黒田流糖尿病薬物療法

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きみえひきぎ
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(mg/dl) インスリン分泌動態 10 8 6 4 2 0 4 2 0 10 8 6 4 2 0 200 100 0 朝食昼食

1 糖尿病院内認定研修会徳島大学最新インスリン療法徳島大学糖尿病臨床研究開発センター黒田暁生病態生理に基づいたインスリン補充食事摂取による糖の流入 (mg/kg min) 肝における糖放出速度 (mg/kg min) 全身での糖取り込み率 (mg/kg min) 血糖値 (mg/dl) インスリン分泌動態朝食昼食追加インスリン補充 21 型糖尿病夕食基礎インスリン補充時刻図 : 大阪高島屋診療所池田雅彦先生のご厚意による (1 型 ) 糖尿病の治療の本質糖尿病患者 + インスリン = 健常人治療の本質は食事を制限することや運動することではなくできの悪くなった膵臓の β 細胞のかわりをすることである! インスリンはサプリメントにすぎない = 1

インスリン投与量の基本インスリンの打ち方の基本 ~ 基礎インスリン ~ 基礎インスリン : 追加インスリン : 血糖値を一定に保つためのインスリン (G( ランタス ) D( レベミル ) あるいは

回 / 日 ( 夕食時がおすすめ ) 打つ 2 D( レベミル ) を 2 回 / 日 ( 朝食時 + 眠前がおすすめ ) 打つ 3 N を寝る前に打つ N D を 1 回の人は R を打つ間隔を 5

おやつの際には Q を打つインスリンの打ち方の基本 ~ 追加インスリン ~ インスリンをいつから勧めるか?

: 昼食前と夕食前の血糖値が等しくなるように打つ 3 夕食前のインスリン : 夕食前と就寝前の血糖値が等しくなるように打つ 4

2 インスリン投与量の基本インスリンの打ち方の基本 ~ 基礎インスリン ~ 基礎インスリン : 追加インスリン : 血糖値を一定に保つためのインスリン (G( ランタス ) D( レベミル ) あるいは N) 1 血糖値を補正するためのインスリン (Q( 超速効型 )) 2 炭水化物量に応じたインスリン (Q あるいは R( 速効型 )) 基礎インスリン補充のために 1 G( ランタス ) を 1(~2) 回 / 日 ( 夕食時がおすすめ ) 打つ 2 D( レベミル ) を 2 回 / 日 ( 朝食時 + 眠前がおすすめ ) 打つ 3 N を寝る前に打つ N D を 1 回の人は R を打つ間隔を 5 時間以内にする超速効型を食事の際に使用する人は朝か昼にもう 1 回打つ量の調節は寝る前と朝の血糖値が等しくなるように打つ追加インスリン補充のために 1 R あるいは Q を各食前に打つ 2 おやつの際には Q を打つインスリンの打ち方の基本 ~ 追加インスリン ~ インスリンをいつから勧めるか? 主治医が血糖コントロールが悪いと考えたときが導入時となっているがそこには主治医の主観が入る量の調節は 1 朝食前のインスリン : 朝食前と昼食前の血糖値が等しくなるように打つ 2 昼食前のインスリン : 昼食前と夕食前の血糖値が等しくなるように打つ 3 夕食前のインスリン : 夕食前と就寝前の血糖値が等しくなるように打つ 4 おやつに対しては食べた量に合わせて打って夕食前の血糖値が良好ならば次回から同じ食べ物に対しては同じ量の Q で対処する血糖コントロールの不十分あるいは不良 (HbA1c 6.5~7.0 未満 ) の時点から導入を考えれば良い HbA1c が 7 で始めようと 10 で始めようと患者にはその基準はわからない HbA1c が 7% を超えたら即インスリン導入 A1c は主治医の目指す数値となる 2

経口薬との併用 (BOT) BT( BOT) の実際の導入例経口薬単剤 Basal-supported Oral Therapy 経口薬複数強化療法 1 アマリール 6mg+ セイブル 150mg+ アクトス 15mg にても HbA1c>7% まずは強化インスリン療法を勧める外でインスリンを打つのはちょっと 2 内服薬に加えてランタス 4 単位都合のいい時間から開始 2 型糖尿病の進展

3 経口薬との併用 (BOT) BT( BOT) の実際の導入例経口薬単剤 Basal-supported Oral Therapy 経口薬複数強化療法 1 アマリール 6mg+ セイブル 150mg+ アクトス 15mg にても HbA1c>7% まずは強化インスリン療法を勧める外でインスリンを打つのはちょっと 2 内服薬に加えてランタス 4 単位都合のいい時間から開始 2 型糖尿病の進展インスリン処方医を増やすのに必要なのはシンプルなインスリン療法治療目標を達成するためにはインスリンを Titration していくための指標 ( 例 : 空腹時血糖値 ) 3 ランタス 7 単位に増量 + 内服中止 +SMBG1 回 / 日を開始 4 ランタス 7 単位に増量 + グリニド追加 (5 食後血糖の高い時間前にアピドラ追加 + ランタス時間移動 ) 症例 1 あなたの次の1 手は? 例朝食前朝食後 2 時間昼食前昼食後 2 時間夕食前夕食後 2 時間眠前罹病期間 20 年以上の 2 型糖尿病の 64 歳男性 BOT でランタス 16 単位朝 + 内服メルビンアマリールで HbA1c は 8.4% 次の指導は何をしますか? 4 月 1 日 4 月 2 日 4 月 3 日 4 月 4 日 4 月 5 日 4 月 6 日 4 月 7 日 4 月 8 日 4 月 9 日 4 月 10 日 4 月 11 日 4 月 12 日 4 月 13 日 4 月 14 日 4 月 15 日 4 月 16 日 4 月 17 日いろんな時間の血糖値を測定する持効型と同じ時間に追加インスリン ~ 回数が増えなければ受け入れやすい ~ 朝から昼の血糖値が高いヒューマログ 6 単位朝追加 HbA1c % 朝 ~ 昼の血糖値は下がったヒューマログ 6 5 朝に減量ランタス朝に増量 3

1% で抑うつ状態ランタス 12 単位夕方 + ノボラピッド (12,11,12) 高いと増量するように言われている検査をしてみようか?

円 1,623 円 1,209 円超速効型ヒューマログ注 1,900 円 1,591 円 1,137 円アピドラ注 2,237 円 1,596 円 1,140 円

4 Good control とは?Arches National Park にて症例 2 26 歳女性罹病期間 16 年超速効型インスリンアナログ製剤薬価 (300 単位 ) 3 月の HbA1c 18.1% で抑うつ状態ランタス 12 単位夕方 + ノボラピッド (12,11,12) 高いと増量するように言われている検査をしてみようか? 高いのでいやと 4 回測って自分で動かしてもいいことを伝える脳内すい移植の原稿 PDF のコピーを渡す薬効製品名ディスポーザブルカートリッジバイアルノボラピッド注 2,286 円 1,623 円 1,209 円超速効型ヒューマログ注 1,900 円 1,591 円 1,137 円アピドラ注 2,237 円 1,596 円 1,140 円日本の医療財政を悪化させている一因は使い捨て注射と思いますカートリッジ型にすると自己負担は 3 割負担で 1 本で 200 円ほど安くなる血糖を補正するためのインスリン Insulin Sensitivity Factor (ISF) の決定方法 ISF の計算 : インスリン 1 単位でどれだけ血糖値が下げられるか測っただけで HbA1c は % に低下血糖値からノボラピッド (8.10,9)+ISF50 を伝える 4

5 1700 ルール ISF の計算インスリン感受性 (1 単位で下げられる血糖値 ) = 1700 / 1 日総インスリン量この数値は概ね正しい例 : 1 日総インスリン必要量が 40 単位の場合 1700 / 40 = 42.5 mg/dl /U ルールの実際この人では 1 単位で 50 下がると憶えてもらう 1 単位の超速効型インスリンで 50 下がる ( 一般的な数値 ) とき平たく言えばインスリンスケールで 50 刻みということです食前血糖が 50 なら (50-100) 50=-1 単位食前血糖が 400 なら ( ) 50=+6 単位インスリンを打つ量は血糖値だけで ±3 単位以上の幅が必要です症例 3 74 歳女性 1 型糖尿病罹病期間 14 年 HbA1c 10.0% 増殖糖尿病網膜症 PC 後ランタス単位夕方に変更毎食前でスライディングスケール (1 単位で 100 下がる ) を追加ランタスは夜中の低血糖がなく夕食時注射で OK ラピッドを (4,5,5) 基本 (4,6,6) 毎食でスライディングスケールを追加寝る前も 200 以上で 1 単位 300 以上で 2 単位超速効型を追加 HbA1c % Diabetes Care. 2003;26:

症例 4 症例 5 罹病期間 6 年の 62 歳女性 TDD28 で HbA1c 9.

徳島ラーメンよあけ 2011 年 6 月 7 日食べる前話もできないほどの低血糖

6 症例 4 症例 5 罹病期間 6 年の 62 歳女性 TDD28 で HbA1c 9.6%. 4 検に応じて ISF50 指示理解度に応じてゆるーい指示も出します HbA1c % 血糖値が高かったんやなセルフうどんやま幸町店朝食 C セット 290 円徳島ラーメンよあけ 2011 年 6 月 7 日食べる前話もできないほどの低血糖 15 単位追加打ちして仕事に復帰食後高血糖を考える食後 2 時間 336mg/dl 2 単位ほど追加駐車場まで歩く家に着いたとき 106mg/dl 6

野菜を先に食べると血糖上昇が抑制される脂質を糖質とともに摂取すると胃からの食物の排泄が低下する血糖値インスリン : ポテト + 水 : ポテト +

7 食後血糖を下げる方法食べる順序を考えよう! 食物繊維脂質を先に摂取する食後運動するインスリンを 15 分前に打つインスリン製剤を効果の速いものにする αgi を加える分割食をする野菜を先に食べると血糖上昇が抑制される脂質を糖質とともに摂取すると胃からの食物の排泄が低下する血糖値インスリン : ポテト + 水 : ポテト + コーンオイル : ごはん野菜 : 野菜ごはん今井佐恵子 et al. 糖尿病 53: , 2010 Clin Sci (Lond). 1987; 72: へびまきおやぢ ( さかえ 4 月号と同じ写真 ) 食後の運動 ~before ethics committees~ Frederick II が男二人に大量の食べ物を食べさせて安静か狩りを命じて数時間して殺害して胃を切ったところ狩りをさせた男の胃には食べ物が残存しており安静にさせた男の胃には食べ物が残っていなかった運動により胃排泄が抑制されることを初めて証明した事例 Dr. Horowitz のレクチャーより 7

8 分割食をする妊娠期間中の血糖管理目標食前 70~100mg/dL 食後 2 時間 120mg/dL 未満このため摂取炭水化物を 2 回に分割して食べることにより食後高血糖を防ぐようにしています非妊娠時目標血糖値主食を分けて食べる 6 分割食が必要な理由食前食前 100 食後 150 食後 2 時間次食前妊娠時目標血糖値食前食前 100 未満食後 120 未満食後 2 時間次食前分食症例 8 αgiによる食後血糖抑制 : セイブル追加前後 3 日の血糖変動型糖尿病の 18 歳男性 αgi と起床時と食前インスリンの効果食前 10 分セイブル食 0 分前インスリン 50 起床時 Q1 単位食 0 分前インスリン +αgi 0 朝食前朝食 2 時間後昼食前超速効型インスリン食前投与による食後血糖管理 Insulin Aspart Insulin Glulisine 食直前 30 分前食直前 20 分前 20 分後逆に食後血糖が下がりすぎる場合 15 分前 Luijf YM et al, Diabetes Care. 33: , 2010 Cobry E et al, Diabetes Technology & Therapeutics 12: , 2010 Department of Metabolic Medicine, OSAKA University Graduate School of Medicine 8

9 漫然と食事用に超速効型を処方していませんか? 41 例 15 例食前の血糖よりも食後の血糖の方が低い場合は食事用に速効型インスリンをお勧めします 2 型糖尿病で超速効型と速効型インスリンを使う人の違いは? Rapid-group Regular-group Age (yrs) 58.7± ±12.3 p=0.08 Gender (M/F) 31/11 11/3 n.s. Duration (yrs) 14.3± ±5.2 n.s. BMI (kg/m 2 ) 26.6± ±4.4 p<0.005 HbA1C (%) 9.2± ±2.5 n.s. Urinary CPR 54.3± ±17.0 p<0.05 Microalbuminuria 19/41 5/15 n.s. CVRR<2.0 12/41 8/15 p=0.096 Retinopathy 19/41 8/15 n.s. Basal insulin 20/41 5/15 n.s. ロジスティック重回帰分析での R 使用への寄与因子症例 10 Variable Standardized Odds ratio 95% Confidence Interval p value BMI (kg/m 2 ) <0.05 Age (years) n.s. Urinary C-peptide (mg/day) n.s. Autonomic neuropathy n.s. TDD30 ISF60 を指示 Values are odds ratios with 95% confidence intervals. Confounding variables were gender, age, duration of diabetes, BMI, retinopathy, microalbuminuria, autonomic neuropathy, HbA1C, urinary C-peptide, and use of basal insulin. やせている人では R の毎食直前打ちがお勧めです 44 歳女性 161cm 50kg(BMI19.5) 日中仕事に出ている Q(5,8,6)+G11 単位夕方を指示食後低血糖のため Q(5,6,6)+G11 しか打たず HbA1c 8.9% R(6,9,7)+G11+ISF60 を指示 7 月 6 日の HbA1c 7.4%! 食事のために R と Q のどちらを使うか? ご飯喰いですか? おかず喰いですか? ご飯喰いの人 : 糖質が多いのですぐに血糖値が上がりやすい食事のたびに Q を使うのがお奨めおかず喰いの人 : 糖質が比較的少ないので血糖値が後で上がってくる食事のたびに R を使うのがお奨め 9

インスリンによる皮下硬結を認める糖尿病患者さんへの指導法として正しいのは? ここに打つと痛くない!

全く違う部位へのインスリン注射を指導する 3 毎回の外来で皮下硬結への注射を避けるように指導する 4

同じ部位に打つとインスリンの効果発現の低下や遅延をきたし血糖コントロール悪化の原因になる対策 :

10 インスリンによる皮下硬結を認める糖尿病患者さんへの指導法として正しいのは? ここに打つと痛くない! Insulin lipohypertrophy 1 同じところにインスリンを打たないよう 1 度指導する 2 全く違う部位へのインスリン注射を指導する 3 毎回の外来で皮下硬結への注射を避けるように指導する 4 同じ針を使用しないように指導する好発部位答え : 同じ部位に打つとインスリンの効果発現の低下や遅延をきたし血糖コントロール悪化の原因になる対策 : 同じ部位にインスリンを打たずに部位を変える皮下硬結の有無を診断する問診法同じところばかり打ってはいけません! インスリンをどこに打つか指さしてもらえますか? ペンフィル R 皮下硬結部 18 単位腹部 9 単位ノボラピッドを打った後の血中インスリン濃度 insulin aspart in normal tissue ( ) versus lipohypertrophic tissue ( ) 正常皮膚硬結 Diabetes Care (2005) 28,

11 インスリンの針は毎回換えないといけないのか? 日本糖尿病協会の対応ポンプ療法でも必ずペン型インスリンは持参する参考 : 日本糖尿病協会 HP で検索語 : インスリン針気になること : ことがあります根拠としているもの : 添付文書で論文なし非常用のインスリンには同じ針が刺さったまんまですインスリンは使い出したら 1 か月で使えなくなるのか? 11

12 保存方法を間違わなければインスリンに時期的な賞味期限はない黒田暁生が非常用に使っているインスリンインスリン療法で患者に指導する事車の中など暑くなりすぎるところにおいてはいけないだからといって冷蔵庫に入れる必要もない直射日光に当てないキャップの意味をよく分かってもらうつままず垂直に打つインスリンがなくなった時 10 単位ほどのインスリンが出る少量のランタスを投与する必要のある事例ランタスあるいはアピドラデミの作成手順 1. 症例 1 膵全摘後症例 2 小児乳幼児症例 1. ペンフィル 300 製剤のキャップを外してランタスカートに取り付ける 1 単位では高血糖になって 2 単位では低血糖になってしまう対処法 1.1 単位 2 単位隔日投与法 2.2 単位を入れて瞬時に針を抜く投与法単位投与法 ( ランタスあるいはアピドラデミ )( 認可外 ) 12

13 ランタスあるいはアピドラデミの作成手順ノボペンデミに取り付ける * ランタスをラグジュラハーフドーズに入れる方法もあります 2010~Continuous Glucose Monitoring System 入院時インスリンポンプ前後の CGMS 皮下注射療法基礎インスリンランタス 14 朝追加インスリン速効型インスリン ( 食後 ) ISF 60mg/dl/U CIR(14,16,18)g/U CGMS Gold Real time CGMS is not available in Japan yet. 退院前インスリンポンプ療法基礎インスリン 0: : : : : : : 追加インスリン ISF 60mg/dl/U CIR(11,14,15)g/U Square (30,90,30)min 7 日間使える自動血糖測定器持続血糖測定中! 13

現状での 1 型糖尿病の治療強化インスリン療法インスリンポンプ ( プログラム型 ) 血糖管理困難重症低血糖膵移植膵島移植膵内分泌細胞インスリングルカゴンソマトスタチン膵移植膵島移植糖尿病患者は透析導入後の予後が悪い透析症例の累積生存率糖尿病病型別透析症例の生命予後膵外分泌細胞アミラーゼリパーゼ膵移植 Pancreas Transplantation 膵島移植 Islet

14 現状での 1 型糖尿病の治療強化インスリン療法インスリンポンプ ( プログラム型 ) 血糖管理困難重症低血糖膵移植膵島移植膵内分泌細胞インスリングルカゴンソマトスタチン膵移植膵島移植糖尿病患者は透析導入後の予後が悪い透析症例の累積生存率糖尿病病型別透析症例の生命予後膵外分泌細胞アミラーゼリパーゼ膵移植 Pancreas Transplantation 膵島移植 Islet Transplantation 東京女子医科大学糖尿病センター合併症 : 膵液漏, 膵炎, 尿路感染症アシドーシス日本透析医学会統計 Dept of Internal Med and Therapeutics Osaka University 移植手術時の手術創膵臓を移植する場所下大静脈大動脈下大静脈大動脈十二指腸膵移植手術創腎移植手術創腎臓膵臓空腸膀胱膵腎同時移植手術図 ( 十二指腸膀胱吻合法 ) 膵移植手術図 ( 十二指腸小腸吻合法 ) 14

Number of Transplants 2011/9/20 Pancreas Transplants Worldwide 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Total: n = 26,571 Non USA: n = 6,557 pre 78 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995

15 Number of Transplants 2011/9/20 Pancreas Transplants Worldwide Total: n = 26,571 Non USA: n = 6,557 pre USA: n = 20,014 膵 ( 腎同時 ) 移植の目的 1 QOLの改善 2 生命予後の改善 8/07 IPTR/ UNOS 1 患者の視点から見た QOL の改善 2 膵腎同時移植による生命予後の改善 ( 透析治療後 ) 膵腎同時移植 83.1% 1. インスリン注射からの離脱 2. 血糖丌安定性からの離脱 3. 透析治療からの離脱 1 型糖尿病 2 型糖尿病 Koch M et al. Nephrol Dial Transplant : Dept of Internal Med and Therapeutics Osaka University Ⅰ 型糖尿病でインスリンが枯渇している膵臓移植の適応腎不全なし腎不全あり治療選択のポイント 1. 腎丌全に陥った糖尿病患者であること膵島移植膵臓移植腎移植 PAK PTA 膵腎同時移植 SPK 臨床的に腎臓移植の適応がありかつ内因性インスリン分泌が著しく低下しており移植医療の十分な効能を得る上では膵腎両臓器の移植が望ましいもの自費診療保険適応ありインスリン離脱率低い低血糖のコントロールは良好インスリン離脱率高い 15

16 2.IDDM 患者で糖尿病学会専門医によるインスリンを用いたあらゆる治療手段によっても血糖値が丌安定であり代謝コントロールが極めて困難な状態が長期にわたり持続しているもの拒絶反応と感染症悪性腫瘍拒絶反応と感染症のどちらも起こらないバランスを維持することが大切! 拒絶反応免疫抑制剤感染症悪性腫瘍免疫抑制剤は一生涯規則正しい時間で飲みつづけなければならない免疫抑制療法の副作用膵臓移植後の悪性リンパ腫血糖コントロールの不安定な 1 型糖尿病患者に膵移植を勧めるか? 血糖コントロールの不安定な原因を徹底的に検討改善してそれでもなおコントロールできなければ考慮する悪性腫瘍の合併する可能性までも考えてもらう 2008 年 10 月 9 日 2009 年 2 月 23 日糖尿病内科医として膵単独移植を勧めるのは降参である膵腎同時移植は血糖コントロールのいかんに拘らず大変勧める出版書籍ありがとうございました! Muchas gracias! インスリンポンプお勧めカーボカウントお勧め kuroda@clin.med.tokushima-u.ac.jp 16

3 スライディングスケール法とアルゴリズム法 ( 皮下注射 ) 3-1. はじめに入院患者の血糖コントロール手順 ( 図 3 1) 入院患者の血糖コントロール手順 DST ラウンドへの依頼 : 各病棟にある AsamaDST ラウンドマニュアルを参照入院時に高血糖を示す患者に対して従来はスライ

3 スライディングスケール法とアルゴリズム法 ( 皮下注射 ) 3-1. はじめに入院患者の血糖コントロール手順 ( 図 3 1) 入院患者の血糖コントロール手順 DST ラウンドへの依頼 : 各病棟にある AsamaDST ラウンドマニュアルを参照入院時に高血糖を示す患者に対して従来はスライディングスケール法 ( 図 2 2) が多用されてきたスライディングスケール法は簡便である程度の血糖コントロールは可能である