Taro-⑤-1医療系①(1234真下奏一)

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かつかげひろもり
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1 所属 : 医療系ゼミ遺伝子医療技術の光と影出生前診断を考える 1 年 2 組 34 番真下奏一 1. はじめに 1-1 研究課題設定の理由近年我が国の医療技術は急速な進歩を遂げている特に最近世間をわかせたのはやまなかしんや京都大学の山中伸弥教授らのグループが作製した人工多能性幹細胞 (ips 細胞 *1 ) に代表される再生医療分野における数々の研究成果であることは言うまでも無いしかし私が最も注目したのは 2013 年 5 月ハリウッド女優アンジェリーナジョリー氏が自身の遺伝子検査において乳がんの発生リスクが著しく高かった *2 ことを理由に両乳腺切除手術を受けたことを明らかにしたことであるアメリカの大物女優が遺伝子検査の結果を基にこのような行動をとったことは全世界を驚かせたこのニュースが元でこれまで余りクローズアップされてこなかった遺伝子検査 *3 への関心が高まったそのような中で日本において新型出生前診断の臨床研究が始まりこちらにも関心が高まっているただこの新型出生前診断は多くの倫理的問題も包含していると言う自らの疾病罹患確率を知る遺伝子検査は罹患前の予防治療に大いに役立つことに加え結果のいかんに関わらず自分自身の一生と向き合って行くものであるが新型出生前診断は結果によっては子供を産むか否かの判断に直結する可能性が大いにあるこれはいわば命の選択を可能にしてしまう技術であるだからといってこの技術を全面的に否定するつもりは無いがこれから親になり得る我々にとって今後このような技術とどのように向き合い社会はそれをどのような形で支えて行くべきなのか考察したいと考えた 1-2 本研究の目標本研究は遺伝子検査のうちの新型出生前診断 (NIPT) に焦点を当てそのメリットデメリットを明らかにした上で今後の技術発展を見越し利用する側とそれを支える仕組み双方のあるべき姿について具体的な提言をまとめるものである 1-3 本研究の方法本来であれば書籍等の信頼ある情報源を用いるべきであるがテーマ自体が比較的新しいものであることに加え様々な見地からの考察が必要なことからインターネットを基本とした情報収集方法をとった書籍等に比して情報の信用性に欠けることから信頼の置けるサイト ( 官公庁や社会的地位のある研究所等 ) を利用することを心がけた - 1 -

2 2. 新型出生前診断の現状 2-1 新型出生前診断とはまず本研究で扱う新型出生前診断という名称は報道機関による通称であり正式にむしんしゆうてきしゆつせいぜんいでんがくてきけんさぼたいけつさいぼうたいじいでんしけんさは無侵襲的出生前遺伝学的検査 NIPT *4 ( 若しくは母体血細胞フリー胎児遺伝子検査 *5 ) と呼ばれるまた報道によればこれらの手法より判定精度は劣るものの費用が安価で済みなおかつ年齢制限の無い新たな手法を用いた検査の臨床研究が複数の医療機関で始まるとされている *6 がいまだ研究の資料となり得るだけの成果が報告されていないことから本研究では扱わないこととするる NIPT について NIPT コンソーシアムの資料によると以下のような説明がなされてい対象: 妊娠 10 週以降かつ出産予定日の年齢が35 歳以上の妊婦検査方法及び目的: 妊婦から20mLの血液を採取し血液中を浮遊しているDN A 断片を分析することで胎児が3つの染色体疾患かどうかを検査する留意事項: 検査結果はおよそ2~3 週間後に出るまたこの検査は胎児の染色体疾患を確定診断するものではない ( 非確定的検査 ) ため結果が陽性だった場合には確定診断のための羊水検査などが必要になるその羊水検査は妊娠 15 週以降に行われその結果は2~3 週間後に出るため確定診断を選るまでに時間がかかることがある ( 表 1. NIPTの概要出典 :NIPTコンソーシアム作成資料独立行政法人国立成育医療研究センター Webページ *7 ) 2-2 現状 2-1 で示したように現在この検査を利用するには幾つかの条件がある ( 以下 N IPT コンソーシアム Web ページ *8 より ) 染色体疾患(21トリソミー 18トリソミー 13トリソミーのいずれか ) に罹患した子を妊娠分娩した既往を有する場合高年妊娠の場合( 分娩時 35 歳以上 ) 胎児が染色体疾患(21 トリソミー 18トリソミー 13トリソミーのいずれか ) に罹患している可能性の上昇を指摘された場合 - 2 -

400 人に 1 人 40 歳では約 100 人に 1 人 45 歳になると約 30 人に 1 人の割合でダウン症児が生まれる ) また NIPT はいまだ臨床研究という位置づけであるから年齢制限を設けることで受検者をある程度抑制する必要もあるただこの点においては厚生労働省によると平成 23 年度における第 1 子出生時の母親の平均年齢は 30.1 歳第 3 子については 33.

3 ( 図 1. 母体年齢ごとにみたダウン症児出生確率出典 : ダイヤモンド社書籍オンライン *9 *10 )( 図 2. 出生順位別にみた父母の平均年齢の年次推移出典 : 厚生労働省人口動態統計 ) 注目すべき点としては 35 歳以上という年齢制限を設けていることである図 1 からわかるように一般に高齢出産とされる 35 歳以上ではそれ以下に比べてダウン症児の出産確率が大きく上昇している (20 歳では約 1500 人に 1 人の割合だが 30 歳になると約 1000 人に 1 人 35 歳だと約 400 人に 1 人 40 歳では約 100 人に 1 人 45 歳になると約 30 人に 1 人の割合でダウン症児が生まれる ) また NIPT はいまだ臨床研究という位置づけであるから年齢制限を設けることで受検者をある程度抑制する必要もあるただこの点においては厚生労働省によると平成 23 年度における第 1 子出生時の母親の平均年齢は 30.1 歳第 3 子については 33.2 歳となっており現代の晩婚化社会においては今後受検対象になる妊婦が増加する可能性が高いまた引用文中の遺伝子疾患 (21 トリソミー 18 トリソミー 13 トリソミー ) とは以下のようなものである 21トリソミー : 体細胞の21 番染色体が 3 本存在することによって発症するダウン症 18トリソミー : 体細胞の18 番染色体が 3 本存在することによって発症する奇形や先天性の心疾患重度の知的障害を持つ 13トリソミー : 体細胞の13 番染色体が 3 本存在することによって発症する奇形や重度の知的障害を持つパトー症 ( 図 3, 4. 先天性疾患左と染色体疾患右の原因内訳出典 :NIPT コンソーシアム *11 ) - 3 -

4 いずれも重度の疾患でありこれらに罹患した胎児が生まれてくることは両親のその後の暮らしに影響を与えることから検査結果に基づいたカウンセリング ( 後述 ) による両親の負担軽減のためにこの検査が存在するなおこの検査はあくまでスクリーニング ( 非確定的 ) 検査として行われるが検査結果が陽性の場合は羊水検査を用いて確定診断を行うことで結果としてほぼ確実な検査結果を得られる例えば 21トリソミー ( ダウン症 ) の場合検査結果が陰性ならばそれは99.9% の確率 ( 陰性的中率 ) でダウン症の胎児を妊娠していないと理解できる一方 NIPTの検査結果が陽性だった場合本当に染色体疾患である確率 ( 確定診断前で ) は80%(35 歳の妊婦 ) 程度であるまたごくわずか (0.9%) ではあるが判定保留という結果もあり得るこれは母体血中の胎児由来のDNAが少ないことが原因と考えられるが再検査することでほとんどの場合診断を得られる *12 産経新聞による *13 と NIPTを行っている病院のグループが日本院類遺伝学会で発表したこととして検査の受付開始から半年で3514 人が受検しうち陽性 67 人 ( 確定診断 56 人 ) であり陽性は受検者の1.9% であった 3. NIPT の功罪 3-1 受検のメリット子を授かった男女にとって子供が果たして健康な状態で生まれてくるのか否かということは大変な関心事であるまた高齢出産の場合など遺伝子疾患児を出産するリスクが高い妊婦にとってはそういった子が生まれることによって健常な子供を持つことに比べれば経済的精神的な負担は大きくなる無論この負担を一概に問題視するべきとは思わないだが例えば経済的に余裕の無い高齢な男女間に染色体疾患を持つ子が生まれたらその家庭だけでなくその子自身の精神的苦痛につながり幸せな一生を送れない可能性を否定できないそれに加え出産を前提に検査をすることで出産直後から出生児に適切な治療が行えるようにするという目的もある 3-2 問題点公益社団法人日本産科婦人科学会倫理委員会出生前遺伝学的検査に関する検討委員会が示している母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査に関する指針では出生前検査の問題点を次のように指摘している (1) 妊婦が十分な認識を持たずに検査が行われる可能性があること母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査は妊婦からの採血により行われるものであるきわめて簡便に実施できることから検査に関する十分な説明が医療者から示されずその結果妊婦がその検査の意義検査結果の解釈について十分な認識を持たないまま検査 - 4 -

が行われるおそれがあるそのため検査結果によって妊婦が動揺混乱し検査結果について冷静に判断できなくなる可能性がある (2) 検査結果の意義について妊婦が誤解する可能性のあること母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査は母体血中のDNA 断片の量の比から胎児が 13 番 18 番 21 番染色体の数的異常を持つ可能性の高いことを示す非確定検査である診断を確定させるためには

5 が行われるおそれがあるそのため検査結果によって妊婦が動揺混乱し検査結果について冷静に判断できなくなる可能性がある (2) 検査結果の意義について妊婦が誤解する可能性のあること母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査は母体血中のDNA 断片の量の比から胎児が 13 番 18 番 21 番染色体の数的異常を持つ可能性の高いことを示す非確定検査である診断を確定させるためには更に羊水検査等による染色体分析を行うことが必要となるこの点は従来の母体血清マーカー検査と本質的に変わるところは無い母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査においてはその感度が母体血清マーカー検査と比して高いために被検者である妊婦が得られた結果を確定的なものと誤解しその誤解に基づいた判断を下す可能性がある (3) 胎児の疾患の発見を目的としたマススクリーニング検査として行われる可能性のあること母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査は妊婦から少量の血液を採取して行われる簡便さのため医療者は容易に検査の実施を考慮し得るまた検査の簡便さゆえ妊婦が検査を受けることを希望しやすい状況となり得るその結果不特定多数の妊婦を対象に胎児の疾患の発見を目的としたマススクリーニング検査として行われる可能性がある ( 表 2. 出生前検査の問題点出典 : 日本産科婦人科学会母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査に関する指針 *14 ) 表 2のように日本産科婦人科学会 ( 以下日産婦と示す ) はまず妊婦への十分な説明がなされない可能性があることを問題視している検査結果によっては産むか産まないかという命の選択を迫られるNIPTにおいて十分な説明とカウンセリングは必要不可欠である一部報道によると中国の検査機関が日本で検査の受付を始め複数の病院やクリニックと1 件約 10 万円で検査の契約を結んでいた *15 こういったケースでは十分なカウンセリングがなされないおそれがある命の選択は単純な損得勘定でなされてはならない日産婦はNIPTの実施医療機関を指定しておりこの指針は法的なものではないが厚生労働省は日産婦の指針を守るよう呼びかけている *16 それに加え日産婦は NIPTがマススクリーニング検査と化してしまうことにも警戒感を示している 2-1 ( 図 5. NIPTへの中国企業の進出出典 : 朝日新聞 DIGITAL *15 ) 2-2でも示したように現状のNIPTはあくまで遺伝子疾患児を出産するリスクが高い妊婦を対象としたものであるすなわち妊娠段階から染色体疾患児が生まれてしまうのではないかという不安を既に抱えている妊婦の不安を解消するというのが現状としての目的である仮に全妊婦を受検可能としてしまうと前述のような命の選択が身近なものになるおそれがあり妊娠段階から特にリスクを抱えていない妊婦であってもいわばお試し感覚で受検できてしまい安易な判断による妊娠中絶につながるこれは生命倫理上大きな問題である - 5 -

6 3-3 考察 ( 図 6, 7. 育児サイトベビカムが行ったアンケート出典 :All About Webページ *17 回答者計 150 名うち妊娠中 24 人育児中子供は主に3 歳以下 126 人 ) 図 6 7はある育児支援サイトが妊婦や育児中の女性に行ったアンケートの結果である図 6によると約 4 割の女性が新しい出生前検査を受ける若しくは受けるかもしれないと答えている更にわからないと答えた人の割合を加えると 6 割を超えるまた図 7は図 6の結果を年齢層別にまとめたものであるが特に若年層において受けるかもしれないと答えている人の割合が多い今後出生前検査はこれまで以上の技術開発が進み新たな検査手法の確立も考えられるまた高齢出産の割合も増加してきていることから若年層において出生前検査への関心が高ということは今後この検査の需要が増加して行く可能性が高いことを裏付けているまた 3-2で触れた通り重要なことはそのニーズの増加に対応するためのカウンセリング体制の整備である命の選択という点に立ち返ってみると検査結果が陽性でありかつ確定診断もなされた場合において中絶という選択が安易になされてしまうことはあってはならないなぜならその行為は命を軽んじることであり染色体異常児の存在を一概に否定することにつながるからであるこれは現在染色体疾患を抱えながら懸命に生きている人たちへの差別にもつながりかねないことである一つの命をこの世に誕生させるか否かこの検査を利用する側も検査結果の先にはそういった大きな決断を迫られるかもしれないということを十分理解することが必要であり同時に生まれてくる子供のためにも医師や専門家の助言に真摯に耳を傾ける必要がある 4. 提言とまとめ 4-1 提言からまずは現状の臨床研究段階において十分な臨床データを集めることが - 6 -

7 必要であるそして将来的には現状では限られている受検可能な医療機関を増やして行くことになろうただその際に受検対象者を現状の通り高いリスクを抱えている妊婦だけに限定するのかそれとも広く一般に開放するのかが焦点となりそうであるしかしその議論の前提として妊娠中絶を伴うこの検査手法が国民一般に広く認知されかつ功罪について理解されることが必要である現在はこの議論がまだまだ不十分である例えば現在人工妊娠中絶ができる条件は母体保護法により次のように定められている母体保護法第十四条都道府県の区域を単位として設立された公益社団法人たる医師会の指定する医師 ( 以下指定医師と言う ) は次の各号の一に該当する者に対して本人及び配偶者の同意を得て人工妊娠中絶を行うことができる一妊娠の継続又は分娩が身体的又は経済的理由により母体の健康を著しく害するおそれのあるもの波線部 ( レポート作成者による ) のように現状の条文では経済的理由があれば中絶は可能であるが今後この検査が一般に広まった際には出産するか否かの選択は十分なカウンセリングを行った上でその家庭を取り巻く社会的環境などの様々な事柄を考慮に入れて慎重になされるべきであるから法律も何らかの形で安易な中絶を防止する働きをするようなものにして行くべきであると考えるつまり国民的議論が十分になされかつ法整備を含む社会的な支援体制も整えば検査を広く一般に開放することも可能になる更にこの議論を通してこれまでより一層命と遺伝子疾患に対する人々の意識が高まることで社会全体で障害者を支えて行くという機運も上昇するであろう 4-2 まとめ近年の急速な遺伝子解析技術の発達によってついに我々は生まれてくる命を選択できるようになった様々な手法の中でも容易で高確率の結果が得られるNIPTはいまだ臨床研究の段階だが将来的には更に発展して行くであろう我々高校生もいつかは結婚し子を授かる可能性があるそのような頃には今より更に出生前検査の需要が増加し NIPTのような検査は当たり前と化しているかもしれない言い換えれば生まれてくる命を選択できるような仕組みが今より発展しているかもしれないのであるそのときに我々は何を考えどのように判断すれば良いのか今から考えておくべきだ幸いなことに我々はこれらの検査が確立されて行った過程とそれに伴う様々な問題を今直に報道等で目にできる高校生である今はいまだ他人事だと思うかもしれないが我々の大多数がいつかは関わるであろう重要な問題であり決して他人事ではないのである本研究が命の現場を見つめ直すきっかけになれば幸いである - 7 -

8 4-3 反省当初はNIPTの功罪の比較においてそれぞれの立場を論ずる論文等があれば採用しそれらを比較しながら論を展開しようと考えていたがそのようなものが見つからなかったため比較が不十分だという印象が否めず客観性にやや欠ける点が見受けられた次回の研究においては事前に資料を集め構成を十分に練った上で論文を書き始められるようにしたい 5. 参考文献等 YOMIURI ONLINE(2013 年 6 月 12 日付 ) 乳房の予防切除で世界に反響アンジェリーナジョリー nature 電子版 (2014 年 1 月 29 日付 ) Acid bath offers easy path to stem cells 産経新聞電子版(2013 年 10 月 3 日付 ) 費用 8 分の1 年齢制限無い出生前診断昭和大など月内にも導入 ( 同 11 月 22 日付 ) 新出生前診断半年で 3500 人が受診陽性 67 人異常確定 56 人国立成育医療研究センター NIPT 説明資料 (NIPTコンソーシアム作成資料) NIPTコンソーシアム臨床研究についてダイヤモンド社書籍オンライン(2013 年 5 月 16 日付 ) 妊娠出産不妊のリアル高齢出産で上がる流産と染色体異常の確率厚生労働省平成 23 年人口動態統計出生順位別にみた父母の平均年齢の年次推移 - 昭和 50~ 平成 23 年 - 公益財団法人日本産科婦人科学会倫理委員会母体血を用いた出生前遺伝学検査に関する検討委員会母体血を用いた新しい出生前遺伝学検査に関する指針朝日新聞 DIGITAL(2013 年 12 月 22 日付 ) 新型出生前診断中国企業が既に実施学会は注意喚起へ NHK 時事公論 (2013 年 11 月 23 日付 ) 新型出生前検査命の選択をどう考える All About(2013 年 3 月 1 日付 ) 皆はどうする? 染色体異常がわかる新しい出生前診断

9 *1:induced pluripotent stem cells なおiのみ小文字なのは米アップル社の製品 ipo dのように多くの人に親しんでもらうためというエピソードは有名また 2014 年 1 月 29 日付の英科学誌ネイチャー電子版によると理化学研究所などがiPS 細胞より容易に作製できるSTAP(Stimulus-Triggered Acquisition of Pluripotency) 細胞の作製に成功した *2:2013 年 6 月 12 日付の読売新聞によると 5 月 14 日付のニューヨークタイムズ紙は母を56 歳の若さで卵巣がんにより亡くしている彼女は遺伝子検査でがん抑制遺伝子の一つに変異が見つかり将来乳がんになるリスクが87% 卵巣がんのリスクは50% という診断を受けたと報じた *3:2013 年より臨床研究として実施 *4:non-invasive prenatal testing *5:maternal blood cell-free fetal nucleic acid (cffna) test *6: 産経新聞電子版 2013 年 10 月 3 日付 *7: *8: *9: *10: *11: *12: *13: 電子版 2013 年 11 月 22 日付 *14: *15: 電子版 2013 年 12 月 22 日付 *16:NHK 時事公論 2013 年 11 月 23 日付 *17:

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<4D F736F F D204E AB38ED2976C90E096BE A8C9F8DB88A B7982D1928D88D38E968D > Cooper Genomics 社 Serenity 検査について検査概要検査名称 :Serenity Basic / Serenty24 検査機関 :Cooper Genomics 社 ( イギリス ) 検査実施国 : イギリス検体 : 血液 10ml 検査対象妊娠 10 週目以降 ( 採血時 ) で単胎または双胎妊娠の妊婦 Serenity Basic 検査項目 21 トリソミー ( ダウン症候群