Microsoft Word _ﾊｲｳｪｲ緑の里ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ（様式第1号～10号）.doc

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1 ハイウェイ緑の里プロジェクト様式集 平成 25 年 4 月 中日本高速道路株式会社

2 様式第 1 号 ハイウェイ緑の里プロジェクト申込概要書 平成 年 月 日 ( あて先 ) 中日本高速道路株式会社 支社支社長殿 住 所 申込者 ( ふりがな ) 法人又は団体名代表者名責任者名電話番号 項目活動の概要活動期間希望時期目的希望道路希望場所予定規模実施内容実施体制外部への公表の可否 作業上不適当な場所や応募の重複 道路管理上実施内容に制約等のある可能性もあり 内容を修正させていただく場合もあります 植物等により文字や団体のマーク等を表現することは避けてください 団体の規約等を添付してください 以下申込み者の記入は不要です受付日時年月日時分受付者所属氏名

3 様式第 2 号 ハイウェイ緑の里プロジェクト活動計画書 ( あて先 ) 中日本高速道路株式会社 支社 工事事務所 ( 保全 サービスセンター ) 所長 殿 平成年月日 ハイウェイ緑の里プロジェクトの申込に当たり 次のとおり活動計画書を提出します 法人又は団体名 代表者名 責任者名 年度の 活動予定時期参加予定人数活動区間 活動計画 次年度以降の活動予定 ( 予定がある場合は記載 ) 活動予定年度活動予定内容活動予定回数 平成 年度 平成 年度 備 考 活動内容を記載した図面を添付し承諾を受けてください 活動は安全最優先でお願い致します 活動は責任者参加のもとに実施してください 活動により発生する刈草等の植物発生材やゴミについては 搬出しやすい場所に集積をお願い致します 活動区間の道路 道路施設に異常を発見した場合には 直ちに 工事事務所 ( 保全 サービスセンター ) まで連絡をお願い致します

4 様式第 3 号 ハイウェイ緑の里プロジェクト合意書 ( 以下 団体 という ) と中日本高速道路株式会社 ( 以下 NEXCO 中日本 という ) は 高速道路の緑化及び美化等について以下のとおり合意します 1 期間平成年月日 ~ 平成年 3 月 31 日 2 場所 自動車道 市 町 ~ 市 町約 m 3 合意内容 (1) 団体の活動内容は あらかじめ団体が提出した ハイウェイ緑の里プロジェクト申込概要書 及び ハイウェイ緑の里プロジェクト活動計画書 ( 以下 活動計画書 という ) 記載のとおりとする (2) NEXCO 中日本は 前項の団体の活動について積極的に協力する (3) 団体は 活動が複数年度にまたがる場合には 毎年度の活動計画書を当該年度が始まるまでに NEXCO 中日本 支社 保全 サービスセンター ( 以下 保全 SC という ) に提出するものとする (4) 団体は 具体の活動日を事前に 保全 SC に連絡し 活動に当たっての注意事項を確認する なお 一般的な注意事項は以下のとおりです 1 いかなる場合であっても本線への立入は厳禁です 2 活動場所への出入りは管理用門扉に限定します 3 活動中出入りの必要がないときは門扉を閉じてください 4 ペットなどの動物を活動場所に入れないでください 5 活動団体の責任者が必ず立会ってください 6 特に子供の行動を注視及び管理してください 7 のり面での活動では極力ヘルメットを着用してください 8 速やかに作業を行い速やかに退出してください 9 出入りの際は側道通行車両に注意してください 10 側道への違法駐車や交通の妨げとなる行為を行わないでください 11 活動箇所の改変は認めません 12 樹木の植え穴の掘削は必要最小限にとどめてください (5) 団体は 活動を行うに当たり 法令を遵守し 道路及び道路施設を損傷しないよう必要な措置を講じるものとする なお 活動にはバックホウなどの建設用重機を使用してはならない (6) 団体は 活動計画書に記載する作業を自己の責任において行い けが等をしないよう安全に十分注意するものとする (7) 団体は 活動箇所の周囲の草刈等 美化に努めるものとし 活動に伴って発生した刈草等の植物発生材やごみを搬出しやすいように分別して集積し飛散防止の対策を講じた上で 保全 SC に連絡するものとする (8) NEXCO 中日本は 団体の活動に必要な草花 堆肥を団体に提供することができる (9) 団体は 活動箇所において 花壇を作り フラワーポット等を設置し 又は樹木等を植えようとするときは あらかじめ 保全 SC の承諾を受けなければならない なお 植え付ける植物の種類 数量等については 道路管理上の理由により制約を受けることがある (10) 著しい枯損が生じた場合には 団体は NEXCO 中日本と協議のうえ補植を行う (11) 活動に伴い団体が設置した樹木等の資産は NEXCO 中日本に無償で寄付するものとする (12) NEXCO 中日本は 道路管理上その他やむを得ない事情により 設置された花壇 フラワーポット又は植栽された樹木等を除去することがある (13) 団体は 活動箇所を菜園や果樹園等として使用したり 植物により文字や団体の

5 マーク等を表現したりすることはできない (14) NEXCO 中日本は 活動を 1 年以上継続する計画のある団体に対しその名称等を記載した表示板を対象区間内に設置することができるものとし 設置場所 設置時期については双方で協議して定める ただし 表示板設置辞退書の提出がある場合を除く (15) 団体は 事前にボランティア保険等の傷害保険及び賠償責任保険に加入するものとし NEXCO 中日本は 活動中の事故に対して一切責任を負わない (16) 団体は 活動中に 事故等により道路管理上の危険を生じ 対象区間内の道路及び道路施設等に異常を発見し 又はごみの不法投棄を発見した場合には 直ちに 保全 SC に連絡するものとする (17) 団体は第三者に活動を委託してはならない (18) 団体は 当該年度の3 月末日までに 活動の実施概要を記載した ハイウェイ緑の里プロジェクト活動報告書 を 保全 SC に提出するものとする (19) 団体は 申込概要書等に変更がある場合には 変更事項を記載した ハイウェイ緑の里プロジェクト参加申込事項変更届出書 を 保全 SC に提出するものとする (20) NEXCO 中日本は 次の各号のいずれかに該当するときは 本合意書を解除し (14) に基づき設置した表示板を撤去することができる イ団体が ハイウェイ緑の里プロジェクト活動辞退届出書 を提出したとき ロ団体が本合意書に掲げる合意内容を履行していないと認められるとき ハ団体が ハイウェイ緑の里プロジェクト を実施する団体としてふさわしくないと認められるとき 二道路管理上その他やむを得ない事情により 本合意書に掲げる合意内容を実施できないと認められるとき ホ当社が ハイウェイ緑の里プロジェクト を廃止するとき (21) 本合意書は 団体又は 保全 SC から期間満了の1ヶ月前までに特段の申し出がない場合 2 年間更新するものとし 以降同様とする 平成 年 月 日住所団体名代表者 中日本高速道路株式会社 支社 保全 サービスセンター所長 注 保全 サービスセンター ( 以下 保全 SC という ) 及び 保全 SC の部分は 組織に応じて 工事事務所 ( 以下 事務所 という ) 及び 事務所 その他の適宜の記載に改めて使用すること

6 様式第 4 号 ハイウェイ緑の里プロジェクト活動報告書 ( あて先 ) 中日本高速道路株式会社 支社 工事事務所 ( 保全 サービスセンター ) 所長殿 平成年月日 ハイウェイ緑の里プロジェクト合意書 (18) の規定により 次のとおり報告します 法人又は団体名 代表者名 責任者名 電話番号 活動年月日活動箇所活動内容参加人数 ( 写真等を添付してください ) 活動状況 その他 ( その他特記事項があれば記載してください )

7 様式第 5 号 ハイウェイ緑の里プロジェクト参加申込事項変更届出書 ( あて先 ) 中日本高速道路株式会社 支社 工事事務所 ( 保全 サービスセンター ) 所長殿 平成年月日 住 所 提出者 ( ふりがな ) 法人又は団体名 代 表 者 名 責 任 者 名 電 話 番 号 ハイウェイ緑の里プロジェクト合意書 (19) の規定により 次のとおり提出します 法人又は団体名 変更前 変更後 住 所 ふりがな 代表者の氏名 電話番号 E - m a i l 実施体制 外 部 へ の 公 表 の 可 否 変 更 年 月 日 平成 年 月 日 変更理由

8 様式第 6 号 ハイウェイ緑の里プロジェクト表示板設置辞退書 ( あて先 ) 中日本高速道路株式会社 支社 工事事務所 ( 保全 サービスセンター ) 所長殿 平成年月日 住 所 提出者 ( ふりがな ) 法人又は団体名 代 表 者 名 責 任 者 名 電 話 番 号 ハイウェイ緑の里プロジェクト合意書 (14) に規定のある表示板の設置を辞退します

9 様式第 7 号 ハイウェイ緑の里プロジェクト活動辞退届出書 ( あて先 ) 中日本高速道路株式会社 支社 工事事務所 ( 保全 サービスセンター ) 所長殿 平成年月日 住 所 届出者 ハイウェイ緑の里プロジェクトの参加を辞退したいので ハイウェイ緑の里プロジェクト合意書 (20) イの規定により 次のとおり届け出ます 法人又は団体名 ( ふりがな ) 法人又は団体名 代 表 者 名 責 任 者 名 電 話 番 号 辞退年月日平成年月日 辞退の理由

10 参考 ハイウェイ緑の里プロジェクトフロー 活動団体 9 活動実施 5 必要に応じ募集内容について調整し 可否の判断と結果通知 7 計画書提出 ( 様式第 2 号 ) 8 合意書締結 ( 様式第 3 号 ) 11 年間の活動報告書 ( 様式第 4 号 ) 1 募集 2 参加希望申込 ( 申込概要書 ) ( 様式第 1 号 ) 4 申込概要書の回送 6 調整結果報告 事務所等 8 合意書締結報告 11 年間活動状況報告 ( マニュアル様式第 5 号に置き換える ) 10 活動概要報告 ( 初回のみ報告 ) 3 申込概要書受付 支 社 8 合意書締結報告 11 年間活動状況報告 ( マニュアル様式第 5 号 ) 10 活動概要報告 ( 初回のみ報告 ) 本社 環境チーム 会社所有地にあっては 所長 を 各支社の関連事業チームリーダー又はサービスエリア事業部長 に読み替える

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