはいけない理由

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たみえすずがみね
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1 第 5 回神戸内科学セミナー 2011 年 10 月 15 日 ( 土 ) 神戸ポートピアホテル南館 1 階大和田座長 : 神戸大学循環器内科佐々木直人先生今日わかるインスリン療法主治医として血糖に立ち向かう場面コツとピットフォール神戸大学糖尿病内分泌内科助教坂口一彦 11 月 14 日世界糖尿病デーのポートタワー

2 糖尿病が入院の理由でなくても高血糖を放置してはいけない理由

3 インスリンを使えるようになるためにー STEP 1 ー代謝におけるインスリン作用とインスリン製剤を理解する

4 復習健常人における血糖とインスリン濃度の日内変動 100 血糖 (μu/ml) 0 12am 6 12pm 6 12am 50 インスリン追加分泌は食事でできる血糖の山を元のレベルの血糖にまで落とす働き追加分泌 0 12am 6 12pm 6 12am 基礎分泌基礎分泌は食事と無関係の時間の血糖を横ばいに保つ働き

5 インスリン作用の復習インスリンの作用 : 正常人の食後状態脳肝臓 G-6-P glucose glycogen 筋肉 glucose glycogen G-6-P (+) ATP insulin glucose 膵臓 glucose 脂肪 TG

6 インスリンの作用 : 正常人の空腹状態肝からの糖放出脳グリコーゲン分解肝臓 G-6-P glucose glycogen 糖新生 glucose (-) 乳酸アラニン筋肉 glycogen G-6-P FFA ATP insulin Glycerol 膵臓 (-) TG FFA 脂肪

7 < 代謝におけるインスリン作用 > 1) 脂肪分解の抑制 2) 肝臓における糖産生の抑制 3) 骨格筋におけるブドウ糖取り込みの促進

8 追加分泌の低下食後の高血糖補充速効型超速効型基礎分泌の低下インスリンの分類ヒトインスリンアナログインスリン Pitfall 速効型インスリン (R) NPH (N) 超速効型インスリン持効型インスリン左記は皮下注射した場合の作用時間静脈内投与された R の半減期は約 5 分空腹時の高血糖 Pitfall 中間型持効型インスリンの注射器使い捨ての注射器とカートリッジを入れ替えて使う製剤がある ( 静脈注射の場合はバイアル製剤 ) インスリン製剤の濃度すべてのインスリン製剤で 100 単位 / 1mL に統一静脈内投与してよいインスリンは R のみ R は Regular の略称であり Rapid の頭文字ではない処方はためしうち (1 回 2 単位 ) 分も計算にいれて会社によって商品名の名づけ方に差があるノボラピッド 30 ミックスヒューマログミックス 25 二相性 / premixed

9 日本で使用できる主要インスリン製剤の一覧分類商品名作用発現時間最大作用時間持続時間超速効型 ( アナログ ) ノボラピッドヒューマログアピドラ速効型ノボリン R ( バイアル ) ペンフィル R ( カートリッジ ) ヒューマリン R ( バイアル ) ヒューマカート R( カートリッジ ) 中間型ノボリン N( バイアル ) ペンフィル N( カートリッジ ) ヒューマリン N( バイアル ) ヒューマカート N( カートリッジ ) 持効型 ( アナログ ) 混合型 2 相性 ( アナログ ) ランタスレベミルノボリン 10~50R ペンフィル 10~50R ヒューマカート 3/7 ノボラピッド 30 ミックスヒューマログミックス 25 ヒューマログミックス 50 10~20 分 1~3 時間 3~5 時間 30~60 分 1~3 時間 6~8 時間 1~3 時間 5~10 時間 10~16 時間 1~2 時間ピークなし約 24 時間ランタスレベミルは作用が安定するまでに数日かかる Pitfall うつのを止めてから消えるまでにも数日かかる 30~60 分 2~4 時間 10~16 時間 Pitfall 10~20 分 1~2 時間 10~16 時間インスリンの単位は biological action で決めている (1 単位とは 2kg の 24 時間絶食のウサギの血糖を 3 時間以内に痙攣レベルまで下げうる量 ) レベミルは他のインスリンと比べてモル濃度は 4 倍になるランタスは院内の測定系では 3 割ぐらいしか測定できない

10 インスリン注射器会社名サノフィーアベンティス株式会社ノボノルディスク株式会社イーライリリー株式会社ディスポーザブルタイプソロスターフレックスペンイノレットミリオペンカートリッジタイプイタンゴノボペン4 ヒューマペンラグジュラインスリンの保管方法使いかけたインスリンは室温 ( 高温や非常な低温は避ける ) 未使用のインスリンは冷暗所 ( 冷蔵庫の卵を置くあたり ) で保管

11 インスリンを使えるようになるためにー STEP 2 ーなんのためにインスリンをうつのか? IDDM NIDDM の概念を理解する

12 次の場面は正しいか? 絶食になるのでインスリン製剤を一切うたないように指示を出しました場合によっては間違いかも膵臓全摘出後 14 日目手術侵襲によるインスリン抵抗性もとれて 1 日 10 単位程度のインスリンでコントロール良好です退院に向けてそろそろ内服薬に切り替えてあげたい無理!

13 糖尿病の病型分類 ( 病因 ( 成因 ) 分類と病期 ( 病態 ) 分類 ) 病因分類 Pitfall すべての糖尿病は病因と病期で分類されるただし病因は 1 つとは限らない 2 型糖尿病には適切なマーカーがないので除外診断になるインスリン依存状態とは生命維持にインスリンが必要従っていかなる場合 ( 経口摂取量 =0) でも基礎分泌の補充は不可欠病期分類高血糖の是正のためか? 生きるために必要なのか?

14 血中インスリン濃度とその効果 (%) 100 ケトアシドーシス果発現率50 血中インスリン濃度効脂肪分解生理的範囲肝臓での糖産生骨格筋でのブドウ糖取り込み 50% の効果発現を引き起こす血中インスリン濃度骨格筋でのブドウ糖取り込み肝臓でのブドウ糖産生抑制脂肪細胞での脂肪分解抑制作用約 58~60μU/ml 約 26μU/ml 約 7~17μU/ ml (μu/ ml)

15 インスリン依存状態 1 型糖尿病を見落とさないコツ気づかれていないインスリン依存状態の患者 1 インスリンを長年使用している患者 2 引き継いだ患者でインスリンを使用している理由血糖コントロールのために使用しているのか生存のために使用しているのかがわからない患者 3 インスリンを使用しているのに血糖が改善しないあるいは不安定な患者空腹時採血で血糖と CPR をみる目安の一つ : 空腹時の CPR<0.5 ng/ml なら IDDM, CPR>1.0 ng/ml なら NIDDM 糖尿病初診時の 3 点セットで見落としを防ぐ :CPR 抗 GAD 抗体尿中ケトン体 Pitfall 糖尿病患者から病歴をとる 3 つの目的 : 病型分類に役立つ情報を得る罹病期間に役立つ情報を得る増悪した理由に役立つ情報を得る糖尿病患者から身体所見をとる 2 つの目的 : 病型分類に役立つ情報を得る合併症の進行状況を知る

16 インスリンを使えるようになるためにー STEP 3 ーいかにうちいかに調節するか? Stop The Sliding Scale

17 インスリン注射の実際 minimum requirement Pitfall 1 濁っている製剤 (NPH, 2 相性インスリン ) を使用する前にはよく混和する 2 先端の消毒と針の装着注射する部位は毎回変える (3cm 以上離す ) Lipohypertrophy や insulin ball を防ぐ 32 単位の空うち 4 針は 10 秒間してから抜く Pitfall

18 インスリン非依存状態の患者へのインスリン導入ー何単位から始めればいいのか? ー

19 インスリン導入 ( 開始量 ) 糖尿病治療ガイド 2010( 日本糖尿病学会 ) 糖尿病治療のエッセンス年度版 ( 日本糖尿病対策推進会議 ) 初回インスリン 1 日総投与量 0.1~0.2 単位 /kg 血糖値にもよるが毎食前で超速効型 3-3-3(~6-6-6) で開始することが多い SMBG は最低限毎食前とできれば眠前で開始

20 スライディングスケールの例スライディングスケールの利点血糖値 ~59 mg/dl 100~149 mg/dl 0 150~199 mg/dl 0 200~249 mg/dl 2 250~299 mg/dl 4 皮下注するR Dr コール 300~349 mg/dl 6 350~ Dr コール通常とは異なった特殊な環境における高血糖に即座に対応できる今高い血糖をまず下げる ( とはいえ速効型でインスリン作用はせいぜい 6 時間超速効型では 4 時間ほどしか効果はない ) スライディングスケールの使用を考慮する場合 1 シックデイ 2 救急外来や食事が摂取できないとき 3 ステロイド使用時などしかし絶食期間中は後述のようにインスリンは静脈内に投与するべきだし食事が始まればすみやかに責任インスリン法による調整にするべきである

21 スライディングスケールの問題点 1 食事のことやその後の活動を考慮せず, あがっていく途中か下がっていく途中かも考慮することなく, ある時点の血糖値のみで, インスリンの量が決まる. 2 血糖が上昇してから対応するので, 血糖の安定化が得られにくい. 3 投与されたインスリンの効果は, インスリンの感受性 ( 体格や, 炎症の改善糖毒性の解除など ) で異なるが, そのことが考慮されていることは少ない. 4 1 時間後, 再検し, 再度スライディングスケールに従うという指示では, インスリンの stacking( 蓄積現象 ) を起こす可能性がある安易なスライディングスケールはやめよう Sliding Scale Insulin- Time to Stop Sliding JAMA 2009;301:

22 それではどのようにしてインスリン量を調整するのか?

23 前提となる考え方 : 復習 1 基礎分泌のインスリンは肝からの糖放出を制御して食事と無関係の時間の血糖を一定にする働き 200 基礎インスリンの考え方基礎インスリンは血糖を変えない! 100 もし,1 日食事摂取をしなければ, ( 一日中 ) 血糖は同じになる 0 血糖値 200 G 6 単位この基礎インスリンは間違い ( 多すぎ ) 血糖値 200 G 6 単位この基礎インスリンは適正 212 mg/dl mg/dl 0 23 時朝 23 時朝 0

24 超速効型インスリンの効果の持続時間と残存効果インスリン効果 2 追加分泌のインスリンの働きは食事でできる血糖の山をもとのレベルまでもどすこと 1 時間後 30% 減少,70% 残存超速効型インスリンの Bolus は 3 時間から 4 時間で作用が切れる 2 時間後 60% 減少,40% 残存 3 時間後 90% 減少,10% 残存注射後の効果

25 責任インスリン法 ( アルゴリズム法 ) とは? 責任インスリン法 ( アルゴリズム法 ) 血糖値 200 Q 42 6 単位着地が離陸と同じレベルになるようにインスリンを決めていく 100 責任インスリン食事 0 昼前追加分泌補充の役割を考える Glucose 夕前コントロール不良糖尿病毎食前の血糖が横並びになるように hr 健常人

26 責任インスリン療法とはあらかじめ設定した目標血糖値に到達するために, 現在の血糖値に影響を与えているインスリン ( 責任インスリン ) の量や打ち方を変えていく早朝空腹時の血糖の低下は, ブドウ糖毒性の解除を意味する下がりが悪ければ,1basal インスリン (N または持効型 ) を追加 2 夕方の食前のインスリンを mixed type のインスリンに変更するなどを考えていく

27 食事量がわからない時はどうするか? 摂食量がわからないときは食事量 ( 主に主食摂取量 ) に応じたスケールを作成例 ) 食事量朝昼夕 0 ~ 3 割単位 3 ~7 割割以上超速効型インスリンは食直後うちでも食直前うちとあまり効果に差はない食事が変更になっていく場合 (3 分がゆ 5 分がゆ全がゆなど ) でも炭水化物量に基づいてインスリン量を決める

28 糖値時間血炭水化物が血糖にもっともおおきな影響を与える血糖上昇のイメージ炭水化物 (100%) ( ) 内は, 栄養素が血糖に変わる割合蛋白質 (50%) 脂質 (10% 未満 ) 糖尿病教室パーフェクトガイドより

29 CGMS でみる血糖 Kazuhiko Sakaguchi 夕食朝食ケタッキーフライドチキン 270kcal 4piece 朝食昼食夕食ポップコーン夕食

30 基礎分泌が少ない患者のインスリン調整法血糖変化のイメージと適切な基礎インスリン量低血糖の関係基礎インスリンは血糖を変えない! 基礎インスリンが適切に補充されているとして血糖値 200 もし,1 日食事摂取をしなければ, 100 一日中血糖は同じになる +Q の効果は3 時間血糖値 200 基礎分泌の補充が適切か Q3 単位 0 血糖変化のイメージについて 6 単位 12 時 15 時 18 時 19 時 12 時 18 時 15 時着地地点が同じでも, 実は Basal も Bolus も不適切食事が遅れると低血糖! 低血糖!

31 低血糖症状血糖値が 70 mg /dl 以下空腹感脱力感冷や汗手や足の震え動悸イライラする血糖値が 50 mg /dl 以下頭痛吐き気目のかすみ脱力感集中力の低下取り乱す血糖値が 30 mg /dl 以下意識障害けいれん昏睡 ( 死亡 )

32 インスリンを使えるようになるためにー STEP 4 ー経静脈的なインスリン使用法

33 糖尿病患者における点滴における血糖管理輸液本体の糖質は何にするか? 糖質の種類細胞内への取り込み特徴大量投与による問題点グルコースインスリン要すべての組織で利用される特に脳や赤血球ではブドウ糖が唯一の栄養源であるフルクトースインスリン不要肝に取り込まれ約 30% がブドウ糖に変換されるビタミン B1 の需要が増大 ( 欠乏により乳酸アシドーシスに注意 ) 乳酸アシドーシス高尿酸血症ソルビトールインスリン不要肝臓でフルクトースに変換される浸透圧利尿 ( 乳酸アシドーシス ) キシリトールインスリン不要肝のペントースリン酸回路経由で解糖系へ入るエネルギー効率はグルコースの約半分乳酸アシドーシス高尿酸血症肝障害腎障害マルトースインスリン不要マルターゼにより2 分子のブドウ糖に分解される血中浸透圧が上昇しやすい ( 図表は治療 2009:12; より ) ブドウ糖以外の糖は 1 あらゆる組織で効率よく利用されない 2 耐糖能低下時の利用効率はブドウ糖に比べて落ちる 3 血中モニタリングができない

34 経静脈的インスリン投与法輸液本体とインスリン注入は分けること ( 本体内にインスリンを点注しない ) 静脈内に投与して良いインスリンは R のみ静脈内に投与されたインスリンの半減期は 5 分 1R の 1U/ ml の溶液を作りシリンジポンプで使用すると便利 Regular insulin 0.5ml + 生食 49.5 ml を 50ml の注射器で作成する 21 日に投与される点滴内の総ブドウ糖濃度を計算しブドウ糖 8g に対して R を 1 単位の割合でインスリンを開始 ( 肥満者 / 手術後 / ステロイド使用中などではブドウ糖 5g に 1 単位になるように modify) 例 : ブドウ糖 10% 入りの 500ml の点滴をを 1 日 4 本ペースとする 1 日あたり =200g のブドウ糖 1 時間あたりの R の注入開始量は U /hr 上記 1 で作成したインスリンならば 1.0ml/hr で開始すればよい

35 絶食期間中のインスリンの調節方法当面, 血糖測定は 1 時間おき血糖目標値が 151~200 mg/dl の場合血糖値 (mg/dl) 70 未満 ~80 81~150 インスリン量 (ml/ hr) ブドウ糖 10g or 50% ブドウ糖 20 ml iv して 30 分後再検その際, 血糖値が 200 mg/dl 以上でもインスリンは ± 0 ml/hr -0.2 ml/hr -0.1 ml/hr 151~ ~250 ±0 ml/hr +0.1 ml/hr 目盛りは小さく 251 ~ +0.2 ml/hr 持続経管栄養中でも考え方は同じ

膵臓切除後患者の血糖管理のポイントステロイド使用者における血糖管理のポイントなど何を基準にどう治療するか見落としてはいけないあんなことこんなこと専門医にコンサルトすべき場面とは?

36 ご清聴ありがとうございましたランチタイムレクチャーでは関連する別の話題を話します 11 月 4 日 ( 金 ) 12:00~ 11 月 18 日 ( 金 ) 12:00~ 他の疾患を持った糖尿病患者の血糖管理コツとピットフォール外来で一人で糖尿病患者を診る場面コツとピットフォール肝硬変腎不全患者の血糖管理のポイント ICU や心筋梗塞後の血糖管理のポイント胃切除後膵臓切除後患者の血糖管理のポイントステロイド使用者における血糖管理のポイントなど何を基準にどう治療するか見落としてはいけないあんなことこんなこと専門医にコンサルトすべき場面とは? 本レクチャーならびにランチタイムレクチャースライドはの学習資料から閲覧可能です ( パスワード不要 ) などまた大学病院糖尿病内分泌内科病棟マニュアル ( 糖尿病 ) も上記サイトに 10 月 17 日までパスワードをはずしてあげています

37 以下は資料集です

38 経験則も含めた記憶しておくと便利かもしれない数値集 12.2 mg/kg BW/min : 早朝空腹時 ( 基礎代謝状態 ) の肝臓からのブドウ糖放出速度そして 1 は基礎代謝状態におけるブドウ糖の代謝速度と一致 2200g : 体重 65kg の場合の 1 日の肝からの糖放出総量そして 2 は基礎代謝状態において代謝を受けるブドウ糖総量と一致 3120 g/ day : 脳が 1 日に消費するブドウ糖量 45:1 : ブドウ糖 5g の代謝に K は 1mEq 必要定常状態においてはコントロール指標間の下記の経験則をアタマの片隅に入れておくと便利空腹時血糖値 (mg/dl)= HbA1c (%) 20 グリコアルブミン = HbA1c 3 この関係がくずれている時は最近血糖の状態が急に変化した食後高血糖が隠れているなどの理由があることが多いです

39 超速効型でインスリン療法を始めるにあたって患者への初回の説明で忘れてはいけないことインスリン投与後すぐに食事を摂取すること ( 超速効型 ) 低血糖を疑う症状があれば, ブドウ糖や糖分を多く含む食品を摂取すること食事運動療法はインスリンを始めても必須であること食事時間がずれたら, それにあわせてうつこと超速効型は食後うちもあり

3 スライディングスケール法とアルゴリズム法 ( 皮下注射 ) 3-1. はじめに入院患者の血糖コントロール手順 ( 図 3 1) 入院患者の血糖コントロール手順 DST ラウンドへの依頼 : 各病棟にある AsamaDST ラウンドマニュアルを参照入院時に高血糖を示す患者に対して従来はスライ

3 スライディングスケール法とアルゴリズム法 ( 皮下注射 ) 3-1. はじめに入院患者の血糖コントロール手順 ( 図 3 1) 入院患者の血糖コントロール手順 DST ラウンドへの依頼 : 各病棟にある AsamaDST ラウンドマニュアルを参照入院時に高血糖を示す患者に対して従来はスライディングスケール法 ( 図 2 2) が多用されてきたスライディングスケール法は簡便である程度の血糖コントロールは可能である