●第1号様式 指定(許可)申請書

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1 ( 別添 ) 付表 4 認知症対応型共同生活介護事業所 介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項添付書類 1 登記事項証明書又は条例等 添付書類 参考様式 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式 1 3 管理者の経歴参考様式 2 4 平面図参考様式 3 5 設備 備品等一覧表参考様式 4 6 運営規程 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式 5 8 協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容 9 介護老人福祉施設 介護老人保健施 病院等との連絡体制及び支援の体制の概要 10 誓約書参考様式 6 11 介護支援専門員の氏名及びその登録番号参考様式 7

2 付表 5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 フリガナ 事 業 所 名 施設の区分 ( 該当に ) 称 所在地 連絡先 フリガナ ( 郵便番号 - ) 県 郡市 電話番号 有料老人ホーム 軽費老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 FAX 番号 施設開設年月日 施設開設年月日 施設開設年月日 ( 郵便番号 - ) 管 理 者 医療協機力関 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合記入 ) 名称 名称 名称 人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種 員数 常勤 ( 人 ) 非常勤 ( 人 ) 常勤換算後の人数 ( 人 ) 利用者数 ( 推定数を記入 ) 名称 兼務する職種及び勤務時間等 住所 主な診療科名 主な診療科名 主な診療科名 事業所番号 生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員計画作成担当者 専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 要介護者 設備に関する基準の確認に必要な事項 入居定員 建物の構造 添付書類 氏名 生年月日 当該特定施設で兼務する他の職種 ( 兼務の場合のみ記入 ) 人 ( 前年の平均値 新規の場合は推定数を記入 ) 耐火建築物準耐火建築物その他 別添のとおり 人 人 備考 1 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください 2 管理者の兼務については 添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です

3 ( 別添 ) 付表 5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項添付書類 1 登記事項証明書又は条例等 添付書類 参考様式 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 3 平面図 参考様式 3 4 設備 備品等一覧表 参考様式 4 5 運営規程 6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 5 7 協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容 8 誓約書 参考様式 6 9 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式 7

4 付表 6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 フリガナ 施 設 名称 所在地 ( 郵便番号 - ) 県 都市 連絡先 フリカ ナ 電話番号 FAX 番号 ( 郵便番号 - ) 管 氏名 住所 理生年月日同一敷地内の他の事業所 者施設又は本体施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合のみ記入 ) 本体施設の有無 名称 兼務する職種及び勤務時間等 事業所番号 有無併設事業所の有無有無 短期入所生活介護の実施の有無有無事業の実施形態空床型併設型 療協機力関医 名称 名称 人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種 員数 地域密着型介護老人福祉施設及び短期入所生活介護従事人数 常勤 ( 人 ) 非常勤 ( 人 ) 主な診療科名 主な診療科名 医師生活相談員介護職員看護職員 専従 * 兼務専従 * 兼務専従 * 兼務専従 * 兼務 常勤換算後の人数 ( 人 ) 地域密着型介護老人福常勤 ( 人 ) 祉施設及び短期入所生活介護従事人数非常勤 ( 人 ) 栄養士機能訓練指導員介護支援専門員栄養士を配置しない専従 * 兼務専従 * 兼務専従 * 兼務場合の措置 常勤換算後の人数 ( 人 ) 入所者数 ( 推定数を記入 ) 人短期入所利用者数 ( 併設型の場合 ) 人 ( 推定数を記入 ) 設備に関する基準の確認に必要な事項 居室 廊下 入居定員 1 室の最大定員 入所者 1 人あたりの最小床面積 食堂と機能訓練室の合計面積 添付書類 片廊下の幅 中廊下の幅 別添のとおり 地域密着型介護老人福祉施設 人 人 m2 m2 m m 短期入所生活介護 備考 1 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください 2 短期入所生活介護を実施している場合の事業の実施形態 ( 空床型 併設型の別 ) については 空床型 併設型のいずれか一方又は両方にチェックをしてください 3 管理者の兼務については 添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です 4 従業員の職種 員数の * 兼務 欄は 短期入所生活介護以外との兼務を行う職員について記載してください 5 介護支援専門員に代えて介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある生活相談員等を配置する場合には その員数は 介護支援専門員等 欄に記載してください 6 短期入所生活介護を実施していない場合は 短期入所生活介護の 設備に関する基準の確認に必要な事項 欄については 記載不要です 人 m2 m2 m m

5 ( 別添 ) 付表 6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項添付書類 1 登記事項証明書又は条例等 添付書類 参考様式 2 特別養護老人ホームの認可証等の写 3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 4 平面図 参考様式 3 5 設備 備品等一覧表 参考様式 4 6 本体施設の概要 本体施設との間の移動経路 方法及び移動時間 7 併設する施設の概要 8 運営規程 9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式 5 10 協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容 11 誓約書参考様式 6 12 介護支援専門員の氏名及びその登録番号参考様式 7

6 付表 7 定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 フリガナ 事業 名称 ( 郵便番号 - ) 所在地県郡市 所 連絡先 フリガナ 電話番号 FAX 番号 ( 郵便番号 - ) 管 氏名 住所 理者 生年月日 他事業所の従業者との兼務の有無 有 無 事業所の名称 兼務する職種及び勤務時間等 名称連携する訪問看護事業所 ( 連携型定期巡回 随時対応型訪問介護看護を実施する場合のみ記載 ) 住所 ( 郵便番号 - ) 人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種 員数 常勤 ( 人 ) 非常勤 ( 人 ) 常勤換算後の人数 ( 人 ) 添付書類 別添のとおり 定期巡回サービス 訪問介護員等 随時訪問サービス オペレーター 看護職員 うち計画作成責任者 専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 ( 定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合 ) フリガナ 事 名称 業 所 所在地 連絡先 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 電話番号 FAX 番号 備考 1 記入欄が不足する場合は 遮宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください 2 当該事業を事業所所在地以外の場所 ( いわゆる出張所 ) で一部実施する場合 下段の表に所在地等を記載してください また 従業者については 上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください

7 ( 別添 ) 付表 7 定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項添付書類 1 登記事項証明書又は条例等 添付書類 参考様式 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 3 平面図 参考様式 3 4 設備 備品等一覧表 参考様式 4 5 運営規程 6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 5 7 誓約書 参考様式 6

8 付表 8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 事 業 所 フリガナ 名称 所在地 連絡先 併設施設等 訪問看護事業所の指定の有無 管 理 者 療協機力関医 フリガナ 氏名 生年月日 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 電話番号 名称 事業所内の従業者との兼務の有無 他事業所の従業者との兼務の有無 名称 名称 FAX 番号 認知症対応型共同生活介護事業所 地域密着型特定施設 地域密着型介護老人福祉施設 介護療養型医療施設 有無種別 人員に関する基準の確認に必要な事項従業者の職種 員数 有 有 無 無 住所 病院診療所訪問看護ステーション 事業所番号 ( 郵便番号 - ) ( 職種 : ) 事業所の名称事業所番号 兼務する職種及び勤務時間等 主な診療科名 主な診療科名 介護従事者うち看護職員介護支援専門員 常勤 ( 人 ) 非常勤 ( 人 ) 常勤換算後の人数 ( 人 ) 通いサービスの利用者数 ( 推定数を記入 ) 設備に関する基準の確認に必要な事項居間及び食堂の合計面積 個室の宿泊室 個室以外の宿泊室の合計面積 登録定員通いサービスの利用定員建物の構造添付書類 専従兼務専従兼務専従兼務 人 m2うち床面積 6.4 m2以上 7.43 m2未満の宿泊室室 ( 病院又は診療所である場合 ) 宿泊サービスの利用定員からm2個室の定員数を減じた数人人宿泊サービスの利用定員 耐火建築物 準耐火建築物 その他 別添のとおり 人 室 人 ( 複合型サービス事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 ) フリガナ 事 業 名称 所在地 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 所電話番号連絡先 設備に関する基準の確認に必要な事項 居間及び食堂の合計面積 m2 FAX 番号 個室の宿泊室室うち床面積 6.4 m2以上 7.43 m2未満の宿泊室 ( 病院又は診療所である場合 ) 室 個室以外の宿泊室の合計面積 宿泊サービスの利用定員からm2個室の定員数を減じた数 人 登録定員 人 通いサービスの利用定員 人宿泊サービスの利用定員 人 建物の構造 耐火建築物 準耐火建築物 その他 備考 1 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください 2 管理者の兼務については 添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です 3 協力歯科医療機関 がある場合は 協力医療機関 欄に併せて記載してください 4 当該事業を事業所所在地以外の場所 ( いわゆる出張所 ) で一部実施する場合 下段の表に所在地等を記載してください また 従業者については 上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください

9 ( 別添 ) 付表 8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項添付書類 1 登記事項証明書又は条例等 添付書類 参考様式 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 3 平面図 参考様式 3 4 設備 備品等一覧表 参考様式 4 5 運営規程 6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 5 7 協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容 8 介護老人福祉施設 介護老人保健施 病院等との連絡体制及び支援の体制の概要 9 誓約書参考様式 6 10 介護支援専門員の氏名及びその登録番号参考様式 7

10 付表 9 地域密着型通所介護 ( 療養通所介護 ) 事業所の指定に係る記載事項 フリガナ 事 業 名 所在地 称 ( 郵便番号 - ) 県郡市 所 管 理 者 連絡先 フリガナ 氏名 生年月日 電話番号 人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種 員数 住所 当該通所介護事業所で兼務する他の職種 ( 兼務の場合のみ記入 ) 同一敷地内の他の事業所名称又は施設の従業者との兼兼務する職種務 ( 兼務の場合のみ記入 ) 及び勤務時間等 常勤 ( 人 ) 非常勤 ( 人 ) 設備に関する基準の確認に必要な事項食堂及び機能訓練室の合計面積 営業時間 FAX 番号 ( 郵便番号 - ) 生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員 単位ごとのサービス提供時間 ( 送迎時間を除く )(1 : ~ : 2 : ~ : 3 : ~ : ) 利用定員人 ( 単位ごとの定員 1 人 2 人 3 人 ) 添付書類 別添のとおり m2 ( 地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合 ) フリガナ 事 業 名 所在地 称 ( 郵便番号 - ) 県郡市 所電話番号連絡先 設備に関する基準の確認に必要な事項食堂及び機能訓練室の合計面積 営業時間 FAX 番号 単位ごとのサービス提供時間 ( 送迎時間を除く )(1 : ~ : 2 : ~ : 3 : ~ : ) 利用定員人 ( 単位ごとの定員 1 人 2 人 3 人 ) 添付書類 平面図 m2 備考 1 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください 2 管理者の兼務については 添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です 3 機能訓練指導員については 生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください 4 当該事業を事業所所在地以外の場所 ( いわゆる出張所 ) で一部実施する場合 下段の表に所在地等を記載してください また 従業者については 上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください

11 ( 別添 ) 付表 9 地域密着型通所介護 ( 療養通所介護 ) 事業所の指定に係る記載事項添付書類 1 登記事項証明書又は条例等 添付書類 参考様式 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 3 平面図 参考様式 3 4 運営規程 5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 5 6 誓約書 参考様式 6

12 付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 事 業 所 管 理 者 フリガナ 名 称 ( 郵便番号 - ) 所在地県郡市 連絡先 フリガナ 氏 名 生年月日 電話番号 同一敷地内の他の事業所名称又は施設の従業者との兼務 ( 兼務兼務する職種の場合記入 ) 及び勤務時間等 人員に関する基準の確認に必要な事項 従業者の職種 員数 ( 人 ) 常勤 ( 人 ) 非常勤 ( 人 ) 事業開始時の利用者の推定数添付書類 別添のとおり 専従 住所 当該居宅介護支援事業所における介護支援専門員との兼務の有無 介護支援専門員 FAX 番号 ( 郵便番号 - ) 兼務 人 有 無 備考 1 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください 2 管理者の兼務については 添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です

13 ( 別添 ) 付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 1 登記事項証明書又は条例等 添付書類 参考様式 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式 1 3 管理者の経歴 4 平面図参考様式 3 5 運営規程 6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式 5 7 関係市町村並びに他の保健医療 福祉サービスの提供主体との連携の内容 8 誓約書参考様式 6 9 介護支援専門員の氏名及びその登録番号参考様式 7 備考 3 管理者の経歴 は 主任介護支援専門員研修修了証 ( 経過措置期間中は介護支援専門員証の写し ) を添付ください

14 第 2 号様式 変更届出書 年月日 市 ( 町 村 ) 長殿 住所開設者 ( 所在地 ) 氏名 ( 名称及び代表者氏名 ) 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます 介護保険事業者番号名称 指定内容を変更した事業所等 所在地 備考 サービスの種類 変更年月日 年 月 日 変更があった事項 ( 該当に ) 変更の内容 事業所 ( 施設 ) の名称 ( 変更前 ) 事業所 ( 施設 ) の所在地 申請者の名称 主たる事務所の所在地 代表者 ( 開設者 ) の氏名 生年月日及び住所 登記事項証明書 条例等 ( 当該事業に関するものに限る ) 事業所 ( 施設 ) の建物の構造 専用区画等 事業所 ( 施設 ) の管理者の氏名 生年月日及び住所 ( 変更後 ) 運営規程 協力医療機関 ( 病院 ) 協力歯科医療機関 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等 との連携 支援体制 本体施設 本体施設との移動経路等 併設施設の状況等 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 変更内容が分かる書類を添付してください

15 第 2 号の 2 様式 再開届出書 年月日 市 ( 町 村 ) 長 殿 住所開設者 ( 所在地 ) 氏名 ( 名称及び代表者氏名 ) 印 次のとおり事業を再開しましたので届け出ます 名称 介護保険事業者番号 再開した事業所 所在地 サービスの種類 再開した年月日年月日 備考事業の再開に係る届出にあっては 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ( 参考様式 1) を添付してください

16 第 3 号様式 廃止 休止 再開届出書 年月日 市 ( 町 村 ) 長 殿 住所開設者 ( 所在地 ) 氏名 ( 名称及び代表者氏名 ) 印 次のとおり事業を廃止 ( 休止 ) するので届け出ます 介護保険事業者番号名称 廃止 ( 休止 ) する事業所 所在地 サービスの種類 廃止 休止の別廃止 休止 廃止 休止する年月日年月日 廃止 休止する理由 現にサービス又は支援を受けている者に対する措置 休止予定期間休止日 ~ 年月日 備考廃止又は休止する日の 1 月前までに届け出てください

17 第 4 号様式 指定辞退届出書 年月日 市 ( 町 村 ) 長 殿 住所開設者 ( 所在地 ) 氏名 ( 名称及び代表者氏名 ) 印 次のとおり指定を辞退したいので届け出ます 介護保険事業者番号名称 指定を辞退する施設 所在地 指定を受けた年月日 年 月 日 指定を辞退する年月日 年 月 日 指定を辞退する理由 現に施設に入所している者に対する措置 備考指定を辞退する日の 1 月前までに届け出てください

18 第 5 号様式 指定地域密着型サービス事業所指定地域密着型介護予防サービス事業所指定居宅介護支援事業所指定更新申請書 年月日 市 ( 町 村 ) 長 殿 申請者 ( 名称 ) ( 代表者の職名 氏名 ) 印 介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので 下記のとおり 関係書類を添えて申請します フリガナ 名称 申 主たる事務所の所在地 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 請連絡先 者 代表者の職名 氏名 生年月日 代表者の住所 電話番号 職名 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 フリガナ氏名 FAX 番号 生年月日 事業等の種類 指定有効期間満了日フリガナ 名称 事所在地業 所フリガナ 名称 主たる事務所の所在地 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき ( 郵便番号 - ) 県 郡市 管理者 フリガナ 氏名 住所 ( 郵便番号 - ) 県 郡市 生年月日 別添 1 誓約書 ( 参考様式 6) 2 介護支援専門員一覧 ( 参考様式 7)

19 ( 参考 ) 添付書類一覧 添付すべき書類 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 ( 介護予防 ) 小規模多機認知症対応能型居宅介型共同生活護介護 ( 介護予防 ) ( 介護予防 ) 地域密着型特定施設入 居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 複合型サービス 地域密着型通所介護 居宅介護支援 参考様式 申請書付表付表 1 付表 2 付表 3 付表 4 付表 5 付表 6 付表 7 付表 8 付表 9 付表 10 1 登記事項証明書又は条例等 2 特別養護老人ホームの認可証等の写 3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 4 管理者の経歴 5 平面図 6 設備等一覧表 7 本体施設の概要 本体施設との間の移動経路 方法及び移動時間 8 併設する施設の概要 9 運営規程 10 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 11 協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容 12 介護老人福祉施設 介護老人保健施 病院等との連絡体制及び支援の体制の概要 13 関係市町村並びに他の保健医療 福祉サービスの提供主体との連携の内容 14 誓約書 ( 介護保険法第 78 条の2 第 4 項各号に該当しないことを誓約する書面 ) 15 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式 1 参考様式 2 参考様式 3 参考様式 4 参考様式 5 参考様式 6 参考様式 7 備考 を付した欄の添付書類は 参考様式によらず 主任介護支援専門員研修修了証 ( 経過措置期間中は介護支援専門員証の写し ) を添付ください

20 ( 参考様式 1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 年月分 ) サービス種類 ( ) 職種 勤務形態 氏名 第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週 事業所 施設名 ( ) 週の * 合計 ( 記載例 -1) ( 記載例 -2) abababcdde e e 週平均の勤務時間 常勤換算後の人数 備考 1 * 欄には 当該月の曜日を記入してください 2 申請する事業に係る従業者全員 ( 管理者を含む ) について 4 週間分の勤務すべき時間数を記入してください 勤務時間後とあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し その番号を記入してください ( 記載例 1- 勤務時間 18:30~17:00 216:30 ~1:00 30:30~9:00 4 休日 ) ( 記載例 2- サービス提供時間 a9:00~12:00 b13:00~16:00 c10:30~13:30 d14:30~17:30 e 休日 ) 3 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し 週平均の勤務時間 については 職種ごとの Aの小計と B~D までを加えた数の小計の行を挿入してください 勤務形態の区分 A: 常勤で専従 B: 常勤で兼務 C: 常勤以外で専従 D: 常勤以外で兼務常勤換算が必要な職種は A~D の 週平均の勤務時間 をすべて足し 常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って 常勤換算後の人数 を算出してください 4 算出にあたっては 小数点以下第 2 位を切り捨ててください 5 各事業所 施設において使用している勤務割表等 ( 既に事業を実施しているときは直近月の実績 ) により 職種 勤務形態 氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は その書類をもって添付書類として差し支えありません

21 ( 参考様式 2) 事業所又は施設の名称 カナ 氏名 管理者経歴書 生年月日年月日 主な職歴等 年月 ~ 年月勤務先等職務内容 別添 認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写 保健師又は看護師免許の写 備考 主な職歴等 には 管理者の要件を満たすことが分かる職歴等について記載ください

22 ( 参考様式 3) 平面図 事業所 施設の名称 展示コーナー 調理室 談話室 相談室 診察室 40 m2 30 m2 20 m2 20 m2 調剤室 玄関ホール 機能訓練室 100 m2 ( 食堂兼用 ) 浴室 70 m2 便所 事務室 30 m2 20 m2 備考 1 必ずしも本様式によらず 各室の用途及び面積の分かるものであれば 既存の平面図等をもって提出書類として差し支えありません 2 各室の用途及び面積を記載してください 3 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください

23 ( 参考様式 4) 設備等一覧表 サービス種類 ( ) 事業所名 施設名 ( ) チェック欄 設備の種類 ( 例 ) 消火設備その他非常災害に際して必要な設備 設備基準上適合すべき項目 備考 1 申請するサービス種類に関して 基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち 付表及び平面図で確認できる項目以外の事項について記載してください 2 設備の種類 及び 設備基準上適合すべき項目 については 予め指定権者が サービス毎に確認すべき内容を本様式に記載し 申請者が チェック欄 等を記入して提出する形とすることを推奨します

24 ( 参考様式 5) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措置の概要 1 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者の設置 2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 3 苦情があったサービス事業者に対する対応方針等 ( 居宅介護支援事業者の場合記入 ) 4 その他参考事項 備考上の事項は例示であり これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください

25 ( 参考様式 6) 誓約書 年月日 市 ( 町 村 ) 長 殿 申請者 ( 名称 ) ( 代表者の職名 氏名 ) 印 申請者が別紙のいずれにも該当しない者であることを誓約します 別紙 1: 地域密着型サービス事業所向け別紙 2: 居宅介護支援事業所向け別紙 3: 地域密着型介護予防サービス事業所向け ( 該当に )

26 ( 別紙 1: 地域密着型サービス事業所向け ) 介護保険法第 78 条の 2 第 4 項

27 ( 別紙 2: 居宅介護支援事業所向け ) 介護保険法第 79 条第 2 項

28 ( 別紙 3: 地域密着型介護予防サービス事業所向け ) 介護保険法第 115 条の 12 第 2 項

29 ( 参考様式 7) 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ氏名 介護支援専門員番号

30 老発 0629 第 3 号 平成 30 年 6 月 29 日 都道府県知事 各指定都市市長殿 中核市市長 厚生労働省老健局長 ( 公印省略 ) 介護保険法施行規則等の一部を改正する省令 の公布等について 介護保険制度の運営につきましては 平素より種々御尽力をいただき 厚く御礼申し上げます 介護保険法施行規則等の一部を改正する省令 ( 平成 30 年厚生労働省令第 80 号 以下 改正省令 という ) については 本日公布され 平成 30 年 10 月 1 日 ( 以下 施行日 という ) より施行することとしています 改正省令の主な内容及び改正省令に関連する文書の取扱いについては 下記の通りですので 貴職におかれましては これを御了知いただくとともに 市町村 ( 特別区を含む ) を始め 関係者 関係団体等に対し周知をお願いいたします

31 記 第一改正省令の概要 介護保険法施行規則 ( 平成 11 年厚生省令第 36 号 以下 施行規則 という ) の一部改正 指定申請に係る文書等を削減する観点から 介護保険サービスの指定等につき 以下の対応を行 う 1 申請者又は開設者の定款 寄附行為等申請者又は開設者の法人格を確認する趣旨で 申請者 ( 又は開設者 ) の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 の提出を求めているが 法人格については直近の登記事項証明書のみで確認できるため 申請者又は開設者の定款 寄附行為等の項目を削除する ( 全サービス ) 2 事業所の管理者の経歴事業所に適切に管理者を配置していることを確認するために提出を求めているが 経歴の情報が無くとも氏名 住所 生年月日の情報をもって配置が確認できるため 事業所の管理者の経歴の項目を削除する (( 介護予防 ) 認知症対応型通所介護 ( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護 ( 介護予防 ) 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護を除く各サービス ) 3 役員の氏名 生年月日及び住所役員が欠格事由に該当しないことを確認する書類に付随して提出を求めているが 役員の氏名 生年月日及び住所の情報が無くとも代表者が誓約書にて誓約することをもって確認できるため 役員の氏名 生年月日及び住所の項目を削除する ( 全サービス ) 4 当該申請に係る事業に係る資産の状況申請者が適切に事業を実施できることを確認するために資産の状況の提出を求めているものであるが 指定基準 ( 設備基準 ) を満たしているかについては 事業所の平面図 ( 並びに設備及び備品の概要 ) により確認できるため 当該申請に係る事業に係る資産の状況の項目を削除する ( 全サービス ) 5 当該申請に係る事業に係る各介護サービス事業費の請求に関する事項申請者が適切に事業を実施できることを確認するために提出を求めているものであるが 介護給付費の請求手続きにおいてのみ求めることで足りるため 当該申請に係る事業に係る各介護サービス事業費の請求に関する事項の項目を削除する (( 介護予防 ) 福祉用具販売を除く各サービス ) 6 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 介護支援専門員の配置状況を確認するために提出を求めているものであるが 別途提出する従

32 業者の勤務態勢及び勤務形態にて配置状況を確認できるため 介護支援専門員の氏名及びその登録番号の項目を削除する ( 訪問介護 夜間対応型訪問介護 ( 介護予防 ) 訪問入浴介護 ( 介護予防 ) 訪問看護 通所介護 ( 介護予防 ) 認知症対応型通所介護 ( 介護予防 ) 短期入所生活介護 ( 介護予防 ) 訪問リハビリテーション ( 介護予防 ) 通所リハビリテーション ( 介護予防 ) 居宅療養管理指導 ( 介護予防 ) 福祉用具貸与 ( 介護予防 ) 福祉用具販売 地域密着型通所介護 定期巡回 随時対応型訪問看護介護を除く各サービス ) 第二その他の文書の削減について第一の対応に加え 各介護保険サービスに係る指定の申請等に際しては 事業所の平面図 や 建物の構造概要及び平面図( 各室の用途を明示するものとする ) 並びに設備の概要 を記載した書類等を求める場合があるが こうした書類等に付随して 写真を添付することを求める場合があるものと承知している 事業所の平面図 や 建物の構造概要及び平面図( 各室の用途を明示するものとする ) 並びに設備の概要 については 各介護保険サービス事業所が各サービスの指定基準に則ってサービス提供ができるかを確認するためのものであることから これに写真を付随させる場合についても 指定の設備基準として規定されている事項を確認するためのものに限り 添付させることとされたい 第三その他の事項について上記のような指定申請に係る文書の削減に合わせて 今後 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業所 指定複合型サービス事業所 指定特定施設入居者生活介護事業所の指定に関する様式例について ( 平成 18 年 2 月 20 日付事務連絡 ) 及び 指定居宅サービス事業所等の指定等に関する参考様式 ( 案 ) について ( 平成 18 年 2 月 28 日付事務連絡 ) においてお示しした指定申請に係る参照様式について 現在 その改正を検討しているところ 改正後の参照様式については 施行日を目途にお示ししたいと考えているため こうしたものも活用したうえで 手続きの簡略化に努めていただきたい 以上

33 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

34 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

35 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

36 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

37 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

38 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

39 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

40 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

41 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

42 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

43 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

44 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

45 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

46 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

47 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

48 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

49 平成年月日金曜日官報 ( 号外第号 )

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